Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt unterschiedlichen Kodierens
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originalarbeit
Wien Med Wochenschr (2017) 167:320–332
DOI 10.1007/s10354-017-0567-1
Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei
allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt
unterschiedlichen Kodierens
Waltraud Fink · Otto Kasper · Gustav Kamenski
Eingegangen: 12. Dezember 2016 / Angenommen: 18. April 2017 / Online publiziert: 10. Mai 2017
© Springer-Verlag Wien 2017
Zusammenfassung In allgemeinmedizinischen Pra- wirkung auf die ärztliche Versorgung, die Ausbildung
xen wird der Großteil aller Gesundheitsstörungen und die Forschung weiter untersucht werden sollte.
behandelt. Daraus lässt sich allein quantitativ die Be-
deutung der primärärztlichen Versorgung erkennen. Schlüsselwörter Allgemeinmedizin · Primärärztliche
Detaillierte, fünf Jahre umfassende Fälle-Erhebun- Versorgung · Kodierung · Morbidität · Prävalenz
gen in zwei Landpraxen geben einen Einblick in den
Praxisalltag. Bei dieser Jahresprävalenz-Zählung wur- Health disorders and their prevalence in two
den im gesamten Erhebungszeitraum 24.541, bzw. primary care practices from the perspective of
32.605 Beratungsergebnisse bei einer durchschnittli- different coding
chen Praxispopulation von 1500, bzw. 1700 Personen
registriert. Die Häufigkeiten der über 500 verschiede- Summary Family practices provide medical care for
nen Gesundheitsstörungen zeigen eine typische Pare- the majority of health problems. This already high-
to-Verteilung. Die Fälleverteilung charakterisiert das lights the importance of primary health care with re-
Fach Allgemeinmedizin und bestimmt wesentlich das spect to quantity. A detailed five-year survey of cases
Vorgehen in der Praxis. Defizite in der gemeinsamen in two rural practices gives insight into everyday prac-
Fachsprache, und zwar hinsichtlich der Benennung tice. During the whole period of this year’s preva-
von Gesundheitsstörungen, werden beim Vergleich lence survey, 24,541 or 32,605 episodes of care were
der Praxen erkennbar. Eine Problematik, deren Aus- recorded in a mean practice population of 1500 or
1700 persons, respectively. The frequency rates of
Alle Autoren haben wesentlich beim Erstellen des more than 500 different health problems show a typ-
Manuskripts beigetragen und sind mit dem Einreichen zur ical Pareto distribution. This distribution of the cases
Publikation bei der Wiener Medizinischen Wochenschrift characterizes the subject of general practice/family
einverstanden. medicine and essentially determines handling illness
Zusatzmaterial online Zusätzliche Informationen sind in in practice. Lack of a common technical language,
der Online-Version dieses Artikels (doi: 10.1007/s10354-017- with regard to the classification of health disorders,
0567-1) enthalten. becomes evident when comparing the practices. An
Dr. med. W. Fink ()
issue whose impact on medical care, education and
Karl Landsteiner Institut für Systematik in der research should be further investigated.
Allgemeinmedizin, Straning 153, 3722 Straning, Österreich
waltraud.fink@gmx.at Keywords General practice/family practice · Primary
Dr. med. O. Kasper
Health Care · Clinical coding · Morbidity · Prevalence
Reinöd 26, 3242 Texing, Österreich
otto@kasperdoc.at Einleitung
Dr. med. G. Kamenski
Karl Landsteiner Institut für Systematik in der
Für die medizinische Versorgung und die dazu nötige
Allgemeinmedizin, Ollersbachgasse 144, 2261 Angern, Ausbildung ist es wichtig, die Art der Gesundheits-
Österreich störungen zu kennen und zu wissen, in welcher Zahl
kamenski@aon.at sie an der ärztlichen Frontlinie behandelt werden. Im
320 Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . K
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Abb. 1 Jahresdurchschnittliche Altersstruktur der Patienten in den Vergleichspraxen
Schrifttum stößt man allerdings auf unterschiedlichs- tel XVIII „Symptome . . . , die andernorts nicht klassifi-
te Häufigkeiten. Mögen sie mitunter auch überhöht ziert sind“ [10].
dargestellt sein, um die Bedeutung eines Problems Bei den Bemühungen um Adaptationsmöglichkei-
hervorzuheben, so ergeben sich doch beträchtliche ten für die Praxisbedingungen führte die ICHPPC (In-
methodische und nomenklatorische Fragestellungen ternational Classification of Health Problems in Pri-
beim Erfassen von Erkrankungshäufigkeiten. mary Care) des Royal College of General Practitioners
Mit dem Einzug der EDV in die ärztlichen Praxen in den Achtzigerjahren schließlich zur ICPC (Inter-
ist den Sozialversicherungen ein umfangreiches Erfas- national Classification of Primary Care) der WONCA,
sen von Medikamentenverschreibungsdaten und von der weltweiten allgemeinärztlichen Vereinigung. Mit
Krankenstands- und Abrechnungsdiagnosen möglich. der zunehmenden Computerisierung etablierte sich
Bereits Teleky gab zu bedenken, dass bei solchen in England der Read-Code. Im Wesentlichen hielt man
„Medizinalstatistiken“ verschiedenste Verzerrungen an der ICD-Struktur mit ihren Kapiteln und Rubri-
zu berücksichtigen sind [1]. Große Erhebungen aus ken fest, wenngleich Symptome und Symptomgrup-
Netzwerken computerisierter Praxen kämpfen mit pen mehr Gewicht bekamen, besonders beim Kodie-
der Vergleichbarkeit der eingegebenen Daten [2–4]. ren von Beratungsanlässen [11–13].
