Die Unterstützung der Adaptation und Reanimation des Neugeborenen
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Vol. 28 Nr. 5 2017 Empfehlungen
Die Unterstützung der Adaptation und • Bei stark mekoniumhaltigem Fruchtwasser
und deprimierter Atmung soll innerhalb der
Reanimation des Neugeborenen ersten Lebensminute der Fokus auf eine ra-
sche Einleitung der üblichen Reanimations-
massnahmen zur Unterstützung der Ventila-
Revidierte Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für tion und Oxygenation gelegt und mit
Neonatologie (2017) Positivdruckbeatmung begonnen werden.
Das intratracheale Absaugen soll nur dann
Erarbeitet von einer Arbeitsgruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie durchgeführt werden, wenn sich unter Posi-
bestehend aus (in alphabetischer Reihenfolge): T. M. Berger, Luzern; V. Bernet, Zürich; tivdruckbeatmung keine Thoraxbewegungen
S. Schulzke, Basel; J-C. Fauchère, Zürich; M. Fontana, Luzern; L. Hegi, Winterthur; B. erzielen lassen und eine tracheale Obstrukti-
Laubscher, Neuenburg; A. Malzacher, St. Gallen; P. Meyer, Aarau; V. Muehlethaler, Delémont; on vermutet wird.
M. Nelle, Bern; R. E. Pfister, Genf; M. Roth-Kleiner, Lausanne.
Vernehmlassung durch (in alphabetischer Reihenfolge): D. Bachmann (Swiss Resuscitation
Organisation
Council SRC); T. Girard (Schweiz. Ges. für Anästhesiologie und Reanimation SGAR und Allgemein
Schweiz. Vereinigung der geburtshilflichen Anästhesie SAOA); I. Hösli (Schweiz. Ges. für Die grosse Mehrheit gesunder Neugeborener
Gynäkologie und Geburtshilfe); M-A. Panchard (Schweiz. Ges. für Pädiatrie); B. Stocker ohne Risiken braucht in den ersten Lebensmi-
(Schweiz. Hebammenverband). nuten ausser Aufrechterhaltung einer norma-
len Körpertemperatur und Sicherstellen einer
Redaktionelle Verantwortung: J.-C. Fauchère, Zürich normalen Adaptation keinerlei Interventionen.
Im Sinne einer Stabilisierung benötigen je-
doch bis 10% aller Neugeborenen in den ers-
ten Lebensminuten einfache respiratorische
Einführung logen, Geburtshelfer, Anästhesisten, Hebam- Unterstützungsmassnahmen. Weiterführende
Entstehung und Anwendung dieser men, Notfall-, Wochenbett-, Anästhesie- und Reanimationsmassnahmen wie Thoraxkom-
Empfehlungen Neonatologie-Pflegefachpersonen. pressionen, Medikamente und Intubation sind
Eine Arbeitsgruppe der Schweizerischen Ge- hingegen nur bei weniger als 1% der Neugebo-
sellschaft für Neonatologie (SGN) hat erst- Die aktuelle Revision von 2017 beinhaltet renen notwendig 2), 9)-13). Weil Risikosituationen
mals im Jahr 2000 Empfehlungen zur Betreu- gegenüber der vorherigen Version von 2012 nicht immer vorausgesehen werden können,
ung und Reanimation von Neugeborenen für keine tiefgreifenden Änderungen. Folgende müssen bei jeder Geburt ausgebildetes Per-
die Schweiz ausgearbeitet. Diese Empfehlun- Präzisierungen und Akzentuierungen wurden sonal und die technische Ausrüstung für eine
gen werden nun nach zwei Revisionen formuliert 6), 7): allfällige Reanimation vorhanden sein.
(2007/2012) erneut angepasst, basierend auf
den Evidenzen aus einer kritischen Evaluation • Unterscheidung zwischen Massnahmen zur Eine optimale Betreuung von Neugebo-
der aktuell zur Verfügung stehenden wissen- Wiederherstellung vitaler Organfunktionen renen erfordert:
schaftlichen Publikationen1), 2) sowie Revisio- (Reanimation) und Massnahmen zur kompe- • Kommunikation zwischen Hebammen, Ge-
nen internationaler Empfehlungen 2) -4) . Mit tenten und adäquaten Unterstützung der neo- burtshelfer und Pädiater (Neonatologen).
berücksichtigt wurden publizierte Reflektio- natalen Adaptation. • Noch vor der Geburt ausreichende Infor-
nen zu diesen revidierten internationalen • Algorithmus: Fokus auf klinische Beurteilung mation über das neonatologische Risiko.
Empfehlungen (insbesondere ERC und ILCOR) der Adaptation, auf Aufrechterhaltung von • Antizipation der zu erwartenden Störun-
5)-7)
sowie die 2016 von einer interdisziplinären Normothermie und Vermeidung kritischer gen.
Gruppe schweizerischer Fachgesellschaften Verzögerungen bez. Einleiten von Massnah- • Umsichtige Planung und Vorbereitung von
publizierten Empfehlungen zur Organisation men innert der ersten 60 Sekunden («Golden Personal und Material 8) .
der neonatalen Erstversorgung 8) . Minute»). Die 30-Sekunden-Regel wurde fal- • Klare, ruhige Führung und Assistenz in der
Diese Leitlinien sollen als Empfehlungen ver- len gelassen, da sie nicht sinnvoll und nicht Reanimation durch in neonataler Reanima-
standen werden, die im individuellen Fall an- evidenz-basiert ist. tion kompetente Fachpersonen.
gepasst werden können und sollen. • Vermeidung einer Hypothermie (starke Asso-
ziation mit Mortalität und Morbidität) – Auf- Personal
Ziel und Zielpublikum dieser Empfeh- rechterhalten einer normalen Körpertempera- Im Idealfall ist mindestens eine Person aus-
lungen tur (Zielbereich 36.5 – 37.5°C) im Gebärsaal. schliesslich für die Versorgung des Neugebo-
Diese Empfehlungen beziehen sich in erster • Wichtigkeit einer verlässlichen Bestimmung renen verantwortlich. Sie soll fähig sein, das
Linie auf die Betreuung von Neugeborenen der Herzfrequenz als zentraler Parameter bez. Neugeborene klinisch korrekt zu beurteilen,
älter als 34 0/7 Schwangerschaftswochen Eskalation/Deeskalation von Reanimations- thermisch zu stabilisieren und falls notwendig
und mit einem Geburtsgewicht über 2000 g. massnahmen. eine Reanimation einzuleiten, d. h. die Luftwe-
Sie haben Geltung für die Situation in der • Spätabnabelung in der zweiten Lebensminute. ge zu öffnen und eine Maskenbeatmung
Gebärabteilung sowie für die gesamte Neona- • Verlegung von Frühgeborenen < 35 0/7 durchzuführen. Für weitere Massnahmen,
talzeit. Sie richten sich an alle Gebärkliniken SSW in eine Neonatologie-Abteilung (Level ≥ insbesondere für eine intratracheale Intubati-
der Schweiz sowie an alle Pädiater, Neonato- IIA). on, soll Hilfe von einer in der neonatalen Re
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animation geübten Person (Neonatologe, Pä- Ausrüstung, die aus Häufigkeits-, Erfahrungs- rität, vor allem des Zentralnervensystems
diater, Anästhesist) angefordert werden14), 15) . und Kostengründen nicht in jeder Geburtskli- wichtig sind. Die Geburt und die ersten Le-
Auch bei einer vermeintlich risikofreien Ge- nik vorhanden sein können. Ein kleiner Teil benstage sind aber auch ein emotionales Er-
burt können beim Neugeborenen unvorher- von Schwangeren bedarf daher rechtzeitig vor eignis, das einen prägenden Einfluss auf die
sehbare Probleme auftreten. Daher sind ein der geplanten oder bevorstehenden Entbin- zukünftige Eltern-Kind-Beziehung hat. Die
funktionstüchtiger Reanimationsplatz inklusi- dung einer Verlegung in ein perinatales Zent- perinatale Betreuung muss diese biologischen
ve Zubehör (Liste 1) und die rasche Verfügbar- rum mit neonatologischer Intensivstation. und emotionalen Bedürfnisse einbeziehen
keit einer in der neonatalen Reanimation ge- und adäquat gewichten.
