GESCHÄFTS-BERICHT 2018/2019 - MDK RHEINLAND-PFALZ
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BERICHT
2018/2019
MDK RHEINLAND-PFALZ
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 2
INHALT
1. Vorwort
2. Am Puls der Medizin
3. So etwas erleben wir auch nicht jeden Tag
4. Qualitätssicherung der Gutachten der MDK für die Gesetzliche Krankenversicherung (QSKV)
5. Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK Reformgesetz
6. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im MDK Rheinland-Pfalz
7. Der Pflegebeirat – Unabhängigkeit stärken
8. Begutachtung vermuteter Behandlungsfehler – Ein Plus für die Versicherten
9. Der Bereich Zahnmedizin baut seinen Beratungs- und Begutachtungsumfang stetig aus
10. 5 Jahre Versichertenbefragung zur Pflegebegutachtung
11. Die neuen Qualitätsprüfungen in der vollstationären Pflege
12. Die neue Branchensoftware - MDconnect
13. Anhang I – Leistungsdaten GKV
14. Anhang I I – Leistungsdaten SPV
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VORWORT MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 4
SEHR GEEHRTE LESERIN, SEHR GEEHRTER LESER, unabhängige Beratung und Begutachtung für eine bedarfsgerechte, zweckmäßige, den notwendigen Umfang abdeckende und dabei wirtschaftliche medizinische und pflegerische Versorgung der gesetzlich Versicherten - das ist seit über 30 Jahren der Auftrag des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Seit Bestehen können sich die Patientinnen und Patienten darauf verlassen, dass wir alles tun, um diesem Auftrag gerecht zu werden. Im Laufe der Jahre hat sich das Leistungsspektrum des MDK spürbar erweitert. Insofern ist es nachvollziehbar und schlüssig, dass der Gesetzgeber mit dem ab 2020 gültigen MDK-Reformgesetz die Organisation und den Handlungsrahmen an die gewachsene Verant- wortung anpasst. Die bisherige Organisationsform als Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen wird künftig durch eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts abgelöst. In diesem Zuge werden die MDK einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt werden. Das ist allerdings nur eine der vielen Änderungen und Anpassungen, welche die MDK-Reform mit sich bringt. Die Reform hat eine besondere Dimension für den MDK und seine Träger. Daher widmen wir diesem wichtigen Thema in dem Ihnen vorliegenden Jahresbericht einen ausführlichen Beitrag. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz hat sich schon immer auf die medizinischen, gesellschaftlichen und demographischen Entwicklungen vorbereitet und sich entsprechend auf neue und veränderte Aufgaben eingestellt. Auch in den Zeiten der Corona-Pandemie hat der MDK Rheinland-Pfalz Verantwortung übernommen und zum Beispiel Gesundheitsämter unterstützt. Qualität und Nachhaltigkeit sowie die fachliche Kompetenz aller unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind der Schlüssel zur Bewältigung des Wandels. Somit fiel es nicht schwer, einige weitere interessante Themen für den vorliegenden Jahresbericht zu identifizieren. Die Vielzahl der an uns herangetragenen Themen fordert eine fortlaufende Information und Qualifizierung unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, damit alle Fragestellungen auf der Höhe des medizinischen und pflegefachlichen Wissens zu einem qualifizierten Abschluss gebracht werden können. Das fordert und motiviert uns, weiter an dem zu arbeiten, was uns als MDK Rhein- land-Pfalz ausmacht: Kompetenz, Unabhängigkeit und Leistungsstärke! Ich wünsche Ihnen eine gute und interessante Lektüre, Dr. Ursula Weibler-Villalobos Stellv. Geschäftsführerin/Leitende Ärztin 5 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019
AM PULS DER MEDIZIN
NEUE UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODEN (NUB)
Kontinuierlich erscheinen neue Therapien und Untersuchungsmethoden sowie Dr. Walter Stech, Leiter des NUB-Teams, der sich seit vielen Jahren mit innova-
neue Wirkstoffe und Arzneimittel. Das ermöglicht innovative Ansätze und neue tiven Behandlungsmethoden und Wirkstoffen beschäftigt.
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) für Versicherte. Bedeutet
„innovativ“ somit auch automatisch, dass dies die beste Behandlungsform für Innovationsbewertung bedeutet Teamarbeit
einen Versicherten darstellt? Hier gilt der Grundsatz, dass nur solche neuen
Arzneimittel und medizinischen Therapien von den gesetzlichen Krankenkassen Wie verhält es sich beispielsweise mit einem Wirkstoff zur Antikörper-Behand-
gezahlt werden (dürfen), deren Notwendigkeit, Nutzen und Wirtschaftlichkeit lung, der für die Indikation „Lungenkrebs“ zugelassen ist, aber möglicherweise
vom Gemeinsamen Bundesausschuss geprüft und anerkannt worden ist. Nur auch für einen Versicherten mit einer bestimmten Form der „Leukämie“ einen
so wird ein Medikament verordnungsfähig bzw. eine Behandlungsform in den Nutzen haben könnte? Bietet ein in die Lunge implantierbares Ventil bei einem
Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen. Vertragsärztinnen und Versicherten mit schwerer Lungenfunktionsstörung für einen gewissen Zeit-
Vertragsärzte sind dann berechtigt, diese Leistungen abzurechnen. Diese Vor- raum eine Alternative zur Dauer-Sauerstoffgabe? Jeder Sachverhalt ist komplex
gehensweise ist wichtig und richtig, denn so wird sichergestellt, dass Behand- und mit keinem anderen zu vergleichen. Denn selbst bei ein und derselben
lungen dem medizinischen Standard entsprechen und mögliche Risiken mit Diagnose und einer erfolgversprechenden innovativen Therapie ist ja die Indi-
beabsichtigtem Nutzen abgewogen wurden. kation des Patienten individuell. Die Aufträge der gesetzlichen Krankenkassen
betreffen jeden medizinischen Fachbereich, d. h. von der Orthopädie bis hin
Diese sogenannten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind zur Onkologie, von der Augenheilkunde bis zur Zahnmedizin. Interdisziplinäre
bei Einzelfällen bereits vor Aufnahme in den Leistungskatalog der Kranken- Teamarbeit ist somit Pflicht in diesem Begutachtungsbereich. Der rasche
Grundlage für die kassen erfolgversprechend. Laut SGB V ist dann jedoch vor Therapiestart die medizinische Fortschritt sorgt dafür, dass sich die Inhalte und Anforderungen
MDK-Beurteilung von NUB Zusage der Kostenübernahme für den Einsatz einer neuen Behandlungsform an die Tätigkeit im NUB-Team stetig verändern. So ist für das NUB-Team die
oder eines neuen Wirkstoffs (Medikamentes) bei der Krankenkasse einzuho- fachliche Erfahrung und der Anspruch, immer auf dem aktuellen Stand des
→ SGB V und Arzneimittelgesetz len. Die Krankenkasse beauftragt in diesen Fällen häufig den MDK mit der Wissens zu sein, enorm wichtig. Nicht nur innerhalb des MDK erfolgt ein kol-
Begutachtung. Wo ist die Grenze, bis wann eine neue Therapie oder ein neues legialer Austausch. Dieser erfolgt auch in überregionalen Arbeitsgruppen der
→ BSG-Rechtsprechung
Arzneimittel noch empfohlen werden kann, ausgehend vom allgemein aner- MDK-Gemeinschaft und Fachfortbildungen und stellt einen wichtigen Faktor
→ Richtlinien des G-BA kannten Stand der Medizin? Gibt es zugelassene und etablierte Alternativen dar, um auf dem Laufenden zu bleiben.