Generell wird immer wieder auf die Grenzen der Einen anderen Weg ging Robert N Braun [14]. Bei
Aussagekraft von „Big Data“ hingewiesen [5]. Eine seinen 1944 begonnenen Praxisfälle-Statistiken hatte
Schwierigkeit ist das Benennen und in der Folge das er sich an den in der allgemeinmedizinischen Pra-
valide Kodieren der Gesundheitsstörungen [6, 7]. xis von einander abgrenzbaren Erkrankungseinheiten
Die Engländer, als Vorreiter für große epidemiolo- orientiert. In Briefen und persönlichen Begegnun-
gische Erhebungen in der Allgemeinmedizin, verwen- gen machte er Praktiker, wie Pickles, Horder, Hunt,
deten dafür als Basis die ICD (International Statistical Pinsent, Hodgkin und den Statistiker Logan in Eng-
Classification of Diseases and Related Health Prob- land schon 1955 auf seine Ergebnisse aufmerksam
lems). Echte Diagnosestellungen sind besonders in [15]. Braun vermied, seine diagnostischen Endsitua-
der primärärztlichen Versorgung die Ausnahme. Man tionen Krankheiten zuzurechnen, wenn nicht das
erkannte die Problematik einer regelwerkkonformen typische Bild einer definierten Krankheit vorlag. Er
Kodierung der Beratungsergebnisse mittels ICD schon blieb bei Symptom- bzw. Symptomgruppenklassifi-
früh [8, 9]. Viele Gesundheitsstörungen passen nur in zierung. Um die Ergebnisse seiner jahrelangen Fäl-
die Rubriken „nicht näher bezeichnet“, bzw. ins Kapi- leerhebungen nicht nur in Häufigkeitsreihen darzu-
K Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . 321
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stellen sondern auch eine Übersicht zu bieten, schuf benen, zur Verfügung zu stellen. Am Beginn dieser ur-
er eine Systematik, die die Realität der Allgemeinpra- sprünglich geplanten Auswertung einer Einzelpraxis,
xis abbildet. Dem großen Anteil von unspezifischen bot ein weiterer Allgemeinarzt (Kasper = K) dem Karl
Gesundheitsstörungen einen, den echten Diagnose- Landsteiner – Institut für Systematik in der Allgemein-
stellungen gleichwertigen Platz in einer Systematik medizin seine Mitarbeit auf Basis seiner Praxisdaten
zuzuweisen gelang ihm durch eine zweidimensiona- an. Dadurch ergab sich die interessante Aufgabe, die
le Ordnung. In der horizontalen Ebene wurden die Häufigkeiten von Gesundheitsstörungen in zwei ver-
Fälle in zwölf Gruppen eingeteilt und zwar einerseits gleichbaren Praxen auch im zeitlichen Verlauf gegen-
„basierend auf der diagnostisch und therapeutisch überzustellen. Die Einträge mussten dazu nomenkla-
engen Zusammengehörigkeit und der überragenden torisch angeglichen werden. Die Untersuchung zum
Häufigkeit der einschlägigen Vorkommnisse“, ande- Einfluss unterschiedlicher Arten des Benennens der
rerseits nach Körperregionen und in der Vertikale Beratungsergebnisse auf die Vergleichbarkeit von Fäl-
nach der tatsächlichen Lage der Endsituation: gehär- lestatistiken ergab sich damit als weiteres Ziel der Stu-
tete Diagnose (D), Bild einer Krankheit (C), Symptom- die.
gruppe (B), Symptom (A). Damit kam Braun zu einer
zufriedenstellend gleichmäßigen Aufteilung der Men- Methodik
ge an Gesundheitsstörungen [16]. Seine Systematik
diente auch der Vermittlung der Lehre: Welchen di- Patienten und Praxen
agnostischen Härtungsgrad man in der meist kurzen
Zeitspanne der allgemeinärztlichen Beratung erreicht, Die Erhebungen erfolgten in Niederösterreich im
ist für das weitere Vorgehen entscheidend: Kann der ländlichen Raum nördlich der Donau an zwei Orten
Fall diagnostisch abwartend offen gelassen werden, mit ähnlicher Bevölkerungs- und Infrastruktur. Die
oder muss die Diagnostik unter Einbeziehung der jeweils von einer Kassenpraxis allgemeinärztlich ver-
spezialistischen Medizin forciert werden? In der pu- sorgten Sanitätssprengel umfassen in etwa 1400 (F),
blizierten Kasugraphie werden auch entsprechende bzw. 2500 (K) Einwohner. Zum Zeitpunkt ihrer Er-
ICD und ICPC-2 Codes angegeben, sodass sie eine hebungen kannten die Praxisinhaber einander noch
Synopse dieser Klassifizierungen darstellt [17, 18]. Ins nicht. Beide ordinierten bereits seit über zwanzig
Französisch übersetzt, wurden die zweiachsigen Be- Jahren in der Allgemeinpraxis ohne Sonderinteressen.
griffe von der SFMG (Société Française de Médecine
Générale) modifiziert und als Dictionnaire des Ré- Kodierung
sultats de Consultation publiziert. Dieses Verzeichnis
enthält ebenso die vier diagnostischen Härtungsgrade In Österreich besteht im niedergelassenen Bereich
d, c, b, a [19, 20]. keine Kodierpflicht, wenngleich sie projektiert ist
Durch die spezielle Art der Fälleerhebung und das [25]. Die Verwendung einer bestimmten Kodierung
Vergleichen der jährlichen Häufigkeitsränge seiner war für die Studie somit nicht vorgegeben. Bei den
Praxis, auch mit Daten der englischen Morbiditäts- verwendeten Daten handelte es sich um die routi-
statistiken, konnte Braun das von ihm so genannte nemäßig während der Konsultation in der elektro-
Fälleverteilungsgesetz beschreiben. Es besagt, dass nischen Patientenkartei registrierten Benennungen
die Gesundheitsprobleme, die unselektierte Bevölke- der Gesundheitsprobleme, die im Folgenden als Be-
rungsgruppen an die Allgemeinmedizin heranbrin- ratungsergebnisse oder Fälle bezeichnet werden [26].
