Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Juni 2020 - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Juni 2020 Bundesstelle für box@bfu-web.de Flugunfalluntersuchung www.bfu-web.de Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon 0 531 35 48-0 38108 Braunschweig Telefax 0 531 35 48-246
Bulletin Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3 Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4 Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5 Unfall ....................................................................................................................... 5 Schwere Störung ..................................................................................................... 6 Tödliche Verletzung................................................................................................. 6 Schwere Verletzung ................................................................................................ 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Juni 2020 ............................................................ 7 Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 17 Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 57 -2-
Bulletin Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso- nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu- chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han- delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba- sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver- pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab- schluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft- fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be- trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au- gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest- stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte -3-
Bulletin Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte abgerufen werden. -4-
Bulletin Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft- fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei- le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä- digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei- dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be- plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist. -5-
Bulletin Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus- keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist. -6-
Bulletin Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Juni 2020 Flugzeuge MTOM über 5,7 t Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t 05.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit PIPER - PA-31T CHEYENNE in Eatonton, United States AZ: BFU20-0419-DX Flugzeuge MTOM unter 2,0 t 01.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit BEECH - 35 BONANZA in Heubach AZ: BFU20-0376-3X 02.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit PIPER - PA 28-181 ARCHER 2 in Höxter AZ: BFU20-0363-3X 08.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit BEECH - 23 SUNDOWNER in Purkshof AZ: BFU20-0381-3X 11.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit AQUILA - A-210 in Mainz AZ: BFU20-0403-3X 12.06.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit EXTRA FLUGZEUGBAU GMBH - 400 in Vrchotovy, Czech Republic AZ: BFU20-0392-DX 17.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Piper PA-34 220T Seneca in Reinsfeld AZ: BFU20-0415-3X 21.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit Aquila AT01-100 in Melle AZ: BFU20-0424-3X 23.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SAN-SOCIETE NORMANDE - DR1050/51/52 in Dresden AZ: BFU20-0430-3X 25.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F150 in Wilhelmshaven AZ: BFU20-0441-3X 25.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F150 in Wilhelmshaven AZ: BFU20-0441-3X 26.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit GRUMMAN AMERICAN - AA5 TRAVELER in Coburg AZ: BFU20-0442-3X 28.06.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit SOCATA - MS 893 RALLYE COMM. 180 in Babice, Poland AZ: BFU20-0448-4X 30.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit DIAMOND - DA 20 EVOLUTION / ECLIPSE in Lessach, Austria AZ: BFU20-0456-4X Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber 02.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Ozone - Mag Max 2 Condor in Didam, Netherlands AZ: BFU20-0370-4X Hubschrauber 01.06.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Airbus Helicopter - AS365 N3 in St. Peter Ording AZ: BFU20-0362-7X -7-
Bulletin Segelflugzeuge und Motorsegler 01.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHLEICHER - ASW 28 in Fulda-Johannisau AZ: BFU20-0350-3X 01.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHLEICHER - ASK 23 in Coburg AZ: BFU20-0360-3X 01.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Geratshof AZ: BFU20-0357-3X 05.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GLASER-DIRKS - DG-500 M in Reinsdorf AZ: BFU20-0378-3X 07.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHLEICHER - ASK 21 in Gesten, Denmark AZ: BFU20-0380-DX 08.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHLEICHER - ASW 27 in Lasham, United Kingdom AZ: BFU20-0386-DX 10.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit PZL - SZD 51 JUNIOR in Hamburg AZ: BFU20-0389-3X 12.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASH 25 in Antersberg AZ: BFU20-0405-3X 12.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 CS in Aschaffenburg AZ: BFU20-0406-3X 13.06.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit ROLLADEN-SCHN. - LS8 in Mainz AZ: BFU20-0408-3X 13.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHLEICHER - ASH 25 in Wietmarschen AZ: BFU20-0409-3X 14.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2A/B in Hammer, Denmark AZ: BFU20-0412-DX 20.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 23 in Holte AZ: BFU20-0423-3X 21.06.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Locarno, Switzerland AZ: BFU20-0437-HX 21.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - KA6 RHONSEGLER in Lauf-Lillinghof AZ: BFU20-0427-3X 21.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GLASER-DIRKS - DG-400 in Hunsborn AZ: BFU20-0431-3X Freiballone -8-
