Bedeutung und Umsetzung eines stress- und traumasensiblen Ansatzes STA für Gesundheitsfachpersonen

Bedeutung und Umsetzung eines stress- und
traumasensiblen Ansatzes STA® für
Gesundheitsfachpersonen

4. Fachtagung Geburtshilfe: Perinatale Versorgung
von Frauen und Kindern nach Flucht und Migration
15.Juni 2018 Bern

Maria Zemp, Körperpsychotherapie (HP), Coach,
Traumafachberatung u.a. für medica mondiale e.V.
Köln

Überblick zum Vortrag

     Hintergrund medica mondiale
     Welchen Belastungen sind geflüchtete Frauen
      ausgesetzt?
     Geschlechtsbasierte Gewalt und Traumatische
      Erfahrungen: Folgen in der Geburtshilfe
     Grundprinzipien der Stress- und Traumasensibilität

medica mondiale: Feministische
Frauenrechts- und Hilfsorganisation
    medica mondiale   1993 - 2016 Köln

   Gründung: 1993: Gynäkologin Monika Hauser
   gemeinsam mit bosnischen Psychologinnen und
   Ärztinnen in Zenica

 Aufbau nachhaltiger, multidisziplinärer
 Unterstützungsstrukturen in Kriegs- und Krisengebieten
  Hilfe zur Selbsthilfe
        medica Zenica (1993), medica Tirana (1999),
        medica Kosova (1999), Medica Afghanistan (2002), medica
        Liberia (2006)

Im Fokus: Frauen und Mädchen, die im Krieg
vergewaltigt wurden oder andere Formen
sexualisierter Gewalt erlebt haben

Kern-Problematik vor Ort, u.a.
Afghanistan, Irak, Syrien

       sexualisierte Gewalt ist hoch stigmatisiert und
        tabuisiert – auch bei Fachpersonal
       Überlebenden wird oft die Schuld gegeben
       sie laufen Gefahr, verstoßen oder umgebracht zu
        werden, die Familie ist mit betroffen
       Stigmatisierung von psychologischen
        Beratungsangeboten
       Frauen schweigen, Zugang zu Hilfsangeboten
        schwierig, häufig isoliert

Spezifische Belastungen geflüchteter
Frauen und Mädchen

     viele geflüchtete Frauen und Mädchen (u.UMF) haben
      geschlechtsbasierte Gewalt erfahren:
    im Herkunftsland, auf der Flucht, in Deutschland…

                                              Verfolgung aufgrund
                                              sexueller Orientierung

    Übergriffe durch Sicherheitskräfte
    in Unterkünften

Beispiel: Sexualisierte Gewalt in Syrien

  systematische Vergewaltigungen in Gefängnissen & an
   Checkpoints
  punktuell Massenvergewaltigungen bei Militäreinsätzen
  Vergewaltigung zur politischen Erpressung
  Sexuelle Versklavung in Privathäusern
  Allgemeiner Anstieg der häuslichen und innerfamiliären Gewalt
  Sexualisierte Gewalt als Terror-Instrument (sog. IS)

Spezifische Belastungen geflüchteter
Frauen

     Risiko Sequentielle traumatische Erfahrungen solange
      Aufenthaltsstatus nicht gesichert ist
     Verlust der Selbstkompetenz, des familiären Umfeldes
     Abhängigkeit und Ohnmachtsgefühle
     Grundlegende Verunsicherung, Gefühle von „Anders-sein“ durch
      Traumafolgen verstärkt
     Unsichere Zukunftsperspektiven
     Diskriminierungserfahrungen
     Bedrohung durch rechte GewalttäterInnen

Prävalenz Geschlechtsbasierte Gewalt
- GBG - in Europa

                                                             www.hilfetelefon.de/gewalt-gegen-frauen.de

              Siehe auch WHO Studie und Leitlinien zur Gesundheitsversorgung 2018

Prävalenz GBG in der Schweiz

     2016 starben 19 Menschen infolge häuslicher Gewalt
     95% waren Frauen, mehr als die Hälfte der vollzogenen
      Tötungsdelikten ereigneten sich in bestehenden
      Partnerschaften,
     90% der Beschuldigten waren Männer.

