Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Juni 2020 - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung ...

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Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Juni 2020 - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung ...
Bundesstelle für
 Flugunfalluntersuchung

 Bulletin
 Unfälle und Störungen
 beim Betrieb
 ziviler Luftfahrzeuge

 Juni 2020

Bundesstelle für          box@bfu-web.de
Flugunfalluntersuchung    www.bfu-web.de

Hermann-Blenk-Str. 16     Telefon   0 531 35 48-0
38108 Braunschweig        Telefax   0 531 35 48-246
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Inhaltsverzeichnis                                                                                                    Seite

Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3
Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4
Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5
  Unfall ....................................................................................................................... 5
  Schwere Störung ..................................................................................................... 6
  Tödliche Verletzung................................................................................................. 6
  Schwere Verletzung ................................................................................................ 6
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Juni 2020 ............................................................ 7
Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 17
Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 57

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Allgemeine Hinweise
Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso-
nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu-
chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han-
delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und
Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba-
sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden.

Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver-
pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste.

Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.

Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen.
Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab-
schluss der Untersuchung veröffentlicht.

Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010
über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft-
fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be-
trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au-
gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest-
stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte

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Aufbau des Dokumentes
Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt.

Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle
und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.

Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung
vor Ort eingeleitet wurde.

Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese
sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte
abgerufen werden.

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Begriffsbestimmungen

Unfall
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von
Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft-
fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei:

     1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist

        -   an Bord eines Luftfahrzeugs oder

        -   durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei-
            le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder

        -   durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines
            Luftfahrzeugs,

es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder
diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von
dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von
unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen
und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten,
oder

2.      das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und

        -   dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen
            oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und

        -   die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder
            einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde;

es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä-
digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei-
dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist
auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be-
plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder

3.      das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist.

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Schwere Störung
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten,
dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte.

Tödliche Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei
dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat.

Schwere Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die

   1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen
      nach der Verletzung erfordert oder

   2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern,
      Zehen oder der Nase) oder

   3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus-
      keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder

   4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder

   5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent
      der Körperoberfläche zur Folge hat oder

   6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder
      schädlicher Strahlung ist.

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Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Juni 2020

Flugzeuge MTOM über 5,7 t

Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t
05.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit PIPER - PA-31T CHEYENNE in Eatonton, United States         AZ: BFU20-0419-DX

Flugzeuge MTOM unter 2,0 t
01.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit BEECH - 35 BONANZA in Heubach                                      AZ: BFU20-0376-3X
02.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit PIPER - PA 28-181 ARCHER 2 in Höxter                               AZ: BFU20-0363-3X
08.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit BEECH - 23 SUNDOWNER in Purkshof                                   AZ: BFU20-0381-3X
11.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit AQUILA - A-210 in Mainz                                            AZ: BFU20-0403-3X
12.06.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit EXTRA FLUGZEUGBAU GMBH - 400 in Vrchotovy, Czech Republic   AZ: BFU20-0392-DX
17.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Piper PA-34 220T Seneca in Reinsfeld                       AZ: BFU20-0415-3X
21.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit Aquila AT01-100 in Melle                                    AZ: BFU20-0424-3X
23.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SAN-SOCIETE NORMANDE - DR1050/51/52 in Dresden                     AZ: BFU20-0430-3X
25.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F150 in Wilhelmshaven                                      AZ: BFU20-0441-3X
25.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F150 in Wilhelmshaven                                      AZ: BFU20-0441-3X
26.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit GRUMMAN AMERICAN - AA5 TRAVELER in Coburg                   AZ: BFU20-0442-3X
28.06.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit SOCATA - MS 893 RALLYE COMM. 180 in Babice, Poland          AZ: BFU20-0448-4X
30.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit DIAMOND - DA 20 EVOLUTION / ECLIPSE in Lessach, Austria     AZ: BFU20-0456-4X

Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber
02.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Ozone - Mag Max 2 Condor in Didam, Netherlands             AZ: BFU20-0370-4X

Hubschrauber
01.06.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Airbus Helicopter - AS365 N3 in St. Peter Ording          AZ: BFU20-0362-7X

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Segelflugzeuge und Motorsegler
01.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHLEICHER - ASW 28 in Fulda-Johannisau         AZ: BFU20-0350-3X
01.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHLEICHER - ASK 23 in Coburg                    AZ: BFU20-0360-3X
01.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Geratshof                        AZ: BFU20-0357-3X
05.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GLASER-DIRKS - DG-500 M in Reinsdorf                    AZ: BFU20-0378-3X
07.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHLEICHER - ASK 21 in Gesten, Denmark           AZ: BFU20-0380-DX
08.06.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHLEICHER - ASW 27 in Lasham, United Kingdom   AZ: BFU20-0386-DX
10.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit PZL - SZD 51 JUNIOR in Hamburg                   AZ: BFU20-0389-3X
12.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASH 25 in Antersberg                       AZ: BFU20-0405-3X
12.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77 CS in Aschaffenburg   AZ: BFU20-0406-3X
13.06.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit ROLLADEN-SCHN. - LS8 in Mainz                    AZ: BFU20-0408-3X
13.06.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHLEICHER - ASH 25 in Wietmarschen              AZ: BFU20-0409-3X
14.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2A/B in Hammer, Denmark          AZ: BFU20-0412-DX
20.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 23 in Holte                            AZ: BFU20-0423-3X
21.06.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Locarno, Switzerland    AZ: BFU20-0437-HX
21.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - KA6 RHONSEGLER in Lauf-Lillinghof          AZ: BFU20-0427-3X
21.06.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GLASER-DIRKS - DG-400 in Hunsborn                       AZ: BFU20-0431-3X

Freiballone

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Ereignisse chronologisch

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                       Datum, Uhrzeit:      01.06.2020, 11:30:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Fulda-Johannisau                                    Schaden am LFZ:      Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:        BFU20-0350-3X

Kurz vor oder während des Landeanfluges in ca. 200 m Höhe geriet der Motorsegler in eine unkontrollierte Fluglage
und stürzte auf ein Feld. Anschließend entstand ein Brand und das Luftfahrzeug wurde dabei zerstört.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug mit Hilfsantrieb                     Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASW 28                                Besatzung            1             0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere               -             -               -

Ereignis:       Schwere Störung ohne Verletzte                      Datum, Uhrzeit:      01.06.2020, 15:47:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     St. Peter Ording                                    Schaden am LFZ:      Leicht beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:        BFU20-0362-7X

Beim Abheben in den Schwebeflug nahm der Hubschrauber eine Nose-up Fluglage ein, das Heck schlug auf den Bo-
den und der Hubschrauber setzte hart auf. Bei der anschließenden Kontrolle wurde eine lose Verbindung in der zykli-
schen Steuerung festgestellt.

