Chirurgische Therapieoptionen bei Stuhlentleerungsstörungen
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CME-FORTBILDUNG
Chirurgische Therapieoptionen bei
Stuhlentleerungsstörungen
Andreas Ommer, Thomas Rolfs, Martin K. Walz
Die Stuhlentleerungsstörung
oder Outlet-Obstruktion ist
eine Form der chronischen
D ie chronische Obstipation ist ein relativ häufi-
ges Krankheitsbild und kann die Lebensqua-
lität der Betroffenen deutlich negativ beeinflussen.
drom. Die zweite Gruppe beinhaltet die Darmtrans-
portstörung (Slow-Transit-Obstipation), als deren
Ursache Störungen der Nervenplexus der Darm-
Obstipation. Als morpholo- Eine große australische Erhebungsstudie aus dem wandmuskulatur (neuronale-intestinale Dysplasie)
gische Veränderungen am Jahre 2000 mit rund 15 000 Frauen weist bei jungen angesehen werden [24]. Operative Maßnahmen sind
Beckenbodens finden sich Frauen eine Inzidenz von Obstipationsbeschwerden in der ersten Gruppe nie und in der zweiten Gruppe
Rektozelen, eine distale um 14 Prozent und bei älteren um 27 Prozent nach. nur in Ausnahmefällen indiziert [6, 99, 137].
Rektum-Intussuszeption und Behandlungsbedarf bestand bei einem Drittel der Bei der dritten Gruppe handelt es sich um die
Enterozelen. Diese Verände- jüngeren und der Hälfte der älteren Frauen [30]. Stuhlentleerungsstörung oder Outlet-Obstruktion.
rungen können durch chir- Die Ursachen sind sehr heterogen, so dass eine Die Ursachen sind vielfältig: Zum einen können
urgische Interventionen ana- interdisziplinäre Zusammenarbeit von Internisten, Stenosen im Anal- und unteren Rektumbereich eine
tomisch korrigiert werden. Gastroenterologen, Ernährungsmedizinern, Chir- Entleerungsstörung hervorrufen. Die häufigsten
Neben der Anamnese bildet urgen und ggf. weiteren Disziplinen erforderlich ist. Gründe sind die chronische Analfissur, das fortge-
die dynamische Darstellung Chirurgische Interventionen kommen in der Regel schrittene Hämorrhoidalleiden mit Analprolaps, der
des Entleerungsvorganges erst nach Versagen der konservativen Maßnahmen manifeste Rektumprolaps sowie maligne und beni-
unter Durchleuchtung oder in Betracht. Die Definition der chronischen Obsti- gne Stenosen. Funktionelle Ursachen können eine
in der Magnetresonanzto- pation erfolgt grundsätzlich nach den sogenannten Internusmyopathie, eine dorsale Sphinkterdysplasie
mographie die wichtigste Rom-II-Kriterien (Tabelle 1), wobei im klinischen [92], die mangelhafte Internus- oder Levatorrelaxa-
diagnostische Maßnahme. Alltag eine Einteilung in drei Gruppen sinnvoll tion (Inertia recti), eine reduzierte Rektumcompli-
Die konservative Therapie ist. Die größte Gruppe bildet die sekundäre Obsti ance (postoperativ, nach Radiatio) oder eine lokale
besteht neben der umfang- pation, deren Ursachen in der Regel außerhalb Dysganglionose sein. Häufige morphologische Ur-
reichen Aufklärung des Be- des Kolons liegen. Wichtig sind in diesem Zusam- sachen sind die Rektozele, die Rektum-Intussus-
troffenen über die zugrunde menhang endokrine und psychosoziale Störungen zeption und die Enterozele. Die aktuelle Literatur
liegenden Pathomechanis- oder Medikamentennebenwirkungen. Wichtigstes bezieht sich in erster Linie auf die chirurgische
men in der Stuhlregulation Krankheitsbild dieser Gruppe ist das Reizdarmsyn- Korrektur dieser letzten drei Veränderungen. Nicht
und Ernährungsumstellung. selten liegen Mischformen aus allen Teilbereichen
Eine positive Beeinflussung Tabelle 1 Definition der chronischen Obstipation (Rom-Kriterien der chronischen Obstipation vor.
kann durch eine Biofeed- II) (zit. nach [52]). Es müssen innerhalb der letzten 12 Monate
in drei Monaten mindestens zwei oder mehr der Kriterien zu-
back-Therapie erzielt wer- Morphologische Veränderungen
treffen.
den. Verschiedene operative des Beckenbodens bei Rektum-
Therapieoptionen werden 1. Pressen zur Stuhlentleerung (bei mind. 25 % der Defäkationen)
Entleerungsstörungen
2. Harter Stuhlgang (bei mind. 25 % der Defäkationen)
in hoher Zahl in der Litera-
3. Gefühl der unvollständigen Entleerung (bei mind. 25 % der
tur beschrieben, ohne dass Defäkationen) K Rektozele: Die Rektozele ist definiert als eine
sich eine bestimmte Technik 4. Gefühl der anorektalen Blockierung (bei mind. 25 % der Hernierung der ventralen Rektumwand in das Va-
durchsetzen konnte. Defäkationen) ginallumen. Bedeutsam für die Stuhlentleerungs-
5. Manuelle Unterstützung der Entleerung (bei mind. 25 % der störung sind dabei insbesondere die distalen, di-
Defäkationen) rekt oberhalb des Sphinkterapparates gelegenen
6. Weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
Rektozelen. Ursächlich sind Gefügestörungen des
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rektovaginalen Septums als Folge von geburtstrau- Zu 80 Prozent liegt eine Kombination mit anderen
matischen Schäden, Senkungsproblemen oder chro- Veränderungen des Beckenbodens vor [81]. Die
nischer Druckerhöhung im Rektum (Pressen bei pathologische Bedeutung liegt in einer Blockierung
der Defäkation) [2, 20]. Grundsätzlich handelt es der Defäkation durch Kompression des Analka-
sich um einen Normalbefund, der sich bei mehr nales durch die vorfallende Schleimhaut (Abb. 1).
als 80 Prozent beschwerdefreier Frauen und bei 15 Einige Autoren sehen die Intussuszeption ebenfalls
Prozent gesunder Männer findet [46]. Häufig ist die eher als Folge denn als Ursache einer chronischen
Rektozele mit anderen Pathologien, insbesondere Entleerungsstörung [33].
der distalen Rektumintussuszeption assoziiert [121]. K Enterozele: Die Enterozele ist definiert durch
Umfangreiche defäkographische Studien konnten einen Vorfall entweder von Dünndarm oder des
keinen Zusammenhang zwischen der Größe der Sigmas (Sigmoidozele) in den tief gelegenen Dou-
Rektozele und der Behinderung der Stuhlentleerung glasraum (Abb. 1), vor allem nach Hysterektomie
nachweisen [4, 113]. Durch chronisches Pressen und im Rahmen einer allgemeinen Senkungspro-
kommt es zu einem Druckanstieg in der Rektumam- blematik. Eine Stuhlretention in dem durchhän-
pulle mit konsekutiver Ausbildung einer Rektozele, genden Colon sigmoideum (Cul de sac) oder eine
so dass diese möglicherweise nicht nur Ursache Kompression des Rektums durch die Dünndarm-
sondern auch Folge einer Entleerungsstörung sein schlingen kann zu einer Stuhlentleerungsstörung
kann. Pathologische Bedeutung kommt der Rekto- führen. Eine Differenzierung zwischen den beiden
zele bei der Outlet-Obstipation lediglich dann zu, Formen findet nicht in allen Publikationen statt.
Formen der chronischen wenn es bei der Defäkation zur Retention von Stuhl Der genaue Pathomechanismus ist unklar, zumal die
Obstipation sind: in der Rektozele kommt. Dieses zwingt die Patienten anatomische Korrektur der Enterozele nicht immer
• die sekundäre (extra- dann unter Umständen zu einer manuellen Unter- mit einer Beseitigung der Entleerungsproblematik
kolonische) Obstipation stützung. Eine aktuelle Publikation sieht lediglich verbunden ist [82].
