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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Die operative Behandlung der
Homepage:
Trigeminusneuralgie
www.kup.at/
Spendel MC, Lanner G JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2001; 2 (1), 32-36
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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DIE OPERATIVE M. C. Spendel, G. Lanner
BEHANDLUNG
DER
TRIGEMINUS-
DIE OPERATIVE BEHANDLUNG DER
NEURALGIE TRIGEMINUSNEURALGIE
lere Patientenalter lag bei 51 Jahren.
Operative treatment of trigeminal neuralgia Durch eine subokzipitale Kranio-
tomie wird der Nervus trigeminus im
Summary nerve as it enters the brain stem to Kleinhirn-Brücken-Winkel exponiert
be the cause of trigeminal neural- und nach Neurolyse ein Muskelstück
In the operative approach to trige- gia. 120 microvascular decompres- oder Gelatineschwamm zwischen
minal neuralgia, thermocoagulation sions of the trigeminus nerve were dem Nerv und dem komprimieren-
of Ganglion Gasseri after Sweet and conducted from January 1st, 1990 den Gefäß interponiert.
microvascular decompression of to December 31st, 1999, the mean
the trigeminal nerve after Jannetta patient age was 51 years. In the In einem Beobachtungszeitraum von
have proven to be highly success- operation, the trigeminal nerve is 1 Jahr bis 10 Jahren waren 97,5 %
full methods of treatment. seen after suboccipital craniotomy der Patienten schmerzfrei. Bei 2 %
and opening of the dura. Through der Patienten konnte nach Reduzie-
The principle of percutaneous adhesiolysis it is then possible to rung der Carbamazepindosis eine
thermocoagulation is based on retract the compressing vessel and deutliche Schmerzlinderung erreicht
the fact, that painconducting non implant muscle or gelatine dis- werden.
myelinated fibers of the trigeminal placing the vessel rostrally. In
nerve can be destroyed through 97 % of the cases a vessel was
an exactly dosed heat-effect of identified, and in 71 % this was
60 ° to 80 °C in the foramen ovale. the superior cerebellar artery. KLINISCHE SYMPTOMATIK
342 thermocoagulations were con- In our follow-up controls between
ducted from January 1st, 1986 to 1 year and 10 years 98 % of the Aus den verschiedenen Formen des
December 31st, 1999 at the Clinic patients were pain-free after the Gesichtsschmerzes hebt sich das
of Neurosurgery of Klagenfurt. The operation. In 2 % we were able to Krankheitsbild der Trigeminusneural-
average patient age was 74 and the reduce the dose of carbamazepine gie besonders hervor. Obgleich es
mean length of illness was relatively significantly, in order to achieve bisher keine allgemein anerkannte
high at 10 years. In the follow-up relative freedom of pain. Pathophysiologie dieser Krankheit
period of 1 year to 14 years 91 % gibt, herrscht über ihre Definition
of the patients were pain-free. The Keywords: trigeminal neuralgia, Einigkeit: blitzartig auftretende, meist
recurrence rate was 14 %. thermocoagulation, microvascular nur wenige Sekunden anhaltende
decompression Schmerzattacken, die sich exakt auf
In 1934 Dandy showed vascular das Gebiet der Trigeminusäste be-
compression of the trigeminal schränken, fast immer durch äußere
Reize, die sogenannten Triggerme-
chanismen, ausgelöst werden und
vom 1. 1. 1986 bis 31. 12. 1999 342 sich salvenartig nach Intervallen
ZUSAMMENFASSUNG Thermokoagulationen durchgeführt.
Das durchschnittliche Patientenalter
völliger Schmerzfreiheit wieder-
holen.
betrug 74 Jahre, die mittlere Erkran-
In der operativen Behandlung der kungsdauer war mit 10 Jahren relativ Diese „Tic douloureux” genannten
Trigeminusneuralgie dominieren hoch. In einem Beobachtungszeitraum Attacken sind manchmal so heftig,
heute die von Sweet entwickelte von 1 Jahr bis 14 Jahren blieben 91 % daß sie sich dem Menschen als das
Thermokoagulation des Ganglion der Patienten schmerzfrei, die Furchtbarste darstellen, was ein
Gasseri und die mikrovaskuläre De- Rezidivrate betrug 14 %. Mensch überhaupt an Schmerz er-
kompression des Nervus trigeminus fahren kann.