Bulletin Ereignisse chronologisch Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 01.06.2020, 11:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Fulda-Johannisau Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0350-3X Kurz vor oder während des Landeanfluges in ca. 200 m Höhe geriet der Motorsegler in eine unkontrollierte Fluglage und stürzte auf ein Feld. Anschließend entstand ein Brand und das Luftfahrzeug wurde dabei zerstört. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASW 28 Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 01.06.2020, 15:47:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: St. Peter Ording Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0362-7X Beim Abheben in den Schwebeflug nahm der Hubschrauber eine Nose-up Fluglage ein, das Heck schlug auf den Bo- den und der Hubschrauber setzte hart auf. Bei der anschließenden Kontrolle wurde eine lose Verbindung in der zykli- schen Steuerung festgestellt. Luftfahrzeug: Hubschrauber 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Airbus Helicopter - AS365 N3 Besatzung 0 0 0 Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Such- und Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Rettungsflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 01.06.2020, 17:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Coburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0360-3X Während des F-Schlepps überstieg das Segelflugzeug die Schleppmaschine und das Seil wurde ausgeklinkt. Bei der anschließenden Außenlandung setzte das Segelflugzeug hart auf. Dabei kam es zu schweren Beschädigungen am Rumpf des Luftfahrzeugs. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 23 Besatzung 0 0 1 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: dung - Alleinflüge unter Aufsicht Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 01.06.2020, 17:36:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Geratshof Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0357-3X Im Landeanflug sackte das Segelflugzeug durch und es kam zu einer harten Landung. Dabei wurde das Luftfahrzeug am Rumpf schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 21 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - -9-
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 01.06.2020, 17:45:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Heubach Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0376-3X Aufgrund eines Stromausfalles an Bord wurde das Fahrwerk manuell ausgefahren. Beim Aufsetzen klappte das Fahr- werk ein. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BEECH - 35 BONANZA Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 02.06.2020, 13:15:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Höxter Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0363-3X Während des Platzrundentrainings erfolgte ein Anflug ohne Landeklappen. Das Flugzeug setzte in Höhe der Halb- bahnmarkierung auf, überrollte das Pistenende und blieb in einer Hecke stecken. Hierbei knickte das Bugrad ein, der Propeller und die Tragflächen wurden beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA 28-181 ARCHER 2 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: dung am Doppelsteuer Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 02.06.2020, 18:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Didam, Netherlands Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0370-4X Das Trike geriet in eine unkontrollierte Fluglage und prallte auf den Boden. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war. Luftfahrzeug: Trike Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Ozone - Mag Max 2 Condor Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 05.06.2020, 11:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Eatonton, United States Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0419-DX Im Reiseflug verlor der Pilot die Kontrolle über das Luftfahrzeug und es stürzte in ein Waldgebiet. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da der Propeller in Deutschland entworfen/hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Flugzeug 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA-31T CHEYENNE Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 4 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - - 10 -
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 05.06.2020, 13:53:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Reinsdorf Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0378-3X Im Anflug wurde das Segelflugzeug von einer Böe erfasst. Hauptfahrwerk und linke Tragfläche hatten beim Durchsa- cken Bodenkontakt, Das Luftfahrzeug drehte sich am Boden und zerbrach hinter dem Motorkasten in zwei Teile. