DART 2020 Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
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DART 2020 Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 3
DART 2020
Die Gesundheit von Menschen und Tieren ist bei vielen ermöglicht, Strategien umzusetzen und Instrumente
Infektionskrankheiten auf das Engste miteinander auszubauen. Die Zusammenarbeit unterschiedlicher
verwoben. Tiere und Menschen werden oft von denselben Gruppen und Institutionen, die jeweils ihre Verantwor-
Krankheitserregern infiziert, mit denselben Antibiotika tung erkannt und ihren Beitrag geleistet haben, sowie ein
behandelt und haben somit gegenseitig einen Einfluss auf intensiver Austausch haben das Problembewusstsein in
die Resistenzproblematik. allen Gesundheitsberufen, bei politisch Verantwortlichen
und in der Bevölkerung geschärft.
Um die Gesundheit von Menschen und Tieren zu
schützen und die Wirksamkeit von Antibiotika zu Auch wenn erste Erfolge sichtbar werden, müssen wir
erhalten, ist eine Zusammenarbeit aller Verantwortlichen unsere Anstrengungen weiter verstärken und Konzepte
sektorübergreifend nötig. Nur gemeinsam können wir die und Maßnahmen konsequent weiterentwickeln und
Entstehung und Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen ausbauen. Die aktuelle Situation zeigt, dass die Bekämp-
erfolgreich eindämmen. Denn die Zunahme von bakteri- fung von Antibiotika-Resistenzen noch nicht mit der
ellen Krankheitserregern, die gegenüber Antibiotika nötigen Priorität angegangen wird und das Problembe-
weniger empfindlich oder sogar völlig resistent geworden wusstsein in den unterschiedlichen Bereichen noch
sind, ist weltweit zu einer großen Herausforderung verbessert werden muss. Die überarbeitete DART wird
geworden. Betroffen sind Human- und Veterinärmedizin dazu beitragen. Die neue Ausrichtung erfolgte in Zusam-
gleichermaßen. Für die Patientinnen und Patienten menarbeit mit betroffenen Akteuren.
bedeutet dies oft längere Behandlungen und zusätzliche
Belastungen durch eine verzögerte oder nicht eintretende Für die bisher geleistete Arbeit bei der Umsetzung und
Heilung der Infektion, manchmal mit tödlichen Folgen. Weiterentwicklung der DART möchten wir uns bei allen
Beteiligten bedanken. Auch zukünftig ist eine enge
In Deutschland infizieren sich jährlich zwischen 400.000 Zusammenarbeit mit den Verantwortlichen nötig, um
und 600.000 Menschen im Zusammenhang mit einer DART gemeinsam umzusetzen. Diesen Prozess steuert die
stationären medizinischen Behandlung mit Krankheitser- Bundesregierung. Dazu werden wir an die Akteure
regern, 10.000 bis 15.000 sterben. Ca. ein Drittel dieser herantreten.
Infektionen ist durch geeignete Maßnahmen vermeidbar.
Resistente Erreger spielen hier eine besondere Rolle, da die Darüber hinaus hat sich die Bundesregierung erfolgreich
Therapiemöglichkeiten eingeschränkt sind. Nicht nur der für die Entwicklung eines Globalen Aktionsplans zur
unsachgemäße Einsatz von Antibiotika in Human- und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen durch die
Veterinärmedizin beschleunigt die Entwicklung von Weltgesundheitsorganisation eingesetzt . Ein zentrales
Resistenzen. Vielmehr tragen auch mangelhafte Hygiene- Element des Globalen Aktionsplans ist die Erstellung von
maßnahmen und nicht zuletzt der Handels- und Reise- Nationalen Antibiotika-Resistenzstrategien. Mit DART
verkehr dazu bei, dass sich resistente Krankheitserreger 2020 kommt die Bundesregierung dieser Forderung sehr
ausbreiten. Unser aller Ziel muss es sein, vermeidbare frühzeitig nach und macht deutlich, welche Bedeutung sie
Infektionen zu verhindern. dem Thema Antibiotika-Resistenzen national und
international beimißt.
Mit der Deutschen Antibiotika-Resistenz-Strategie (DART)
hat die Bundesregierung im Jahr 2008 ein Konzept Die Bundesregierung wird sich auch weiterhin auf
vorgelegt und nachfolgend umgesetzt, um die weitere internationaler Ebene zusammen mit anderen Staaten
Entwicklung und Ausbreitung von Antibiotika-Resis- verstärkt dafür einsetzen, die erforderlichen Maßnahmen
tenzen zu reduzieren. Die DART enthält ein Bündel von zur Eindämmung der Resistenzentwicklung auf den Weg
Maßnahmen, um Antibiotika-Resistenzen in Deutschland zu bringen. Es gilt, Überwachungssysteme auszubauen,
zu erkennen, zu verhüten und besser bekämpfen zu Präventionsmaßnahmen zu intensivieren, regionale,
können. nationale und internationale Kooperationen langfristig zu
etablieren sowie in Forschung und Entwicklung die
Diese Initiative hat vieles bewegt. Zahlreiche Gesetzesän- interdisziplinäre Zusammenarbeit zu unterstützen, damit
derungen, etwa die Änderung des Infektionsschutzge- künftig neue Therapiemöglichkeiten zur Verfügung
setzes 2011 und des Arzneimittelgesetzes 2013, haben es gestellt werden können.4 DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier Inhaltsverzeichnis I. Das Problem: Antibiotika-Resistenz 5 Resistenzraten und Antibiotika-Verbrauch im europäischen Vergleich 6 Resistenzraten und Antibiotika-Verbrauch in Deutschland 8 II. Unsere Ziele und was wir dafür tun 10 ZIEL 1: One-Health-Ansatz national und international stärken 10 ZIEL 2: Resistenzentwicklungen frühzeitig erkennen 11 ZIEL 3: Therapie-Optionen erhalten und verbessern 14 ZIEL 4: Infektionsketten frühzeitig unterbrechen und Infektionen vermeiden 16 ZIEL 6: Forschung und Entwicklung unterstützen 22 III. Zusammenfassung 26 IV Beteiligte 28 V. Abkürzungsverzeichnis 29 Impressum 30
DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 5
I. Das Problem: Antibiotika-Resistenz
Weltweit beobachten Fachleute, Gesundheitsbehörden, Versagt eine antibiotische Therapie, Was sind Antibiotika?
die Verantwortlichen im Gesundheits- und Veterinär- kann dies für Patientinnen und Antibiotika sind natürlich vorkom-
wesen und nicht zuletzt auch eine besorgte Öffentlich- Patienten schwerwiegende, auch mende Abwehr- und Signalstoffe, die
keit die Ausbreitung von bakteriellen Krankheitserre- tödliche Folgen haben. Die Heilung das Zusammenleben von Mikroorga-
gern, die gegen gängige Antibiotika weniger verzögert sich, weitere Behandlungen nismen in der Balance halten. Pilze
empfindlich oder resistent sind. Es besteht die Gefahr, sind erforderlich. Neben dem persön- und Bakterien produzieren
dass Antibiotika ihre Wirkung gegen Infektionskrank- lichen Leid der Betroffenen, entstehen verschiedene Antibiotika, um sich
heiten verlieren und damit der Schrecken zurückkehrt, erhebliche zusätzliche finanzielle gegen andere Mikroorganismen zu
den Infektionskrankheiten vor dem Antibiotikazeit- Belastungen für das Gesundheits- wehren. Neben diesen Antibiotika im
alter hatten. wesen und die Volkswirtschaft. Die engeren Sinn werden auch
Kosten pro Infektion durch resistente synthetisch hergestellte Chemothe-
Die Entstehung von Antibiotika-Resistenzen ist ein Erreger können mehr als doppelt so rapeutika als Antibiotika bezeichnet.
natürlicher Vorgang, der durch einen übermäßigen hoch sein wie für Infektionen, die Schon in geringen Mengen hemmen
und unsachgemäßen Gebrauch von Antibiotika durch empfindliche Erreger verur- diese Substanzen das Wachstum von
beschleunigt wird, und durch zusätzliche Hygiene- sacht werden. Bakterien oder töten diese ab.