gen, eine sehr ähnliche Häufigkeitsstruktur zeigen Diese Eintragungen wurden von beiden erfassenden
[21]. Im Umkehrschluss bewirken sich ändernde Le- Ärzten wegen des speziellen Interesses für eine spä-
bensbedingungen auch Änderungen in der Fällever- tere Auswertung selbst und sehr genau geführt.
teilung [22, 23]. Die Benennung der Fälle erfolgte in der einen Pra-
Neue Untersuchungen der charakteristischen Häu- xis (F), unter Verwendung der Arzt-Software ProDok®,
figkeitsverteilung machten auf einen weiteren wesent- nach der oben angeführten zweidimensionalen Sys-
lichen Aspekt aufmerksam, nämlich auf die Ähnlich- tematik Brauns. Beratungsergebnisse, die dort nicht
keit mit einer Pareto-Verteilung und ihrer 20:80 Regel. zuzuordnen waren, wurden entsprechend ihrem Er-
Damit wird die Fälleverteilung auch mathematisch scheinungsbild, beziehungsweise wie im spezialisti-
fassbar. So lassen sich Aussagen über Wahrschein- schen Schrifttum üblich, benannt. Die eigentliche Ko-
lichkeiten machen, die klinisch relevant für das Ri- dierung besorgte die Software im Hintergrund.
sikomanagement der präsentierten Gesundheitsstö- In der anderen Praxis (K) war aus der Erfahrung
rungen sind [24]. des Praxisinhabers ein spezieller Thesaurus von Bera-
tungsergebnissen erstellt worden. Dieser umfasste an
Ziel der Studie die 500 Kürzel, die mit rund 1400 vierstelligen ICD-
Codes verknüpft waren. Nach Kürzeleingabe erschien
Die Daten der einen Praxis (Fink = F) wurden zunächst eine Auswahl an ICD-Codes samt Text. Das Beratungs-
für den Zweck registriert eine neuerliche Fällestatistik ergebnis wurde zugeordnet und automatisch in die
für den Vergleich mit früheren, in gleicher Weise erho- Patientenkartei eingetragen. Durch diesen „Diagno-
322 Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . K
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Tab. 1 Prozentuelle Vertei- die ersten 50 100 200 300 Ränge
lung der Fälle auf die Ränge
Praxis Fink 58,9 74,9 90,4 96,3 % von N = 24.541
der Beratungsergebnisse
Praxis Kasper 74,0 85,8 95,4 98,7 % von N = 32.605
se“-Eingabemodus war eine konsistente Klassifizie- I. Fieber/Katarrhe/Tonsillitiden, II. Myalgien/Ar-
rung gewährleistet. Gab es eine Diagnose noch nicht thropathien/Kreuzschmerzen, III. Haut- und Weich-
im Thesaurus, wurde der ICD-Code ad hoc gesucht. teilinfektionen, IV. Verletzungen, V. Thorax/Kreislauf-
erkrankungen, VI. Abdomen, VII. Haut/Unterhaut,
Beobachtungszeitraum VIII. Hals-Nasen-Ohrenregion, IX. Urogenitalregion,
X. Augenregion, XI. Nerven/Psyche, XII. Sonstige Ge-
Der Zeitraum vom 1. Jänner 2005 bis 31. Dezember sundheitsstörungen.
2009 wurde retrospektiv als Beobachtungszeitraum Wenn die in der oben angeführten Synopse vorge-
gewählt. schlagenen ICD-Codes zu den von Kasper verwende-
ten differierten, wurde mit Fink Rücksprache gehal-
Ein- und Ausschlusskriterien ten. Die inhaltliche Übereinstimmung der jeweiligen
Fälle war den Autoren vorrangig. In Einzelfällen war
Wie in früheren Fällestatistiken wurden bei Kon- eine Überprüfung der Karteieinträge notwendig. Nach
sultationen wegen chronischer Leiden (Hypertonie, dieser Angleichung erfolgten weitere Berechnungen in
Diabetes, Arthrosen etc.) diese einmal pro Jahr regis- MS-Excel, wobei die (Kapitel-)Ziffern bei den einzel-
triert. Eine neue Erkrankung wurde jeweils als ein Fall nen Klassifikationen der neu edierten Kasugraphie als
gezählt, ungeachtet der Anzahl der deswegen stattge- Codes dienten [18]. Dort nicht vorkommende Begriffe
fundenen Inanspruchnahmen [27]. Damit entspricht erhielten Hilfscodes.
ein „Fall“ im Wesentlichen dem Begriff episode of care/ In beiden Praxisdatensätzen wurden für jedes ein-
Behandlungsfall der ICPC-2 [12]. Es galt immer die zelne Erhebungsjahr die prozentuellen Häufigkei-
zuletzt eingetragene Diagnose oder Klassifizierung, ten ermittelt. Aus dem Durchschnitt ergaben sich
sollte es im Zuge der Diagnostik zu einer Änderung die Häufigkeitsränge für den Erhebungszeitraum von
gekommen sein (Beispiel: Rückenschmerzen wur- fünf Jahren. Für den Vergleich in den zwölf „Fenstern“
den anfangs als Myalgie klassifiziert, nach Auftreten dienten auch Ergebnisse von früheren Fällestatistiken1
von typischen Effloreszenzen lautete das registrierte [28].