Luftfahrzeug:    Hubschrauber 0 bis 2.250 kg                        Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          Airbus Helicopter - AS365 N3                       Besatzung           0              0              0
                 Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Such- und     Passagiere          0              0              0
Betriebsart:
                 Rettungsflug                                       Andere               -             -               -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                        Datum, Uhrzeit:      01.06.2020, 17:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Coburg                                              Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:        BFU20-0360-3X

Während des F-Schlepps überstieg das Segelflugzeug die Schleppmaschine und das Seil wurde ausgeklinkt. Bei der
anschließenden Außenlandung setzte das Segelflugzeug hart auf. Dabei kam es zu schweren Beschädigungen am
Rumpf des Luftfahrzeugs.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                      Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASK 23                                Besatzung           0              0              1
                 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil-        Passagiere          0              0              0
Betriebsart:
                 dung - Alleinflüge unter Aufsicht                  Andere               -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                               Datum, Uhrzeit:      01.06.2020, 17:36:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Geratshof                                           Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:        BFU20-0357-3X

Im Landeanflug sackte das Segelflugzeug durch und es kam zu einer harten Landung. Dabei wurde das Luftfahrzeug
am Rumpf schwer beschädigt.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                      Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASK 21                                Besatzung           0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere               -             -               -

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Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                            Datum, Uhrzeit:          01.06.2020, 17:45:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Heubach                                          Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0376-3X

Aufgrund eines Stromausfalles an Bord wurde das Fahrwerk manuell ausgefahren. Beim Aufsetzen klappte das Fahr-
werk ein.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          BEECH - 35 BONANZA                                  Besatzung       0                  0              0
                                                                     Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug
                                                                     Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                            Datum, Uhrzeit:          02.06.2020, 13:15:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Höxter                                           Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0363-3X

Während des Platzrundentrainings erfolgte ein Anflug ohne Landeklappen. Das Flugzeug setzte in Höhe der Halb-
bahnmarkierung auf, überrollte das Pistenende und blieb in einer Hecke stecken. Hierbei knickte das Bugrad ein, der
Propeller und die Tragflächen wurden beschädigt.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          PIPER - PA 28-181 ARCHER 2                          Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil-         Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 dung am Doppelsteuer                                Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                    Datum, Uhrzeit:          02.06.2020, 18:30:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Didam, Netherlands                               Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde          Aktenzeichen:            BFU20-0370-4X

Das Trike geriet in eine unkontrollierte Fluglage und prallte auf den Boden. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da
das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war.

Luftfahrzeug:    Trike                                               Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          Ozone - Mag Max 2 Condor                            Besatzung        1                 0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                    Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                    Datum, Uhrzeit:          05.06.2020, 11:20:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Eatonton, United States                          Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde          Aktenzeichen:            BFU20-0419-DX

Im Reiseflug verlor der Pilot die Kontrolle über das Luftfahrzeug und es stürzte in ein Waldgebiet.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da der Propeller in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 2.251 bis 5.700 kg                         Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          PIPER - PA-31T CHEYENNE                             Besatzung        1                 0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere       4                 0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                        Andere           -                 -              -

                                                            - 10 -
Bulletin

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:      05.06.2020, 13:53:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Reinsdorf                                      Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0378-3X

Im Anflug wurde das Segelflugzeug von einer Böe erfasst. Hauptfahrwerk und linke Tragfläche hatten beim Durchsa-
cken Bodenkontakt, Das Luftfahrzeug drehte sich am Boden und zerbrach hinter dem Motorkasten in zwei Teile.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug mit Hilfsantrieb                    Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          GLASER-DIRKS - DG-500 M                           Besatzung       0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                  Datum, Uhrzeit:      06.06.2020, 14:25:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Gießen                                         Schaden am LFZ:      Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0377-CX

Im Anfangssteigflug kam es zu einem Kontrollverlust. Das Flugzeug kippte aus 20 m nach vorn ab und prallte auf den
Boden.

Luftfahrzeug:    Fyling Sports Equipment                           Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          TL ULTRALIGHT - TL 96 Stream                      Besatzung        1             0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              1
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                   Datum, Uhrzeit:      07.06.2020, 14:30:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Gesten, Denmark                                Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die ausländische Be-        Aktenzeichen:        BFU20-0380-DX
                hörde

Beim Start mit der Winde kam es zu einer Startunterbrechung, als das Segelflugzeug ungefähr in einer Höhe von ca.
20 Metern war. Der Fluglehrer löste sofort das Seil. Da der Flugschüler jedoch die Luftbremse aktivierte und den
Steuerhebel nach vorne drückte, konnte ein Aufprall auf dem Boden nicht verhindert werden. Die BFU unterstützt die
Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASK 21                               Besatzung       0              0              1
                 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil-       Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 dung am Doppelsteuer                              Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:      08.06.2020, 09:30:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Purkshof                                       Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0381-3X

Bei der Landung brach das Bugrad.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                           Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          BEECH - 23 SUNDOWNER                              Besatzung       0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                      Andere           -             -               -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                  Datum, Uhrzeit:          08.06.2020, 14:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Lasham, United Kingdom                         Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde        Aktenzeichen:            BFU20-0386-DX

Während des Fluges verlor der Pilot die Kontrolle über das Segelflugzeug. Beim folgenden Absturz wurde das Segel-
flugzeug zerstört und der Pilot getötet. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland
hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASW 27                               Besatzung        1                 0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                   Datum, Uhrzeit:          10.06.2020, 12:34:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Hamburg                                        Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:            BFU20-0389-3X

