Chirurgische Hauptvorlesung Kolorektales Karzinom Analkarzinom

Chirurgische Hauptvorlesung
Kolorektales Karzinom
Analkarzinom

Anatomische Grundlagen I

Seite 2   29.01.18         http:// herniasurgerymd.com/epigastric-hernia, 18.01.2018

Anatomische Grundlagen II

Seite       https://reader.paperc.com/books/Die-Urologie/640777/A313759_1_De_225_Chapter/__root__, 18.01.2018

Anatomische Grundlagen III

Seite

Anatomische Grundlagen IV

Seite             https://www.slideshare.net/doctorbobm/cancer-of-the-colon-and-rectum,18.01.2018

kolorektales Karzinom
50.000 Neuerkrankungen / Jahr in Deutschland

jeder 20. Bundesbürger entwickelt in seinem Leben ein
      Kolonkarzinom

Doppelkarzinom in 6% der Fälle

30.000 Todesfälle pro Jahr in Deutschland

Seite 6   29.01.18

kolorektales Karzinom
Weltweit höchste Inzidenz Australien, Neuseeland,
      USA, Saarland, Elsass, Dänemark

zweithäufigstes Karzinom bei den Männern,
      dritthäufigstes bei den Frauen

Häufigkeitsgipfel zwischen 60. und 70. LJ.

Seite 7   29.01.18

kolorektales Karzinom
Weltweit höchste Inzidenz Australien, Neuseeland,
      USA, Saarland, Elsass, Dänemark

zweithäufigstes Karzinom bei den Männern,
      dritthäufigstes bei den Frauen

Häufigkeitsgipfel zwischen 60. und 70. LJ.

                                        www.onkopedia.com, 18.01.2018
Seite 8   29.01.18

Tumorlokalisation

Seite 9   29.01.18   www.onmeda.de, 18.01.2018

Präkanzerosen I
FAP und HNPCC als obligate Präkanzerosen (erbliche
     Formen des kolorektalen Karzinomes)

                      http://media.falkfoundation.de/index.php?id=79&tx_mediacenter_pi1%5Buid%5D=78&tx_mediacenter_pi1%
Seite 10   29.01.18
                                                           5Btyp%5D=v&cHash=063aa9f1343dbbb58db587524598ecf2, 18.01.2018

Seite 11   29.01.18   https://www.aerzteblatt.de/archiv/134013/Erblicher-Darmkrebs-ohne-Polyposis, 22.01.2018

Präkanzerosen II

                      http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/crohns-disease/
Seite 12   29.01.18
                                                   http://www.constipation-remedies.co.uk/crohns-disease-ibd.php, 18.01.2018

Metastasierungswege
                      Metastasierungswege
                       des Colonkarzinomes
                       in der Regel über den
                       Pfortadertyp in die
                       Leber (wie fast alle Tumoren
                        des Gastro-intestinaltraktes)

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OP Prinzipien
   Resektion des tumortragenden Darmabschnittes im Gesunden (R0)
        mit ausreichendem Sicherheitsabstand unter Mitnahme aller
        möglicher lymphogenen Metastasierungswege des Tumors

   Orientierung entlang der Gefäße

   Möglichst Herstellung der Darm- Kontinuität

   Stammnahes Absetzen der Venen und Arterien

         -größtmögliche Radikalität

   Tumoreröffnung vermeiden

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Hemicolektomie rechts
                         Therapieverfahren bei
                           Tumoren der
                           Appendix, des
                           Zökums und des
                           Colon ascendens
                         Onkologisch inkorrekt
                           beim Tumor der
                           rechten Flexur
                            Erweiterte
                             Hemicolektomie rechts

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Hemicolektomie links
                        Therapieverfahren bei
                          Tumoren des Colon
                          descendens und des
                          oberen Sigmas
                        Okologisch inkorrekt
                          beim Tumor der
                          linken Flexur
                           Erweiterte
                            Hemicolektomie links

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Anteriore Resektion
                       Therapieverfahren bei
                         Tumoren des
                         Sigmas und des
                         rektosigmoidalen
                         Überganges

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Neoadjuvante
Radiochemotherapie (RCT)
Nur beim Rektumkarzinom, nicht beim
  Colonkarzinom
Voraussetzung: präsumptives Stadium ab uT3 oder
  N+ (Endosono oder MRT)
Präoperative Bestrahlung in Kombination mit einer
  Chemotherapie
4 Wochen nach Abschluss der RCT Operation
Downstaging, Sphinktererhalt
Senkung der Lokalrezidivrate
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OP Möglichkeiten
Immer in Anlehnung an den Tumorsitz
         Oberes Rektumdrittel
            Anteriore Resektion PME
         Mittleres und unteres Rektumdrittel
            Tiefe anteriore Resektion TME
            Intersphinktäre Resektion TME
         Technisch- onkologisch kein ausreichender
          Sicherheitsabstand
            Abdomino-perineale-Rektumexstirpation

Seite                                                 AWMF S3-Leitlinie 2017

Prinzip der TME

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„zirkumferentieller Resektionsrand“
      Konsequenz für Patienten
          Prognostische Konsequenz
             Lokalrezidivrate: 22% vs 5%
             Langzeitüberleben 5 J-ÜL: 97% vs. 40%
          Optischer Eindruck des Chirurgen
             TME korrekt:       21,5% Rezidivrate
             TME inkorrekt:     35,6% Rezidivrate
          Kritische Grenze