übten Person Voraussetzung für jede Indikationen für eine pränatale
Gebärabteilung. Die organisatorische Ge- Verlegung Vorbereitung für die Erstversorgung
samtverantwortung für die primäre Betreuung Eine intrauterine Verlegung in ein geburtshilf- 1. Antizipation des Betreuungs-Teams
des Neugeborenen liegt bei der Leitung der lich-neonatologisches Zentrum ist in all jenen • Leiter der Erstversorgung/Reanimation
geburtshilflichen Institution 8) . Diese kann die Situationen angezeigt, in denen das Neugebo- definieren.
Verantwortung im Einzelfall an Kollegen einer rene voraussichtlich eine Reanimation oder • Bei Bedarf zusätzliches Personal aufbie-
anderen Fachrichtung, vorzugsweise der Pä- Intensivmassnahmen brauchen wird. ten.
diatrie/Neonatologie, übertragen.
A) Absolute Indikationen für eine Verlegung 2. Vorbereitung der Ausrüstung
Bei einer geplanten Hausgeburt und bei einer sind: • Material überprüfen, Dokumentationsblatt
Geburt im Geburtshaus soll eine Person für • Drohende Frühgeburt vor 35 0/7 Schwan- (Beurteilung der Adaptation und getroffe-
die Gebärende und eine weitere in neonataler gerschaftswochen falls keine Neonatologie- ne Massnahmen).
Reanimation kompetente Person für das Neu- Abteilung in der Klinik/Spital vorhanden. • Klar definiertes Alarmierungs-Schema
geborene anwesend sein 2) . • Drohende Frühgeburt vor 34 0/7 SSW oder muss vorhanden sein bei Bedarf an zusätz-
geschätztes Geburtsgewicht < 2000 g falls lichem Personal oder Aufgebot der zustän-
Ein Konsensus zur interdisziplinären Zusammen- Neonatologie-Abteilung Level IIA in der Kli- digen Neonatologie.
arbeit für die Sicherheit der werdenden Mütter nik vorhanden. • Gebärzimmer warm halten (23-25 °C)18)-20).
und der Neugeborenen hat die perinatalen • Drohende Frühgeburt vor 32 0/7 SSW falls • Wärmelampe und Licht anschalten.
Rahmenbedingungen und die notwendige Orga- Neonatologie-Abteilung Level IIB in der Kli- • Unterlagen der Mutter durchlesen und
nisation definiert und detailliert festgelegt 8). nik vorhanden17). abwägen, ob Unterstützung von einer er-
Dieser interdisziplinäre Konsensus wurde von • Voraussehbare schwere Anpassungsstörun- fahrenen Person zur Betreuung des Kindes
folgenden Fachgesellschaften (Schweiz. Ges. gen, die Intensivmassnahmen erfordern. notwendig werden könnte.
für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG, • Höhergradige Mehrlinge (Drillinge und • Hände waschen, Handschuhe (nicht steril).
Schweiz. Ges. für Neonatologie SGN, Schweiz. mehr). • Stoppuhr/Apgar-Uhr nach vollständiger
Ges. für Pädiatrie SGP, Schweiz. Ges. für Anäs- • Pränatal diagnostizierte, versorgungsbe- Entwicklung des Kindes starten 21) .
thesiologie und Reanimation SGAR, Schweiz. dürftige Fehlbildungen.
Hebammenverband SHV und Schweiz. Vereini- Abnabeln
gung der geburtshilflichen Anästhesie SAOA) B) Relative Indikationen (in Zweifelsfällen und Bei Früh- und Termingeborenen nach vagina-
ratifiziert und ist Bestandteil dieser Empfehlung. je nach lokalen Verhältnissen soll mit dem ge- ler Geburt ohne Reanimationsbedarf und
burtshilflich-neonatologischen Zentrum Rück- ohne mütterliche Indikation zur raschen Ab-
Ärzte, Hebammen und Pflegepersonal, welche sprache genommen werden) sind: nabelung (z. B. Blutung, hämodynamische
Neugeborene bei der Geburt betreuen, sollen • Intrauterine Infektion. Instabilität) 22) soll durch Abnabelung in der
alle 2-3 Jahre strukturierte Kurse bezüglich • Hämolytische Erkrankung des Feten. zweiten Lebensminute nach der vollständigen
Standards und Fertigkeiten in der neonatalen • Fetale Rhythmusstörungen. Entwicklung des Kindes eine plazento-neona-
Reanimation besuchen16). Basierend auf dieser • Intrauterine Mangelentwicklung (geschätz- tale Transfusion erreicht werdena) 14), 15), 23)-25) .
Empfehlung werden in der Schweiz im Namen tes fetales Gewicht < 5. Perzentile). Der Bluttransfer aus der Plazenta zum Neuge-
der SGN «start4neo Kurse» von der jeweilig • Chronische oder instabile Erkrankung der borenen findet auch bei Positionierung des
verantwortlichen Regionalleitung durchgeführt. Mutter (Hypertonie, Präeklampsie, HELLP- Kindes auf dem Bauch/Brust der Mutter
Syndrom, Diabetes mellitus, Zustand nach statt 26) . Die Abnabelung beeinträchtigt nicht
Ausrüstung Transplantation, Autoimmunopathien etc.). die frühe Betreuung des Neugeborenen (Ab-
Eine Checkliste der erforderlichen Ausrüstung • Mütterlicher Suchtmittelkonsum. trocknen, Stimulation zum ersten Atemzug
für Spital- und Hausgeburt findet sich im An- • Fetus mit letalen Fehlbildungen, bei denen und sofortiger Haut-zu-Haut-Kontakt mit der
hang (Liste 1 und 2). Intensivmassnahmen als nicht sinnvoll Mutter). Bei Termingeborenen ist sie mit hö-
erachtet werden. heren Hämoglobinwerten bei Geburt und mit
Pränatale Verlegung von besserem Eisenspeicher über die ersten Le-
Risiko-Schwangeren Neonatale Adaptation
Die Entbindung von bestimmten Risiko- Einleitung a) Bei der Spätabnabelung sollen auch kulturell gepräg-
Schwangeren benötigt im Hinblick auf die Die Umstellung vom intra- zum extrauterinen te, individuelle Wünsche der Gebärenden bezüglich
Abnabelungszeitpunkt berücksichtigt werden. Auch
optimale Betreuung der Mutter und des Kin- Leben erfordert eine Reihe von biologischen soll der Zeitpunkt der Abnabelung auf dem Dokumen-
des spezialisierte Kenntnisse, Fähigkeiten und Anpassungsvorgängen, welche für die Integ- tationsblatt protokolliert werden 38).
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bensmonate assoziiert, was sich günstig auf 0 1 2
die Entwicklung auswirken kann 22), 27), 28) . Bei Kolorit Stamm blau Stamm rosig Stamm und
Frühgeborenen ist sie mit einer besseren oder blass Extremitäten blau Extremitäten rosig
Adaptation (insbesondere bei Einsetzen der Atmung* keine oberflächlich kräftig schreiend
Spontanatmung vor Abnabelung), mit einem Tonus schlaff mittel kräftig
höheren mittleren Blutdruck und höherem Reaktivität** keine träge lebhaft
Hämatokrit sowie mit einer reduzierten Hirn- Herzfrequenz 0 < 100/Min. > 100/Min.
blutungshäufigkeit assoziiert 29) -33) . Zurzeit Apgar-Score * Bei beatmeten Kindern Atmung mit einem Strich (-) beurteilen
kann keine Empfehlung bez. Abnabelungszeit ** Reaktivität = Spontanmotorik, Schreien, Niesen, Husten
formuliert werden bei Neugeborenen, die ei-
ner Reanimation bedürfen14),15) . Ebenso be- Basis der Nabelschnur erfolgen. Ist die erstoffverabreichung oder CPAP-Unterstüt-
steht noch Forschungsbedarf, ob das Aus- Herzfrequenz über 60/Min. bzw. über zung den Apgar-Score nicht. Dies bedeutet
streichen der Nabelschnur bei Neugeborenen 100/Min.? Die Palpation des peripheren z. B., dass ein zentral und peripher rosiges
mit Reanimationsbedarf eine Alternative dar- Pulses ist zur Bestimmung der Herzfre- Kind unter zusätzlicher O2 -Gabe betreffend
stellt 34) . quenz nicht geeignet 39) . Kolorit 2 Punkte erhält.