Bei einem lokalen Rundflug wurde das Segelflugzeug im Landeanflug in zu großer Höhe abgefangen. Kurz vor dem
Aufsetzen erfolgte ein Strömungsabriss. Bei der anschließenden harten Landung bekam die linke Tragfläche Boden-
kontakt und das Luftfahrzeug drehte sich um die Hochachse.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          PZL - SZD 51 JUNIOR                               Besatzung       0                  0              1
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:          11.06.2020, 14:47:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Mainz                                          Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:            BFU20-0403-3X

Im Reiseflug kollidierte das Segelflugzeug an der rechten Tragfläche mit einem Storch.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                           Verletzte     tödlich           schwer          leicht
                 AQUILA TECHNISCHE ENTWICKLUNGEN
Muster:                                                            Besatzung       0                  0              0
                 - A-210
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:          12.06.2020, 12:49:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Antersberg                                     Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:            BFU20-0405-3X

Kurz nach dem Start fiel in ca. 40 Metern Höhe der Motor aus. Das Segelflugzeug setzte bei der anschließenden Lan-
dung hart auf.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASH 25                               Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -                 -              -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                   Datum, Uhrzeit:      12.06.2020, 13:39:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Vrchotovy, Czech Republic                      Schaden am LFZ:      Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde        Aktenzeichen:        BFU20-0392-DX

Nach einem Triebwerksausfall, führte der Pilot eine Notlandung auf einem Feld durch. Die BFU unterstützt die Unter-
suchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                           Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          EXTRA FLUGZEUGBAU GMBH - 400                      Besatzung       0              1              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                      Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:      12.06.2020, 15:20:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Aschaffenburg                                  Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0406-3X

Im Anflug auf den Landeplatz berührte das Segelflugzeug Bäume und landete anschließend auf einer Bundesstraße.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich       schwer          leicht
                 GROB FLUGZEUGBAU - G-102 ASTIR 77
Muster:                                                            Besatzung       0              0              0
                 CS
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                   Datum, Uhrzeit:      13.06.2020, 15:40:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Mainz                                          Schaden am LFZ:      Leicht beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0408-3X

Beim Windenstart klinkte das Seil in ca. 4 Metern Höhe aus. Das Segelflugzeug setzte hart auf dem Boden auf.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          ROLLADEN-SCHN. - LS8                              Besatzung       0              1              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                   Datum, Uhrzeit:      13.06.2020, 17:17:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Wietmarschen                                   Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0409-3X

Beim Landeanflug kam das Segelflugzeug zu tief und der Pilot versuchte einem Baum auszuweichen. Hierbei kippte
das Luftfahrzeug ab und prallte auf den Boden.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASH 25                               Besatzung       0              0              1
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:          14.06.2020, 14:05:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Hammer, Denmark                                Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die ausländische Be-        Aktenzeichen:            BFU20-0412-DX
                hörde

Beim Windenstartt zu einem Thermikflug bekam das Segelflugzeug kurz nach dem Abheben in ca. 2 Metern Höhe hef-
tigen Seitenwind. Eine Tragfläche bekam Bodenkontakt und das Luftfahrzeug drehte sich und schlug hart auf den
Boden auf.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2A/B                       Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                  Datum, Uhrzeit:          17.06.2020, 13:17:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Reinsfeld                                      Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:            BFU20-0415-3X

Im Reiseflug zerbrach das Luftfahrzeug in mehrere Teile und stürzte zu Boden.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                           Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          Piper PA-34 220T Seneca                           Besatzung        1                 0              0
                                                                   Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt - Geschäftlicher Flug
                                                                   Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:          20.06.2020, 14:50:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Holte                                          Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:            BFU20-0423-3X

Während des Thermiksegelfluges verlor das Luftfahrzeug an Höhe und der Pilot entschied sich zu einer Außenlan-
dung in einem Roggenfeld. Es entstand kein Flurschaden, aber am Segelflugzeug wurde ein Knick in der Rumpfröhre
festgestellt.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASK 23                               Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -                 -              -

Ereignis:       Schwere Störung ohne Verletzte                 Datum, Uhrzeit:          21.06.2020, 11:20:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Locarno, Switzerland                           Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die ausländische Be-        Aktenzeichen:            BFU20-0437-HX
                hörde

Da sich im Flug die Glaskanzel öffnete, führte der Flugschüler eine Notlandung auf einem Feld durch.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - ASK 21                               Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil-       Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 dung - Sonstiger Flug                             Andere           -                 -              -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                   Datum, Uhrzeit:      21.06.2020, 12:24:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Melle                                          Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0424-3X

Im Reiseflug stellte der Pilot einen Leistungsverlust am Motor fest. Er entschied sich zu einer Landung auf einem
Feld. Bei der Landung überschlug sich das Luftfahrzeug.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                           Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          Aquila AT01-100                                   Besatzung       0              0              1
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:      21.06.2020, 17:04:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Lauf-Lillinghof                                Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0427-3X

Im Endanflug eines Übungsfluges erreichte der Pilot den Platzanfang nicht mehr. Eine thermische Böe führte zur Bo-
denberührung einer Tragfläche. Das Luftfahrzeug drehte sich und wurde beschädigt.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                     Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER - KA6 RHONSEGLER                       Besatzung       0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil-       Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 dung - Püfungs-/Überprüfungsflug                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:      21.06.2020, 18:16:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Hunsborn                                       Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0431-3X

Nach dem Aufsetzen kam es zum Bruch des Fahrwerks.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug mit Hilfsantrieb                    Verletzte     tödlich       schwer          leicht
Muster:          GLASER-DIRKS - DG-400                             Besatzung       0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                  Andere           -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                          Datum, Uhrzeit:      23.06.2020, 10:58:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Dresden                                        Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                     Aktenzeichen:        BFU20-0430-3X

Kurz nach dem Aufsetzen zog das Luftfahrzeug stark nach rechts. Auf Höhe des Taxiways B kam es zu einer Drehung
und das linke Fahrwerk knickte ein. Daraufhin bekam der Propeller und die linke Tragfläche Bodenkontakt.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                           Verletzte     tödlich       schwer          leicht
                 SAN-SOCIETE NORMANDE -
Muster:                                                            Besatzung       0              0              0
                 DR1050/51/52
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0              0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                      Andere           -             -               -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                            Datum, Uhrzeit:          25.06.2020, 15:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Wilhelmshaven                                    Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0441-3X

