Produktinformationsblatt der CSS Versicherung AG
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Produktinformationsblatt der CSS Versicherung AG
gemäß § 4 Versicherungsvertragsgesetz-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV)
(Antragsmodell)
Version 01.2013
Mit diesem Produktinformationsblatt erhalten Sie einen ersten Leistungen bei ambulanten Vorsorgeuntersuchungen:
Überblick zu Ihrem Versicherungsschutz. Der verbindliche Ver- 100 %ige Erstattung der Zuzahlungen gemäß Sozialgesetzbuch
tragsinhalt ergibt sich aus Ihrem Antrag, dem Versicherungs- Fünftes Buch (SGB V). 100 % Erstattung auf Basis der Gebühren-
schein und den beiliegenden Versicherungsbedingungen. Die ordnung für Ärzte (GOÄ) für Vorsorgeuntersuchungen bis zu ei-
Informationen in diesem Produktinformationsblatt sind nicht nem Betrag von EUR 500 innerhalb von 24 Kalendermonaten.
abschließend und gelten vorbehaltlich der noch durchzuführen-
den Risikoprüfung. Die Inhalte dieses Produktinformations- Mehrkosten bei Krankenhauswahl:
blattes gelten für alle Tarife; für Sie gelten die Merkmale Ihres 100 % Übernahme der Mehrkosten bei Wahl eines anderen Kran-
gewählten Tarifes. kenhauses als des in der ärztlichen Einweisung angegebenen.
Krankenschutz im Ausland:
Bei Auslandsreisen von einer Dauer bis zu maximal 45 Tagen wer-
1. Art der Versicherung den 100 % aller aus unvorhergesehener Krankheit und Unfall
resultierenden Kosten übernommen, wobei hier auch der statio-
Es handelt sich um einen ergänzenden Krankenversicherungs- näre Versicherungsschutz mitversichert ist. Ebenfalls ist der medi-
schutz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). zinisch notwendige Rücktransport versichert.
2.1.2 Tarifbaustein CSS.privat ambulant
2. Beschreibung des durch den alternativmedizin spezial
Vertrag versicherten Risikos
Leistungen für alternativmedizinische Behandlungen:
Wir erstatten im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedin- 80 % Erstattung pro Kalenderjahr bis zu einem Gesamtrechnungs-
gungen (Grundbedingungen und Tarif; AVB) die Kosten bei betrag von EUR 1.250 für Behandlung und verordnete Arznei-,
ambulanter und stationärer Heilbehandlung, die über die von der Verbands- und Heilmittel von Heilpraktikern. In den ersten
GKVgedeckten Kosten hinausgehen. Informationen zu den ausge- 24 Versicherungsmonaten werden maximal EUR 600 erstattet.
schlossenen Risiken finden Sie unter Ziffer 4.
2.1.3 Tarifbaustein CSS.privat ambulant
2.1 Leistungsinhalte des Tarifs CSS.privat ambulant zahngesundheit premium
2.1.1 Tarifbaustein CSS.privat ambulant vorsorge spezial
Leistungen im Zahnbereich:
Leistungen bei Sehhilfen: 100 % aller Kosten für Zahnbehandlung (z. B. konservierende
Ein Anspruch auf Erstattung besteht jeweils innerhalb eines Zeit- Leistungen, chirurgische Leistungen sowie Schienen- und Aufbiss-
raumes von 24 Monaten, ausgehend vom Versicherungsbeginn bis behelfe) und Prophylaxe (z. B. professionelle Zahnreinigung, Kari-
zu einem Gesamterstattungsbetrag von EUR 250. Bei Bezug einer esrisikodiagnostik und Fluoridierung) sowie 80 % der Kosten für
Sehhilfe in den ersten 12 Monaten nach Versicherungsbeginn kieferorthopädische Behandlungen, sofern hierfür kein Leistungs-
beträgt die maximale Erstattung EUR 50 innerhalb der ersten anspruch gegenüber der GKV besteht. Sämtliche Erstattungen
24 Monate. werden im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
und der GOÄ erbracht.