Beratungsergebnis Herpes zoster). Dauerte eine Ge-
sundheitsstörung auch im nächstfolgenden Jahr an, Ergebnisse
wurde sie erneut als Fall registriert, entsprechend
einer Jahresprävalenzerhebung. Praxispopulation
Vertretungsfälle wurden miterfasst, jedoch kei-
ne Non-sickness-Kontakte wie Impfungen, Vorsorge- In der Praxis der Ärztin (F) überwog der Anteil der
oder Eignungsuntersuchungen, weiters keine Status konsultierenden Frauen geringfügig: 56 % zu 51 %. Es
post-Fälle, wenn es keine diesbezügliche Beratung gab vergleichsweise auch mehr Patienten in den höhe-
gab. ren Altersgruppen (Abb. 1). Durch viele Vertretungsfäl-
le war ihre jahresdurchschnittliche Patientenanzahl
Datenerfassung und Statistik von 1570 (694 Männer/876 Frauen) größer als die
Einwohnerzahl im Krankenkassenstellen-Sprengel.
Die verwendeten Daten wurden aus der ProDok®Da- Bei insgesamt 24.541 Fällen (=Beratungsergebnisse)
tenbank in eine MS-ACCES-Datei übergeführt, wo je- in 5 Jahren kam F auf einen Schnitt von 3,1 Bera-
de Episode eine eindeutige Problemnummer hatte (F), tungsproblemen pro Person. In der andern Praxis (K)
beziehungsweise unter Verwendung von SQL-Abfra- wurden im Schnitt jährlich 1740 Patienten (850 Män-
gen aus der SQL-basierten Arztsoftware extrahiert (K). ner/890 Frauen) gezählt. Bei einer Gesamtzahl von
Die Größe der Patientenpopulation und deren Al- 32.605 Beratungsergebnissen kam K auf 3,7 Fälle pro
tersstruktur in der jeweiligen Praxis errechneten wir Patient.
aus der jährlichen Zahl der Personen, von denen Kon-
takte registriert wurden. Häufigkeitsverteilung
Im Datensatz der primär ICD-kodierten Gesund-
heitsstörungen erfolgte nachträglich, auf Grundlage In der Gesamtfällezahl im Beobachtungszeitraum (Ka-
der Synopse Braunscher Klassifizierungen mit ICD- suität nach Braun) verteilen sich auf die Häufigkeits-
Codes, die Zuordnung zu den passenden Begriffen aus ränge bei Fink 545, bei Kasper 439 unterschiedliche
den zwölf „Fenstern“ der zweidimensionalen Syste-
matik, wie sie die aktuelle Fassung der Kasugraphie 1 Datenmaterial primär in: Braun RN, Fink W, Kamenski G,
bietet. Es sind dies: Temml Ch. Das regelmäßige Vorkommen von Fällen in der Allge-
meinmedizin (im Manuskript fertiggestellt 2002).
K Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . 323
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Tab. 2 Beratungsergeb- Beratungsergebnisse Fink Rang (F) Rang (K) Kasper
nisse einer Fünfjahresstatis-
Hypertonie (wahrsch.essentiell) 63,69 1 2 56,67
tik in den Allgemeinmedizin-
Praxen Fink (F) und Kasper Uncharakteristisches Fieber 43,06 2 1 67,60
(K) – die jeweils ersten 100 Arthropathie Periarthropathie 23,16 3 23 10,03
Ränge Kreuzschmerzen/Sakralgie 21,51 4 4 39,34
Myalgie 21,38 5 68 2,59
Diabetes mellitus 17,09 6 11 21,55
Luftwegekatarrh, komb.(afebril) 16,77 7 43 4,77
Hyperurikämie 16,37 8 12 18,70
Erbrechen und/oder Durchfall 16,16 9 8 28,72
Arthrose 14,99 10 9 24,89
(Arthrosis deformans)
Schwindel 14,97 11 32 7,21
Afebrile Allgemeinreaktion 14,06 12 7 30,87
Depression 14,02 13 17 14,29
Koronare Herzkrankheit 13,89 14 20 11,30
Fettstoffwechselstörung 13,69 15 3 49,58
Variköser Symptomenkomplex 12,90 16 16 15,72
Husten 11,51 17 – –
Herzinsuffizienz chronisch 11,48 18 31 7,80
Osteoporose/-penie 11,33 19 18 13,82
Neuralgiforme Beschwerden 9,83 20 35 5,90
Vorhofflimmern 9,38 21 29 8,36
Pharyngitis 9,12 22 6 31,93
Ekzeme, sonstige 8,52 23 41 5,00
Sodbrennen/Refluxösophagitis 8,50 24 42 4,99
Obstipation 8,45 25 81 2,07
Schlafstörungen 8,18 26 110 1,43
Bronchitis chron. obstruktiv (COPD) 8,10 27 27 8,55
Neoplasien maligne 8,05 28 65 2,76
Tonsillitis acuta/Seitenstrangangina 8,00 29 10 21,94
Zystitis 7,70 30 13 17,37
Nervenwurzelläsion/-kompression 7,60 31 14 16,94
Abdomenopathie 7,31 32 38 5,42
Beinkrämpfe/Muskelkrämpfe 7,06 33 232 0,40
Zerumen 7,00 34 30 8,08
Klimakterische Beschwerden 6,88 35 22 10,57
Bronchitis, akut 6,85 36 5 34,96
Polymorphe Beschwerden in der Herzgegend 6,80 37 432 0,03
Incontinentia urinae 6,66 38 80 2,08
Gewichtszunahme/Adipositas 6,66 39 101 1,59
Kopfschmerz 6,45 40 62 2,86
Präkordialschmerzen 6,43 41 44 4,64
Epigastralgie (Oberbauchschmerzen) 5,94 42 19 11,51
