Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
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ELSEVIER ESSENTIALS Heilmittel und Heilmittelverordnungen Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen Alexander Ranker Christina Lemhöfer Unter Mitarbeit von Julius Lehmann
Inhaltsverzeichnis
1 Was sind Heilmittel? . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.1 Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . 51
2 Die Heilmittelverordnungen 7.2 Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
in der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7.3 Massagetechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.1 Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen 7.4 Massagearten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Bundesausschusses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7.5 Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.2 Die Dreiecksbeziehung
der Heilmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . 7 8 Thermotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.3 Wer darf verordnen? Wer darf 8.1 Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . 59
therapieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8.2 Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.4 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung von 8.3 Wärmetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Heilmittelverordnungen . . . . . . . . . . . . . . . 12 8.4 Kältetherapie (Kryotherapie) . . . . . . . . . . . . 65
2.5 Verordnungsformulare . . . . . . . . . . . . . . . . 14 8.5 Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3 Der Heilmittelkatalog . . . . . . . . . . . . . . . 23 9 Manuelle Lymphdrainage
3.1 Entstehungsgeschichte und Aufbau und komplexe physikalische
des Kataloges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Entstauungstherapie KPE . . . . . . . . . . . . 69
3.2 Unterteilung des Heilmittelkatalogs . . . . . . 24 9.1 Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . 69
9.2 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4 Heilmittelverordnungen 9.3 Behandlungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
richtig ausstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 9.4 Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.1 Checkliste: Was muss beachtet werden . . . 29
10 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5 Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . 33 10.1 Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . 77
5.1 Geschichtliche und allgemeine 10.2 Grundlagen für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . 77
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 10.3 Strom als Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.2 Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 10.4 Formen der Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . 79
5.3 Der Facharzt für Physikalische 10.5 Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
und Rehabilitative Medizin PRM . . . . . . . . . 35
5.4 Was ist die ICF? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 11 Hydro- / Balneotherapie . . . . . . . . . . . . . . 89
11.1 Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . 89
6 Bewegungstherapie, Krankengymnastik 11.2 Wirkprinzip und Grundlagen . . . . . . . . . . . . 89
und Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . 39 11.3 Formen der Hydrotherapie . . . . . . . . . . . . . 92
6.1 Geschichtlicher Hintergrund und 11.4 Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Begriffsdefinitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
6.2 Krankengymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 12 Aerosoltherapie / Inhalationstherapie . . 95
6.3 KG-Bewegungsbad und 12.1 Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . . 95
ÜB-Bewegungsbad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 12.2 Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6.4 Krankengymnastik-Mukoviszidose . . . . . . . 42 12.3 Formen der Inhalationstherapie . . . . . . . . . 96
6.5 Krankengymnastik-ZNS und 12.4 Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Krankengymnastik-ZNS-Kinder . . . . . . . . . . 43
6.6 Krankengymnastik-Gerät . . . . . . . . . . . . . . 45 13 Häufige Probleme in der Praxis . . . . . . . 99
6.7 Übungsbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 13.1 Erstverordnung oder Folgeverordnung? . . . 99
6.8 Chirogymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 13.2 Standardisierte Heilmittelkombinationen . . 101
6.9 Traktionsbehandlung und Schlingentisch . . 46 13.3 Langfristiger Heilmittelbedarf
6.10 Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 und Budgetierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
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x Inhaltsverzeichnis
13.4 Änderungen auf ausgestellten 14.3 Manuelle Lymphdrainage . . . . . . . . . . . . . . 127
Verordnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 14.4 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
13.5 Langfristiger Heilmittelbedarf 14.5 Thermotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
und besonderer Verordnungsbedarf . . . . . . 102 14.6 Sonstige Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
14.7 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
14 Heilmittelkatalog nach 14.8 Logopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
14.1 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
14.2 Massagetherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . 118 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
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2.2 Die Dreiecksbeziehung der Heilmittelversorgung 7
des MDK) als auch durch die Tatsache, dass die übergreifende mit vergleichbaren Indikationen nicht erreicht wurde). Er
Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch Auffälligkeitsprüfungen muss dies auf der Rückseite der Verordnung selbstständig
wie die „Richtgrößenprüfung“ oder die „Durchschnittswerte- dokumentieren und den verordnenden Arzt informieren.
prüfung“ erfolgt (› 2.4). Danach kann die Verordnung als Einzeltherapie erbracht
werden (§ 16).
PATIENTENINFO Alle anderen Änderungen der Heilmittelverordnung müs-
Der Patient kann bei seiner Krankenkasse nachfragen und klären, sen vom Arzt mit Unterschrift und Datumsangabe auf dem
ob er ein Genehmigungsverfahren benötigt. Im Online-Angebot des Verordnungsvordruck bestätigt werden.