1/4Die Tarifbausteine 2.1.4 bis 2.1.6 können nur alternativ und nie - gesondert berechnete ärztliche Leistungen (bis zu den Höchst-
gemeinsam für eine Person abgeschlossen werden. sätzen der GOÄ) und die im unmittelbaren Zusammenhang
mit einer leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung
durchgeführte ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersu-
2.1.4 Tarifbaustein CSS.privat ambulant zahnersatz plus chung im Krankenhaus.
Leistungen im Zahnbereich:
Bei regelmäßiger Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen bis zu 2.2.2 Tarifbaustein CSS.privat stationär komfort premium
40 % der Kosten für Zahnersatz (als Zahnersatz gelten Brücken,
Implantate, Inlays, Kronen, Reparaturen, Stiftzähne und Zahn- Erstattungsfähig sind
prothesen), zahnärztlichen Aufwand und zahntechnische Labor- -A ufwendungen für gesondert berechnete Unterkunft und
leistungen. Bei Regelversorgung erfolgt eine Kostenerstattung von Verpflegung im Ein- oder Zweibettzimmer;
bis zu 100 %. Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen der - b ei versicherten Kindern unter 12 Jahren 100 % der Mehr-
GOZ und der GOÄ erbracht. kosten für das Elternteil als Begleitperson;
- ein Kurtagegeld für bis zu 21 Tage.
2.1.5 Tarifbaustein CSS.privat ambulant zahnersatz spezial
2.2.3 Tarifbaustein CSS.privat stationär privatarzt spezial
Leistungen im Zahnbereich:
In Abhängigkeit von der erreichten Schadenfreiheitsklasse bis zu Erstattungsfähig sind Aufwendungen für
95 % (in Schadenfreiheitsklasse 10) der Kosten für Zahnersatz (als - gesondert berechnete ärztliche Leistungen (über die Höchstsätze
Zahnersatz gelten Brücken, Implantate, Inlays, Kronen, Repara- der GOÄ hinaus) und die im unmittelbaren Zusammenhang
turen, Stiftzähne und Zahnprothesen), zahnärztlichen Aufwand mit einer leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung
und zahntechnische Laborleistungen. Im Bereich der Inlayversor- durchgeführte ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersu-
gung ist eine Erstattung bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von chung im Krankenhaus;
EUR 500 pro Inlay möglich. Funktionsanalytische und -therapeu- - psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen.
tische Leistungen werden im Zusammenhang mit Zahnersatz er-
stattet, bei dem mindestens fünf Zähne versorgt werden. Zähne,
die 12 Monate vor Versicherungsbeginn eine Füllung erhalten ha-
ben, fallen für den Zeitraum von drei vollen Kalenderjahren nach 3. Höhe
und Fälligkeit der Beiträge,
Versicherungsbeginn nicht unter den Versicherungsschutz. Bei Folgen verspäteter Beitragszahlung und
Regelversorgung erfolgt eine Kostenerstattung von bis zu 100 %. Beitragsentwicklung
Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen der GOZ und der
GOÄ erbracht. Der Beitrag Ihres beantragten Versicherungsschutzes im
Einzelnen:
2.1.6 Tarifbaustein CSS.privat ambulant zahnersatz premium Zu versichernde Person:
Leistungen im Zahnbereich:
Bei regelmäßiger Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen bis zu
90 % der Kosten für Zahnersatz (als Zahnersatz gelten Brücken, Tarif mtl. Beitrag EUR
Implantate, Inlays, Kronen, Reparaturen, Stiftzähne und Zahn- Tarif mtl. Beitrag EUR
prothesen), zahnärztlichen Aufwand und zahntechnische Laborlei-
stungen. Bei Regelversorgung erfolgt eine Kostenerstattung von Tarif mtl. Beitrag EUR
bis zu 100 %. Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen der
GOZ und der GOÄ erbracht. Funktionsanalytische und -thera- Zu versichernde Person:
peutische Leistungen werden im Zusammenhang mit mindestens
fünf Zähnen zu versorgendem Zahnersatz erstattet. Zähne, die
12 Monate vor Versicherungsbeginn eine Füllung erhalten haben,
fallen für den Zeitraum von drei vollen Kalenderjahren nach Tarif mtl. Beitrag EUR
Versicherungsbeginn nicht unter den Versicherungsschutz. Tarif mtl. Beitrag EUR
Tarif mtl. Beitrag EUR
2.2 Leistungsinhalte des Tarifs CSS.privat stationär
2.2.1 Tarifbaustein CSS.privat stationär klinik plus Der genannte monatliche Beitrag beinhaltet keine Risiko- oder
Beitragszuschläge. Im Zweifel gilt der Beitrag, der im Versiche-
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für rungsschein ausgewiesen wird. Zusätzlich zum Beitrag fallen keine
- gesondert berechnete Unterkunft und Verpflegung im weiteren Kosten wie z. B. Gebühren an. Der erste Beitrag ist
Zweibettzimmer; unverzüglich zwei Wochen nach Abschluss des Vertrages zu zahlen.