Struma diffusa/Struma (multi)nodosa 5,85 43 33 6,78
Kontusion 5,36 44 24 9,88
Pneumonie 5,20 45 63 2,86
Hautwunde 5,10 46 21 10,81
Polymorphe w.n.org. Beschwerden 4,97 47 – –
Hypakusis/Presbyakusis 4,93 48 154 0,86
Mattigkeit/Müdigkeit allgemein 4,80 49 67 2,63
Cholelithiasis 4,72 50 89 1,84
Demenz 4,68 51 45 4,51
324 Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . Koriginalarbeit
Tab. 2 (Fortsetzung) Beratungsergebnisse Fink Rang (F) Rang (K) Kasper
Platt-, Senk, -Knickfuß/Spreizfuß 4,64 52 40 5,15
stat. Fußprobleme, sonstige
Rhinopathie vasomotor./allergisch 4,51 53 59 2,97
Prostatahyperplasie/Adenoma prostatae 4,30 54 28 8,52
Vitamin-B12/Folsäuremangel mit/ohne (makrozytä- 4,26 55 230 0,43
re) Anämie
Bronchitis spastica 4,19 56 39 5,29
Nervosität 3,96 57 389 0,06
Insektenstich 3,92 58 46 4,23
Hämatom 3,87 59 142 0,96
Ekzem, intertriginös 3,74 60 84 2,00
Tinnitus 3,71 61 103 1,54
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 3,70 62 52 3,41
Zervikobrachial-Syndrom 3,68 63 66 2,75
Verruca 3,66 64 85 2,00
Zeckenbiss 3,53 65 111 1,43
Neubildung gutartig der Haut Unterhaut 3,39 66 207 0,52
Arthritis acuta 3,38 67 60 2,94
Glaukom/Normaldruckglaukom 3,37 68 51 3,47
Marasmus senilis 3,36 69 343 0,12
Konjunktivitis 3,28 70 26 8,64
Fract.sonstige/auch mehrfach 3,14 71 61 2,87
Gehörgangsekzem Otitis externa diffusa/Otitis 3,14 72 55 3,14
ext.(akut)
Eisenmangel mit/ohne Anämie 3,14 73 58 2,98
Akne vulgaris 3,11 74 72 2,34
Neoplasie benigne sonstige 3,09 75 183 0,65
Asthma bronchiale 3,08 76 37 5,65
Übelkeit 3,05 77 74 2,24
Dermatitis acuta 2,98 78 290 0,21
Otitis media 2,98 79 25 9,50
Dentogene Entzündung 2,94 80 69 2,49
Parästhesien 2,91 81 184 0,65
Dyspnoe 2,89 82 99 1,59
Ulcus cruris 2,84 83 118 1,32
Zyklusstörung menstruell 2,70 84 140 1,01
Krämpfe, abdominell 2,69 85 191 0,61
Augenbrennen/Augentränen 2,66 86 351 0,09
Hämaturie/Mikrohämaturie 2,64 87 157 0,83
Algurie/Dysurie 2,62 88 214 0,48
Psoriasis vulgaris 2,62 89 53 3,33
Nikotinabusus 2,60 90 78 2,15
Blut am und im Stuhl 2,57 91 149 0,89
Distorsionen sonstige 2,57 92 98 1,60
Heiserkeit/Laryngitis 2,52 93 36 5,74
Schilddrüsenstörung Hypothyreose 2,55 94 197 0,58
Naevus [Muttermal] 2,50 95 172 0,71
Panikstörung/-attacke 2,48 96 116 1,36
Exkoriation 2,46 97 125 1,26
Pruritus, allgemein 2,36 98 148 0,91
Verletzung infizierte 2,36 99 106 1,45
Hypotonie 2,33 100 48 3,77
K Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . 325originalarbeit
Tab. 2 (Fortsetzung) Beratungsergebnisse Fink Rang (F) Rang (K) Kasper
Weitere Beratungsergebnisse mit Rängen ≤100 in der Praxis Kasper
Rhinitis 2,05 113 15 15,75
Sinusitis frontalis/maxillaris 1,23 176 34 6,02
Migräne 1,71 139 47 3,97
Tendovaginitis 0,61 252 49 3,63
Gelenkersatz, St.p. mit Beschwerden 1,42 160 50 3,52
Vitium cordis 2,03 117 54 3,19
Schwangerschaft und Geburt 2,04 115 56 3,02
Erythema chronicum migrans 1,97 122 57 3,01
Niereninsuffizienz 1,99 120 64 2,84
Allergien, diverse 0,70 234 70 2,38
Bursitis acuta 1,60 145 71 2,38
Infektionen sonstige pyogene 1,14 183 73 2,27
Paronychie/Unguis incarnatus 2,02 118 75 2,21
Vaginitis/Vulvitis 1,50 148 76 2,16
Arthritis urica 1,34 168 77 2,15
Epicondylitis humeri 1,75 133 79 2,11
Ekzem, atopisch (Neurodermitis) 1,43 155 82 2,06
Distorsio pedis 1,79 131 83 2,02
Hämorrhoiden 2,00 119 86 1,92
Arzneimittelnebenwirkung/-intoxikation 1,66 142 87 1,87
Beinödem, uncharakteristisch 2,20 107 88 1,86
Karpaltunnel-Syndrom 1,87 128 90 1,82
Verletzungen kombiniert leicht 1,03 194 91 1,79
Stomatitis, uncharakteristisch 0,29 326 92 1,78
Belastungsreaktion akut/Schicksalsschlag 1,30 173 93 1,73
Varizellen 2,05 114 94 1,73
Polyarthritis chronica (Rheumatoide Arthritis) 1,99 121 95 1,68
Epilepsie 1,42 159 96 1,65
Autoimmunthyreopathie Hashimoto 2,10 112 97 1,60
Ekzem, seborrhoisches 1,75 132 100 1,59
Gesundheitsstörungen. Bei Letzterem finden sich be- der zweiachsigen Systematik (Abb. 2). Durch das Zu-
reits drei Viertel aller Fälle auf den ersten 50 Rängen, sammenführen in Gruppen von gleichartigen Erkran-
Fink liegt im Prozentanteil auf allen Rangstufen dar- kungen konnten nomenklatorische Unterschiede am
unter (Tab. 1). besten ausgeglichen werden.
