Geschlechtsspezifische Aspekte bei der koronaren Herzkrankheit
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Leitthema
Bundesgesundheitsbl 2014 K.-H. Ladwig1,2 · C. Waller3
DOI 10.1007/s00103-014-2020-6 1 Institut für Epidemiologie, Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit
und Umwelt, Institut für Epidemiologie-II, Mental Health Research Unit, Neuherberg
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 2 Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München, München
3 Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der
Universität Ulm, Klinische Molekulare Psychosomatik, Ulm
Geschlechtsspezifische Aspekte
bei der koronaren Herzkrankheit
Das hohe durchschnittliche Manifesta Frauen und Männern mit Blick auf wich liegenden Beitrag auch geschlechtsspezifi
tionsalter für Infarkte bei Frauen und die tige KHK-Behandlungsaspekte erhebli sche Besonderheiten in der Symptomver
daraus resultierende vergleichsweise ge che Ungleichgewichte gab [2−8]. Bereits arbeitung und -perzeption besprochen,
ringe Prävalenz weiblicher Infarktpatien 1 Jahrzehnt nach der Aufforderung, einer und es wird deren Einfluss auf die aku
ten in den mittleren Lebensaltern war möglichen systematischen, geschlechts te Infarktsituation beschrieben. Die dann
über einen langen Zeitraum die Ursache spezifischen Unterversorgung von Frau folgenden Abschnitte behandeln die Fra
dafür, dass den möglichen geschlechts en in der akuten und langfristigen Versor ge, ob es zwischen Männern und Frauen
bedingten Unterschieden in der Ausprä gung der KHK mehr Aufmerksamkeit zu Unterschiede in der Akutversorgung und
gung und im Verlauf der koronaren Herz widmen, mehrten sich die Hinweise von im Behandlungsverlauf gibt. Dabei wird
erkrankung (KHK) in der klinischen For Experten, die solche Versorgungsunter der Bedeutung der KHK-Rehabilitation
schung wenig Aufmerksamkeit gewidmet schiede für nicht mehr relevant hielten. in besonderer Weise Rechnung getragen.
wurde. Frauen waren als Probanden in Weiterhin solle aber die Berücksichti
der anwendungsbezogenen Herz-Kreis gung geschlechtsspezifischer Unterschie Geschlechtsunterschiede in
lauf-Forschung bis in die 1990er-Jahre de in allen Aspekten der KHK dringend Prävalenz und Inzidenz der KHK
hinein nur ungenügend vertreten. Damit Beachtung finden (vgl. z. B. das Editorial
blieb auch die erhebliche diagnostische von K. Orth-Gomer [9]). Das Risiko, an einer koronaren Herzer
und therapeutische Unterversorgung Der folgende Beitrag gibt eine knapp krankung zu sterben, ist für Frauen ins
weiblicher Patienten mit Herz-Kreislauf- gefasste Übersicht über die wichtigen ge gesamt höher als für Männer [10]. Aller
Erkrankungen unbemerkt. Ein berühmt schlechtsspezifischen Aspekte bei der Ent dings ist bei ihnen das Manifestationsalter
gewordenes Editorial von Bernadine Hea stehung und beim Verlauf der KHK. Dar (weitgehend bedingt durch den prämeno
ly, der ersten weiblichen Direktorin des gelegt werden die Unterschieden in der pausalen Hormonschutz) gegenüber dem
US-amerikanischen National Institute of Prävalenz, Inzidenz und im Manifestati bei Männern um ca. 10 Jahre in die hö
Health (NIH), im New England Journal of onsalter der KHK sowie morphologische heren Altersgruppen hinein verschoben.
Medicine im Jahr 1991 [1] markierte dann und physiologische Unterschiede zwi Dieser ausgeprägte Alterseffekt bedingt,
den Wendepunkt. „The problem is to con- schen Frauen- und Männerherzen. Auch dass das Risiko, an einer koronaren Herz
vince both the lay and medical sectors that bei den klassischen somatischen Risiko erkrankung zu sterben, für Männer im Al
coronary heart disease is also a women’s di- faktoren, die das Auftreten einer KHK ter von unter 65 Jahren in hochindustri
sease, not a man’s disease in disguise.“ Den begünstigen, existieren hinsichtlich ih alisierten Ländern etwa 3- bis 4-mal hö
Kerngedanken des Editorials fasste Hea rer Häufigkeit und klinischen Bedeutung her ist als das für gleichaltrige Frauen. In
ly mit dem Begriff des Yentl-Syndroms zu geschlechtsspezifische Besonderheiten. der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen
sammen, der besagt, dass eine Frau erst Gleiches gilt für die psychosozialen Ri ist dieses Risiko für Männer sogar um
einmal beweisen muss, dass sie Män siko- und für die chronischen Stressfak den Faktor 5,6 (95 %-KI: 4,9–6,6) erhöht
nern gleichwertig ist, bevor sie die glei toren, die vor dem Manifestwerden der [11]. Allerdings ist die Prognose nach ei
che Behandlung erfährt [1]. Eine wichti Erkrankung einwirken. Mit dem Näher ner KHK bei jungen Frauen schlechter
ge Konsequenz daraus war, dass Anträge rücken eines akuten Koronarereignisses als bei Männern im vergleichbaren Alter
zur Forschungsförderung durch das NIH kommen viele Patienten in eine vulnera [10]. Nach der Menopause (die im Durch
ausdrücklich beide Geschlechter einbe ble Phase, in der sie Krankheitssymptome schnitt im Alter von etwa 50 Jahren ein
ziehen mussten. Auf diese Weise gewan entwickeln, die aber häufig nicht als spe tritt) steigt die Inzidenz für kardiovasku
nen Forschungsbemühungen besondere zifische Krankheitszeichen gedeutet wer läre Ereignisse bei Frauen linear an, und
Bedeutung, die zeigten, dass es zwischen den. Aus diesem Grund werden im vor schon ab dem 55. Lebensjahr versterben
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1,400 ren können [15]. Frauen mit stabiler KHK
1,234 Männer Frauen weisen im Vergleich zu Männern blande
re Koronarbefunde auf, und sie leiden we
Altersstandardisierte Fallzahl je 100.000
1,200
niger häufig an hochgradigen Koronarste
1,000 nosen sowie an Mehrgefäßerkrankungen.
