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Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom: Grundlegende Aspekte der
Diagnose, Therapie und Nachsorge aus nuklearmedizinischer Sicht
Malle P, Kohlfürst S, Matschnig S, Sorschag M, Gomez-Segovia I
Gallowitsch HJ, Lind P
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012; 5 (1), 11-18
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Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
Metabolism
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Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom:
Grundlegende Aspekte der Diagnose, Therapie und
Nachsorge aus nuklearmedizinischer Sicht
P. Malle, S. Kohlfürst, S. Matschnig, M. Sorschag, I. Gomez-Segovia, H. J. Gallowitsch, P. Lind
Kurzfassung: Das differenzierte Schilddrüsen- zierter Schilddrüsenkarzinome kann die Fähig- benign nodules. Even though the specificity of ultra-
karzinom ist die häufigste Neoplasie der endokri- keit verlieren, 131I in einer für einen ausreichen- sound criteria for malignancy is high, the sensi-
nen Organe. Erfreulicherweise haben sowohl den Therapieerfolg erforderlichen Menge zu ak- tivity is proven to be quite low. Thus, further scin-
papilläre als auch follikuläre Karzinome bei recht- kumulieren. Allerdings befinden sich auch für tigraphic techniques and ultrasound-guided fine-
zeitiger Diagnosestellung eine äußerst günstige diese Gruppe prognostisch ungünstigerer Tumo- needle aspiration biopsy are well-established in
Prognose. Die Herausforderung in der Abklärung ren differente Therapien in klinischer Erprobung. clinical routine. In contrast to anaplastic and me-
von Schilddrüsenknoten besteht darin, die zahlrei- dullary thyroid carcinoma, radioiodine remnant
chen gutartigen von den wenigen malignen zu un- Schlüsselwörter: differenziertes Schilddrüsen- ablation is a standard procedure subsequent to
terscheiden. Sonographische Malignitätskrite- karzinom, Sonographie, Szintigraphie, Feinnadel- surgery for patients with differentiated thyroid car-
rien besitzen zwar eine hohe Spezifität, die Sen- punktion, Radioiodablation, Therapie des fortge- cinoma > 1 cm. Only few advanced differentiated
sitivität ist allerdings relativ gering, sodass so- schrittenen Schilddrüsenkarzinoms, Nachsorge thyroid carcinomas may lose the ability to accu-
wohl szintigraphische Methoden als auch die Ul- mulate 131I, thus, radioiodine ablation may be inef-
traschall-gezielte Feinnadelpunktion im diagnos- Abstract: Differentiated Thyroid Carcinoma: fective in these cases. For this group of tumours
tischen Work-up malignitätsverdächtiger Knoten Basic Aspects of Diagnosis, Therapy, and with a worse prognosis, miscellaneous thera-
regelhaft Anwendung finden. Im Unterschied zu Follow-up from a Nuclear-Medicine Per- peutic strategies are undergoing clinical testing.
anaplastischen oder medullären Karzinomen ist spective. Differentiated thyroid carcinoma is the J Klin Endokrinol Stoffw 2012; 5 (1): 11–8.
bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen nach most common neoplasm of the endocrine glands.
möglichst totaler Entfernung der Schilddrüse mit Both papillary and follicular thyroid carcinoma Key words: differentiated thyroid carcinoma, ul-
Ausnahme der Mikrokarzinome die ablative Ra- have a favourable prognosis. The challenge in the trasound, scintigraphy, fine-needle puncture,
dioiodtherapie eine Standardprozedur. Lediglich diagnostic work-up of nodular goitre is to dis- radioiodine ablation, therapy of advanced differ-
eine geringe Anzahl fortgeschrittener differen- criminate the few malignant from the majority of entiated thyroid carcinoma, aftercare
Einleitung ertastet werden. Symptome infolge der mechanischen Bedrän-
gung (Globusgefühl, Schluckbeschwerden, Heiserkeit oder
Die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms nahm in den vergan- Stridor) treten beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom
genen Jahren zu und betrug 2009 laut Statistik Austria 8,5/ nur in sehr fortgeschrittenen Stadien auf. Eine zervikale Lymph-
100.000 Einwohner, womit es die häufigste Neoplasie der en- adenopathie sollte Anlass zur weiteren Abklärung der Schild-
dokrinen Organe ist. Bemerkenswert ist die ansteigende Häu- drüse geben.
figkeit des papillären Schilddrüsenkarzinoms, das mittler-
weile > 2/3 aller Schilddrüsenmalignome ausmacht und damit Die Prognose des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist
den mit Abstand häufigsten epithelialen Tumor der Schilddrüse äußerst günstig. Naturgemäß die besten Aussichten bei 10-
repräsentiert [1]. Neben dem papillären ist auch das follikulä- Jahres-Überlebensraten von 100 % (papilläres Karzinom) bzw.