• die Transportstörung oder diese Digitation als mit der Rektozele assoziiertes Sehr häufig finden sich diese drei morphologisch
Slow-transit-Obstipation Symptom, während die übrige Entleerungsproble- fassbaren Veränderungen einzeln oder kombiniert
• die Entleerungsstörung matik eher mit der Stuhlkonsistenz korreliert [ 38]. als Teil einer komplexen Beckenbodenfunktionsstö-
oder Outlet-Obstipation Als „symptomatische“ und somit im Rahmen einer rung, wobei nicht in allen Fällen klar herauszuar-
Entleerungsstörung chirurgische zu therapierende beiten ist, ob diese Befunde Ursache oder Folge der
Rektozele firmiert daher lediglich eine notwendige Entleerungsstörung darstellen [81, 121].
Unterstützung der Defäkation durch Druck auf
die Scheide [125]. Insgesamt ist der Nachweis einer Bei allen Patienten mit Stuhl-
Rektozele eher als Bestandteil einer komplexen Be- entleerungsstörungen sind die
ckenbodenproblematik zu werten als ein eigenstän- proktologische Basisdiagnostik und
diges Krankheitsbild [50]. Eine spezielle Zuordnung eine totale Koloskopie er forderlich
zwischen Rektozelen-Typ und Beschwerdebild ist
nicht möglich [65]. Die Beckenbodendiagnostik startet nach dem Aus-
K Distale Rektum-Intussuszeption: Bei der distalen schluss von organischen Erkrankungen des Ano-
Rektum-Intussuszeption handelt es sich um eine in- rektums, etwa die chronische Analfissur, ggf. mit
nere Einstülpung der Mukosa oder der kompletten konsekutiver Analstenose, das ausgeprägte Hämor-
Rektumwand in das distale Rektumlumen oder den rhoidalleiden, der Analprolaps und der manifeste
Analkanal. Die Beziehung zum manifesten äuße- Rektumprolaps. Stenosen des Kolons und Rektums
ren Rektumprolaps ist unklar, zumal zwei größere durch Malignome oder eine chronisch entzündliche
Studien keine Tendenz zur Entstehung eines mani- Darmerkrankung müssen natürlich im Rahmen der
festen Prolapses bei Patienten mit Intussuszeption Primärdiagnostik abgeklärt werden. Insofern sind
nachweisen konnten [32, 83]. Die Symptomatik der bei allen Patienten mit Stuhlentleerungsstörungen
Rektum-Intussuszeption beinhaltet das Gefühl der die proktologische Basisdiagnostik und eine totale
unvollständigen Entleerung, Inkontinenzbeschwer- Koloskopie erforderlich. Nach Ausschluss dieser
den, Analschmerzen sowie ein Prolapsgefühl [31]. vorrangig zu therapierenden Veränderungen lie-
Ausgeprägte Formen sind eher mit Inkontinenzer- fert die Anamnese die wichtigsten Angaben über
scheinungen verbunden [50]. Defäkographische Un- das vorliegende Beschwerdebild [26]. Die typische
tersuchungen finden eine Intussuszeption bei 50 bis Symptomatik besteht in der verzögerten, unvoll-
60 Prozent der untersuchten gesunden Probanden. ständigen Rektumentleerung in Verbindung mit
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starkem Pressen. Hiervon zu differenzieren ist das
Gefühl der unvollständigen Entleerung durch einen
vermehrten Meteorismus beim Reizdarmsyndrom.
Hinzu kommt die Notwendigkeit der digitalen Un- Sigmoidozele
terstützung der Entleerung durch vaginalen und pe-
rinealen Druck. Zum Teil wird die Verwendung von
Klysmen, bzw. Suppositorien oder die digitale Aus-
räumung des Rektums angegeben. Normalerweise
gibt der Patient eine tägliche, jedoch verlängerte
Intussuszeption
und erschwerte Rektumentleerung an. Unspezifische
Symptome sind ein Druckgefühl im kleinen Becken
und perineale Schmerzen. Zur Abgrenzung vom
Reizdarmsyndrom mit obstipativer Komponente
sollten weitere Beschwerden erfragt werden, insbe-
sondere abdominelle Schmerzen und Meteorismus.
Anamnestisch sollten auch urologische und gynä-
kologische Beschwerden überprüft werden, sie sind
häufig gemeinsam das Zeichen einer komplexen Abb. 1 Defäkographischer Aspekt einer distalen Rek-
Organsenkung [48]. Speziell für wissenschaftliche tumintussuszeption sowie einer Sigmoidozele. Die Beckenbodendiag-
Zwecke empfiehlt sich die Erfassung des Beschwer- nostik beginnt nach dem
debildes über einen Obstipations-Score [3, 52, 128]. Ausschluss pathologischer
Derzeit werden verschiedene Scores zur Beurteilung Veränderungen durch
des obstruktiven Defäkationssyndroms verwendet, die proktologischen Basis-
die in der Regel nicht validiert sind. diagnostik und eine Endo-
skopie.
Die wichtigste Untersuchung ventionellen radiologischen Defäkographie besteht
is t d i e r a d i o l o g i s c h e D a r s t e l l u n g darin, dass die Untersuchung im Sitzen und somit
des Entleerungsvorganges in physiologischer Stellung erfolgen kann. Sie ist in
nahezu jeder radiologischen Abteilung mit geringem
Die Manometrie liefert keine relevanten Informati- Aufwand verfügbar. Der Nachteil besteht in der
onen in der Diagnostik der Stuhlentleerungsstörung Strahlenbelastung. Die Nachbarstrukturen (Vagina,
[25]. Ein einfaches Verfahren ist der Ballonexpulsi- Blase, Dünndarm) können nur durch aufwendige
onstest [90]. Dabei wird der Patient aufgefordert, Zusatzkontrastierung sichtbar gemacht werden. Die
einen mit 50 ml Wasser gefüllten Ballon aus dem Magnetresonanztomographie (MRT), die norma-
Rektum herauszupressen. Ein positiver Befund lerweise im Liegen durchgeführt werden muss, wird
kann eine relevante Entleerungsstörung weitgehend nur in spezialisierten Abteilungen angeboten. Neben
ausschließen. In gleicher Sitzung kann durch weite- der fehlenden Strahlenbelastung besteht der Vorteil
res Füllen des Ballons die Compliance des Rektums in der gleichzeitigen Darstellung der angrenzenden
beurteilt werden. Die Endosonographie spielt in der Strukturen, um komplexe Senkungsprobleme besser
klinischen Routine nur eine untergeordnete Rolle bei erfassen zu können [56]. Der Stellenwert der Defä-
der Outlet-Diagnostik [25]. Die Durchführung einer kographie liegt in erster Linie in der Visualisierung
Transit-Untersuchung (Hinton-Test) ist nur bei ana- des komplexen Entleerungsvorganges und dem Aus-
mnestischen Verdacht auf eine Transportstörung mit schluss weiterer Pathologien. Insbesondere die Ente-
deutlich verringerter Defäkationsfrequenz indiziert rozele kann nur in der Defäkographie nachgewiesen
[90]. Neurologische und elektromyographische Un- werden. Das Ergebnis einer operativen Intervention
tersuchungen [9, 12] konnten sich in der klinischen kann durch die defäkographischen Befunde (Größe
Routine bei fehlenden Konsequenzen nicht durch- einer Rektozele, Nachweis einer Intussuszeption,
setzen [25]. Die wichtigste Untersuchung ist die ra- Rektumentleerungsgeschwindigkeit, Ausmaß der
diologische Darstellung des Entleerungsvorganges. Beckenbodensenkung u.a.) nicht vorhergesagt wer-
Sie kann entweder konventionell radiologisch als dy- den [126], so dass sich die Operationsindikation nur
namische Defäkographie [4] oder mit Hilfe einer dy- auf anamnestische Befunde unter Berücksichtigung
namischen MRT [56] erfolgen. Der Vorteil der kon- der Defäkographie stützen kann.