915 885 853
818
Diese bedeutsamen pathophysiologischen
787 779 763 Unterschiede stehen bei Frauen in einem
Einwohner
800 730 753
direkten Zusammenhang mit einer gerin
600 554 534 515 geren Zahl an Koronarinterventionen und
485 461 453 440 443 Bypassoperationen [19].
400 Weibliche Patienten mit instabiler An
gina pectoris sind im Vergleich zu männ
200 lichen Patienten – unabhängig von vorlie
genden Risikofaktoren – besser vor einem
0
2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Myokardinfarkt und vor Tod geschützt
Jahr [20]. Bei prämenopausalen Frauen findet
sich beim akuten Koronarsyndrom eher
Abb. 1 8 Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 – ICD 10: 120–125 Ischämische Herzkrankheiten eine Plaqueerosion, während es bei Män
nern und postmenopausalen Frauen eher
bereits wesentlich mehr Frauen an einer Patienten in allen Jahresstratifizierungen zu einer Plaqueruptur kommt [21]. Diese
Herz-Kreislauf-Erkrankung als an Brust in etwa gleich geblieben ist. Diese Zah Beobachtungen legen die Vermutung na
krebs [12]. len deuten darauf hin, dass ischämische he, dass sich die Plaques bei Frauen mor
Anhand der Daten des MONICA- Ereignisse bei älteren und hochbetagten phologisch von denen bei Männern un
Herzinfarkt-Registers Augsburg unter Frauen häufiger tödlich verlaufen und da terscheiden oder dass das thromboge
suchten Löwel et al. [13] die zeitlichen her nicht mehr zu Behandlungstagen im ne Potenzial selbst in sehr ähnlichen Lä
Trends (1985–1998) bei der Morbidi Krankenhaus führen. sionen bei Frauen höher ist als bei Män
tät, Mortalität und der 28-Tage-Letalität nern [22].
durch plötzlichen Herztod/akuten Herz Morphologische und Neben den morphologischen Auffäl
infarkt in der Bevölkerung. Die KHK- physiologische Unterschiede ligkeiten zeigen sich auch funktionelle
Morbidität je 100.000 Einwohner nahm zwischen weiblichen und Unterschiede. Die weibliche myokardia
im analysierten Zeitraum bei Männern männlichen Herzen le Mikrozirkulation ist im Vergleich zur
von 560 Infarkten auf 397 Infarkte und bei männlichen durch eine Dysfunktiona
Frauen von 161 Infarkten auf 145 Infarkte Auf morphologischer, anatomischer so lität gekennzeichnet, die in einer einge
ab, die Mortalität reduzierte sich von 317 wie physiologischer Ebene existieren be schränkten reaktiven Vasodilatation re
auf 232 Infarkte bei Männern und von 101 merkenswerte Unterschiede zwischen sultiert. Frauen leiden häufiger als Män
auf 96 Infarkte bei Frauen. Bei Männern Frauen- und Männerherzen, die u. a. ner an Angina pectoris durch Koronar
nahmen sowohl die Inzidenz als auch die Konsequenzen für klinisch-therapeuti spasmen der myokardialen Mikrozirkula
Re-Infarktrate, bei Frauen nur die Re-In sche Entscheidungen in der herzchirurgi tion [23, 24]. Diese Störung in der mikro
farktrate ab. Unverändert verstarb ein schen Fachdisziplin haben: Im Vergleich vaskulären Reaktivität könnte der Stress
Drittel der Erkrankten prähospital und zu männlichen erhalten weibliche Patien kardiomyopathie zugrunde liegen, an der
zumeist zu Hause [13]. ten z. B. nur zu ca. 60–75 % einen Arteria- in erster Linie Frauen erkranken [25].
Nach der aktuellsten Krankenhaus- mammaria-interna (IMA)-Bypass-Graft. Betrachtet man das rechte Herz, so
Diagnosestatistik (2012) werden in Grund hierfür ist ihr kleinerer (IMA)-Ge finden sich auch dort bedeutsame Ge
Deutschland jährlich etwa 222.600 Frau fäßdurchmesser [15]. Dieser könnte zum schlechtsunterschiede. Frauen zeigen
en und 443.000 Männer wegen einer „Is Teil die bei Frauen gezeigte erhöhte Mor niedrigere rechtsventrikuläre Massen und
chämischen Herzkrankheit“ stationär in talität nach einer Bypassoperation bedin Volumina bei jedoch höherer rechtsven
Akutkliniken behandelt (I20-I25) [14]. gen [16, 17]. Auch werden für Frauen klei trikulärer Auswurffraktion [26]. Frauen
Die . Abb. 1 zeigt die Diagnosedaten der nere Koronargefäßdiameter berichtet so herzen haben darüber hinaus eine bessere
Krankenhäuser in Deutschland für die wie eine für Frauen typische, häufiger Fähigkeit, sich an die protektive übungs
Jahre 2000 bis 2012 als altersstandardi linksbetonte Koronargefäßerkrankung induzierte myokardiale Hypertrophie an
sierte Daten je 100.000 Einwohner [14]. [18]. Strukturell zeigen Frauen eine dif zupassen [27]. Allein diese geschlechts
Die Abbildung verdeutlicht, dass die In fuse Lokalisation der Atherosklerose so spezifischen Unterschiede bedingen, dass
zidenzen über diesen Zeitraum für beide wie eine höhere Gefäßsteifigkeit elasti Frauen und Männerherzen anders er
Geschlechter deutlich abgenommen ha scher Arterien wie der Aorta, woraus eine kranken und gesunden.