re Karzinom den differenzierten Schilddrüsentumoren zuzu- 97 % (follikuläres Karzinom) haben Patienten mit lokal be-
rechnen (Tab. 1). Medulläre Karzinome, die aus den parafolli-
kulären Zellen der Schilddrüse (C-Zellen) entstehen, ebenso Tabelle 1: Klassifikation von Schilddrüsentumoren. Mod. nach
wie undifferenzierte Schilddrüsenmalignome und weitere sehr WHO 2004.
seltene Tumorentitäten werden aufgrund der im Vergleich zu
Epitheliale Tumoren
den differenzierten Karzinomen zum Teil völlig unterschied- – Benigne
lichen Eigenschaften sowie der differenten Behandlungs- Follikuläres Adenom
Hyalinisierter trabekulärer Tumor
konzepte in dieser Arbeit nicht berücksichtigt. Andere
– Maligne
Differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden je nach Größe Karzinome mit Follikelzelldifferenzierung
Hoch differenzierte Karzinome
und Ausbreitung nach dem TNM-Staging-System 2009 (Tab. 2)
Papilläres Karzinom
klassifiziert [2]. Kleine Tumoren bleiben klinisch häufig un- Follikuläres bzw. oxyphiles follikuläres Karzinom
bemerkt und werden oft zufällig im Rahmen von Vorsorge- Wenig differenzierte Karzinome
Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome
untersuchungen detektiert. Erst ab einer gewissen Größe kön- Karzinome mit C-Zell-Differenzierung
nen Schilddrüsenkarzinome als derbe schmerzlose Knoten Gemischte Entitäten
Andere
Eingelangt am 22. Juli 2011; angenommen nach Revision am 31. Jänner 2012 Nicht-epitheliale Tumoren
– Maligne Lymphome
Aus der Nuklearmedizin und speziellen Endokrinologie – PET/CT-Zentrum, Klinikum – Andere seltene Entitäten
Klagenfurt
Metastasen in der Schilddrüse
Korrespondenzadresse: Dr. med. Philipp Malle, Nuklearmedizin und spezielle
Nicht klassifizierbare Tumoren
Endokrinologie – PET/CT-Zentrum, Klinikum Klagenfurt, A-9020 Klagenfurt, Feschnig-
Tumorähnliche Läsionen
straße 11; E-Mail: philipp.malle@kabeg.at
J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (1) 11
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
Tabelle 2: TNM-Stagingsystem 2009 (7. Auflage). Aus [2]. Diagnose
pTx Primärtumor kann nicht beurteilt werden Sonographie
pT0 Kein Hinweis auf Primärtumor Aufgrund der breiten Verfügbarkeit, geringen Kosten und ho-
pT1a Tumoren ≤ 1 cm (auf die Schilddrüse beschränkt) hen Aussagekraft bei geübten Untersuchern ist die Sonogra-
pT1b Tumoren > 1 cm und ≤ 2 cm (auf die Schilddrüse beschränkt)
phie (Abb. 1) der Schilddrüse nach eingehender Anamnese
pT2 Tumoren > 2 cm und ≤ 4 cm (auf die Schilddrüse beschränkt)
sowie Erhebung des Inspektions- und Palpationsbefundes ei-
pT3* Tumoren > 4 cm (auf die Schilddrüse beschränkt) oder
Tumoren mit minimaler extrathyreoidaler Ausbreitung nes der hilfreichsten Diagnoseverfahren in der Abklärung von
(d. h. Ausbreitung in den M. sternothyreoideus oder in Schilddrüsenknoten [5]. Die sonographischen Maligni-
das perithyreoidale Weichgewebe) tätskriterien umfassen die Echoarmut des Knotens, den Nach-
pT4a Tumoren mit Ausbreitung jenseits der Schilddrüsenkapsel weis eines im Vergleich zur Knotenbreite ausgedehnten
mit Invasion der folgenden Strukturen: subkutanes Weich-
gewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. laryngeus recurrens Tiefenwachstums, das extrathyreoidale Knotenwachstum,
pT4b Tumoren mit Ausbreitung in die prävertebrale Fascie, Invasion Mikroverkalkungen, das Fehlen eines Halo, den Nachweis ei-
der mediastinalen Gefäße oder Einschluss der A. carotis ner unregelmäßigen oder unscharfen Randkonturierung so-
m Multifokale Tumoren wie den Nachweis einer zentralen Hypervaskularisation.