„Binnenvertriebene“
Frauen und Kinder in der Schweiz

    1048 Frauen und Kinder flüchteten 2013 in Frauenhäuser

              www.disg-lu.ch

Folgen von Gewalt

                        Physisch

            Rechtlich   Seelisch   Ökonomisch

                         Sozial

Entwicklung von Zugangsstrategien
notwendig

     Gesundheitsfachkräfte ausbilden im Umgang mit geschlechtsspezifischer
      Gewalt, Flucht/Migration, Trauma (Beispiel: Schulungen Stress- und
      Traumasensible Haltung Hebammenverband Deutschland DHV)
     Enge Zusammenarbeit etablieren zwischen ÄrztInnen, psychologischer
      Beratung, Sozialarbeit und Rechtsberatung – auch mit
      Ehrenamt/Aktivistinnen
     Aufsuchende Angebote schaffen (u.a. Gesundheitsaufklärung)
     Peer-to-peer Unterstützung fördern

Trauma- eine psychophysiologische
Überlebensreaktion

             Plötzlich ist nichts mehr wie es war!

Schematische Einteilung traumatischer Ereignisse (modifiziert
nach Maercker, 2009)

                                Typ I – Traumata             Typ II – Traumata
                                (einmalig/kurzfristig)       (mehrfach/langfristig)
  Akzidentielle                 schwere Verkehrsunfälle,     lang andauernde
  Traumata                      berufsbedingte Traumata      Katastrophen
                                (z.B. Polizei, Feuerwehr),   (Erdbeben,
                                kurz dauernde Katastrophen   Überschwemmung),
                                                             technische Katastrophen
  Interpersonelle               sexuelle Übergriffe,         sexualisisierte und
  Traumata                      kriminelle und körperliche   körperliche Gewalt/
  “human made”                  Gewalt,                      Missbrauch in der Kindheit
                                ziviles Gewalterleben        bzw. im Erwachsenenalter,
                                (z.B. Banküberfall)          Kriegserleben, Geiselhaft,
  Sozialpolitische                                           Folter, politische
Zerstörungsprozesse                                          Inhaftierung

                       Verletzung der Menschen- Frauen- und Kinder Rechte

Traumatische Sequenz
  dauert an, solange
 Aufenthalt unsicher /
befristet ist und soziale
      Inklusion nur
       mangelhaft

             nach DEZA,
             2006

Fragmentierte Erinnerung

                    TRAUMATISCHES
                       EREIGNIS

 Emotionen                                                Bilder
             G
      Gedanken                                     Töne
                                          Geruch
                 Geschmack
                         Körperempfindungen

Post-Traumatische Zustände

                  Belastende
                 Erinnerungen
                                               Übererregung:
                  drängen ins
                                               Vorbereitet sein
                 Bewusstsein:                    auf Gefahr
                 Versuch einer
                  Integration

                                 Erinnerung
                                 vermeiden:
                                 „Vergessen“
                                  wollen und
                                 abstumpfen
  Posttraumatische Symptome stellen Bewältigungs-
  versuche des Organismus dar!

Spezifische Folgen sexualisierter Gewalt

     Hohe Rate an gleichzeitigen psychischen Problematiken:
      PTBS, Depression, Angststörung, Alkoholabhängigkeit,
      Suizidalität, Ess-Störung bzw. komplexe
      Belastungsstörung
     Häufig anhaltend veränderte Beziehung zum eigenen
      Körper (Ekel, Ablehnung des eigenen Körpers,
      Waschzwang)
     Veränderung des Selbst- und Weltbildes (Selbstabwertung,
      Scham) und der Beziehungsfähigkeit, vor allem im
      Hinblick auf Partnerschaft und Intimität