mängel in der Human- und Veterinärmedizin können
resistente Erreger sich ausbreiten. Neben Informati- Im Bereich der Nutztierhaltung und Antibiotika als Arzneimittel
onslücken bei Ärztinnen und Ärzten sowie Tierärz- Lebensmittelproduktion verursacht Der schottische Wissenschaftler
tinnen und Tierärzten sind oft auch Wünsche von die Ausbreitung von Antibiotika-Re- Alexander Fleming entdeckte 1928 die
Patientinnen und Patienten sowie Tierbesitzerinnen sistenzen ebenfalls Probleme. So Wirkung des Penicillins – und damit
und Tierbesitzern die Ursache des übermäßigen und erschwert sie die Behandlung von an die große Bedeutung solcher
unsachgemäßen Einsatzes. Hinzu kommen nicht bakteriellen Infektionen erkrankten Substanzen für die Medizin. Seitdem
zuletzt Fehler bei der Einnahme und der Anwendung Tieren genauso wie dies beim werden Antibiotika zur Behandlung
von Antibiotika. Menschen der Fall ist. Probleme für bakterieller Infektionen eingesetzt.
den Tierschutz sowie wirtschaftliche Einige stammen aus der Natur, andere
Bakterien, die natürlicherweise gegen bestimmte Einbußen für den Tierhalter sind die werden synthetisch oder teilsynthe-
Antibiotika resistent sind oder Resistenzen erworben Folge. tisch produziert. Es gibt verschiedene
haben, werden durch eine Behandlung nicht mehr Gruppen, die sich in ihrem Wirkme-
gehemmt oder abgetötet. Sie können sich ungehindert Resistente Bakterien können von chanismus und ihrer Wirkung auf
vermehren und ihre Resistenz-Gene auch auf andere Tieren auf den Menschen oder auch verschiedene Bakterienarten
Bakterien übertragen. So breiten sich Resistenzen aus. umgekehrt – vom Menschen auf das unterscheiden.
Nehmen Bakterien verschiedene Resistenz-Gene auf, Tier übertragen werden. Eine Übertra-
können sie auch mehreren Antibiotika widerstehen, gung ist nicht nur bei Kontakt mit
d.h. sie werden multiresistent. Gegen solche multiresis- einem infizierten Tier möglich,
tente Erreger sind viele Antibiotika unwirksam. sondern auch durch den Kontakt mit dem Fleisch
geschlachteter Tiere, das mit resistenten Erregern
Der Einsatz von Antibiotika wirkt sich auf die Resis- kontaminiert ist oder dem Verzehr von kontaminierten
tenzbildung aus: Wenn empfindliche Bakterien Lebensmitteln. Der Beitrag dieses Übertragungsweges
abgetötet werden, können sich die resistenten unge- zur Resistenzproblematik in der Humanmedizin
hindert vermehren und ihre Resistenzfaktoren scheint nach bisherigen Erkenntnissen allerdings
weitergeben. relativ gering zu sein. Weiterhin ist die Verbreitung von
resistenten Erregern durch rohes Gemüse und Salat
Krankenhäuser sind zwangsläufig Orte, an denen nicht außer Acht zu lassen.
immer wieder Erreger auftreten, die gegen viele oder
sogar alle Antibiotika unempfindlich sind. Der hohe Resistente Erreger können nicht nur von Tieren auf
Antibiotika-Einsatz in Kliniken fördert deren Selektion. Menschen und umgekehrt übertragen werden, sondern
Kommen Hygienemängel hinzu, können sich diese auch in die Umwelt gelangen. Dort kommen sie auch
Infektionserreger ausbreiten.6 DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
Was ist natürlicherweise vor und können von delten Tiere in die Umwelt. Über Gülle und Mist, die als
Antibiotika-Resistenz? dort zum Menschen gelangen. Wirtschaftsdünger eingesetzt werden, aber auch durch
Bakterien verfügen über die die direkte Ausscheidung behandelter Tiere bei
natürliche Fähigkeit, sich gegen Seit dem Beginn des Einsatzes von Freilandhaltung können Antibiotika auf landwirt-
Antibiotika anderer Mikroorga- Antibiotika in der Medizin in den schaftlich genutzten Flächen in Böden sowie ins
nismen zu schützen. Ursache dieser 1940er Jahren haben Resistenzen Oberflächen- und Grundwasser gelangen. Ein zusätzli-
Resistenz sind bestimmte Gene im stetig zugenommen. Vergleichende cher Eintragsweg ergibt sich durch Aquakulturen,
Erbgut der Bakterien. Diese Gene Untersuchungen heutiger Böden mit durch Abwässer und Abfälle aus der Produktion von
entstehen einerseits durch natürliche archivierten Böden von 1940 aus den Antibiotika sowie durch deren unsachgemäße
Mutationen. Darüber hinaus können Niederlanden haben für einzelne Entsorgung.
Bakterien ihre Gene auch unterein- Resistenz-Gene Zuwächse um mehr
ander austauschen und dabei als das 15-fache nachgewiesen. Die Der Mangel an diagnostischen (Schnelltest-)Methoden
Resistenz-Gene weitergeben. Umwelt beherbergt ein Reservoir an zur Identifizierung von (multi-) resistenten Erregern
Bakterien können mehrere Resistenzfaktoren, dessen Dynamik steht einer angemessenen Diagnostik entgegen und
Resistenz-Gene aufnehmen, die sie Wissenschaftlerinnen und Wissen- das Fehlen neuer Antibiotika oder alternativer Behand-
gegen verschiedene Antibiotika schaftler bisher nur unzureichend lungsmöglichkeiten erschwert die Behandlung von
schützen. So entstehen mehrfach-re- verstehen. Fachleute gehen davon aus, Infektionskrankheiten. Die pharmazeutische Industrie
sistente Bakterien, die einer Vielzahl dass Resistenzfaktoren auch aus hat sich in den letzten Jahren international zuneh-
von Antibiotika widerstehen können. diesem Reservoir auf tier- oder mend aus der Erforschung und Entwicklung von
humanpathogene Bakterien über- Antibiotika zurückgezogen. Ursachen hierfür sind
Grampositive Erreger tragen werden können. Wenn beispielsweise die hohen Entwicklungskosten, die sich
Staphylokokken und Streptokokken resistente Mikroorganismen oder u.a. aufgrund einer eingeschränkten Indikation, etwa
gehören zur normalen Bakterienflora Resistenzfaktoren in der Umwelt der Einstufung eines neuen Wirkstoffes als soge-
von Menschen und Tieren. Auch entstehen, sich verbreiten und nanntes Reserve-Antibiotikum, und der kurzen
Listerien und Clostridien sind weit selektiert werden, birgt dies Gefahren Verordnungsdauer von Antibiotika im Gegensatz zu
verbreitet und natürliche Bewohner für die Gesundheit von Mensch und anderen Arzneimitteln nur langsam amortisieren.
von Lebewesen. Einige Arten dieser Tier und kann möglicherweise zu der
Bakterienfamilien können aber auch
krank machen. Staphylococcus
beobachteten Verschlechterung der
Wirksamkeit von Antibiotika
Resistenzraten und
aureus ist etwa der häufigste Erreger beitragen. Antibiotika-Verbrauch im
von Wundinfektionen. Einige
Streptokokken-Arten verursachen Die Pfade, über die Antibiotika in die
europäischen Vergleich
eitrige Mandelentzündungen, Umwelt gelangen können, sind Die Überwachung der Antibiotika-Resistenz in
Lungenentzündungen oder vielfältig. Der Organismus verstoff- Human- und Tiermedizin findet international derzeit
Scharlach. Pathogene Clostridien wechselt antimikrobielle Wirkstoffe noch auf sehr unterschiedlichem Niveau statt.
sind die Ursache von Botulismus nur zum Teil und scheidet einen
oder Wundstarrkrampf (Tetanus). nennenswerten Anteil des Wirkstoffs Die europäischen Resistenzdaten, die seit 1998 vom
Eine Listerienart verursacht wieder aus. Darum gelangen Antibio- europäischen Überwachungssystem EARS-Net
Lebensmittelvergiftungen. tika über Kläranlagen in Gewässer (European Antimicrobial Resistance Surveillance
Gramnegative Erreger und durch Klärschlamm in den Network) für Isolate vom Menschen erfasst werden,
Klebsiella pneumoniae kann, obwohl Boden. Damit können auch Abwässer zeigen für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
ein normaler Bewohner des aus Krankenhäusern oder Privathaus- (MRSA) und Vancomycin-resistente Enterokokken
Magen-Darm-Traktes, bei halten zur Resistenzproblematik (VRE) sehr niedrige Resistenzraten in den skandinavi-
geschwächtem Immunsystem beitragen. Ein Weitertransport und schen Staaten und den Niederlanden. Südeuropäische
Lungenentzündungen verursachen. Eintrag in das Grundwasser kann aus Länder liegen im europäischen Vergleich mit den
Pseudomonas aeruginosa ist ein Oberflächengewässern und Böden höchsten Resistenzraten bei diesen Erregern weit vorn.
verbreiteter Boden- und Wasserkeim stattfinden. Deutschland nimmt bei MRSA eine Mittelfeldposition
und gehört zu den bedeutendsten ein.