GKV-Spitzenverbands gibt es eine Liste, der zu entnehmen ist,
welche Krankenkassen auf ein Genehmigungsverfahren verzichten:
www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_
leistungen/heilmittel/genehmigung_ausserhalb_des_regelfalls/ 2.2 Die Dreiecksbeziehung der
genehmigung_ausserhalb_des_regelfalls.jsp (Stand 01/2017)
Heilmittelversorgung
2.1.5 Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Neben der Heilmittel-Richtlinie bilden die Rahmenempfeh-
Therapeuten lungen und Verträge nach § 125 SGB V, die zwischen den
Krankenkassen und Heilmittelerbringer-Verbänden ge-
INTERPROFESSIONELLES TEAM schlossen werden, die Grundlage für eine bundesweit ein-
Die Regelungen in den §§ 14–16a HeilM-RL sind Grundlage für heitliche Versorgung mit Heilmitteln. Ziel ist die Sicherstel-
die Zusammenarbeit zwischen verordnendem Arzt und Heilmittel- lung einer wirksamen und wirtschaftlichen ambulanten Ver-
erbringer. Nur wenn Ärzte und Therapeuten eng zusammenwirken sorgung mit Heilmitteln. Darunter regeln diese Rahmen-
und eine Kooperation gewährleisten, ist eine effiziente Behandlung empfehlungen unter anderem:
möglich (§ 14). • Inhalt der einzelnen Heilmittel und Behandlungszeit
• Art und Anzahl der Behandlungen
Die Behandlung durch den Therapeuten muss für Leistungen • Qualitätsanforderungen an die Behandlung, die Versor-
der Physiotherapie, der Ergotherapie und der Stimm-, gungsabläufe und Ergebnisse
Sprech- und Sprachtherapie spätestens 14 Tage nach Verord- • Vergütung
nungsdatum, für Leistungen der Podologie und Ernährungs- • Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeits-
therapie spätestens 28 Tage nach Verordnungsdatum begon- prüfung
nen werden. Allerdings kann der Arzt auf der Verordnung Zusätzlich gibt es auch Verträge zwischen den gesetzlichen
den spätesten Behandlungsbeginn auch darüber hinaus fest- Krankenkassen und den Leistungserbringern (› Abb. 2.2).
legen (§ 15 HeilM-RL). Diese sind meist auf Landesebene organisiert und regeln
Wird die laufende Behandlung, unabhängig von der Be- Vergütungsstrukturen, Abrechnungsverfahren und Ähnli-
gründung, länger als 14 Tage unterbrochen (Ausnahme po- ches. Dabei ist zu beachten, dass eine Krankenkasse je nach
dologische Behandlung), wird die Verordnung mit den The- Bundesland unterschiedliche Verträge abschließen kann,
rapiesitzungen bis zu diesem Zeitpunkt abgerechnet, und der was zu einer manchmal undurchsichtigen Situation führen
Rest verfällt. kann. Insgesamt beziehen sich die einzelnen Verträge je-
Damit der Therapeut die Behandlung durchführen und doch grundsätzlich auf die oben genannten Rahmenemp-
später auch abrechnen kann, muss das Verordnungsformu- fehlungen.
lar vollständig ausgefüllt sein. Die Rechtsprechung hierzu Obwohl zwischen den verordnenden Ärzten und den The-
hatte im Jahr 2009 die Therapeuten verpflichtet, dass sie die rapeuten keine expliziten Rechtsbeziehungen bestehen, ist
Vollständigkeit der Verordnung prüfen müssen, um sicher eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit zur Errei-
zu gehen, dass die Krankenkassen die Kosten für die Behand- chung des Behandlungsziels wie auch unter Wirtschaftlich-
lung auch erstatten. Es ist also im Sinne der Patientenversor- keitsgesichtspunkten unerlässlich! So muss aus der Verord-
gung und der gegenseitigen Wertschätzung darauf zu achten, nung zweifelsfrei hervorgehen, welche Indikation vorliegt
dass die Verordnungen vollständig und korrekt ausgefüllt und was das Behandlungsziel ist. Ebenso ist es von Seiten
sind. der Heilmittelerbringer wichtig, Beobachtungen während
Der Therapeut darf nur von den Angaben des Arztes zu der Therapie und Fortschritte der Therapie zu dokumentie-
Therapiefrequenz und Gruppentherapie abweichen. Dabei ist ren und diese an den verordnenden Arzt als Therapiebericht
jedoch bei der Therapiefrequenz eine einvernehmliche Ab- zu übersenden, um diese in den Entscheidungsprozess einer
stimmung nötig, die auf der Verordnung vom Therapeuten eventuellen Folgeverordnung mit einzubinden. Der Arzt hat
zu vermerken ist. Der Therapeut kann die verordnete Grup- sich immer persönlich vom Zustand der Patientin oder des
pentherapie als Einzeltherapie erbringen, wenn keine Gruppe Patienten zu überzeugen, bevor er eine Folgeverordnung
zustande kommt (z. B. weil die erforderliche Gruppenstärke ausstellt.
