"Blickdiagnose - auch in der Hygiene?" - LutzJatzwauk 24.03.2021
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„Blickdiagnose – auch in der Hygiene?“ Lutz Jatzwauk 24.03.2021
Fehlerprotokoll: Zwischenfall OUC OP-Container-ZB KHH 18.12.19 Was ist passiert? • Im Rahmen einer Fußwurzel-OP am 18.12.2019 wurde intraoperativ für ein kurzfristig zusätzlich benötigtes Instrument ein OP-Sieb aus einem Op- Container entnommen. • Nach der Operation wurde festgestellt, dass der Filter im Container am Boden fehlte. • Damit besteht der Verdacht, dass unter Umständen ein nicht mehr steriles Instrument zum Einsatz kam, womit potentiell ein erhöhtes Risiko einer Wundinfektion besteht.
Maßnahmen zur Behebung des Fehlers Der Vorfall wurde vorbildlich erkannt und der Fehler korrekt behoben.
Risikoanalyse
• Der betreffende Container (1/2) Sterilisiereinheit hat ein Volumen von 27 Litern ~ 25.000 cm3 Luft im Container
• Beim Abkühlen des Containers nach der Sterilisation zieht sich die Luft zusammen und es wird kontaminierte
Raumluft durch die fehlenden Filter in die Verpackung gesaugt!
• Bei idealen Gasen kommt es bei der Abkühlung um ein Grad Celsius zu einer Volumenreduktion von 1/273 des
Volumens.
• Da das Sterilgut bei 80o C aus dem Sterilisator entnommen wird und auf 20o C abkühlt, strömt etwa 5500 ml Luft in
den Container ein. (Danach sind die Temperaturschwankungen und der Luftaustausch minimal).
• Bei einer gemessenen Luftkeimzahl von max. 100 KBE pro/ m3 Luft in der ZSVA wird, werden
durchschnittlich 0,55 KBE (Mikroorganismen) in den Container gesaugt und sedimentieren auf den Instrumenten.
d.h. Jeder zweite Container ist bei diesem Fehler mit 1 KBE von
Bakterien oder Pilzen kontaminiert worden.
Kontamination der Op- Instrumente intraoperativ während der Lagerung auf dem Instrumententisch
Wesentliche Quelle der Kontamination von Op- Instrumenten: Intraoperative Sedimentation
Intraoperative Keimsedimentation auf Instrumententisch
OP-Tag,
1. OP-Tag 2. OP-Tag, 3. OP-Tag,
Datum
Saal OP 15 OP 16 OP 15 OP 16 OP 15 OP 16
1. OP
Personenanzahl 6 6 8 - 6 7
Weichteil Atypische
Bauchdek- Narbenher- Cholezyst-
Eingriff resektion Leberresek- -
kenabzess nioplastik ektomie
Oberarm tion
Expositionszeit 8:45-9:15 9:00-9:30 8:40-11:40 10:15-12:45 9:45-11:45
-
der Platten 0,5 h 0,5 h 3h 2,5 h 2h
2. OP
Personenanzahl 7 7 7 8 6 6
Pankreas- Pankreas- Atypisches
Parathyreoid- Abzess-
Eingriff linksresek- linksresek- Lungenpa- Cholezystektomie
ektomie exzision
tion tion renchym
Expositionszeit 12:10-15:50 11:20-15:20 12:00-15:30 13:00-15:00 13:00-14:00 12:00-14:00
der Platten 3,7 h 4h 3,5 h 2h 1h 2hZusammenfassung der Ergebnisse
Keimsedimentation auf Oberflächen der Instrumententische
während während während
1. Operation am Tag 2. Operation am Tag Nachtabschaltung
KBE / 0,2 m2 / 60 Minuten
Mittelwert
75 120 0,4
Maximum
308 308 1,2Hyg Med 2013; 38 – 4
Kontamination von Op- Instrumenten
durch durch
Leckage in Sterilverpackung Sedimentation aus der Raumluft
0,55 KBE ca.60 KBE
… noch nie ist jemand auf die Idee gekommen, das als Infektionsrisiko zu bewerten
und über CIRS anzuzeigen!
Die mikrobielle Kontamination der Raumluft im Op- Saal entsteht vor allem
durch das Verhalten der Personen im Operationssaal!Zu viele Personen im Op, die sich unkontrolliert bewegen
Kopfhaube / MNS
Quelle: Lübecker Nachrichten 13.11.2011Kopfbedeckung nicht geeignet oder falsch angelegt!
Kopfbedeckung nicht geeignet oder falsch
angelegt!Schuppen der Kopfhaut
Foto: Varitec Medizintechnik shop
Quelle: Al Nawas 2015Offene Türen zum Op
Daschner, 1997
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Lutz JatzwaukOder am besten die Türen gleich ganz weglassen ?
unnötige Gespräche im Op- Saal
Ungenügende Reinigung / Flächendesinfektion
Spielt die Kontamination der Luft im Op- Saal überhaupt eine Rolle bei der Prävention postoperativer Wundinfektionen? Ja , das lässt sich auch nachweisen (auch wenn andere Einflussfaktoren größer sind)
29
I Daten zu 52 Fällen aus Europa und den USA
• Alle Fälle sind assoziiert mit (prostetischen) herzchirurgischen OPs.
