Dysphagiepatienten und ihre Pflege 19. Januar 2022 - Sabina Hotzenköcherle Klinische Logopädin, MSc
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Dysphagiepatienten und ihre Pflege
19. Januar 2022
Sabina Hotzenköcherle
Klinische Logopädin, MSc
Bitte beachten Sie das Copyright, Ausdruck ist ausschliesslich für den persönlichen
Gebrauch bestimmt
dysphagie.ch 2022
«Verschlucken» Ziele heute
• physiologischer Schluckablauf
• Ursachen und Symptome verschiedener
Schluckstörungen
• Erkennen von gefährdeten Patienten
• Screening-Massnahmen am Beispiel «GUSS»
• Möglichkeiten der Therapie
(pharmakologisch, chirurgisch, konservativ)
• Pflegerische Massnahmen zur Unterstützung
von Dysphagiepatienten
1 2
Schlucken Folgen für die Patienten
• Austrocknung
• Mangelernährung
Lebens- • Aspirations-Pneumonie
Sekret- qualität
Management
Anstrengung, Angst, Panik
Flüssigkeits- Reduktion der Lebensqualität
Ernährung
Haushalt
3 4
dysphagie.ch 2022
Dysphagie bedeutet
Schluckstörung
Fragen sammeln
• Was begegnet euch in der Praxis?
• Was stellt euch vor Herausforderungen?
Anatomie und Physiologie
• Gemeinsames Formulieren von Fragen
Beispiel:
• Warum fällt manchen Patienten das Trinken
schwer und andere Patienten haben nur
Schwierigkeiten beim Essen?
• Gibt es Menschen mit Schluckstörungen auch
ausserhalb des Spitals?
• Welches Glas ist hilfreich?
5 6
Strukturen Lippen
• Notieren Sie alle Strukturen, die
Sie zum Essen eines «Guezlis»
benötigen
• Beispiele: Zähne, …
• Zeit: 2 Minuten
• Anzahl der Strukturen in den
Chat schreiben Schlucken mit offenen Lippen?
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dysphagie.ch 2022
Unterstützung bei fehlendem Lippenschluss? Zähne, Kiefer, (gutsitzende) Prothesen
Hinweise Haltung später
9 10
Speicheldrüsen Feuchte Schleimhaut
Speichelproduktion: ca. 1,5 Liter / Tag
In Ruhe: 0,25 – 1 ml / Minute
Unter Stimulation: 1 – 3,5 ml / Minute
Faustregel: 1 x Schlucken / Minute
Im Alter weniger Speichel
11 12
dysphagie.ch 2022
Unterstützung bei Mundtrockenheit? Mundtrockenheit
13 14
Freier Zungenkörper harter Gaumen
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dysphagie.ch 2022
Weicher Gaumen / Gaumensegel Schlucken = Pump- und Saugkräfte
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gustatorische und sensorische Wahrnehmung Schluck-Software abgestimmt auf Bolus
• Grosshirn (dominante Seite)
• Geschmack: bitter, salzig, süss, sauer, umami
(«Landkarten» wie abgebildet sind veraltet)
• Stammhirn beidseitig:
• NEU: Geruchsrezeptoren!!! «Schluckkerne» oder
«pattern generators»
• Tastssinn: Lage, Beschaffenheit (viel/wenig,
fest/flüssig, kalt/heiss, …)
• Mund/Rachen
• Infos zur Bereitstellung der Schlucksoftware
MUCOSA
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dysphagie.ch 2022
Unterstützung bei ausbleibendem
Software?
Schluckakt?
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Zungenbasis Experiment
23 24
dysphagie.ch 2022
M. constrictor pharyngis
Epiglottis/Kehldeckel
Schlundschnürer
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Zungenbein und Kehlkopf
Experiment
Mundboden-Muskulatur
27 28
dysphagie.ch 2022
Stimmlippen
Position bei:
• Sprechen
• Singen
• Schlucken
Position bei:
• Atmen
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Wie lässt sich ein eingeschränkter Schutz der
Verschluss auf verschiedenen Ebenen
unteren Atemwege erkennen?
31 32
dysphagie.ch 2022
Unterstützung bei eingeschränktem Schutz Trachea
der Atemwege? Luftröhre
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Experiment Schluck-Atem-Koordination
• Was passiert nach dem Trinken von einigen Schlucken Wasser?