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8 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
Vertragsärztinnen
Heilmittelerbringer
und Vertragsärzte
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Heilmittel-Richtlinie Rahmenempfehlungen (§125 SGB V)
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Regelt die Umstände unter • Umfang und Häufigkeit der Anwendungen
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denen an gesetzlich Versicherte • Regelbehandlungszeit
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ausgestellte Heilmittel kosten- • Maßnahmen zur Qualitätssicherung
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deckend übernommen werden. • Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der
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Leistungserbringung und deren Prüfung
• Vorgaben für Vergütungsstrukturen
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• u.v.m
Zu
Gesetzliche
Krankenversicherungen
Abb. 2.2 Dreiecksbeziehung der Heilmittelverordnung. [L231]
INTERPROFESSIONELLES TEAM Therapie (MT) und einer Osteopathie, mit dem Unterschied,
Eine respektvolle interdisziplinäre Zusammenarbeit auf Augenhö- dass Erstere über gesetzliche Krankenversicherungen immer
he zwischen Heilmittelerbringern und Vertragsärzten dient auch kostenerstattend verordnungsfähig ist (sofern der Indikati-
einer sachgerechten zweckgebundenen und wirtschaftlichen Ver- onsschlüssel die MT als vorrangiges / optionales Heilmittel
sorgung, wenn dadurch Folgekosten durch die Vermeidung von
Doppeluntersuchungen oder nicht indizierten Folgeverordnungen
vorsieht).
gespart werden können.
Leider wird der eigentlich erforderliche hohe Aufwand für 2.3.1 Ärztliche und zahnärztliche
die Kommunikation zwischen den Professionen nicht ausrei- Handlungsfelder in der
chend vergütet. So werden Heilmittelerbringern für das
Heilmittelverordnung
Erstellen und Übersenden eines Therapieberichtes lediglich
die Portokosten in Höhe von 0,70 € erstattet.
Die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der Gesetzlichen
Krankenversicherung nach der Heilmittel-Richtlinie des G-
BA obliegt ausschließlich Vertragsärzten bzw. Krankenhaus-
2.3 Wer darf verordnen? Wer darf ärzten im Rahmen des Entlassmanagements (› Kap. 2.1.3)
Daneben können seit Mitte 2017 auch Vertragszahnärz-
therapieren? tinnen und Vertragszahnärzte Heilmittel zu Lasten der GKV
verordnen. Seither gilt hierfür eine eigene Heilmittel-Richtli-
Die Verordnungsbefugnis ist in Deutschland genauso streng nie, die in Analogie zur vertragsärztlichen Richtlinie ein-
geregelt wie die Befugnis zur Heilmittelerbringung. Nur defi- schließlich Heilmittelkatalog aufgebaut ist. Der Heilmittelka-
nierte Berufe dürfen klar definierte Heilmittel therapeutisch talog für Vertragszahnärzte umfasst vornehmlich die Be-
erbringen (› Abb. 2.3). Es ist also falsch zu glauben, dass handlung folgender Erkrankungen:
jegliche Therapieverfahren kurzfristig auch über eine Heil- • Kraniomandibuläre Störungen
mittelverordnung verordnungsfähig sind (z. B. eurythmi- • Fehlfunktionen nach kranio-oder orofazialen Fehlbildun-
sches Tanzen, Atlas-Therapie, Hippotherapie, etc.). In gen
› Kap. 1 wurde bereits dazu Stellung genommen und die • Fehlfunktionen des ZNS mit Störungen des oralen
verordnungsfähigen Heilmittel aufgelistet. Schluckakts und des Sprechens
Ebenso verhält es sich mit den Berufsständen. Nur definier- • Orofaziale chronifizierte Schmerzsyndrome und Funkti-
te Berufe dürfen Heilmittelverordnungen auf Kassenkosten onsstörungen
abrechnen. Einen Sonderstand hat hier die Osteopathie. Eini- • Lymphabflussstörungen.
ge Kassen sind bereits dazu übergegangen, hierfür ein gewis- Eine Schnittmenge gibt es bei der Fachgruppe der Mund-
ses Kontingent an Verordnungen zu übernehmen oder teilzu- Kiefer-Gesichts-Chirurgen. Diese können unter Umständen
erstatten. Dies muss individuell erfragt werden. Insgesamt je nach Zulassung und Tätigkeit von beiden Richtlinien be-
bestehen große Überschneidungen zwischen einer Manuellen troffen sein.