mit kalkulierbaren Risiken? Das sind die zentralen Fragen, die durch das NUB-
→ medizinisch-wissenschaftliche Datenlage
Team des MDK Rheinland-Pfalz bei der Begutachtung gestellt und beantwortet Juristische Aspekte spielen neben dem Wissen um neue Indikationen und Ent-
werden. „Durch ein umfassendes Gutachten erhält die Krankenkasse somit von wicklungen ebenfalls eine wichtige Rolle. „Keiner kann allein alles wissen und
uns eine qualifizierte Basis für ihre Entscheidungen zur Kostenübernahme“ so so ist es bei den Gutachterinnen und Gutachtern des NUB Bereichs klar, dass
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 6
Innovationsbewertung die Fachgrenzen überschreiten muss“, so Dr. Walter Bei jedem eingehenden Fall gilt es daher zu entscheiden, welche Informatio-
Stech. Das NUB-Team des MDK Rheinland-Pfalz wird vom Beratungszentrum nen eingeholt werden müssen und wie für die Begutachtung konkret zu ver- Dr. Walter Stech
Ludwigshafen aus koordiniert. Anfragen der Krankenkassen werden dort fahren ist. Was ist an Literatur und vergleichenden Studien verfügbar? Befasst Fachteamleiter NUB
zentral aufgenommen, was die Arbeit vereinfacht und einheitliche Qualitäts- sich der Bundesausschuss zurzeit mit einer Frage, die für den jeweiligen Fall
standards sicherstellt. relevant ist oder hat das Bundessozialgericht bereits Stellung zu einem ähn-
lichen Fall genommen? Zur Klärung dieser Fragen bedarf es umfangreicher
Nutzen und Risiken Recherche, in Datenbanken oder durch Kontaktaufnahme zu spezialisierten
Kompetenzzentren, in Deutschland oder auch international. Großen Stellen-
Neue Behandlungsmethoden, wie die Vakuumversiegelung/Unterdruckthera- wert hat immer das persönliche Gespräch mit den Ärztinnen und Ärzten in
pie von schwer heilenden Wunden, die Behandlung bösartiger Hirntumore mit Facharztpraxen oder Krankenhäusern, in denen die Patientinnen und Patien-
Wechselstromhaube (Optune TTF) oder der Einsatz von Lasern bei Operatio- ten behandelt werden.
nen an Augen oder inneren Organen, haben ihren Preis. Daher wird einerseits
geprüft, ob zum Beispiel die Protonenbestrahlung eines Tumors in einem Die fachliche Unabhängigkeit der Gutachterinnen und Gutachter des MDK
speziellen Fall Aussicht auf Erfolg hat und erforderlich ist. Ebenfalls wird Rheinland-Pfalz sichert unbeeinflusst von den stellenweise sehr hohen Kosten
abgewogen, ob es noch andere, nach Nutzen und Risiken vergleichbare oder einer Behandlung oder davon, wie innovativ eine Therapie auch sein mag, den
sogar besser geeignete Verfahren gibt, die unter Umständen kostengünstigere Patientenschutz und –nutzen.
Alternativen darstellen. Denn schließlich ist die medizinische Versorgung von „Die medizinische
Versicherten auf hohem Niveau nur möglich, wenn das Gesetzliche Kranken-
versicherungssystem auch dauerhaft leistungsfähig bleibt. Entwicklung ist rasant und
faszinierend. Der Aspekt
Für neue Medikamente, die z.B. für spezielle neurologische oder bösartige
Erkrankungen oder für die Behandlung von Rheumapatientinnen und Rheuma- des Patientenschutzes und
patienten entwickelt werden, sind jährliche Kosten im fünf- bis sechsstelligen
- nutzens steht aber bei
Bereich keine Seltenheit. Aktuell sind auch neue Gentherapien mit Fallkos-
ten von über 1 Mio. Euro am Markt verfügbar, die z.B. zur Behandlung der unserer Arbeit immer an
schweren angeborenen Muskeldystrophie bei Säuglingen mit Zolgensma oder
erster Stelle.“
Zynteglo zur Therapie der angeborenen transfusionsabhängigen Blutarmut
(Beta-Thalassämie) dienen. Dr. Walter Stech, Fachteamleiter NUB
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MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 8
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QUALITÄTSSICHERUNG DER GUTACHTEN DER MDK
FÜR DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG (QSKV)
Die Erstellung von Gutachten gehört zu den Kernaufgaben der Medizinischen und Rehabilitation, Hilfsmittel, Behandlungsfehler und Zahnmedizin umfassen.
Dienste in allen Bundesländern. Deren fachliche Qualität ist eine Conditio sine
qua non, da daraus leistungsrechtliche Entscheidungen mit erheblichen Auswir- Begonnen hat die Umsetzung der QSKV mit den Gutachten mit Anlass Arbeits-
kungen abgeleitet werden. unfähigkeit und stationäre Versorgung im Verlauf des Jahres 2020. Sukzessive
wird die QSKV nun auf die anderen Anlässe ausgeweitet.
Für die Soziale Pflegeversicherung gibt es schon seit mehreren Jahren ein eta-
bliertes System der bundesweit einheitlichen Qualitätssicherung, während im
Bereich der Begutachtung für die GKV alle MDK eigene Verfahren eingesetzt Der Ablauf ist im folgenden Schaubild veranschaulicht:
haben.
2018/2019 wurden nun erstmals durch die Leitenden Ärztinnen und Ärzte aller
Zufallsstichprobe: 0,5 % aller
MDK die bisherigen MDK internen Verfahren in ein bundesweit einheitliches Gutachten eines Anlasses
Konzept zur Qualitätssicherung überführt.
Kern des Konzeptes sind Anonymisierung der Gutachten
• gemeinsame Qualitätskriterien,
• die interne Qualitätssicherung innerhalb eines jeden MDK nach diesen
MDK interne Bewertung der Gutachten
gemeinsamen Kriterien,
Information der Gutachtenerstellenden
• die übergreifende Qualitätssicherung und Kalibrierung der internen
Verfahren durch Überprüfung von Gutachten durch Prüfer anderer Bundes
länder und 10 % Stichprobe der intern bewerteten Gutachten
→ Bewertung durch anderen MDK
• die gemeinsame Ableitung ggfs. sinnvoller Maßnahmen zur Optimierung
der Qualität.
Gegenüberstellung interne und übergreifende Bewertung
durch Geschäftsstelle QSKV, Konsensusverfahren
Die QSKV soll zukünftig Gutachten aller Anlassgruppen wie Arbeitsunfähigkeit,
Krankenhausleistungen, ambulante Leistungen, NUB und Arzneimittel, Vorsorge
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 10Die zufällig ausgewählten Gutachten werden zunächst anonymisiert und dann Das Verfahren wurde mit dem Personalrat des MDK Rheinland-Pfalz abgestimmt
in eine zentrale Datenbank geladen. Die interne und externe Bewertung erfolgt und in einer Dienstvereinbarung festgeschrieben.
durch benannte Gutachter nach identischen Kriterien. Die 22 allgemeinen
Qualitätskriterien gliedern sich in die Prüfbereiche: Die QS-Stelle im MDK Rheinland-Pfalz ist für die Durchführung und Umsetzung
der QSKV verantwortlich. Darüber hinaus übernimmt sie die Anonymisierung
• Struktur und Vollständigkeit => „Entspricht der Aufbau definierten der Gutachten. Damit werden Ansprüche des Datenschutzes umgesetzt und
Vorgaben?“ gleichzeitig ist dies notwendige Voraussetzung für die interne Akzeptanz. So
• Verständlichkeit, Plausibilität, Nachvollziehbarkeit => „Ist das Gutachten wird sichergestellt, dass der bewertende Gutachter nicht weiß, von welchem
verständlich und die Empfehlung umsetzbar?“ Kollegen das Gutachten stammt. Dr. Klaus Freidel
• Sozialmedizinische Richtigkeit => „Sind Objektivität, Neutralität und Referent Rehabilitation
fachliche Fundierung gewährleistet?“ Bei der praktischen Umsetzung kommt den Fachteamleitungen eine wichtige
• Datenschutz und Vertraulichkeit => „Der Umgang mit sensiblen persönli- Rolle zu. Sie bewerten mit ihren Fachteams die Gutachten. Qualitätssicherung
chen Gesundheitsdaten bedarf einer strikten Beachtung der datenschut- ist für die Betroffenen immer ein sensibles Thema, da damit explizit die eigene
rechtlichen Vorgaben.“ Arbeit durch andere bewertet wird.