pN0 Kein Hinweis auf regionäre Lymphknotenmetastasen
pN1a Regionale Lymphknotenmetastasen im Level VI (prä- und
paratracheal, eingeschlossen prälaryngeale und Delphische
Die genannten Kriterien sind zwar sehr spezifisch für Malig-
Lymphknoten) nität, die Sensitivität ist allerdings gering. In einer multi-
pN1b Metastasen in anderen unilateralen, bilateralen oder kontra- zentrischen retrospektiven Analyse wurden Sensitivität, Spe-
lateralen zervikalen oder oberen mediastinalen Lymph- zifität sowie negativer und positiver Vorhersagewert für den
knoten
überproportional erhöhten Tiefendurchmesser (40 %/91,4 %/
cM0 Keine Fernmetastasen
67,4 %/77,4 %), die spikulierte Begrenzung (48,3 %/91,8 %/
M1 Fernmetastasen
70,7 %/81,3 %), die Hypoechogenität (41,4 %/92,2 %/68,1 %/
* TNM-Supplement 2003: pT3a: > 4 cm, beschränkt auf die Schild- 79,7 %) und den Nachweis von Mikro- (44,2 %/90,8 %/
drüse; pT3b: Tumoren mit geringer extrathyreoidaler Ausbreitung
68,8 %/77,9 %) und Makrokalzifizierungen (9,7 %/96,1 %/
59,1 %/64,8 %) errechnet [6].
grenzten Tumoren [3], die 10-Jahres-Überlebensrate sinkt bei
nachgewiesenen Fernmetastasen auf 81 % (papilläres Karzi- Ein Halo repräsentiert oft eine fibröse Pseudokapsel, der Ein-
nom) bzw. 45 % (follikuläres Karzinom) [4]. Zudem sinkt die druck eines hypoechogenen Randsaumes kann allerdings
Prognose, wenn im Krankheitsverlauf entdifferenzierte Tu- auch durch umgebend komprimiertes oder atrophes Schild-
moranteile auftreten und Karzinomzellen somit die Fähigkeit drüsengewebe oder eine den Knoten umrandende Ödemzone
verlieren, 131I in einer für einen ausreichenden Therapieerfolg entstehen. Ein Halo gilt als benignes Zeichen, nichtsdesto-
erforderlichen Menge zu akkumulieren. trotz weisen bis zu 1/4 aller papillären Schilddrüsenkarzinome
A
B
Abbildung 1: Beispiele differen-
zierter Schilddrüsenkarzinome im
Sonogramm. Die sonographischen
C
D
Malignitätskriterien sind im Text be-
schrieben.
12 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (1)
Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
A
B
C
Abbildung 2: Szintigraphische Befunde maligner Schilddrüsentumoren. Erst ab einer gewissen Größe sind Malignome im 99mTc-Pertechnetat-Szintigramm als hypo-
funktionelle Knoten zu erkennen (A, B). Knoten < 1 cm sind in den planaren Aufnahmen hinsichtlich ihrer endokrinen Aktivität häufig nicht suffizient zu beurteilen (C).
einen häufig nicht die gesamte Knotenzirkumferenz betref- ven zytologischen Ergebnissen zu reduzieren [14]. Bei geüb-
fenden hypoechogenen Randsaum auf [7]. ten Untersuchern werden adäquat beurteilbare Punktate in
etwa 95 % der Fälle erzielt [15], der Prozentsatz für zystische
Als in aller Regel benigne gelten vordergründig zystische Knoten liegt naturgemäß niedriger [16]. Lediglich follikuläre
Knoten. Allerdings schließen kleine zystische Areale in ei- Schilddrüsenkarzinome sind punktionszytologisch nicht si-
nem zum größten Teil soliden Knoten eine Malignität kei- cher klassifizierbar. Das follikuläre Adenom ist vom folliku-
nesfalls aus [7, 8]. lären Karzinom zytologisch nicht sicher zu unterscheiden.
Die zytologische Diagnose einer „follikulären Neoplasie“ er-
Das Risiko für maligne Gewebeveränderungen ist insbeson- fordert somit zumeist die histologische Knotenabklärung.