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2.3 Wer darf verordnen? 9
Verordnung nach HeilM-RL
durch Vertragsärztin/Vertragsarzt
Physiotherapie Ergotherapie Massage/ Logopädie/ Podologie Ökotrophologie
Med. Bäder Sprachwiss. Diätassistenz
Ernährungswissenschaft
Therapie
nach Verordung
Verordnung regelt u.a.
Art der Heilmittel
Verordnungsmenge
Therapiefrequenz
Spezifikationen
Therapien
Für Folgeverordnung:
Wiedervorstellung bei
Vertragsärztin/Vertragsarzt
Abb. 2.3 Verordnung nach HeilM-RL. [L231]
2.3.2 Heilmittelerbringer Physiotherapeuten
Heilmittelerbringer sind in der Regel staatlich geprüfte Physiotherapie ist weit mehr als die passive manuelle Tätig-
Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Medizinische Bade- keit am liegenden Patienten. Sie orientiert sich an den Funk-
meister und Masseure, Sprach- / Sprechtherapeuten mit aka- tionseinschränkungen und den Bewegungsdefiziten, die
demischer Ausbildung und Logopäden sowie Podologen. Der konsekutiv zu Aktivitätseinschränkungen im Alltag führen.
Bereich der Massagen ist je nach Weiterbildungszertifikat Dabei wird durch ständiges Feedback die Behandlung an
auch Handlungsfeld der Physiotherapie. Hier ist im Einzelfall physiologische, anatomische, aber auch kognitive und moti-
zu erfragen, welche Weiterbildungen / Fortbildungen bei den vationale Gegebenheiten des Patienten angepasst. Auch die
einzelnen Heilmittelerbringern bestehen und was angebo- Sensibilisierung des Patienten auf einen eigenverantwortli-
ten / abgerechnet werden kann. Gleiches gilt auch für den chen Umgang mit dem Körper sowie die Förderung der Akti-
weiten Bereich der Stimm-Sprech-und Sprachtherapie sowie vität und der Compliance der Patienten sind Aufgaben der
für die Ernährungstherapie. Physiotherapie. Der deutsche Verband für Physiotherapie
Um die einzelnen Gesundheitsfachberufe der genannten e. V. (ZVK) bezeichnet Arbeitsgebiete der Physiotherapie
Heilmittelerbringer zu definieren, werden diese im Folgen- auch in Prävention, Kuration, Rehabilitation und palliativer
den nach Handlungsfeldern sowie Therapiezielen skizziert. Versorgung. Die ergänzenden Heilmittel aus den Bereichen
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10 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
der Elektrotherapie (ET), Thermotherapie, Hydro- und Bal- Orthopädie-System Schroth). Es gibt jedoch auch noch zahl-
neotherapie gehören ebenso zu den Aufgabengebieten der reiche weitere Skoliosetherapieverfahren. Allen gemein ist,
Physiotherapie. dass es keine gesonderten Heilmittel-Positionen gibt. Sie
werden also alle über KG oder MT verordnet und ggf. im
CAVE Kästchen „Spezifikationen“ spezifiziert.
Selbst wenn die Krankengymnastik (KG) und Bewegungstherapie Ebenso zusätzlich qualifizieren und zertifizieren muss
laut § 1 der Berufsordnung des ZVK als Schwerpunkt physiothera- man sich in Deutschland für Manuelle Lymphdrainage
peutischer Arbeit bezeichnet wird, ist die Bezeichnung Kranken-
(MLD 30, 45 oder 60) sowie für Mobilisationen des temporo-
gymnast / Krankengymnastin obsolet und nicht mehr üblich, da sie
bei weitem nicht die gesamten Handlungsfelder der Physiotherapie mandibulären Gelenks (kraniomandibuläre Dysfunktion,
abdeckt. Der Begriff der Physiotherapeutin / des Physiothe- CMD). Dies gilt auch für gerätegestütze Krankengymnastik
rapeuten ist besser geeignet. (KG-Gerät). Hierbei müssen zur Abrechnung der Position
„gerätegestützes Training“ neben dem persönlichen Zertifi-
Nach dem Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) kat auch eine vorgeschriebene Fläche und einer Mindestan-
ist die dreijährige Ausbildung geregelt. Auch ein (meist be- zahl an spezifischen Geräten nachgewiesen werden.
rufsbegleitendes) Studium der Physiotherapie ist möglich.