2/4Durch die von Ihnen gewährte Einzugsermächtigung werden wir die in den Fragebögen enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsge-
den Beitrag von dem angegebenen Konto abrufen. Ein Folgebei- mäß und vollständig beantworten. Bei Unsicherheiten Ihrerseits
trag ist zu dem im Versicherungsschein oder in der Beitragsrech- empfehlen wir Ihnen, Rücksprache mit Ihrem ärztlichen Behand-
nung angegebenen Zeitpunkt fällig. Der Beitrag ist für den bean- ler zu halten. Wenn Sie falsche Angaben machen, können wir
tragten oder im Versicherungsschein ausgewiesenen Zeitraum des unter Umständen, auch noch nach längerer Zeit, vom Vertrag
Versicherungsschutzes zu bezahlen. Eine verspätete oder unterblie- zurücktreten. Auch eine Kündigung, eine rückwirkende Vertrags-
bene Beitragszahlung gefährdet Ihren Versicherungsschutz und anpassung oder eine Anfechtung des Vertrages sind durch uns
Ihren Vertrag. Nähere Informationen hierzu entnehmen Sie bitte möglich. Diese Maßnahmen können sogar zur Folge haben, dass
§ 8 der Grundbedingungen. Hohe Qualitätsstandards und medi- wir keine Versicherungsleistungen erbringen. Mehr Informationen
zinischer Fortschritt sind Gründe für die Steigerung der Gesund- zu diesem Thema finden Sie in § 19 Versicherungsvertragsgesetz
heitskosten und damit auch der Krankenversicherungsbeiträge. (VVG; abgedruckt im Anhang der Grundbedingungen).
Beitragsanpassungen (vgl. § 8b der Grundbedingungen) sind
daher zukünftig möglich. Hinzu kommt die jährliche Fortschrei-
bung Ihrer Krankenversicherungsbeiträge aufgrund des Älterwer-
dens. Senkungen Ihres Beitrages sind möglich bei Leistungsfreiheit 6. O
bliegenheiten, die während der Lauf-
und somit Veränderung Ihrer Schadenfreiheitsklasse. zeit des Vertrages und bei Eintritt des
Versicherungsfalles zu beachten sind
Sie sind insbesondere verpflichtet, uns unverzüglich den Abschluss
4. I m Vertrag enthaltene Leistungs- einer weiteren Krankheitskostenversicherung mitzuteilen. Ver-
und Risikoausschlüsse letzen Sie eine Ihrer vertraglichen Obliegenheiten, so können wir,
je nach Verschuldensgrad, die Versicherungsleistung kürzen oder
Ansprüche auf Versicherungsleistungen bestehen, wenn nicht sogar vollständig verweigern. In bestimmten Fällen kann auch eine
anderweitig vereinbart, erst nach Ablauf von Wartezeiten. Ausnah- Kündigung des Vertrages durch uns erfolgen. Nähere Informatio-
men hiervon sind Leistungen infolge von Unfällen. Nähere Infor- nen hierzu finden Sie in §§ 9–11 der Grundbedingungen. Wir
mationen hierzu entnehmen Sie bitte § 3 der Grundbedingungen. bitten Sie zudem, uns vor Beginn einer zahnärztlichen Maßnahme
Es besteht keine Leistungspflicht für Krankheiten und Unfälle, die einen Heil- und Kostenplan zur Prüfung zukommen zu lassen.
durch Kriegsereignisse verursacht worden sind; ebenfalls keine Leis-
tungspflicht besteht für Krankheiten, die auf Vorsatz beruhen. Hat
der Tarif einen Leistungshöchstsatz zum Inhalt, werden die darü-
ber hinausgehenden Kosten nicht erstattet. Für unangemessen 7. B
eginn und Ende Ihres
hohe Vergütungen oder Leistungen, die das Maß des medizinisch Versicherungsschutzes
Notwendigen übersteigen, wird ebenfalls keine Zahlung geleistet.
Eine Einschränkung bzw. Deckelung der tariflichen Leistungen Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versiche-
findet ebenfalls statt, wenn der Tarif die Vorleistung der GKV rungsscheins, nicht aber vor dem im Versicherungsschein angege-
anerkennt. Wird im Rahmen des Vertragsschlusses ein Leistungs- benen Versicherungsbeginn und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.
ausschluss für Sehhilfen gewählt, werden dafür keine Leistungen Ihr Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versiche-
erbracht. Weitere Leistungsausschlüsse und die Einzelheiten hierzu rungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
finden Sie unter § 5 der Grundbedingungen. Der Vertrag mit der CSS Versicherung AG wird für die Dauer von
einem Versicherungsjahr (dies entspricht dem Kalenderjahr)
geschlossen und verlängert sich stillschweigend um ein Versiche-
rungsjahr, wenn er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Der
5. O
bliegenheiten, die bei Vertrags- Versicherungsvertrag, in Kenntnis der versicherten Person, kann
abschluss zu beachten sind mit Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Min-
destvertragslaufzeit und danach mit einer Frist von drei Monaten
Wir sind als Versicherer auf Ihre Angaben zu den im Antragsfor- zum Ende eines Versicherungsjahres gekündigt werden. Weitere
mular enthaltenen Fragen zu gefahrerheblichen Umständen ange- Informationen zu Ihrem Kündigungsrecht entnehmen Sie bitte
wiesen. Für eine Prüfung des zu versichernden Risikos müssen Sie §§ 13–15 der Grundbedingungen.