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GLASER-DIRKS - DG-500 M Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 06.06.2020, 14:25:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Gießen Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0377-CX Im Anfangssteigflug kam es zu einem Kontrollverlust. Das Flugzeug kippte aus 20 m nach vorn ab und prallte auf den Boden. Luftfahrzeug: Fyling Sports Equipment Verletzte tödlich schwer leicht Muster: TL ULTRALIGHT - TL 96 Stream Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 1 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 07.06.2020, 14:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Gesten, Denmark Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die ausländische Be- Aktenzeichen: BFU20-0380-DX hörde Beim Start mit der Winde kam es zu einer Startunterbrechung, als das Segelflugzeug ungefähr in einer Höhe von ca. 20 Metern war. Der Fluglehrer löste sofort das Seil. Da der Flugschüler jedoch die Luftbremse aktivierte und den Steuerhebel nach vorne drückte, konnte ein Aufprall auf dem Boden nicht verhindert werden. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 21 Besatzung 0 0 1 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: dung am Doppelsteuer Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.06.2020, 09:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Purkshof Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0381-3X Bei der Landung brach das Bugrad. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BEECH - 23 SUNDOWNER Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - - 11 -
Bulletin Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 08.06.2020, 14:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Lasham, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0386-DX Während des Fluges verlor der Pilot die Kontrolle über das Segelflugzeug. Beim folgenden Absturz wurde das Segel- flugzeug zerstört und der Pilot getötet. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASW 27 Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 10.06.2020, 12:34:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hamburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0389-3X Bei einem lokalen Rundflug wurde das Segelflugzeug im Landeanflug in zu großer Höhe abgefangen. Kurz vor dem Aufsetzen erfolgte ein Strömungsabriss. Bei der anschließenden harten Landung bekam die linke Tragfläche Boden- kontakt und das Luftfahrzeug drehte sich um die Hochachse. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PZL - SZD 51 JUNIOR Besatzung 0 0 1 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 11.06.2020, 14:47:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Mainz Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0403-3X Im Reiseflug kollidierte das Segelflugzeug an der rechten Tragfläche mit einem Storch. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht AQUILA TECHNISCHE ENTWICKLUNGEN Muster: Besatzung 0 0 0 - A-210 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 12.06.2020, 12:49:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Antersberg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0405-3X Kurz nach dem Start fiel in ca. 40 Metern Höhe der Motor aus. Das Segelflugzeug setzte bei der anschließenden Lan- dung hart auf. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASH 25 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - - 12 -
Bulletin Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 12.06.2020, 13:39:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Vrchotovy, Czech Republic Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0392-DX Nach einem Triebwerksausfall, führte der Pilot eine Notlandung auf einem Feld durch. Die BFU unterstützt die Unter- suchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EXTRA FLUGZEUGBAU GMBH - 400 Besatzung 0 1 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 12.06.2020, 15:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Aschaffenburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0406-3X Im Anflug auf den Landeplatz berührte das Segelflugzeug Bäume und landete anschließend auf einer Bundesstraße. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 Muster: Besatzung 0 0 0 CS Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 13.06.2020, 15:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Mainz Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0408-3X Beim Windenstart klinkte das Seil in ca. 4 Metern Höhe aus. Das Segelflugzeug setzte hart auf dem Boden auf. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ROLLADEN-SCHN. - LS8 Besatzung 0 1 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 13.06.2020, 17:17:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Wietmarschen Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0409-3X Beim Landeanflug kam das Segelflugzeug zu tief und der Pilot versuchte einem Baum auszuweichen. Hierbei kippte das Luftfahrzeug ab und prallte auf den Boden. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASH 25 Besatzung 0 0 1 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - - 13 -
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 14.06.2020, 14:05:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hammer, Denmark Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die ausländische Be- Aktenzeichen: BFU20-0412-DX hörde Beim Windenstartt zu einem Thermikflug bekam das Segelflugzeug kurz nach dem Abheben in ca. 2 Metern Höhe hef- tigen Seitenwind. Eine Tragfläche bekam Bodenkontakt und das Luftfahrzeug drehte sich und schlug hart auf den Boden auf. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2A/B Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 17.06.2020, 13:17:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Reinsfeld Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0415-3X Im Reiseflug zerbrach das Luftfahrzeug in mehrere Teile und stürzte zu Boden. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Piper PA-34 220T Seneca Besatzung 1 0 0 Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Geschäftlicher Flug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 20.06.2020, 14:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Holte Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0423-3X Während des Thermiksegelfluges verlor das Luftfahrzeug an Höhe und der Pilot entschied sich zu einer Außenlan- dung in einem Roggenfeld. Es entstand kein Flurschaden, aber am Segelflugzeug wurde ein Knick in der Rumpfröhre festgestellt. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 23 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.06.2020, 11:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Locarno, Switzerland Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die ausländische Be- Aktenzeichen: BFU20-0437-HX hörde Da sich im Flug die Glaskanzel öffnete, führte der Flugschüler eine Notlandung auf einem Feld durch. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 21 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: dung - Sonstiger Flug Andere - - - - 14 -
Bulletin Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 21.06.2020, 12:24:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Melle Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0424-3X Im Reiseflug stellte der Pilot einen Leistungsverlust am Motor fest. Er entschied sich zu einer Landung auf einem Feld. Bei der Landung überschlug sich das Luftfahrzeug. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Aquila AT01-100 Besatzung 0 0 1 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.06.2020, 17:04:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Lauf-Lillinghof Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0427-3X Im Endanflug eines Übungsfluges erreichte der Pilot den Platzanfang nicht mehr. Eine thermische Böe führte zur Bo- denberührung einer Tragfläche. Das Luftfahrzeug drehte sich und wurde beschädigt. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - KA6 RHONSEGLER Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: dung - Püfungs-/Überprüfungsflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.06.2020, 18:16:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hunsborn Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0431-3X Nach dem Aufsetzen kam es zum Bruch des Fahrwerks. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GLASER-DIRKS - DG-400 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 23.06.2020, 10:58:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Dresden Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0430-3X Kurz nach dem Aufsetzen zog das Luftfahrzeug stark nach rechts. Auf Höhe des Taxiways B kam es zu einer Drehung und das linke Fahrwerk knickte ein. Daraufhin bekam der Propeller und die linke Tragfläche Bodenkontakt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht SAN-SOCIETE NORMANDE - Muster: Besatzung 0 0 0 DR1050/51/52 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - - 15 -
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 25.06.2020, 15:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Wilhelmshaven Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0441-3X Am Rollhalt der Piste 02 kam es zur Kollision eines rollenden mit einem stehenden Luftfahrzeug. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F150 Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Andere - - - Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F150 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 26.06.2020, 19:09:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Coburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0442-3X Das Flugzeug hatte beim Startlauf Motorprobleme. Bei dem Versuch das Luftfahrzeug zu stoppen überrollte das Luft- fahrzeug das Bahnende, durchrollte den Flughafenzaun und kollidierte auf der gegenüberliegenden Straßenseite mit einem Baum. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GRUMMAN AMERICAN - AA5 TRAVELER Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 1 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 28.06.2020, 12:24:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Babice, Poland Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die ausländische Be- Aktenzeichen: BFU20-0448-4X hörde Nach dem Start kam es zu Triebwerksproblemen. Der Pilot führte eine Notlandung in einem Waldgebiet durch. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SOCATA - MS 893 RALLYE COMM. 180 Besatzung 0 1 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 1 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 30.06.2020, 14:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Lessach, Austria Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die ausländische Be- Aktenzeichen: BFU20-0456-4X hörde Im Steigflug in geringer Höhe über Grund geriet das Luftfahrzeug in einen überzogenen Flugzustand und kippte ab. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DIAMOND - DA 20 EVOLUTION / ECLIPSE Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 1 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - - 16 -
Bulletin Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 01.06.2020 Ort: Nahe Segelfluggelände Fulda-Johannisau Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Hersteller/Muster: Alexander Schleicher GmbH/ASW 28-18E Personenschaden: Pilot tödlich verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: Leichter Flurschaden Aktenzeichen: BFU20-0350-3X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Um 11:17 Uhr1 startete die ASW 28-18E im Flugzeugschlepp auf der Piste 23 des Segelfluggeländes Fulda Johannisau zu einem Thermikflug. Ein Segelflugzeugführer, der um 11:23 Uhr gelandet war, gab an, dass er im Bereich des Gegenanfluges, etwa eine Minute vor seiner Landung, die später verunfallte 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 17 -