nach Jannetta. Die mikrovaskuläre Dekompression
des Nervus trigeminus stellt mög-
Das Prinzip der perkutanen Thermo- licherweise eine kausale Therapie
koagulation beruht darauf, daß die
schmerzleitenden nichtmyelinisier-
dar. Dandy zeigte 1934, daß die
Ursache der Trigeminusneuralgie in
NEUROCHIRURGISCHE
ten C-Fasern des Nervus trigeminus einer Kompression des Nerven durch OPERATIONSVERFAHREN
durch exakt dosierte Hitzeeinwir- ein Gefäß im Bereich des Hirn-
kung von 60–80 °C im Foramen ova- stammes liegt. Vom 1. 1. 1990 bis Das Prinzip der neurochirurgischen
le selektiv zerstört werden. An der 31. 12. 1999 haben wir 120 Jannetta- Operationsverfahren besteht entwe-
Neurochirurgie Klagenfurt wurden Operationen durchgeführt, das mitt- der in einer Ausschaltung nozizepti-
32 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2001
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.DIE OPERATIVE
BEHANDLUNG
DER
TRIGEMINUS-
NEURALGIE
ver Afferenzen oder in einer unspezi- kierungspunkten: an der Punktions- Patientengut
fischen Manipulation am Ganglion stelle 2–3,5 cm lateral des Mundwin-
Gasseri bzw. der Trigeminuswurzel kels (je nach gewünschtem Nerven- An der Neurochirurgie Klagenfurt
mit dem Ergebnis einer Unterbre- ast); an einem Punkt 3 cm vor dem wurde vom 1. 1. 1986 bis 31. 12. 1999
chung pathologischer Strukturen und äußeren Gehörgang; und am media- an insgesamt 342 Patienten (143 Män-
Kurzschlüsse. Seit Ende der 60er len Rand der ipsilateralen Pupille. ner und 199 Frauen) eine Thermo-
Jahre dominieren die von Sweet ent- Nach Infiltration eines Lokalanästhe- koagulation des Ganglion Gasseri
wickelte Radiofrequenzthermoko- tikums wird die Thermokoagulations- durchgeführt. Das durchschnittliche
agulation (1969) und die 1976 von nadel mit Führungskanüle eingeführt. Patientenalter betrug 74 Jahre (39–
Jannetta inaugurierte mikrovaskuläre Die Elektrode ist eine modifizierte 20 91), die mittlere Erkrankungsdauer
Dekompression des Nervus trigemi- Gauge-Lumbalpunktionsnadel und war mit 10 Jahren relativ hoch.
nus in der hinteren Schädelgrube. In bis zu 3, 5 oder 7 mm vor der Spitze
den letzten Jahren kamen als neue isoliert, je nach der gewünschten Die Schmerzen waren rechts zu
Operationsverfahren die Glycerol- Tiefe der Thermokoagulation. 56,1 % lokalisiert, am häufigsten war
injektion in die Cisterna trigemini, der 2. Trigeminusast mit 82,2 % be-
die perkutane Mikrokompression des Eine neuerliche Röntgenaufnahme troffen. 51,5 % der Patienten hatten
Ganglion Gasseri und die radio- a.-p. und seitlich zeigt die Koagula- Schmerzen im Ausbreitungsgebiet
chirurgische Konvergenzbestrahlung tionsnadel exakt im Foramen ovale von 2 Ästen.
der Austrittszone mit dem X-Knife positioniert. Nun wird der Mandrin
hinzu. entfernt, in 2/3 der Fälle treten einige An präoperativer Diagnostik waren
Tropfen Liquor aus. Der Mandrin neben der klinisch-neurologischen
Mit der Thermokoagulation des Gan- wird durch eine Thermosonde er- Exploration eine interne Untersu-
glion Gasseri und der mikrovasku- setzt, die die Messung der Tempe- chung, Röntgenaufnahmen der Schä-
lären Dekompression des Nervus ratur während der Koagulation er- delbasis und ein CT oder MRT mit
trigeminus nach Jannetta stehen uns laubt. Die elektrische Stimulation Kontrastmittel zum Ausschluß eines
heute zwei bewährte Operations- erfolgt motorisch mit 5 Hertz bei Tumors oder eines AV-Angioms
methoden zur Verfügung. 0,7–1,0 Volt während einer Milli- obligat.