3/4U 66611 1210
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
4/4Tarif CSS.privat ambulant,
Baustein zahngesundheit premium
Ergänzungstarif für Zahnbehandlung, Prophylaxe und Kieferorthopädie für Personen,
die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung angehören
Version 01.2013
Der Baustein zahngesundheit premium ist integrierender Bestand- gung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kon-
teil des Tarifes CSS.privat ambulant und kann nur mit mindestens trolle des Übungserfolges. Im Einzelnen beinhaltet diese das Ent-
einem anderen Baustein des Tarifes CSS.privat ambulant bestehen. fernen von supragingivalen/gingivalen Belägen auf den Zahn- und
Neben diesem Baustein dürfen bei der CSS Versicherung AG und Wurzeloberflächen einschließlich der Reinigung der Zahnzwi-
anderen privaten Krankenversicherern keine weiteren Tarife mit schenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur
Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnprophylaxe und kieferortho- und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen je Zahn, Implantat
pädische Behandlungen bestehen. CSS Versicherung AG, Postfach oder Brückenglied.
11 30, Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend
Versicherer genannt.
1.3 Kieferorthopädische Behandlung
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ,
Art. 1 Versicherungsleistungen d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch
notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80 % des erstat-
tungsfähigen Rechnungsbetrags, sofern für die Behandlung insge-
1.1 Zahnbehandlung samt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht.
Sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter diesen
Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sogenannter
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnbehand- Mehrkostenvereinbarungen bei den Kieferorthopädischen Indika-
lung 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen tionsgruppen (KIG) 3–5 80 % des Rechnungsbetrags bis max.
mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) EUR 600 Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte
oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100 %. Als Zahnbehand- kieferorthopädische Behandlung erstattet. Unter die Mehrkosten-
lung gelten konservierende Leistungen (z. B. Füllungen, Wurzel- vereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, insbe-
kanalbehandlungen), chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspit- sondere Mini-Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoffbrackets,
zenresektion), parodontologische Leistungen (z. B. Taschentiefe unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer,
< 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behand- konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhal-
lung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum ter, farbige/farblose Bögen/Teilbögen, thermisch programmierbare
Nachweis paropathogener Keime), Schienen- und Aufbissbehelfe. oder plastische Bögen/Teilbögen sowie funktionsanalytische/funk-
Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sind in tionstherapeutische Maßnahmen. Bei Kindern und Jugendlichen,
diesem Baustein nicht erstattungsfähig. die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der
GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach
Schwere in KIG 1–5. Bei Einstufung in eine der KIG 3, 4 oder 5
1.2 Zahnprophylaxe besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fäl-
len erfolgt nur die tarifliche Leistung für Mehrkostenvereinba-
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, rungen. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnprophy- Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – z. B.
laxe 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, zusammen bei Einstufungen in KIG 1 oder 2 bei Personen nach Vollendung
mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit den dafür
max. 100 %. Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreini- vorgesehenen tariflichen Sätzen erstattet.
1/2U 66543 1210
1.4 Zahnärzte ohne Kassenzulassung 1.6 Wartezeiten
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird Für die unter 1.2 aufgeführten Leistungen für Zahnprophylaxe
der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, abgezogen. Glei- entfallen die bedingungsgemäßen Wartezeiten.
ches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine
Vorleistung erbringt.
Art. 2 Tarifbeitrag
1.5 Heil- und Kostenpläne
Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang,
Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind der integrierender Bestandteil des Tarifes CSS.privat ambulant
dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten ist, geregelt.
umfangreicheren kieferorthopädischen Behandlungen die Vorlage
eines Heil- und Kostenplanes dringend angeraten.
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Tarif CSS.privat ambulant, Baustein zahnersatz premium
Ergänzungstarif für Zahnersatz für Personen, die der deutschen gesetzlichen
Krankenversicherung angehören
Version 01.2013
Der Baustein zahnersatz premium ist integrierender Bestandteil 1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
des Tarifes CSS.privat ambulant und kann nur mit mindestens
einem anderen Baustein des Tarifes CSS.privat ambulant beste- Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird
hen. Neben diesem Tarif dürfen bei CSS und anderen privaten ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser
Krankenversicherern keine weiteren Tarife mit Leistungen für beträgt bei Zahnersatz 40 %, bei Implantaten und Inlays 20 % des
Zahnersatz bestehen. CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behand-
Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend Ver- lungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
sicherer genannt.