Bulletin ASW 28-18E unter sich in einer Höhe von ca. 200 m beim Fliegen eines Rechtskrei- ses beobachtet hatte. Zeugen, die das betroffene Segelflugzeug während dieser Flugphase vom Boden aus beobachteten, beschrieben Lageänderungen des Segelflugzeuges, bevor es auf einer spiralförmigen Flugbahn an Höhe verlor. Das Segelflugzeug prallte auf den Boden, geriet in Brand und wurde zerstört. Der Pi- lot wurde tödlich verletzt. Der Aufprall selbst wurde von keinem der Zeugen beobachtet. Angaben zu Personen Der 66-jährige Pilot war seit dem 18.02.2015 im Besitz einer Pilotenlizenz der Euro- päischen Union für Segelflugzeuge (LAPL (S)) mit den eingetragenen Startarten Windenstart (Winch), Flugzeug-Schlepp-Start (Aerotow) und Eigenstart (Self). Dar- über hinaus war eine Berechtigung zum Führen von Segelflugzeugen mit Hilfsantrieb (powered sailplane) und Motorseglern (TMG) eingetragen. Sein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse LAPL war bis zum 01.03.2022 gül- tig. Es enthielt einen Vermerk über eine Korrektur für eine eingeschränkte Sehschär- fe in der Ferne, der Zwischendistanz und der Nähe (VML) und eine Sondererlaubnis des Luftfahrt-Bundesamtes. Die Gesamtflugerfahrung des Piloten betrug 817:55 Stunden bei 1 178 Starts. Mit dem betroffenen Segelflugzeug ist er bei 69 Starts 88:04 Stunden geflogen. In den letzten 90 Tagen vor dem Unfall ist er drei Stunden bei drei Starts geflogen. Diese Flüge wurden mit dem betroffenen Segelflugzeug durchgeführt. Angaben zum Luftfahrzeug Die ASW 28-18E ist ein einsitziges Segelflugzeug mit Hilfsantrieb in Faserverbund- bauweise. Die Mitteldeckerkonstruktion mit T-Leitwerk und einziehbarem Zentral- fahrwerk verfügt über Trennstellen in der Mitte beider Tragflächen, an denen ver- schiedene Außenflügel angebracht werden können. Das Segelflugzeug kann mit 15 oder 18 m Spannweite geflogen werden und verfügt über Winglets, die für beide Spannweitenvarianten genutzt werden können. Der Unfallflug wurde mit 18 m Spannweite durchgeführt. - 18 -
Bulletin Das Segelflugzeug war mit einem ausfahrbaren Triebwerk Solo 2350 mit einem Pro- peller AS 2F1-2/L120-43-2N ausgerüstet und war mit diesem Antrieb nicht eigen- startfähig. Das betroffene Segelflugzeug, Baujahr 2005, wurde seit dem 19.01.2009 von einem Luftsportverein betrieben und war in Deutschland zum Verkehr zugelassen. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit wurde am 19.03.2020 bei einer Betriebszeit von 1 681 Stunden ausgestellt. Seitdem wurde 34:41 Stunden mit dem Segelflugzeug geflogen. Die Gesamtbe- triebszeit betrug 1 715:42 Stunden bei 1 325 Starts. Das Triebwerk war seit der letz- ten Grundüberholung 12 Stunden in Betrieb. Meteorologische Informationen In Fulda wurde durch den Deutschen Wetterdienst (DWD) bei seinem Internetdienst meteoblue eine Temperatur von 23 °C bei einer Sicht von mehr als 10 km und einem Luftdruck (QNH) von 1 021 hPa aufgezeichnet. Der Wind wehte böig aus Ostnordost mit ca. 8 kt und Böen um 15 kt. Funkverkehr Der Pilot des betroffenen Segelflugzeuges hatte Funkkontakt zur Bodenfunkstelle des Segelfluggeländes Fulda-Johannisau auf der Platzfrequenz 124.385 MHz. Der Sprechfunkverkehr wurde nicht aufgezeichnet. Gemäß Zeugenaussagen wurde der Pilot wegen belegter Landebahn 23 aufgefor- dert, auf dem mittleren Teil der Graspiste mit der Bezeichnung 25 zu landen. Er ant- wortete nicht auf den Funkspruch. Angaben zum Flugplatz Das Segelfluggelände Fulda-Johannisau liegt etwa 1,3 km südwestlich des Stadtge- bietes von Fulda in einer Höhe von 250 m NN. Die 480 m lange Graspiste 05/23 ist für Segelflugzeuge zugelassen und kann mit Genehmigung der zuständigen Behörde auch durch motorgetriebene Luftfahrzeuge genutzt werden. - 19 -
Bulletin Der zusätzliche, 500 m lange Teil der Piste hat die Bezeichnung 07/25 und kann bei Bedarf genutzt werden. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich etwa 850 m südlich des Segelfluggeländes Fulda Johan- nisau in einer Wiese. Spuren an einem Baum direkt östlich der Unfallstelle konnten der Berührung mit dem Leitwerk des Segelflugzeuges zugeordnet werden. Das Wrack wurde in Normallage vorgefunden und war etwa in Richtung Westen ausge- richtet. Der Leitwerksträger war etwa in der Mitte nach oben geknickt und das Leitwerk war an der Wurzel der Seitenruderflosse nach vorn abgebrochen. Die linke Hälfte des Höhenleitwerkes war verbrannt. Seitenruder und die rechte Hälfte des Höhenleitwer- kes waren beschädigt. Der vordere Teil des Rumpfes mit dem Cockpit sowie ein etwa ein Meter langer Be- reich beider Tragflächen waren durch Brand zerstört. Der hintere Teil des Hauben- rahmens lag rechts neben dem Cockpit. Der Rest des Haubenrahmens befand sich noch am Cockpit. Beide Tragflächen waren miteinander und mit dem Rumpffragment verbunden Der Außenflügel der rechten Tragfläche mit dem Winglet lag abgetrennt ca. drei Meter nördlich der Trennstelle. Die Teilstücke der linken Tragfläche waren noch miteinander verbunden und gegen- einander etwa 10° verdreht. Das Winglet der linken Tragfläche lag ca. vier Meter süd- lich des linken Tragflächenendes. Es wurden keine Hinweise auf unfallrelevante technische Mängel am Segelflugzeug gefunden. - 20 -
Bulletin Unfallstelle Quelle: BFU Brand Nach dem Aufprall auf den Boden geriet das Luftfahrzeug in Brand, der den Cockpit- bereich, die Tragflächenwurzeln, den Leitwerksträger und das Höhenleitwerk erfass- te. Untersuchungsführer: Stefan Maser Untersuchung vor Ort: Georg Leupold - 21 -
Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48 - 0 Telefax 0 531 35 48 - 246 Mail box@bfu-web.de Internet www.bfu-web.de - 22 -
Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 01.06.2020 Ort: Flugplatz St. Peter-Ording Luftfahrzeug: Hubschrauber Hersteller / Muster: Eurocopter France / AS 365 N3 Personenschaden: ohne Verletzte Sachschaden: Luftfahrzeug leicht beschädigt Drittschaden: keiner Aktenzeichen: BFU20-0362-7X Kurzdarstellung Beim Abheben in den Schwebeflug nahm der Hubschrauber eine Nose-up Fluglage ein, das Heck schlug auf den Boden und der Hubschrauber setzte hart auf. Bei der anschließenden Kontrolle wurde eine lose Verbindung in der zyklischen Steuerung festgestellt. - 23 -
Bulletin Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Am Ereignistag sollte die vierköpfige Besatzung nach Alarmierung mit einem AS 365 N3 Hubschrauber zu einem Rettungseinsatz fliegen. Hierzu wurden in einem verkürzten Verfahren (Scramble Take Off) die Triebwerke angelassen und dann der Hubschrauber für den Start zur Piste 07 gerollt. Es wäre der zweite Flug am Ereignis- tag gewesen. Nach Angaben und Beschreibung des Ereignisses des verantwortlichen Piloten be- merkte der rechts sitzende steuerführende Copilot beim Rollen, dass der Steuer- knüppel ungewöhnlich weit vorne war und der Hubschrauber ungewöhnlich viel Leis- tung benötigte und dennoch nur langsam rollte. Da jedoch keine Warnlampen (Limit- Light, Caution, Warning) leuchteten und die Rotorblattebene sich in „normaler“ Posi- tion befunden habe, seien sie von einer reibenden Radbremse oder Täuschung aus- gegangen, da sie in letzter Zeit ein anderes Hubschraubermodell geflogen seien. Auf der Piste 07 angelangt erhöhte der steuerführende Pilot um ca. 15:47 Uhr1 die Leistung und der Hubschrauber ging in den Schwebeflug. Augenblicklich bäumte er sich auf, schlug mit dem Heck auf den Boden und setzte hart auf dem Hauptfahrwerk auf. Personen kamen nicht zu Schaden, der Hubschrauber wurde leicht beschädigt. Anschließend stellte die Besatzung fest, dass Steuereingaben am Steuerknüppel nach vorne und zurück keine Auswirkungen auf die Anstellung der Rotorblattebene hatten. Die Triebwerke wurden noch auf der Piste abgestellt und der Hubschrauber zurück zum Vorfeld gezogen. Bei der anschließenden Kontrolle im Hangar stellte die Besatzung fest, dass keine Verbindung vom linken Steuerservo zur Taumelscheibe bestand. Der fehlende Bol- zen, zwei Unterlegscheiben und eine Kronenmutter wurden auf dem darunter liegen- den Getriebedeck gefunden. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 24 -
Bulletin Abb. 1: Vorgefundene Trennstelle in der Steuerung Quelle: Luftfahrtunternehmen Die BFU wurde am Folgetag um 12:59 Uhr, mittels online-Meldung, über die Schwe- re Störung informiert. Angaben zu Personen Personen beim Flugeinsatz des Hubschraubers Verantwortlicher Pilot Der 40-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Verkehrspilotenlizenz für Hubschrauber (ATPL(H)), erteilt vom Luftfahrt-Bundesamt gemäß Teil-FCL. In der Li- zenz war die zeitlich gültige Berechtigung als verantwortlicher Pilot auf den Mustern S365 / EC155 sowie die Instrumentenflugberechtigung eingetragen. Er verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1, ausgestellt gemäß Teil-MED ohne Auflagen, gültig bis zum 13.02.2021. Nach Angaben des Halters hatte der Pilot eine Gesamtflugerfahrung von ca. 2 049 Stunden, von denen ca. 986 Stunden auf dem Muster S365/EC155 geflo- gen wurden. Copilot Der 41-jährige Copilot war im Besitz eines ATPL(H), erteilt von der Dänischen Luft- fahrtbehörde gemäß Teil-FCL. In der Lizenz war die zeitlich gültige Berechtigung als verantwortlicher Pilot auf den Mustern S365/EC155 sowie die Instrumentenflugbe- rechtigung eingetragen. - 25 -
Bulletin Er verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1, ausgestellt gemäß Teil-MED ohne Auflagen, gültig bis zum 19.04.2020. Aufgrund der Covid-19 Pandemie verfügte er über eine 4-monatige Verlängerung der Gültigkeitsdauer, schriftlich ausgestellt von der Dänischen Luftfahrtbehörde. Nach Angaben des Halters hatte der Copilot eine Gesamtflugerfahrung von ca. 3 472 Stunden, von denen ca. 1 970 Stunden auf dem Muster S365/EC155 geflogen wurden. Weitere Personen An Bord des Hubschraubers befanden sich außerdem ein Rettungswinden-Bediener und ein Rettungsassistent. Personen bei der Instandhaltung des Hubschraubers Luftfahrzeugprüfer Der 54-jährige Luftfahrzeugprüfer war seit 34 Jahren als Fluggerätemechaniker und seit 14 Jahren als Luftfahrzeugprüfer tätig und Angestellter des Part-145-Betriebs. Fluggerätemechaniker Die beiden Mechaniker, die die Störungsbehebung durchgeführt hatten waren 26 bzw. 33 Jahre alt. Sie hatten eine Berufserfahrung als Fluggerätemechaniker von 6 bzw. 13 Jahren. Sie waren Angestellte des Part-145-Betriebs. Angaben zum Luftfahrzeug Der zweimotorige Hubschrauber AS 365 N3 des Herstellers Eurocopter France, seit 2014 Airbus Helicopters, ist ein leichter Mehrzweckhubschrauber für bis zu 14 Insas- sen. Er ist ein Mitglied der sogenannten Dauphin Twin Engine Family. Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt 4 300 kg. Das Muster wurde 1991 gemäß der Bau- vorschrift FAR/JAR Part 29 zugelassen. Es verfügt über zwei Arriel 2C Triebwerke des Herstellers Safran Helicopter Engines, ehemals Turbomeca, einen Starflex- Vierblatthauptrotor, ein einziehbares Radfahrwerk und einen Fenestron für den Drehmomentausgleich um die Hochachse. Die Flugsteuerung vom Cockpit bis zum Rotor erfolgt über Steuerstangen und Um- lenkhebel. Die Steuereingaben werden von einem redundanten Hydrauliksystem un- terstützt. - 26 -
