Der Herzinfarkt als Psychotrauma: ein unterschätztes klinisches Phänomen
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Der Herzinfarkt als Psychotrauma:
ein unterschätztes klinisches Phänomen
Roland von Känel
Kompetenzbereich für Psychosomatische Medizin
Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Inselspital Bern
Dienstagmittag-Fortbildung Psychosomatik Basel
Universitätsspital Basel
18. Februar 2014
Charlie Daniels Band «Still in Saigon» 1982, written by Dan Daley
No place to run to where I did not feel that war.
When I got home I stayed alone and checked behind
each door.
Still in Saigon
Still in Saigon
I am Still in Saigon in my mind!
The ground at home was covered with snow. And I was
covered in sweat.
My younger brother calls me a killer and my daddy calls
me a vet.
Everybody says that I'm someone else that I'm sick and
there's no cure.
Damned if I know who I am. There was only one place
I was sure
When I was … I am still in Saigon in my mind!
'Got on a plane in Frisco and got off in Vietnam… Every summer when it rains, I smell the jungle, I hear
I walked into a different world, the past forever the planes.
gone. I can't tell no one I feel ashamed. Afraid someday I'll go
I could have gone to Canada or I could have stayed insane.
in school.
But I was brought up differently. I couldn't break the That's been ten long years ago and time has gone on
rules. by.
But now and then I catch myself
Thirteen months and fifteen days, the last ones were Eyes searchin' through the sky.
the worst. All the sounds of long ago will be forever in my head.
One minute I kneel down and pray Mingled with the wounded's cries and the silence of the
And the next I stand and curse. dead…
Prospektive Studien bei initial anderweitig gesunden
männlichen US Kriegsveteranen
Vietnamveteranen (n=7,924)
PTBS assoziiert mit adjustierter Gesamtmortalität (HR 2.2)
und kardiovaskulärer Mortalität (HR 1.9) n. 30 J Follow-up.
Veterans Affairs Normative Aging Study (n=1,002)
1 SD erhöhte PTBS Symptomatik assoziert (adjustiert) mit
26% erhöhtem RR für nicht-fatalen MI plus fatale KHK und
21% erhöhtem RR für kombinierten KHK Endpunkt (nicht-
fataler MI, fatale KHK, AP) n. 15 J Follow-up.
Boscarino, Ann Epidemiol 2006; Kubzansky et al, Arch Gen Psychiatry, 2007
Meta-Analyse: PTBS als Risikofaktor für das erstmalige
Auftreten einer KHK
>400’000 Individuen, 4 Veteranenpopulationen, Follow-up 3-15 Jahre
5 Studien kontrollierten auch für Depression: HR = 1.27 (95% CI 1.08-1.49)
Edmondson et al, Am Heart J 2013
Charakteristika eines Psychotraumas
Ein Erlebnis kann traumatisierend sein, wenn es:
ausserhalb der üblichen menschlichen Erfahrung
liegt.
die Bewältigungsmechanismen auf der seelischen
und biologischen Ebene übersteigt
das Leben od. die körperliche Unversehrtheit
bedroht.
den betroffenen Menschen in extreme Hilflosigkeit
und Angst versetzt Todesangst
DSM-IV Kriterien, APA 1994
Definition
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
Definitionskriterien
(Symptomatik hält für mind. 1 Monat nach dem traumatischen Ereignis an)
A: Trauma
B: Wiedererleben
C: Vermeidungsverhalten / emotionale Abflachung
D: Hyperarousal
Subsyndromale PTBS = A + B + entweder C od. D erfüllt
Funktionelle Einschränkung in wichtigen Lebensbereichen ist klinisch bedeutsam
Was hat mit DSM-5 geändert (seit Mai 2013)?
Die PTBS wird im DSM-5 nicht mehr im Kapitel der
Angststörungen aufgeführt sondern gemeinsam mit der Akuten
Belastungsstörung und den Anpassungsstörungen in einem
neuen Kapitel: Trauma- and Stressor-Related Disorders.
Das Kriterium A2 (subjektive Reaktion auf das Ereignis) wurde
gestrichen: «Die Reaktion der Person umfasste intensive
Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.»