ben, dass aber das Geschlechtsverhältnis vermehrte Fibrosebildung und ein damit
mit über ein Drittel mehr männlichen verbundenes Gefäßremodeling resultie
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Geschlechtsunterschiede in der Bundesgesundheitsbl 2014 DOI 10.1007/s00103-014-2020-6
Prävalenz und prognostischen © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Bedeutung der somatischen
K.-H. Ladwig · C. Waller
Risikofaktoren für eine KHK
Geschlechtsspezifische Aspekte bei der koronaren Herzkrankheit
Für Frauen und Männer sind gleicherma
Zusammenfassung
ßen das Rauchen, der Bluthochdruck, die Die Gesamtzahl an koronarbedingten Todes- tiven Symptombelastung. Angststörungen
Fettstoffwechselstörung, der Typ-2-Dia fällen ist bei Frauen trotz eines um ca. 10 Jah- und Depression sind bei Frauen häufiger, ihr
betes-mellitus (T2DM) und das Überge re höheren mittleren durchschnittlichen Ma- Einfluss auf die KHK aber vermutlich geringer.
wicht (Adipositas) die wichtigen soma nifestationsalters höher als bei Männern. Je- Der postakute Krankheitsverlauf der KHK ist
tischen Risikofaktoren für eine koronare doch kommen etwa doppelt so viele Män- bei Frauen komplikationsreicher, insbeson-
ner wie Frauen wegen einer ischämischen dere weil weibliche KHK-Patientinnen älter
Herzerkrankung [15]. Allerdings existie
koronaren Herzkrankheit (KHK) jährlich zur und multimorbider sind. Während männliche
ren bedeutsame Geschlechtsunterschie akutstationären Aufnahme. Zwischen Frau- KHK-Patienten eine möglichst schnelle Gene-
de mit Blick auf die Häufigkeit und kli en- und Männerherzen existieren auf mor- sung, körperliche Fitness und eine Erhöhung
nische Bedeutung einzelner Risikofakto phologischer und physiologischer Ebene be- der Lebenserwartung anstreben, wünschen
ren. In diesem Zusammenhang spielt die merkenswerte Unterschiede (z. B. Koronar- sich Frauen eher eine Entlastung vom Alltag,
Menopause eine ganz zentrale Rolle. Hor gefäßdiameter; belastungsabhängige Ener- den Erhalt der Unabhängigkeit und emotio-
gie-Substratverfügbarkeit). Bedeutsame Ge- nale Unterstützung.
monelle Störungen (späte Menarche, frü schlechtsunterschiede finden sich auch in der
he Menopause, unregelmäßiger Menstru Häufigkeit und der klinischen Bedeutung ein- Schlüsselwörter
ationszyklus) werden sowohl als Marker zelner Risikofaktoren (z. B. beim Rauchen). Koronare Herzerkrankung ·
für eine metabolische Störung bei Frau Nach der Menopause steigt das Körperge- Geschlechtsunterschiede ·
en angesehen [28] als auch per se für ein wicht bei Frauen deutlich an, und es kommt Manifestationsalter · Koronargefäßdiameter ·
bei ihnen zu einer eher androiden Fettvertei- Risikofaktorenverteilung · Rauchen ·
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko verant
lung. Frauen berichten im Allgemeinen hö- Androide Fettverteilung · Symptomschwere ·
wortlich gemacht [29]. here Werte in der unspezifischen und affek- Angst · Depression · Therapieerwartung
Rauchen. Männer in allen Altersklassen
sind häufiger Raucher, und unter regel Gender-specific aspects of coronary heart disease
mäßigen Rauchern rauchen Männer sig Abstract
nifikant mehr Zigaretten als Frauen [30]. The total number of deaths from cardio- more from anxiety and depression than men;
Allerdings ist der schädigende Effekt des vascular diseases (CVD) is greater for wom- however, the secondary impact on CVD on-
Rauchens bei Frauen stärker ausgeprägt en than for men, although the mean age at set may be less pronounced. The post-acute
als bei Männern. In einer Metaanalyse manifestation of CVD is about 10 years older. CVD course is more complicated in wom-
However, the annual number of cases treat- en, mainly because they are older and suffer
[31] konnte gezeigt werden, dass das re
ed for CVD in acute hospital settings in men more from multi-morbidity. Whilst male CVD
lative Risiko, eine koronare Herzerkran exceeds that of women by 50 %. Remark- patients aim for a rapid recovery, physical fit-
kung zu entwickeln, bei rauchenden Frau able gender differences exist in terms of mor- ness and an increased life expectancy, female
en um 25 % gegenüber dem bei rauchen phological and physiological conditions (e.g. patients seek relief from everyday challenges,
den Männern erhöht ist [OR 1,25 (95 %-KI mean coronary vessel diameter; ability to the maintenance of their independence and
1,12–1,39, p < 0,0001]. Dabei ist bisher un adapt to protective exercise-induced myo- emotional support.