1.3 Heil- und Kostenpläne
Art. 1 Versicherungsleistungen Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind
dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten
umfangreicheren Behandlungen die Vorlage eines Heil- und
1.1 Zahnersatz Kostenplans dringend angeraten.
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 1.4 Einschränkung der Erstattung
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnersatz für
zahnärztliche Leistungen sowie für besonders berechnete zahn- 1.4.1 Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen
technische Laborleistungen 80 % des erstattungsfähigen Rech- Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur
nungsbetrages, abzüglich der Leistungen einer gesetzlichen Kran- erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung
kenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers. Kann mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem
der Patient durch ein Bonusheft die regelmäßige Teilnahme an Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem
Vorsorgeuntersuchungen nachweisen, erhöht sich der maximale anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete
Erstattungsbetrag bei Nachweis von 5 Jahren auf 85 %, bei Nach- Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorge-
weis von 10 Jahren auf 90 %. Wird nur die Regelversorgung der legt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.
gesetzlichen Kasse in Anspruch genommen, erhöht sich der Erstat-
tungssatz auf 100 %. Vorleistungen der GKV oder anderer Träger
werden von der maximal möglichen Erstattung abgezogen. Als 1.4.2 Zahnfüllungen
Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen, Zahn-
brücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstellung der Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor
Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktionsanalytische Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein
und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahn- mit einer Füllung versorgt wurden, entfällt der Versicherungs-
ersatz sowie Implantate. Zu den implantologischen Leistungen schutz für einen Zeitraum von 3 vollen Kalenderjahren nach
zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantat- Beginn des Versicherungsschutzes.
bezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die
Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der
Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und
knochenaufbauenden Maßnahmen.
1/2U 66546 1210
Art. 2 Tarifbeitrag
Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang,
welcher integrierender Bestandteil des Tarifes CSS.privat ambulant
ist, geregelt.
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung
als Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Version 01.2013
In diesem Druckstück: CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20,
Teil I 9490 Vaduz, Liechtenstein.
CSS-Grundbedingungen für die Krankheitskosten- Nachfolgend Versicherer genannt.
und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung
der gesetzlichen Krankenversicherung
In gesonderten Druckstücken:
Teil II
Tarif
Teil I
CSS-Grundbedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung
der gesetzlichen Krankenversicherung
Inhaltsverzeichnis
Versicherungsschutz Ende der Versicherung
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer .................. 6
des Versicherungsschutzes ............................................. 2 § 14 Kündigung durch den Versicherer .................................. 6
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes ................................... 2 § 15 Sonstige Beendigungsgründe .......................................... 7
§ 3 Wartezeiten...................................................................... 2
§ 4 Umfang der Leistungspflicht ........................................... 3 Sonstige Bestimmungen
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht ................................ 3 § 16 Willenserklärungen und Anzeigen .................................. 7
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ......................... 4 § 17 Gerichtsstand .................................................................. 7
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes ..................................... 4 § 18 Änderungen der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen ............................................. 7
Pflichten des Versicherungsnehmers
§ 8 Beitragszahlung ............................................................ 4 Anhang
§ 8a Beitragsberechnung ........................................................ 5 Auszug aus dem Gesetz über den
§ 8b Beitragsanpassung ........................................................... 5 Versicherungsvertrag (VVG) ..................................................... 8
§ 9 Obliegenheiten ............................................................... 5 Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) ............. 10
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ............................ 6
§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits-
verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ..................... 6
§ 12 Aufrechnung ................................................................... 6
1/12Versicherungsschutz verhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens
zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem
Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.
§1 G
egenstand, Umfang und Geltungsbereich 6. Wird der Umstufungsanspruch nach § 204 Versicherungsver-
des Versicherungsschutzes tragsgesetz (VVG) (siehe Anhang) geltend gemacht, bleiben
die erworbenen Rechte erhalten. Soweit der neue Versiche-
1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, rungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein
Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs-
sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende ausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukom-
Dienstleistungen. Er gewährt im Versicherungsfall menden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- Abs. 5) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht
dungen für Heilbehandlung und sonstige vereinbarte Leis- bei befristeten Versicherungsverhältnissen.
tungen; 7. Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung be-
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer trieben, insbesondere wird keine Alterungsrückstellung gebildet.
Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. 8. Versicherungsjahr ist das Kalenderjahr. Als erstes Versicherungs-
Für erhöhte Risiken können bei Abschluss oder Erhöhung der jahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 31. Dezmeber.
Versicherung Beitragszuschläge und Leistungsausschlüsse ver-
einbart werden.