dere dann erhöht, wenn ≥ 2 der genannten sonographischen
Malignitätskriterien vorliegen [9]. Zudem sollten Angaben Der gemeinsamen Guideline der European Thyroid Associa-
aus der Anamnese (Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich tion (ETA), American Association of Clinical Endocrino-
oder Familienangehörige mit Schilddrüsenkarzinomen), das logists (AACE) und Associazione Medici Endocrinologi
Alter (< 20 und > 60 Jahre) und Geschlecht (männlich) des (AME) [9] zufolge ergibt sich die Indikation zur Durchfüh-
Patienten ebenso wie der Nachweis einer zervikalen Lymph- rung einer Feinnadelpunktion bei:
adenopathie Anlass geben, von einem entsprechend erhöhten – soliden echoarmen Knoten > 1 cm,
Malignomrisiko auszugehen [10]. – Knoten < 1 cm und Vorhandensein sonographischer Malig-
nitätskriterien,
Szintigraphie – Knoten beliebiger Größe mit extrathyreoidalem Wachs-
Aufgrund der nur geringen Sensitivität trotz zum Teil hoher tum,
Spezifität sonographischer Malignitätskriterien ist in aller – Knoten beliebiger Größe und Nachweis pathologischer
Regel eine weiterführende präoperative Diagnostik vonnöten. Halslymphknoten und
In der klinischen Routine wird meist eine Szintigraphie unter – Knoten beliebiger Größe, wenn in der Anamnese eine Vor-
Verwendung von 99mTc-Pertechnetat oder 123I angeschlossen. bestrahlung in der Kindheit oder Jugend im Halsbereich zu
Eine untergeordnete Rolle in der präoperativen Diagnostik erheben ist, bereits eine Operation aufgrund eines Schild-
spielen szintigraphische Methoden mit kationischen Komple- drüsenkarzinoms erfolgte oder eine positive Malignom-
xen wie 99mTc-Sestamibi oder 99mTc-Tetrofosmin [11]. Auch anamnese bei Verwandten ersten Grades vorliegt.
die Aussagekraft der 18F-2-Fluordeoxyglukose- (18F-FDG-)
Positronen-Emissionstomographie (PET) ist in diesem Kon- Therapie
text limitiert.
Die leitliniengerechte Therapie ist mitunter ein Faktor für die
Am planaren 99mTc-Pertechnetat-Szintigramm ist die Ein- gute Prognose des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. Im
schätzung der endokrinen Aktivität thyreoidaler Knoten häufig Falle eines klinischen oder punktionszytologischen Malig-
erst ab einer Knotengröße von 1,5 cm möglich [12] (Abb. 2). nomverdachts sollte möglichst in einem endokrinchirur-
Die Malignitätswahrscheinlichkeit eines hypofunktionellen gischen Zentrum nach intraoperativer Gefrierschnittdiagnos-
(kalten) Knotens liegt bei 3–5 % in Jodmangelländern und tik und Bestätigung der Malignität durch den Pathologen
bei nahezu 10 % in ausreichend mit Jod versorgten Gebieten regelhaft die vollständige Entfernung der Schilddrüse sowie
[13]. der Lymphknoten beider zervikozentraler Kompartimente bei
sonst unauffälliger präoperativer Sonographie der lateralen
Feinnadelpunktion Kompartimente erfolgen. Die Radioiodablation wird rund 4 Wo-
Die Feinnadelpunktion ist ein weiterer sinnvoller Diagnose- chen oder im Falle einer exogenen TSH-Stimulation auch frü-
schritt in der Abklärung malignitätsverdächtiger Knoten. Die her nach der Operation durchgeführt. Sie kann aus Gründen
Durchführung der Feinnadelpunktion unter Ultraschall- des Strahlenschutzes nur in spezialisierten Zentren mit einer
kontrolle hilft, die Rate an inkonklusiven und falsch-negati- Therapiestation für offene Radionuklide erfolgen. Die Verab-
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Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
reichung von 131I erfolgt üblicherweise peroral (einmalige chend erachtet [23]. Durch den Verzicht auf eine postoperati-
Gabe einer Radioiodkapsel). ve Hormonsubstitution wird diese Voraussetzung zwar meist
innerhalb weniger Wochen erfüllt, doch werden dadurch nicht
Indikation zur Radioiodablation selten die typischen hypothyreoten Beschwerden provoziert.
Die Indikation zur Radioiodablation wird bei differenzierten Um diesen protrahierten Hormonverzicht zu umgehen, kann
Schilddrüsenkarzinomen grundsätzlich ab einer Primärtumor- die Radioiodablation bei Karzinomen mit niedrigem Risiko
größe > 1 cm gestellt [17], in Einzelfällen kann auch schon auch schon eher nach der chirurgischen Thyreoidektomie und
bei Mikrokarzinomen (Tumoren < 1 cm) und Vorhandensein damit unter noch annähernd euthyreoten Bedingungen erfol-
prognostisch ungünstiger Faktoren (histologisch aggressive gen, und zwar durch eine exogene TSH-Stimulation mittels
Subtypen, Multifokalität, Nähe des Tumors zur Schilddrüsen- intramuskulärer Injektion von rekombinantem humanem TSH
kapsel, Familiarität, perkutane Vorbestrahlung der Halsweich- (Thyrogen®, Genzyme Corp., Cambridge, MA).