Anschließend ist es üblich, durch weitere Fortbildun-
gen / Kurse Qualifikationen zu erwerben, denn viele ver- Wohnortnahe Versorgung
schreibungsfähige Heilmittel sind nicht automatisch nach Es ist also im niedergelassenen ärztlichen Sektor durchaus
der dreijährigen Ausbildung abrechenbar. Dies gilt insbeson- hilfreich, sich zu informieren, welche Qualifikationen bei
dere für die nachfolgend aufgeführten Therapien. umliegenden Therapeuten existieren, um im gegenseitigen
Austausch die optimale Therapie wohnortnah für die Patien-
ten verschreiben zu können.
Neurophysiologische Techniken (KG-ZNS,
KG-Neuro)
PATIENTENINFO
Als verbreitete Methode ist hier die Propriozeptive Neuro- Es ist wichtig, Patienten darauf hinzuweisen, dass die hier genann-
muskuläre Fazilitation (PNF) zu nennen, deren Behandlungs- ten Heilmittel nur von zertifizierten Physiotherapeuten durchge-
führt werden können.
ziel es ist, Muskelspannungen zu normalisieren (z. B. Spastiken
zu reduzieren oder paretische Muskulatur zu aktivieren = fazi-
litieren), sensomotorische Kontrolle zu fördern, Bewegungs-
verhalten zu optimieren und Koordination zu üben. Ergotherapeuten
Eine weitere neurophysiologische Technik ist das Konzept
nach Berta und Karel Bobath, deren Grundlage die Neuro- Laut dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten (DVE)
plastizität des Gehirns ist, also die Fähigkeit gesunder Hirn- unterstützt und begleitet Ergotherapie Menschen jedes Alters,
regionen, neue Aufgaben zu erlernen oder von erkrankten die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Ein-
Regionen zu übernehmen. Neben dem Bobath-Konzept, das schränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung
ursprünglich nur im pädiatrischen Sektor angesiedelt war, für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen
später aber auch auf den adulten Bereich ausgedehnt wurde, Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönli-
ist hier auch die Vojta-Therapie zu nennen. Diese Therapie- chen Umwelt zu stärken. Hierbei dienen spezifische Aktivitä-
form ist für Säuglinge und Kleinkinder geeignet, sowohl bei ten, Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen
neuropathologischen Grunderkrankungen und Störungen Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und
als auch bei Myopathien. eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen. Die
Selbstversorgung (z. B. sich anziehen, Essen zubereiten und
Ähnliches) und die Produktivität (Bereiche aus dem Arbeitsle-
Manuelle Therapie, Skoliosetherapie
ben oder Haushalt) werden dabei sowohl hinsichtlich ergono-
und Lymphdrainage
mischer Bewegungsabläufe optimiert als auch durch Beratung
Die Manuelle Therapie (MT) ist trotz des großen Anteils in und Erklärung von Hilfsmitteln vereinfacht und unterstützt.
der Physiotherapie nicht nach der dreijährigen Ausbildung Geschichtlich geht die Ergotherapie bereits vor dem Zwei-
abrechenbar. Eine Verordnung mit Manueller Therapie (MT) ten Weltkrieg aus der Zusammenlegung von Beschäftigungs-
ist nur von zertifizierten Manualtherapeuten abrechenbar. therapie und Arbeitstherapie hervor. Der Name Beschäfti-
Dabei existieren diverse Konzepte und Schulen, wie etwa gungs-und Arbeitstherapeut wurde 1999 in Ergotherapeut
nach Maitland, Mulligan, McKenzie, Kaltenborn / Evjenth geändert und hat bis heute Bestand (im engl. „occupational
oder Cyriax, um nur einige zu nennen. therapist“ blieb der Name erhalten). Die Ausbildung kann an
Hinsichtlich Skoliosetherapie ist besonders auf die The- einer staatlich anerkannten Berufsfachschule oder als (duales
rapieform nach Katharina Schroth hinzuweisen (Atmungs- oder grundständiges) Studium absolviert werden.