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D i e w i c h t i g ste Differentialdiagnose Verfügung. Als operative Verfahren zur Korrektur
Die Behandlung der Stuhl- i s t d a s Reizdarmsyndrom mit einer symptomatischen Rektozele werden drei Zu-
entleerungsstörung erfolgt s e i n e r o b stipativen Komponente gangswege beschrieben.
primär konservativ. K Die transanale Raffung der ventralen Rek
Die Indikation zu einer Behandlung richtet sich tumwand, ggf. in Verbindung mit einer Mukosa
ausschließlich nach dem klinischen Beschwerdebild. resektion [8, 80]. Hierzu wird über einen transanalen
Nur durch gezielte Anamneseerhebung kann das Zugang ventral die Rektumwand entweder in querer
komplexe multifaktorielle Krankheitsbild erfasst oder in longitudinaler Richtung gerafft und die
werden. Neben der Erfassung des oben dargestell- überschüssige Mukosa reseziert. Insgesamt handelt
ten typischen Symptomenkomplexes der Outlet- es sich um ein relativ geringes Operationstrauma
Obstipation müssen insbesondere psychische und mit dem Ziel der Schaffung einer stabilen Narben-
soziale Ursachen herausgearbeitet werden. Die platte an der Vaginahinterwand. Die Ergebnisse
wichtigste Differentialdiagnose ist das Reizdarm- dieses Verfahrens sind in Tabelle 2 dargestellt. Die
syndrom mit seiner obstipativen Komponente [55]. Erfolgsrate variiert zwischen 33 und 100 Prozent.
Insbesondere bei langjährigem Verlauf mit Habi- Eine Analyse der Ergebnisse von van Dam [126]
tualisierung der Beschwerden sind die erhobenen findet schlechte Ergebnisse v.a. bei Patienten mit
morphologischen Veränderungen wie Rektozele und gleichzeitiger Transportstörung oder Anismus. Eine
Intussuszeption eher Folge als Ursache der Ent- negative Beeinflussung der Stuhlkontinenz durch
leerungsstörung. Im Vordergrund steht somit die dieses Verfahren kann nicht ausgeschlossen werden
umfangreiche Aufklärung des Patienten über die [13, 53, 127].
zugrunde liegende Problematik, ggf. einschließlich K Die transperineale Freilegung und Adaptation
der Demonstration des defäkographischen Bildes. der Levatorschenkel, ggf. in Verbindung [17, 89].
Hierbei müssen Stuhlgewohnheiten analysiert und Das transperineale Vorgehen kann auch durch Ein-
ggf. korrigiert werden. Insbesondere das Vermeiden lage von Fremdmaterial ergänzt werden [96, 132].
von übermäßigem Pressen ist ein wichtiger Faktor. Auch dieses Verfahren zielt auf eine Verstärkung des
Neben der Stuhlgangsregulation („weicher Stuhl“) rektovaginalen Septums durch Narbenbildung nach
durch Ernährungsumstellung und ggf. Einnahme Raffung der ventralen Rektumwand und gleichzei-
von Stuhlweichmachern kann die Entleerung durch tiger Adaptation der Levatorschenkel. Ein Vorteil
CO2-bildende Suppositorien angeregt werden. Eine ist die Möglichkeit der simultanen Sphinkterrekon
weitere effektive konservative Therapieoption ist die struktion bei Sphinkterschäden nach Geburtstrau-
retrograde Irrigation des Rektums. In jedem Fall men mit relevanter Stuhlinkontinenz [89]. Entschei-
ist eine umfangreiche Ernährungsberatung indi- dender Nachteil des transperinealen Zugangsweges
ziert. Insbesondere bei gestörter Koordination der ist das große perineale Operationstrauma durch die
Beckenbodenmuskulatur kann eine Biofeedback- langstreckige Freilegung der Levatorschenkel mit
Therapie zu einer deutlichen Verbesserung der Sym- einer hohen Inzidenz an Wundheilungsstörungen.
ptomatik führen [54, 87]. Eine weitere Verbesserung Die Ergebnisse dieses Verfahrens sind in Tabelle 3
der Ergebnisse kann möglicherweise durch die Kom- dargestellt. Sie entsprechen weitgehend denen der
bination mit Entspannungstechniken erzielt werden transanalen Vorgehensweise.
[36]. Entscheidender Faktor für den Erfolg ist na- K Das transvaginale Vorgehen, das insbesondere
türlich die Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit im gynäkologischen Bereich bevorzugt wird und
[57]. Auch bei späterer operativer Therapie können dort als dorsale Kolporrhaphie bekannt ist. Die
durch diese Maßnahmen die Ergebnisse verbessert Indikation wird v.a. bei großen Rektozelen und
werden. Weiterhin muss der Patient daraufhin hin- komplexen Senkungszuständen gestellt. Die Tech-
gewiesen werden, dass alle operativen Verfahren im nik besteht in der transvaginalen Freilegung und
Gegensatz zur konservativen Therapie mit zum Teil Adaptation der Levatorschenkel, zum Teil auch
relevanten Komplikationsgefahren behaftet sind. durch Verwendung von Fremdmaterial, wodurch
Erst nach erfolgloser Durchführung der konserva- eine stabile Narbenbildung induziert wird. Neue-
tiven Maßnahmen kann eine operative Therapie re Verfahren implantieren speziell geformte Netze
indiziert sein. Ziel dieser Maßnahmen ist die ana- (z.B. Prolift®, Gynecare) bei Senkungszuständen,
tomische Korrektur der im Vordergrund stehenden wobei die Entleerungsstörungen meistens nur eine
morphologischen Veränderung. Dabei stehen für die untergeordnete Rolle spielen [133]. Leider fehlt in
drei beschriebenen unterschiedliche Verfahren zur den vielen gynäkologischen Publikationen, die die
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Tabelle 2 Ergebnisse der transanalen ventralen Wandraffung bei symptomatischer Rektozele (Literaturübersicht)
(1mit endoanalem Linearstapler)
Autor Jahr n Follow-up (Mon.) Erfolg (%)
Capps [27] 1975 51 k.A. 76
Khubchandani [67] 1983 59 18 63
Sehapayak [114] 1985 355 k.A. 98
Sarles [106] 1989 16 20 69
Arnold [8] 1990 35 k.A. 46
Maurel [79] 1
1993 20 22 80
Janssen [60] 1994 72 12 92
Infantino [58] 1995 13 k.A. 81
Karlbom [63] 1996 34 10 79
Murthy [85] 1996 31 30 92
Khubchandani [66] 1997 123 k.A. 82
Ho [53] 1998 21 k.A. 100
Tjandra [123] 1999 43 19 93
Boccasanta [17] 2001 119 24 42
Heriot [51] 2004 45 24 78
Ayav [14]
1
2004 21 58 76
Nieminen [86] 2004 15 k.A. 73
Abbas [1] 2005 150 38 74
Roman [104] 2005 71 74 50
Farid [42] 2010 16 6 33
Tabelle 3 Ergebnisse der transperinealen Rektumvorderwandplastik bei symptomatischer Rektozele (Literaturübersicht)
(1mit Fremdmaterial, 2Erfolg definiert als Verzicht auf Digitation; LP Levatorplastik)
Autor Jahr n Follow-up (Mo.) Erfolg (%)
Lehur [70] 1992 20 15 80
Parker1 [96] 1993 4 14 752
Mellgren [80] 1995 25 12 88
Watson [132]1
1996 9 29 892
Ommer [89] 1998 35 15 75
van Laarhoven [129] 1999 15 27 87
Boccasanta [17] 2001 110 28 42
Lamah [69] 2001 90 40 82
López [77] 2001 24 60 91
Planells Roig [100] 2002 11 k.A. 100
Zbar [136] 2003 k.A. k.A. 75
Smart [118]
1
2007 10 9 „70“2
Leventoglu1 [73] 2007 83 14 100
Farid [42] 2010 mit LP: 16 6 82
ohne LP: 16 54
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Rektozelenkorrektur mit und ohne Netzimplan- Unterschied zu den transanalen und transperinealen
tation beschreiben, meist ein Bezug zum Ausmaß Techniken. Ob die Verwendung von Fremdmaterial
der Entleerungsstörung, da die Indikation zur zu einer Verbesserung der Ergebnisse führt, wird
Rektozelenkorrektur im gynäkologischen und chi- kontrovers diskutiert. Eine vergleichende gynäkolo-
rurgisch-proktologischen Bereich unterschiedlich gische Studie, findet keine Vorteile, klammert aber
gestellt wird [101]. Insbesondere große Rektozelen, die Outlet-Obstruktion vollständig aus [95]. Eine
die aufgrund der lokalen Drucksymptomatik eine Sphinkteraugmentation über den gleichen Zugangs-
OP-Indikation darstellen, führen in der Regel nicht weg ist hier in der Regel nicht möglich.