Krankenhauskeimen. E. coli ist Genauso gelangen Antibiotika, die in
normalerweise ein harmloser der Tiermedizin eingesetzt werden, Während die Resistenzraten insgesamt bei gramposi-
Vitaminproduzent in der menschli- mit den Ausscheidungen der behan- tiven Erregern (z.B. Staphylokokken, Enterokokken)
chen Darmflora. Es gibt aber auch
pathogene Stämme.DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 7
relativ stabil bleiben und in einigen Ländern sogar zu den EU-Mitgliedstaaten, die bei Salmonellen von
abnehmen, steigen die Resistenzraten für gramnega- Legehennen, Puten oder Rindern geringe Anteile
tive Erreger europaweit deutlich. Zu diesen gehören resistenter Isolate haben, bei Masthähnchen dagegen
beispielsweise Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae hat Deutschland einen hohen Anteil resistenter
und Pseudomonas aeruginosa. Deutschland liegt auch Salmonella-Isolate. Nachdem das Monitoring der
hier im Mittelfeld. Antibiotika-Resistenz zunächst durch einzelne
Entscheidungen für Salmonellen von Schweinen und
Die Entwicklung von Resistenzen führt dazu, dass das Hühnern, Campylobacter und MRSA EU-weit verbind-
Angebot an Therapie-Alternativen schrumpft. In lich wurde, wurden im Jahr 2013 die EU-weiten
einigen europäischen Ländern nehmen seit 2010 auch Vorgaben für das Antibiotikaresistenzmonitoring im
die Resistenzen gegen Reserve-Antibiotika zu, etwa Durchführungsbeschluss 2013/652/EU zusammenge-
gegen Carbapeneme. Die Resistenz-Raten bei Klebsiella führt. Flankiert werden diese Rechtsvorschriften durch
pneumoniae liegen in einigen Ländern über 30 Prozent, wissenschaftliche Empfehlungen der EFSA. Der o.g.
teilweise auch deutlich darüber. Dies sind besorgniser- Beschluss berücksichtigt die Empfehlungen der EFSA
regend hohe Raten. In Deutschland liegen die Resis- in ihren wissenschaftlichen Stellungnahmen zu
tenzraten gegen Carbapeneme bei Enterobakterien Keimen mit der Fähigkeit zur Bildung von Betalakta-
noch unter einem Prozent. masen mit breitem Wirkungsspektrum (Exten-
ded-Spektrum Beta-Laktamasen,
Das europäische Netzwerk ESAC-Net (European ESBL) und zu Carbapenemase-bil- Reserveantibiotika sind
Surveillance of Antimicrobial Consumption) über- denden Keimen. Er sieht vor, dass für Antibiotika, die nur bei schweren
wacht den Antibiotika-Verbrauch im stationären und die Monitoring programme Isolate Infektionen, bei denen der Erreger
ambulanten Bereich in der Humanmedizin. Die von Salmonella spp. Campylobacter nicht bekannt ist, oder wenn ein für
aktuellen Daten zeigen den höchsten Antibiotika-Ver- jejuni, Campylobacter coli, die Therapie einer Erkrankung
brauch in den südeuropäischen und den geringsten kommensale Escherichia coli, Entero- empfohlenes Antibiotikum aufgrund
Verbrauch in den skandinavischen Ländern sowie den coccus faecalis und Enterococcus von Resistenzen nicht mehr wirkt,
Niederlanden. Deutschland hat im europäischen faecium von den wichtigsten Lebens- eingesetzt werden. Welches
Vergleich einen mittleren bis geringen Antibiotika-Ver- mittel liefernden Tierarten und Antibiotikum als Reserveantibio-
brauch im ambulanten Bereich. Verglichen mit Lebensmitteln gewonnen und mit tikum verwendet wird, hängt von der
anderen europäischen Ländern werden in Deutschland festgelegten quantitativen Verfahren Infektion und dem Erreger ab.
im ambulanten Bereich jedoch häufiger Reserve- bzw. auf ihre Resistenzen gegen eine Reserveantibiotika sind häufig mit
Breitspektrum-Antibiotika verordnet. ebenfalls festgelegte Liste von stärkeren Nebenwirkungen und
antimikrobiellen Wirkstoffen getestet höheren Kosten verbunden.
Der Vergleich der Daten aus dem EARS-Net und dem werden sollen. Gleichzeitig wird Breitspektrum-Antibiotika
ESAC-Net zeigt eine enge Beziehung zwischen dem verbindlich festgelegt, dass ein zeichnen sich durch eine breite
nationalen Verbrauch von Antibiotika im ambulanten harmonisiertes Programm zum Wirksamkeit gegen viele Infektions-
Bereich und den nationalen Resistenzraten. In Ländern Vorkommen von ESBL- und/oder erreger aus und sollten nur
mit hohem Antibiotika-Verbrauch treten auch mehr AmpC- und/oder Carbapenemase eingesetzt werden, wenn andere
Resistenzen auf. bildenden Keimen in ausgewählten Antibiotika, sogenannte Schmalspek-
Tieren und Lebensmitteln durchge- trum-Antibiotika, nicht mehr wirken.
Europaweit finden Untersuchungen auf Antibioti- führt wird. Als Grenzwerte zur
ka-Resistenzen bei Zoonoseerregern und Beurteilung der Ergebnisse der
Kommensalen von Tieren auf der Basis der Richtlinie Empfindlichkeitsprüfung werden für
2003/99/EG statt. Die Ergebnisse werden an die die Zoonoseerreger und Kommensalen auf europäi-
Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit scher Ebene epidemiologische Grenzwerte (ECOFFs)
(EFSA) gemeldet, die sie auswertet und veröffentlicht nach den Empfehlungen des „European Committee on
(http://www.efsa.europa.eu/de/topics/topic/amr.htm). Antimicrobial Susceptibility Testing“ (EUCAST)
Die für die einzelnen Bakterienspezies ermittelten herangezogen. Die Standardisierung trägt dazu bei,
Resistenzraten unterscheiden sich z.T. erheblich je dass die Qualität der erhobenen Daten Vergleiche
nach Tierart, Nutzungsrichtung, Herkunft der Bakteri- zwischen den Mitgliedstaaten ermöglicht.
enisolate (lebendes Tier oder Lebensmittel) und
Untersuchungsjahr. Beispielsweise gehört Deutschland8 DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
Das Projekt European Surveillance of Veterinary bestimmte Enzyme, sogenannte Beta-Lactamasen,
Antimicrobial Consumption (ESVAC) vergleicht die in welche Beta-Lactam-Antibiotika inaktivieren.
den einzelnen Mitgliedstaaten an Tierärzte verkauften
Antibiotikamengen. Als Vergleichsbasis wird anhand Von besonderer Bedeutung sind inzwischen Erreger,
der Strukturdaten der Mitgliedstaaten die technische die Beta-Lactamasen mit erweitertem Wirkungsspek-
Messgröße „population correction unit“ (PCU) trum (ESBL) produzieren. Diese Enzyme können auch
verwendet. Pro PCU hat Deutschland den viert- moderne Antibiotika inaktivieren, etwa Cepha-
höchsten Antibiotikaverbrauch in der EU, dabei jedoch losporine der 3. und 4. Generation. Vor allem die
einen vergleichsweise geringen Anteil an Cepha- Darmbakterien Escherichia coli und Klebsiella pneumo-
losporinen der 3. und 4. Generation und Fluorchino- niae produzieren inzwischen häufiger diese Enzyme.