cardial hypertrophy), as well as of the fre-
klar, ob diesen Geschlechtsunterschieden quency and clinical significance of somat- Keywords
eher biologische oder aber verhaltens ic risk factors (e.g. smoking). Female body Cardiovascular disease · Gender differences ·
bedingte Ursachen zugrunde liegen. Als weight increases after menopause and the Age at manifestation · Coronary vessel
mögliche Erklärungsansätze werden ne body shape assumes a more android fat dis- diameter · Risk factor distribution · Smoking ·
ben dem direkten Einfluss des Nikotins tribution. Women report higher levels of un- Android fat distribution · Symptom severity ·
specific and affective symptoms. They suffer Anxiety · Depression · Treatment expectations
auf die Herzfunktion eine beschleunig
te Progredienz der Atherosklerose sowie
ein früherer Beginn der Menopause durch
Nikotin diskutiert [32]. Aggraviert wird menhang zwischen der Menopause und steigerte Blutdruckamplitude, die als un
das vaskuläre Risiko unter Nikotin noch dem Auftreten einer Hypertonie [34]. abhängiger Prädiktor für kardiovaskuläre
durch die Einnahme von oralen Kontra Es zeigt sich, dass im Alter zwischen 65 Ereignisse bedeutsam ist.
zeptiva [33]. bis 74 Jahren 45 % Frauen und 41 % Män
ner hypertensive Blutdruckwerte aufwei Fettstoffwechselstörung. In den jünge
Bluthochdruck. Während vor dem sen [35]. Interessant dabei ist, dass Frau ren Altersklassen tritt die Hypercholeste
55. Lebensjahr mehr Männer als Frau en im Vergleich zu Männern vermehrt an rinämie bei Frauen weniger häufiger auf
en an arterieller Hypertonie leiden, kehrt einer systolischen Blutdruckerhöhung lei als bei Männern. Im Einzelnen konnten
sich das Verhältnis im höheren Lebensal den, während ihre diastolischen Werte ge für prämenopausale Frauen erniedrig
ter um. Dabei besteht ein enger Zusam ringer sind [36]. Daraus resultiert eine ge te Werte für Cholesterin, LDL-Choleste
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rin und Triglyceride sowie ein erhöhtes raum zwischen 1986 und 2009 diesbezüg hat wie bei Männern. Eine Untersuchung
HDL nachgewiesen werden [37]. Postme lich bedeutsame Verbesserungen: Glei aus der Women’s Health Initiative mit rund
nopausal kommt es zu einer maskulinen chermaßen für Männer und Frauen ver 73.100 eingeschlossenen herzgesunden
Fettstoffwechselverschiebung mit ver ringerten sich die mittleren Blutdruck Frauen [48] mit einem vierjähriges Nach
mehrter Einlagerung von viszeralem Fett, werte sowie die Cholesterinspiegel signifi beobachtungszeitraum ergab bei Vorlie
was wiederum das kardiovaskuläre Risi kant, und erfreulicherweise halbierte sich gen einer Depression eine 50 %ige relati
ko erhöht [38]. die Raucherprävalenz. Allerdings nahm ve Risikoerhöhung für fatale kardiovas
der BMI im Untersuchungszeitraum kuläre Ereignisse. Die Nurses’-Health-Stu-
Typ2-Diabetes. Bei Vorliegen eines Dia deutlich zu. In mehreren Surveys, die über die, an der über 60.000 Krankenschwes
betes haben Frauen ein 4- bis 6-fach er einen 20-jährigen Beobachtungszeitraum tern teilnahmen, erlaubte die Analyse ei
höhtes Risiko für die Ausprägung einer zwischen 1991 und 2010 durchgeführt ner möglichen frauenspezifischen KHK-
KHK, während das diesbezügliche Risiko worden waren, beobachteten Long et al. Mortalität mit den 3 Endpunkten: plötz
bei diabetischen Männern nur beim 2- bis [44] ähnliche Trends: Wiederum gleicher licher Herztod, fatale koronare Herzer
4-Fachen liegt [39]. Vor allem beim Vor maßen für Männer und Frauen nahmen krankung und akuter Myokardinfarkt.
liegen eines nicht insulinpflichtigen Dia die mittleren altersadjustierten Choleste Tatsächlich zeigte sich, dass eine depressi
betes konnte ein klarer Geschlechtsunter rinwerte und systolischen Blutdruckwer ve Stimmungslage bei Frauen am stärks
schied zuungunsten der Frauen (relatives te (korrespondierend die Häufigkeiten an ten mit dem plötzlichen Herztod als End
Risiko Diabetes ja/nein für Männer 1,8, Hyperlipidämie und Hypertonie) ab, wäh punkt assoziiert war (mit einem relativ ad
für Frauen 3,3) gezeigt werden [40]. rend die altersstandardisierten Plasmaglu justierten Risiko von 2,33; 95 %-KI: 1,47-
kosewerte und BMI-Maße bei beiden Ge 3,70) [49].