Fälle, die in der gesamten Fünf-Jahre-Erhebung zu- Es handelt sich in dieser Darstellung bereits um
mindest einmal im Jahr vorkamen, verteilten sich in über 90 % der Gesamtfällezahl.
beiden Praxen auf die ersten 200–250 Ränge. Unter Tab. 2 zeigt die ersten 100 Einzelpositionen in der
den Beratungsergebnissen jenseits dieser regelmäßi- Reihung nach F, ergänzt durch jene Einzelpositionen,
gen Häufigkeit (Braun) waren zwei Drittel der Einzel- die bei K unter den ersten 100 liegen (Tab. 2).
positionen sporadisch sowohl in der einen als auch in Die graphisch dargestellten ersten 50 Beratungser-
der anderen Praxis zu finden. Das restliche Drittel ent- gebnisse der jeweiligen Praxis finden sich bis auf we-
fiel auf Gesundheitsprobleme, die nur in jeweils einer nige Ausnahmen unter den ersten 100 der anderen
Praxis registriert wurden (Tab. 2 additional file). Praxis (Abb. 3 und 4).
Die einzelnen Erhebungsjahre wurden in jeder
Gesundheitsstörungen Praxis auch gesondert verglichen. Die große Über-
einstimmung in den Häufigkeiten ist augenscheinlich
Hypertonie liegt an erster, beziehungsweise an zwei- (Abb. 5).
ter Stelle; weiters an der Spitze die Fälle von Fieber,
Katarrhen und Tonsillitiden. Es folgen die Erkrankun- Diskussion
gen des Bewegungsapparates (Tab. 2). Einen weiteren
Überblick gibt der Vergleich der regelmäßig häufigen Das Sammeln von Morbiditätsdaten auf der primär-
Beratungsergebnisse, darstellt in den zwölf Fenstern ärztlichen Versorgungsebene für Studienzwecke ge-
326 Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . Koriginalarbeit
Abb. 2 Regelmäßig Häufiges in den zwölf Fenstern der Braunschen Systematik im Vergleich
schieht mit unterschiedlichen Methoden. Je nach Ziel, ment erprobt, das für weitere Vergleiche zur Verfü-
Zweck und Möglichkeiten variieren Anzahl der teil- gung steht [18]. Die Untersuchung zeigt jedoch auf,
nehmenden Praxen, Erhebungszeiträume und das Zu- dass es in beiden Praxen an die zwanzig regelmäßig
sammenführen der Daten. Als Beispiele seien Arbeiten häufige Beratungsergebnisse gab, die noch nicht in
aus nationalen Gesundheitseinrichtungen erwähnt der Kasugraphie definiert sind.
[29, 30], oder aus Netzwerken [31–33] bis hin zu einer ● Die Häufigkeiten der Gesundheitsstörungen zeigen
riesigen Punktprävalenzstudie [34]. Ein wesentliches im untersuchten Zeitabschnitt das geläufige Vertei-
Element aber ist das Erfassen der Gesundheitsstörung lungsmuster einer Pareto- oder Zipf-Verteilung, wie
als genuin ärztlicher Denk- und Handlungsakt, und es auch vergleichbar detaillierte, rezente Studien
in der weiteren Folge dessen Kodierung. Aus den ver- aufweisen [41].
gangenen 60 Jahren liegen Braunsche fällestatistische
Arbeiten vor. Sie zeichnen sich aus durch die Präsen- Kontinuität der Datenerhebung, Verlässlichkeit der
tation der Gesundheitsstörungen in kleinstmöglichen, nomenklatorischen Synopse und Vereinbarkeit des
im Praxisalltag noch abgrenzbaren Erhebungseinhei- Verteilungsergebnisses der Gesundheitsstörungen mit
ten und einen Beobachtungszeitraum von mindestens dem bekannten Muster hausärztlicher Praxisepide-
drei Jahren durch denselben Arzt, dieselbe Ärztin [8, miologie sind somit die Stärken dieser Untersuchung.
35–40]. Diese Methode hatte sich für die vorliegende Das eher sekundär initiierte Studiendesign durch
Studie angeboten. das Angebot eines Datenvergleichs mit einer anderen
Praxis macht insofern eine Schwäche der Studie aus,
Stärken und Schwächen der Untersuchung als die Praxisdenominatoren (Einzelpraxen, ländlicher
Raum, wenig differierende Patientenzahl) gleichartig
● Die zwei Fällestatistiken umfassen einen repräsen- sind und somit nicht zum Herausarbeiten der Abbil-
tativen Zeitraum von fünf Jahren. dung epidemiologischer Unterschiede taugen. Ande-
● Die praxisepidemiologischen Daten wurden in bei- rerseits sorgt die Gleichartigkeit der Praxen für eine
den Praxen ohne Abrechnungs-/Honorierungs- stärkere Kontrastierung sowohl der Registrierungs- als
zwänge kontinuierlich und methodisch gleichblei- auch der Kodierungsunterschiede, wie sie möglicher-
bend erhoben. weise durch die fehlende Absprache entstanden sind.