Wiedererleben Items teilw. umformuliert
Vermeidungsverhalten und emotionale Abflachung wurden in
separate Symptomcluster aufgeteilt
Hyperarousal nun mit 6 Symptomen: Selbstschädigendes
Verhalten!
Spezifizieren: mit od. ohne dissoziative Symptome
Separate PTBS Kategorie für Kinder ≤6 Jahre
Einteilung von Psychotraumata
“Man-Made”: Gewalttaten durch andere Menschen
(z.B. Folter, Vergewaltigung, Kriegshandlungen, Unfälle)
“Non-Man-Made”: Naturkatastrophen
(z.B. Tsunami, Hurrikan, Lawinenniedergang)
“Disease-Made”: Körperliche Krankheiten
(z.B. Mitteilung einer Diagnose, Erleben von therapeutischen
Prozeduren, Überleben einer Krankheit)
Gefährdete Patientengruppen für PTBS
Maligne Tumore („Sie haben Krebs“)
HIV+
Verbrennungsopfer
Polytrauma
M. Crohn
Hirnschlag
Herzinfarkt
Herz-OP (ACB, Klappenersatz)
ICD-Implantation Tedstone & Tarrier, Clin Psychol Rev 2003
Spindler & Pedersen, Psychosom Med 2005
Herztransplantation Gander & von Känel, 2006
Cámara et al, Frotline Gastroenterol 2011
von Känel et al, J Affect Disord 2011
Überlebter plötzlicher Herzstillstand Edmondson et al, PLoS One 2012 & 2013A1: Der Herzinfarkt ist ein traumatisch erlebtes Ereignis, das eine
Bedrohung an Leib und Leben mit möglicher Todesfolge beinhaltet.
A2: Patienten erleben sich dem Ereignis „Herzinfarkt“ gegenüber in
der Regel hilflos ausgeliefert und „ohnmächtig“.
Sie fürchten intensiv um ihr Leben (im DSM-5 nicht mehr nötig!)
Whitehead et al, Am J Cardiol 2005; von Känel et al, BMC Psychiatry 2011Die Patientin erinnert sich immer wieder, wie der Infarkt „aus heiterem Himmel“ eintrat, als sie am Tisch sass, und wie sie auf den Notfall gebracht wurde. Sie kriegt Herzklopfen, wenn sie eine Ambulanz hört und verlässt das Wohnzimmer, wenn am Fernsehen über Herzkrankheiten gesprochen wird.
Die Patientin will mit den Angehörigen nicht über den Infarkt und den Spitalaufenthalt sprechen. Sie kommt nur unwillig in die ambulante kardiale Rehabilitation. Sie nimmt die kardialen Medikamente unregelmässig ein, weil diese sie an den Infarkt erinnern. Der Infarktpatient distanziert sich von seinem Umfeld.
Der Patient reagiert gereizt und kann nicht mehr gut schlafen. Er ist mit der Wahrnehmung auf den Thorax und die dortigen Empfindungen fixiert; er interpretiert diese „katastrophisierend“ als Zeichen für einen erneuten Infarkt.
4 Screening-Fragen für PTBS
Haben Sie Ihren Herzinfarkt so schlimm erlebt, dass
Sie im letzten Monat:
1) Albträume davon hatten oder daran denken mussten, obwohl
Sie nicht wollten?
2) Situationen vermieden haben, die Sie an den Herzinfarkt
erinnerten?
3) Dauernd in erhöhter Alarmbereitschaft oder schreckhaft
waren?
4) Sich von Mitmenschen entfremdet haben oder weniger
Gefühle empfinden konnten?