Ergänzend wurden in Arbeitsgruppen weitere spezifische Qualitätskriterien für Die Gutachtenerstellenden werden über das Prüfergebnis informiert und haben
jeden Anlass erarbeitet. bei negativem Ergebnis auch die Möglichkeit der Stellungnahme, der Klärung
oder einer Schlichtung.
Zur Umsetzung des Verfahrens wurden umfangreiche strukturelle Voraus-
setzungen geschaffen. Im MDK Rheinland-Pfalz ist die QSKV direkt bei der Vor der Implementierung wurde das QSKV-Konzept durch den ausgewiesenen
Leitenden Ärztin Frau Dr. Weibler-Villalobos angesiedelt. Qualitätsexperten Prof. Dr. Wilfried Jäckel, den langjährigen Direktor des Ins- Stephanie Kauer
tituts für Sozialmedizin und Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Assistenz QSKV
Für die administrative Umsetzung wurde eigens eine neue Koordinationsstelle Freiburg, begutachtet. Seine Hinweise wurden aufgegriffen, so dass nun ein
(QS-Stelle) geschaffen und mit einer Mitarbeiterin besetzt, die über langjährige vielversprechendes Verfahren zur Verfügung steht, das die bisherigen hetero-
Erfahrung auch der QS-Pflege beim MDK Rheinland-Pfalz verfügt. genen QS-Verfahren der MDK in jedem Bundesland ablöst.
Unterstützt wird sie von Dr. Klaus Freidel (Dipl.-Psych., Qualitätsmanager im Auch die Ergebnisse der übergreifenden Qualitätssicherung werden im Rah-
Gesundheitswesen und Auditor), der ebenfalls seit mehr als 10 Jahren beim men bundesweiter Arbeitsgruppen diskutiert und gegebenenfalls ebenfalls
MDK Rheinland-Pfalz als Referent im Bereich Rehabilitation tätig ist. Die bun- geschlichtet, bevor jeder MDK als Teil des Benchmarks seinen Status quo in
desweite IT Struktur ist beim MDK Nord eingerichtet. Seit 01.04.2020 ist die punkto Qualität erfährt. Dies setzt natürlich Anreize, auf die wir uns als MDK
QSKV durch eine eigene Geschäftsstelle beim MDS strukturell repräsentiert. Rheinland-Pfalz freuen. Wir sind gespannt auf die Ergebnisse und versprechen
uns gleichzeitig positive Effekte im Hinblick auf unsere tägliche Arbeit.
11 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019GESETZ FÜR BESSERE UND
UNABHÄNGIGERE PRÜFUNGEN –
MDK REFORMGESETZ
Am 01. Januar 2020 ist das MDK Reformgesetz in Kraft getreten, das weit- Der Verwaltungsrat eines Medizinischen Dienstes auf Landesebene besteht
reichende Veränderungen für die Medizinischen Dienste der Krankenversiche- künftig aus 23 Vertretern, 16 von ihnen benannt von den Landesverbänden
rung (MDK) mit sich bringt. Ziel des Gesetzes sei es, so das BMG, die Unab- der Krankenkassen, 5 Vertreter aus Patienten-, Betroffenen- und Verbraucher-
hängigkeit der Medizinischen Dienste zu stärken und die Transparenz über die schutzorganisationen und zwei Vertreter auf Vorschlag der Landesärztekam-
Beratungs- und Begutachtungsaufgaben zu erhöhen. mer und der Landespflegekammer. Der Gesetzgeber hat dabei eine gleiche
Sitzverteilung zwischen Frauen und Männern vorgegeben. Hauptamtlich bei
Dies wird sich auch in der Namensgebung abbilden und so werden die „Medi- Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sind nicht in den Verwal-
zinischen Dienste der Krankenversicherung“ ab der vollständigen Umsetzung tungsrat wählbar.
Dr. Ursula Weibler-Villalobos der Reform Mitte 2021 nur noch den Namen „Medizinischer Dienst“ eines
Stellv. Geschäftsführerin/Leitende Ärztin jeweiligen Bundeslandes führen. Der Prozess des Übergangs von der bisherigen in die neue Struktur des Medi-
zinischen Dienstes wird mit der Genehmigung der neuen Satzung durch das
Die Medizinischen Dienste werden zukünftig unter Beibehaltung der föderalen Aufsicht führende Sozialministerium Mitte 2021 abgeschlossen.
Struktur einheitlich als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts
tätig. Auch der bisherige Medizinische Dienst des GKV-Spitzenverbandes Die Medizinischen Dienste werden eine Ombudsperson bestellen, an die sich
(MDS) wird als Medizinischer Dienst Bund in eine Körperschaft des öffentli- Versicherte und Beschäftigte wenden können und die regelmäßig an Verwal-
chen Rechts überführt, deren Mitglieder die Medizinischen Dienste selbst sind. tungsrat und Aufsicht berichten wird. Dieser Bericht wird auch auf den Inter-
Die Kompetenz zum Erlass von Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen netseiten der Medizinischen Dienste veröffentlicht.
Dienste geht über auf den Medizinischen Dienst Bund.
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 12Das zweite große Anliegen der MDK-Reform richtet sich auf die Prüfungen von Geplant ab 2020, verschoben auf 2021 werden Prüfungen der strukturel-
Krankenausabrechnungen. Die diesbezüglichen Vorgaben wurden allerdings len Voraussetzungen für die Erbringung bestimmter Leistungen in einer
im Rahmen der Regelungen zur Covid19-Pandemie unterbrochen und kommen krankenhausbezogenen Strukturprüfung (sog. StrOPS) gebündelt. Ein positiver
zeitlich verzögert ab 2021 zum Einsatz. Abschluss der Prüfung ist dann Voraussetzung für die Abrechenbarkeit dieser
Leistungen.
Kernstück ist die Reduzierung der Zahl und Bindung des Umfangs der Kranken-
hausabrechnungsprüfungen an die Höhe der zuvor beanstandeten Abrechnun- Zuletzt führt das MDK-Reformgesetz weitere einzelne Bestimmungen auf, mit
gen. Neu ist auch, dass die Krankenhäuser je nach Zahl der vorangegangenen denen bspw. die Position der Pflegefachkräfte in der Begutachtung bestärkt
Beanstandungen über die Korrektur der Rechnung hinaus einen Aufschlag auf wird oder eine verstärkte Einbindung des Medizinischen Dienstes bei ableh-
die beanstandeten Abrechnungen zahlen sollen. nenden Stellungnahmen der Kassen vorgesehen ist.
2020 wurde unter dem Eindruck der Covid19-Pandemie einmalig der Anteil Der MDK Rheinland-Pfalz hat sich auf die Umsetzung der neuen Regelungen
der überprüfbaren Abrechnungen (sog. Prüfquote) auf 5% reduziert. 2021 wird vorbereitet. Gerade auch den verstärkten Möglichkeiten der Einbindung und
diese dann fix bei 12,5 % liegen; danach wird das an die Beanstandungsquote Information der Versicherten sehen wir mit großem Interesse entgegen.
gekoppelte Prüfverfahren zum Tragen kommen.