● Es war eine ähnlich lange Praxiserfahrung gegeben. So ergibt sich aufgrund dieser Schwäche die Gele-
Für den Vergleich wurde eine synoptische Klassifi- genheit, diese Thematik im nächsten Abschnitt weiter
zierung (ICD, ICPC und Braun – Kasugraphie) zu- und exemplarisch zu diskutieren; spiegelt sie doch die
grunde gelegt und damit ein Klassifizierungsinstru- Herausforderung bei jeder Fälleerhebung wider.
K Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . 327originalarbeit
Abb. 3 Die 50 ranghöchsten Beratungsergebnisse in der Praxis F im 5-Jahres-Durchschnitt im Häufigkeitsvergleich mit den durch-
schnittlichen 5-Jahres-Zahlen in der Praxis K
Nomenklatorische Probleme und grund der fehlenden gemeinsamen Fachsprache
Praxisbesonderheiten zu differierenden Benennungen kommt, in größe-
re Gruppen zusammen, ist die ähnliche Häufigkeit
In praxismorbiditätsstatistischen Publikationen stößt eindrucksvoll. Für unsere Ergebnisse zeigt sich das
man immer wieder auf das Problem des Benennens anschaulich bei den unter Punkt 1 angeführten Be-
der präsentierten Leiden. Einschränkungen bezüglich schwerden: Myalgien, Neuralgien, Nervenwurzelläsio-
der Aussagekraft der kodierten Konsultationen, egal nen (Diskopathien), Kreuzschmerzen, Arthropathien
ob mit ICD, Read-Code oder ICPC-2, werden ange- – Periarthropathien, Arthrosen im Fenster II (Abb. 2).
führt aber nicht weiterverfolgt. Crombie hatte seiner- Punkt 2 betrifft die in der Einleitung betonten dia-
zeit sogar ähnliche jährliche Häufigkeiten in ein- und gnostischen Härtungsgrade der Beratungsergebnisse
derselben Praxis und Unterschiede zu den anderen der Braunschen Systematik. In der primär kasugra-
Praxen beschrieben, aber eher Praxis-Charakteristika phisch erhobenen Datenreihe finden sich unter den
zugerechnet als der individuellen Nomenklatur jedes ersten 50 Beratungsergebnissen 21 Symptome und
teilnehmenden Arztes [42]. Auch im hier vorgelegten Symptomgruppen, während es bei der primär ICD
Vergleich der beiden Praxen miteinander fallen einzel- kodierten nur 15 sind (Abb. 3 und 4; Tab. 2). Daraus
ne deutliche Differenzen in der Häufigkeitsverteilung lässt sich schließen, dass bei ICD-Kodierung Bera-
auf, und zwar für: tungsprobleme eher Krankheitsbildern, bzw. Diagno-
1. Störungen des Bewegungsapparates, sen, zugerechnet wurden. So ist es vorstellbar, dass
2. Symptom-/Symptomgruppenklassifizierungen, ein (kasugraphisch definierter) uncharakteristischer,
3. als psychosomatisch vermutete/sozial bedingte Be- unspezifischer Kopfschmerz-Fall bei ICD-Kodierung
ratungsprobleme, gleich als Sinusitis- oder Migräne-Fall „diagnostiziert“
4. maligne Tumore, wurde, in ähnlicher Weise Husten als Bronchitis und
5. Altersbeschwerden und Risikofaktoren, wie z. B.: Algurie/Dysurie als Zystitis. Entsprechend zeigt das
Fettstoffwechselstörungen. Fenster IX (Urogenitalbeschwerden) eine sehr ähn-
liche Häufigkeit (Abb. 2). Auch sonst differieren die
Allerdings konnte wiederholt demonstriert werden, Säulen in dieser Abbildung nur um wenige Prozent.