3x „Ja“: Sensitivität = 78%, Spezifität = 87%
Prins et al. The Primary Care PTSD Screen. Primary Care Psychiatry 2004Selbst-Rating Instrumente / Fragebogen für
posttraumatischen Stress
Impact of Event Scale Revised (IES-R)
Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
Schweregrad der PTSD Symptomatik
(z.B. 0-51 für PDS)
“Case definitions” gemäss Schwellenwerten
(z.B. ≥15 od. ≥18 für PDS)
Weiss & Marmar, Guilford Press, 1997
Foa et al, Psychol Assess 1997Typische Items (PDS)
Wiedererleben: “Hatten Sie belastende Gedanken
oder Erinnerungen an den Herzinfarkt, die ungewollt
auftraten und Ihnen durch den Kopf gingen, obwohl
Sie nicht daran denken wollten?“
Vermeidung: “Haben Sie sich bemüht, nicht an den
Herzinfarkt zu denken, nicht darüber zu reden oder
damit verbundene Gefühle zu unterdrücken?“
0 = überhaupt nicht oder nur einmal im letzten Monat
1 = einmal pro Woche oder seltener / manchmal
2 = 2 bis 4 mal pro Woche / die Hälfte der Zeit
3 = 5 mal oder öfter pro Woche / fast immer
Foa et al, Psychol Assess 1997; McCarthy S, Occup Med 2008Symptome des Wiedererlebens
(PDS Item Scores: 0-3, n=297, 1-12 Monate nach Infarkt)
Intrusive Gedanken und Erinnerungen an
den Infarkt (0.82±0.88)
Emotional belastet gefühlt, wenn an den
Infarkt erinnert (0.75±0.87)
Durchleben des Infarkts (0.44±0.71)
Körperliche Reaktionen, wenn an den Infarkt
erinnert (0.41±0.76)
Albträume über den Infarkt (0.29±0.66)
von Känel et al, J Cardiol 2011Klinische PTSD Diagnostik (DSM-IV)
“Gold Standard”
Strukturiertes klinisches Interview; z.B.
Clinician Administered PTSD Scale (CAPS)
Benötigt 20 - 45 min
Quantifiziert die Häufigkeit und Intensität der
17 Symptome für PTSD nach DSM-IV
Schweregrad einer PTSD durch Aufaddieren
der Symptomscores
Blake et al, J Trauma Stress, 1995; Schnyder & Moergeli, J Trauma Stress 2002Wie häufig entwickelt sich eine PTBS nach
Herzinfarkt?
Systematische Literaturübersicht
Zeitraum: 1980 – Mai 2005
PTBS Symptomatik nach DSM-IV
Kriterien erhoben
Interview bzw. Fragebogen (cut-off)
13 Studien
Total 827 Patienten nach Infarkt
Gewichtete Prävalenz für
PTBS = 14.7% (range 0-25%)
Gander & von Känel, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 Einschluss von 951 konsekutiven Patienten der Kardiologie
am Universitätsspital Bern über 18 Monate
Einschlusskriterien: Akuter Herzinfarkt, PTCA, genügend
Deutschkenntnisse, max. 1 ½ h Anfahrt
Screening Fragebogen (Posttraumatic Diagnostic Scale, PDS)
frühestens 30 Tage nach Infarkt ausgesandt → Rücklauf 45%
Alter 61 ± 10 Jahre, 83% Männer
20% ≥15 Punkte auf der PDS = Cut-off für CAPS Interview.
3.6% syndromale PTBS & 6.6% subsyndromale PTBS
10.2% der erreichten Patienten mit klinisch relevanter PTBS
Guler et al, Clin Cardiol 2009Meta-Analyse: Prävalenz klinisch signifikanter Symptome
einer PTSD getriggert durch ein akutes Koronarsyndrom
Alle Studien
(n=24):
12 %
(95% CI 9-16)
Fragebogen
(n=16):
16%
(95% CI 13-20)
Interview
(n=8):
4%
(95% CI 3-5)
Edmondson et al, PLoS One 2012Verlauf von selbstgeratetem posttraumatischem
Stress nach akutem Koronarsyndrom
24% von 102 Patienten mit PTBS 4-6 Wochen nach
MI. 14% hatten PTBS 9 Monate nach MI.
19% von 274 Patienten mit PTBS 2 Monate nach MI.
10% hatten PTBS 36 Monate nach MI.
12% von 213 Patienten mit PTBS 12 Monate nach
AKS (MI/instabile AP). 13% von 179 erreichbaren
Patienten hatten PTBS 36 Monate nach AKS.