13 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019MITARBEITERINNEN UND MITARBEITER
IM MDK RHEINLAND-PFALZ
Im MDK Rheinland-Pfalz waren zum 31.12.2019 540 Mitarbeiterinnen und Die Pflegebegutachtung einschließlich der Qualitätsprüfungen wurde unter-
Mitarbeiter beschäftigt. Diese besetzten zusammengenommen 466,23 von stützt von 6 Vollzeitstellen ärztlicher Gutachterinnen und Gutachter. Die ver-
500,50 im Stellenplan vorgesehenen Vollzeitstellen (VZ). Zudem zählten bleibenden, von Ärztinnen und Ärzte sowie Gutachterinnen und Gutachtern
fünf Auszubildende und drei DH-Studenten zur Belegschaft des MDK Rhein- besetzten Vollzeitstellen wurden für Anfragen aus dem Bereich der Kranken-
land-Pfalz. versicherung eingesetzt.
Die besetzten 466,23 Vollzeitstellen verteilten sich auf 47,98 Vollzeitstellen in Im ärztlichen Bereich verfügt der MDK Rheinland-Pfalz über Mitarbeiterinnen
den Bereichen Verwaltung und Geschäftsführung sowie auf 418,25 Vollzeitstel- und Mitarbeiter aller wesentlichen medizinischen Facharzt- und Schwerpunkt-
Frau Geraldine Neumann len im medizinischen Fachbereich. kompetenzen sowie mit einer Vielzahl von Zusatzweiterbildungen. Alle im
Leiterin Referat Personalwesen MDK Rheinland-Pfalz tätigen ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter verfü-
Im medizinischen Fachbereich selbst arbeiteten 217 Pflegefachkräfte, die gen über eine Facharztbezeichnung oder eine entsprechende langjährige klini-
insgesamt 191,95 Vollzeitstellen innehatten und 123 Ärztinnen und Ärzte auf sche Erfahrung. 46 Ärztinnen und Ärzte führten zudem die Zusatzbezeichnung
insgesamt 100,62 Vollzeitstellen. Zu den Gutachtern zählten außerdem 10 Sozialmedizin. Weitere Zusatzbezeichnungen der im MDK Rheinland-Pfalz
Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychologische Psychotherapeu- tätigen Ärztinnen und Ärzte sind u.a. Ärztliches Qualitätsmanagement,
ten und 5 Orthopädietechniker/-schuhmacher sowie ein Epidemiologe. Hinzu Akupunktur, Allergologie, Arbeitsmedizin, Betriebsmedizin, Diabetologie,
kamen 131 nichtgutachterliche Assistenzkräfte auf insgesamt 111,57 Vollzeit- Ernährungsmedizin, Geriatrie, Hämostaseologie, Handchirurgie, Manuelle
stellen. Medizin und Chirotherapie, Medikamentöse Tumortherapie, Medizinische
Informatik, Naturheilverfahren, Notfallmedizin, Palliativmedizin, Physi-
167 Pflegefachkräfte (145,61 VZ) waren zum 31.12.2019 in der Einzelfallbe- kalische Therapie, Rehabilitationswesen, Spezielle Schmerztherapie und
gutachtung nach § 18 SGB XI eingesetzt. Für Qualitätsprüfungen im Bereich Sportmedizin, Suchtmedizinische Grundversorgung, Umweltmedizin, sowie
Pflege wurden 28 Pflegefachkräfte (25,85 VZ) eingesetzt und zwei Pflegefach- die fachgebundene Zusatzbezeichnungen Labordiagnostik, Intensivmedizin,
kräfte (1,78 VZ) bildeten das Beratungsteam für Pflegeeinrichtungen. 20 Pfle- Psychotherapie und Röntgendiagnostik.
gefachkräfte (18,71 VZ) unterstützten als Kodierfachkräfte die Bearbeitung von
Krankenhausabrechnungsprüfungen und zu PKMS-Fragestellungen.
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 14Innere Medizin
Gebiete Allgemeinchirurgie
Allgemeinmedizin
Anästhesiologie
Orthopädie & Unfallchirurgie
Frauenheilkunde & Geburtshilfe
Neurologie
16%
18% Psychiatrie & Psychotherapie
Urologie
Zahnmedizin
Endokrinologie & Diabetologie
Weitere Gebiete:
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
3% Kinder- und Jugendmedizin
Augenheilkunde
3% Haut- und Geschlechtskrankheiten
15% Rheumatologie
Physikalische und Rehabilitative Medizin
4% Sprach-, Stimm- und kindliche
Hörstörungen
Angiologie
Kardiologie
5%
Nephrologie
Radiologie
Strahlentherapie
Transfusionsmedizin
6%
16%
5%
10%
(Mehrfachnennungen möglich)
15 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019DER PFLEGEBEIRAT –
UNABHÄNGIGKEIT STÄRKEN
INTERVIEW MIT DEN SPRECHERINNEN DES PFLEGEBEIRATES DES MDK RHEINLAND-PFALZ,
SABINE STRÜDER UND CHRISTA KEIENBURG
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 16Der Pflegebeirat ist auf das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 23. Juli 2015 Sie gehören dem Pflegebeirat seit Beginn an und teilen sich alternierend
zurückzuführen und wurde im Sozialgesetzbuch fest verankert. das Amt der Vorsitzenden. Worin sehen Sie die zentrale Aufgabe eines
Er setzt sich zusammen aus sechs Vertreterinnen und Vertretern der Organisa- Pflegebeirates?
tionen der Patientinnen, Patienten, Verbraucherinnen und Verbraucher sowie
der Berufsorganisationen der Pflege. Mit den beiden Sprecherinnen des Pfle- Christa Keienburg:
gebeirates des MDK Rheinland-Pfalz, Sabine Strüder und Christa Keienburg, Unser gesetzlicher Auftrag ist es, den Verwaltungsrat bei seinen Ent-
führten wir ein Interview zu ihrer Arbeit und ihren bisherigen Erfahrungen. scheidungen zu beraten und durch Vorschläge und Stellungnahmen zu
unterstützen. Dabei stützen wir uns natürlich auf die inhaltlichen Aus-
Welche Organisationen sind im Pflegebeirat des MDK RLP vertreten und führungen von Seiten des MDK. Im Regelfall liegen uns die Unterlagen
wie werden sie bestimmt? zu den Verwaltungsratssitzungen rechtzeitig vor, so dass wir die Themen
im Pflegebeirat gemeinsam diskutieren und beraten können – um dann
Sabine Strüder: ein gemeinsames Votum zu formulieren. Das gibt uns die Möglichkeit, Christa Keienburg,
Die Mitglieder wurden vom Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit konkrete Aspekte aus der gelebten Praxis in den Entscheidungsprozess Sprecherin des Pflegebeirates
und Demografie Rheinland-Pfalz bestimmt, so wie es im seinerzeit gülti- mit einzubringen.