Folgen, relevant für professionelle
Beziehungsführung I

      Misstrauen insbes. geg. Autoritätspersonen
      Schwierigkeiten, eigene Grenzen zu spüren und
       Grenzen der anderen zu erkennen und zu respektieren
      Schamgefühle aufgrund der „Schande“
      Schwierigkeiten, um Hilfe zu bitten und Hilfe
       anzunehmen

Folgen, relevant für professionelle
Beziehungsführung II

      Hyperviglianz und dadurch eingeschränkte
       Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit
      Angst vor Kontrollverlust , Kontrollverhalten
      Apathie: „alles ist sinnlos“, „bei mir hilft gar nichts“

Vielfältige Auswirkungen auf

                                  Wochenbett

           Bindungskompetenz, (Transkultureller
         Kontext!!!) Transgenerationale Folgen
                                                  heilen-blog.de

Wie erhalte ich Hinweise auf sexualisierte
Gewalt?

     Durch Befragung / Anamnese
     Informationen über aktuelle Lebenssituation,
      Herkunftsland, Fluchtgeschichte
     Red flags: Bsp. Schmerzen vaginale Untersuchung
     Verhalten beobachten
     Beobachtung von auffälligen Reaktionen und
      Verhaltensweisen
     Übertragungsreaktionen der Behandelnden: Ärger,
      Rettungsimpuls, Ekel, Abwehr, Gefühllosigkeit, etc.

Herausforderungen in der Betreuung

     Widerstand gegen oder panische Angst vor vaginaler
      Untersuchungen und med. Verordnungen:
      Abwehrspannung bis hin zur Bewusstlosigkeit
     Panik vor Kontrollverlust, Bsp. Körperliche Abwehr beim
      legen einer PDA trotz Einwilligung
     Wegdriften und Kontaktabbruch (Dissoziation)
     Nachdrückliche Präferenz einer bestimmten Hebamme,
      Ablehnung männlicher GH,
     Konflikthafte Betreuung, Spaltungsdynamik

Der stress- und traumasensible Ansatz
(STA) von medica mondiale

     Warum ein solcher Ansatz?
     Was ist der STA®?
     Wie setzen wir ihn um?

WARUM ein stress- und traumasensibler
Ansatz?                        I

     Wahrscheinlichkeit von Traumafolgereaktionen nach
      Vergewaltigungen/Krieg ist hoch (>50%)
     Traumatische Sequenzen dauern ev. an
     Zerstörung der Würde, von sozialen Beziehungen und
      emotionaler Gesundheit
     Gesellschaftliche Anerkennung der Gewalt fehlt
     Solidarische Unterstützung im sozialen Umfeld und
      empathische professionelle Unterstützung essentiell

WARUM ein stress- und traumasensibler
Ansatz STA®?                   II

      Hohes Risiko für Retraumatisierung von Überlebenden
       (u.a. während d. Gesundheitsversorgung, Presse-Interviews,
       Gerichts- Asylverfahren, Traumatherapie)
      Hohes Stressniveau und eigene Gewalt- und
       Traumaerfahrungen von Personal
      Stress- und Traumadynamiken wirken auch auf
       Institutionen und Teams
       ZIEL STA: Stärkung der Handlungsfähigkeit /
       Selbstkompetenz von Überlebenden, Personal und
       Organisationen / Einrichtungen

WAS ist der stress- und traumasensible
Ansatz STA®?

     Grundprinzipien der Stress- und Traumasensibilität geben
     eine handlungsleitende Orientierung
     zusätzlichen Stress für Überlebende vermeiden
     Reaktivierung von Traumasymptomen vorbeugen
     Wiederherstellung von Kontrolle und Selbstwirksamkeit
     Stabilisierung und Stärkung von Betroffenen UND
      Fachkräften
     Professionelle Handlungskompetenz für Fachkräfte

     Kein klinisch-therapeutischer Fokus
     Umsetzung in verschiedenen Arbeitsfeldern möglich