zu einer Entleerungsstörung. Die Erfolgsraten hin- Eine Resektion der prolabierten Mukosa im Sinne
sichtlich der Outlet-Obstruktion sind in Tabelle 4 einer Intussuszeption ist weder über den perinea-
dargestellt. Es ergibt sich letztlich kein relevanter len noch den transvaginalen Zugang möglich. Ein
Tabelle 4 Ergebnisse der transvaginalen Rektumvorderwandplastik bei symptomatischer Rektozele
Eine Rektozelenkorrektur (1mit alloplastischem Material) (Literaturübersicht)
kann über einen transana-
Autor Jahr N Follow-up (Mon.) Erfolg
len, transperinealen oder
transvaginalen Zugang Maeda [78] 2003 10 89 (3–103) 100 %
Präop. Entleerungsstör.: 9
erfolgen.
Digitation: 6
Lim1 [76] 2005 90 12 Subjektiv: 63–97 %
Anatomisch: 84 %
Nieminen [86] 2004 15 k.A. 93 %
Paraiso [95] 2006 37 18 k.A.
321
Yamana [135] 2006 30 38 9 Pat. postop. ohne Defäkationsprobleme
71 % ohne digitale Hilfe
83 % zufrieden
Altmann1 [5] 2008 18 24 Verbesserung 100%
„Heilung“ < 50 %
Schwandner [112] 2009 102 3/18 beschwerdefrei/gebessert:
3 Mon. 81 %
18 Mon. 70 %
Harris [49] 2009 37 14 78 % gebessert
11 % Rektozelenrezidiv
Mouritsen [84] 2010 411 12–60 97 % (Rez.-Rektozele: 3 %)
82 81 (Rez.-Rektozele 12 %)
Tabelle 5 Ergebnisse der transanalen Operationsverfahren bei distaler Rektumintussuszeption (Literaturübersicht)
Autor Jahr n Operation Follow-up (Mon.) Obstipation Obstipation Ver-
Besserung (%) schlechterung (%)
Berman [16] 1990 44 Delorme k.A. 71 k.A.
multiple Ligaturen 15
Linearstapler 15
Christiansen [33] 1995 17 Perineale Rektopexie n. Nicholls >24 42 k.A.
Sielezneff [116] 1999 19 Delorme >6 58 42
Liberman [74] 2000 34 Delorme 43 76 24
Araki [7] 2001 11 Stapler 6 100 0
Kirchdorfer [68] 2001 42 Delorme 30 55 26
Dippolito [40] 2005 27 Delorme ventral 16 92 k.A.
Delorme zirkulär 32 100
Pescatori [98] 2006 21 Delorme/Sarles/Stapler k.A. k.A. 52 („Rezidiv“)
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besonderes Problem sowohl des perinealen als auch der Outlet-Obstruktion und konsekutiv zu einem
des transvaginalen Vorgehens ist die Gefahr der deutlichen Anstieg der Publikationen zum Thema
postoperativen Dyspareunie durch Einengung der geführt. Die derzeit vorliegenden Ergebnisse der
Scheide [49, 89, 101]. In der Regel findet sich nur STARR-Operation sind in Tabelle 6 aufgelistet.
eine geringe Korrelation zwischen der anatomischen Bei insgesamt guten Kurzzeitergebnissen wurden
Korrektur und dem funktionellen Ergebnis [129]. schlechte Ergebnisse bei Patienten mit Anismus
übermittelt [41, 97], was mit den Ergebnisse der A
D e l o r m e - O p e r a t i o n : G ro ß e transanalen Techniken korreliert. Gleichzeitig wird
Va r i a t i o n s b r e i t e d e r E r f o l g s r a t e in den Publikationen über einen relativ hohen Anteil
z w i s c h e n 5 8 u n d 1 0 0 P ro z e n t von Patienten mit postoperativer Dranginkontinenz
berichtet [91, 117]. Dodi schreibt in einer kritischen
Transanale Operationsverfahren bei der distalen Arbeit über 14 Patienten mit einem Erfolg von ledig-
Rektum-Intussuszeption beruhen v.a. auf der Mu- lich 50 Prozent [41]. Ein Rezidiv der Intussuszeption
kosaresektion nach Rehn-Delorme (Tabelle 5). Die wurde bei sechs Patienten und ein Rezidiv der ob
Ergebnisse der Literatur zeigen eine große Vari- struktiven Defäkationsstörung bei sieben Patienten B
ationsbreite der Erfolgsrate zwischen 58 und 100 gesehen. Reoperationen mussten bei vier Patienten
Prozent. Die aktuellste Arbeit von Pescatori ver- erfolgen. Dodi sieht eine Beckenbodendysenergie
gleicht bei 40 Patienten verschiedene Techniken und psychische Auffälligkeiten als Indikatoren für
und beobachtet bei 52 Prozent der Patienten eine schlechte Ergebnisse. Gagliardi sah eine subjektive
fortbestehende Obstipation [98]. Ein Rezidiv der Verbesserung bei 65 Prozent der Operierten (n=123)
Intussuszeption trat bei zirka 50 Prozent der Ope- [44]. Ein Rektozelenrezidiv wiesen 29 Prozent und
rierten auf. Gleichzeitig beschrieb er eine mit 45 ein Rezidiv der Intussuszeption 28 Prozent auf. Er
C
Prozent hohe Komplikationsrate und mit 32 Prozent verweist auf die hohe Reinterventionsrate von 19
hohe Reoperationsrate. Er kam zu dem Schluss, dass Prozent im eigenen Patientengut und 37 Prozent der
die transanale Resektion des inneren Prolapses keine Patienten, die von auswärts nach STARR-Operation
effektive Therapie der Outlet-Obstruktion bietet, zu- zugewiesen wurden. Bei drei Patienten wurde eine
mal die alleinige Intussuszeption als Ursache einer rektovaginale Fistel beobachtet, ein Patient verstarb
Stuhlentleerungsstörung eher unwahrscheinlich ist. an den Folgen einer nekrotisierenden Fasziitis.