Obwohl die Langzeitvorteile noch nicht erwie-
sen sind, kann bei früh- und termingeborenen • Tonus: Ein sehr hypotones Neugeborenes Massnahmen
Kindern bei Kaiserschnitt die Nabelschnur vor wird mit grosser Wahrscheinlichkeit eine bei normaler Adaptation
Abnabelung drei- bis fünfmal in Richtung zum Atemunterstützung brauchen15) . Bei einer normalen Adaptation atmet das
Kind ausmassiert werden 35), 36) . Muss das Neugeborene ab Geburt spontan; es hat eine
Neugeborene rasch abgenabelt werden, ist • Kolorit: Wird das Kind zentral rosig (Farbe Herzfrequenz über 100/Min., einen guten
zumindest für Frühgeborene die Evidenz vor- der Zunge beurteilen)? Die meisten Neuge- Tonus und wird im Verlauf der ersten 5-10
handen, dass ein viermaliges Ausstreichen borenen sind initial blass-zyanotisch, da Lebensminuten rosig 41), 42). Die Aufrechterhal-
der Nabelschnur vor dem Abnabeln zu einem die fetale O2-Sättigung nur 40–60% be- tung einer normalen Körpertemperatur sowie
höheren Blutvolumen führt 37) . trägt und die Hautdurchblutung noch ver- Aufnahme einer normalen Atmung stehen im
Die bei Kaiserschnitt beobachteten Vorteile mindert ist. Nach einigen Minuten breitet Vordergrund.
des Nabelschnurausstreichens konnten bei sich ein rosiges Kolorit über den ganzen • Dieses Kind wird mit vorgewärmten Tü-
vaginaler Geburt nicht nachgewiesen werden; Körper aus. Die Beurteilung der Oxygenie- chern sofort abgetrocknet und der Mutter
hier bringt ein zusätzliches Ausstreichen der rung anhand des Hautkolorits kann schwie- auf den Bauch gegeben.
Nabelschnur zur Spätabnabelung keinen zu- rig sein 40) . Insbesondere bei Vorliegen ei- • Das Öffnen der Atemwege wird durch
sätzlichen Nutzen 37). Bezüglich Verabreichung ner Anämie wird eine zentrale Zyanose erst korrekte Lagerung gesichert.
von Oxytocin vor Abnabelung bei Kaiser- bei tiefen Sauerstoffsättigungswerten kli- • Absaugen ist nicht bei jedem Kind erfor-
schnitteinbindung sind die Daten bezüglich nisch fassbar. Falls ein Neugeborenes kli- derlich. Wenn gesunde Termingeborene
optimalen Zeitpunkt, Dosierung und Effektivi- nisch zyanotisch bleibt, sollte die Oxygena- innerhalb der ersten 60 Sekunden nach
tät dieser Massnahme unklar. tion spätestens nach 5 Lebensminuten der Geburt regelmässig atmen, eine Herz-
mittels Pulsoximetrie gemessen werden 15). frequenz > 100/Min. haben und einen
Klinische Beurteilung der Adaptation Ein sehr blasses Hautkolorit andererseits guten Muskeltonus entwickeln, und wenn
Folgende 4 Kriterien sind für den Einsatz all- kann ein guter Indikator für eine behand- das Fruchtwasser klar ist, soll auf das Ab-
fälliger Massnahmen in der Unterstützung der lungsbedürftige Situation bei Anämie oder saugen von Mund, Rachen und Nase ver-
Adaptation resp. Reanimation wegleitend. Azidose sein15) . zichtet werden. Unnötiges Absaugen ist für
Atmung und Herzfrequenz sind hierbei die das Kind unangenehm, kann zu Schleim-
zentralen Kriterien bezüglich Einleitung von Apgar-Score hautläsionen und zu reflektorisch Brady-
Massnahmen; Tonus und Kolorit sind Zusatz- Der Apgar-Score ist eine standardisierte Be- kardien und Apnoen führen.
kriterien zur Optimierung dieser Betreuung wertung der postnatalen Adaptation und des • Der Apgar-Score wird im Alter von 1, 5 und
(Algorithmus): Erfolges allfälliger Reanimationsmassnahmen. 10 Minuten erhoben.
Der Apgar-Score ist jedoch ungeeignet für die • Kurz nach der Geburt wird das Neugebore-
• Atmung: Vorhanden, nicht vorhanden? unmittelbare Entscheidung über den Einsatz ne bei guter Adaptation erstmalig an die
Schnappatmung? In der Regel beginnt ein therapeutischer Massnahmen. Brust der Mutter angelegt.
gesundes Neugeborenes innerhalb der 1, 5 und 10 Minuten nach der vollständigen
ersten 30-60 Sekunden nach Entwicklung Entwicklung des Kindes wird jeder einzelne Idealerweise sollen Mutter und Kind ein kon-
spontan oder auf Stimulation hin zu atmen Apgar-Parameter mit einer Punktzahl beurteilt tinuierlicher Haut-zu-Haut-Kontakt von 2
oder zu schreien10) . und protokolliert. Bei Zustandsänderungen Stunden nach der Geburt ermöglicht werden,
und nach therapeutischen Massnahmen kön- mindestens jedoch bis nach dem ersten An-
• Herzfrequenz: Soll vorzugsweise mit dem nen Zwischenbestimmungen innerhalb aber setzen. In dieser Zeit muss von der zuständi-
Stethoskop über Herzspitze ermittelt wer- auch über die ersten 10 Lebensminuten hin- gen Hebamme/Pflegefachfrau regelmässig
den. In den ersten Lebensminuten und in- aus durchgeführt werden15) . das Wohlergehen des Neugeborenen über-
sofern eine Pulsation palpierbar ist, kann Mit Ausnahme der Beatmung (siehe *) beein- prüft werden 43) . Insbesondere ist darauf zu
dies behelfsmässig durch Palpation an der flussen therapeutische Massnahmen wie Sau- achten, dass, wenn das Kind bei der Mutter
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auf der Brust liegt, Mund und Nase des Neu- Herzfrequenz < 100/Min. bleibt, kommen zu renen Wärme; sie soll deshalb mit warmen
geborenen frei sind. Routinemassnahmen und den Massnahmen, die bei einer normalen Tüchern abgedeckt werden.
die weitere Versorgung des Neugeborenen Adaptation durchgeführt werden, nämlich Weitere Möglichkeiten: Kopfbedeckung (Kap-
erfolgen erstmals 2 Stunden nach der Geburt, Thermoregulation (T), Öffnen der Atemwege pe, Mütze), Einschalten der beheizbaren Un-
respektive frühestens nach dem ersten An- (A, airways), je nach Zustand des Kindes terfläche, Matratze.
setzen des Kindes 44) . Diese Massnahmen weitere hinzu. Das Öffnen, respektive das
umfassen eine erstmalige Untersuchung des Offenhalten der Atemwege (A) und die Belüf- A - Öffnen der Atemwege
Neugeborenen durch Hebamme, Geburtshel- tung der Lungen (B, breathing) sind dabei die 1. Korrekte Lagerung (Abbildung 1)
fer, Pädiater oder Neonatologen; sie sind un- beiden wichtigsten Massnahmen in der neo- • Eine korrekte horizontale Lagerung auf dem
ter einem Wärmestrahler bei guten Lichtver- natalen Reanimation. In den meisten Fällen Rücken mit dem Kopf in Mittelstellung mit
hältnissen durchzuführen. genügen diese auch, um ein Kind zu stabilisie- leichter Deflexion ist wichtig für optimal
ren. Weitere komplexere Interventionen sind durchgängige Atemwege. Hyperextension
Bei der ersten Kontrolle werden die weitere hingegen nutzlos bis diese ersten Massnah- oder eine Flexion des Kopfes sollten vermie-
Adaptation anhand der Vitalparameter und die men korrekt durchgeführt worden sind 15) . Die den werden, da dadurch die Atemwege ein-
Körpermasse beurteilt sowie allfällige Fehlbil- möglichen Schritte und ihre Indikationen sind geengt werden.
dungen ausgeschlossen: im Algorithmus zusammengefasst. • Durch eine kleine Windelrolle unter den
• Körpermasse: Gewicht, Länge und Kopfum- Schultern (nicht unter Hinterkopf/Nacken)
fang (auf Perzentilen-Kurven eintragen) 45). Kommentar zu den einzelnen Schritten können die Atemwege besser offengehalten
• Atmung: Atemfrequenz (normal 30–60/ T - Thermoregulation werden.
Min.), Zeichen eines Atemnotsyndroms (Ein- Unabhängig vom Gestationsalter besteht eine • Die traditionelle Kopftieflage hat keine bewie-
ziehungen, Stöhnen, Nasenflügeln, Zyanose, eindeutige Assoziation zwischen Hypothermie senen Vorteile für die Lungenfunktion und
Tachypnoe)? und Mortalität sowie Morbidität 4), 19) . soll nicht mehr durchgeführt werden 48).