2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes
lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol-
gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er 1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs-
endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbe- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch
dürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An-
bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so ent- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für
steht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes
gelten auch eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver-
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für
wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung (als Behand- den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit
lung wegen Schwangerschaft gilt auch ein medizinisch not- vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags-
wendiger Schwangerschaftsabbruch); änderungen gelten die Sätze 1– 3 für den hinzukommenden
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- Teil des Versicherungsschutzes.
heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte 2. Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risi-
Vorsorgeuntersuchungen); kozuschläge und Wartezeiten unmittelbar ab Vollendung der
c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei
3. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Ver- Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur
sicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (CSS-Grundbedin- rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt. Der Versi-
gungen mit Anhang, Tarif ) sowie den gesetzlichen Vorschriften. cherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der des
Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. versicherten Elternteils sein.
4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich nach Maßgabe des Teils 3. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das
II dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen auf Heilbe- Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit
handlungen in der Europäischen Union (nachfolgend EU ge- Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines
nannt). Er kann durch Vereinbarung auf Länder außerhalb der Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.
EU ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des
ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes außerhalb
der EU besteht bei unvorhergesehenen Krankheiten oder Not- § 3 Wartezeiten
fällen auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.
Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über 1. Die Wartezeiten gelten vom Versicherungsbeginn an.
mehr als einen Monat ausgedehnt werden, besteht Versiche- 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt
rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht a) bei Unfällen;
ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens b) für den Ehegatten und Lebenspartner gemäß § 1 Lebens
aber für weitere zwei Monate. partnerschaftsgesetz (LPartG) (siehe Anhang) einer minde-
5. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt stens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine
in einen anderen Mitgliedstaat der der EU oder in gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der
einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Eheschließung oder nach Eintragung der Lebenspartner-
Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungs- schaft beantragt wird.
2/123. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate sowie Krankenfahr-
Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferor- stühle.
thopädie acht Monate. Die besonderen Wartezeiten für Zahn- 4. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat
behandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Zahnbe- die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und
handlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertrags- privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung
abschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische
4. Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches a) Die Transportkosten mit einem je nach Lage des Falles ange-
Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. messenen Transportmittel zum und vom Krankenhaus sind
5. Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den im Rahmen der im Tarif festgelegten Höchstsätze erstat-
hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. tungsfähig, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht,
diese ärztlich bescheinigt wird und öffentliche Verkehrsmit-
tel nicht benutzt werden können. Die Transportkostener-
§ 4 Umfang der Leistungspflicht stattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen
geeigneten Krankenhaus berechnet.
1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus b) Bei teilstationärer Krankenhausbehandlung wird kein Kran-
dem Tarif. Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalender- kenhaustagegeld gezahlt.
jahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Arz- 5. Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in
nei-, Verbands- und Hilfsmittel bezogen oder die Heilmittel Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehand-
erbracht werden. Soweit der Tarif jährliche betragsmäßige Fest- lung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Üb-
legungen (z. B. Selbstbehalt, Leistungshöchstsatz) vorsieht, gel- rigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die
ten diese je versicherte Person und Kalenderjahr. Im Kalender- tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer
jahr des Versicherungsbeginns reduzieren sich die Beträge für sie vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei
jeden nicht versicherten Monat um ein Zwölftel. Endet die Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für die
Versicherung während eines Kalenderjahres, mindern sich die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge-
Beträge nicht. leistet.
2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- 6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu-
senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit der Ta- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von
rif nichts anderes bestimmt, dürfen Heilpraktiker im Sinne des der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darü-
deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. ber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Pra-
3. Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in xis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die ange-
Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außer- wandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder
dem aus der Apotheke bezogen werden. Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch
a) Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamentenähn- seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An-
liche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um schwe- wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arz-
re gesundheitliche Schäden, z. B. bei Enzymmangelkrank- neimittel angefallen wäre.
heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden.
b) Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für Nähr- und Stär-
kungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel, allgemein ge- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht
bräuchliche Vorbeugungsmittel, Entfettungs-, Schlaf- und
Abführmittel, Mineral w ässer, Mineralstoffpräparate, 1. Keine Leistungspflicht besteht
Vitaminpräparate, Badezusätze, Desinfektionsmittel u. Ä. so- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für
wie vom Heilbehandler selbst a bgegebene Medikamente und Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser-
Verbandsmittel sowie Geheimmittel (Mittel, deren Zusam- eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung aner-
mensetzung nicht bekannt gegeben wird). kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz
c) Als Heilmittel gelten ausschließlich die Anwendungen der eingeschlossen sind;
physikalischen Medizin durch dazu qualifizierte Personen, b) für auf Vorsatz oder Sucht beruhende Krankheiten und Un
nicht jedoch Thermal-, Sauna- und ähnliche Bäder. fälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungs
d) Die erstattungsfähigen Hilfsmittel sind nachfolgend ab- maßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
schließend aufgeführt. Aufwendungen für den Betrieb (z. B. c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und
Batterien, Ladegeräte oder Reinigung) dieser Hilfsmittel in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus
sind nicht erstattungsfähig. Als kleine Hilfsmittel gelten wichtigem Grund von der E rstattung ausgeschlossen hat,
Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktions wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des
bestimmung durch Optiker, Bandagen, Bruchbänder, Leib- Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt.