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2.3 Wer darf verordnen? 11
Die Einsatzgebiete der Ergotherapie gehen von Pädiatrie Verfahren kann, kurzfristig eingesetzt, durchaus indiziert
über Neurologie, Orthopädie, Traumatologie, Rheumatolo- sein und deutlich bessere Erfolge erzielen.
gie, Geriatrie bis hin zur Psychiatrie. Dabei sind besonders
vier Methoden von Bedeutung:
• Bei der funktionsorientierten Arbeitsmethode geht es be- Logopäden, Stimm-, Sprech- und
sonders um die Wiederherstellung, Steigerung oder Erhal- Sprachtherapeuten
tung von motorischen Funktionen. Hier werden sowohl
Übungen als auch Bindegewebsbehandlungen (z. B. Nar- Die medizinische Sprachheilkunde war bereits Anfang des 20. Jh.
benbehandlung) eingesetzt und teilweise mit Thermothera- etabliert. Die medizinische Fachdisziplin ist heterogen mit vielen
pieverfahren (z. B. Paraffinbad) kombiniert. Indikationen Spezialisierungen. Darunter reine Logopäden, klinische Sprech-
sind besonders orthopädische, traumatologische und rheu- wissenschaftler, Atem-, Sprech- und Stimmlehrer, klinische Lin-
matologische, aber auch neurodegenerative Erkrankungen. guisten und Diplom-Sprachheilpädagogen sowie examinierte
• Bei der kompetenzzentrierten Methode steht die indivi- Sprachheilpädagogen. Fachärztlich existiert mit dem Facharzt für
duelle Lebenssituation des Patienten im Vordergrund. Es Sprach-, Stimm-und kindliche Hörstörungen ein diagnostischer
werden wichtige Alltagsaufgaben trainiert und handwerk- und therapeutischer Spezialist für Phoniatrie und Pädaudiologie.
liche Techniken eingesetzt, um Geschicklichkeit zu üben. Dabei sind therapeutisch viele Überschneidungen erkennbar.
• Die ausdruckszentrierte Methode ist geeignet, die psy- Die nichtärztlichen Heilberufe in diesem Bereich beschäf-
chische Verfassung zu verbessern. Kreative und gestalte- tigen sich überwiegend mit der Diagnostik, Therapie und Be-
rische Techniken werden hierbei verwendet, teilweise in ratung bei Stimm-, Sprech-, Sprach-, Hör- und Schluckstö-
Kombination mit künstlerischen Materialien (Farbe, Ton, rungen bei Patienten aller Altersgruppen und unterschiedli-
etc.) oder in Kombination mit Musik. chen Ursachen. Die Ausbildung zur / zum Logopädin / Logo-
• Die interaktionelle Methode verwendet besonders grup- päden dauert 3 Jahre an einer staatlich anerkannten Schule.
pendynamische Effekte. Oft sind viele Methoden ineinan- Zudem gibt es in Deutschland entsprechende Hochschulaus-
der verwoben und ergänzen sich gegenseitig. bildungen (Bachelor, teilweise Master).
Dies ist insofern vorteilhaft, da aus vertragsärztlicher Sicht Nach dem Heilmittelkatalog werden die Indikationen ein-
eine ähnliche Unterteilung (teilweise jeweils in Kombination geteilt in
mit ergänzender Thermotherapie) sinnvoll ist: • Störungen der Stimme,
• Motorisch-funktionelle Behandlung • Störungen der Sprache,
• Psychisch-funktionelle Behandlung • Störungen des Redeflusses,
• Sensomotorisch-perzeptive Behandlung • Störungen der Stimm- und Sprechfunktion sowie
• Neuropsychologisch-orientierte Behandlung / Hirnleis- • Störungen des Schluckaktes.
tungstraining. Dabei ist bei gewissen Indikationen eine fachärztliche Exper-
Obwohl Ergotherapie und Physiotherapie in gewissen Berei- tise (Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und / oder
chen Überschneidungen aufweisen, sind sie eher ergänzend Facharzt für Sprach-, Stimm-und kindliche Hörstörungen)
und synergistisch zu sehen. Eine Verordnung von physiothe- notwendig. › Tab. 2.1 gibt einen Überblick über die einzel-
rapeutischen Verfahren und zusätzlich ergotherapeutischen nen Therapieformen.
Tab. 2.1 Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.