UMSETZUNG Stress-und Traumasensibler Ansatz- STA®

       SELBST-
     REFLEKTION
                                                                    STRESS-
                                         HALTUNG                      UND
                 FÄHIG-                                             TRAUMA-
WISSEN
             KEITEN /TOOLS                                         SENSIBLES
                                                                    HANDELN

                             GRUNDPRINZIPIEN
                                                                        ACHTSAME
                                                 SOLIDARITÄT UND      ORGANISATION/
SICHERHEIT               STÄRKUNG
                                                   VERBINDUNG
                                                                     SELBSTFÜRSORGE

                             http://www.medicamondiale.org/

Grundprinzipien in der Umsetzung von STA®
                                        Grundprinzipien im Umgang mit belasteten Menschen und
Traumatische Sequenz
                                        für Unterstützer*innen selbst
•   grundlegende Verunsicherung         1.) SICHERHEIT: Stress und Angst reduzieren
•   Bedrohung                            Sichere Räume; materielle, physische und psychische
•   Erschütterung des Vertrauens in         Sicherheit
    sich selbst, in andere und in die    Vorhersagbarkeit und Kontrollmöglichkeiten
    Welt                                 Verlässlichkeit
•   Reizüberflutung                      Strategien für den Umgang mit (traumatischem ) Stress
•   Hilflosigkeit                       2.) STÄRKUNG: Selbstwirksamkeit und Selbstwert fördern
•   Ohnmachtsgefühle                     Handlungs- und Einflussmöglichkeiten
•   eingeschränkte                       Ressourcenorientierung
    Handlungsfähigkeit                   Gestaltungräume und Kreativität
•   Ausgeliefertsein und Abhängigkeit    Gender- und Machtsensibilität
•   Abwertung
•   Isolation, Diskriminierung,         3.) SOLIDARITÄT und VERBINDUNG: ein stärkendes Miteinander
    Rückzug, Entsolidarisierung         ermöglichen
•   Scham und Schuldgefühle              politische und individuelle Anerkennung der Leids und Unrechts
•   Dissoziation/Abspaltung              Vertrauensaufbau
•   systemische Spaltungsdynamiken       Vernetzung, Kontakt, Austausch
                                         ganzheitliche Sichtweise auf alle Beteiligten in ihrem
                                            Lebensumfeld
                                         Strategien für den Umgang mit Gruppenspaltungen/-konflikten
•   Erhöhte Stressexposition            4) ACHTSAME ORGANISATIONSKULTUR© und
•   Systemische Traumadynamiken         SELBSTFÜRSORGE
•   Gefährdung durch Indirekte           Anwendung der STA Prinzipien individuell und auf

Umsetzung des STA®
Grundkenntnisse der Stressphysiologie

               „Windows of tolerance“

Stress-und traumasensible
Kommunikation

  WÄCHTER_INNEN      Selbstwert          Selbstbild                         Autonomie

  ASSISTENT_INNEN Beschämte_r            Verunsicherte_r                    Überrumpelte_r

   TÜRÖFFNER_INNEN   Selbstkritische_r   Neugierige_r                       Aufgeschlossene_r

                                             Nach E. Stahl Feedbackmodell

Umsetzung des STA®
Das Rad der Unterstützung

   Quelle: S.I.G.N.A.L.

Umsetzung des STA®
Machtsensibilität und interkulturelle
Kompetenz

                                    Kulturelle
                                    Differenz

                                   Fremdbilder

                               Kollektiverfahrungen

                               Macht Asymmetrie
     nach G. Auerheimer 2008

Umsetzung des STA®
Spaltungsdynamiken durchbrechen

                            RetterIn

            Opfer                                     TäterIn
                Parteilichkeit mit den Opfern statt
                          Identifizierung

                    Emphatische ZeugIn

Umsetzung des STA®
Wissen was „heilt“, Netzwerke nutzen

                                     Psychiatrische
                                      Behandlung

                                    Psychotherapie,
                           Intensive psychosoziale Begleitung

                       Begleitung durch (geschulte) Beraterinnen
                            Bsp. Frauenberatungsstellen etc.