• Generalisierte Erkrankung (Leber, Milz, KM, Niere, Augen, Knochen, Gelenke).
• Coronare Bypass-Patienten (ohne Implantate) hatte lokale Wundinfektionen.
I “These infections are associated with the production of M. chimaera containing
bioaerosols produced by the LivaNova (formerly Sorin) 3T heater-cooler device
(HCD).“
Marra et al, CID,
2017: 6692018 Jul 30. doi: 10.1055/s-0038-1667019. 31
Krankenhaushygiene
Kontamination von LF- DeckenKontamination der Gewebedecken bei TAV- Belüftung
Kontamination der Gewebedecke durch 0,1 ml defibriniertes Blut
Partikelzahlbestimmung unterhalb der Kontamination
Ergebnis: Es dauert 15 x 5 Minuten= 75 Minuten, bis
sich Partikel von der Decke lösen!
Partikelzahl N pro m3
KontaminationPersonalverhalten „Das Patientenbett ist der einzige private Ort, der dem Patienten im Krankenhaus geblieben ist. Quelle: B. Nussbaum 2012
Händehygiene:
Nicht intakte Haut
Quelle: B. Nussbaum 2012Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Schmuck an Händen und Unterarmen
Quelle: B. Nussbaum 2012
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Schickes „Outfit“ in Gesundheitseinrichtungen
Armbänder / Freundschaftsbändchen
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Ringe und mikrobielle Kontamination der Hände auf einer pädiatrischen Intensivstation
Abklatschkulturen der Hände von 84 Krankenschwestern bei der Arbeit am Patienten
davon
28 mit Ehering
28 mit Ring mit Schmuckstein
28 ohne Ring
Ergebnisse:
• Schwestern mit Ring hatten mehr grampositive und gramnegative Erreger an der Hand
• Das Tragen von Ringen führte zu erhöhten Koloniezahlen an der Hand
• Es gab keine Unterschiede zwischen Eheringen und solchen mit Stein
Fazit: Ringe jeglicher Art erhöhen das Risiko der Übertragung pathogener Mikroorganismen
Yildirim I, Ceyhan M, Cengiz AB, Bagdat A, Barin C, Kutluk T, Gur D: A prospective comparative study of the relationship between different types of
ring and microbial hand colonization among pediatric intensive care unit nurses. Int J Nurs Stud. 2008 Nov;45(11):1572-6. Epub 2008 May 13
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Ringe und mikrobielle Kontamination der Hände auf einer Normalstation
Kulturen der Hände von 234 Krankenschwestern und -pflegern bei der Arbeit am Patienten
davon
121 mit einem Ring an einer Hand
113 ohne Ring
Ergebnisse:
• Keine Unterschiede in bakterieller Kontamination der Hand (p= 0.661)
Fazit: Ringe beeinflussen die Kontamination der Hand mit pathogenen Mikroorganismen nicht
Fagernes M, Lingaas E: Impact of a single plain finger ring on the bacterial load on the hands of
healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Oct;28(10):1191-5.
Epub 2007 Aug 10
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Ringe und mikrobielle Kontamination der Hände auf einer Normalstation
Kulturen der Hände von 200 Krankenschwestern und -pflegern bei der Arbeit am Patienten
davon
100 mit Ring(en) an einer Hand
100 ohne Ring
Nach Handkontakt mit Testpersonen wurde die Kontamination und die Transmissionsrate gemessen
Ergebnisse:
• Mitarbeiter mit Ring hatten erhöhte bakterielle Kontamination der Hand (odds ratio, 2.43 [95% confidence interval,
1.44- 4.13]; P = .001)
• Non – Fermenter waren mit Ring signifikant häufiger nachweisbar (42% vs 26%)
• Enterobacteriaceae waren mit Ring signifikant häufiger nachweisbar (26% vs 13%)
• keine Unterschiede bei Staphylococcus aureus
• aber keine Unterschiede in der Transmissionsrate
Fazit: Ringe jeglicher Art erhöhen das Risiko der Kontamination der Hand mit pathogenen
Mikroorganismen, nicht jedoch deren Übertragungsfrequenz
Fagernes M, Lingaas E: Impact of finger rings on transmission of bacteria during hand contact.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 May;30(5):427-32
Lutz JatzwaukFotos: Thieves 2012
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Nagellack und künstliche Fingernägel
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Nagellack
Effektivität von Händedesinfektion mit und ohne Nagellack
ohne Nagellack RF ca. 4,5
mit NL, frisch (4h) RF ca. 4,5
mit NL, alt (5d) RF ca. 2,5
Assadian 2012
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Ohne Einfluss auf nosokomiale Infektionen :Halsketten
Falsch: „Halsketten können Erreger verbreiten“
Halsketten können Talg- und Hautrückstände enthalten und beim Lösen kann es
hierdurch zum direkten Erregereintrag bzw. zur Erregerverbreitung kommen.