lonen, die allgemein zu den Reserveantibiotika gezählt
werden. Die für die ESBL-Bildung verantwortlichen Gene liegen
zumeist auf sogenannten Plasmiden. Das sind ringför-
Resistenzraten und mige Moleküle von Erbsubstanz, die leicht sowohl
innerhalb derselben Bakterienspezies als auch
Antibiotika-Verbrauch in zwischen verschiedenen Spezies übertragbar sind. Die
Deutschland Rate an ESBL-bildenden E. coli ist in den vergangenen
Jahren stetig gestiegen und liegt derzeit bei fast 15
Resistenzsituation Prozent aller nachgewiesenen E. coli-Stämme bei
- Humanmedizin Patienten auf Intensivstationen und ca. 7,5 Prozent bei
Nachdem zwischen 1999 und 2004 die MRSA-Raten in ambulanten Patienten. In der Normalbevölkerung
Deutschland kontinuierlich stiegen und dann konstant wurden diese Erreger bei bis zu 7 Prozent der
um 20 Prozent lagen, zeigt sich seit 2011 ein stetiger Probanden als intestinale Besiedler nachgewiesen.
Rückgang auf zuletzt 12,8 Prozent. Sogenannte
„community“-assoziierte MRSA (CA-MRSA), die Von zunehmender Bedeutung in Deutschland ist auch
unabhängig von einem vorangegangenen Kontakt zu die Resistenz gegen Carbapenem-Antibiotika. Carbape-
Gesundheitseinrichtungen auftreten, sind in Deutsch- nem-Resistenzen werden hierzulande bislang zwar nur
land noch selten und werden hauptsächlich im selten nachgewiesen. Carbapeneme werden als
unmittelbaren familiären Umfeld betroffener Pati- Reserveantibiotika jedoch zur Behandlung schwerer
enten verbreitet. Personen, die in der kommerziellen Infektionen benötigt (z.B. bei Infektionen mit ESBL-bil-
Nutztierhaltung tätig sind, können mit speziellen denden Bakterien). Bei einer Infektion mit Erregern,
MRSA-Stämmen, die in diesem Bereich vorkommen, die gegen solche Antibiotika resistent sind, stehen
besiedelt sein bzw. sich infizieren. Die sogenannten zumeist nur noch einzelne, gegebenenfalls auch gar
„livestock“-assoziierten MRSA (LA-MRSA), welche in keine wirksamen Antibiotika mehr zur Verfügung.
Deutschland als Infektionserreger beim Menschen
insgesamt noch relativ selten sind. In Gebieten mit Ebenfalls besorgniserregend ist der zunehmend
intensiver Nutztierhaltung treten die Erreger jedoch häufigere Nachweis von Infektionen durch Clostridium
bei Mensch und Tier gehäuft auf. (C.) difficile. Der Erreger verursacht antibiotika-assozi-
ierte Diarrhoen und eine Entzündung des Dickdarms.
VRE kommen seit einigen Jahren insbesondere in Zwar ist die Resistenzlage bei C. difficile insgesamt
Risikobereichen von Krankenhäusern häufiger vor. (noch) nicht bedrohlich, Infektionen mit C. difficile
treten jedoch nicht nur häufiger auf, sie verlaufen auch
Enterobakterien Neben MRSA und VRE erfordern zunehmend schwerer. Hauptursache solcher Infekti-
Viele Enterobakterien sind typische insbesondere multiresistente Entero- onen ist der Einsatz von Antibiotika, der die natürliche
Darmbewohner von Menschen und bakterien erhöhte Aufmerksamkeit. Mikroflora des Darmes verändert und so die Besiede-
Tieren, kommen aber auch in der Zunehmend werden z.B. Enterobakte- lung und Infektion mit diesen Erregern begünstigt.
Umwelt, in Böden und im Wasser vor. rien nachgewiesen, die gegen
Escherichia coli ist der wichtigste Beta-Lactam-Antibiotika (Abkömm-
Vertreter dieser Gruppe. Einige linge des Penicillins) resistent sind.
Enterobakterien sind pathogen. Die resistenten Erreger produzierenDART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 9
- Veterinärmedizin richtungen unterscheidet als Zoonosen sind Infektionskrank-
Bei Nutz- wie auch Klein- und Heimtieren wurden in zwischen Krankenhäusern heiten, die von Tier zu Mensch und
den letzten Jahren vermehrt multiresistente Keime verschiedener Größe. Der umgekehrt übertragen werden.
nachgewiesen, die auf den Menschen übertragen höchste Antibiotika-Verbrauch Kommensale Bakterien sind
werden können. Die Resistenzraten bei kommensalen wird auf den Intensiv- und den harmlose Bewohner eines Orga-
Bakterien und Zoonoseerregern gegen Fluorchinolone hämatologisch-onkologischen nismus. Sie können aber pathogen
und Cephalosporine der 3. Generation steigen. Erste Stationen beobachtet. Das werden, wenn Gewebe zerstört oder
Nachweise von Enterobakterien die gegen Carbape- Projekt SARI (Surveillance der die Darmflora durch eine Antibioti-
neme resistent sind, bei Nutztieren auch in Deutsch- Antibiotika-Anwendung und ka-Therapie gestört wird. Auch bei
land, weisen auf ein weiteres Problem hin, das intensiv bakteriellen Resistenzen auf einem Immundefekt können sie den
beobachtet werden muss. Intensivstationen) konnte Organismus schädigen.
gleichwohl zeigen, dass durch
Für die Übertragung von Bakterienspezies zwischen Rückkopplung der Verbrauchsdaten an die verord-
Tieren, aber auch für die Übertragung vom Tier auf den nenden Ärztinnen und Ärzte eine Reduzierung im
Menschen, gibt es zahlreiche Beispiele: Antibiotika-Verbrauch um bis zu 30 Prozent erreicht
werden kann.
→→ Ein bestimmter Klon von MRSA, der in einer Vielzahl
von Nutztierarten nachgewiesen wurde, wird durch Der überwiegende Anteil der Antibiotika wird im
direkten Tierkontakt auf Menschen übertragen ambulanten Bereich verordnet. Der ambulante Antibioti-
→→ Enterobakterien, die eine Vielzahl von Antibiotika ka-Verbrauch ist seit 2007 in Deutschland stabil, allerdings
inaktivieren können, sind inzwischen ebenfalls in wächst der Anteil an Breitspektrum-Antibiotika am
Nutztierbeständen und auf Lebensmitteln weit Gesamtverbrauch. Der regionale Verbrauch zeigt inner-
verbreitet. Problematisch sind diese Keime, wenn auch halb von Deutschland einen leichten West-Ost-Gra-
Fluorchinolone oder Cephalosporine der dritten und dienten. Spitzenreiter bei den Verordnungen ist das
vierten Generation durch diese Resistenzeigenschaft Saarland, in den neuen Ländern verordnen die Ärzte
wirkungslos werden hingegen weniger Antibiotika. Die Ursachen hierfür sind
unklar. Neben Unterschieden in der Einstellung der
Die Bedeutung der verschiedenen Übertragungswege Ärztinnen und Ärzte und der Erwartungshaltung der
für diese Resistenz-Gene und die Risiken für den Patientinnen und Patienten könnten sozioökonomische
Verbraucher werden derzeit intensiv erforscht. Faktoren und eine regional unterschiedliche Prävalenz
von Infektionskrankheiten sowie andere, noch unbe-
Das Resistenzmonitoring bei Tierpathogenen, das für kannte Faktoren eine Rolle spielen.
die Behandlung erkrankter Tiere von Bedeutung ist,
zeigt, dass die meisten Erreger von Atemwegsinfekti- Die reinen Verbrauchsdaten lassen keine Rückschlüsse
onen bei Tieren noch empfindlich auf die Behandlung über den indikationsgerechten Einsatz der Antibiotika
mit Antibiotika reagieren, das Resistenzniveau liegt mit bei dem individuellen Patienten zu. Eine kritische
wenigen Ausnahmen unter 20 Prozent. Dagegen findet Indikationsstellung und der indikationsgerechte
man bei Erregern von Durchfallerkrankungen und Einsatz würden jedoch auf jeden Fall zu einer weiteren
Hautinfektionen sehr viel höhere Resistenzraten. Die Reduzierung des Antibiotika-Verbrauchs führen. Denn
Häufigkeit, mit der MRSA gefunden werden, ist Untersuchungen zeigen beispielsweise, dass Ärzte bei
abhängig von der Tierart. Am häufigsten finden sich bis zu 80 Prozent der Atemwegsinfektionen Antibiotika
diese beim Hund (55 Prozent), am seltensten beim verordnen, obwohl diese in der Regel durch Viren
Nutzgeflügel (14 Prozent). verursacht werden.