sekunde und manifestiert sich in
Die perkutane Thermokoagulation Kontraktionen des M. masseter. Sen- Die Indikation zur Thermokoagulation
des Ganglion Gasseri sibel wird mit 75 Hertz bei 0,1–0,5 V stellten wir bei typischer klinischer
während einer Millisekunde stimu- Symptomatik (Tic douloureux), bei
Das Prinzip dieser Operation beruht liert. Bei der Reizung gibt der Patient Therapieresistenz auf Medikamente
darauf, daß die schmerzleitenden ein Kribbelgefühl im entsprechenden oder Unverträglichkeit von pharmako-
schwach und nicht myelinisierten Hautgebiet der betroffenen Wurzel logischen Substanzen, bei Patienten
C-Fasern des Nervus trigeminus an. Die korrekte Nadelposition un- über 70 Jahren oder bei Patienten
durch exakt dosierte Hitzeeinwirkung terliegt also einer 4fachen Kontrolle: unter 70 Jahren, wenn eine schwere
von 60–80 °C selektiv destruiert wer- radiographisch, durch freies Abtröp- Allgemeinerkrankung oder ein großes
den [1]. feln von Liquor, durch elektrische kardiopulmonales Risiko vorlag.
Stimulation und entsprechende Reiz-
Operationstechnik antwort und durch Impedanz- Postoperative Ergebnisse
Monitoring.
Die von uns angewandte Technik der Von den insgesamt 342 Patienten
Thermokoagulation ist jener von In kurzer Allgemeinnarkose mit blieben bei einem Beobachtungs-
Sweet angepaßt. Der Patient wird auf Propofol wird schließlich die Hitze- zeitraum von 1 Jahr bis 14 Jahren 311
dem Operationstisch halb liegend, läsion gesetzt und eine Hochfre- Patienten schmerzfrei, das entspricht
mit leicht gebeugten Beinen und den quenzkoagulation während 90 Se- 90,9 %. Bei den verbleibenden 31
Kopf nach hinten gebeugt gelagert. kunden mit 65 °C und nach kurzer Patienten, das sind 9,1 %, kam es nur
Diese Position erlaubt submento- Retraktion weitere 60 Sekunden mit zu einer Besserung der Beschwerde-
vertikale Röntgenaufnahmen zur ebenfalls 65 °C durchgeführt. Nach symptomatik. Ein Schmerzrezidiv
Darstellung des Foramen ovale. Erwachen des Patienten aus der erlitten 48 Patienten, das entspricht
Kurznarkose wird der Koagulations- einer Rezidivrate von 12,5 %.
Nach Desinfektion wird das Foramen effekt bei noch liegender Nadel und
ovale unter Röntgensichtkontrolle in Elektrode überprüft, um gegebenen- An Komplikationen traten bei 51 Pa-
Free hand-Technik anvisiert. Entspre- falls eine Wiederholung der Elektro- tienten (14,9 %) Dysästhesien auf, 2
chend dem vorderen Zugang nach koagulation mit höherer Temperatur Patienten (0,6 %) entwickelten eine
Härtel orientiert man sich an 3 Mar- anschließen zu können. Anästhesia dolorosa. In Übereinstim-
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2001 33mung mit anderen Untersuchungen zeigen die Opera- tionsresultate eine initial und auch langfristig gute Erfolgs- quote. Die Vorteile der Thermokoagulation gegenüber anderen Verfahren sind die kurze Operationsdauer, die Astselektion des Eingriffes durch mehrfache Nadelkontrolle, die geringe Morbidität und Mortalität, das unlimitierte Patientenalter, die hohe Erfolgsrate, die gute Akzeptanz bei den Patien- ten, die Wiederholungsmöglichkeit und der kurze Klinik- aufenthalt. Besonders bei älteren Patienten mit begleitenden Herz- Kreislauf-Erkrankungen und erhöhtem Narkoserisiko ist die Thermokoagulation in der operativen Behandlung die Methode der Wahl. Die mikrovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus nach Jannetta Erste Beobachtungen von Dandy 1934 zeigten, das die vaskuläre Kompression des Nervus trigeminus an seiner Austrittszone aus dem Hirnstamm die häufigste Ursache der Trigeminusneuralgie ist [2]. Gardner, ein Schüler Dandys, wagte 1959 als erster den therapeutischen Schritt