Die S TA R R - O p e r a t i o n k o m b i n i e r t d i e Bei der Indikationsstellung und D
tra n s v e r s a l e S t r a f f u n g d e s r e k t o - der Patientenaufklärung muss die
vaginalen Septums durch die relativ hohe Komplikationsrate
Kl a m m e r n a h tr e i h e m i t d e r z i r k u - berücksichtigt werden
lären Rektummukosaresektion
Jayne [62] stellte die Ergebnisse des europäischen
Als neues Therapieverfahren wurde im Jahre die STARR-Registers mit 2838 erfassten Patienten vor,
transanale Rektumresektion mit dem Stapler von denen 2224 ein minimales Follow-up von 12
(Stapled-Trans-Anal-Rectal-Resection, STARR) als Monaten aufwiesen. Leider ist die Wertigkeit der E
Weiterentwicklung der Stapler-Hämorrhoidopexie Studie dadurch eingeschränkt, dass lediglich bei
eingeführt. Sie kombiniert die transversale Straf- 41 Prozent der Patienten ein kompletter Datensatz
fung des rektovaginalen Septums durch die Klam- funktioneller Ergebnisse nach 12 Monaten vorlag.
mernahtreihe mit der zirkulären Rektummukosa- Berichtet wird über eine signifikante Senkung des
resektion (Abb. 2, 3). In einer ersten Publikation nicht validierten ODS-Scores von 15,8 auf 5,8,
vergleicht Boccasanta [18] die einfache transanale wobei hier festzustellen ist, dass der Wert auch prä-
Staplerresektion in Verbindung mit einer perinea- operativ als relativ niedrig anzusehen ist, da der Ma-
len Levatorplastik mit der STARR-Methode und ximalwert bis 40 reicht. Bemerkenswert ist weiterhin F
beobachtet eine signifikante Besserung der Out- noch eine mit 36 Prozent recht hohe Komplikations- Abb. 2 Schematische Darstellung
let-Obstruktion in 77 Prozent in der ersten und rate. An erster Stelle liegt der mit 20 Prozent relativ der transanalen Rektumwand-
88 Prozent in der STARR-Gruppe. Die Schmerz- hohe Anteil von Patienten mit Dranginkontinenz resektion (STARR-Operation)
empfindung war in der STARR-Gruppe signifikant und sieben Prozent mit persistierenden Schmerzen. (Abbildungen mit freundlicher
niedriger. Die Einführung dieses Verfahrens hat Ähnliche Ergebnisse werden auch bei der getrennten Genehmigung der Firma Ethicon
zu einer neuen Beschäftigung mit dem Problem Auswertung des deutschen STARR-Registers ange- Endo-Surgery)
399
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010CME s tu h lentleerung s s t ö rungen
Die Ergebnisse der trans-
analen Resektion der
Intussuszeption sind
widersprüchlich. Nur ein
Teil der Patienten profitiert
von diesem Verfahren.
Abb. 3 Darstellung einer Rektozele und distalen Intussuszeption vor und nach transanaler Rektumwandresektion
(STARR-Operation)
geben [111]. Parallel zu den funktionellen Ergebnis- erstmals aus unserer Klinik vorgestellt [91]. Diese
sen wurden von verschiedenen Autoren [15, 98, 119] deuten daraufhin, dass die primär guten Ergebnisse
hohe Komplikationsraten der STARR-Operation auch im Langzeitverlauf von mehr als fünf Jahren
beschrieben. Dieses betrifft sowohl die operativen nur eine diskrete Verschlechterung zeigen.
Reinterventionen wegen Blutungen, Infektionen,
Die STARR-Operation ist ein Schmerzen als auch insbesondere lokale Probleme, Im Jahre 2007 wurde als Weiter-
Verfahren, mit dem gleich- wie anhaltende Schmerzen im kleinen Becken und entwicklung die Resektion mit dem
zeitig eine Rektozelenraf- eine Dranginkontinenz. Es wurden sogar Todesfäl- Contour-TRAN STAR eingeführ t
fung und Mukosaresektion le beobachtet, was insbesondere bei der Indikati-
bei obstruktiver Defäka onsstellung und Aufklärung des Patienten berück- Der Vorteil dieses neuen Klammernahtgerätes ge-
tionsstörung möglich ist. sichtigt werden muss. Langzeitergebnisse wurden genüber der Resektion mit zwei PPH03-Staplern
besteht in der Möglichkeit eine flächenmäßig grö-
ßeren Rektumwandresektion durchzuführen, wobei
Tabelle 6 Funktionelle Ergebnisse der STARR-Operation
ein Hinweis, dass eine größere Resektionsfläche mit
(Literaturübersicht)
besseren Ergebnissen assoziiert ist, derzeit fehlt.
Autor Jahr n Follow-up Erfolg (%) Erste Ergebnisse (Tabelle 7) dieses technisch an-
(Mo)
spruchvollen Verfahrens zeigen gute Erfolgsraten,
Boccasanta [19] 2004 90 16 90 die denen der STARR-Operation entsprechen. Eine
Dodi [41] 2003 14 12 50 vergleichende Untersuchung der beiden Verfahren
Schwandner [110] 2005 16 6 93 sieht bei einem Follow-up von 12 Monaten einen
Ommer [88] 2005 14 19 93 Therapieerfolg von 89 Prozent in der STARR-Grup-
pe und 81 Prozent in der Contour-TRANSTAR-
Sielaff [115] 2006 60 10 67
Gruppe [59]. Auch hier ist eine Nachuntersuchungs-
Renzi [102] 2006 68 6 79
quote von lediglich 58 Prozent der Patienten nach 12
Pechlivanides [97] 2007 16 k.A. 56 Monaten festzuhalten, so dass die Aussagen nur mit
Gagliardi [44] 2008 85 17 65
Lehur [71] 2008 59 12 82
Tabelle 7 Funktionelle Ergebnisse der Contour-TRANSTAR-
Dindo [39] 2008 24 18 79
Operation bei Outlet-Obstipation (Literaturübersicht)
Slim [117] 2008 100 17 85
Autor Jahr n Follow-up Erfolg (%)
Frascio [43] 2008 25 25 88 (Mo)
Jayne [62] 2009 2224 12 „85–93“ Renzi [103] 2008 39 6 86
Isbert [59] 2009 68 12 89 Isbert [59] 2009 68 12 89
Harris [49] 2009 36 8 82 Lenisa [72] 2009 75 77
Wadhawan [131] 2009 25 12 64 Wadhawan [131] 2009 27 6 67
Ommer [91] 2010 19 67 82 Wolff [134] 2010 52 1,5 100 (ODS 154)
400
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010s tu h lentleerung s s t ö rungen CME
Einschränkungen einzustufen sind. Zu dem gleichen Die besten Ergebnisse scheinen durch die Kombi-
Ergebnis kommt eine weitere vergleichende Studie nation von Kolonresektion und Nahtrektopexie
von Wadhawan, die funktionell ebenfalls keinen erzielt werden zu können. Einige Studien berich-
Unterschied zur STARR-Operation herausarbeiten ten auch über eine relevante Verschlechterung der
konnte [131]. Ein klarer Vorteil für das neuere Ver- Obstipation bei bis zu 35 Prozent der Operierten
fahren ist somit bis dato nicht erkennbar. [45]. Die Verfahren, die eine Rektopexie mit einem
Kunststoffnetz durchführen (Tabelle 9) und die in
Abd o m i n e l l e R e k t o p e x i e : D i e b e s t e n der Regel ohne Darmresektion durchgeführt wird,
Ergebnisse scheinen durch die erzielen insgesamt deutlich schlechtere Ergebnisse.
Ko m b i n a t i o n v o n K o l o n r e s e k t i o n Orrom sah sogar bei 80 Prozent der operierten Pa-
und Nahtrektopexie möglich tienten eine Verschlechterung der Entleerung [94].