binden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen und orthopädische Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver
Schuhe. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechge- sicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die
räte (elektronischer Kehlkopf ), Kunstglieder, orthopädische nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung
3/12entstandenen Aufwendungen; 4. Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilita- werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche-
tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, rer eingehen, in Euro umgerechnet.
wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; 5. Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und
e) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden.
Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; 6. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge-
f )
für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung treten noch verpfändet werden. Ist ein Krankenhausausweis
bedingte Unterbringung. ausgegeben worden, aufgrund dessen mit einem Leistungser-
2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für bringer direkt abgerechnet werden kann, gilt das Abtretungs-
die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige verbot insoweit nicht.
Maß oder wird für eine medizinisch notwendige Heilbehand-
lung oder sonstige Maßnahme eine unangemessen hohe Vergü-
tung berechnet, so kann der Versicherer seine Leistungen auf § 7 Ende des Versicherungsschutzes
einen angemessenen Betrag herabsetzen.
3. Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Un- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende
fallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhält-
eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der nisses.
Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsneh-
mers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leis
tungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen not-
wendig bleiben. Pflichten des Versicherungsnehmers
4. Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles
einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete,
darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht § 8 Beitragszahlung
übersteigen.
1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs-
beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche-
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli-
chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit
1. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am
ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- 1. eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während
tum des Versicherers. Die Aufwendungen sind durch die Ur- des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschieds-
schriften der Rechnungen oder durch Rechnungszweitschriften, betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des näch-
auf denen die Leistungen anderer Versicherer oder Kostenträger sten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen.
bestätigt sind, nachzuweisen. Die Rechnungen müssen enthal- Werden die Beiträge oder Beitragsraten anders als im Last-
ten: Name der behandelten Person, Bezeichnung (möglichst schriftverfahren gezahlt, so erhöhen sie sich um einen Inkasso-
genaue Diagnose) der Krankheit, Aufnahme- und Entlassungs- zuschlag in Höhe von 3 Euro je zu leistender Zahlung.
tag sowie Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Kranken- 2. Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach der Beitrags-
haus, Leistungen des Arztes mit Angabe der einzelnen ärztlichen gruppe des erreichten Alters. Als erreichtes Alter gilt der Unter-
Leistungen mit Ziffern der angewendeten Gebührenordnung schied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und
und jeweiligem Behandlungsdatum. Für die Erstattung der Ko- dem laufenden Kalenderjahr. Führt die Erhöhung des erreich-
sten von Rücktransporten aus dem Ausland ist eine ärztliche ten Alters zu Beginn eines Kalenderjahres zu einem Wechsel in
Bescheinigung über die Notwendigkeit des Krankentransportes eine höhere Beitragsgruppe, ist ab Beginn dieses Kalenderjahres
mit vorzulegen. Wird nur Krankenhaustagegeld beansprucht, der für die höhere Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen.
genügt statt der Rechnung eine entsprechende Bescheinigung Diese Beitragsänderung gilt nicht als Beitragserhöhung im
des Krankenhauses über die Dauer des Krankenhausaufent- Sinne von § 13 Abs. 4.
haltes und Bezeichnung der Krankheit. Die Nachweise sollen 3. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht
möglichst gesammelt je Krankheitsfall nach beendeter Heilbe- anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei
handlung eingereicht werden. Wochen zu zahlen.
2. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die 4. Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei-
Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des
(siehe Anhang). laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als
3. Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu lei- gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der
sten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese Person in Text- Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und
form als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen die Mahnkosten entrichtet sind.
benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der 5. Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge-
Versicherungsnehmer Leistungen verlangen. beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 in
4/12Verbindung mit § 194 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) zum Verlust Voraussetzungen können auch betragsmäßig festgelegte Selbst-
des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine beteiligungen und Leistungshöchstgrenzen sowie Pauschallei-
Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- stungen, Kurtagegelder oder Krankenhaustagegelder, die statt
rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Kostenersatz oder bei Verzicht auf bestimmte Leistungen ge-
Mahnkosten verpflichtet. Die Mahnkosten, insbesondere die währt werden, angepasst werden. Ferner kann unter den glei-
Kosten von Mahnschreiben, Verzugszinsen und die von Dritten chen Voraussetzungen ein vereinbarter Beitragszuschlag ent-
in Rechnung gestellten Kosten und Gebühren (z. B. Rücklauf- sprechend geändert werden.