Verbrauchsdaten - Veterinärmedizin
- Humanmedizin Pharmazeutische Unternehmen und Großhändler
Der geschätzte Anteil stationär verordneter Antibiotika haben im Jahr 2013 insgesamt 1.452 Tonnen Antibio-
liegt zwischen fünf und zwanzig Prozent aller in der tika an Tierärzte in Deutschland abgegeben, 167
Humanmedizin verordneten Antibiotika. Untersu- Tonnen weniger als im Vorjahr und rund 250 Tonnen
chungen zeigen, dass sich der Antibiotika-Verbrauch weniger als im Jahr 2011, in dem die Abgabe erstmals
dabei deutlicher zwischen den verschiedenen Fach- erfasst wurde. Die Menge an Fluorchinolonen, deren10 DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
Verwendung in der Tiermedizin aufgrund ihrer Am häufigsten werden Penicilline (473 Tonnen) und
Bedeutung in der Humanmedizin kritisch gesehen Tetrazykline (454 Tonnen) abgegeben. Damit domi-
wird, ist 2013 allerdings erneut gestiegen. Es wurden nieren in der Veterinärmedizin also ältere Wirkstoffe.
von diesen Antibiotika 12 Tonnen abgegeben, zwei
Tonnen mehr als 2012 und vier Tonnen mehr als 2011.
II. Unsere Ziele und was wir dafür tun
ZIEL 1: One-Health-Ansatz nationaler und internationaler Ebene intensiviert und
Forschungsfragen gemeinsam identifiziert und
national und international beantwortet werden.
stärken Auf dieser Basis fördert das Bundesministerium für
Die Gesundheit von Menschen und Tieren ist bei vielen Gesundheit gemeinsam mit den Bundesministerien für
Infektionskrankheiten eng miteinander verwoben. Ernährung und Landwirtschaft sowie für Bildung und
Tiere und Menschen werden oft von denselben Forschung verschiedene Maßnahmen an den Schnitt-
Krankheitserregern infiziert und mit denselben stellen zwischen Human- und Veterinärmedizin im
Antibiotika behandelt. Der Einsatz von Antibiotika in Rahmen der Nationalen Forschungsplattform für
Veterinärmedizin und Landwirtschaft hat ebenso Zoonosen. Insbesondere gilt es, die Zusammenarbeit
Auswirkungen auf die Entstehung und Ausbreitung an diesen Schnittstellen auf der lokalen, nationalen
resistenter Erreger in der Humanmedizin wie der und nicht zuletzt auch auf der internationalen Ebene
Einsatz von Antibiotika in der Humanmedizin auf die zu fördern.
Entwicklung und Ausbreitung von Antibiotika-Resis-
tenzen in Veterinärmedizin und Landwirtschaft. Was wir erreicht haben
Antibiotika können auch über Kläranlagen in Gewässer Im Jahr 2008 wurde auf Bundesebene eine interminis-
oder durch Klärschlamm in den Boden gelangen. Dem terielle Arbeitsgruppe Antibiotika-Resistenz gegründet.
Problem der Resistenzbildung kann daher nur mit Sie sorgt für die ressortübergreifende Koordination,
einem sektorübergreifenden Ansatz begegnet werden. Anpassung und Erweiterung der nationalen Aktivi-
Dazu muss die Zusammenarbeit der Akteure in der täten. In regelmäßig stattfindenden Treffen der
Human- und Tiermedizin verbessert werden. Dies gilt beteiligten Ressorts sowie der zuständigen
nicht nur auf regionaler und nationaler sondern Bundesoberbehörden erfolgt ein Austausch zu aktu-
insbesondere auch auf internationaler Ebene, da ellen und geplanten Maßnahmen sowie zu gemein-
resistente Infektionserreger sich weltweit verbreiten. samen Vorhaben.
Nur ein gemeinsames weltweites Vorgehen kann eine
nachhaltige Verbesserung der Situation bewirken. Um die interdisziplinäre Forschung auszubauen, haben
im Jahr 2006 die Bundesministerien für Bildung und
Die Zunahme von Antibiotika-Resistenzen hat auch Forschung, für Gesundheit und das damalige Bundes-
enorme wirtschaftliche Folgen. Das Weltwirtschafts- ministerium für Ernährung, Landwirtschaft und
forum zählt die Antibiotika-Resistenz mittlerweile zu Verbraucherschutz eine gemeinsame Forschungsver-
den größten Risiken für die Weltwirtschaft. Prognosti- einbarung zu Zoonosen beschlossen. Aus der
ziert werden steigende Kosten durch die Behandlung Forschungsvereinbarung zu Zoonosen gingen die
von Krankheiten durch resistente Infektionserreger Forschungsverbünde zu zoonotischen Infektions-
und erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsraten in den krankheiten und die Nationale Forschungsplattform
nächsten Jahren. Dabei sind viele Faktoren, die einen für Zoonosen hervor. Ziel der Nationalen Forschungs-
Einfluss auf die Entstehung, Verbreitung und Eindäm- plattform für Zoonosen ist es, durch einen verstärkten
mung von Antibiotika-Resistenzen in den jeweiligen Erfahrungsaustausch auf nationaler und internatio-
Sektoren aber gerade auch sektorübergreifend haben, naler Ebene die Forschungsaktivitäten im Bereich der
unklar. Um diese Zusammenhänge zu verstehen, Zoonosenforschung zu forcieren sowie eine breite
müssen die sektorübergreifende Zusammenarbeit aufDART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 11
horizontale Vernetzung von Human- und Veterinär- OIE, der Europäischen Kommission, den GHSA- und
medizin zu fördern. G7-Staaten, den Universitäten, den Akademien,
Institutionen der Wissenschaft, dem Deutschen
Auf internationaler Ebene unterstützt Deutschland Zentrum für Infektionsforschung, der Arzneimittelin-
den Aktionsplan zur Abwehr der steigenden Gefahr der dustrie sowie mit relevanten Institutionen in den
Antibiotikaresistenz der Europäischen Kommission G7-Partnerländern zusammenarbeiten.
und hat sich erfolgreich für die Entwicklung eines
Globalen Aktionsplans zur Bekämpfung von Antibioti-
ka-Resistenzen durch die Weltgesundheitsorganisation
ZIEL 2:
(WHO) eingesetzt. Zur Unterstützung der Umsetzung Resistenzentwicklungen
des Globalen Aktionsplans der WHO wurde das
Arbeitspaket „Antibiotika-Resistenz“ innerhalb der
frühzeitig erkennen
Global Health Security Agenda (GHSA) gegründet. Die Globalisierung und die zunehmende Patientenmo-
Deutschland hat für dieses Arbeitspaket zusammen mit bilität erfordern ein effektives Überwachungs- bzw.