Die vorliegenden Daten legen deshalb nahe, dass
Während durch die abdominelle Rektopexie in der die Rektopexie mit Kunststofffixation und ohne
Regel keine optimale Korrektur einer supraanal Darmresektion keine Vorteile für Patienten mit einer
gelegenen ventralen Rektozele möglich ist [122], ist Outlet-Obstipation bietet.
dieses andererseits das von den meisten Autoren Ein neueres Verfahren besteht in der ventralen Netz-
bevorzugte Therapieverfahren der distalen Intus- fixation des Rektums bei Patienten mit Rektozele
suszeption. Das Prinzip besteht in der Straffung und Intussuszeption ohne dorsale Rektummobi-
und Anhebung des Rektums nach Mobilisation bis lisation (Tabelle 9). Mehrere Autoren verweisen
zum Beckenboden. Die Fixation erfolgt entweder auf die Diskrepanz zwischen guten anatomischen
durch Naht am Promontorium nach Sudeck, durch Rekonstruktionen und gleichzeitigen schlechten
dorsale Netzimplantation nach Wells oder durch funktionellen Ergebnissen [93, 130]. Eine Über-
ventrale Netzfixation nach Ripstein. Gleichzeitig sicht untersucht dieses Verfahren [105]. Da auch
kann durch eine fortlaufende Naht der Douglas- hier Rektumprolaps und Intussuszeption häufig
Pouch angehoben und eine begleitende Dünndarm zusammengefasst werden, ist eine Aussage bezüg-
enterozele beseitigt werden. Die Kombination mit lich der Verbesserung der Entleerungsstörung nur
einer Darmresektion unterschiedlichen Ausmaßes eingeschränkt möglich. Insgesamt beschreiben alle
dient der Beschleunigung des Kolontransits und/ Autoren eine mehr oder weniger ausgeprägte Ver- Als Weiterentwicklung der
oder der Beseitigung einer Sigmoidozele. Gleichzei- besserung der Entleerung postoperativ. STARR-Operation steht das
tig ist es möglich pathologische Senkungszustände Die operative Therapie der Enterozele wird nur Contour-TRANSTAR-Verfah-
der übrigen Beckenorgane in gleicher Sitzung zu in wenigen Arbeiten gezielt behandelt. Mellgren ren zur Verfügung.
behandeln [75]. Die Durchführung dieser Operation [82] beschreibt die Korrektur der Enterozele mittels
erfolgt heute vornehmlich laparoskopisch, wobei Ripstein-Rektopexie. Trotz adäquater anatomischer
die Vorteile im perioperativen Verlauf in mehreren Korrektur konnte lediglich bei fünf von 20 Patienten
Studien belegt worden sind und die funktionel- eine Verbesserung der Entleerung erzielt werden,
len Ergebnisse keine Unterschiede aufwiesen. Die weitere vier boten sogar eine Verschlechterung der
Operationsindikation innerhalb der vorliegenden Entleerung. Dagegen zeigen die Auswertungen von
Studien (Tabellen 8, 9) setzt sich häufig aus einem Bruch eine einhundertprozentige Erfolgsrate nach
Konglomerat von Befunden und Symptomen zu- Resektion einer Sigmoidozele mit Stuhlretention bei
sammen. Viele Autoren werten auch die Ergebnisse Patienten mit Entleerungsstörungen [22]. Häufig fin-
von Patienten mit Intussuszeption, die in der Lite- det sich die Korrektur von Enterozelen als Bestand-
ratur auch unter der Bezeichnung Rektumprolaps teil einer komplexen Beckenboden-Rekonstruktion
Grad I und II geführt wird [23] und solchen mit bei Organprolaps ohne direkte Beziehung zu einer
einem manifesten Rektumprolaps (Grad III) ge- isolierten Entleerungsstörung [75]. Die Operati-
meinsam, obwohl hier möglicherweise vollkommen onsindikationen (Druckgefühl im kleinen Becken,
verschiedene Krankheitsbilder vorliegen. Häufig Unterbauchschmerzen, Inkontinenz) erscheinen oft
finden sich auch fließende Grenzen zu Patienten eher diffus.
mit einer Slow-transit-Obstipation, bei denen durch In einer neueren Studie kombiniert Carriero die
eine Darmresektion in einigen Fällen eine Besserung laparoskopische Korrektur der Enterozele mit der
der Obstipation erzielt werden kann. Die vorlie- STARR-Operation [29]. Er erzielt bei 18 Patienten
genden Studien unterscheiden sich zudem in der eine signifikante Verbesserung der Stuhlentleerung.
Art der Rektopexie (Fixation ± Netz ± Resektion). Neuere Studien beschreiben eine positive Beein-
401
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010Tabelle 8 Ergebnisse der abdominalen Resektionsrektopexie bei Outlet-Obstruktion (1auch Patienten mit manifestem Rektumprolaps eingeschlossen) (Literaturübersicht)
Autor Jahr n LSK Resektion Morbidität (%) Follow-up (Mon.) Rezidiv (%) Kontinenz besser (%) Obstipation besser (%)
Graf [47]
1
1996 53 nein teilweise k.A. 97 9 36; 30,
ja 9, nein 43 12 schlechter 27 schlechter
Brown [21] 2003 74 nein nein 3,5 k.A. 10 präop 49, präop. 39,
postop 22 postop. 50
Gemsenjäger [45] 1996 45 nein ja 2 36 2 85 43 besser,
35 % schlechter
Bruch1 [23] 1999 52 ja teilweise 9,7 k.A. 0 64 76
Konversion 1,4 %
Kellokumpua [64] 2000 34 Ja nein (n=17) 24 24 7 82 mit Resektion: 70
Ja (n=17) ohne Resektion: 64
Tsiaoussis [124] 2005 27 ja (23 LSK, 4 offen) ja 22 12 k.A. „Zufriedenheit 93 %“ „Zufriedenheit 93 %“
Kirchdorfer [68] 2001 68 nein teilweise 15 40 k.A. 63 47
ja 28 (27/43) 26 schlechter
nein 46
Schiedeck1 [107] 2006 34 Ja teilweise k.A./0 74 0 präop 30 %, davon 56 präop. 84 %,
Konvers. 0,7 %, (+2 % Mu- % besser 68 % besser, 9 %
Re-OP 5,4 % kosaprolaps) schlechter
Tabelle 9 Ergebnisse der abdominalen Rektopexie mit Implantation von Fremdmaterial bei Outlet-Obstruktion
(1auch Patienten mit manifestem Rektumprolaps eingeschlossen) (Literaturübersicht)
Autor Jahr n LSK Material Resektion Morbidität (%) Follow-up Rezidive Inkontinenz Obstipation besser
(Mon.) besser (%) (%)
Orrom [94] 1991 17 nein Wells-Rektopexie nein k.A. 31 k.A. k.A. 12
k.A. 11x Komb. mit Ripstein
Christiansen [34] 1992 9 nein Wells-Rektopexie nein k.A. 1-8 Jahre k.A. 100 41
Marlex/Teflon (4/23 betroffen)
Athanasiadis [10] 1993 18 nein Wells-Rektopexie teilweise k.A. 41 k.A. 55 44,
Ivalon/Vicryl 15/18 25 % schlechter
anterior-posterior (2x subtotale
Posterior pelvic floor repair Kolektomie)
Athanasiadis [11] 1995 112 Nein Wells-Rektopexie teilweise Infektion: 3–114 2,6 k.A. 84
59x Ivalon, 53x Vicryl 25/112 1,5 % mit Resektion, ohne Resektion:
(bei Obstipation) 2 % ohne Resektion, 7,5
keine Anastomosen- 23 % schlechter
insuff.
Gemsenjäger [45] 1996 45 nein Wells-Rektopexie nein 2 36 2 85 43
k.A. 35 % schlechter
2x Naht-Rektopexie
Costalat [35] 1989 30 nein Ripstein-Rektopexie nein k.A. 12 k.A. 100 78
(2x ja) (5/30 betrof-
fen!)
Schultz1 [108] 1996 24 nein Ripstein-Rektopexie nein k.A. k.A. k.A. präop 67 %, k.A.
alle signifikant
besser
Schultz1 [109] 2000 43 nein Ripstein-Rektopexie nein 33 82 2 24, 9,
14 % schlechter 20 % schlechter
Vermeulen [130] 2005 20 nein Ventrale Rektopexie nein 15 k.A. k.A. k.A. Funktionell 40
Anatomisch 100
Van den Esschert [128] 2008 17 ja Ventrale Rektopexie nein 35 38 k.A. k.A. 88 besser, aber
1 Netz-Infekt Konver- 59 % unvollst.
sion 6 % Entleerung, 29 %
starkes Pressen
Oom [93] 2008 33 nein Ventrale Rektopexie nein 18 74 20 k.A. 45
D’Hoore [37] 2008 18 ja Ventrale Rektopexie nein 11 24 k.A. 0 82
402
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010s tu h lentleerung s s t ö rungen CME
flussung der Stuhlentleerung durch eine Sakralner- Ver gleichende S tudien fanden Die Ergebnisse der Rektope-
venstimulation [61]. Der Vorteil besteht vor allem keine relevanten Unterschiede in der xie bei Outlet-Obstipation
darin, dass diesen Verfahren im Rahmen der Teststi- Er folgsrate zwischen den verschie- sind different. Die besten
mulation evaluiert werden kann und die Belastung denen Operationsver fahren Erfolge sind offenbar durch
des Patienten durch dieses Verfahren minimal ist. eine Resektionsrektopexie
Eine abschließende Bewertung ist derzeit noch nicht K Farid et al. vergleichen drei Operationstechniken mit Nahtfixation zu erzie-
möglich. Carriero verweist erneut auf die große in einer randomisierten Studie mit Daten aus den len.