Am Rollhalt der Piste 02 kam es zur Kollision eines rollenden mit einem stehenden Luftfahrzeug.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          REIMS - F150                                        Besatzung        0                 0              0
                                                                     Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug
                                                                     Andere           -                 -              -
Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          REIMS - F150                                        Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                    Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                     Datum, Uhrzeit:          26.06.2020, 19:09:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Coburg                                           Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0442-3X

Das Flugzeug hatte beim Startlauf Motorprobleme. Bei dem Versuch das Luftfahrzeug zu stoppen überrollte das Luft-
fahrzeug das Bahnende, durchrollte den Flughafenzaun und kollidierte auf der gegenüberliegenden Straßenseite mit
einem Baum.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          GRUMMAN AMERICAN - AA5 TRAVELER                     Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  0              1
Betriebsart:
                 Überlandflug                                        Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                     Datum, Uhrzeit:          28.06.2020, 12:24:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Babice, Poland                                   Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die ausländische Be-          Aktenzeichen:            BFU20-0448-4X
                hörde

Nach dem Start kam es zu Triebwerksproblemen. Der Pilot führte eine Notlandung in einem Waldgebiet durch.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SOCATA - MS 893 RALLYE COMM. 180                    Besatzung       0                  1              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  1              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                        Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                     Datum, Uhrzeit:          30.06.2020, 14:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Lessach, Austria                                 Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die ausländische Be-          Aktenzeichen:            BFU20-0456-4X
                hörde

Im Steigflug in geringer Höhe über Grund geriet das Luftfahrzeug in einen überzogenen Flugzustand und kippte ab.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          DIAMOND - DA 20 EVOLUTION / ECLIPSE                 Besatzung        0                 0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  0              1
Betriebsart:
                 Überlandflug                                        Andere           -                 -              -

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Bulletin

Teil 2 : Zwischenberichte

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses:                                Unfall

Datum:                                              01.06.2020

Ort:                                                Nahe Segelfluggelände Fulda-Johannisau

Luftfahrzeug:                                       Segelflugzeug mit Hilfsantrieb

Hersteller/Muster:                                  Alexander Schleicher GmbH/ASW 28-18E

Personenschaden:                                    Pilot tödlich verletzt

Sachschaden:                                        Luftfahrzeug zerstört

Drittschaden:                                       Leichter Flurschaden

Aktenzeichen:                                       BFU20-0350-3X

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Um 11:17 Uhr1 startete die ASW 28-18E im Flugzeugschlepp auf der Piste 23 des
Segelfluggeländes Fulda Johannisau zu einem Thermikflug.

Ein Segelflugzeugführer, der um 11:23 Uhr gelandet war, gab an, dass er im Bereich
des Gegenanfluges, etwa eine Minute vor seiner Landung, die später verunfallte

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    Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet,

    entsprechen Ortszeit

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Bulletin

ASW 28-18E unter sich in einer Höhe von ca. 200 m beim Fliegen eines Rechtskrei-
ses beobachtet hatte.

Zeugen, die das betroffene Segelflugzeug während dieser Flugphase vom Boden
aus beobachteten, beschrieben Lageänderungen des Segelflugzeuges, bevor es auf
einer spiralförmigen Flugbahn an Höhe verlor.

Das Segelflugzeug prallte auf den Boden, geriet in Brand und wurde zerstört. Der Pi-
lot wurde tödlich verletzt.

Der Aufprall selbst wurde von keinem der Zeugen beobachtet.

Angaben zu Personen
Der 66-jährige Pilot war seit dem 18.02.2015 im Besitz einer Pilotenlizenz der Euro-
päischen Union für Segelflugzeuge (LAPL (S)) mit den eingetragenen Startarten
Windenstart (Winch), Flugzeug-Schlepp-Start (Aerotow) und Eigenstart (Self). Dar-
über hinaus war eine Berechtigung zum Führen von Segelflugzeugen mit Hilfsantrieb
(powered sailplane) und Motorseglern (TMG) eingetragen.

Sein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse LAPL war bis zum 01.03.2022 gül-
tig. Es enthielt einen Vermerk über eine Korrektur für eine eingeschränkte Sehschär-
fe in der Ferne, der Zwischendistanz und der Nähe (VML) und eine Sondererlaubnis
des Luftfahrt-Bundesamtes.

Die Gesamtflugerfahrung des Piloten betrug 817:55 Stunden bei 1 178 Starts. Mit
dem betroffenen Segelflugzeug ist er bei 69 Starts 88:04 Stunden geflogen. In den
letzten 90 Tagen vor dem Unfall ist er drei Stunden bei drei Starts geflogen. Diese
Flüge wurden mit dem betroffenen Segelflugzeug durchgeführt.

Angaben zum Luftfahrzeug
Die ASW 28-18E ist ein einsitziges Segelflugzeug mit Hilfsantrieb in Faserverbund-
bauweise. Die Mitteldeckerkonstruktion mit T-Leitwerk und einziehbarem Zentral-
fahrwerk verfügt über Trennstellen in der Mitte beider Tragflächen, an denen ver-
schiedene Außenflügel angebracht werden können. Das Segelflugzeug kann mit 15
oder 18 m Spannweite geflogen werden und verfügt über Winglets, die für beide
Spannweitenvarianten genutzt werden können. Der Unfallflug wurde mit 18 m
Spannweite durchgeführt.

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Bulletin

Das Segelflugzeug war mit einem ausfahrbaren Triebwerk Solo 2350 mit einem Pro-
peller AS 2F1-2/L120-43-2N ausgerüstet und war mit diesem Antrieb nicht eigen-
startfähig.

Das betroffene Segelflugzeug, Baujahr 2005, wurde seit dem 19.01.2009 von einem
Luftsportverein betrieben und war in Deutschland zum Verkehr zugelassen.

Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit wurde am 19.03.2020
bei einer Betriebszeit von 1 681 Stunden ausgestellt.

Seitdem wurde 34:41 Stunden mit dem Segelflugzeug geflogen. Die Gesamtbe-
triebszeit betrug 1 715:42 Stunden bei 1 325 Starts. Das Triebwerk war seit der letz-
ten Grundüberholung 12 Stunden in Betrieb.

Meteorologische Informationen
In Fulda wurde durch den Deutschen Wetterdienst (DWD) bei seinem Internetdienst
meteoblue eine Temperatur von 23 °C bei einer Sicht von mehr als 10 km und einem
Luftdruck (QNH) von 1 021 hPa aufgezeichnet. Der Wind wehte böig aus Ostnordost
mit ca. 8 kt und Böen um 15 kt.