Richtig: Halsketten können zur Eigengefährdung führen, wenn sie z. B. von
einem dementen / verwirrten Patienten ergriffen werden. Sichtbare Halsketten
sollten Sie daher im Allgemeinen nicht zulassen.
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Piercing
Falsch: „Weg mit sichtbaren Piercings !!!
Abgesehen davon, dass sichtbare Piercings bei Angehörigen und Eltern
zu Irritation und Ablehnung führen können, sollten Sie
diese aus Arbeitsschutzgründen untersagen.
Richtig: „Weg mit Piercings an den Händen !!!
Piercings an Händen und Unterarmen sind wie Schmuck zu betrachten
und verboten.
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Geeignete Schutzkleidung ?
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Lutz JatzwaukWechsel von Redon Drainagen I
Wechsel von Redon Drainagen II
Manuelle Wischdesinfektion von semikritischen Medizinprodukten Laryngoskope Rhinoskope TEE- Sonden (ohne Cover)
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Ein Abwischen von Instrumenten mit einer Desinfektionslösung genügt
nicht !!
„…Darf ich Ihnen den Löffel der Dame vom Nebentisch kurz abwischen ,
dann können Sie gleich speisen“
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Bakterielle Kontamination von Hopkins – Rhinoskopen nach Abwischen mit Neosabenyl
• 50 % der Rhinoskope waren bakteriell kontaminiert
• nach Untersuchung von nasalen Staph. aureus – Trägern konnten auch nach Aufbereitung
bei 58 % der Rhinoskope Staphylococcus aureus nachgewiesen werden
Kutter J, Blanc D, Lang FJ (2000) Residual bacterial contamination of rhinoscopes used in ENT
consultation after cleaning with a pad impregnated with a disinfectant. Schweiz Med Wochenschr 125
(Suppl): 48S–51S
Lutz JatzwaukUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Die Dresdner
Bakterielle Kontamination von Otoskopen nach Abwischen mit
Desinfektionslösung
• 83 % der Otoskope waren bakteriell kontaminiert
• 45 % der Endoskope nach Untersuchung mit Nachweis von Staph. aureus
• 10 % der Endoskope mit Nachweis von MRSA
Matalon A, Mayan R, Beni S, Barzilai A, Cohen H, Amir J (1997) Stethoscopes and otoscopes –
a potential vector of infection? Family Practice 14: 446–449
Lutz JatzwaukManuelle Wischdesinfektion
Manuelle Wischdesinfektion
Manuelle Wischdesinfektion
Niedrig- Temperatur- Sterilisation von thermostabilen Instrumenten
Experimentelle Untersuchungen zur Auswirkung des Verschmutzungsgrades von medizinischen
Instrumenten auf deren Sterilisation . Tzscheutschler, 2007
Bioburden:
106 KBE Geobacillus stearothermophilus in defibriniertem Blut
X
TECHNISCHE
UNIVERSITÄT
DRESDENAnteil unsteriler Prüfkörper in %
"geschlossene Oberfläche"
100
90
80
70
60
in %
50 Positiv
Negativ
40
30
20
10
0
Dampfsterilisation Dampfsterilisation Heißluftsterilisation Formaldehyd Ethylenoxid 0,01ml Plasmasterilisation
mit Vorvakuum ohne Vorvakuum 0,01ml 0,01ml 0,01ml
0,01ml 0,01mlVersagen der Verfahren bei Anwesenheit von Serum und Salz
Alfa et al. 1996Text KRINKO / BfArM- Empfehlung: „Der Anwendung der Dampfsterilisation bei 134 °C als Standardverfahren ist aufgrund der geringen Abhängigkeit von Einflussfaktoren der Vorzug zu geben.“ Es dürfen nur solche Medizinprodukte mit Niedrigtemperatur- Sterilisationsverfahren sterilisiert werden, die bei der Dampfsterilisation geschädigt werden.
Übertragungswege Quelle: Tatzel 2006
Übertragungswege kann man sehen! Quelle: B. Nussbaum 2012
Quelle: B. Nussbaum 2012
Läsion im Matratzenschutz Der „Untergrund“ Quelle: R. Poldrack
Blickdiagnose in der Hygiene: ja
Wer durch des Argwohns Brille schaut, sucht
Raupen selbst im Sauerkraut
( „Wer durch des Argwohns Brille schaut,
sucht Raupen selbst im Sauerkraut“
(Wilhelm Busch)
Wilhelm Busch)
Kontrolle der Umsetzung von Vorschriften : neinVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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