Großbritannien, Schweden, den Niederlanden und Frühwarn- und Reaktionssystem für resistente
Kanada den Vorsitz übernommen. Zudem hat Deutsch- Infektionserreger. Werden gegen Antibiotika-resistente
land im Rahmen seines Vorsitzes der G7 Präsident- Krankheitserreger frühzeitig erkannt, lässt sich ihre
schaft das Thema Antibiotika-Resistenzen auf die weitere Ausbreitung durch verschiedene Maßnahmen
Agenda des G7 Gipfels am 7. und 8. Juni 2015 gesetzt. verhindern. Dies ist in Human- und Veterinärmedizin
gleichermaßen wichtig. Entwicklungen von Resis-
Unsere nächsten Schritte sind: tenzen lassen sich auf der lokalen, regionalen und
→→ Weiterführung der interministeriellen Arbeitsgruppe nationalen Ebene mit Hilfe von Überwachungssys-
Antibiotika-Resistenz für eine übergreifende Koordi- temen (Surveillance-Systeme) erfassen und analy-
nation, Evaluierung und Anpassung der nationalen sieren. Sie bieten ein Abbild der Problemlage, indem sie
Vorgehensweise auch unter Berücksichtigung der beispielsweise die unterschiedliche Situation im
Resistenzproblematik im Abwasser ambulanten und stationären Bereich oder bei unter-
→→ Erneuerung der Forschungsvereinbarung zu Zoonosen schiedlichen Tierarten bzw. Nutzungsrichtungen
zwischen dem Bundesministerium für Bildung und darstellen. Die molekularbiologische Charakterisierung
Forschung, dem Bundesministerium für Ernährung von (resistenten) Infektionserregern ermöglicht zudem
und Landwirtschaft und dem Bundesministerium für die Untersuchung von Entstehungs- und Ausbrei-
Gesundheit zur Intensivierung der Förderung von tungswegen bzw. die Aufklärung von Infektionsketten.
Forschungsprojekten im Rahmen der Nationalen Darum gilt es, solche Instrumente weiterzuentwickeln
Forschungsplattform für Zoonosen und auszubauen. Die Überwachung von Antibioti-
→→ Intensive Begleitung des für Mai 2015 durch die ka-Resistenzen auf lokaler Ebene ermöglicht eine
Weltgesundheitsversammlung (WHA) zu beschließen- Einschätzung der Resistenzlage vor Ort und gibt den
den Globalen Aktionsplans der WHO Ärztinnen und Ärzten wie auch den Tierärztinnen und
→→ Unterstützung von ausgewählten Partnerländern bei Tierärzten einen wichtigen Hinweis, ob ihr Verord-
der Umsetzung des Globalen Aktionsplans der WHO nungsverhalten angepasst werden muss. Zusätzlich
im Rahmen der GHSA durch den Ausbau bilateraler zeigt die Entwicklung der Resistenzraten über die Zeit,
Kooperationen ob und welche Interventionsmaßnahmen greifen. Der
→→ Einführung von konkreten Maßnahmen zur Förde- Vergleich von Resistenzdaten auf regionaler, nationaler
rung des weltweit umsichtigen Einsatzes von Antibio- sowie internationaler Ebene ermöglicht darüber
tika, Intensivierung der Infektionsprävention sowie hinaus auch eine Einschätzung der lokalen oder
der dazugehörigen Forschung und Entwicklung im nationalen Besonderheiten.
Rahmen des Fokusthemas Antibiotika-Resistenz
innerhalb der deutschen G7 Präsidentschaft. Schwer- Was wir erreicht haben
punkt ist die Stärkung des One-Health-Ansatzes zur In der Humanmedizin steht seit 2007 das Überwa-
Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen chungssystem ARS (Antibiotika-Resistenz-Surveil-
lance) am Robert Koch-Institut (RKI) zur Verfügung.
Dazu werden wir u.a. mit der Nationalen Zoono- ARS ist die Grundlage für die zentrale Erfassung und
se-Plattform, den Bundesoberbehörden, der WHO, der Auswertung von Resistenzdaten aus dem ambulanten12 DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
und stationären Bereich in Deutschland. Die Teilnahme Einrichtungen für ambulantes Operieren, nosokomiale
an ARS erfolgt freiwillig. Teilnehmer an ARS sind Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern
medizinisch-mikrobiologische Labore, die Proben von mit speziellen Resistenzen und Mehrfachresistenzen
Patienten aus medizinischen Einrichtungen und fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift
Arztpraxen in Bezug auf Infektionserreger und aufzuzeichnen. Dabei legt das RKI in einer Liste fest,
Resistenz untersuchen. Die erhobenen Resistenzergeb- welche nosokomialen Infektionen und resistenten
nisse werden an das RKI weitergeleitet, wo sie in einer Erreger dokumentiert werden müssen. Diese Daten
zentralen Datenbank gespeichert werden. Aus den werden nicht zentral erfasst, sondern dienen als
Daten werden automatisiert Resistenzstatistiken Grundlage, um die lokale Situation bewerten zu
generiert, die über die interaktive Datenbank auf der können und um erforderliche Präventionsmaßnahmen
Homepage der ARS abgerufen werden können. einzuleiten.
Basierend auf den Resistenzstatistiken werden für die
teilnehmenden Labore bzw. für deren Kunden Berichte Das Infektionsschutzgesetz legt auch fest, welche
erstellt, die auch als Frühwarn- und Rückkopplungs- Erkrankungen und Erreger an das lokale Gesundheit-
system z.B. bei seltenen Resistenzen dienen. samt gemeldet werden müssen. Beispielsweise ist seit
2009 der Nachweis von MRSA aus Blut und Nerven-
In Deutschland wurden in der Vergangenheit unter- wasser meldepflichtig.
schiedliche Methoden und Bewertungen zur Resistenz-
testung herangezogen, was den Datenvergleich Darüber hinaus gibt es weitere Systeme zur Überwa-
erschwerte. 1997 wurde EUCAST mit dem Ziel der chung resistenter Erreger in Deutschland wie etwa das
Harmonisierung von Methoden und Grenzwerten zur am NRZ für Surveillance nosokomialer Infektionen
Resistenzbewertung in Europa gegründet; seit 2012 angesiedelte Krankenhaus-Infektions-Surveillan-
wird die Umsetzung und Adaptation in Deutschland ce-System (KISS). Die Vergleichbarkeit der Daten aus
vom Nationalen Antibiotikakomitee (NAK) unterstützt. den verschiedenen Systemen ist oft schwierig, da je
Die an ARS beteiligten Labore haben ihre Bewertung nach System unterschiedliche Erfassungskriterien
von Resistenztestungen seit 2010 nahezu vollständig verwendet werden. Eine Zusammenstellung von
auf die EUCAST-Richtlinien umgestellt und ermögli- verfügbaren Resistenzdaten liegt im „GERMAP-Bericht
chen damit einen Vergleich auf internationaler Ebene, über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung
z.B. innerhalb des Europäischen Netzwerkes EARS-Net. von Antibiotika-Resistenzen in der Human- und
Veterinärmedizin in Deutschland“ vor.
Eine wichtige Funktion im Rahmen der Frühwarnung
nehmen auch die Nationalen Referenzzentren (NRZ) In der Veterinärmedizin werden Antibiotika-Resis-
und Konsiliarlaboratorien ein. Gegenwärtig sind in tenzen auf nationaler Ebene in zwei Monitoring-Pro-
Deutschland insgesamt 19 NRZ und 40 Konsiliarlabo- grammen überwacht, die nach abgestimmten Stich-
ratorien zu unterschiedlichen Erregern und Erkran- probenplänen Erreger zur Resistenztestung
kungen berufen. Die NRZ befassen sich vorrangig mit repräsentativ sammeln. Gemäß der Richtlinie 2003/99/
der Entwicklung bzw. Verbesserung diagnostischer EG und der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über
Verfahren der jeweiligen ihnen zugeordneten Erreger, die Erfassung, Auswertung und Veröffentlichung von
deren Spezialdiagnostik und Erregertypisierung. Daten über das Auftreten von Zoonosen und Zoono-
Zudem werden wichtige Trends in Resistenzentwick- seerregern entlang der Lebensmittelkette (AVV
lungen und bei Fragen der Pathogenität bearbeitet. Zoonosen Lebensmittelkette vom 10. Febr. 2012) wird
Außerdem nehmen die NRZ eine beratende Funktion die Resistenz von Zoonoseerregern und kommensalen
ein und veröffentlichen regelmäßig Berichte zu Bakterien gegenüber antimikrobiellen Substanzen
epidemiologischen Entwicklungen. Im Zuge der erfasst. Das zuständige nationale Referenzlabor ist
Umsetzung der DART von 2008 hat 2009 das NRZ für beim Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR)
gramnegative Krankenhauserreger seine Tätigkeit angesiedelt, das die von den Behörden der Länder
aufgenommen. Es berät umfangreich zur Resistenzpro- gewonnenen Daten und Isolate zentral sammelt, ihre
blematik von gramnegativen Bakterien. Resistenzeigenschaften gegen ein international
abgestimmtes Panel von Antibiotika testet und für die
Das Infektionsschutzgesetz verpflichtet zudem in § 23 nationale Bewertung der Resistenzsituation auswertet.