Adipositas. Das Körpergewicht in der schlechtern – allerdings ausgeprägter für
jüngeren bis mittleren Lebensspan Männer – zunahmen. Soziale Beziehungen. Soziale Bezie
ne steigt sowohl bei Frauen als auch bei hungen haben einen großen Einfluss auf
Männern kontinuierlich an. Allerdings Geschlechtsunterschiede in der die Lebensqualität. Entsprechend hat die
wird bei Frauen auch in der Prämenopau Prävalenz und prognostischen Qualität dieser Beziehungen weitreichen
se immer häufiger ein solcher Anstieg be Bedeutung von psychosozialen de gesundheitliche Konsequenzen. Beson
obachtet [41]. In den ersten 5 Jahren nach Risikofaktoren für eine KHK ders deutlich wird dies, wenn stabile Be
der Menopause erhöht sich das Körperge ziehungen durch den Tod eines Partners
wicht bei Frauen nochmals deutlich, und Die Belastung durch psychosozialen enden oder bei Menschen, die über keine
es findet eine Wandlung von einer gyno Stress spielt für das Entstehen kardio tragenden Beziehungen zu anderen verfü
iden (hüftbetonten) Fettverteilung hin zu vaskulärer Erkrankungen eine bedeut gen. Parkes et al. [50] konnte in der Bro-
einer eher androiden (bauchbetonten) same Rolle. Die diesbezügliche Evidenz ken Heart Study für Witwer belegen, was
statt. Das bauchbetonte Übergewicht ist stammt aus großen Bevölkerungsstudi der Volksmund mit dem Ausspruch „…
im Gegensatz zum hüftbetonten ein Ri en, in denen scheinbar herzgesunde Pro an einem gebrochenen Herzen sterben“ be-
sikofaktor für Gefäßerkrankungen. Das banden über lange Zeiträume untersucht schreibt. In dieser Studie wurde für Män
gemeinsame Auftreten mehrerer somati wurde. Quellen für andauernden chro ner in den ersten 6 Monaten nach dem
scher Risikofaktoren gewinnt in dem Be nischen psychosozialen Stress können Tod der Ehefrau eine Exzess-Mortalität
griff des „metabolischen Syndroms“ ei sein: a) Persönlichkeitseigenschaften wie von 40 % gezeigt. Die Haupttodesursache
nen eigenständigen Krankheitswert, wo Feindseligkeit und Zynismus, b) affektive waren hier Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
bei die beteiligten Faktoren bei Frau und Faktoren wie Angst und Depression (ein In einer Replikationsstudie konnte gezeigt
Mann von unterschiedlicher Bedeutung schließlich depressionsähnliche Zustände werden [51], dass die Trauer über den Tod
sind. So sind neben dem erhöhten Kör wie vitale Erschöpfung und Ausgebrannt eines nahestehenden Angehörigen in den
pergewicht, der Taillenumfang sowie ein sein) [45, 46], aber auch c) psychosozia nachfolgenden 7 Tagen bedeutsam mit ei
erniedrigtes HDL für Frauen bedeutsa le Faktoren im engeren Sinn wie Arbeits nem erhöhten Infarktrisiko assoziiert war
mer als für Männer. Bei Männern schei stress, Einsamkeit, soziale Isolation, Part – in dieser Untersuchung gleichermaßen
nen der systolische und diastolische Blut nerschaftsprobleme und niedriger sozio für Männer sowie Frauen.
druck sowie das Apolipoprotein eine grö ökonomischer Status [47]. Das Gefühl von andauernder Einsam
ßere Rolle zu spielen. Demnach scheinen keit markiert zweifellos das extreme ne
unterschiedliche Kriterien notwendig zu Depression. Bei den affektiven Faktoren gative Ende im Spektrum sozialer Bezie
sein, um das metabolische Syndrom bei ist zweifellos die Depression der mit Ab hungen. Es ist für beide Geschlechter glei
Frauen und Männern zu definieren [42]. stand am besten untersuchte KHK-Risi chermaßen hochsignifikant mit Depres
Die geschlechtsspezifische, zeitbezoge kofaktor. Frauen berichten häufiger über sion und Angstgefühlen assoziiert [52].
ne Prävalenzentwicklung der klassischen depressive Symptome als Männer. Unklar Thurston und Kubzansky [53] unter
KHK-Risikofaktoren wurde in mehre ist aber, ob die Symptomatik bei ihnen suchten in einer Bevölkerungsstudie mit
ren schwedischen Langzeitstudien unter die gleichen Auswirkungen auf die Ge ca. 3000 Männern und Frauen über einen
sucht. Eriksson et al. [43] fanden im Zeit samtmortalität und auf KHK-Ereignisse Beobachtungszeitraum von 19 Jahren den
4 | Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz X · 2014Zusammenhang zwischen Einsamkeit lauf-Erkrankungen auf (HR = 4,01; über 4 und mehr Kernsymptome berich
und dem Neuauftreten einer koronaren 95 %-KI: 1,75–9,20). ten, ist mehr als 2-fach höher als bei Män
Herzerkrankung. Sie zeigten, dass Frauen, nern. In der Wahrnehmung von Brust
die an Einsamkeit litten, auch nach einer Interozeptive Wahrnehmung schmerzen unterscheiden sich die Ge
sehr weitgehenden Kontrolle für somati und geschlechtsspezifisches schlechter indes nicht [65]. Damit bleibt
sche Risiken ein deutlich erhöhtes KHK- Krankheitserleben in der die differenzialdiagnostische Abklärung
Erkrankungsrisiko aufwiesen (OR 1,7, Prodromalphase eines einer fraglichen pektanginösen Sympto
95 %-KI 1,1.7–2,63). Bei Männern hatte akuten Myokardinfarktes matik ein besonders vulnerabler Punkt in
Einsamkeit hingegen keinen messbaren der diagnostisch-therapeutischen Hand
Effekt auf das Neuauftreten einer KHK. Frauen haben im Allgemeinen eine höhe lungskette. Eine Reihe von klinischen Stu
Dies beruht vermutlich darauf, dass deut re Wahrnehmungssensibilität für „inter dien zeigt, dass Frauen in einer kardiolo
lich weniger Männer an Gefühlen von ozeptive“, d. h. aus dem Körperinneren gischen Notfallsituation eine komplexe
schwerwiegender Einsamkeit litten. Dass stammende Signale [56]. Dies geht bei ih re Symptomfülle und damit eine weni
insbesondere Männer, die sich einsam nen mit höheren Werten für unspezifi ger zielführende Symptomatik aufweisen,
fühlen und gleichzeitig erhöhte Depres sche sowie körperbezogene Symptombe sodass bei ihnen eine klinische Entschei
sionswerte aufweisen, in einer erhebli lastungen einher [57]. Ihre daraus resul dungsfindung erschwert wird [64, 66, 67].