Natürlicher Verlauf von klinisch relevanten PTSD
Symptomen ist eindrücklich persisitierend
Pedersen et al, Scand J Psychol 2004; Hari et al, J Psychosom Res 2010; Wikman et al, Psychosom Med 2008Verlauf der PTBS nach Herzinfarkt
40 Patienten mit (sub)syndromaler PTBS nach
einem mittleren Follow-up von 26±6 Monaten
(12-36 Monate) erneut eingeladen.
24 Patienten willigten für CAPS Interview ein.
Längerer Follow-up assoziiert mit Abnahme im
Vermeidungsverhalten (r2=.20, p=.029) und
Wiedererleben (r2=.15, pPersonality
- Type D personality
- Neuroticism Aspects related to the cardiac event
- Low agreeableness - Subjective perception of the cardiac event
- Non-repressive coping style - Subjective reaction to the cardiac event
- Alexithymia
Comorbidity
- Dissociative Symptoms
Prior History - Acute stress disorder
- Prior MI - Depression
- Prior cardiac hospitalization - Anxiety
- Recurrence of cardiac symptoms
- Recurrent medical intervention
PTSD - Somatic complaints (incl. pain)
- Previous traumatization, PTSD
- Life events
Sociodemographic factors Lack of social support
- Younger age
- Ethnic origin
von Känel R & Gander ML. Posttraumatic Stress Disorder: Emerging Risk Factor and
Mechanisms. In: Paul Hjemdahl, Annika Rosengren, Andrew Steptoe (Eds.):
Stress and Cardiovascular Disease. Springer: London, U.K., 2012.Signifikante Korrelate von posttraumatischem Stress (p‘s ≤.010)
r=-.19 r=.56
r=.64 r=.31
Keine signifikante Beziehung mit LVEF, CK, Troponin-TPTBS Symptome: ein Risikofaktor für kardiovaskulär-bedingte
Rehospitalisationen bei 297 Patienten mit Myokardinfarkt?
43 Patienten (14.5%) hatten Rehospitalisation w.
mittlerem Follow-up von 2.8 J (range 1.3-3.8):
- 10 (3.4%) Zweitinfarkte
- 13 (4.4%) nicht-elektive Stents
- 11 (3.7%) elektive Stents
- 4 (1.3%) aortokoronare Bypassoperationen
- 1 (0.3%) Schrittmacher-Implantation
- 1 (0.3%) kardiale Arhythmie
- 3 (1.0%) zerebrovaskuläre Ereignisse
Keine Rehospitalisationen wegen Herzstillstand,
hypertensiver Krise und Herzinsuffizienz
von Känel, Hari R, Schmid JP, Wiedemar L, Guler E, Barth J, Saner H, Schnyder U, Begré S. J Cardiol 2011Alle Modelle sind für Geschlecht und Alter kontrolliert von Känel et al, J Cardiol 2011
PTBS Fälle und kardiovaskulär-bedingte
Rehospitalisationen (n=297, 43 Ereignisse)
n=252
n=45
Kontrolliert für Alter, Geschlecht und HypertonieMeta-Analyse: PTBS und schlechter klinischer
Verlauf nach akutem Koronarsyndrom
Total 609 Patienten, FUP 1-3 Jahre; 2-fach erhöhtes relatives Risiko
Edmondson et al, PLoS One 2012Warum sollte die PTBS „kardiotoxisch“ sein?
PTBS zeigt Assoziationen mit:
ungünstigem Gesundheitsverhalten
Schlafstörungen
etablierten kardiovaskulären Risikofaktoren
psychosozialen Risikofaktoren
verminderte Compliance mit kardialer
Therapie
pathophysiologischen Veränderungen
Gander & von Känel, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; Edmondson & Cohen, Prog Cardiovasc Dis 2013 Dysregulationen in der HPA-Achse und dem ANS:
Hypokortisolismus → reduzierte Unterdrückung entzündlicher Aktivität.
Sympathische Hyperaktivität → vermehrte Produktion
proinflammatorischer Zytokine und Gerinnungsaktivierung
Entzug vagaler Aktivität → verminderte Hemmung der Produktion
proinflammatorischer Zytokine.