gen § 279 SGB V stand. Drei Mitglieder kommen aus den maßgeblichen
Organisationen der Interessenvertretung und Selbsthilfe der pflegebe- Sabine Strüder:
dürftigen und behinderten Menschen sowie der pflegenden Angehörigen. Mit der Einführung des Pflegebeirates haben auch Organisationen aus
Aktuell sind dies die Landesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe Behinderter, der Zivilgesellschaft – hier konkret der Interessenvertretung der pflege-
der Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz sowie die Verbraucherzentrale bedürftigen und behinderten Menschen und deren Angehörigen - und
Rheinland-Pfalz. der Vertretung der Pflegeberufe Einblick in die Entscheidungen der
Verwaltungsräte der Medizinischen Dienste erhalten. Damit erhöht sich
Christa Keienburg: zum einen die Transparenz der Entscheidungen im Verwaltungsrat des
Ebenfalls drei Mitglieder vertreten die Interessen der Pflegeberufe jeweiligen MDK. Andererseits können wir uns durch dieses Gremium auch
auf Landesebene. Sie sind aus dem Kreis von elf Berufsverbänden der verstärkt gerade für die Belange pflegebedürftiger Menschen einsetzen,
Pflege, die sich im DPO (Dachverband der Pflegeorganisationen in Rhein- nicht im Einzelfall aber sehr wohl auf einer allgemeinen Ebene. Wir brin-
land-Pfalz) als Landespflegerat zusammengeschlossen haben, vorgeschla- gen ja die Erfahrungen aus unseren Organisationen mit, in denen wir die
gen und vom Ministerium benannt worden: Aktuell kommen sie vom DBfK Interessen der pflegebedürftigen und behinderten Menschen individuell
(Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe), DGF (Deutsche Gesellschaft unterstützen - beispielsweise in Widerspruchsverfahren. Dieses Wissen
für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V.) und vom BeKD e.V. nutzen wir natürlich, um als Pflegebeirat Voten für den Verwaltungsrat
(Berufsverband Kinderkrankenpflege Deutschland e.V.). Damit vertreten zu formulieren, die die Situation der Pflegebedürftigen verbessern helfen.
diese Mitglieder des Pflegebeirats verschiedene Erfahrungen und Betrof-
fenheiten in der ambulanten, akutstationären und Langzeitpflege mit Wie muss man sich die Arbeit des Pflegebeirates vorstellen? Welche
unterschiedlicher Klientel pflegebedürftiger Menschen. Beschlüsse, Vorstellungen und Vorschläge bringen Sie auf den Weg?
Sabine Strüder:
Da der Pflegebeirat den Verwaltungsrat beraten soll, orientieren wir
uns natürlich in erster Linie an den Aufgaben und der Tagesordnung des
Verwaltungsrates. Dabei lag in der zu Ende gehenden Amtsperiode des
17 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019Pflegebeirates sicherlich ein Fokus unserer Arbeit auf der Umstellung sönlichen Lebensumfeldes der betroffenen Menschen in den Vordergrund
auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und eine möglichst reibungs- stellt. Mitglieder des Pflegebeirates wurden in die Formulierung eines
lose Umsetzung für die Pflegebedürftigen. Es war und ist für alle Medi- Eckpunktepapieres in Zusammenarbeit mit dem Ministerium einbezogen.
zinischen Dienste schon eine Herausforderung, alle Pflegebedürftigen,
die einen Antrag auf Zuordnung in einen (höheren) Pflegegrad gestellt Wie läuft Ihre Zusammenarbeit mit dem Verwaltungsrat und mit der
hatten, auch zeitnah zu begutachten. Bedingt durch die Corona-Pande- Geschäftsführung des MDK RLP?
mie musste zudem die Begutachtung in der Häuslichkeit der Pflegebe-
dürftigen ausgesetzt und durch Begutachtungen mittels Fragebogen und Sabine Strüder und Christa Keienburg:
Telefoninterview ersetzt werden. Dies führte natürlich auch beim MDK Sicher gab es anfangs im Verwaltungsrat hier und da eine gewisse Skep-
zu erheblichen Änderungen der Arbeitsabläufe. Auch die diesbezüglichen sis. Diese ist sehr schnell gewichen und wir haben eine sehr vertrauens-
Entscheidungen haben wir konstruktiv begleitet beispielsweise bezüglich volle und offene Zusammenarbeit gelebt. Unsere Interessen und Anliegen
Sabine Strüder der künftigen Hardware-Ausstattung des MDK auch über die Aussetzung wurden ernst genommen und wir empfanden auch die Arbeitsatmosphäre
Sprecherin des Pflegebeirates hinaus. – auch bei durchaus kontrovers diskutierten Themen - als sehr fair und
Seit dem 1. November 2019 gelten die neuen „Qualitätsprüfungsricht- angenehm. Als Sprecherinnen des Pflegebeirates hatten wir auch die
linien für die vollstationäre Pflege“. Diese werden umfassender sein als Gelegenheit, direkt an den Sitzungen des Verwaltungsrates teilzunehmen
die bisherigen Qualitätsprüfungen. Wir halten diese Prüfungen für sehr und können feststellen, dass unsere Anliegen gehört und in vielen Fällen
wichtig und deren Ergebnisse sind ja auch neben Informationen der auch berücksichtigt wurden. Hierfür möchten wir uns jetzt auch zum Ende
Einrichtungen und Indikatorenerhebungen der Einrichtungen wichtiger der Amtszeit bei Verwaltungsrat und Geschäftsführung des MDK RLP ganz
Bestandteil einer neuen Qualitätsdarstellung. Auch dafür muss der MDK herzlich bedanken.
personell ausgestattet sein.
Hinter der Einführung des Pflegebeirates im Jahr 2015 stand die Idee,
Christa Keienburg: dass damit die Unabhängigkeit des MDK gestärkt werden sollte. Wie
Der Pflegebeirat hatte bisher nur beratende Funktion. Für den Bereich haben Sie in diesen Jahren den MDK kennengelernt und können Sie dieser
der professionellen Pflegeberufe wird dies auch nach dem neuen Gesetz Ursprungsidee gerecht werden?
so bleiben.
Im Fokus der Gesetzgebung und der Aufgaben des MDKs stehen eher die Sabine Strüder:
Belange der pflegebedürftigen Menschen und deren Versorgungsqualität, Natürlich werden die Medizinischen Dienste per Umlage durch die Kran-
weniger die Rahmenbedingungen in denen die Berufsgruppe der pro- kenkassen finanziert. Mir ist aber kein Fall bekannt geworden, in dem sich
fessionellen Pflege ihre Leistungen erbringen soll und muss. An einigen die Kassen direkt in das operative Geschäft des MDK eingemischt hätten.
Stellen, wie zum Beispiel in der Diskussion um die neue Gesetzgebung Und selbstredend finde ich es gut, dass durch die Reform die Interessen
zur außerklinischen Intensivpflege, konnten wir jedoch zum Beispiel mit der pflegebedürftigen und behinderten Menschen besser berücksichtigt
dem Hinweis auf Qualifikationsvoraussetzungen und spezielle Handlungs- werden und durch das MDK-Reformgesetz nochmals gestärkt werden.
felder in diesem Fachbereich wichtige Impulse einbringen. Letztendlich
steht auch aus dem Blick der professionellen Pflege die Versorgungsqua- Christa Keienburg:
lität jedes einzelnen Menschen mit Pflegebedarf im Mittelpunkt, sodass Da dem Pflegebeirat bisher nur beratende Funktion, aber kein Stimmrecht
auch hier ein starkes Votum formuliert wurde, das den Erhalt des per- eingeräumt wurde, stellt sich die Frage, wie die Unabhängigkeit des MDKs
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 18auf diese Weise gestärkt werden kann. Zumindest aber wird die Arbeit Wenn die Organisationen, die Sie vertreten, einen Wunsch frei hätten zur
des MDK durch die Einrichtung des Pflegebeirates in seiner derzeitigen zukünftigen Arbeit und Struktur der Medizinischen Dienste – was würde
Form transparent gemacht. Ihnen da einfallen?