chen seelischen Belastungssituation sind, tierende stärkere Beunruhigung über kör Wenngleich pektanginöse Beschwer
zeigt eine Studie von S. Häfner et al. [54]. perbezogene Dysfunktionen könnten ih den bei beiden Geschlechtern der stärkste
Sie belegt, dass so charakterisierte Män re präventive Orientierung erhöhen und Prädiktor für ein akutes Koronarsyndrom
ner – anders als Frauen mit den gleichen eine adäquatere diagnostische Symptom sind, werden sie möglicherweise vom
Belastungsmerkmalen – sehr deutlich er abklärung zur Folge haben [58]. Jedoch Arzt nicht gleichermaßen ernst genom
höhte Leptinspiegel aufweisen. Ein erhöh trifft der Befund einer höheren Wahrneh men [68]. In der Tat zeigen Untersuchun
ter Leptinspiegel ist nicht nur ein Stress mungssensibilität bei Frauen nicht mehr gen, dass das Entscheidungsverhalten des
indikator, sondern auch ein eigenständi zu, wenn spezifische Diagnosegruppen kontaktierten Arztes die Länge der PHZ
ger KHK-Risikofaktor. untersucht werden [59]. Darüber hinaus oft stärker beeinflusst als das der Patien
Männer profitieren gesundheitlich können Faktoren wie Schichtzugehörig tinnen [61, 69]. Moser et al. [70] zeigten,
mehr von festen Partnerschaftsbeziehun keit, negative Affektivität und Überforde dass das Alter bei betroffenen Männern
gen als Frauen. Eaker et al. [55] konnten rung (sog. „Distress“) diesen Geschlechts keinen, bei betroffenen Frauen aber ei
in einer Studie mit Daten der Framing- effekt überlagern [60]. nen erheblichen Einfluss auf die PHZ hat:
ham-Offspring Study bei 3682 Teilneh Die Wahrnehmung und die Interpreta Bei älteren Frauen war sie im Vergleich zu
mern im mittleren Lebensalter, die über tion der Symptomatik spielt in der Akut jüngeren mehr als doppelt so lang.
einen 10-jährigen Zeitraum nachverfolgt phase eines Infarktes eine ganz entschei
wurden, zeigen, dass verheiratete Männer dende Rolle, denn die Länge des Zeitfens Geschlechtsspezifische Faktoren
(gegenüber alleinstehenden Männern) ein ters zwischen Symptombeginn und Re im Krankheitsverlauf
fast halbiertes Risiko aufwiesen, über die kanalisation des verschlossenen Gefäß
sen Zeitraum an einer KHK zu versterben abschnittes ist eine entscheidende Deter Das akute Koronarsyndrom (AKS) re
[Hazard Ratio (HR) = 0,54; 95 %-KI 0,34– minante für den Behandlungsverlauf [61]. präsentiert ein Kontinuum, das von
0,83]. Bei Frauen war ein solcher Zusam Die Länge der prähospitalen Verzöge einem akuten transmuralen Myokard
menhang nicht zu erkennen. Die Risiko rungszeit (PHZ) – also der Zeitraum zwi infarkt mit ST-Streckenerhöhung (STE
schätzung war adjustiert nach Alter, sys schen dem Auftreten des Infarktes (Er MI), über Infarkte ohne dieses EKG-Zei
tolischem Blutdruck, Körpergewicht, Di eigniszeitpunkt) und der Reperfusion des chen (NSTEMI) bis zu Formen einer in
abetes und Hypercholesterinämie. Aller verschlossenen Gefäßabschnitts – wird stabilen Angina pectoris (IA) reicht. Frü
dings erhöhte sich das Risiko für Männer maßgeblich von der Entscheidungszeit he Untersuchungen aus den 1990er-Jah
deutlich, wenn sie mit Frauen verheiratet des Patienten beeinflusst. Die PHZ ist ins ren haben den Verdacht nahegelegt, dass
waren, die bei der Arbeit unter einem er besondere bei älteren Frauen signifikant der Zugang von Frauen zu invasiven kar
heblichen Druck standen. länger als bei Männern [62]. In der mehr dialen Prozeduren wie zur Angioplastie
Offenbar profitieren Frauen nicht nur monatigen Prodromalzeit vor einem In (perkutane transluminale koronare An
weniger als Männer von stabilen Partner farkt klagen Frauen besonders häufig über gioplastie, PTCA) und zu Bypassoperatio
schaften, sie leiden möglicherweise auch ungewöhnliche Müdigkeit und Schlafstö nen (Koronararterienbypass, CABG) un
mehr unter Partnerschaftskonflikten. rungen, gefolgt von Kurzatmigkeit, Übel gerechtfertigt eingeschränkt ist (z. B. [2]).