einer vaskulären Dekompression der Trigeminuswurzel im Kleinhirnbrückenwinkel [3]. Die Einführung des Opera- tionsmikroskopes in die Chirurgie der Trigeminusneural- gie durch Jannetta 1968 revolutionierte dieses Opera- tionsverfahren, indem es eine systematische und zugleich schonende mikrochirurgische Exploration des Kleinhirn- brückenwinkels ermöglichte [4]. Die Jannetta-Operation stellt möglicherweise eine kausale Therapie dar und hat als nichtdestruierender Eingriff die komplette Erhaltung des Trigeminusnerven zum Ziel. Abbildung 1: Operationssitus im Kleinhirnbrückenwinkel rechts. Der Nervus trigeminus wird im Bereich der Aus- trittszone aus dem Hirnstamm von einer Schlinge der A. cerebrelli superior von kranial komprimiert 34 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2001
Operationstechnik
Die Jannetta-Operation kann sowohl in sitzender als
auch in der sogenannten Parkbank-Position durchgeführt
werden. Subokzipital retroaurikulär wird ein ungefähr 6 cm
langer Hautschnitt angelegt und durch einen retromastoi-
dalen Zugang eine 2,5 cm × 2 cm große Kraniotomie
durchgeführt, deren Begrenzung kranial der Sinus trans-
versus und lateral der Sinus sigmoideus ist. Durch diskrete
Elevation der Kleinhirnhemisphäre wird unter dem Opera-
tionsmikroskop der Kleinhirnbrückenwinkel exponiert
und die Austrittszone des Trigeminusnerven am Hirn-
stamm dargestellt (Abb. 1). Das den Nerv komprimierende
arterielle Gefäß wird durch Neurolyse soweit mobilisiert
und verlagert, daß zwischen Gefäß und Nerv ein autologes
Muskelstück interponiert werden kann (Abb. 2); als
Interponate eignen sich auch ein Teflon- oder Gelatine-
schwamm. In Einzelfällen, in denen besondere anatomi-
sche Verhältnisse vorliegen, kann durch den Einsatz des
Endoskops die Lichtintensität verstärkt und das ventrale
Areal der Trigeminusneuralgie besser visualisiert werden.
Patientgut
An der Neurochirurgie Klagenfurt wurden vom 1. 1. 1990
bis 31. 12. 1999 insgesamt 120 Jannetta-Operationen
durchgeführt, 48 davon allein im Jahre 1999. Das weibli-
che Geschlecht überwog wiederum mit 65 %, das durch-
schnittliche Patientenalter betrug 51 Jahre, die mittlere
Krankheitsdauer 7 Jahre.
Die Schmerzen waren in 60 % rechts lokalisiert, am häu-
figsten betroffen war der 2. Ast mit 78,3 %; 53,3 % hatten
Schmerzen im Versorgungsbereich von 2 Ästen. Bei allen
120 Patienten wurde präoperativ eine Computertomogra-
phie durchgeführt, bei 81,7 % zusätzlich ein MRT zum
Abbildung 2:Interponiertes Muskelstück zwischen dem
dekomprimierten Nervus trigeminus und der dislozier-
ten A. cerebelli superior
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2001 35DIE OPERATIVE
BEHANDLUNG
DER
TRIGEMINUS-
NEURALGIE
pathognomischen Ausschluß ent- Nervus trigeminus feststellen: in exzellenten Operationsresultaten, der
zündlicher Erkrankungen, demyelini- 70,8 % durch die A. cerebelli supe- geringen Morbidität und der hohen
sierender Plaque einer Encephalitis rior, in 16,7 % durch die A. cerebelli Akzeptanz unter den Patienten stellt
disseminata sowie eines Tumors oder superior (Abb. 3) und A. cerebelli die mikrovaskuläre Dekompression
einer arteriovenösen Malformation. inferior anterior sowie in 8,3 % die Methode der Wahl vor allem bei
Mehr als die Hälfte der Patienten durch die Vena petrosa Dandy. Bei 4 jüngeren Patienten dar.
hatten präoperativ eine MR-Angio- Patienten fanden wir keine vaskuläre
graphie, in 70 % konnte radiologisch Kompression, jedoch hatten 3 Pati-
eine Beziehung zwischen dem Trige- enten ausgedehnte arachnitische
minusnerven und vaskulären Struktu-
ren gefunden werden. Intraoperativ
Verwachsungen, die durch Adhäsio-
lyse gelöst wurden.