Bedeutung psychologischer Komponenten bei der Jahren 2002 bis 2005 [42]. Auch diese Studie bietet
Outlet-Obstipation [28]. Probleme in Bezug auf die Indikationsstellung. So
bestand die Indikation in einem der folgenden Sym-
Ne u e r e S t u d i e n b e s c h r e i b e n e i n e ptome: Digitale Assistenz, Gefühl der unvollstän-
po s i t i v e B e e i n f l u s s u n g d e r S t u h l - digen Entleerung, exzessives Pressen und sexuelle
entl e e r u n g d u r c h e i n e Sa k r a l n e r v e n - Dyspareunie. Eine digitale Unterstützung wurde
stimulation lediglich von 75 Prozent der Frauen praktiziert.
Ausschlusskriterien waren unter anderem die rektale
Derzeit existieren nur wenige Studien die die ver- Intussuszeption, rektale und anale Voroperatio-
schiedenen Techniken der konservativen und opera- nen und eine eingeschränkte Sphinkterfunktionen.
tiven Behandlung bei Outlet-Obstruktion miteinan- Bezüglich der funktionellen Ergebnisse sehen die
der vergleichen. Insbesondere vor dem Hintergrund Autoren einen klaren Vorteil des transperinealen
der schwierigen Indikationsstellung dürfte eine ent- Vorgehens. Sie erklären ihre Ergebnisse damit, dass
sprechende Studiendurchführung auch in Zukunft die Verringerung des Rektumvolumens die Ursache
schwierig bleiben. Lehur vergleicht die Ergebnisse für die Verbesserung ist.
der STARR-Operation mit der Biofeedback-Thera- K Harris et al. vergleichen die STARR-Operation
pie anhand einer multizentrischen randomisierten mit der transvaginalen Rektozelenraffung und beob-
Studie mit einem Follow-up von 12 Monaten [71]. achten gleiche Erfolgsraten nach beiden Verfahren
Lediglich 50 Prozent der Patienten waren bereit, die (82,3 % vs. 78,4 %) [49]. Sie berichten aber über eine
Biofeedback-Therapie bis zum Ende durchzufüh- höhere Rektozelen-Rezidivrate nach transvagina-
ren. Die Erfolgsrate lag in der STARR-Gruppe mit lem Vorgehen (2,7 % vs. 10,8 %), deren klinische
81,5 Prozent deutlich höher als in der Biofeedback- Relevanz für die Funktion aber nicht differenziert
Gruppe mit 33,3 Prozent. Erwartungsgemäß war wird. Die Komplikationsrate war nach STARR-
auch die Komplikationsrate in der STARR-Gruppe Operation deutlich höher.
höher. Insgesamt deuten die Ergebnisse der vorliegenden
Für die nicht-abdominellen Techniken liegen meh- Studien daraufhin, dass zwischen den verschiedenen
rere Studien vor, die verschiedene Techniken ver- nicht-abdominellen Studien kein relevanter Unter-
gleichen: schied in Bezug auf die Erfolgsrate besteht. Studien,
K Eine große italienische Multizenterstudie, die bei die abdominelle und nicht-abdominelle Techniken
2212 Patienten drei transanale Verfahren und die miteinander vergleichen liegen praktisch nicht vor.
perineale Levatorplastik verglich, fand keine signi- Lediglich eine Arbeit vergleicht die transanale und
fikanten postoperativen funktionellen Unterschiede die abdominale laparoskopische Rektozelenkorrek-
zwischen den einzelnen Techniken [17]. tur [122]. Er sieht deutlich höhere funktionelle Ver-
K Eine finnische randomisierte Studie vergleicht besserungsraten nach transanalem Vorgehen.
die transanale und die transperineale Rektozelen- Das optimale Vorgehen bei der chirurgischen Be-
korrektur [86]. Lediglich 73 Prozent der Patienten handlung der Stuhlentleerungsstörung bleibt un-
mit vaginalem Vorgehen und nur 66 Prozent mit klar. Das Hauptproblem besteht in der Stellung der
transanalem Vorgehen gaben aber präoperativ eine richtigen Operationsindikation. Denn die zugrunde
digitale Assistenz (= „Symptomatische Rektozele“) liegende Problematik besteht immer in einer kom-
an. In beiden Gruppen sank die Notwendigkeit der plexen Zusammenstellung von Einzelsymptomen.
digitalen Untersuchung signifikant, in der vagi- Nahezu immer liegt bei langjährigem Krankheits-
nalen Gruppe jedoch mehr (vaginale Operationen verlauf eine Habitualisierung vor. Grundlage der
(n=15): 11 1 (Erfolgsrate 91 %), transanale Grup- Therapie ist eine hohe Compliance der Patienten mit
pe (n=15): 10 4 (Erfolgsrate 60 %). der Bereitschaft, Lebensumstände grundsätzlich in
Frage zu stellen. Hierzu gehören die Stuhlgangsregu-
403
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010CME s tu h lentleerung s s t ö rungen
lation und die konsequente Ernährungsumstellung. durch unerfahrene Operateure zurückzuführen. Es
Eine Dyskoordination der Beckenbodenmuskulatur bleibt weiter unklar, warum auch ohne Resektion
durch verschiedene Faktoren wie Beckenbodensen- der prolabierten Mukosa bei den transperinealen
kungszustände oder Stress muss behandelt werden. und transvaginalen Techniken Erfolgsraten um 80
Die chirurgisch zu behandelnden morphologischen Prozent erzielt werden können. Insbesondere das
Veränderungen sind wahrscheinlich eher Folgezu- transperineale Vorgehen stellt für den Patienten
stände als Ursache der Symptomatik. Andererseits oft eine erhebliche Belastung dar. Die Bedeutung
kann aber durch die chirurgische Korrektur einer abdomineller Verfahren bei der Outlet-Obstruktion
Rektozele, die zu regelmäßiger Digitation zwingt, bleibt unklar. Die Indikation ist äußerst kritisch zu
eine deutliche Verbesserung der Beschwerdesympto- stellen, zumal diese Verfahren vor dem Hintergrund
matik erzielt werden. Unspezifische Symptome wie einer funktionellen Störung mit einer erheblichen
Druckgefühl und „Dyskomfort“ oder starkes Pres- Morbiditätsrate verbunden sind und in der Literatur
sen sind indes keine Operationsindikation. Nur die auch recht häufig Verschlechterungen des Krank-
klare OP-Indikation kann zu guten funktionellen heitsbildes beschrieben werden. In jedem Fall sollten
Ergebnissen führen. Eine großzügige Indikations- vor möglichen operativen Interventionen grundsätz-
stellung ist kontraindiziert, zumal alle Operations- lich konservative Therapieoptionen ausgeschöpft
verfahren mit relevanten Komplikationsgefahren werden [120]. Die anatomische Korrektur morpho-
einhergehen. logischer Veränderungen ist nicht immer mit einer
Der Evidenzgrad für die verbesserten Funktion assoziiert.