Bulletin Abb. 2 : Übersicht Aufbau der Flugsteuerung des Hubschraubers Quelle: EASA Die entsprechenden Steuerservos / Aktuatoren befinden sich direkt unterhalb des stehenden Teils der Taumelscheibe. Die Arbeitskolben der Servos sind jeweils mit einem Kugelkopf versehen. Ein 60 mm x 8 mm Schraubbolzen dient als Verbin- dungsachse und Kraftschlusselement zur Taumelscheibe. Der Bolzen wird mit einer Nylonstop-Kronenmutter und einem Sicherungssplint in Position gehalten. Der Hersteller hatte in Bezug auf die Flugsteuerung die Technische Anweisung Ge- neral Instructions Rotors Flight Controls (MET 67-00-00-301) erlassen: […] 3. After any work on the flight controls, perform a final check of the assembly, operation, lock- ing devices, and clearances at the bulkhead feedthroughs for all of the flight control channels. In der Anweisung Removal - Installation of the Main Rotor Actuators, Main Servo- controls (MET 67-30-10-401) beschrieb der Hersteller: […] Install the bolt (1), the washer (2) and the nut (3) and torque the nut (3) (Figure 1). d. Safety the nut (3) with a new pin (4) (20-02-06-404 MTC). - 27 -
Bulletin Abb. 3: Graphische Darstellung der Anweisung zur Montage eines Steuerservos Quelle: Airbus Im Rahmen einer 7-Tage/10-Flugstunden-Kontrolle/Tageskontrolle (MET 05-21-00- 603) schrieb der Hersteller folgenden Prüfpunkt vor: […] H. Transmission deck, LH side […] j) Actuators Condition, attachments, clean surface, lines. Abb. 4: Verbindung zwischen Steuerservos und Taumelscheibe Quelle: BFU Der betroffen Hubschrauber, Baujahr 2004, hatte die Werknummer 6699. Das Be- triebsleergewicht betrug 3 022 kg. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der - 28 -
Bulletin Lufttüchtigkeit wurde am 12.11.2019 ausgestellt. Zum Zeitpunkt des Ereignisses hat- te der Hubschrauber eine Gesamtbetriebszeit von ca. 4 991 Stunden. Der Hub- schrauber war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem deut- schen Luftfahrtunternehmen betrieben. Am Hubschrauber wurden über mehrere Wochen, bis Mitte Mai 2020, umfangreiche Instandhaltungs-, Stunden- und Jahreskontrollmaßnahmen und am 30.04.2020 ein Werkstattflug durchgeführt. Im Rahmen der Störungsbehebung wurde der leckende Hauptgetriebeausgang zur Rotorbremse mit einer neuen Dichtung versehen (nach MRM 63-20-00-704 Re- placement of the seal on the fan power take-off main gearbox with single lubrification supply). Hierzu wurde das betroffene Steuerservo von der Taumelscheibe gelöst und nach Abschluss der Arbeiten wieder mit der Taumelscheibe verbunden. Dies erfolgte nach Angaben der Mechaniker am 25.03.2020. Gemäß den der BFU vorliegenden schriftlichen Stellungnahmen der Mechaniker, des freigabeberechtigten Prüfers und des Werkstattpiloten wurden vor der Übergabe des Hubschraubers an den Halter die betroffene Schraubverbindung korrekt ausgeführt, ein Sicherungssplint gesetzt und mehrfach optisch überprüft. Seit der Übernahme von dem Part-145-Betrieb am 18.05.2020, war der Hubschrau- ber bis zum Ereignis an 7 Einsatztagen insgesamt 8:46 Flugstunden betrieben wor- den. Die letzte 7-Tage/10-Flugstunden-Kontrolle und die letzte Freigabe (Release to Ser- vice) erfolgten am 30.05.2020, d.h. 1:11 Flugstunden vor dem Ereignis. Die Mechaniker, die die 7-Tage/10-Flugstunden-Kontrolle durchführten, gaben an, dass sie nicht explizit auf den Anschluss des Steuerservos zur Taumelscheibe ge- achtet hatten, dieser sich in einem schlecht einsehbaren Bereich befindet und sie daher nicht sagen könnten, ob die Kronenmutter und ein Splint vorhanden waren. Im Rahmen der Vorflugkontrolle (Flight Manual AS 365N3 Section 4.2 Pre-Flight- Inspections) war keine Kontrolle der Anschlüsse der Steuerung an die Taumelschei- be vorgeschrieben. Der Bereich ist bei geschlossenen Verkleidungen und Wartungs- klappen vom Boden aus nicht einsehbar. Der verantwortliche Pilot gab an, dass ihm weder bei der Vorflugkontrolle am Ereig- nistag noch beim Rundgang um den Hubschrauber zwischen den Einsatzflügen eine lose Schraubverbindung oder ähnliches aufgefallen war. - 29 -
Bulletin Meteorologische Informationen Nach den Flugplatzwettermeldungen (METAR) um 15:20 Uhr und 15:50 Uhr der Flugplätze Sylt und Hohn herrschten zum Ereigniszeitpunkt Sichtweiten von mehr als 10 km, Wind aus 070° bis 090° mit 13 bis 16 kt, keine Bewölkung unterhalb von 5 000 ft AMSL (CAVOK) und eine Temperatur von 23 °C. Der Luftdruck (QNH) be- trug 1 025 hPa. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrslandeplatz St. Peter-Ording (EDXO) befindet sich 3 km östlich der Stadt St. Peter-Ording. Er liegt auf einer Höhe von 7 ft AMSL. Er verfügte über eine 670 m lange und 30 m breite Asphaltpiste mit der Ausrichtung 068°/248°. Flugdatenaufzeichnung Der Hubschrauber verfügte zur Flugdatenüberwachung über eine Vision 1000 der Firma Appareo. Die Vision 1000 ist eine Cockpitkamera mit GPS-basierter Flugda- ten- und Hintergrundgeräuschaufzeichnung. Die Videodaten wurden vom Halter aus- gelesen und der BFU zur Verfügung gestellt. Abb. 5: Standbild aus der Videoaufzeichnung des Ereignisses Quelle: Halter, Bearbeitung BFU - 30 -
Bulletin Der Hubschrauber war mit einem CVR/FDR Combi Recorder AR 602C (P/N 980- 6021-032, S/N 00564) des Herstellers Honeywell ausgerüstet. Die Daten des FDR und die Aufzeichnungen des CVR wurden ausgelesen. Die Sprachaufzeichnungen des Ereignisses waren überschrieben worden, da der Recorder für mehr als 60 Minuten nach dem Ereignis eingeschaltet war. Auf dem FDR waren ca. 24 Stunden Flugdaten gespeichert. Bei der Auswertung wurde die Uhrzeit mit der GPS-UTC-Zeitangabe der Appareo Vision 1000 Aufzeich- nung synchronisiert. Die Daten des FDR ergaben eine maximale Beschleunigung von ca. 1,5 g beim har- ten Aufsetzen auf der Piste. Im Vergleich zu dem Anlassvorgang, Rollen zum Start und Abheben des vorangegangenen Fluges am selben Tag, zeigten sich beim Er- eignisflug 2 Beschleunigungsspitzen. Incident Abb. 6: Flugdaten des Ereignisflugs, vom Losrollen bis zum Ereignis Quelle: BFU - 31 -