In der Studie von Eaker et al. [55] wie keit und Angst [63]. Aber auch die Symp Die große internationale CURE-Studie
sen Frauen, die sich regelmäßig in Part tompräsentation in der akuten Infarktsitu mit fast 5000 eingeschlossenen weiblichen
nerschaftskonflikten zurücknahmen und ation unterscheidet sich zwischen Frauen und fast 8000 eingeschlossenen männli
„verstummten“ (self-silenced), ein 4-fach und Männern. Frauen geben hier häufiger chen AKS-Patienten aus dem Jahr 2005
erhöhtes relatives Risiko für Herz-Kreis Übelkeit, Luftnot oder Rückenschmerz an belegte, dass Frauen nach einem AKS in
[64]. Die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen der Tat weniger häufig einer Angiogra
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phie, einer PTCA und einer CABG unter Während Wiklund et al. [72] bei den belastung belegen konnte und überdies
zogen werden. Allerdings bestätigte die Infarktpatienten keine geschlechtsspezi zeigt, welche gesundheitlichen Risiken
se Studie auch, dass eine solche scheinba fischen Unterschiede in der Prävalenz der mit andauernden Problemen in der Part
re „Unterversorgung“ keineswegs zu ge Depression sichern konnten, zeigten Bar nerschaft verbunden sein können.
schlechtsspezifischen Unterschieden in efoot und Schroll [73] in einer Untersu
der Prognose von harten Endpunkten chung an 409 Männern und 366 Frauen Geschlechtsbezogene Aspekte
führt [71]. Frauen in der CURE-Studie eine signifikant höhere Prävalenz depres in der Rehabilitation
waren insgesamt signifikant älter und lit siver Symptome bei weiblichen Patien
ten unter mehr komorbiden Krankheits ten. Der Einfluss einer depressiven Symp Im postakuten Verlauf nach einem Ko
zuständen als Männer. Die Ergebnisse tomatik auf nachfolgende kardiale Ereig ronarereignis zeigen sich in den Präfe
der im Jahr 2012 publizierten internatio nisse war signifikant, es zeigten sich aber renzen für die Sekundärprävention inte
nalen prospektiven Register-Studie CLA keine messbaren Unterschiede zwischen ressante Geschlechtsunterschiede. Wäh
RIY mit über 33.000 eingeschlossenen Pa den Geschlechtern. rend männliche Patienten eine möglichst
tienten bestätigte die CURE-Befunde bei Orth-Gomér und Mitarbeiter [74] schnelle Genesung, körperliche Fitness
Patienten, die an einem stabilen Koro untersuchten in einer prospektiven Fol und eine Erhöhung der Lebenserwartung
narsyndrom litten: Trotz erheblicher Ge low-up-Studie den Einfluss von familiä anstreben, wünschen sich Frauen eher ei
schlechtsunterschiede in den Basischa ren Konflikten und Stress auf den Krank ne Entlastung vom Alltag, den Erhalt der
rakteristika und beim klinischen Manage heitsverlauf bei knapp 300 weiblichen Unabhängigkeit im Haushalt und emoti
ment der Patienten, fanden sich bei den KHK-Patientinnen im Alter von 30 bis onale Unterstützung [77]. Entsprechend
kardiovaskulären klinischen Endpunkten 65 Jahren über einen nahezu 5-jähri existiert inzwischen eine Reihe von Pro
zwischen Männern und Frauen keine si gen Nachverfolgungszeitraum. Sie zeig grammen zur Sekundärprävention, die
gnifikanten Unterschiede. Auch hier war ten, dass bei den erkrankten Frauen das speziell auf die Bedürfnisse koronarkran
die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen älter, Erleben von familiärem Stress mit einer ker Frauen zugeschnitten sind und die po
mehr unter Bluthochdruck, Diabetes und 2,9-fachen Risikoerhöhung (95 %-KI 1,3– sitive Effekte hinsichtlich psychischer [78,
symptomatischer Angina pectoris litten, 6,5) für das Wiederauftreten eines Koro 79] und auch somatischer Endpunkte zei
signifikant höher [19]. narereignisses assoziiert war. Diese Wer gen [80].
Nach dem Eintritt eines AKS ist es für te ergaben sich trotz einer Adjustierung Gelegentlich wird die Einbeziehung
die Patienten nicht nur wichtig, kein er für die somatischen Risikofaktoren, aber von Partnern in Interventionsprogramme
neutes schwerwiegendes Krankheitsereig auch für den Östrogenspiegel, die Ausbil für Herzpatienten empfohlen, um den Pa
nis zu erleben, sondern auch angemessen dungsjahre und die linksventrikuläre Aus tienten emotional zu stützen und bei der
mit der Krankheit umzugehen. Studien wurffraktion [74]. Eine weitere Studie, die Krankheitsbewältigung zur Seite zu ste
über geschlechtsspezifische Unterschiede Stockholm „Female Coronary Risk Study“, hen (Erinnerung an gesunde Lebensfüh
bei der psychosozialen Adaptation nach schloss 292 Frauen im Alter von unter rung, Einnahme von Medikamenten, kar
einem koronaren Ereignis kommen zu wi 65 Jahren (mittleres Alter: 56 Jahre) ein, diologische Kontrolluntersuchungen etc.).