• Kreislauf: Herzfrequenz (normal 100-160/ Die Reanimation wird in einem warmen Raum
Min.), Peripherie warm und gut durchblutet? durchgeführt (möglichst 23-25°C) 18)-20) . Luft- Absaugen
• Wärmehaushalt: Zielbereich der Körper- zug wird vermieden; Fenster und Türen sind • Absaugen ist nur dann notwendig, wenn
temperatur für Neugeborene ohne Bedarf an geschlossen. Fruchtwasser, Schleim oder Blut die Atmung
therapeutischer Hypothermie: 36.5–37.5°C. Der Wärmestrahler ist bereits 10 bis 15 Minu- erschweren oder eine Beatmung notwendig
Durch Messung der Rektaltemperatur lässt ten vor Geburt eingeschaltet. wird.
sich eine Analatresie frühzeitig diagnostizie- Das Kind wird rasch abgetrocknet und dann • Katheter Ch (Charrière) 10 ohne Seitenlöcher
ren. in warmen Tüchern auf den Reanimationstisch verwenden. Mundsaugkolben oder mechani-
• Fehlbildungen: Extremitäten, Genitale, Rü- unter den Wärmestrahler gebracht; feucht sche Vorrichtung mit Falle verwenden (Sog
cken, Gaumen. Eine Magensondierung zum gewordene Tücher werden durch trockene, ca. –2 m Wassersäule, entsprechend -200
Ausschluss einer Ösophagusatresie oder vorgewärmte Tücher ersetzt. Eine nicht auf- mbar = –150 mmHg = –20 kPa = –0.2 atm).
einer oberen intestinalen Obstruktion ist nur wärmbare Unterlage entzieht dem Neugebo- • Mund und, wenn notwendig, beide Nasenöff-
indiziert, wenn ein Polyhydramnion, ein
schaumiger Speichelfluss oder eine Atem-
störung bestehen. Auf eine systematische
Sondierung der Nasengänge zum Ausschluss
einer Choanalatresie ist zu verzichten. Die
Beobachtungen und Massnahmen werden
auf dem Überwachungsblatt für Neugebore-
ne protokolliert.
• Die Haut wird von Blut- und Mekoniumresten
gereinigt, ohne dass die Vernix caseosa
vollständig beseitigt wird.
• Die Vitamin-K-Prophylaxe und bei Indikation
eine aktive und passive Impfung gegen He-
patitis-B werden gemäss geltenden Richtlini-
en durchgeführt 46), 47). Eine Gonoblenorrhoe-
Prophylaxe mit Silbernitrat oder anderen
desinfizierenden Augentropfen wird in der
Schweiz nicht mehr empfohlen.
Vorgehen bei gestörter Adaptation
Reanimationsplan
Falls die klinische Beurteilung zeigt, dass ein
Neugeborenes keine regelmässige oder suffi-
ziente Atmung aufweist, oder dass seine Algorithmus: Unterstützung der Adaptation und Reanimation des Neugeborenen
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Abbildung 2: Mekoniumsaspirations-Adapter
(NeoTech® Meconiumaspirator) zum intratra-
Abbildung 1: Korrekte Lagerung zum Offenhalten der Atemwege chealen Absaugen von Mekonium 66)
nungen absaugen. klarem Fruchtwasser. Diese Situation erfor- Ermitteln der Herzfrequenz
• Katheter nicht in die Nase einführen: Verlet- dert jedoch, dass eine in neonataler Reani- • Die zuverlässige Ermittlung der Herzfre-
zungsgefahr und Anschwellen der Nasen- mation und Intubation kompetente Person quenz (HF) ist in der neonatalen Reanima-
schleimhaut. Neugeborene sind präferenti- informiert wird und zur Verfügung steht. tion von zentraler Bedeutung, da einerseits
elle Nasenatmer. Lebhafte Neugeborene mit guter Atemtätig- die HF über Änderungen resp. Eskalation
• Wiederholtes langes Absaugen erschwert keit und gutem Tonus können bei ihrer Mut- von Reanimationsmassnahmen bestimmt,
das Einsetzen einer Spontanatmung. Die ter bleiben. Bei stark mekoniumhaltigem andererseits ist ein Anstieg oder ein Ver-
Berührung der Rachenhinterwand kann ei- Fruchtwasser und deprimierter Atmung soll bleiben der Herzfrequenz > 100/Min. der
nen vagalen Reflex mit Bradykardie verursa- nicht routinemässig intratracheal abgesaugt wichtigste Parameter einer erfolgreichen
chen. werden, da damit ein Mekoniumaspirations- Reanimation.
• Ein Absaugmanöver sollte nicht länger als 5 Syndrom nicht verhindert wird 53), 54). Viel- • Die HF ist initial am einfachsten durch
Sekunden dauern. Der Magen wird nur bei mehr soll der Fokus auf eine rasche Einlei- Auskultation mittels Stethoskop über der
adäquater Oxygenierung und stabilisierter tung der üblichen Reanimationsmassnahmen Herzspitze zu bestimmen
Atmung und unter folgenden Bedingungen zur Unterstützung der Atmung gelegt wer- • Die Palpation an der Basis der Nabelschnur
abgesaugt: den. soll nur behelfsmässig erfolgen. Sie ist
> bei Polyhydramnion oder bei schaumigem • Vorausgesetzt, die betreuende Person be- rasch durchführbar, ist aber weniger zuver-
Speichel. sitzt die dazu notwendige Fähigkeit und das lässig.
> nach oder unter längerer Beutelbeatmung entsprechende Material ist vorhanden, soll • Beide obgenannten Methoden können zu
und vor einem Transport. das intratracheale Absaugen nur dann durch- einer Unterschätzung der Herzfrequenz
• Gelingt es nicht, den Katheter bis in den geführt werden, wenn: 1) einfache Massnah- um zirka 20 Herzschläge/Min.55), 56) und
Magen vorzuschieben, besteht der Verdacht men zur Befreiung der oberen Atemwege damit möglicherweise zu unnötigen Mass-
auf eine Ösophagusatresie. Das Kind sollte nicht erfolgreich sind, oder 2) wenn sich nahmen führen.
wegen Aspirationsgefahr auf den Bauch ge- unter Positivdruckbeatmung keine Thoraxbe- • Die Bestimmung der HF mittels Pulsoxime-
legt werden. Mund sowie Rachen werden wegungen erzielen lassen und eine trachea- ter ist genauer, braucht jedoch 1-2 Minu-
über eine offene Magensonde wiederholt le Obstruktion vermutet wird. Dazu wird das ten für eine akkurate Messung 57). In diesen
schonend abgesaugt. Kind intratracheal intubiert. Dabei wird der ersten Lebensminuten unterschätzt die
• Das Absaugen von mehr als 20 ml Magen- Endotrachealtubus mit einem Mekoniu- Pulsoximetrie nicht selten die HF 58) .
flüssigkeit ist verdächtig für eine obere gas- maspirations-Adapter an das Vakuum ange- • Die Ermittlung der HF mittels EKG ist ge-
trointestinale Obstruktion. Bei einem sol- schlossen und der Tubus wird unter Sog nau und bereits innert den ersten Minuten
chen Verdacht muss eine Magensonde wieder zurückgezogen (Abbildung 2). Als Al- zuverlässig 57)-59). Das Installieren des EKG-
gelegt und offengelassen werden sowie alle ternative kann das Kurtis Absaugsystem Monitorings soll weder die klinische Beur-
10 Minuten abgesaugt werden. eingesetzt werden (Kurtis Meconium Suction teilung, noch die Reanimationsmassnah-
• Mekoniumhaltiges Fruchtwasser: Das intra- System®). Das Absaugen mit einem Katheter men verzögern.