Zusammenhang mit Schweregrad der PTBS
Symptomatik:
(Messung verschiedener Biomarker im Plasma)
Verstärkte Entzündungsaktivität: ↑TNF-α, ↑IL-1β, ↓IL-4
Aktivierte Blutgerinnung: ↑FVIII:C, ↑Fibrinogen
Endotheliale Dysfunktion: ↑VWF, ↑löslicher Tissue Factor
Gander & von Känel, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006
von Känel et al, Psychosom Med 2006, J Psychiatry Res 2007, Psychiatry Res 2008Biomarker (Plasma) bei 44 post-MI Patienten mit
und ohne Infarkt-verursachte DSM-IV PTBS
von Känel et al, J Affect Disord 2010Cortisol bei post-MI Patienten
Sample:
15 post-MI Patienten mit PTBS und
29 post-MI Patienten ohne PTBS
Methode:
CAPS Interview
Hospital Anxiety and Depression Scale
HPLC (High performance liquid
chromatography) für totales Cortisol
Resultate:
Sig. Hypokortisolismus bei PTBS,
wenn für Depressivität kontrolliert wird.
Positive Korrelation zw. Depressivität
und Cortisol, wenn für PTBS kontrolliert
wird (r=.36, p=.019)
von Känel et al, J Affect Disord 2010Interleukin-6 bei post-MI Patienten
Sample:
15 post-MI Patienten mit PTBS und
29 post-MI Patienten ohne PTBS
Methode:
CAPS Interview
Hospital Anxiety and Depression Scale
Hochsensitives IL-6 bestimmt mittels
Durchflusszytometrie (multi beads)
Resultate:
Sig. höhere IL-6 Spiegel bei PTBS
(Kontrolliert für Depressivität und Rauchen)
von Känel et al, Neuroimmunomodulation 2010 Psychotherapie
(Allgemein bei PTBS)
- Beratungsgespräche (Edukation)
- kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
- interpersonelle Psychotherapie (IPT)
- Trauma-fokussierte Therapien Yehuda, N Engl J Med 2002
Psychopharmakologie
(nach Herzinfarkt)
- Sertralin 50-200 mg/d für 24 Wochen Glassman et al, JAMA 2002
- Citalopram 20-40 mg/d für 12 Wochen Lesperance et al, JAMA 2007Traumatherapie nach Herzinfarkt
PTBS Screening bei 65 Patienten 6-9 Monate nach Infarkt;
14 (22%) hatten eine PTBS gemäss cut-off auf der IES
6 Patienten willigten in trauma-fokussierte KVT + Edukation ein;
8 Patienten erhielten nur Edukation (d.h. willigten nicht in KVT ein)
4-5 Sitzungen manualisierte KVT:
Prinzipien der Traumatherapie n. Foa: Abbreviated relaxation /
exposure / cognitive-reprocessing approach
Outcome nach 6 Monaten: PTSD Symptome, kardiovaskuläre
Risikofaktoren, Compliance für Medikamenteneinnahme
Cotter et al, Psychosomatics 2006Resultate “sprechen” für trauma-fokussierte KVT
KVT + Edukation vs. alleinige Edukation
↓ Posttraumatischer Stress (PDS)
↓ Hoher Blutdruck (%)
↓ Rauchen (%)
↓ LDL-Cholesterinspiegel
↑ Aspirinadhärenz in beiden Gruppen
Cotter et al, Psychosomatics 2006«Psychokardiologische» Behandlung von posttraumatischem
Stress – wann indiziert?
Schweregrad der PTBS Symptomatik
Ausmass der Einschränkungen im Alltag
Psychiatrische und psychosoziale Komorbidität
Verfügbarkeit eines “Psychokardiologen” im
kardiologischen Setting (kardiale Rehabilitation)
Braucht therapeutische Fertigkeiten und Erfahrung mit
den spezifischen psychologischen Bedürfnissen
traumatisierter Herzpatienten
Cave: Vermeidung von Retraumatisierungen!Notfallpsychologie: Frühintervention nach
Herzinfarkt zur Vermeidung einer PTBS?