teile, gegebenenfalls molekularbiologische Marker) eine
131
I-Restelimination in Erwägung gezogen werden. Im euro- In der randomisierten prospektiven Multicenter-Studie von
päischen Konsens zum Management von Patienten mit diffe- Pacini et al. [24] konnte bereits 2006 nachgewiesen werden,
renzierten Schilddrüsenkarzinomen [18] wird festgehalten, dass der Erfolg einer Ablation 8 Monate nach der Radioiod-
dass kein Benefit zu erwarten und damit keine Indikation zur therapie (Tg-Spiegel < 2 ng/ml, 131I-Uptake < 0,1 %) unter
Durchführung der Radioiodablation zu stellen ist, wenn uni- Verwendung einer Standardaktivität von 3,7 GBq 131I sowohl
fokale Mikrokarzinome mit günstiger Histologie, ohne extra- unter endogener als auch exogener TSH-Stimulation ver-
thyreoidale Ausbreitung und ohne lymphogene Metastasierung gleichbar ist. Gleichzeitig konnte allerdings gezeigt werden,
detektiert werden. Ohnehin erfolgt bei okkulten Mikro- dass die Lebensqualität im Falle der exogenen TSH-Stimula-
karzinomen nicht regelhaft die komplette chirurgische Entfer- tion im Vergleich zum protrahierten Substitutionsverzicht
nung der Schilddrüse und ein größerer Schilddrüsenrest macht deutlich höher und zudem die Ausprägung der hypothyreoten
eine Radioiodablation erst gar nicht möglich. Jedenfalls wird Beschwerden deutlich geringer ist.
im eben zitierten Konsensus-Statement [18] der Einsatz der
Radioiodtherapie zur Senkung des Rezidivrisikos bei Hoch- Auch aus strahlenhygienischer Sicht ist der Einsatz von re-
risikokarzinomen (Tumoren mit extrathyreoidaler Ausbrei- kombinantem humanem TSH zu favorisieren. Die renale
tung, Vorliegen von lymphogenen oder Fernmetastasen und Clearance radioaktiven Jods ist im Falle einer exogenen TSH-
Tumoren mit hohem Rezidivrisiko) ebenso wie bei inkomplet- Stimulation und damit unter faktisch euthyreoten Bedingun-
ter Tumorresektion empfohlen. gen naturgemäß besser als im Rahmen einer manifesten Hy-
pothyreose infolge des Hormonverzichts, was die Strahlen-
Aufgrund der fehlenden Iodretention ergibt sich beim ana- exposition des Restkörpers um > 30 % reduziert und somit zu
plastischen und medullären Schilddrüsenkarzinom keine In- einer Verminderung der Nebenwirkungen beitragen kann [25,
dikation zur Radioiodtherapie, womit die rechtzeitige chirur- 26]. Tatsächlich zeigten in einer Studie von Rosário et al. [27]
gische Sanierung dieser Tumoren aufgrund der häufig erfolg- 44 % der Männer und 7,7 % der Frauen nach exogener, hinge-
losen Behandlungsalternativen einen herausragenden Stellen- gen 89 % bzw. 20 % nach endogener TSH-Stimulation erhöh-
wert besitzt. Auch onkozytäre (papilläre oder follikuläre) te FSH-Spiegel. Auch hämatologische Veränderungen traten
Schilddrüsenkarzinome speichern häufig kein oder unzurei- unter rekombinantem humanem TSH seltener auf als unter
chend radioaktives Iod. manifest hypothyreoten Bedingungen (7 % vs. 21,4 %).
Ziele der Radioiodablation Prätherapeutisches Imaging
1. Mikroskopische Tumorreste können durch hohe 131I-Akti- Die Größe postoperativ verbliebener Schilddrüsen- oder Kar-
vitäten zerstört werden, womit die Rezidivrate differen- zinomreste kann durch die prätherapeutische Gabe geringer
131
zierter Schilddrüsenkarzinome gesenkt werden kann [19– I-Aktivitäten (< 100 MBq 131I) und die Quantifizierung des
22]. 24 Stunden später gemessenen 131I-Uptakes abgeschätzt wer-
2. Die Zerstörung von postoperativ verbliebenem thyreoi- den. Ein 24-Stunden-Uptake > 10–20 % deutet auf einen grö-
dalem Gewebe erleichtert die frühzeitige Detektion von ßeren Rest hin und kann eine Komplettierungsoperation er-
Tumorrezidiven in der Nachsorge mittels (stimulierter) forderlich machen, um schwerwiegende aktinische Thyreoi-
Thyreoglobulin- (Tg-) Messung und 131I-Ganzkörperszin- ditiden im Rahmen der ablativen Radioiodtherapie zu verhin-
tigraphie [18]. dern. Alternativen zur Abschätzung der Restschilddrü-
3. Eine hohe 131I-Aktivität ermöglicht 2–5 Tage nach deren sengröße umfassen die Szintigraphie mit 123I sowie zuneh-
Applikation die Durchführung einer posttherapeutischen mend auch die PET mit 124I.