dass sich die Häufigkeiten bestimmter Beratungser- Bei Publikationen von ICD und ICPC-2 kodierten
gebnisse aus verschiedenen Erhebungen doch glei- Gesundheitsstörungen in allgemeinmedizinischen
chen [43, 44]. Führt man die meist unspezifischen Praxen lassen sich Kodier-Differenzen durch die Dar-
Gesundheitsstörungen, bei denen es vermutlich auf- stellung von Clustern in den jeweiligen Kapiteln nicht
328 Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . Koriginalarbeit Abb. 4 Die 50 ranghöchsten Beratungsergebnisse in der Praxis K im 5-Jahres-Durchschnitt im Häufigkeitsvergleich mit den durch- schnittlichen 5-Jahres-Zahlen in der Praxis F so deutlich ausgleichen, noch weniger bei vierstelliger jährlichen Prävalenz-Zählung ist es mitunter Ermes- ICD-Kodierung, selbst durch geschulte Kodierer [45, senssache, ob eine bereits entfernte bösartige Neubil- 46]. Eine höhere Granularität auf Basis von mehrstelli- dung im Folgejahr nicht mehr als Fall zählt oder doch gen, vorwiegend ätiologisch begründeten ICD-Codes noch, weil beispielsweise noch eine antihormonelle erreichen zu wollen, ist gerade bei den häufigsten Pra- Therapie läuft, oder eine onkologische Nachsorgeun- xisproblemen illusorisch, da es zum Erreichen dieser tersuchung angesetzt ist. Auf diesem Gebiet würde Codes eine aufwendigere Diagnostik bräuchte. Hö- eine reine Inzidenz-Erhebung zu präziseren Aussagen here Granularität hat einen Sinn, wenn sie präzisere führen. Informationen vermittelt. Was in der allgemeinärztli- Bei Punkt 5. sind dreierlei Ursachen für die diffe- chen Praxis an Gesundheitsstörungen gegeneinander rierenden Häufigkeiten zu diskutieren: abgrenzbar ist, zeigt die Kasugraphie klar; dabei ha- ● epidemiologische, ben Symptomklassifizierungen gleichen Stellenwert ● nomenklatorische, wie Diagnosen. Louis Brunel merkt an, dass „was als ● abrechnungsbedingte. eine Ungenauigkeit erscheinen mag, eine sehr genaue Handhabung der Diversität der Wirklichkeit ist“ [18]. Das höhere Durchschnittsalter von Patienten in der Unter Punkt 3. fallen Klassifizierungen wie „Poly- Praxis Fink mag die häufigere Registrierung von Al- morphe wahrscheinlich nicht organische Beschwer- tersbeschwerden, wie Hypakusis, Inkontinenz, Maras- den“, „Probleme am Arbeitsplatz/in der Familie“, die mus senilis erklären. Insbesondere die konstant ho- in der Praxis Kasper nicht geläufig waren und entwe- hen Prozentanteile von Fettstoffwechselstörungen in der anderen Gesundheitsstörungen zugeordnet oder der Verteilung von Kasper gegenüber Fink bedürfen gar nicht registriert wurden. weiterer Betrachtung. 4. Maligne Neoplasien würden, als Einzelpositionen Beim Erfassen dieses Risikofaktors könnte es sich angeführt, kaum einen Rang unter den häufigen re- um ein so genanntes Prosenc’sches Phänomen han- gelmäßig vorkommenden Beratungsergebnissen errei- deln, wo ein spezielles Interesse deutlich hervorragen- chen. Um aber ihre Bedeutung hervorzuheben, hatte de Häufigkeiten („Schornsteine“) bei der graphischen Braun sie in einer Sammelrubrik geführt. Die unter- Darstellung der Fälleverteilung bewirkt [36, 37]. Tatsa- schiedlichen Häufigkeiten, die hier zu erkennen sind, che war, dass in der Praxis K die geltenden Grenzwerte könnten ebenfalls methodisch bedingt sein: Bei einer K Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . 329
originalarbeit Abb. 5 Häufigkeitsvergleich der 50 ranghöchsten Beratungsergebnisse in der Praxis F (oben) und K (unten) in den einzelnen Erhe- bungsjahren für Lipide genau beachtet und bei den Patienten auch men. „Schornsteine“ könnten in einem solchen Falle entsprechend kodiert wurden. Ausdruck einer schwerpunktmäßigen Ausrichtung der Mehr Beachtung könnte dieses „Schornstein“ oder Praxis auf bestimmte Krankheitsbilder sein. Entspre- Prosenc’sche Phänomen erlangen durch auf bestimm- chend dem Fälleverteilungsgesetz kann bei einer auf- te Krankheitsentitäten oder Risikogruppen ausgerich- fälligen Häufung in der Verteilung zumindest theo- tete Untersuchungen und Laborkontrollen, beispiels- retisch auch eine mögliche Verzerrung praxisepide- weise im Rahmen von Disease Management Program- miologischer Daten durch praxisökonomische Fakto- 330 Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Praxen unter dem Aspekt. . . K
originalarbeit
ren diskutiert werden. Ähnliches könnte zutreffen bei Einhaltung ethischer Richtlinien
Fokussierung der Kodierung auf Krankheitsbilder und Interessenkonflikt W. Fink, O. Kasper und G. Kamenski ge-
Diagnosen, die einen hohen Betreuungsaufwand ver- ben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
ursachen und anders honoriert werden.
Ethische Standards Dieser Beitrag beinhaltet keine von den
Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Schlussfolgerungen und Ausblick
Es ergeben sich Konsequenzen für die Gesundheits- Literatur
versorgung, für die Ausbildung und für die Forschung.
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vielfältigster Gesundheitsstörungen im Praxisalltag im systems. Scand J Prim Health Care. 1998;16(1):50–5. doi:10.
Blickwinkel bleiben. Eine Fällestatistik erfordert eine 1080/028134398750003412.
sorgfältige Handhabung um zu validen Ergebnissen 3. van den Dungen C, Hoeymans N, Gijsen R, van den Ak-
zu kommen. Das betrifft vor allem die Kodierung ker M, Boesten J, Brouwer H, et al. What factors explain
the differences in morbidity estimations among general
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practice registration networks in the Netherlands? A first
beachtet wird, können Fällestatistiken empfindliche analysis. Eur J Gen Pract. 2008;14(S1):53–62. doi:10.1080/
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Dobbs F, Lamberts H, Transition Project. An international
comparativefamilymedicinestudyoftheTransitionProject
Ausbildung
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icinean international discipline? Comparing incidenceand
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Die Notwendigkeit neuer Begriffe muss im Konsens 6947-10-23.
forschender Allgemeinmediziner festgestellt und die 7. Springate DA, Kontopantelis E, Ashcroft DM, et al. Clinical
Inhalte gemeinsam definiert werden. Ein Kodiertrai- codes: an online clinical codes repository to improve the
validity and reproducibility of research using electronic
ning für eine Fälle-Erhebung erübrigt sich nur dann,
medical records. PLOS ONE. 2014;9:e99825. doi:10.1371/
wenn die Begriffe gelehrt werden. Konzentration muss journal.pone.0099825.
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