partale oro-pharyngeale Absaugen bei me- durch den Tubus ist bei dickem Mekonium
koniumhaltigem Fruchtwasser hat keinen meist unzureichend. Dieser Absaugvorgang B - Beatmung (Abbildung 3 und 4)
Einfluss auf das Outcome des Neugebore- mit Einführen und Entfernen des ganzen Tu- Bei ungenügender oder fehlender Spontanat-
nen 49)-51); deshalb wird diese Intervention bus kann eventuell wiederholt werden, so- mung oder bei Schnappatmung, resp. bei
nicht mehr als Routinemassnahme empfoh- fern die Herzfrequenz normal bleibt. Ansons- Herzfrequenz < 100/Min., soll das Neugebo-
len 52). ten soll eine effiziente Beatmung mit Beutel/ rene mittels Beutel und Maske beatmet wer-
• Die Betreuung von Neugeborenen mit meko- Maske begonnen werden, insbesondere bei den. Der Kopf wird dazu in Mittelstellung
niumhaltigem Fruchtwasser folgt denselben anhaltender Bradykardie14), 15). leicht deflektiert und der Mund etwas geöff-
Grundsätzen wie bei Neugeborenen mit
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net gehalten. Bei termingeborenen Kindern renen spezifisch den Einsatz eines zusätzli- Rolle des Sauerstoffes in der neonata-
soll die Beatmung mit Raumluft begonnen chen positiv-endexpiratorischen Druckes len Reanimation
werden14), 15) . Die ersten 5 Inflationen sollten (PEEP) bei positiver Druckbeatmung zum Der Einsatz von reinem Sauerstoff (100% O2 )
über 2-3 Sekunden (maximal 5 Sek.) angehal- Aufbau einer funktionellen Residualkapazität in der Neugeborenen-Reanimation ist durch
ten werden um die Expansion der Lungen zu unmittelbar nach der Geburt untersucht ha- neuere Untersuchungen in Frage gestellt
unterstützen 2), 7), 60) . Dies kann mit einem so- ben, ist davon auszugehen, dass die Anwen- worden, da tiefere Sauerstoffkonzentrationen
genannten «flow inflating bag» oder mittels dung von PEEP vorteilhaft ist und somit be- oder Raumluft (21% O2 ) bei den meisten Neu-
T-Stück-System erreicht werden, nicht jedoch nützt werden soll, insofern das notwendige geborenen nach der Geburt ebenso effizient
mit einem selbstexpandierenden Beutel. Da- Material vorhanden ist. In der Regel wird mit sind wie Sauerstoff in hoher Konzentration
bei wird der Inspirationsdruck anhand der einem PEEP von 5 cm H2O begonnen. Bei 70)-73)
. Besorgnis besteht bezüglich den mögli-
Thoraxexkursionen adaptiert und mittels Ma- Anwendung eines selbstexpandierenden Be- chen Auswirkungen der Anwendung von 100%
nometer am Beutel gemessen; oft genügt ein atmungsbeutels muss zusätzlich ein PEEP- Sauerstoff auf die Atmung, auf die zerebrale
Inspirationsdruck zwischen 20–30 cm H2O. Ventil aufgesetzt werden14) . Durchblutung sowie bezüglich der potenziel-
Gelegentlich muss dieser jedoch bei Termin- len Zellschädigung durch toxische Sauer-
geborenen bis auf 30–40 cm H2O erhöht Beatmung mit T-Stück-System 61)-63): Im Ge- stoffradikale. Dies ist insbesondere von Be-
werden. Falls kein Druckmonitoring möglich gensatz zum Beutel/Maske-System 64), 65) er- deutung, wenn nach einem hypoxischen
ist, soll so viel Inspirationsdruck verabreicht laubt die Anwendung eines T-Stück-Systems Zell- und Gewebeschaden hohe Sauerstoff-
werden, um sichtbare Thoraxexkursionen und einen PEEP-Druck zuverlässig und stabil zu konzentrationen appliziert werden. Generell
einen Anstieg der Herzfrequenz zu erreichen verabreichen; ebenso können Inspirations- formuliert soll Sauerstoff als Medikament
14), 15)
. Danach wird die Beatmung mit einem druck und -zeit besser gesteuert werden. Im betrachtet und damit streng indiziert und
den Bedürfnissen des Kindes angepassten Gegensatz zum selbstexpandierenden Beat- dosiert werden. Die überwiegende Mehrheit
Druck (sichtbare Thoraxbewegung, Anstieg mungsbeutel kann mit dem T-Stück-System der Neugeborenen braucht unmittelbar nach
der Herzfrequenz) und mit einer Frequenz eine prolongierte Inspiration oder eine CPAP- der Geburt keinen zusätzlichen Sauerstoff.
zwischen 40–60/Min. durchgeführt. Obwohl Behandlung durchgeführt werden. Bei Einset- Eine isolierte periphere Zyanose bei einem
bislang keine klinischen Studien an Neugebo- zen eines T-Stück-Systems muss immer ein reaktiven Neugeborenen mit normaler Herz-
Beutel mit Maske als Backup vorhanden sein. frequenz stellt keine Indikation für eine Sau-
erstoffapplikation dar.
Der Erfolg der Beatmung wird aufgrund fol-
gender Kriterien beurteilt: Neuere Daten zeigen, dass bei gesunden
• Thoraxexkursionen sind sichtbar. Termingeborenen und bei normaler Adaptati-
• Als wichtigstes Erfolgszeichen steigt die on die präduktale transkutane Sauerstoffsät-
Herzfrequenz > 100/Min. an oder bleibt > tigung während der ersten 10 Lebensminuten
100/Min. von 40-60% pränatal auf Werte > 90% ansteigt
• Hautkolorit wird rosig. (Algorithmus) 74)-79). Wenn Sauerstoff appliziert
wird, muss dies immer mittels transkutaner
Die Beatmung wird solange fortgesetzt bis präduktaler Sauerstoffsättigung (tcSaO2, am
das Neugeborene eine regelmässige und rechten Handgelenk/Hand) kontrolliert und
suffiziente Atmung aufgenommen hat. dosiert werden. Die angestrebte präduktale
Unter längerdauernder Maskenbeatmung soll tcSaO2 unter Sauerstoffapplikation soll nach
eine Magensonde eingelegt werden, um in der 10. Lebensminute zwischen 90-95% lie-
Abbildung 3: Korrektes Platzieren der Maske den Magen abgewichene Luft abzuleiten 66) . gen (O2 -Konzentration ↑ wenn tcSaO2 < 90%,
Die Larynxmaske hat ihre Wirksamkeit bei ↓ O2 -Konzentration wenn tcSaO2 > 95%).
Termingeborenen sowie bei Kindern ≥ 34 SSW
und > 2000 g Geburtsgewicht gezeigt 67), 68) . Neugeborene ohne Reanimationsbedarf
Somit kann die Larynxmaske als Alternative Bei zentraler Zyanose nach der 5. Lebensmi-
für geschultes Personal zur Beatmung von nute mit regelmässiger Atmung und normaler
Termingeborenen betrachtet werden, dies vor Herzfrequenz wird eine präduktale Sättigung
allem in Situationen, in denen eine Masken- gemessen. Bei ungenügender Sauerstoffsät-
beatmung oder Intubation nicht erfolgreich tigung (siehe Algorithmus, präduktale SaO2 -
durchgeführt werden kann e) 14), 15), 39), 69) . Die Zielwerte), wird dem Neugeborenen Sauer-
korrekt durchgeführte Beatmung mit Beutel stoff über eine Gesichtsmaske angeboten
und Maske führt jedoch in den meisten Situ- (Flow 4–5 l/Min., initial 30–40% O2 ). Diese
Abbildung 4: Beatmung mit Beutel und Mas- ationen zum Erfolg. Zudem kann sie einfacher Sauerstoffmaske sollte dicht und gleichmäs
ke. Achtung: Daumen und Zeigefinger bilden erlernt werden. Je nach Pathologie (z. B. Pi- sig über Mund und Nase gehalten werden. Die
den sog. C-Griff, der Mittelfinger wird auf den erre-Robin Sequenz, Choanalatresie) kann ein O2 -Konzentration wird in 10% -Schritten ange-
Unterkiefer platziert; es soll kein Druck auf Güdeltubus oral oder ein Wendel-Tubus nasal
den Mundboden appliziert werden. Der Mund eingesetzt werden. e) Larynxmaske nicht indiziert: Frühgeborene < 34 SSW,
ist leicht geöffnet GG < 2000 g, während Thoraxkompressionen.