DISKUSSION
wurde dieser radiologische Befund in
allen Fällen bestätigt. Postoperative Ergebnisse Die Thermokoagulation des Gangli-
on Gasseri und die mikrovaskuläre
Die Indikation zur mikrovaskulären Bei einem Beobachtungszeitraum Dekompression des Nervus trigeminus
Dekompression stellten wir bei ty- von 1 Jahr bis 10 Jahren konnten wir nach Jannetta stellen zwei sich er-
pisch klinischer Symptomatik, bei bei 118 Patienten, das sind 98,3 %, gänzende Verfahren in der operati-
Therapieresistenz auf pharmakologi- eine Schmerzfreiheit ohne Medika- ven Behandlung der Trigeminusneur-
sche Substanzen oder bei Auftreten mente erreichen, bei 2 Patienten algie dar. Nicht nur die Operations-
von inakzeptablen Nebenwirkungen, kam es nur zu einer Schmerzlinde- technik ist für den Behandlungserfolg
sowie bei Patienten unter 70 Jahren, rung, nach einer Thermokoagulation ausschlaggebend, sondern auch die
wobei wir diese Altersgrenze bei Pati- des Ganglion Gasseri wurden auch richtige Indikation zu dem Eingriff.
enten in guter kardiopulmonaler Kon- diese Patienten schmerzfrei. In unse- Die Auswahl der Patienten, die für
dition nach oben verschoben haben. rem Patientengut konnten wir keine die Operation in Frage kommen, ist
Signifikanz hinsichtlich des Ge- dadurch erschwert, daß sich die Dia-
Intraoperativ konnten wir in 96,7 % schlechts, des Alters und der Krank- gnose fast ausschließlich auf die sub-
eine vaskuläre Kompression des heitsdauer feststellen. Diese Ergeb- jektiven Angaben über den Schmerz-
nisse werden in anderen charakter stützt. Die MR-Angiogra-
Untersuchungsserien be- phie, besonders die 3-D-Gradienten-
Abbildung 3: Der Pfeil markiert den Nervus stätigt. Echosequenz mit Kontrastmittel stellt
trigeminus rechts im Bereich der Austrittszone einen Fortschritt in der Diagnostik
aus dem Hirnstamm. Kranial wird der Nerv von Die häufigsten Komplika- dar, weil diese nichtinvasive Unter-
der Arteria cerebelli superior (im Querschnitt tionen waren temporärer suchung die klinische Diagnose in
getroffen, dunkel) komprimiert Natur: Zwei Patienten ent- vielen Fällen verifizieren kann. Die
wickelten eine passagere Operationsergebnisse zeigen, daß
Fazialisparese, bei einem die Indikation zur Operation nur auf
Patienten kam es zu einer die Trigeminusneuralgie beschränkt
Hörverminderung und bei werden sollte und alle anderen als
einem weiteren Patienten atypisch bezeichneten Formen des
zu einem Hörverlust auf- Gesichtsschmerzes von der Opera-
grund eines Gefäßspas- tion auszuschließen sind [5].
mus. In der Literatur wird
die Morbidität mit 1 bis 5 % Literatur:
und die Mortalität mit 0,5 1. Sweet WH, Wepsic SG. Controlled thermocoa-
bis 1 % angegeben. gulation of trigeminal ganglion and results for dif-
ferential destruction of pain fibers. J Neurosurg
1974; 39: 143.
Die Vorteile der Jannetta-
2. Dandy WE. Concerning the cause of trigemi-
Operation im Vergleich zu nal neuralgia. Am J Surg 1934; 24: 447–55.
destruktiven Eingriffen lie- 3. Gardner WJ. Trigeminal Neuralgia. Clin Neuro-
gen in einer intakten Funk- surg 1968; 15: 1–56.
tion des Trigeminusnervs, 4. Jannetta PJ. Microsurgical approach to the
es kommt zu keinen Hyp-, trigeminal nerve for tic douloureux. Prog Neurol
Dys- und Parästhesien so- Surg 1976; 7: 180–200.
wie zu keinem Auftreten 5. Lanner G, Spendel MC. Operative treatment of
trigeminal neuralgia. In: Syllabus Booklet, VII. In-
der gefürchteten Anästhesia ternational Postgraduate Course 2000, American
dolorosa. Entsprechend den Euro date, 2000; 47–9.
36 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2001Mitteilungen aus der Redaktion
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