Ganzkörperszintigraphie mit hoher Sensitivität zur Detek-
tion von Tumorresten und Metastasen [18]. Dosiskonzepte zur Radioiodablation
Grundsätzlich kann die zu verabreichende Aktivität mittels
Patientenvorbereitung dosimetrischer Verfahren individuell abgeschätzt werden
Entscheidend für das Gelingen einer Radioiodablation ist die [28]. Häufig werden allerdings fixe Standardaktivitäten zwi-
Menge an Radioaktivität, die durch den TSH-abhängigen Na- schen 1,1 und 3,7 GBq 131I (bei Hochrisikokonstellationen in
Iod-Symporter in Restschilddrüsen- oder Karzinomzellen ge- einigen europäischen Zentren bis zu 7,4 GBq 131I) verabreicht
langt. Eine ausreichende Höhe und Dauer der TSH-Stimulati- [29]. Dabei richtet sich die Höhe der Aktivität nach der indivi-
on ist demnach grundlegende Voraussetzung für den The- duellen Jodversorgung, dem jeweiligen Tumorstadium sowie
rapieerfolg. Zumeist wird ein TSH-Wert > 30 mU/l als ausrei- histologischen Kriterien. Der grundsätzlich höheren Abla-
14 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (1)
Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
tionswahrscheinlichkeit bei höheren Aktivitäten steht natur- fibrose mit erheblichen Einschränkungen der Lungenfunk-
gemäß die höhere Strahlenexposition des Restkörpers gegen- tion ins Kalkül gezogen werden.
über.
Nach der Radioiodablation wird gebärfähigen Frauen eine
Posttherapeutisches Imaging Kontrazeption für 6–12 Monate angeraten. Die Empfehlung
Physikalische Eigenschaften von 131I ermöglichen 2–5 Tage bei männlichen Patienten, innerhalb der ersten 4 Monate nach
nach Applikation der Radioiodkapsel die Durchführung einer Radioiodtherapie eine Zeugung zu vermeiden, richtet sich
posttherapeutischen Ganzkörperszintigraphie, in der Rest- nach dem Lebenszyklus der Spermatozoen [29]. Im Falle ei-
schilddrüsenanteile sowie iodavide Tumoranteile zur Darstel- ner hohen akkumulierten 131I-Gesamtaktivität (> 15 GBq 131I)
lung gebracht werden. Aufgrund der bei der Radioiodablation sollte mit dem Patienten die Möglichkeit einer Sperma-
verwendeten hohen 131I-Aktivitäten ist die Sensitivität dieses Kryokonservierung besprochen werden [29].
posttherapeutischen Imagings weit höher als die Sensitivität
von in der Nachsorge zur Anwendung kommenden diagnosti- Hormonersatztherapie
schen Ganzkörperszintigraphien unter Verwendung deutlich
niedrigerer 131I-Aktivitäten [30]. Unmittelbar nach erfolgter Radioiodablation wird bei allen
Patienten eine Schilddrüsenhormonersatztherapie eingeleitet.
Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass neben der planaren Bei Hochrisikokarzinomen wird in den ersten Jahren nach der
Ganzkörperszintigraphie vermehrt auch tomographische Imag- Diagnosestellung die tägliche Dosis an Schilddrüsen-
ingverfahren zum Einsatz kommen. Insbesondere kombinierte hormonen so gewählt, dass eine möglichst vollständige TSH-
SPECT- (Single Photon Emission Computed Tomography-)/ Suppression (0,05–0,1 mU/l) erreicht wird, um so das TSH-
CT-Geräte können infolge der simultanen Akquirierung funk- abhängige Wachstum von möglicherweise verbliebenen Rest-
tioneller und anatomischer Gegebenheiten entscheidende In- tumorzellen zu unterdrücken [32, 33]. Eine TSH-Suppression
formationen für den Kliniker bereitstellen. Kohlfürst et al. ist aus diesem Grund auch bei Patienten mit persistierender
[31] konnten nachweisen, dass sich durch den Einsatz der Tumorerkrankung und solchen, die trotz erfolgter Radioiod-
SPECT/CT eine Änderung des N- bzw. M-Status im Ver- ablation einen weiterhin nachweisbaren Tg-Spiegel aufwei-
gleich zu den planaren Aufnahmen in 36,4 % bzw. 21,1 % und sen, anzustreben [18]. Allerdings muss gerade bei älteren und
eine Änderung des Patientenmanagements in 24,4 % der Fälle komorbiden Patienten bei einer iatrogenen latenten Hyper-
ergibt. thyreose auch das Risiko von kardialen Nebenwirkungen so-
wie der ungünstige Einfluss auf den Knochenstoffwechsel mit
Kontraindikationen ins Kalkül gezogen werden. Bei Karzinomen mit niedrigem
Eine Radioiodablation ist jedenfalls kontraindiziert während Risiko wird eine geringere Hormondosierung mit einem nied-
der Gravidität und Stillperiode. In den „Procedure Guidelines rig-normalen bTSH-Zielwert (0,5–1 mU/l) als ausreichend
for Radioiodine Therapy of Differentiated Thyroid Cancer“ erachtet [34].