die Leiterinnen und Leiter von Krankenhäusern und Dies gibt Aufschluss über die Quellen resistenterDART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 13
Erreger und die Trends der Resistenzsituation entlang →→ Pilotprojekt zur Einbeziehung der Resistenzen von
der Lebensmittelkette. Die Ergebnisse dieses Monito- Viren und Pilzen in die bestehenden Surveillance-Sys-
rings werden im Rahmen der nationalen Berichterstat- teme
tung veröffentlicht sowie auch an die EFSA gemeldet
und von dieser ausgewertet. Dazu werden wir mit dem RKI, den NRZ, Konsiliarla-
boratorien, dem Wissenschaftlichen Beirat für Public
Ein weiteres Programm (GERM-Vet) wird durch das Health Mikrobiologie, Fachgesellschaften, der Deut-
Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsi- schen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Gesetzlichen
cherheit (BVL) durchgeführt. Es sammelt kontinuier- Krankenversicherung (GKV), der Privaten Krankenver-
lich klinische Bakterienisolate, untersucht deren sicherung (PKV), Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Wirk- (KBV), Bewertungsausschuss, Kassenärztliche Vereini-
stoffen und wertet die Ergebnisse für die nationale gungen der Länder (Landes-KVen) und dem Gemein-
Bewertung der Resistenzsituation bei Tierpathogenen samen Bundesausschuss (G-BA) zusammenarbeiten.
aus. Das Spektrum der untersuchten Bakterien umfasst
auch Isolate von nicht-Lebensmittel liefernden, - Veterinärmedizin
erkrankten Tieren. Die Resistenzdaten fließen u. a. in Alle Monitoringmaßnahmen dienen sowohl dem
die Bewertung von Tierarzneimitteln beim Zulassungs- vorbeugenden gesundheitlichen Verbraucherschutz als
und Verlängerungsverfahren ein, geben Aufschluss auch dem Ziel, die Tiergesundheit zu sichern. Beide
über die Trends der Resistenzsituation und geben Monitoring-Systeme sollen zielgerichtet und in enger
Behandlungshinweise für die praktizierenden Tier- Abstimmung mit anderen Mitgliedstaaten der EU
ärzte. Die Ergebnisse werden in nationalen Berichten erweitert werden.
veröffentlicht.
→→ Anpassung des Resistenzmonitorings bei Zoonoseerre-
Daneben gibt es weitere Aktivitäten aus dem Bereich gern und Kommensalen an die neue EU-Rechtslage
der Surveillance. So werden z.T. seit Jahrzehnten am durch Aufnahme des selektiven Nachweises ESBL/
BfR zu diagnostischen Zwecken eingesandte relevante AmpC-bildender und Carbapenemasen-bildender
Erreger auf ihre Resistenz gegen antimikrobielle Mittel Enterobakterien
untersucht. →→ Erweiterung des nationalen Resistenzmonitorings von
Zoonoseerregern und Kommensalen auf Enterokok-
Weiterhin werden auch am RKI im NRZ „Salmonellen ken und ggf. weitere Bakterienspezies, die aus der
und andere bakterielle Enteritiserreger“ seit Jahr- Tierhaltung auf den Menschen übertragen werden
zehnten kontinuierlich Resistenzdaten zu Zoonoseer- können (z.B. Klebsiellen, Clostridium difficile). Dabei
regern aus Humaninfektionen ermittelt und die geht Deutschland über die verpflichtenden Vorgaben
Situation bzw. Trends im Rahmen von Jahresberichten der EU deutlich hinaus
und der Reihe „GERMAP-Bericht über den Antibiotika- →→ Ausweitung des nationalen Resistenzmonitorings
verbrauch und die Verbreitung von Antibiotika-Resis- tierpathogener Bakterien (GERM-Vet) auf weitere
tenzen in der Human- und Veterinärmedizin in Bakterienspezies
Deutschland“ veröffentlicht. →→ Erweiterung der Untersuchungsmethoden, beispiels-
weise durch Verfahren der molekularen Surveillance,
Unsere nächsten Schritte sind: um neuartige Resistenzmechanismen frühzeitig zu
- Humanmedizin entdecken
→→ Ausdehnung der Meldepflicht auf weitere multiresis- →→ Ausbau der Standardisierung der Probenahmetechnik
tente Erreger und der Aufbereitung der Proben, um die Resistenzda-
→→ Ausbau von ARS am RKI mit dem Ziel einer flächende- ten aus unterschiedlichen Bereichen besser verglei-
ckenden und repräsentativen Surveillance chen zu können
→→ Ausbau des bestehenden Feedback-Systems zur →→ Rückkopplung von Resistenzdaten an Tierärztinnen
Rückkopplung der Daten an Antibiotika-verordnende und Tierärzte. In diesem Zusammenhang wird geprüft,
Ärztinnen und Ärzte ob eine Datenbank sowie ein Online-System einge-
→→ Stärkung der Nationalen Referenzzentren und richtet werden können, um Tierärztinnen und
Konsiliarlaboratorien Tierärzten Resistenzdaten zeitnah zur Verfügung zu
→→ Machbarkeitsstudie zur molekularen Surveillance für stellen
resistente Erreger14 DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier
ZIEL 3: Therapie-Optionen Zulassung von Antibiotika gegenüber dem Bundesins-
titut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfARM)
erhalten und verbessern bzw. bei Tierarzneimitteln gegenüber dem BVL
einzureichen. Diese Daten werden auch genutzt, um
Antibiotika sind unverzichtbare und wichtige Arznei- die Fachöffentlichkeit über das Wirkungsspektrum
mittel für die Human- und Veterinärmedizin. Diese eines Antibiotikums zu informieren.
Therapie-Option gilt es zu erhalten und zu verbessern.
Darum müssen jene Ursachen gezielt bearbeitet Was wir erreicht haben
werden, die dafür verantwortlich sind, dass neue In der Humanmedizin wurde komplementär zur
Resistenzen entstehen und sich ausbreiten können. Resistenzsurveillance das Monitoring des Antibiotika-
verbrauches aufgebaut. Die Antibiotika-Verbrauchs-
Der Bedarf an antimikrobiellen Wirkstoffen in daten für den ambulanten Bereich werden vom
bestimmten Bereichen der Medizin wird aufgrund der Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen
demographischen Entwicklung und einer Zunahme an (WIdO), dem Zentralinstitut für die Kassenärztliche
komplizierten medizinischen Eingriffen weiter steigen. Versorgung in Deutschland (Zi) und einigen Kranken-
Viele medizinische Eingriffe, z.B. im orthopädisch-chi- kassen zur Verfügung gestellt. Daten zum Arzneimittel-
rurgischen Bereich oder innerhalb der Transplantati- verbrauch werden regelmäßig zusammengestellt und
onsmedizin, können ohne Antibiotika nicht durchge- in monatlichen Verordnungsberichten durch die
führt werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, Kassenärztlichen Vereinigungen an die verordnenden
Antibiotika umsichtig einzusetzen und ihre Wirksam- Ärztinnen und Ärzte mit Blick auf die einzuhaltenden
keit zu erhalten. Arzneimittelbudgets zurückgespiegelt.