12Vol. 28 Nr. 5 2017 Empfehlungen
passt bis zur Normalisierung der Sauer- nicht zusammenfallen14), 15) . Sie sollen für die
stoffsättigung. Neonatalzeit (bis 4 Wochen nach errechnetem
Termin) in einem Kompressions-/Ventilations-
Neugeborene mit Reanimationsbedarf Verhältnis von 3 : 1 durchgeführt werden, also
Termingeborene Kinder sollen primär mit mit 90 Kompressionen und 30 Atemstössen
Raumluft beatmet werden. Bei normokardem, pro Minute. Da in dieser Altersgruppe in der
jedoch insuffizient atmenden Kind richtet sich Regel ein kompromittierter Gasaustausch mit
die Indikation nach zusätzlichem Sauerstoff Hypoxämie die primäre Ursache eines kardio-
nach den transkutanen Sauerstoffsättigungs- vaskulären Kollapses ist, können über dieses
werten (mittels präduktaler Pulsoximetrie Verhältnis mehr Beatmungshübe verabreicht
gemessen). Bei normaler Herzfrequenz und werden, um die Hypoxie zu behandeln 2), 7) .
persistierender Zyanose soll die Sauerstoff- Dieses Verhältnis soll ebenfalls nach erfolgter
zufuhr so titriert werden, dass die Sättigungs- Intubation so koordiniert weitergeführt wer- Abbildung 5a: Thoraxkompression (Daumen
werte normal ansteigen (siehe Algorithmus) den. Die Beatmung soll dabei mit 100% Sauer- nebeneinander). Achtung: Die Daumen sollen
c),d) 14), 15)
. Andererseits, falls bei Bradykardie stoff durchgeführt werden. Die Herzfrequenz im distalen Fingergelenk flektiert sein, damit
( 60/Min. beträgt 15) .
C – Circulation und Thoraxkompressio- Schrittweises Vorgehen und Zeitlinie bei
nen (Abbildung 5a–c) Bradykardie (Algorithmus)
Die Beatmung stellt die wichtigste Massnahme 1. Herzfrequenz istEmpfehlungen Vol. 28 Nr. 5 2017
durch eine geübte Person ausgeführt werden. Therapeutische Hypothermie gelegt werden. In dringenden Situationen und
Die orale Intubation ist einfacher und rascher; Neugeborene Kinder ≥ 35 0/7 SSW und ≤ 6 bei Schock wird am besten ein Nabelvenen-
sie ist deswegen zur Behebung einer akuten Stunden alt mit schwerer neonataler Azidose katheter eingelegt (Liste 1). Nach der Stabili-
Hypoxämie und/oder Bradykardie der naso- (pH ≤ 7.0 innert den ersten 60 Lebensminu- sierung des Kreislaufs wird die Infusion mit-
trachealen Intubation vorzuziehen. Die nasale ten), BE ≥ –16 mmol/l und/oder Laktat ≥ 12 tels einer 10% -igen Glukoselösung mit 3 ml/
Intubation erlaubt eine bessere Fixation für mmol/l und klinischen Zeichen einer modera- kg/Std. fortgesetzt, entsprechend einer Glu-
einen allfälligen Transport; sie ist jedoch tech- ten bis schweren hypoxisch-ischämischen kosezufuhr von 5 mg/kg/Min.
nisch etwas anspruchsvoller als die orale Intu- Enzephalopathie sollen mittels therapeuti-
bation und sollte nicht im Zustand einer aku- scher Hypothermie behandelt werden 87), 88) . Volumen-Therapie
ten Hypoxie durchgeführt werden. Bei Dadurch können Mortalität und neurologi- Bei Vorliegen von Zeichen einer Hypovolämie
Nichtbeherrschen der Intubation soll das sches Outcome signifikant verbessert werden oder Kreislaufinsuffizienz, wie verminderte
Neugeborene bis zum Eintreffen einer trainier- 89)
. Diese Behandlung soll indes nur unter periphere Durchblutung, schwach palpable
ten Person mittels Beutel/Maske weiterbeat- strengen Kriterien und nach striktem Proto- Pulse, tiefer Blutdruck, Blässe und Tachykar-
met werden. Während der Intubation soll die koll in neonatalen Intensivabteilungen durch- die, muss ein Volumenersatz (über 5–10 Mi-
Herzfrequenz überwacht werden. Ein Intuba- geführt werden15) . Eine Hyperthermie soll nuten) erfolgen. Dazu kommen folgende Lö-
tionsversuch wird bei Auftreten einer Brady- immer vermieden werden. Da das therapeuti- sungen in Frage:
kardie oder nach einem erfolglosen Versuch sche Fenster 6 Stunden beträgt, soll nur in • NaCI 0.9% (initial 10 ml/kg, Wiederholung
nach spätestens 30 Sekunden abgebrochen. Absprache mit dem Neonatologie-Referenz- je nach Blutdruck und Klinik).
Die korrekte intratracheale Lage des Endotra- zentrum bis zum Eintreffen der Transport- • Erythrozytenkonzentrat (z. B. bei akuter
chealtubus muss nach jeder Intubation bestä- Equipe bereits vor Ort jegliche äussere Wär- Anämie, Blutungsanamnese) ungetestetes
tigt werden. In den meisten Fällen kann dies mequelle ausgeschaltet werden und das 0 Rh-negatives Blut verwenden). Dosie-
problemlos klinisch durchgeführt werden (vi- Neugeborene soll abgedeckt bleiben 90). Diese rung: 10 ml/kg, evtl. wiederholen. Bis in-
suell während der Intubation, schneller An- Massnahme soll die initiale Reanimation und fundierbare Erythrozyten vorliegen, soll
stieg der Herzfrequenz und der Sauerstoffsät- Stabilisierung nicht beeinträchtigen; sie ist bei akuter Hypovolämie überbrückend
tigung, Feuchtigkeitsbeschlag des Tubus, jedoch für die weitere Betreuung wichtig15). Es NaCl 0.9% verabreicht werden.
Thoraxbewegung, auskultatorisch symmetri- soll jedoch keine aktive Kühlung z. B. mittels Albumin 5% ist als Volumenersatz in der neo-
sche Atemgeräusche). Die Messung des ex- Eispackungen u. a. m. durchgeführt werden, natalen Reanimation kontraindiziert 92) .
spiratorischen CO2 (z. B. kolorimetrisch) ist weil solche Eispackungen schnell zu Unter-
einfach und schnell; sie stellt den Goldstan- kühlung führen können. Die rektale Tempera- Puffer-Therapie
dard zur Bestätigung der intratrachealen Intu- tur soll bis Eintreffen der Transport-Equipe Bei einer metabolischen Azidose soll die Be-
bation dar, schliesst aber eine einseitige Intu- viertelstündlich kontrolliert werden; der Ziel- handlung der primären Ursache angestrebt
bation nicht aus f) 14), 15), 86) . bereich liegt zwischen 34–35°C. Falls die werden. Die Gabe von Natrium-Bikarbonat
Bei liegendem Endotracheal-Tubus soll die rektale Temperatur unterhalb dieses Zielbe- kann schwere Nebenwirkungen verursachen
Atmung des Kindes immer mittels positivem reiches fällt, soll durch Zudecken oder mittels (paradoxe intrazelluläre Azidose, osmotisch
Druck unterstützt und ein PEEP von 5 cm H2O einer alternativen Wärmezufuhr ein weiterer bedingte Myokard-Dysfunktion, Verminderung
appliziert werden. Eine Spontanatmung über Temperaturabfall vermieden und die Tempe- des zerebralen Blutflusses und Hirnblutung v.
den intratracheal liegenden Tubus kann ohne ratur nach einer Viertelstunde wieder geprüft a. bei Frühgeborenen). Es gibt keine Evidenz
PEEP zu Atelektasen führen und soll zwingend werden. Die Kühlung während des Transpor- für eine Wirksamkeit von Natrium-Bikarbonat
vermieden werden. tes ins Zentrum erfolgt gemäss Transportpro- in der initialen Reanimation des Neugebore-
In der Gebärabteilung intubierte Frühgebore- tokoll 91) . nen; deswegen ist diese Behandlung in dieser
ne bleiben für den Transport auf die Neonato- Phase kontraindiziert 39), 93)-96) .
logie-Abteilung intubiert. Ausnahmsweise Volumen-/Puffer-Therapie
kann bei Termingeborenen die Extubation Venöser Zugang D – Drugs (Medikamente, Tabelle)
durch die Transport-Equipe erwogen werden, Bei intubierten oder kardiopulmonal instabi- In der neonatalen Reanimation sind Medika-
dies wenn die kardiopulmonale Situation sich len Neugeborenen muss ein venöser Zugang mente selten notwendig, und wenn, dann am
normalisiert hat, das Kind in Raumluft eine
normale Sauerstoffsättigung hat und die
f) Es existieren wenige Daten zum Einsatz der exspira-
Blutgasanalyse normal ist. torischen CO2 -Messung in der neonatalen Reanima-
tion. Dennoch ist der positive Nachweis von CO2 in
der Ausatmungsluft zusätzlich zur klinischen Beurtei-
lung eine wertvolle Methode zur Bestätigung der in-
g) Der Einsatz eines Pulsoximeters oder eines EKG-Ge- tratrachealen Lage des Tubus 4), 14), 15); ein negatives
rätes ist unter Thoraxkompressionen sinnvoll und Resultat weist auf eine ösophageale Intubation hin.
hilfreich. Falls das EKG sehr schnell angelegt werden Bei schlechter Lungenperfusion kann das Resultat
kann, ist diese Methode der pulsoximetrisch ermit- der Messung jedoch falsch negativ sein. Beim Einsatz
telten Herzfrequenz überlegen. Letztere braucht et- einer kolorimetrischen Methode kann bei Kontamina-
was länger bis ein verlässliches Pulssignal abgelesen tion des Materials mit Surfactant, Adrenalin oder
werden kann, zudem kann sie die HF auch unterschät- Atropin eine falsch positive Angabe entstehen 39). In
zen 58). Die Messung der Herzfrequenz mittels Palpa- diesem Fall kommt es allerdings, im Gegensatz zur
tion der Nabelschnur genügt bei Durchführung einer erfolgreichen Intubation zu einem dauerhaften, nicht
Thoraxkompression nicht. Abbildung 6: Oro-tracheale Intubation atemsynchronen Farbsignalwechsel.