          Gemeinwesen-orientierter Ansatz an der Basis jeglicher Intervention:
                Akzeptanz und Solidarisierung durch die Gemeinschaft
          Bsp. Sensibilisierung und Gewaltschutz in den Aufnahmestellen etc.

UMSETZUNG des STA®
Psychohygiene, Resilienzstärkung

                           ABC der Selbstfürsorge
                           A = Achtsamkeit
                           auf eigene Grenzen und Sicherheit
                           achten; Körperwahrnehmung schulen;
                           Achtsamkeitsübungen in Alltag
                           einbauen
                           B = Balance
                           Trennung zwischen Arbeit und Freizeit;
                           für Ausgleich und körperliche
                           Bewegung sorgen; schöne Dinge tun,
                           spielen, Spaß und Leichtigkeit erleben
                           C = Verbindung
                           Sich verbinden mit anderen
                           Menschen, Natur, Spiritualität…

UMSETZUNG des STA®

  organisationale Resilienzförderung
 Strukturelle Ressourcen
  • Adäquater Stellen- Betreuungsschlüssel
   Schutz vor - und Unterstützung bei Indirekter Traumatisierung und
    Burnout
  • Interdisziplinäre Fall – und Team Supervision im Kreißsaal
  • WHO Standards zum Umgang mit Geschlechtsbasierter Gewalt
  • Fachliche Weiterqualifizierung
  • Keine Tabuisierung von Gewalt unter der Geburt
  • „Traumasensible“ Sprechstunde durch geschulte Hebamme
  • Überweisungsnetzwerke, Beratungsstellen
  •   .......

Ein stress- und traumasensibler Ansatz
STA® HILFT…

      In der Gesundheitsversorgung einen professionellen
       Umgang mit den Folgen von Gewalt zu implementieren
      Red flags zu erkennen und anamnestisch adäquat zu
       erfragen
      Geburtskomplikationen und Gewalt unter der Geburt zu
       minimieren
      Für Betroffene und Fachkräfte Hürden und Stigmatisierung
       abzubauen
      Einen gesellschaftlichen Beitrag im Kampf gegen
       Geschlechtsbasierte Gewalt zu leisten

Literaturempfehlungen zum Thema
Geschlechtsspezifische Gewalt, Flucht,
Traumatisierung

    -   2006: medica mondiale Karin Griese (Hsg.) Sexualisierte Kriegsgewalt und ihre Folgen,
        Handbuch zur Unterstützung traumatisierter Frauen in verschiedenen Arbeitsfeldern,
        Mabuse
    -   2013: Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen,
        Leitlinien der WHO für Gesundheistversorgung und Gesundheistpolitik www.signal-
        intervention.de
    -   2016: Flüchtlinge in unserer Praxis. Informationen für ÄrztInnen und
        PsychotherapeutInnen, hrsg. von der bundesweiten Arbeitsgemeinschaft der
        Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (BAfF e.V), Berlin: www.baff-
        zentren.org/veroeffentlichungen-der-baff/shop/
    -   2016 DHV/Maria Zemp: Leitfaden / Flyer für Hebammen: Betreuung von Frauen, die als
        Flüchtlinge nach Deutschland kommen: www.berating-mariazemp.de
    -   2015: P. Simkin/Phyllis Klaus: Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden, Klett -Cotta
    -   2011: v.Keuk, Ghaderi u.a.: Diversity Transkulturelle Kompetenz in klinischen und sozialen
        Arbeitsfeldern, Kohlhammer

Vielen Dank!
    Kontakt zur Referentin:
    Maria Zemp
    www.beratung-mariazemp.de
    +49 (0) 2251 86 62 74

Die Präsentation bezieht sich u.a. auf Kolleginnen
Karin Griese und Alena Mehlau.

Welche
Unterstützung
ist möglich?
Für weitere Informationen:
www.medicamondiale.org