Dabei ist auch entscheidend, in welchem Umfang Ein Projekt zum Monitoring des Antibiotikaverbrauchs
welche Antibiotika in Human- und Veterinärmedizin in der stationären Versorgung ist das ADKA-if-RKI-
eingesetzt werden. Darum muss der Verbrauch von Projekt, das von dem Bundesverband der Deutschen
Antibiotika erfasst und analysiert werden. Antibioti- Krankenhausapotheker und der Infektiologie der
ka-Verbrauchsdaten werden auch benötigt, um die Universität Freiburg initiiert und etabliert wurde und
Effektivität von Interventionsmaßnahmen – ob lokal seit einigen Jahren vom RKI unterstützt wird. Die
oder auf bundesweiter Ebene – beurteilen zu können. derzeit verfügbaren deutschen Verbrauchsdaten sind
Sie machen einen Vergleich zwischen den unterschied- allerdings nicht repräsentativ.
lichen Disziplinen und innerhalb eines Sektors
möglich. Sie bieten somit eine gute Argumentations- Weitere Projekte, die Daten zum Antibiotika-Verbrauch
grundlage für Empfehlungen an Ärztinnen und Ärzte im stationären Bereich erheben, sind das Projekt SARI
im Rahmen von Feedback-Systemen. und das vom RKI in Kooperation mit der Berliner
Charité aufgebaute Projekt Antibiotika-Ver-
Internationale Untersuchungen zeigen, dass in der brauchs-Surveillance (AVS). Ziel dieses Projektes ist die
Humanmedizin bis zu 50 Prozent der Antibiotika-The- Unterstützung der Krankenhäuser bei deren Überwa-
rapien inadäquat sind, z.B. durch ungeeignete Dosie- chung des Antibiotikaverbrauchs. Daraus ist eine
rungen oder Therapiedauer. Das gilt auch für Deutsch- Plattform für eine effiziente und ressourcensparende
land. Evidenzbasierte Empfehlungen und Leitlinien Surveillance entstanden. Interessierte Krankenhäuser
helfen dem ärztlichen Personal bei der Diagnostik von haben die Möglichkeit, an dieser bundesweiten
Infektionen sowie bei der Auswahl und Dosierung Surveillance teilzunehmen.
eines geeigneten Antibiotikums. Die Erstellung und
Aktualisierung von Empfehlungen und Leitlinien Das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes
erfolgt durch die zuständigen Fachgesellschaften. Die und weiterer Gesetze gab im Jahr 2011 der Kommission
Resistenzsituation wird dabei berücksichtigt. Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) am RKI
ihre gesetzliche Grundlage. Die Kommission erstellt
Das Einsatzgebiet eines Antibiotikums wird durch die aktuelle allgemeine Empfehlungen für Diagnostik und
Zulassung festgelegt. Damit ein Antibiotikum zuge- Therapie, insbesondere bei Infektionen mit resistenten
lassen werden kann, muss dessen Wirksamkeit Erregern und initiiert in enger Zusammenarbeit mit
nachgewiesen werden. Arzneimittelhersteller sind der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
somit verpflichtet, Resistenzdaten bei der (Neu-) Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Erstel-DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier 15
lung fachlich fundierter Empfehlungen sowie von System ergibt, das zur nachhaltigen Reduktion der
infektiologischen Leitlinien zur Antibiotika-Therapie Antibiotikaanwendung beiträgt.
durch die Fachgesellschaften. Die Kommission hat
einen Bedarf an evidenzbasierten Leitlinien (insbeson- Durch das 16. AMGÄndG erhalten die zuständigen
dere S3-Leitlinien) für häufige und lebensbedrohliche Überwachungsbehörden der Länder auch Daten über
Infektionskrankheiten festgestellt. Sie ist außerdem in den Antibiotika-Einsatz in Mastbetrieben. Die ermit-
die Beratungen der interministeriellen Arbeitsgruppe telten Therapiehäufigkeiten können die Behörden zur
Antibiotika-Resistenz eingebunden. Planung der risikobasierten Kontrollen von Tierhaltern
und Tierärzten nutzen. Darüber hinaus wurde den
Die Krankenhäuser und andere Einrichtungen der Überwachungsbehörden eine Reihe von Anordnungs-
medizinischen Versorgung wurden durch die Ände- befugnissen zur Einleitung von Managementmaß-
rung des Infektionsschutzgesetzes verpflichtet, Daten nahmen eingeräumt, für den Fall, dass die betriebssei-
zu Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs aufzu- tigen Maßnahmen zur Reduzierung der antibiotischen
zeichnen und zu bewerten. Vom RKI wurde in Zusam- Behandlung nicht ausreichend sind.
menarbeit mit verschiedenen Fachgesellschaften
festgelegt, wie diese Erfassung erfolgen soll. Neben den Informationen, welche Mengen welcher
Antibiotika an Tierärzte abgegeben werden, ist auch die
In der Veterinärmedizin wurden in den Jahren 2010 Frage von Bedeutung, wie häufig diese Arzneimittel bei
und 2015 die „Leitlinien für den sorgfältigen Umgang welchen Tieren mit welcher Indikation angewendet
mit antimikrobiell wirksamen Tierarzneimitteln“ dem werden. So lassen sich Schwerpunkte des Einsatzes
aktuellen Stand der Wissenschaft und den Gegeben- erkennen und damit Bereiche identifizieren, in denen
heiten der Praxis angepasst. versucht werden sollte, den Einsatz von Antibiotika zu
reduzieren. Im Projekt „Veterinary Consumption of
2014 wurde der Leitfaden für die „orale Medikation in Antibiotics“ (VetCAb) erfolgt daher anhand einer
Tierbeständen“ entsprechend dem aktuellen Kenntnis- repräsentativen Stichprobe eine weitergehende
stand überarbeitet. Er ist 2009 unter Federführung des Analyse des Antibiotikaeinsatzes in den verschiedenen
Bundesministeriums für Ernährung und Landwirt- Bereichen der Tierhaltung, die u.a. dem Ziel dienen soll,
schaft gemeinsam mit den Ländern, der Tierärzte- Einsatzschwerpunkte zu identifizieren, Veränderungen
schaft, der Industrie und den Tierhaltern entwickelt aufzuzeigen und damit Reduktionsmaßnahmen
worden, um den sachgerechten Einsatz von Antibiotika zielgerichtet projektieren und bewerten zu können.
zu verbessern.
Unsere nächsten Schritte sind:
Hinzu kommen Leitfäden für die tierärztliche - Humanmedizin
Bestandsbetreuung bei Schweinen, Rindern und →→ Ausbau der übergeordneten Antibiotika-Verbrauchs-
Geflügel des Bundesverbandes praktizierender surveillance zur Erhebung repräsentativer Daten und
Tierärzte. zur Bereitstellung von Referenzdaten für die Fachöf-
fentlichkeit
Mit dem Sechzehnten Gesetz zur Änderung des →→ Nutzung dieser Daten zur Identifizierung von Prob-
Arzneimittelgesetzes (16. AMGÄndG), das 2014 in Kraft lembereichen und möglichen Interventionsmaßnah-
trat, wurde ein Benchmarking-System mit bundes- men auf nationaler Ebene
weiter Ermittlung von Kennzahlen zur Therapiehäufig- →→ Verbesserung der Rückkoppelung von Antibiotika-Ver-
keit von Masttieren mit Antibiotika eingeführt. Damit brauchsdaten
verbunden sind Prüf- und Handlungsverpflichtungen →→ Pilotprojekt zur Finanzierung der Entwicklung von
der Tierhalter, um den Antibiotikaeinsatz zu redu- infektiologischen Leitlinien und Empfehlungen
zieren. Tierhalter müssen ihre betriebsindividuelle →→ Erarbeitung von Konzepten zur Erstellung und
Situation mit bundesweiten Kennzahlen vergleichen Anwendung lokaler Leitlinien und Empfehlungen im
und – falls die Kennzahlen überschritten werden – im ambulanten und stationären Bereich
Zusammenwirken mit dem Tierarzt Maßnahmen zur →→ Ermöglichung der gemeinsamen Nutzung von ARS
Minimierung des Antibiotikaeinsatzes ergreifen. Die durch RKI und BfArM, um eine Nutzung der Resis-
Kennzahlen werden halbjährlich auf der Grundlage des tenzdaten für Zulassungszwecke zu ermöglichen
Erreichten ermittelt, so dass sich ein dynamischesSie können auch lesen