Funkverkehr
Der Pilot des betroffenen Segelflugzeuges hatte Funkkontakt zur Bodenfunkstelle
des Segelfluggeländes Fulda-Johannisau auf der Platzfrequenz 124.385 MHz.

Der Sprechfunkverkehr wurde nicht aufgezeichnet.
Gemäß Zeugenaussagen wurde der Pilot wegen belegter Landebahn 23 aufgefor-
dert, auf dem mittleren Teil der Graspiste mit der Bezeichnung 25 zu landen. Er ant-
wortete nicht auf den Funkspruch.

Angaben zum Flugplatz
Das Segelfluggelände Fulda-Johannisau liegt etwa 1,3 km südwestlich des Stadtge-
bietes von Fulda in einer Höhe von 250 m NN.

Die 480 m lange Graspiste 05/23 ist für Segelflugzeuge zugelassen und kann mit
Genehmigung der zuständigen Behörde auch durch motorgetriebene Luftfahrzeuge
genutzt werden.

                                        - 19 -
Bulletin

Der zusätzliche, 500 m lange Teil der Piste hat die Bezeichnung 07/25 und kann bei
Bedarf genutzt werden.

Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand sich etwa 850 m südlich des Segelfluggeländes Fulda Johan-
nisau in einer Wiese. Spuren an einem Baum direkt östlich der Unfallstelle konnten
der Berührung mit dem Leitwerk des Segelflugzeuges zugeordnet werden. Das
Wrack wurde in Normallage vorgefunden und war etwa in Richtung Westen ausge-
richtet.

Der Leitwerksträger war etwa in der Mitte nach oben geknickt und das Leitwerk war
an der Wurzel der Seitenruderflosse nach vorn abgebrochen. Die linke Hälfte des
Höhenleitwerkes war verbrannt. Seitenruder und die rechte Hälfte des Höhenleitwer-
kes waren beschädigt.

Der vordere Teil des Rumpfes mit dem Cockpit sowie ein etwa ein Meter langer Be-
reich beider Tragflächen waren durch Brand zerstört. Der hintere Teil des Hauben-
rahmens lag rechts neben dem Cockpit. Der Rest des Haubenrahmens befand sich
noch am Cockpit.

Beide Tragflächen waren miteinander und mit dem Rumpffragment verbunden Der
Außenflügel der rechten Tragfläche mit dem Winglet lag abgetrennt ca. drei Meter
nördlich der Trennstelle.

Die Teilstücke der linken Tragfläche waren noch miteinander verbunden und gegen-
einander etwa 10° verdreht. Das Winglet der linken Tragfläche lag ca. vier Meter süd-
lich des linken Tragflächenendes.

Es wurden keine Hinweise auf unfallrelevante technische Mängel am Segelflugzeug
gefunden.

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Bulletin

Unfallstelle                                                             Quelle: BFU

Brand
Nach dem Aufprall auf den Boden geriet das Luftfahrzeug in Brand, der den Cockpit-
bereich, die Tragflächenwurzeln, den Leitwerksträger und das Höhenleitwerk erfass-
te.

Untersuchungsführer:     Stefan Maser

Untersuchung vor Ort:    Georg Leupold

                                      - 21 -
Bulletin

       Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
       Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom
       20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und
       Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von
       Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-
       Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

       Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
       Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
       Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Herausgeber

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung

Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig

Telefon        0 531 35 48 - 0
Telefax        0 531 35 48 - 246

Mail           box@bfu-web.de
Internet      www.bfu-web.de

                                        - 22 -
Bulletin

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses:                 Schwere Störung

Datum:                               01.06.2020

Ort:                                 Flugplatz St. Peter-Ording

Luftfahrzeug:                        Hubschrauber

Hersteller / Muster:                 Eurocopter France / AS 365 N3

Personenschaden:                     ohne Verletzte

Sachschaden:                         Luftfahrzeug leicht beschädigt

Drittschaden:                        keiner

Aktenzeichen:                        BFU20-0362-7X

Kurzdarstellung
Beim Abheben in den Schwebeflug nahm der Hubschrauber eine Nose-up Fluglage
ein, das Heck schlug auf den Boden und der Hubschrauber setzte hart auf. Bei der
anschließenden Kontrolle wurde eine lose Verbindung in der zyklischen Steuerung
festgestellt.

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Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Am Ereignistag sollte die vierköpfige Besatzung nach Alarmierung mit einem
AS 365 N3 Hubschrauber zu einem Rettungseinsatz fliegen. Hierzu wurden in einem
verkürzten Verfahren (Scramble Take Off) die Triebwerke angelassen und dann der
Hubschrauber für den Start zur Piste 07 gerollt. Es wäre der zweite Flug am Ereignis-
tag gewesen.

Nach Angaben und Beschreibung des Ereignisses des verantwortlichen Piloten be-
merkte der rechts sitzende steuerführende Copilot beim Rollen, dass der Steuer-
knüppel ungewöhnlich weit vorne war und der Hubschrauber ungewöhnlich viel Leis-
tung benötigte und dennoch nur langsam rollte. Da jedoch keine Warnlampen (Limit-
Light, Caution, Warning) leuchteten und die Rotorblattebene sich in „normaler“ Posi-
tion befunden habe, seien sie von einer reibenden Radbremse oder Täuschung aus-
gegangen, da sie in letzter Zeit ein anderes Hubschraubermodell geflogen seien.

Auf der Piste 07 angelangt erhöhte der steuerführende Pilot um ca. 15:47 Uhr1 die
Leistung und der Hubschrauber ging in den Schwebeflug. Augenblicklich bäumte er
sich auf, schlug mit dem Heck auf den Boden und setzte hart auf dem Hauptfahrwerk
auf. Personen kamen nicht zu Schaden, der Hubschrauber wurde leicht beschädigt.

Anschließend stellte die Besatzung fest, dass Steuereingaben am Steuerknüppel
nach vorne und zurück keine Auswirkungen auf die Anstellung der Rotorblattebene
hatten. Die Triebwerke wurden noch auf der Piste abgestellt und der Hubschrauber
zurück zum Vorfeld gezogen.