• Einatmung oder Ausatmung?
Typ I Typ II
Exspiration – Schlucken – Exspiration Exspiration – Schlucken – Inspiration
75% aller Menschen häufiger bei älteren Menschen
Typ III Typ IV
Inspiration – Schlucken - Exspiration Inspiration – Schlucken – Inspiration
häufig bei COPD-Patienten
35 36dysphagie.ch 2022
Schluck-Apnoe [aˈpnoːə] Experimente
Mehrere Schlucke
trinken und danach mit
den Händen den Boden
berühren.
37 38
Ob. Speiseröhrensphinkter Verkehrsregeln???
Sprechen Schlucken
39 40dysphagie.ch 2022
Speiseröhre /Ösophagus
Speiseröhre:
Muskelschlauch
Peristaltische Welle (primär und sekundär)
Schluckphasen
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Was können Sie tun, um den «Schluckcomputer»
präorale oder antizipatorische Phase bei Patienten vorzubereiten?
Reize
43 44dysphagie.ch 2022
Orale Vorbereitungsphase Orale Transportphase
• Bolustransport in den Rachen
• Nahrung wird in den Mund geführt, zerkaut, mit Speichel • Willkürliche Steuerung
vermischt
• Ein schluckfertiger Bolus wird geformt
• Willkürliche Steuerung
45 46
Pharyngeale Phase Pflegerische Unterstützung der pharyngealen
Phase
• Triggerung des „Schluckreflexes“
(Übertritt Lichtschranke löst Was tun, wenn Nahrung:
Software aus) • im Hals stecken bleibt…
• Unwillkürlicher Ablauf
• Kaskade von Bewegungen: zum
Transport des Bolus und zum Schutz
• in den falschen Hals gerät…
• atemlos macht… ?
der Atemwege (Nase und Lunge)
47 48dysphagie.ch 2022
Wann Heimlich-Manöver? Hustenunterstützung
• bei zu niedrigem intrathorakalem Druck:
Pat. kann (mühsam) atmen Pat. kann nicht mehr atmen/wird blau
• Beruhigen • Heimlich-Manöver
• Ruhig einatmen lassen
• Kräftig husten lassen
• Ev. Hustenstoss unterstützen
Bilder: Atemtherapie Rutte und Sturm
49 50
Ösophageale Phase Pflegerische Unterstützung der ösophagealen
Phase
• Peristaltische Welle Ösophagus Was tun, wenn Nahrung:
• Öffnung des unteren Sphinkters • hinter dem Brustbein steckten bleibt…
• Öffnung der Atemwege • nicht runtergeht…
• unverdaut wieder auftaucht…
• mit Säure wieder zurückfliesst…
?
51 52dysphagie.ch 2022
Schluckphasen DAUER?
Präoral
Orale Vorbereitung
Oraler Transport
Symptome, Pathophysiologie,
Pharyngealer Transport Ursachen
Ösophagealer Transport
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Verschiedene Symptome einer Dysphagie Leaking
Transportstörung Klappenstörung Reflux
Ventilstörung Regurgitation • Bolusverlust
Bolus wird inkomplett
• to leak: engl. leckschlagen
abtransportiert Eindringen von Bolusteilen in Rückfluss • Kann zu Gefährdung der unteren
Bolusteile bleiben in Mund die Nase oder in die Luftröhre von (geschluckten) Speisen Atemwege führen!!!
oder Pharynx zurück
• Möglicher Grund: Schwäche oder
Sensibilitätseinschränkung Zungengrund,
Koordinationsproblem/Timing
Bild: Warnecke, Dziewas 2013
55 56dysphagie.ch 2022
Was tun gegen Gefahr des Leakings?
Schwerkraft nutzen
57 58
Drooling Drooling
• Speichel- oder • Speichel- oder
Nahrungsverlust Nahrungsverlust
• Austritt aus den Lippen • Austritt aus den Lippen
• Ist das hilfreich?
59 60dysphagie.ch 2022
Welche Speisen gefährden die unteren
Verspätete oder fehlende Triggerung
Atemwege besonders?