(Version 3) der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin
(DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Nachsorge
Physik (DGMP) [17] werden zusätzlich die nachfolgend an-
geführten (relativen) Kontraindikationen genannt, die sich Konsequente Nachsorgeuntersuchungen ermöglichen die recht-
faktisch erst bei wiederholten Anwendungen höherer thera- zeitige Detektion von Rezidivtumoren, lymphogenen oder
peutischer Aktivitäten ergeben können: Fernmetastasen und sollten lebenslang erfolgen. In Tabelle 3
– Hochgradige Knochenmarkdepression ist das von der Arbeitsgruppe Schilddrüse und Endokrinolo-
– Erhebliche Einschränkung der Lungenfunktion bei zu er- gie der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin
wartender pulmonaler Iodretention empfohlene Nachsorgeschema für Patienten mit differenzier-
– Erhebliche Xerostomie bei nachgewiesener Funktions- tem Schilddrüsenkarzinom angeführt [35]. Basis der Nach-
einschränkung der Speicheldrüsen sorge bilden die zu jedem Kontrollzeitpunkt durchgeführte
– Symptomatische spinale oder zerebrale Metastasen (Ge- Sonographie der Halsweichteile, die Schilddrüsenfunktions-
fahr progredienter Kompressionssymptome) bestimmung unter Thyroxin-Medikation und die Thyreo-
globulinbestimmung. Als Standardprozedur gelten zudem die
Nebenwirkungen diagnostische 131I-Ganzkörperszintigraphie und Thyreoglobu-
Im Rahmen des stationären Aufenthaltes können passagere linbestimmung nach vorangegangener exogener Stimulation
Ereignisse beobachtet werden, wie Schwellungen der Rest- 6 Monate nach erfolgter Radioiodablation.
schilddrüse, Entzündungen der Speicheldrüsen oder des Ma-
gens. Chronische Nebenwirkungen treten zumeist erst nach Eher in Einzelfällen und hier zumeist nur bei suspiziertem
wiederholten Radioiodtherapien und hohen kumulativen metastatischem Tumorgeschehen können weitere konventio-
Gesamtdosen auf [29]. Hierzu zählt insbesondere die Xero- nelle nuklearmedizinische Verfahren zur Anwendung kom-
stomie infolge einer chronischen Speicheldrüsenentzündung. men. Neben 99mTc-MDP-Knochenganzkörperszintigraphien
Auch eine Knochenmarkdepression tritt fast ausschließlich zur Detektion osteoblastischer Knochenmetastasen werden
nach wiederholten Radioiodtherapien auf. Die Knochen- gelegentlich auch 99mTc-Tetrofosmin- oder 99mTc-Sestamibi-
markdosis wird allerdings nicht nur von der 131I-Aktivität, Ganzkörperszintigraphien unter Beibehaltung der Schild-
sondern auch der Nierenfunktion entscheidend beeinflusst drüsenhormonsubstitution durchgeführt. Auch ohne TSH-Er-
[17]. Im Falle wiederholter Therapien iodavider pulmonaler höhung werden diese kationischen Komplexe in Rezidiven
Metastasen muss zudem die Nebenwirkung einer Lungen- und Metastasen angereichert. Lind et al. [36] konnten zeigen,
J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (1) 15
Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
Tabelle 3: Nachsorgeprotokoll für Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen. Mod. nach [35].
Kontrolltermin (Monate nach 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
erfolgter Radioiodablation) (3) (6) (12) (18) (24) (30) (36) (42) (48) (54) (60) (72) (84) (96) (108) (120)
fT4/TSH × × × × × × × × × × × × × × × ×
Tg × × × × × × × × × × × × × × × ×
Sonographie × × × × × × × × × × × × × × × ×
Diagnostische 131
I-Ganzkörperszinti- × ×*
graphie
* Nur bei Hochrisikokarzinomen; Fakultativ 18F-FDG-PET/CT, 99m
Tc-MDP-Knochenszintigraphie, MRT, CT
dass sämtliche iodpositive und immerhin 74 % der iodnega- nierten PET/CT-Geräte können funktionelle und morphologi-
tiven Metastasen im 99mTc-Tetrofosmin-Ganzkörperszintigramm sche Ergebnisse in einem Untersuchungsgang akquiriert wer-
visualisiert werden konnten. den, wodurch die Aussagekraft der Methodik weiter steigt.