Behandlung der Outlet- O p e r a t i v e Therapiemaßnahmen
Obstipation ist niedrig, k o m m e n erst nach Ausschöpfung
da randomisierte Studien s ä m t l i c h e r konser vativer Optionen In Kür ze
fehlen und die vorliegenden in Frage
Beobachtungsstudien häufig Operative Verfahren können die morphologi-
heterogene Patientenkollek- Die Stellung der richtigen Operationsindikation ist schen Veränderungen korrigieren und führen
tive behandeln. in hohen Maß von der Erfahrung des koloprokto- bei geeigneter Indikation zu einer Verbesserung
logisch versierten Arztes abhängig. Nur durch die des Krankheitsbildes. Die Indikation sollte kri-
Anamnese kann die führende Pathologie herausge- tisch gestellt werden. Ein eindeutiger Vorteil
arbeitet und assoziierte psychosoziale Komponen- einer bestimmten Technik konnte bisher nicht
ten ausgeschlossen werden. Die OP-Indikation auf nachgewiesen werden.
dem Boden von Röntgenbefunden führt oftmals
nicht zu zufriedenstellenden Ergebnissen. Auch
die Wahl des Operationsverfahrens hängt von der
Erfahrung des Operateurs ab. Die vorliegende Li- Literatur
teratur zeigt für keines der bekannten Verfahren
einen klaren Vorteil, so dass der Erfahrung des Chi- Literatur finden Sie unter
rurgen mit der von ihm bevorzugten Techniken ein www.kaden-verlag.de downloads
wichtiger Stellenwert zukommt. Das am wenigsten Stuhlentleerungsstörungen.pdf
belastende Verfahren ist die transanale Rektoze-
lenraffung. Andererseits ermöglicht die STARR- Dr. med. Andreas Ommer
Operation in der Hand des Versierten eine Möglich- Klinik für Chirurgie und Zentrum für Minimal Invasive
keit der simultanen Korrektur der Rektozele und Chirurgie
Kliniken Essen-Mitte, Evangelische Huyssens Stiftung
Resektion des inneren Prolapses. Die geschilderten
Henricistraße 92
hohen Komplikationsraten sind möglicherweise auf 45136 Essen
eine zu unkritische Anwendung dieses Verfahrens a.ommer@kliniken-essen-mitte.de
404
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010CME CME-FORTBILDUNG
Fragen zum Artikel „Chirurgische Therapieoptionen
bei Stuhlentleerungstörungen“
Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort möglich. – An der zertifizierten Fortbildung der CHAZ können ausschließlich Abonnenten
teilnehmen. Im Zweifelsfalle ist dies anhand der Kundennummer auf dem Adressaufkleber zu erkennen, die sich zwischen
zwei # über der Adresse befindet. Die Kennzeichnung für Abonnenten ist ein vorangestelltes A, dem die Kundennummer folgt.
A Typische Symptome bzw. Beschwerden E Morphologisch nachweisbare I Sinnvolle konservative Therapiemaß-
bei Stuhlentleerungsstörungen sind: Veränderungen bei Patienten mit Stuhl- nahmen bei obstruktiver Defäkationsstörung
I. abdominelles Völlegefühl entleerungsstörungen sind: bestehen in:
II. starkes Pressen bei der Defäkation I. Rektozele I. Biofeedbacktherapie
III. digitale Unterstützung der Defäkation II. Dünndarm-Enterozele II. Ernährungsumstellung
IV. verringerte Defäkationsfrequenz III. Cul-de-sac III. Unterstützung der Entleerung mit CO2-
V. Verwendung von Klysmen IV. Sigmoidozele bildenden Suppositorien
a) nur II und III sind richtig V. Intussuszeption IV. regelmäßige Einnahme von Laxantien
b) nur II, III, V sind richtig a) nur I und V sind richtig V. Entspannungstherapie
c) nur I–IV sind richtig b) nur I, II und III sind richtig a) nur I, II und III sind richtig
d) nur III, IV, V sind richtig c) nur II und V sind richtig b) nur I und II sind richtig
e) alle sind richtig d) nur I, III und V sind richtig c) nur I, II, III und V sind richtig
e) alle sind richtig d) alle sind richtig
B Folgende Untersuchungen sollten e) alle sind falsch
bei Verdacht auf eine Outlet-Obstruktion F Folgende Symptome sind eine klare Ope-
durchgeführt werden: rationsindikation bei Patientinnen mit einer J Welche Aussagen zur abdominellen
I. Analmanometrie Rektozele: Rektopexie treffen zu?
II. dynamische Defäkographie I. unvollständige Entleerung I. Die Rektopexie in die Methode der Wahl bei
III. Endosonographie II. starkes Pressen bei der Defäkation Patienten mit Rektum-Intussuszeption.
IV. Hinton-Test III. manueller Druck auf die Scheide bei der II. Die Verwendung von Fremdmaterial verbes-
V. Ballon-Expulsionstest Defäkation sert die funktionellen Ergebnisse.
a) nur II ist richtig IV. rektales Völlegefühl III. Jede Form des Rektumprolapses sollte
b) nur II, III, V sind richtig V. regelmäßige Einnahme von Abführmitteln durch eine Rektopexie behandelt werden.
c) nur II und V sind richtig a) nur I und V sind richtig IV. Eine simultane Kolonresektion kann bei
d) nur IV ist richtig b) nur III ist richtig geeigneter Indikation die Ergebnisse bei
e) alle sind richtig c) nur II und V sind richtig Patienten mit einer chronischen Obstipation
d) nur I, IV und V sind richtig verbessern.
C Eine Resektion der Rektumschleimhaut e) alle sind richtig V. Eine Kombination von abdominellem und
wird standardmäßig bei folgenden Operati- nicht-abdominellem Vorgehen kann bei eini-
onstechniken durchgeführt: G Mögliche Symptome können durch eine gen Formen der Entleerungsstörung sinnvoll
I. transanale Rektozelenraffung Rektum-Intussuszeption ausgelöst sein: sein.
II. STARR-Operation I. Gefühl der unvollständigen Entleerung a) nur I, II und III sind richtig
III. Rektopexie nach Ripstein II. Stuhlinkontinenz b) nur IV und V sind richtig
IV. dorsale Kolporrhaphie III. Prolapsgefühl c) nur II und III sind richtig
V. Contour-TRANSTAR-Operation IV. Stuhlschmieren d) alle sind richtig
a) nur II ist richtig V. Analschmerzen e) alle sind falsch
b) nur I, II, und V sind richtig a) nur I und III sind richtig
c) nur II und V sind richtig b) nur III ist richtig
d) nur I ist richtig c) nur II und IV sind richtig
e) alle sind richtig d) nur I, II, III und IV sind richtig
e) alle sind richtig
D Mögliche operative Therapieverfahren
bei isolierter distaler Intussuszeption des H Folgende Beschwerden auf dem Boden
Rektums können sein: einer defäkographisch nachgewiesenen
I. Operation nach Delorme Rektum-Intussuszeption sind eine klare
II. STARR-Operation Operationsindikation:
III. abdominale Rektopexie I. Gefühl der unvollständigen Entleerung
IV. dorsale Kolporrhaphie II. starkes Pressen bei der Defäkation
V. Contour-TRANSTAR-Operation III. Druck- und Prolapsgefühl im Anorektum
a) nur II und V sind richtig IV. anhaltendes Stuhlschmieren Die Antworten auf die oben aufgeführten Fragen kön-
b) nur I, II und III sind richtig V. Analschmerzen nen ausschließlich von Abonnenten der CHAZ und nur
c) nur II und V sind richtig a) nur I, II und III sind richtig online über unsere Internetseite http://cme.kaden-
d) nur I, II, III und V sind richtig b) nur I und II sind richtig verlag.de abgegeben werden. Der Einsendeschluss ist
e) alle sind falsch c) nur II und III sind richtig der 31.01.2011. Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief
d) alle sind richtig oder E-Mail eingesandte Antworten nicht berücksichtigt
e) alle sind falsch werden können.
406
CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010CME-FORTBILDUNG
Chirurgische Therapieoptionen bei
Stuhlentleerungsstörungen
Andreas Ommer, T. Rolfs, Martin K. Walz
Literatur
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CHAZ • 11. Jahrgang • 7.+8. Heft • 2010Sie können auch lesen