Bei der anschließenden Kontrolle im Hangar stellte die Besatzung fest, dass keine
Verbindung vom linken Steuerservo zur Taumelscheibe bestand. Der fehlende Bol-
zen, zwei Unterlegscheiben und eine Kronenmutter wurden auf dem darunter liegen-
den Getriebedeck gefunden.

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    Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet,
    entsprechen Ortszeit

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Bulletin

Abb. 1: Vorgefundene Trennstelle in der Steuerung              Quelle: Luftfahrtunternehmen

Die BFU wurde am Folgetag um 12:59 Uhr, mittels online-Meldung, über die Schwe-
re Störung informiert.

Angaben zu Personen
Personen beim Flugeinsatz des Hubschraubers
Verantwortlicher Pilot

Der 40-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Verkehrspilotenlizenz für
Hubschrauber (ATPL(H)), erteilt vom Luftfahrt-Bundesamt gemäß Teil-FCL. In der Li-
zenz war die zeitlich gültige Berechtigung als verantwortlicher Pilot auf den Mustern
S365 / EC155 sowie die Instrumentenflugberechtigung eingetragen.
Er verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1, ausgestellt
gemäß Teil-MED ohne Auflagen, gültig bis zum 13.02.2021.
Nach Angaben des Halters hatte der Pilot eine Gesamtflugerfahrung von
ca. 2 049 Stunden, von denen ca. 986 Stunden auf dem Muster S365/EC155 geflo-
gen wurden.

Copilot

Der 41-jährige Copilot war im Besitz eines ATPL(H), erteilt von der Dänischen Luft-
fahrtbehörde gemäß Teil-FCL. In der Lizenz war die zeitlich gültige Berechtigung als
verantwortlicher Pilot auf den Mustern S365/EC155 sowie die Instrumentenflugbe-
rechtigung eingetragen.

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Bulletin

Er verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1, ausgestellt
gemäß Teil-MED ohne Auflagen, gültig bis zum 19.04.2020. Aufgrund der Covid-19
Pandemie verfügte er über eine 4-monatige Verlängerung der Gültigkeitsdauer,
schriftlich ausgestellt von der Dänischen Luftfahrtbehörde.

Nach Angaben des Halters hatte der Copilot eine Gesamtflugerfahrung von ca.
3 472 Stunden, von denen ca. 1 970 Stunden auf dem Muster S365/EC155 geflogen
wurden.

Weitere Personen

An Bord des Hubschraubers befanden sich außerdem ein Rettungswinden-Bediener
und ein Rettungsassistent.

Personen bei der Instandhaltung des Hubschraubers
Luftfahrzeugprüfer

Der 54-jährige Luftfahrzeugprüfer war seit 34 Jahren als Fluggerätemechaniker und
seit 14 Jahren als Luftfahrzeugprüfer tätig und Angestellter des Part-145-Betriebs.

Fluggerätemechaniker

Die beiden Mechaniker, die die Störungsbehebung durchgeführt hatten waren 26
bzw. 33 Jahre alt. Sie hatten eine Berufserfahrung als Fluggerätemechaniker von 6
bzw. 13 Jahren. Sie waren Angestellte des Part-145-Betriebs.

Angaben zum Luftfahrzeug
Der zweimotorige Hubschrauber AS 365 N3 des Herstellers Eurocopter France, seit
2014 Airbus Helicopters, ist ein leichter Mehrzweckhubschrauber für bis zu 14 Insas-
sen. Er ist ein Mitglied der sogenannten Dauphin Twin Engine Family. Die maximal
zulässige Abflugmasse beträgt 4 300 kg. Das Muster wurde 1991 gemäß der Bau-
vorschrift FAR/JAR Part 29 zugelassen. Es verfügt über zwei Arriel 2C Triebwerke
des Herstellers Safran Helicopter Engines, ehemals Turbomeca, einen Starflex-
Vierblatthauptrotor, ein einziehbares Radfahrwerk und einen Fenestron für den
Drehmomentausgleich um die Hochachse.

Die Flugsteuerung vom Cockpit bis zum Rotor erfolgt über Steuerstangen und Um-
lenkhebel. Die Steuereingaben werden von einem redundanten Hydrauliksystem un-
terstützt.

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Bulletin

Abb. 2 : Übersicht Aufbau der Flugsteuerung des Hubschraubers                Quelle: EASA

Die entsprechenden Steuerservos / Aktuatoren befinden sich direkt unterhalb des
stehenden Teils der Taumelscheibe. Die Arbeitskolben der Servos sind jeweils mit
einem Kugelkopf versehen. Ein 60 mm x 8 mm Schraubbolzen dient als Verbin-
dungsachse und Kraftschlusselement zur Taumelscheibe. Der Bolzen wird mit einer
Nylonstop-Kronenmutter und einem Sicherungssplint in Position gehalten.

Der Hersteller hatte in Bezug auf die Flugsteuerung die Technische Anweisung Ge-
neral Instructions Rotors Flight Controls (MET 67-00-00-301) erlassen: […] 3. After
any work on the flight controls, perform a final check of the assembly, operation, lock-
ing devices, and clearances at the bulkhead feedthroughs for all of the flight control
channels.

In der Anweisung Removal - Installation of the Main Rotor Actuators, Main Servo-
controls (MET 67-30-10-401) beschrieb der Hersteller: […] Install the bolt (1), the
washer (2) and the nut (3) and torque the nut (3) (Figure 1). d. Safety the nut (3) with
a new pin (4) (20-02-06-404 MTC).

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Bulletin

Abb. 3: Graphische Darstellung der Anweisung zur Montage eines Steuerservos   Quelle: Airbus

Im Rahmen einer 7-Tage/10-Flugstunden-Kontrolle/Tageskontrolle (MET 05-21-00-
603) schrieb der Hersteller folgenden Prüfpunkt vor: […] H. Transmission deck, LH
side […] j) Actuators Condition, attachments, clean surface, lines.

Abb. 4: Verbindung zwischen Steuerservos und Taumelscheibe                     Quelle: BFU

Der betroffen Hubschrauber, Baujahr 2004, hatte die Werknummer 6699. Das Be-
triebsleergewicht betrug 3 022 kg. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der

                                                  - 28 -
Bulletin

Lufttüchtigkeit wurde am 12.11.2019 ausgestellt. Zum Zeitpunkt des Ereignisses hat-
te der Hubschrauber eine Gesamtbetriebszeit von ca. 4 991 Stunden. Der Hub-
schrauber war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem deut-
schen Luftfahrtunternehmen betrieben.