14Vol. 28 Nr. 5 2017 Empfehlungen
ehesten als Volumenersatz und Adrenalin14), 39). Kontaktmöglichkeiten und die Interaktion zwi- Ebenso soll noch vor Ort oder zeitnah nach der
Eine Bradykardie des Neugeborenen ist in der schen Mutter und Kind. Diese sollte, wenn Reanimation die Möglichkeit eines Team-De-
Regel durch eine bedeutende Hypoxie bedingt, immer möglich auch in schwierigen Situationen briefings gegeben werden, gegebenenfalls zu-
welche durch eine ungenügende Lungenbelüf- gefördert werden. sammen mit der zuständigen Neonatologie.
tung entsteht15) . Voraussetzung für eine er-
folgreiche medikamentöse Behandlung ist Für viele Eltern ist das Miterleben von Wieder- Abbruch der Reanimationsmass-
eine adäquate Oxygenation 83) . belebungsmassnahmen mit Ängsten und nega- nahmen
tiven Eindrücken verbunden. In der akuten Si- Sind nach 20 Minuten kontinuierlicher und
Adrenalin 1 : 1000 (1 mg/ml) k) tuation können Massnahmen nicht erklärt und adäquater Reanimation mit effektiver Beat-
Falls trotz effektiver Beatmung mit 100% besprochen werden. Zudem kann die Präsenz mung mit 100% O2, mit koordinierten Thorax-
Sauerstoff und Thoraxkompressionen innert der Eltern das Team zusätzlichem Stress und kompressionen und intravenöser Adrenalinga-
30 Sekunden die Herzfrequenz weiterhin < Ablenkung unterstellen. Wird das Neugeborene ben 7), 99)-101) keine Lebenszeichen vorhanden
60/Min. bleibt, ist die Verabreichung von in einem separaten Raum ohne Beisein der (keine Herzaktion, keine Spontanatmung,
Adrenalin sinnvoll15) . Adrenalin soll, wenn Eltern reanimiert, ist eine regelmässige Infor- Apgar-Score weiterhin 0) 6) , kann ein Abbruch
möglich intravenös verabreicht werden 9) . mation der Eltern über den Zustand ihres Kin- der Reanimationsmassnahmen gerechtfertigt
Dosierung intravenös: 10–30 µg/kg/dosi des wie auch über die vorgenommenen Mass- sein, da in dieser Situation ein Überleben un-
(entsprechend 0.1–0.3 ml/kg einer Adrenalin- nahmen durch das betreuende Team wichtig15). wahrscheinlich ist, respektive mit schwerster
Lösung 1 : 10000; 1 ml Adrenalin 1 : 1000 + Idealerweise wird eine geeignete Person, wel- neurologischer Beeinträchtigung assoziiert
9 ml NaCI 0,9%). che nicht aktiv an der Reanimation tätig ist, für wäre14), 39), 102), 103) . Die Auskultation der Herz-
Dosierung intratracheal: 50 bis maximal 100 diese Aufgabe beauftragt. frequenz kann schwierig sein, hier erlauben
µg/kg/dosi14), 15) . Am besten werden der Ablauf der Betreuung Pulsoximetrie oder ein EKG-Monitor eine zu-
nach der Geburt und mögliche Probleme noch verlässigere Beurteilung der HF. Bei Unsicher-
Naloxon (0.4 mg/ml) vor der Geburt mit den Eltern besprochen. heit sollen die Reanimationsmassnahmen bis
Es besteht keine Evidenz für eine Wirksamkeit Dabei kann auch vereinbart werden, ob sie bei zum Eintreffen einer in neonataler Reanimati-
von Naloxon bezüglich Reversion einer opiat- einer allfälligen Reanimation dabei sein kön- on kompetenten ärztlichen Person fortgesetzt
bedingten Atemdepression bei Geburt; unbe- nen/wollen104)-107). und erst nach gemeinsamer Evaluation sistiert
kannt ist auch, ob Naloxon den Bedarf an werden. Nach dem Abbruch soll mit der Neo-
mechanischer Beatmung in der Gebärabtei- Nach einer schwierigen Reanimation soll genü- natologie-Abteilung Kontakt aufgenommen
lung reduziert. Auch existieren Bedenken gend Zeit für ein Gespräch mit den Eltern ein- werden, um allfällige Abklärungen abzuspre-
bezüglich langfristiger Sicherheit; somit kann geräumt und ihnen Gelegenheit gegeben wer- chen.
Naloxon nicht als Routinemedikation bei den, das Kind zu sehen und zu berühren. Vor
atemdeprimierten Neugeborenen in der Ge- einer Trennung bzw. Verlegung des Neugebo- Betreuung des Neugeborenen nach
bärabteilung empfohlen werden 97) . Atemun- renen sollte ein Foto für die Eltern angefertigt Reanimation
terstützende Massnahmen und mechanische werden. Adresse, Telefonnummer der Neona- Neugeborene, welche einer Reanimation be-
Beatmung sollen in erster Linie eingesetzt tologie-Abteilung sowie Name einer Kontakt- durften, können sich zu einem späteren Zeit-
werden. Allfällige Indikation: Bei Neugebore- person, an welche sich die Eltern für weitere punkt erneut verschlechtern. Deshalb muss
nen mit Atemdepression, deren Mütter ein Informationen wenden können, sollen hinter- ein solches Kind nach Erreichen einer adäqua-
Opiat-Präparat innerhalb von 4 Stunden vor lassen werden. Die Mutter und die Pflegenden ten Ventilation, Oxygenation und Kreislaufsi-
der Geburt erhalten haben. Dosierung: 0.1 sollen daran erinnert werden, dass auch in tuation in eine Neonatologieabteilung (Level
mg/kg intravenös oder intramuskulär (nicht Krisensituationen die Muttermilchproduktion IIA oder höher) verlegt werden, in welcher ein
intratracheal oder subkutan) l). Die Halbwerts- durch Abpumpen stimuliert werden sollte. kontinuierliches Monitoring, eine dauerhafte
zeit von Naloxon ist meistens kürzer als dieje- Auch soll in Absprache mit den lokalen Ge- Überwachung und Betreuung gewährleistet
nige des Opiat-Präparates, deswegen ist burtshelfern die Möglichkeit einer Nachverle- sind14), 15) .
zwingend eine Monitor-Überwachung in den gung der Kindsmutter auf die geburtshilfliche
ersten 24 Stunden notwendig und damit eine Abteilung im selben Spital wie die Neonatolo- Laboruntersuchungen in der Gebär
Verlegung auf eine Neonatologieabteilung gie thematisiert werden. abteilung
(Level IIA oder höher) erforderlich. Die klinische Beurteilung der Adaptation kann
k) Es existieren keine Studien zur hochdosierten Adre-
Kontraindikation: Kinder von opiat-abhängi- nalin-Verabreichung (100 µg/kg/dosi) beim Neuge- bei Bedarf durch folgende «Labor-Trias» er-
gen Müttern (Anamnese!). borenen 96). Deshalb und aufgrund potentieller Neben- gänzt werden:
wirkungen werden hohe Dosierungen nicht • Blutgasanalyse (insbesondere auch bei
empfohlen. Obwohl in der neonatalen Reanimation
Betreuung der Eltern die Intubation meist vor dem Legen eines venösen tiefem 5- und 10-Minuten-Apgar-Score)
Die Betreuung der Eltern während der Geburt Zuganges (Nabelvenenkatheter) durchgeführt wird, • Hämatokrit.
ist eine wichtige Aufgabe. Diese wird beson- soll, wo möglich die intravenöse Applikation von Ad- • Blutzucker.
renalin der intratrachealen vorgezogen werden. Eine
ders anspruchsvoll, wenn die Adaptation eines ineffiziente intratracheale Verabreichung muss intra-
Neugeborenen gestört ist, oder wenn ein Kind venös wiederholt werden. Wird Adrenalin repetitiv Eine Blutgasanalyse ist indiziert bei einem
mit Fehlbildungen auf die Welt kommt. Dabei intravenös gegeben, soll die normale Dosierung ge- Nabelarterien-pH < 7.15 und bei klinischen
wählt werden14), 15).
beanspruchen Reanimationsmassnahmen oft l) Die von der AAP empfohlene Naloxon-Dosierung von Zeichen einer gestörten Adaptation (neonata-
einen breiten Raum und beeinträchtigen die 0.1 mg/kg ist nicht evidenzbasiert 98). le Warnzeichen).