61 62
Reste …
Normalbefund nach Schluckakt
Bilder : Warnecke, Dziewas 2013
Bild: hno-medic
63 64dysphagie.ch 2022
Residuen die Vallecula/zwei Valleculae
• Bolusreste nach dem Schlucken:
• Ansammlungen z.B. in
• Vallecula (hinter Kehldeckel)
• Sinus piriformis (oberhalb Sphinkter)
Patient nach Wallenberg-Syndrom
(Infarkt der dorsolateralen Medulla oblongata)
Bilder: hno-medic.ch
65 66
Tabletten in der Vallecula Sinus piriformis = „birnenförmige Tasche“
HS2
67 68dysphagie.ch 2022
Nasale Penetration laryngeale Penetration und Aspiration
Bild: itunes
69 70
Symptom? Symptom?
71 72dysphagie.ch 2022
Reaktion einer gesunden Person auf
Auswirkungen Aspiration
Penetration oder Aspiration?
Direkte Auswirkungen: Indirekte Auswirkungen:
• Husten
• Stimmveränderung, wet voice • Zunehmende Verschleimung
• Gurgelnde Atemgeräusche • Temperaturanstieg, Fieberzacken
• Abfall der Sauerstoffsättigung (Blau • Bronchitis, Pneumonie
anlaufen)
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Das Damokles-Schwert Ursachen
Pneumonie
stille Aspiration:
ohne
reflektorischen
Husten
Quelle: Diss Stefanie Duchac
75 76dysphagie.ch 2022
Ursachen Dysphagie Osteophyten
neurologische Kopf-Hals-
strukturelle
Hirnschlag
Erkrankung Tumor
Veränderung
altersbedingte
Veränderung,
internistische
Erkrankung psychogene
Störung
Medikamente, …
77 78
Zenker Divertikel Stroke
79 80dysphagie.ch 2022
Ernäh-
rungs-
be-
Dysphagie-Team ratung
Dys-
Apo- phagie-
• Minimalvariante: theker thera-
peutin
Patient
Dysphagie-Management
Pflege Arzt
Diät-
koch
81 82
Dysphagie-Management Woran erkennen wir Risikopatienten?
Diagnostik
• RisikopatientInnen erkennen
• Dysphagie-Screening
• Diagnostik (klinisch, apparativ)
Therapie
• Aspiration vermeiden
• Ernährung sicherstellen
• Schlucken verbessern, funktionelle Therapie
83 84dysphagie.ch 2022
Woran erkennen Sie Risikopatienten Dysphagie-Management
• Was können Sie sehen, hören, riechen, ... ausserhalb der Mahlzeiten? • RisikopatientInnen erkennen
Diagnostik
• Was können Sie beobachten während einer Mahlzeit? • Dysphagie-Screening
• Welche Warnsignale können Sie den Akten entnehmen? • Diagnostik (klinisch, apparativ)
Therapie
• Aspiration vermeiden
• Ernährung sicherstellen
• Schlucken verbessern, funktionelle Therapie
85 86
Frühzeitiges Screening reduziert das Risiko für
Leitlinie
Aspirationspneumonie
• Verzögertes Screening nach Stroke ist
mit einem höheren Risiko für
Aspirationspneumonie verbunden.
• Da Aspirationspneumonie eine der
Hauptgründe für Mortalität nach
Stroke ist, kann frühzeitiges Screening
Todesfälle reduzieren.
(2016)
87 88dysphagie.ch 2022
Screening
Triage
89 90
GUSS: Gugging Swallow Screen
Vortest breiig flüssig fest
NOD Stufenkonzept (Version 2009), Anhang E
91 92dysphagie.ch 2022
Vorbereitung
Was ist ideal?
Schluckprobe
• Sitzend, wenn möglich
• Am Tisch, wenn möglich
Bilder: Bartolome 2014
93 94
Was ist ideal? Was ist ideal?
95 96dysphagie.ch 2022
Merke: Langer Nacken – kurzer Hals! Mundpflege reduziert Aspirationspneumonie
• Schützt Larynx
• Hilft, den Bolus im Mundraum zu
kontrollieren
• Oft Alternative zum Eindicken von
Flüssigkeiten!
Almirall et al, 2012
97 98
Mundpflege gemäss internem Papier Mundpflege bei Dysphagie
• Warum Mundpflege vor dem Essen?
• Warum Mundpflege nach dem Essen?