Dramatik vermeiden (Spitaleinweisung, Aussagen von
Medizinalpersonen)
Sicheren Ort vermitteln, weiteren Stress und Ängste
reduzieren, körperliche Bedürfnisse berücksichtigen
(Schmerz!), informieren, soziale Unterstützung rekrutieren.
Betonen der Rückkehr zur Normalität: Patient zeigt eine
normale psychologische Reaktion auf eine abnorme Situation.
Kein erzwungenes psychologisches Debriefing des
traumatisierten Herzpatienten
Pharmakotherapie: Betablocker, Cortisol, Opioide sind alle
experimentell; Benzodiazepine vermeiden
Zohar et al, CNS Spectr 2009; Rose et al, Cochrane Database Syst Rev 2002Acknowledgements
The MI-SPRINT study is funded by the Swiss National Science
Foundation (project number 140960, principal investigator: RvK).
Trial registration Additional financial support comes from the Teaching and
ClinicalTrials.gov: NCT01781247 Research Directorate, Bern University Hospital, Switzerland.Zusammenfassung Studienprotokoll (SNF Website) Aim of the study: The overarching aim of the planned randomized controlled trial is to test whether a single counseling session of 45 minutes delivered at bedside within 48 hours after myocardial infarction in patients at a high risk to develop PTSD reduces the development of posttraumatic stress. Study design: High-risk patients are defined as those scoring on a numeric rating scale (range 0-10) with at least 5 for chest pain plus at least 5 for fear of dying and/or helplessness. All counseling sessions will take place on the coronary care unit of a university hospital. The verum intervention targets traumatic reactions triggered by acute myocardial infarction, whereas the control intervention targets the broader role of psychological stress in cardiovascular disease. A complementary information booklet about stress and how to deal with stress also will be handed out to all patients. The project will run for a period of 36 months, whereby 426 patients aged 18 and older will be enrolled. Study hyotheses: Our primary hypothesis is that interviewer-rated posttraumatic stress levels at the 3-month follow-up (primary outcome) will be significantly lower in the intervention group than in the control group, and that this effect will last up to 12 months after the intervention. Our secondary hypothesis is that the intervention group will show better psychosocial functioning, and a more favourable cardiometabolic biomarker profile (i.e. metabolic factors, biomarkers of endothelial dysfunction, inflammation and coagulation) (all secondary outcomes) than the control group.
Erste Resultate von 50 Patienten bei Eintritt, wovon 30
mit 3-Monats Follow-up (CAPS Interview)
Patienten, die mit der Ambulanz eingewiesen werden, zeigen
eine erhöhte Leukozytenzahl («Stress-Leukozytose»)
Depressive Symptome positiv assoziiert mit VWF:Ag Spiegeln
Verminderte HRV assoziiert mit höheren Glukose- und
Triglyzeridspiegeln
Erhöhte D-dimer Werte bei Eintritt assoziiert mit höheren CAPS
scores.
Mehr psychologischer Distress bei Eintritt assoziiert mit höheren
CAPS scores.
Mehr wahrgenommene soziale Unterstützung bei Eintritt
assoziiert mit tieferen CAPS scores.
Abstracts accepted for the 72nd Annual Scientific Meeting of the American Psychosomatic Society,
San Francisco CA, March 12-15, 2014 / First authors: PhD students Rebecca Meister & Mary PrincipDie durch Herzinfarkt getriggerte PTBS:
ist klinisch von Bedeutung
→ in ca. 10-15% d. F. findet sich eine PTBS; Screening im
klinischen Kontext scheint angebracht
steht überwiegend mit dem subjektiven Erleben des
Infarkts im Zusammenhang
→ objektive kardiale Parameter bisher ohne prädiktiven Wert
hat womöglich eine prognostische Bedeutung
→ verminderte Compliance, Life Style, Psychobiologie
bedarf therapeutischer (präventiver?) Interventionen
→ störungsspezifische Traumatherapie und/oder SSRI?
von Känel R & Gander ML. Posttraumatic Stress Disorder: Emerging Risk Factor and
Mechanisms. In: Paul Hjemdahl, Annika Rosengren, Andrew Steptoe (Eds.):
Stress and Cardiovascular Disease. Springer: London, U.K., 2012Sie können auch lesen