Die im Pflegebeirat vertretenen Organisationen werden mit dem MDK- Re- Sabine Strüder:
formgesetz originäre Vertreter in den Verwaltungsräten der Medizinischen Wir sollten zunächst mal schauen, wie sich die Zusammenarbeit in den
Dienste sein. Sehen Sie das positiv? Was könnte das Resultat dieser völlig neu zusammengesetzten Verwaltungsräten der Medizinischen
Veränderung sein? Dienste gestalten wird. In manchem Verwaltungsrat werden ja die bis-
herigen Mitglieder des Pflegbeirates als Verwaltungsratsmitglieder die
Sabine Strüder: größte Kontinuität mitbringen. Denn Personen, die bereits mehr als ein
Künftig werden die Verwaltungsräte mit 16 Vertreterinnen und Vertretern Ehrenamt in einem Selbstverwaltungsorgan innehaben, dürfen für kein
der Krankenkassen, fünf von Patienten-, Betroffenen -und Verbraucher- weiteres Amt im Medizinischen Dienst gewählt oder benannt werden.
schutzorganisationen sowie zwei der Verbände der Pflegeberufe und der Und natürlich hätte ich mir gewünscht, dass die Zwei-Drittel-Mehrheit
Landesärztekammer neu besetzt, die beiden letzten Vertreter allerdings der Krankenkassenvertreter aufgehoben wird.
nur mit beratender Stimme. Wir sehen diese Gesetzesänderung sehr posi-
tiv, denn auf diesem Wege können wir nicht mehr “nur” mitberaten und Christa Keienburg:
eine Empfehlung aussprechen, sondern verfügen über Stimmrecht und Zuerst natürlich wäre es wichtig und sinnvoll, dass auch die Leistungser-
können uns somit noch besser und nachhaltiger für die Interessen der bringer Stimmrecht erhalten – und natürlich auch anteilig so berücksich-
pflegebedürftigen und behinderten Menschen einsetzen. Schließlich wird tigt werden, dass sie etwas bewegen können.
ja im Verwaltungsrat unter anderem über Satzungs- und Haushaltsfragen Positiv ist zu bewerten, dass nach dem MDK-Reformgesetz nun festgelegt
entschieden, also sehr entscheidende Stellschrauben eines Unterneh- wurde, dass Pflegebegutachtungen nur durch Pflegefachpersonal durch-
mens. Dies gilt für alle Medizinischen Dienste der Länder und auch den geführt werden darf. Auch die Leitung des pflegerischen Bereiches muss
Medizinischen Dienst Bund. Nach wie vor werden die Kassenvertreter im eine Pflegefachperson übernehmen. Dies wurde im MDK Rheinland-Pfalz
Zweifelsfalle auch ohne uns eine Mehrheit haben. bereits in diesem Jahr umgesetzt.
Christa Keienburg: Wünschenswert wäre jedoch darüber hinaus, dass die Rahmenbedingun-
Die Vertreter der professionellen Pflege werden auch nach dem MDK-Re- gen, in denen professionelle Pflege erbracht werden soll, mehr in den
formgesetz zukünftig kein Stimmrecht im Verwaltungsrat erhalten. Außer- Fokus rücken. Dies würde eine wesentlich höhere Kontrolle der Einrich-
dem wird in Zukunft nur eine Person aus der Berufsgruppe mit dazugehö- tungen selbst in allen Belangen mit sich bringen. Im Gegenzug müsste
rigem/r Stellvertreter/in benannt werden. Die Position der pflegerischen die pflegerische Berufsgruppe mehr Handlungsspielraum erhalten, in dem
Profession wird somit in diesem Zusammenhang eher geschwächt als der Pflegeprozess auch wirklich gelebt werden kann. Nur wenn Pflege-
gestärkt. fachpersonen im Pflegeprozess auch direkt handlungsfähig sein können,
Gerade die aktuelle Pandemie-Situation zeigt jedoch, wie systemrelevant kann gute Versorgungsqualität von Menschen mit Pflegebedarf wirklich
die pflegerische Profession ist und dass noch viel für die Verbesserung sichergestellt werden. Es ist schade, dass Pflegefachpersonen zum Bei-
der Rahmenbedingungen getan werden muss. spiel immer noch keine aus dem Pflegeprozess begründeten pflegerischen
Hilfsmittel verordnen können. Aber mit den Vorbehaltsaufgaben nach
dem neuen Pflegeberufe-Gesetz ist in diesem Zusammenhang ein Anfang
gemacht worden.
19 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019BEGUTACHTUNG VERMUTETER
BEHANDLUNGSFEHLER
EIN PLUS FÜR DIE VERSICHERTEN
Die Erstellung von Gutachten in Medizin, Pflege und Zahnmedizin bei vermute- konsolidieren sich die Zahlen seit 2017, wobei jedoch ein etwas höherer Anteil
ten Behandlungsfehlern gehört zu den Leistungen der Medizinischen Dienste, der Vorwürfe gutachterlich bestätigt wurde. Gleichzeitig – davon geht Herr Dr.
die von Versicherten besonders geschätzt werden. Besteht ein Verdacht auf Becker aus – gilt aber weiterhin, dass zahlreiche Patienten trotz Verdachts auf
einen Behandlungsfehler, sind die Betroffenen oft gesundheitlich bedeutend Behandlungsfehler nicht um ein Gutachten bitten. Um Patientensicherheit wei-
eingeschränkt und befinden sich in einer schwierigen Lebenssituation. Hinzu ter zu erhöhen, setzt sich der MDK Rheinland-Pfalz weiterhin für ein Umden-
kommt, dass die Bewertung von Zusammenhängen zwischen Beeinträchtigun- ken und eine neue Sicherheitskultur im Gesundheitssystem ein: Das Einhalten
gen des Versicherten und durchgeführten Behandlungen tiefgehenden Sach- von hohen Sicherheitsstandards und der offene Umgang mit Versäumnissen,
verstand erfordert. Deswegen wandten sich die gesetzlichen Krankenkassen in um aus diesen zu lernen, müssen im Sinne des Patienten Hand in Hand gehen.
2019 in 607 Fällen an den MDK Rheinland-Pfalz, der für sie begutachtete, ob
Dr. Hermann Becker, die negativen Folgen einer Behandlung möglicherweise auf deren fehlerhafte,
Leiter Bereich Regressfragen nicht dem anerkannten medizinischen Standard entsprechende Ausführung
zurückzuführen war.
„In 230 Fällen haben unsere Sachverständigengutachten in 2019 einen Zusam-
menhang zwischen der gesundheitlichen Beeinträchtigung des Patienten und „Nur wenn man die Fehler kennt,
einem Fehler bei der Befunderhebung oder der ärztlichen und pflegerischen
Behandlung festgestellt,“ erläutert Dr. Becker, Bereichsleiter für Regressfragen sie systematisch erfasst und darüber
beim MDK Rheinland-Pfalz. Dieses Ergebnis der kostenfreien neutralen medizi- redet, ist es möglich, aus den
nischen Gutachten unterstützt die Geschädigten bei der Verfolgung von Scha-
densersatzansprüchen. Während bis 2016 eine Zunahme der Aufträge vorlag, Fehlern zu lernen und sie künftig
zu vermeiden.“
Dr. Ursula Weibler-Villalobos, Stellv. Geschäftsführerin/Leitende Ärztin
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 2021 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019
DER BEREICH ZAHNMEDIZIN BAUT SEINEN
BERATUNGS- UND BEGUTACHTUNGSUMFANG
STETIG AUS
Der MDK Rheinland-Pfalz verfügt als einer der wenigen MDK bundesweit über Sowohl im Rahmen geplanter, als auch in der Beurteilung bereits eingeglie-
mehrere festangestellte Zahnärztinnen und Zahnärzte, die in ihrer Arbeit für derter Zahnersatzversorgungen schätzen die Versicherten – entsprechend der
die gesetzliche Krankenversicherung durch externe Fachzahnärztinnen und regelmäßig durchgeführten Versichertenbefragungen – insbesondere die Zeit,
Fachzahnärzte für Kieferorthopädie bzw. Fachärztinnen und Fachärzte für die sich zur Beantwortung der Fragen der Versicherten genommen wird, aber
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie unterstützt werden. auch die neutrale und unabhängige, rein fachlich orientierte Betrachtung des
jeweiligen Sachverhaltes durch die Zahnärztinnen und Zahnärzte des MDK
Dadurch hält der MDK Rheinland-Pfalz im Bereich Zahnmedizin eine umfas- Rheinland-Pfalz.