• Mundinnenraum und Prothesen reinigen
• Gaumen reinigen
• Zunge reinigen
• Aspirationen vermeiden beim Spülen
(Bürste mit Absaugmöglichkeit)
99 100dysphagie.ch 2022
GUSS : Voruntersuchung GUSS (Gugging Swallow Screen)
Brei
flüssig
fest
101 102
GUSS-Auswertung Triemli GUSS Auswertung (Original)
103 104dysphagie.ch 2022
Konsistenzen Experiment: gemischte Konsistenzen
Konsistenz Beispiel Vorteil für Patient Nachteil für Patient
7 Normalkost
6 Weiche kleine
Stückchendysphagie.ch 2022
Wie wird im Alltag eingedickt? Eindicken
Was? • Immer gleich Sicherheit
• So viel wie nötig Sicherheit (vergl. Bildgebung)
Wie?
• So wenig wie möglich Compliance
Wie viel?
Bild: Nestle Thicken up clear
109 110
Tabelle Dysphagie-Management
• Eindickpulver wirkt unterschiedlich in • RisikopatientInnen erkennen
Diagnostik
verschiedenen Getränken
• Dysphagie-Screening
• Heiss/kalt
• Sauer/neutral • Diagnostik (klinisch, apparativ)
• Fettgehalt…
Therapie
• …
• Aspiration vermeiden
• Ernährung sicherstellen
• Schlucken verbessern, funktionelle Therapie
111 112dysphagie.ch 2022
Klinische Beurteilung Bildgebung
• Beurteilung der am Schlucken beteiligten
Organe klinisch
• Struktur
• Funktion
• Willkürliche Schutzmechanismen (z.B.
Hustenkraft-Messung)
• Schluckversuche mit Speichel, Flüssigkeit bildgebend
oder Nahrung
113 114
Bildgebende Diagnostik Flexible Endoskopie
Videofluoroskopie Flexible Endoskopie / FEES
115 116dysphagie.ch 2022
Videofluoroskopie: Dysphagie nach Insult
117 118
Konsistenz Essen und Getränke Funktionelle Dysphagie-Therapie
• www.iddsi.org • Funktions- und ursachenbezogene Massnahmen
• Internationale Dysphagie-Diät • evidenzbasierte Methoden bevorzugt
Standardisierungs-Initiative
• RESTITUTION
• KOMPENSATION
• ADAPTATION
119 120dysphagie.ch 2022
Restitution Kompensation
• Ziel: Wiederherstellung der normalen Schluckfunktion • Veränderung der Schluckphysiologie
• Funktionen optimal fördern und aufbauen • Ziel: möglichst effizienter Bolustransport und sicherer Schluckakt
• Üben, üben, üben… meist ausserhalb des Schluckaktes • Massnahmen:
• Aber Schlucken lernt man durch Schlucken!!! • Schlucktechniken
• Haltungsänderungen
• Reinigungstechniken
121 122
Beispiel einer Schlucktechnik Techniken zur Reinigung
SUPRAGLOTTISCHE SCHLUCKTECHNIK • Nachschlucken
• Legen Sie etwas Speichel / 1 Teelöffel Wasser in den Mund • Husten und nachschlucken
• Senken Sie das Kinn etwas gegen die Brust • Räuspern und nachschlucken
• Atmen Sie durch die Nase ein • «Choddere» und ausspucken
• Halten Sie die Luft fest an!
• Schlucken Sie, indem Sie die Luft immer noch anhalten
• Husten Sie sofort nach dem Schlucken
• Schlucken Sie leer nach
123 124dysphagie.ch 2022
Adaptation Hilfsmittel zum Trinken
• von lat. adaptare „anpassen“
• Anpassen von Umgebungsfaktoren an Schluckfähigkeit
X
• Königsweg für demente Patienten oder bei kognitiver Einschränkung
• Möglichkeit zur frühen Oralisierung
• Diät Konsistenz
• Nahrungsaufnahme
• Ess- oder Trinkhilfen
• Bolusgrösse
• Boluspositionierung
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Burger-Gartner, J., & Heber, D. (2011). Schluckstörungen im Alter:
Hintergrundwissen und Anwendung in der Praxis: Kohlhammer Verlag.
Hilfsmittel zum Trinken Hilfsmittel zum Essen
127 128Sie können auch lesen