Am Hubschrauber wurden über mehrere Wochen, bis Mitte Mai 2020, umfangreiche
Instandhaltungs-, Stunden- und Jahreskontrollmaßnahmen und am 30.04.2020 ein
Werkstattflug durchgeführt.

Im Rahmen der Störungsbehebung wurde der leckende Hauptgetriebeausgang zur
Rotorbremse mit einer neuen Dichtung versehen (nach MRM 63-20-00-704 Re-
placement of the seal on the fan power take-off main gearbox with single lubrification
supply). Hierzu wurde das betroffene Steuerservo von der Taumelscheibe gelöst und
nach Abschluss der Arbeiten wieder mit der Taumelscheibe verbunden. Dies erfolgte
nach Angaben der Mechaniker am 25.03.2020.

Gemäß den der BFU vorliegenden schriftlichen Stellungnahmen der Mechaniker, des
freigabeberechtigten Prüfers und des Werkstattpiloten wurden vor der Übergabe des
Hubschraubers an den Halter die betroffene Schraubverbindung korrekt ausgeführt,
ein Sicherungssplint gesetzt und mehrfach optisch überprüft.

Seit der Übernahme von dem Part-145-Betrieb am 18.05.2020, war der Hubschrau-
ber bis zum Ereignis an 7 Einsatztagen insgesamt 8:46 Flugstunden betrieben wor-
den.

Die letzte 7-Tage/10-Flugstunden-Kontrolle und die letzte Freigabe (Release to Ser-
vice) erfolgten am 30.05.2020, d.h. 1:11 Flugstunden vor dem Ereignis.

Die Mechaniker, die die 7-Tage/10-Flugstunden-Kontrolle durchführten, gaben an,
dass sie nicht explizit auf den Anschluss des Steuerservos zur Taumelscheibe ge-
achtet hatten, dieser sich in einem schlecht einsehbaren Bereich befindet und sie
daher nicht sagen könnten, ob die Kronenmutter und ein Splint vorhanden waren.

Im Rahmen der Vorflugkontrolle (Flight Manual AS 365N3 Section 4.2 Pre-Flight-
Inspections) war keine Kontrolle der Anschlüsse der Steuerung an die Taumelschei-
be vorgeschrieben. Der Bereich ist bei geschlossenen Verkleidungen und Wartungs-
klappen vom Boden aus nicht einsehbar.

Der verantwortliche Pilot gab an, dass ihm weder bei der Vorflugkontrolle am Ereig-
nistag noch beim Rundgang um den Hubschrauber zwischen den Einsatzflügen eine
lose Schraubverbindung oder ähnliches aufgefallen war.

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Bulletin

Meteorologische Informationen
Nach den Flugplatzwettermeldungen (METAR) um 15:20 Uhr und 15:50 Uhr der
Flugplätze Sylt und Hohn herrschten zum Ereigniszeitpunkt Sichtweiten von mehr als
10 km, Wind aus 070° bis 090° mit 13 bis 16 kt, keine Bewölkung unterhalb von
5 000 ft AMSL (CAVOK) und eine Temperatur von 23 °C. Der Luftdruck (QNH) be-
trug 1 025 hPa.

Angaben zum Flugplatz
Der Verkehrslandeplatz St. Peter-Ording (EDXO) befindet sich 3 km östlich der Stadt
St. Peter-Ording. Er liegt auf einer Höhe von 7 ft AMSL. Er verfügte über eine 670 m
lange und 30 m breite Asphaltpiste mit der Ausrichtung 068°/248°.

Flugdatenaufzeichnung
Der Hubschrauber verfügte zur Flugdatenüberwachung über eine Vision 1000 der
Firma Appareo. Die Vision 1000 ist eine Cockpitkamera mit GPS-basierter Flugda-
ten- und Hintergrundgeräuschaufzeichnung. Die Videodaten wurden vom Halter aus-
gelesen und der BFU zur Verfügung gestellt.

Abb. 5: Standbild aus der Videoaufzeichnung des Ereignisses   Quelle: Halter, Bearbeitung BFU

                                                   - 30 -
Bulletin

Der Hubschrauber war mit einem CVR/FDR Combi Recorder AR 602C (P/N 980-
6021-032, S/N 00564) des Herstellers Honeywell ausgerüstet.

Die Daten des FDR und die Aufzeichnungen des CVR wurden ausgelesen.

Die Sprachaufzeichnungen des Ereignisses waren überschrieben worden, da der
Recorder für mehr als 60 Minuten nach dem Ereignis eingeschaltet war.

Auf dem FDR waren ca. 24 Stunden Flugdaten gespeichert. Bei der Auswertung
wurde die Uhrzeit mit der GPS-UTC-Zeitangabe der Appareo Vision 1000 Aufzeich-
nung synchronisiert.

Die Daten des FDR ergaben eine maximale Beschleunigung von ca. 1,5 g beim har-
ten Aufsetzen auf der Piste. Im Vergleich zu dem Anlassvorgang, Rollen zum Start
und Abheben des vorangegangenen Fluges am selben Tag, zeigten sich beim Er-
eignisflug 2 Beschleunigungsspitzen.

                                                                      Incident

Abb. 6: Flugdaten des Ereignisflugs, vom Losrollen bis zum Ereignis              Quelle: BFU

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Abb. 7: Flugdaten des Fluges vor dem Ereignisflug, vom Losrollen bis zum Abheben   Quelle: BFU

Ereignisstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Schwere Störung ereignete sich auf der Piste 07 des Verkehrslandeplatzes
St. Peter-Ording, ca. 85 m entfernt vom Pistenbeginn. Auf der Asphaltpiste war nach
dem Ereignis lediglich eine Schleifspur des Hecksporns zu erkennen.

Der Hecksporn, der aus Composite-Kunststoff bestand, war gerissen und der Metall-
schleifschutz am Ende wies Kratzspuren auf. Auch an der unteren Heckflossenver-
kleidung fanden sich vereinzelt Kratzspuren.