Zum Nachweis von entdifferenzierten Tumorherden, die die Therapieoptionen beim fortgeschrittenen
Fähigkeit der Iodakkumulation verlieren und sich somit dem Schilddrüsenkarzinom
Nachweis im 131I-Ganzkörperszintigramm entziehen, ist die
18
F-FDG-PET die Methode der Wahl. Solche Metastasen zei- Fortgeschrittene Schilddrüsenkarzinome können die Fähig-
gen üblicherweise eine inadäquat hohe Proliferationsrate und keit verlieren, 131I in einer für einen ausreichenden Therapie-
einen erhöhten Energiestoffwechsel, den sie durch eine ge- erfolg erforderlichen Menge zu akkumulieren. Für diese Gruppe
steigerte glykolytische Aktivität kompensieren. Hierzu neh- prognostisch ungünstiger Tumoren können Multityrosinkina-
men sie vermehrt Glukose und demnach auch das 18F-mar- sehemmer im Rahmen klinischer Studien zum Einsatz kom-
kierte Glukoseanalogon FDG auf. Insbesondere dann, wenn men. Ergebnisse liegen unter anderem für Sorafenib vor, ei-
trotz erhöhtem gemessenem Tg-Spiegel keine pathologische nen Multityrosinkinasehemmer mit blockierendem Effekt auf
131
I-Akkumulation in der posttherapeutischen Ganzkörper- die Raf- sowie VEGF-Signalkaskade. Je nach Studie wurde
szintigraphie detektiert werden kann oder der gemessene Tg- ein partielles Ansprechen in 15–32 % und eine Stabilisierung
Spiegel im Vergleich zu einer nur diskreten 131I-Speicher- der Erkrankung in 33–68 % der Fälle beobachtet [38–40].
intensität auffallend hoch scheint, sollte die 18F-FDG-PET zur Auch andere Multityrosinkinasehemmer, wie Motesanib,
Komplettierung des Stagings Anwendung finden [13] (Abb. Sunitinib oder Axitinib, finden in klinischen Studien Anwen-
3). Zwar wird die 18F-FDG PET in der Routine häufig unter dung [41–43] .
laufender Schilddrüsenhormonsubstitution durchgeführt, die
Sensitivität der Methodik ist allerdings nach Stimulation mit Zudem existieren Anstrengungen zum Einsatz von Thalido-
rekombinantem humanem TSH höher [37]. Durch die kombi- mid beim fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom, wobei ein
C
A
B
D
Abbildung 3: Trotz unauffälliger posttherapeutischer 131I-Ganzkörperszintigraphie (A) konnten mit der 18F-FDG-PET/CT (B–D) bei einem 72-jährigen Patienten mit fortge-
schrittenem follikulärem Schilddrüsenkarzinom und ansteigendem Thyreoglobulin sowohl ein Lokalrezidiv (grüner Pfeil) als auch pulmonale Metastasen (rote Pfeile) nach-
gewiesen werden.
16 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (1)
Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
partielles Ansprechen bei 18 % und eine Stabilisierung der
Erkrankung bei 32 % der Patienten mit fortgeschrittenem Relevanz für die Praxis
Schilddrüsenkarzinom beobachtet wurde [44]. Auch Chemo- Erfreulicherweise hat das differenzierte Schilddrüsenkar-
therapien, zumeist die Kombinationen Pemetrexed/Enzas- zinom eine äußerst günstige Prognose. Verantwortlich
taurin und Pemetrexed/Paclitaxel, können bei Patienten mit hierfür sind die rechtzeitige Erkennung eines malignen
fortgeschrittenem Schilddrüsenkarzinom und ausbleibenden Schilddrüsenknotens mittels Sonographie, Szintigraphie
Behandlungsalternativen Anwendung finden [45]. sowie Feinnadelpunktion und zudem das standardisierte
therapeutische Vorgehen, welches regelhaft die vollständige
Ein weiterer Therapieansatz bezieht sich auf die Redifferen- operative Entfernung der Schilddrüse sowie der Lymphkno-
zierung von fortgeschrittenen Tumoren und die Wiederer- ten beider zervikozentralen Kompartimente und, mit
langung der Fähigkeit zur Iodaufnahme in Karzinomzellen. Ausnahme der Mikrokarzinome, die nachfolgende abla-
Neben Retinsäure wurden auch Bexaroten (Agonist am Re- tive Radioiodtherapie umfasst.
tinoid-X-Rezeptor) und Rosiglitazon (Agonist am Peroxisom-
Proliferator-Aktivierten Rezeptor γ) getestet, bahnbrechende
Ergebnisse blieben zugegebenermaßen weitgehend aus [45].
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rotropin suppression and disease progres- 9.
18 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (1)Mitteilungen
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