gebühren, Rechtsanwalts- und Gerichtskosten, Kosten für 2. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn
Adressermittlung), werden in gesetzlich zulässiger Höhe in nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer
Rechnung gestellt. und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungslei-
6. Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- stungen als vorübergehend anzusehen ist.
zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur 3. Anpassungen nach Abs. 1 werden zu Beginn des zweiten Mo-
derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem nats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungs-
Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden nehmer folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders
hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf- ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.
grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfech-
tung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet,
steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum § 9 Obliegenheiten
Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu.
Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste 1. Jede Krankenhausbehandlung ist binnen zehn Tagen nach ihrem
Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine ange- Beginn anzuzeigen. Neben dem Fall des § 4 Abs. 5 sollte auch
messene Geschäftsgebühr verlangen. jede andere geplante Krankenhausbehandlung, die keine Notfal-
7. Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stel- laufnahme ist, rechtzeitig vor ihrem Antritt angezeigt werden,
le zu entrichten. damit der Versicherer seine Leistungspflicht – insbesondere die
medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung oder
das mögliche Vorliegen einer gemischten Anstalt im Sinne des
§ 8a Beitragsberechnung § 4 Abs. 5 – vorher prüfen und eine verbindliche Leistungszusa-
ge erteilen kann.
1. Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech- 2. Der Versicherungsnehmer oder die als empfangsberechtigt be-
nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. nannte versicherte Person haben auf Verlangen des Versicherers
2. Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versiche-
Versicherungsschutzes, wird das bei Inkrafttreten der Ände- rungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres
rung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der Umfangs erforderlich ist.
versicherten Person berücksichtigt. 3. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver-
3. Bei Beitragsänderungen, auch durch Erreichen eines höheren pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt
Alters (vgl. § 8 Abs. 2), kann der Versicherer auch besonders ver- untersuchen zu lassen.
einbarte Beitragszuschläge entsprechend ändern. 4. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung
4. Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen,
dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- die der Genesung hinderlich sind.
rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- 5. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer
schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäfts- ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder
betrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maß- macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechti-
geblichen Grundsätzen. gung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der
Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der an-
deren Versicherung unverzüglich zu unterrichten.
§ 8b Beitragsanpassung 6. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit
Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden.
1. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die
Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehand-
lungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizi- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen
nischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der
Versicherer jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in 1. Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2–4 VVG (siehe An-
den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise
rungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abwei- von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9
chung von mehr als 5 %, werden alle Beiträge dieses Tarifs vom Abs. 1–6 genannten Obliegenheiten verletzt wird.
Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustim- 2. Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten
mung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen verletzt, so kann der Versicherer unter Voraussetzung des § 28
5/12Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem 3. Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass
Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt
einer Frist kündigen. anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an-
3. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt, kann der
hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh- Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich
mers gleich. der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach
der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen,
wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht.
§ 11 O
bliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen 4. Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags
bei Ansprüchen gegen Dritte anpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß
§ 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versiche-
1. Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person
satzansprüche gegen Dritte, so besteht unbeschadet des gesetz- innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung
lichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG (siehe Anhang) zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen.
die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das
dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirk-
Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, schriftlich an den Ver- samwerdens der Erhöhung kündigen.
sicherer abzutreten. 5. Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An-
2. Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne
nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei
spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des üb-
und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung rigen Teiles der Versicherung zum Ende des Monats verlangen,
durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei
3. Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird.
vorsätzlich die in den Abs. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, 6. Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis
ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die ver-
er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter
Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen.
der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündi-
des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. gung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der
4. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicher-
ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahl- ten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt
ter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der haben.
Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungslei-
stungen erbracht hat, sind die Abs. 1–3 entsprechend anzuwen-
den. § 14 Kündigung durch den Versicherer
1. Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs-
§ 12 Aufrechnung recht.
2. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche
Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- Kündigungsrecht bleiben unberührt.
rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder 3. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder
rechtskräftig festgestellt ist. Tarife beschränkt werden.
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe
Ende der Versicherung
1. Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche-
rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das
§ 13 K
ündigung durch den Versicherungsnehmer Recht, das Versicherungsverhältnis u nter Benennung des künf-
tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist
1. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungs-
zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum nehmers abzugeben.
Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei 2. Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi-
Monaten kündigen. cherungsverhältnis.
2. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder 3. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt
Tarife beschränkt werden. in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet
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