dersprüchlichen Ergebnissen. Wiklund et die wegen eines akuten Koronarereignis Dabei gilt es jedoch auch zu berücksich
al. [72] untersuchten 421 männliche und ses in die Notaufnahme der Klinik auf tigen, dass die Partner von Herzpatien
174 weibliche Infarktpatienten 1 Jahr nach genommen wurden. Diese Patientinnen ten durch das Krankheitsgeschehen häu
dem akuten Ereignis. Auch hier waren die wurden 3 bis 6 Monate nach dem Ereig fig verunsichert und hilflos sind und nicht
Patientinnen signifikant älter, kränker, nis nachbefragt. Blom et al. [75] konnten selten höhere Angst- und Depressions
symptomatischer, und sie wiesen mehr in dieser Studie nachweisen, dass familiä werte als die Patienten selbst aufweisen
Risikofaktoren als die männlichen Patien rer Stress die Ursache für eine schlechte [81]. Wie eine Studie zeigen konnte [82],
ten auf. Sie hatten darüber hinaus erheb re soziale Integration sowie für das Gefühl kann dies zu einer erheblichen Stressbe
lich größere Probleme, mit dem kardialen war, „weniger aufgenommen zu sein“ und lastung führen. In dieser Untersuchung
Ereignis fertigzuwerden, und waren zu deutlich weniger Unterstützung und Hil- konnte eine partnerschaftliche Betreu
dem durch ein höheres Maß an Erschöp festellung zu genießen. Wiederum konn ung („care-giving“) von an Krebs leiden
fung, Schlafstörungen und psychosoma ten Wang et al. [76] in der „Stockholm Fe den Angehörigen als kardiovaskulärer Ri
tischen Beschwerden belastet. In dieser male Coronary Angiography Study“ bei sikofaktor identifiziert werden [82]. Auch
Studie wurde jedoch der psychische Sta 80 Patientinnen mit KHK zeigen, dass ist es naheliegend, dass sich die Partner
tus nicht mit dem somatischen Schwere sich der angiographisch gemessene, mitt in einer solchen Konstellation durch eine
grad der Erkrankung kontrolliert, sodass lere Gefäßdiameter in 3 Jahren signifikant abwehrend angstbesetzte Kommunikati
nicht auszuschließen ist, dass die höheren bei den Patienten verschlechtert hatte, die on gegenseitig negativ beeinflussen [81].
psychosozialen Belastungswerte bei den einem hohen familiären und beruflichen Während der Rehabilitationszeit sollte
weiblichen Patienten auf einen schwer Stress ausgesetzt waren. Dies ist eine der daher ein psychoedukatives Patientenge
wiegenderen und häufiger symptomati wenigen Studien, die einen direkten Zu spräch mit Patient, Partner und Therapeut
schen Zustand zurückzuführen sind. sammenhang zwischen arterioskleroti als fester Bestandteil des Versorgungsan
schen Gefäßveränderungen und Stress gebotes der Klinik durchgeführt werden.
6 | Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz X · 2014In einer (semi)strukturierten Gesprächs machen deutlich, dass es dringender An- 11. Ladwig KH, Scheuermann W (1997) Gender dif-
ferences in the decline of mortality rates of acute
führung sollte abgeschätzt werden, inwie strengungen in der Forschung und Kran- myocardial infarction in West Germany. Eur Heart J
weit es gelingen kann, eine Umsetzung kenversorgung bedarf, um den differen- 18:582–587
von Reha-Empfehlungen in der alltägli ziellen Bedürfnissen von Männern und 12. Maas AH, Appelman YE (2010) Gender differences
in coronary heart disease. Neth Heart J 18:598–
chen Lebensführung zu erreichen. Dem Frauen in der Diagnostik und Therapie 603
Partner sollte Gelegenheit zur Ausspra der KHK gerecht zu werden. 13. Lowel H, Meisinger C, Heier M, Hormann A, Kuch B,
che und zur Verbalisierung von Befürch Gostomzyk J, Koenig W (2002) [Sex specific trends
of sudden cardiac death and acute myocardial in-
tungen und aversiven Emotionen gebo
Korrespondenzadresse farction: results of the population-based KORA/
ten werden. Die Thematisierung von Ge MONICA-Augsburg register 1985 to 1998]. Dtsch
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Prof. Dr. K.-H. Ladwig
14. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2014)
Ursachenzuweisungen und subjektiven Institut für Epidemiologie Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Patien-
Krankheitstheorien kann häufig ein gang Helmholtz Zentrum München, Deutsches ten und Patientinnen in Krankenhäusern ab 2000.
Forschungszentrum für Gesundheit und www.gbe-bund.de
barer Weg sein, um die Gefühlslage von
Umwelt, Institut für Epidemiologie-II 15. Pepine CJ, Kerensky RA, Lambert CR, Smith KM,
Patient und Partner zu verstehen [82]. Mental Health Research Unit von Mering GO, Sopko G, Bairey Merz CN (2006)
Ingolstädter Landstr. 1, 85764 Neuherberg Some thoughts on the vasculopathy of women
Fazit ladwig@helmholtz-muenchen.de with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol
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Die koronare Herzkrankheit ist nicht nur heart disease in women: update 2008. Clin Phar-
bei Männern, sondern auch bei Frau-
Einhaltung ethischer Richtlinien macol Ther 83:37–51
17. Ahmed WA, Tully PJ, Knight JL, Baker RA (2011) Fe-
en die häufigste Todesursache. Die be- Interessenkonflikt. K.-H. Ladwig und C. Waller male sex as an independent predictor of morbidity
stehenden Geschlechtsunterschiede in geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. and survival after isolated coronary artery bypass
der KHK-Mortalität und KHK-Morbidität grafting. Ann Thorac Surg 92:59–67
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen 18. Lee CY, Hairi NN, Wan Ahmad WA, Ismail O, Liew
sind in einem bedeutsamen Maße auf al- oder Tieren. HB, Zambahari R, Ali RM, Fong AY, Sim KH, Investi-
tersspezifische Faktoren zurückzufüh- gators N-P (2013) Are there gender differences in
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8 | Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz X · 2014Sie können auch lesen