Therapieform Ziele Maßnahmen
Stimmtherapie Wiederherstellung, Besserung und Erhaltung Übungen zur Regulation der Atmung, Phonation, Artikulation sowie der
der Stimmfunktion, der stimmlichen Kommu- Schluckvorgänge, Bildung einer Ersatzstimme, Üben des Gebrauchs elek-
nikationsfähigkeit und des Schluckaktes sowie tronischer Sprechhilfen
Vermittlung von Kompensationsmechanismen
Sprechtherapie Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der Förderung der Artikulation, Sprechgeschwindigkeit und koordinative
koordinierten motorischen und sensorischen Leistung beim Sprechen, Verbindung motorischer und sensorischer
Sprechleistung sowie des Schluckvorgangs Sprachregionen, ggf. auch unter Einbeziehung des sozialen Umfelds
Sprachtherapie Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der Anbahnung sprachlicher Äußerungen, Aufbau des Sprachverständnisses,
sprachlichen und kommunikativen Fähigkei- Ausbildung und Erhalt der Lautsprache zur sprachlichen Kommunikation,
ten sowie des Schluckvorgangs Artikulationsverbesserung bzw. Schaffung nonverbaler Kommunikations-
Bei auditiven Wahrnehmungsstörungen mit möglichkeiten, Normalisierung bzw. Verbesserung der Laut- und Laut-
Krankheitswert ist eine neuropsychologische verbindungsbildung, Verbesserung / Normalisierung der auditiven Wahr-
Untersuchung und zentrale Hördiagnostik mit nehmungsfähigkeit, Aufbau von Kommunikationsstrategien, Normalisie-
entsprechender Dokumentation Pflicht, um rung des Sprachklangs, Beseitigung der Dysfunktionen der Kehlkopf-
eine Verordnung ausstellen zu können! und Zungenmuskulatur, Besserung und Erhalt des Schluckvorgangs
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12 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
Masseur und medizinischer Bademeister eine Verordnung einer podologischen Behandlung. Ebenso
ist zu dokumentieren und zu bestätigen, dass ohne die podo-
Das Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) regelt logische Behandlung unumkehrbare Folgeschäden der Füße
seit 1994 die zweijährige Ausbildung. Lerninhalte sind ver- wahrscheinlich sind.
schiedene Formen von Massage, darunter auch Unterwasser-
druckstrahlmassagen. Zudem enthalten sind Grundlagen der
Thermo- und Phototherapie, Elektrotherapie sowie Hydro- Ernährungstherapeuten
therapie (inkl. Kneipp-Verfahren). Somit sind alle Verord-
nungen mit Massagetherapie (klassische Massage, Bindege- Seit 1.1.2018 sind bei seltenen angeborenen Stoffwechseler-
websmassage, usw.) sowie Thermotherapien und Elektrothe- krankungen und Mukoviszidose auch Ernährungstherapien
rapieverfahren prinzipiell abrechenbar. Daneben sind noch verordnungsfähig. Ausführende Heilmittelerbringer können
spezielle Verfahren wie Güsse und Bäder (z. B. Stanger- Ökotropholgen oder Diätassistenten sein. Therapieinhalt soll
bad = Hydroelektrisches Bad, HEB) durchführbar. Die Befä- bei seltenen Stoffwechselerkrankungen wie Harnstoffzyklus-
higung zur komplexen Entstauungstherapie (inkl. Manuelle defekten, Phenylketonurie, Mukoviszidose und Ähnlichem
Lymphdrainage) muss jedoch noch zusätzlich durch ein Zer- eine Beratung zur Auswahl und Zubereitung geeigneter Le-
tifikat belegt werden, um diese Therapieform abrechnen zu bensmittel als Teil des ärztlichen Behandlungsplans sein. Als
können. Therapieziele werden konsekutiv eine verbesserte Lebenser-
Hauptindikationen sind die Detonisierung der Muskula- wartung, eine altersgemäße körperliche und geistige Ent-
tur und das Lösen von Bindegewebsverquellungen und -ver- wicklung sowie die Verhütung von Krankheitsfolgen und
härtungen, Narbenbehandlung (z. B. bei Keloid-Bildung) deren Komplikationen genannt.
und Lymphdrainagen. Letztere benötigt jedoch teilweise ein Die Verordnung sollte grundsätzlich durch einen auf
zusätzliches Zertifikat (Komplexe Physikalische Entstau- Stoffwechselerkrankungen spezialisierten Vertragsarzt ge-
ungstherapie, KPE). schehen, eine konkrete Fachgruppe wird nicht namentlich
genannt. Nach Absprache mit dem behandelnden speziali-
sierten Vertragsarzt kann auch eine Folgeverordnung durch
Podologe, Medizinischer Fußpfleger nicht-spezialisierte Vertragsärzte ausgestellt werden, sofern
nach interdisziplinärem Gespräch eine Indikation hierfür in
Die nichtärztliche Heilkunde am Fuß ist das Hauptfeld dieser diesem Falle als bestehend gilt. Eine gute Dokumentation ist
Berufsgruppe. Ziel der podologischen Therapie ist die Wie- in jedem Fall anzuraten.
derherstellung, Verbesserung und Erhaltung der physiologi-
schen Funktion von Haut und Zehennägeln an den Füßen
sowie Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung.