15Empfehlungen Vol. 28 Nr. 5 2017
Ein Hämatokrit sollte bei Polyglobulie- (Über- natologie-Klinik besprochen werden. Der Beatmungsausrüstung
tragung, Dysmaturität oder peripherer Zyano- Transport soll durch eine geschulte Transport • Beatmungsbeutel mit O2-Reservoir und
se) oder bei Anämieverdacht (Blässe, Kreis- equipe mit Transportinkubator durchgeführt PEEP-Ventil; plus 1 Beutel in Reserve j) .
laufinstabilität) bestimmt werden. werden. • Beatmungsmasken (Grösse 00 und 01);
plus 1 Set in Reserve.
Eine Blutzuckerbestimmung im Gebärzimmer Vorbereitungen vor dem Transport: • Evtl. T-Stück Beatmungssystem.
wird nur bei hypoglykämieverdächtigen Symp • Personalien und Unterlagen der Mutter, • Laryngoskop mit je 1 Spatel 0 und 1; plus
tomen, nach Reanimation oder bei Zeichen Reanimationsprotokoll kopieren. Batterien in Reserve.
einer diabetischen Fetopathie durchgeführt. • Blut der Mutter (10 ml EDTA) und Nabel- • Tuben: Grössen 2.5 / 3.0 / 3.5 (mm Innen-
In der frühen Anpassungsphase nach der schnurblut mitgeben. durchmesser) für orale (mit Führungs-
Geburt sind tiefe Glukosewerte häufig. Mes- • Plazenta asservieren. draht) und nasale Verwendung.
sungen der Blutglukose in den ersten 2–3 • Kind der Mutter bzw. den Eltern zeigen. • Magill-Zange.
Lebensstunden sind daher bei asymptomati- • Den Eltern Adresse und Telefonnummer • Heftpflaster.
schen, normalgewichtigen Termingeborenen der Neonatologie-Abteilung hinterlassen. • Säuglingsstethoskop.
irreführend und klinisch nicht sinnvoll108) . Bei • Guedeltubus 00/000, evtl. Wendl-Naso-
Neugeborenen mit hypoxisch-ischämischer Liste 1 pharyngealtubus.
Enzephalopathie soll eine Hypoglykämie ver- Ausrüstung für eine Spitalgeburt
mieden werden (normale Blutzuckerwerte 3.0 Einrichtung des Reanimationsplatzes Ausrüstung zum Legen venöser
– 4.5 mmol/l) 109) . • Mobile Reanimationseinheit oder fest instal- Zugänge
lierter Reanimationsplatz. Periphere Leitung
Postnataler Transport von Risiko- • Wärmelampe, möglichst warme Umge- • Venenverweil-Kanülen (z. B. Insyte BD 24
Neugeborenen bungstemperatur, nicht dem Luftzug ausge- G, Neoflon BD 26 G).
Ein neonataler Transport sollte, wenn möglich, setzt. • Dreiweghahn.
durch eine pränatale Verlegung der Mutter in • Anschlüsse für Strom, Sauerstoff/Druck- • Verlängerungsstück (spezielle Kindergrösse).
ein Perinatalzentrum vermieden werden. luft h), Vakuum. • Pflaster.
• Abstell-/Arbeitsfläche. • Lagerungsschiene.
Verlegungsindikationen eines Neuge- • Stoppuhr/Apgar-Uhr. • Je 5 Spritzen à 10 ml, 5 ml, 2 ml und 1 ml.
borenen in eine Neonatologie-Abtei- • Zugang für Transportinkubator. • Aufziehnadeln (18 G).
lung (Level IIA oder höher) sind: • Nicht sterile Handschuhe (Grössen S, M, L).
• Frühgeborenes unter 35 0/7 SSW. Nabelvenenkatheter
• Geburtsgewicht unter 2000 g. Beleuchtung • Sterile Handschuhe, diverse Grössen.
• Schwere neonatale metabolische Azidose • Helles Licht, wenn möglich im Wärme- • Desinfektionsmittel (alkoholisch oder Oc-
pH < 7.0, BE ≥ –16 mmol/l und/oder Laktat strahler integriert. tenidin-Phenoxyäthanol), sterile Tupfer.
≥ 12 mmol/l, ungeachtet der klinischen • Steriles Nabelvenenkatheter-Einwegset (z.
Situation (Level III). Wärmequellen B. Vygon ® ): Nabelbändchen, steriles
• Neugeborene Kinder ≥ 35 0/7 SSW mit • Regulierbare Wärmelampe mit festem Ab- Schlitztuch, 2 Péan-Klemmen, grobe und
Zeichen einer hypoxisch-ischämischen En- stand zur Unterlage (keine Rotlichtlampe). feine anatomische Pinzette, 1 chirurgische
zephalopathie (s. oben) nach Absprache • Genügend warme Tücher/Windeln. Pinzette, Schere, Nadelhalter, Skalpell,
mit dem zuständigen neonatologischen • Reanimationsplatz frühzeitig vorwärmen. Faden (z. B. Mersilene Ethicon ® 2.0 oder
Zentrum (Level III) zur therapeutischen 3.0 mit atraumatischer Nadel).
Hypothermie sobald als möglich (innert Absaugvorrichtung • Nabelvenenkatheter Ch 3.5 und 5.
ersten 6 Lebensstunden). • Absaugkatheter mit Auffangbehälter.
• Zustand nach Reanimation (Beutelbeat- • Vakuumpumpe mit Druckreduktionsventil Vorgehen Nabelvenenkatheter
mung > 5 Min., Intubation, Volumenthera- auf -200 mbar (–20 kPa, ca. –0.2 atm, –2 1. Hochhalten der Nabelschnur durch Hilfs-
pie, Thoraxkompressionen, Medikamente mH2O, –150 mmHg) eingestellt. person.
etc.). • Schlauch und Adapter für Absaugkatheter. 2. Desinfektion der Bauchhaut um Nabelan-
• Kardio-pulmonale Störungen, die 4 Stun- • Mekoniumsapirations-Adapter für endotra- satz sowie Nabelschnur
den nach Geburt persistieren. cheales Absaugen (Abbildung 2). 3. Nabelschnur ablegen.
• Persistierende oder rezidivierende Hypo- • Absaugkatheter Ch 8 und 10 (vorne abge- 4. Steriles Schlitz-/Lochtuch über Abdomen
glykämie (< 2.5 mmol/L Schnelltest-Be- rundet, ohne Seitenlöcher). legen, Nabelschnur sichtbar (Kind muss
stimmung) trotz Frühernährung108) . weiter beobachtet werden können).
• Verdacht auf Infektion (keine Antibiotika Sauerstoff- und Gaszufuhr 5. Steriles Nabelbändchen um Hautnabel
per os oder i. m.) 110) . • Sauerstoffquelle mit Flowmeter, Sauer- binden, leicht anziehen.
• Krampfanfälle, Entzugsymptomatik. stoff-Druckluft - Mischgerät h), Gasschlauch 6. Durchtrennen der Nabelschnur mit Skal-
• Ikterus bei Geburt111) . zu Gesichtsmaske/Beatmungsbeutel. pell, ca. 1 cm oberhalb des Hautnabels.
• Druckluft. 7. Identifizieren der Nabelvene und der zwei
Diese Liste ist nicht abschliessend; unklare • Pulsoximeter i) . Nabelarterien (Abbildung 7).
Situationen sollen mit der zuständigen Neo- • Sauerstoff-Gesichtsmaske.
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