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Abb. 8: Beschädigung an Hecksporn                                         Quelle: Reibel

Die Besatzung fand nach dem Ereignis den in der Steuerung fehlenden Bolzen, die
Kronenmutter und beide Unterlegscheiben auf dem Getriebedeck liegend vor. Ein lo-
ser Sicherungssplint oder Teile davon wurden nicht gefunden. Der Bolzen, die Boh-
rungen an der Taumelscheibe und am Steuerservo waren eingefettet.

Abb. 9: Fundstellen der Kronenmutter und des Bolzens        Quelle: Luftfahrtunternehmen

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Abb. 10: Spuren des herausgefallenen Bolzens               Quelle: Luftfahrtunternehmen

Der Bolzen und die Nylonstop-Kronenmutter wiesen Gebrauchsspuren auf. Die Ge-
winde am Bolzen und in der Mutter zeigten optische keine Beschädigungen. Die Ge-
windegänge waren zum Teil verschmutzt. Das Aufdrehen der Nylonstop-
Kronenmutter auf den Bolzen war bei den ersten dreieinhalb Umdrehungen ohne
Kraftaufwand möglich. Bei den folgenden vier Umdrehungen, bis zum Freilegen der
Lochbohrung im Bolzen für den Sicherungssplint, war erhöhter Kraftaufwand not-
wendig. Es war aber von Hand ohne Werkzeug noch möglich. In dieser Position
klemmte die Kronenmutter in einer Art und Weise, die ein Lösen durch Vibrationen
oder Schwingungen nicht zulassen sollte. Im Vergleich ließ sich eine neue Nylon-
stop-Kronenmutter nach den ersten Umdrehungen, ab Erreichen des Nylonstopein-
satzes, nur mit Werkzeug weiterdrehen.

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Abb. 11: Vorgefundener Bolzen und Kronenmutter im Vergleich mit unbenutztem Bolzen und Mutter

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Die 6 Ausschnitte in der Kronenmutter und das Loch im Gewindebolzen für den Si-
cherungssplint zeigten Verschmutzungen. An 2 gegenüberliegenden Ausschnitten in
der Kronenmutter war das Ausmaß und die Höhe der Verschmutzung geringer (siehe
Pfeil in Abb. 15).

Abb. 12 u. 13: Verschmutzung im Splintloch des Bolzens und den Aussparungen der Kronenmutter nach dem
Auffinden                                                                   Quelle: Luftfahrtunternehmen

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Abb. 14 u. 15: Verschmutzung im Splintloch des Bolzen (stark vergrößert) und der Kronenmutter bei der Untersu-
chung                                                                                             Quelle: BFU

Abb. 16 u. 17: Zum Vergleich: gesetzte Splinte zur Sicherung der Kronenmutter                     Quelle: BFU

Organisationen und deren Verfahren
Das betroffene Luftfahrtunternehmen war spezialisiert auf Ambulanz- und Offshore-
flüge mit Hubschraubern. Es operierte von mehreren Standorten an der deutschen
Nord- und Ostsee aus. Das Unternehmen betrieb eine Flotte von AS 365 und EC 155
Hubschraubern. Der betroffene Hubschrauber wurde zur Ereigniszeit im Standby im
Rahmen von Ambulanzflügen und Personentransporten vom Verkehrslandeplatz
St. Peter-Ording aus eingesetzt.

Laut AS 365N3 Abbreviated Checklist des Luftfahrtunternehmens entfielen im Fall
einer Alarmierung und eines Scramble Take Off die Tests der hydraulischen Steue-
rungsunterstützung nach dem Anlassen der Triebwerke.

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Das Luftfahrtunternehmen war als Unternehmen zur Aufrechterhaltung der Lufttüch-
tigkeit (Continuing Airworthiness Management Organisation (CAMO)) zugelassen.

Über einen Instandhaltungsvertrag wurde ein zugelassener Part-145-Betrieb von der
CAMO mit Work Orders beauftragt, Tätigkeiten auszuführen. Der Part-145-Betrieb
setzte diese Work Orders um, dokumentierte Arbeiten, Beanstandungen und Behe-
bungen in Arbeits- und Befundberichten und erstellte nach den durchgeführten Arbei-
ten jeweils das Release to Service des Hubschraubers.

Meldungen von Ereignissen
Das Luftfahrtunternehmen hatte im Operation Manual (OM) Teil A, Kapitel 11, Hand-
ling of Accidents & Occurrences festgelegt: 11.2 General: […] [Company Name] is ul-
timately responsible for all reporting required by LBA / BFU. If urgency so dictates,
reports shall be sent directly to LBA / BFU and […] subsequently notified. Reports
shall be dispatched to LBA / BFU within 72 hours of the event, unless exceptional
circumstances prevent this.

11.3.1 Reporting Procedure: In the event of an accident, all required authorities (BFU
/ LBA, Federal Police, etc.) shall be informed ASAP by the commander or another
appointed crew member. Additionally […] shall be informed immediately. Generally,
the required forms should be prepared by the commander and submitted to […]. […]
will forward the report(s) to the relevant authorities.

Die Luftverkehrs-Ordnung (LuftVO) § 7 Meldung von Unfällen und Störungen legte
fest: (1) Der verantwortliche Luftfahrzeugführer hat Unfälle ziviler Luftfahrzeuge […]
unverzüglich der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung zu melden. […]

Nach Angaben des Luftfahrtunternehmens hat der verantwortliche Pilot gegen
ca. 16:00 Uhr den Flugbetriebsleiter über das Ereignis informiert. In den darauffol-
genden Stunden seien eine Reihe von Telefonaten zwischen den verantwortlichen
Personen des Unternehmens geführt worden. Am Morgen des Folgetages habe es
ein Treffen des Flugbetriebsleiters, des Geschäftsführers und des Diensthabenden
Technikers am Hubschrauber in St. Peter Ording mit der Besatzung gegeben. Vor
Ort seien eine Befundung des Hubschraubers, Gespräche mit der Besatzung und die
Umrüstung auf den Ersatzhubschrauber durchgeführt worden.

Zusätzliche Informationen
Aufgrund von Ereignissen und Unfällen von Luftfahrzeugen in zeitlicher Nähe zu
Wartungs- und Instandhaltungsmaßnahmen wurden in der Vergangenheit eine Viel-

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