Anastomosentechniken

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Diskontinuitätsresektion
                           Operation nach Hartmann:
                           Immer mit der Anlage eines
                             endständigen Stomas
                             vergesellschaftet, blind
                             verschlossener kurzer
                             Rektumstumpf

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Stomata

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80er Jahre
Oberes, maximal mittleres Drittel mit
  Kontinenzerhalt
neue Stapler-Techniken
         signifikanter Anstieg der kontinenzerhaltenden
          Resektionen
         Rückgang Lokalrezidive Becken
Neu aufgetretene Funktionsstörungen

Kirkegaard P, Anterior resection for mid-rectal cancer with the EEA stapling instrument
Am J Surg. 1980 Aug;140(2):312-4.
Cohen Z Double stapling technique for low anterior resection Dis Colon Rectum. 1983 Apr;26(4):231-5

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Risiken nach tiefer Rektumresektion
Anastomoseninsuffizienz (5-15%)
Störungen der Blasen- und Sexualfuktion (bis
  60%)
Rezidiv (solle deutlich kleiner 10% sein)
Störung der Entleerungsfunktion
Störung der Kontinenz

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Anteriores Resektionssyndrom
TAR-Syndrom
 Erhöhte Stuhlfrequenz
 Nächtliche Leckage
 Verkürzte Vorwarnzeit
 Fragmentation
 Änderung der Stuhlkonsistenz
 Stuhlentleerungsstörungen
 Perianales Ekzem
 Inkontinenz

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APR

        3 cm

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APR
   Abdomio- perineale- Rektumexstirpation
   Entfernung des Mastdarms samt Schließmuskel und
     Anlage eines endständigen Colostomas
       Wenn keine Tumorfreiheit erreicht wird
       Tumor zu nahe am Schließmuskel
       Anastomose technisch nicht möglich
       Kritische Entfernung vom Schließmuskel: 3 cm
       Keine Therapie der Wahl beim Analkarzinom
        (Wichtige Unterscheidung !!)

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Anatomie des Analkanals

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Histologische Typen (PEC)
                        Plattenepithelkarzinom des
                           Analkanals
                             Prognostisch bedeutsame
                              Subtypen des
                              Plattenepithelkarzinoms:
                             Karzinome mit ungünstiger
                              Prognose
                                 Plattenepithelkarzinom mit
                                  muzinösen Mikrozysten;
                                  kleinzelliges anaplastisches
                                  (nicht neuroendokrines)
                                  Karzinom
                             Karzinome mit günstiger
                              Prognose:
                                 verruköses Karzinom
                                  (Riesenkondylom Buschke-
                                  Löwenstein)

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Histologische Typen (Adeno)
                        Adenokarzinom des
                          Analkanals, Analrand
                               Adenokarzinome in der
                                Analmukosa: Die meisten
                                Adenokarzinome im
                                Analkanal sind sekundär
                                vom Rektum in den
                                Analkanal eingewachsen
                                oder in der Mukosa vom
                                kolorektalen Typ oberhalb
                                der Linea dentata
                                entstanden und histologisch
                                nicht von primären
                                kolorektalen
                                Adenokarzinomen
                                unterscheidbar.

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Beispiel

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Epidemiologie

Inzidenz 1/100.000

1% der Malignome des GI-Traktes

Diagnosestellung nach 6-12 Monaten

HPV 16 und 18

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Therapie
Radiochemotherapie ab u/cT2, u/cN+

Für die meisten Patienten ist die primäre Radiochemotherapie die
        Therapie der Wahl.

Adenokarzinome werden zusätzlich primär chirurgisch behandelt –
        analog zu tief sitzenden Rektumkarzinomen.

Ausnahme: Kleines Plattenepithel CA (T1, bis 2 cm)

50-60Gy, 5-FU/Mitomycin oder Cisplatin

3-Jahre DFS 75% und 95% Remission

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Prognose (durch TNM)
T1 — 86 % (kleiner 2cm)
T2 — 86 % (2-5cm)
T3 — 60 % (größer 5 cm)
T4 — 45 % (Infiltratives Wachstum)
N0 — 76 %
Nodal-positiv — 54 %

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Zusammenfassung CRC
Colon und Rektum unterscheiden sich hinsichtlich
  der chirurgischen Therapie
Tumorlokalisation beim CRC bestimmt das
  Resektionsausmaß
Metastasen: Kolon und oberes Rektum über
  Pfortadertyp in die Leber, unteres Rektum
  V.cava-Typ auch in die Lunge
Neoadjuvantes Konzept beim Rektumkarzinom
  (Downstaging, Lokalrez.)
         Nur lokale Wirksamkeit !

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Primäres Therapieziel: R0-Resektion

Kontinenzerhalt anstreben
         Möglichkeit der Diskontinuität mit
         endständigem Stoma

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Analkarzinom und Analrandkarzinom
         In der Regel PEC (selten Adeno CA), keine
         Operation, Radiochemotherapie als Therapie
         der Wahl

         Tumorstadium T wird durch die Tumorgröße
         bestimmt, davon abhängig ist die Prognose

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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