sende fachliche Expertise bereit, die von Seiten der Krankenkassen durch
stetig ansteigende Auftragszahlen genutzt und geschätzt wird. Darüber hinaus unter- „Medizinische
liegen die im Bereich
Dr. Linda Buff, Um dieser Entwicklung weiterhin gerecht werden zu können, wurde Anfang Zahnmedizin erstell- Zahnbehandlungen sind
Leiterin Bereich Zahnmedizin 2020 eine weitere zahnärztliche Gutachterstelle besetzt. ten Gutachten einer
ein komplexes Thema
regelmäßigen internen
Außerdem werden durch die Bereitstellung bzw. Nutzung moderner zahnärzt- Qualitätssicherung. und überfordern oft den
licher Untersuchungsräume in der Hauptverwaltung in Alzey, in den Begut- Durch regelmäßige
medizinischen Laien. Diesem
achtungszentren des MDK Rheinland-Pfalz in Kaiserslautern und Koblenz Qualitätszirkel mit den
sowie im Gesundheitsamt in Trier flächendeckende, möglichst wohnortnahe internen und externen Bedarf kommen wir im Auftrag
Untersuchungsmöglichkeiten für die Versicherten unter Wahrung der aktuellen Gutachterinnen und
der Krankenversicherung mit
Hygienevorschriften ermöglicht. Gutachtern wird eine
konsentierte Begutach- einer kostenfreien Beratung
Für alle zahnärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist eine regelmäßige tung sichergestellt.
Fort- und Weiterbildung in allen Bereichen der Zahnmedizin selbstverständ-
und Begutachtung nach.“
lich. Dadurch wird auch in diesem Leistungsbereich des MDK Rheinland-Pfalz Dr. Linda Buff, Leiterin Bereich Zahnmedizin
eine fachlich fundierte Beratungs- und Begutachtungsqualität garantiert.
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 2223 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019
5 JAHRE VERSICHERTENBEFRAGUNG
ZUR PFLEGEBEGUTACHTUNG
Auf der Grundlage von § 18b SGB XI traten am 10.07.2013 die Richtlinien des Zufriedenheit für die Erreichbarkeit des MDK Rheinland-Pfalz rutschte in die-
GKV-Spitzenverbandes zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungs- sem Jahr auf 75 % ab, die in den übrigen Jahren bei 81 % bzw. 82 % lag. Mit
verfahren (Dienstleistungs-Richtlinien - Die-RiLi) in Kraft, die das Verfahren Abbau des Rückstandes war bereits im Folgejahr 2018 diesbezüglich wieder
der Versichertenbefragung zur Pflegebegutachtung beinhalten und inhaltlich eine Zufriedenheit von 82 % erreicht.
konkretisieren.
Im Jahr 2015 war mit 38,6 % bereits eine hohe Rücklaufquote der ver-
Im Jahr 2018 konnten die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung sandten Fragebogen zu verzeichnen. Auch in den folgenden Jahren hielt
auf 5 Jahre Versichertenbefragung zurückblicken. Aus diesem Anlass wurden dieser Trend unverändert an. Im Jahr 2017 war eine weitere Steigerung
die Ergebnisse der Versichertenbefragung für den MDK Rheinland-Pfalz über der Rücklaufquote auf 43,9 % zu verzeichnen und lag zuletzt im Jahr 2019
Dr. Brigitte Seitz, Stellv. Leitende Ärztin und 5 Jahren (2015 bis 2019) näher betrachtet. mit 42,9 % weiter hoch. Dies zeigt das große Interesse der begutachteten
Leiterin Bereich Pflegeversicherung bis 09/2020 Personen, ihre Erfahrungen mit der Pflegebegutachtung mitzuteilen und ihre
Bereits zu Beginn der Befragungen im Jahr 2015 war eine hohe Gesamtzufrie- Zufriedenheit mit dem MDK Rheinland-Pfalz zurück zu spiegeln.
denheit mit der Arbeit des MDK Rheinland-Pfalz mit 88 % zu verzeichnen.
Dies konnte mit kleinen Schwankungen über die 5 Jahre gehalten werden. Seit Einführung des neuen Begutachtungsinstruments 2017 ist jährlich eine
Zuletzt war im Jahr 2019 die höchste Gesamtzufriedenheit mit 89 % der deutliche Steigerung der Aufträge zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu
befragten Versicherten zu verzeichnen. verzeichnen, deren zeitnahe Bearbeitung nur dadurch gewährleistet werden
konnte, dass in den vergangenen drei Jahren eine Vielzahl neuer Gutachter
Das Jahr 2017 stellte für den MDK Rheinland-Pfalz eine besondere Heraus- eingestellt wurden. Trotz der damit verbundenen Belastung für die Mitarbei-
forderung dar. Durch die Umstellung des Begutachtungsverfahrens mit der terinnen und Mitarbeiter durch die permanente Notwendigkeit der Einarbei-
Abkehr von der Feststellung des Hilfebedarfs und der Hinwendung zur Fest- tung von neuen Mitarbeitern ist es gelungen weiter hohe Zufriedenheitswerte
stellung von Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten war von den Betroffenen zu erhalten. Gerade der persönliche Kontakt unserer
eine hohe Anzahl von Aufträgen zu verzeichnen. Dies führte zu verlängerten Gutachterinnen und Gutachter zu den Pflegebedürftigen ist ein wichtiges
Laufzeiten bei der Abarbeitung der Aufträge zur Feststellung von Pflegebe- Qualitätskriterium unserer Dienstleistung. Umso mehr stärken die Ergebnisse
dürftigkeit. Dass die Gesamtzufriedenheit der befragten Personen in diesem unser Bemühen. So sind aktuell 89 % der begutachteten Personen mit dem
Jahr mit 86 % immer noch hoch war, war eine Bestätigung der guten Arbeit, persönlichen Kontakt und 88 % mit dem persönlichen Auftreten des Gutach-
die durch die Gutachterinnen und Gutachter geleistet wurde. Lediglich die ters zufrieden.
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 24Dass respektvoller und einfühlsamer Umgang mit dem Versicherten, die Kompetenz des Gutachters, die verständliche Ausdrucksweise und Vertrau- enswürdigkeit des Gutachters durchgängig mit 90 % und mehr mit hoher Zufriedenheit bewertet wird, bestärkt uns, dass die umfangreichen und dif- ferenzierten Maßnahmen der Einarbeitung und der Qualitätssicherung gute Früchte tragen. Besonders wichtig ist den Befragten die bei der Begutachtung zur Verfügung stehende Zeit, um alle wichtigen Punkte besprechen zu können. Hier besteht ein erkennbares Spannungsfeld, in dem sich alle Beteiligten bewegen. Der Gesetzgeber hat im Interesse der Versicherten festgelegt, dass die Entschei- dung der Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung den Versicherten mitgeteilt werden muss. Innerhalb dieser Frist hat die erforder- liche Begutachtung durch den MDK stattzufinden. Hierbei ist die Uhrzeit des Begutachtungsbesuchs mit einer Zeitspanne von zwei Stunden anzukündigen. Um diese Ziele zu erreichen, ist eine ausge- feilte Planung und Taktung der Hausbesuche erforderlich. Im Interesse einer schnellen Entscheidung müssen Gutachterinnen und Gutachter des MDK somit sorgsam mit der ihnen nur begrenzt zur Verfügung stehenden Zeit umgehen. Gleichwohl ist es für den MDK Rheinland-Pfalz ein wichtiges Anliegen, diese Zeit für die Begutachtung so aufzuteilen, dass die für die Versicherten wichti- gen Punkte in angemessenem Umfang besprochen werden können. 25 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019
Dennoch ist mit zuletzt 87 % Zufriedenheit diesbezüglich ein gutes Ergebnis
erzielt worden.