Bulletin Abb. 7: Flugdaten des Fluges vor dem Ereignisflug, vom Losrollen bis zum Abheben Quelle: BFU Ereignisstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Schwere Störung ereignete sich auf der Piste 07 des Verkehrslandeplatzes St. Peter-Ording, ca. 85 m entfernt vom Pistenbeginn. Auf der Asphaltpiste war nach dem Ereignis lediglich eine Schleifspur des Hecksporns zu erkennen. Der Hecksporn, der aus Composite-Kunststoff bestand, war gerissen und der Metall- schleifschutz am Ende wies Kratzspuren auf. Auch an der unteren Heckflossenver- kleidung fanden sich vereinzelt Kratzspuren. - 32 -
Bulletin Abb. 8: Beschädigung an Hecksporn Quelle: Reibel Die Besatzung fand nach dem Ereignis den in der Steuerung fehlenden Bolzen, die Kronenmutter und beide Unterlegscheiben auf dem Getriebedeck liegend vor. Ein lo- ser Sicherungssplint oder Teile davon wurden nicht gefunden. Der Bolzen, die Boh- rungen an der Taumelscheibe und am Steuerservo waren eingefettet. Abb. 9: Fundstellen der Kronenmutter und des Bolzens Quelle: Luftfahrtunternehmen - 33 -
Bulletin Abb. 10: Spuren des herausgefallenen Bolzens Quelle: Luftfahrtunternehmen Der Bolzen und die Nylonstop-Kronenmutter wiesen Gebrauchsspuren auf. Die Ge- winde am Bolzen und in der Mutter zeigten optische keine Beschädigungen. Die Ge- windegänge waren zum Teil verschmutzt. Das Aufdrehen der Nylonstop- Kronenmutter auf den Bolzen war bei den ersten dreieinhalb Umdrehungen ohne Kraftaufwand möglich. Bei den folgenden vier Umdrehungen, bis zum Freilegen der Lochbohrung im Bolzen für den Sicherungssplint, war erhöhter Kraftaufwand not- wendig. Es war aber von Hand ohne Werkzeug noch möglich. In dieser Position klemmte die Kronenmutter in einer Art und Weise, die ein Lösen durch Vibrationen oder Schwingungen nicht zulassen sollte. Im Vergleich ließ sich eine neue Nylon- stop-Kronenmutter nach den ersten Umdrehungen, ab Erreichen des Nylonstopein- satzes, nur mit Werkzeug weiterdrehen. - 34 -
Bulletin Abb. 11: Vorgefundener Bolzen und Kronenmutter im Vergleich mit unbenutztem Bolzen und Mutter Quelle: BFU Die 6 Ausschnitte in der Kronenmutter und das Loch im Gewindebolzen für den Si- cherungssplint zeigten Verschmutzungen. An 2 gegenüberliegenden Ausschnitten in der Kronenmutter war das Ausmaß und die Höhe der Verschmutzung geringer (siehe Pfeil in Abb. 15). Abb. 12 u. 13: Verschmutzung im Splintloch des Bolzens und den Aussparungen der Kronenmutter nach dem Auffinden Quelle: Luftfahrtunternehmen - 35 -
Bulletin Abb. 14 u. 15: Verschmutzung im Splintloch des Bolzen (stark vergrößert) und der Kronenmutter bei der Untersu- chung Quelle: BFU Abb. 16 u. 17: Zum Vergleich: gesetzte Splinte zur Sicherung der Kronenmutter Quelle: BFU Organisationen und deren Verfahren Das betroffene Luftfahrtunternehmen war spezialisiert auf Ambulanz- und Offshore- flüge mit Hubschraubern. Es operierte von mehreren Standorten an der deutschen Nord- und Ostsee aus. Das Unternehmen betrieb eine Flotte von AS 365 und EC 155 Hubschraubern. Der betroffene Hubschrauber wurde zur Ereigniszeit im Standby im Rahmen von Ambulanzflügen und Personentransporten vom Verkehrslandeplatz St. Peter-Ording aus eingesetzt. Laut AS 365N3 Abbreviated Checklist des Luftfahrtunternehmens entfielen im Fall einer Alarmierung und eines Scramble Take Off die Tests der hydraulischen Steue- rungsunterstützung nach dem Anlassen der Triebwerke. - 36 -
Bulletin Das Luftfahrtunternehmen war als Unternehmen zur Aufrechterhaltung der Lufttüch- tigkeit (Continuing Airworthiness Management Organisation (CAMO)) zugelassen. Über einen Instandhaltungsvertrag wurde ein zugelassener Part-145-Betrieb von der CAMO mit Work Orders beauftragt, Tätigkeiten auszuführen. Der Part-145-Betrieb setzte diese Work Orders um, dokumentierte Arbeiten, Beanstandungen und Behe- bungen in Arbeits- und Befundberichten und erstellte nach den durchgeführten Arbei- ten jeweils das Release to Service des Hubschraubers. Meldungen von Ereignissen Das Luftfahrtunternehmen hatte im Operation Manual (OM) Teil A, Kapitel 11, Hand- ling of Accidents & Occurrences festgelegt: 11.2 General: […] [Company Name] is ul- timately responsible for all reporting required by LBA / BFU. If urgency so dictates, reports shall be sent directly to LBA / BFU and […] subsequently notified. Reports shall be dispatched to LBA / BFU within 72 hours of the event, unless exceptional circumstances prevent this. 11.3.1 Reporting Procedure: In the event of an accident, all required authorities (BFU / LBA, Federal Police, etc.) shall be informed ASAP by the commander or another appointed crew member. Additionally […] shall be informed immediately. Generally, the required forms should be prepared by the commander and submitted to […]. […] will forward the report(s) to the relevant authorities. Die Luftverkehrs-Ordnung (LuftVO) § 7 Meldung von Unfällen und Störungen legte fest: (1) Der verantwortliche Luftfahrzeugführer hat Unfälle ziviler Luftfahrzeuge […] unverzüglich der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung zu melden. […] Nach Angaben des Luftfahrtunternehmens hat der verantwortliche Pilot gegen ca. 16:00 Uhr den Flugbetriebsleiter über das Ereignis informiert. In den darauffol- genden Stunden seien eine Reihe von Telefonaten zwischen den verantwortlichen Personen des Unternehmens geführt worden. Am Morgen des Folgetages habe es ein Treffen des Flugbetriebsleiters, des Geschäftsführers und des Diensthabenden Technikers am Hubschrauber in St. Peter Ording mit der Besatzung gegeben. Vor Ort seien eine Befundung des Hubschraubers, Gespräche mit der Besatzung und die Umrüstung auf den Ersatzhubschrauber durchgeführt worden. Zusätzliche Informationen Aufgrund von Ereignissen und Unfällen von Luftfahrzeugen in zeitlicher Nähe zu Wartungs- und Instandhaltungsmaßnahmen wurden in der Vergangenheit eine Viel- - 37 -
Sie können auch lesen