Obwohl durch die gesetzlichen Vorgaben des SGB XI die Beratung der Ver-
sicherten z. B. seitens der Pflegekassen und Pflegestützpunkte umfassend
gesichert und gewährleistet wird, ist auch im Rahmen der Begutachtung eine
Beratung der zu begutachtenden Personen vorgesehen und wird durch die
Gutachter des MDK Rheinland-Pfalz sichergestellt. Hierbei liegt der Schwer-
punkt im Rahmen der Begutachtung auch auf der Verbesserung der Wohn-
situation, zur Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln und Maßnahmen
zur Verbesserung der Pflegesituation. In diesem Zusammenhang erfolgen
gezielte Hinweise auf die Beratungsangebote von Pflegekassen, Pflege-
stützpunkten und -zentren, damit die Versicherten unmittelbar kompetente
Auskünfte und weitergehende Hilfen erhalten können. Tatsächlich nimmt der
Beratungsanteil naturgegeben nur einen geringen Umfang unserer Begutach-
tungstätigkeit ein, so dass es uns trotz vielfältiger Anstrengungen noch nicht
gelungen ist, die Zufriedenheit hier deutlich zu steigern.
Die Zufriedenheit der Versicherten mit unserer Arbeit ist Anerkennung und
Ansporn für unsere Gutachterinnen und Gutachter zugleich. Bestmöglich auf
die Bedürfnisse der Versicherten einzugehen ist auch weiterhin unser Ziel
und die Ergebnisse aus den vergangenen fünf Jahren motivieren uns, die
Begutachtung auf hohem Niveau weiter zu verbessern.
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 26ERGEBNISSE DER VERSICHERTENBEFRAGUNG ZUR PFLEGEBEGUTACHTUNG – 2015 BIS 2019
2015 2016 2017 2018 2019
Informationen über die Pflegebegutachtung 87% 85% 85% 88% 87%
Persönlicher Kontakt zur Gutachterin oder zum Gutachter 87% 88% 87% 89% 89%
Persönliches Auftreten der Gutachterin oder des Gutachters 87% 88% 88% 88% 88%
Gesamtzufriedenheit mit der Pflegebegutachtung 88% 88% 86% 87% 89%
Verständlichkeit des Anmeldeschreibens zur Begutachtung 88% 88% 90% 91% 89%
Information durch Faltblatt und Anschreiben vom MDK 84% 83% 83% 86% 85%
Erreichbarkeit des MDK bei Rückfragen 83% 81% 75% 82% 82%
Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft der Ansprechpartner 91% 91% 91% 93% 92%
Eintreffender der Gutachterin oder des Gutachters 97% 94% 94% 96% 95%
Angemessene Vorstellung 95% 94% 94% 96% 95%
Verständliche Erklärung des Vorgehens 86% 85% 86% 87% 88%
Eingehen auf die individuelle Pflegesituation 80% 82% 82% 83% 84%
Eingehen auf die bereitgestellten Versichertenunterlagen 84% 84% 83% 86% 85%
Genügend Zeit, um die für die Versicherten wichtigen Punkte zu besprechen 84% 87% 86% 87% 87%
Respektvoller und einfühlsamer Umgang mit dem Versicherten 89% 90% 91% 90% 92%
Kompetenz der Gutachterin oder des Gutachters 91% 90% 90% 91% 90%
Verständliche Ausdrucksweise der Gutachterin oder des Gutachters 91% 90% 91% 91% 91%
Vertrauenswürdigkeit der Gutachterin oder des Gutachters 89% 91% 91% 90% 90%
Gute Beratung und nützliche Hinweisen zur Verbesserung der Pflegesituation 74% 75% 77% 78% 76%
Rücklaufquote der Befragung 38,6 39,9 43,9 42,2 42,9
27 MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019DIE NEUEN QUALITÄTSPRÜFUNGEN IN
DER VOLLSTATIONÄREN PFLEGE
BERATUNGSORIENTIERTER ANSATZ ZIELT AUF
QUALITÄTSVERBESSERUNG AB
Die Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen werden von Prüfteams aus Eine große Herausforderung des Jahres 2019 war die Umsetzung der neuen
Pflegefachkräften durchgeführt, die dazu ein bis zwei Tage vor Ort in der Ein- Qualitätsprüfungsrichtline stationär, die zum 01. November 2019 in Kraft
richtung sind. Die Prüferinnen und Prüfer verfügen nahezu alle über Leitungs- trat. Gegenüber dem zuvor 10 Jahre lang praktizierten Verfahren der Quali-
erfahrung und zusätzliche Qualifikationen wie leitungsbezogene Weiterbil- tätsprüfungen mit Transparenzkriterien handelt es sich hier um eine völlige
dung, Studium für Pflegemanagement oder Pflegewissenschaft. Teilweise sind Neuausrichtung der Qualitätsprüfungen von der Philosophie, über die Inhalte
sie spezialisiert, z. B. für außerklinische Beatmung oder gerontopsychiatrische bis zur Darstellung der Ergebnisse. Erstmals steuern auch die Einrichtungen
Pflege. Daneben verfügen sie über Weiterbildungen und Qualifizierungen im selbst Qualitätsdaten bei. Die Entwicklung des Instruments wurde von Beginn
Qualitätsmanagement. an wissenschaftlich begleitet und Prüfinhalte sowie das Verfahren auf breiter
Basis mit Leistungserbringern, Kostenträgern und Prüfinstitutionen abge-
Dr. Martin Canzler, Im Jahr 2019 fanden insgesamt 783 Qualitätsprüfungen im Auftrag der Landes- stimmt und ausführlich erprobt.
Leiter Bereich Externe Qualitätssicherung in verbände der Pflegekassen statt. Von den 315 ambulanten Pflegeeinrichtungen
Pflegeeinrichtungen/Beratungsangebot Pflege wurden 19 (ca. 6 %) aufgrund eines Anlasses geprüft. Von den 468 stationären Zur Vorbereitung auf das neue Instrument erfolgten dreitägige Seminare für
Pflegeeinrichtungen wurden ebenfalls 19 (ca. 4 %) im Rahmen einer Anlass- die Prüferinnen und Prüfer mit Vermittlung der Grundlagen und umfangrei-
prüfung besucht. chen Fallbeispielen zum Einüben, nachdem zuvor drei Prüferinnen und Prüfer
in einem Multiplikatorenseminar geschult worden waren. Positiv waren in die-
In den ambulanten Pflegeeinrichtungen werden seit 2016 zusätzlich die mit sem Zusammenhang auch die in Rheinland-Pfalz bereits vorhandenen Erfah-
den Pflege- und Krankenkassen abgerechneten Leistungen und der Einsatz rungen aus den Projekten zur Anwendung der Indikatoren und die Teilnahme
hierfür geeigneter Kräfte überprüft. Insgesamt hat die Quote an Auffälligkeiten an den Erprobungsprüfungen im Rahmen der Testung des neuen Instruments.
in den letzten beiden Jahren eher abgenommen.
MDK Rheinland-Pfalz | Geschäftsbericht 2018/2019 28Sie können auch lesen