In Deutschland regeln das Podologengesetz (PodG) und 2.4 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen
und Podologen (PodAPrV) das Berufsbild und die Ausbil-
von Heilmittelverordnungen
dung zum Podologen. Der Begriff und die Berufsbezeich-
nung sind geschützt. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung veranlasster Leistungen
Die Verordnung einer podologischen Therapie ist nur un- wird von einer unabhängigen Prüfungsstelle durchgeführt.
ter bestimmten Voraussetzungen möglich. Es muss ein dia- Sofern man von einer Prüfung betroffen ist, sollte man sich
betisches Fußsyndrom mit neuropathischen oder angiopa- vertrauensvoll an seine Kassenärztliche Vereinigung wen-
thischen Symptomen vorliegen. den, die dabei hilft, die Prüfung möglichst schadlos zu
• Neuropathische Symptome sind z. B. Auffälligkeiten bei überstehen.
Testung mit Semmes-Weinstein-Monofilament 5.07 und Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich der Heilmittel-
128 Hz-Stimmgabel, pathologische Muskeleigenreflexe verordnungen fokussieren sich in erster Linie auf Auffällig-
(besonders Achilles- und Patellarsehnenreflexe) sowie keitsprüfungen, wie bei der „Richtgrößenprüfung“ oder der
trockene Füße als vegetatives Zeichen. „Durchschnittsprüfung“, oder werden auf Antrag einer ein-
• Angiopathisch auffällig ist z. B. ein Knöchel-Arm-Index zelnen Krankenkasse als Einzelfallprüfung durchgeführt.
(Ankle-Brachial-Index, ABI) von < 0,9. Die Angiopathie Bis 2017 war die Richtgrößenprüfung die gesetzlich vor-
darf dabei jedoch keine Ulzerationen aufweisen und das gesehene Regelprüfmethode. Nachdem die Rechtsvorschrif-
Wagner-Stadium 0 nicht verlassen. Ab Wagner 1 ist die ten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung rund um § 106 SGB V
Wundversorgung ärztliche Aufgabe. durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
Das Behandeln eingewachsener Zehennägel (Unguis incar- überarbeitet wurden, können die regionalen Vertragspart-
natus) mit eventueller Paronychie und / oder einem Panariti- ner (Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände
um ist eine reine ärztliche Aufgabe und Kontraindikation für der Krankenkassen) andere Prüfmethoden wählen. Aktuell
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2.4 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Heilmittelverordnungen 13
finden im Heilmittelbereich in den meisten Regionen aller- Als Fall wird in der Regel jeder Patient einmal im Quartal
dings noch Richtgrößenprüfungen oder Durchschnittsprü- berücksichtigt. Jeder Patient bringt also einmal im Quartal
fungen statt. die Summe der ihm zugerechneten Richtgröße mit in die
Die Regionalisierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen Praxis, unabhängig davon, wie viele und ob überhaupt Heil-
und die Abkehr von der verbindlichen Vorgabe der Richtgrö- mittel für ihn verordnet werden.
ßenprüfung sollten allerdings zum Ziel haben, gänzlich auf Dem zur Verfügung stehenden Verordnungsbudget wer-
preisbezogene Prüfmethoden zu verzichten und stattdessen den dann die tatsächlichen Verordnungskosten entgegenge-
indikationsbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu etab- stellt. Dabei gelten in der Regel noch Karenzwerte (z. B.
lieren. Andernfalls ist zu befürchten, dass weiterhin diejeni- Überschreitung um bis zu 25 % des Budgets). Erst oberhalb
gen Ärzte in Wirtschaftlichkeitsprüfungen einbezogen wer- dieser Werte wird eine Prüfung eingeleitet. Vor Einleitung
den, die besonders kranke Patienten haben bzw. kränkere einer Prüfung werden noch all diejenigen Kosten abgezogen,
Patienten als die Vergleichsgruppe. die auf Verordnungen aufgrund besonderer Verordnungsbe-
darfe und des langfristigen Heilmittelbedarfs entfallen. Für
2.4.1 Richtgrößenprüfung die Fälle, die danach noch das individuelle Budget einschließ-
lich Karenzwerte überschreiten, würde ein Prüfverfahren
Bei einer Richtgrößenprüfung wird das zur Verfügung ste- eingeleitet werden. Nach Einleitung einer Prüfung findet zu-
hende Verordnungsbudget mit den tatsächlich angefallenen nächst ein individuelles Stellungnahmeverfahren statt, bei
Kosten der Verordnungen einer Arztpraxis verglichen. Das dem weitere individuelle Praxisbesonderheiten geltend ge-
zur Verfügung stehende Verordnungsbudget ergibt sich macht werden können (z. B. Betreuung von Pflegeheimen,
durch die Multiplikation der Fallzahl einer Arztpraxis mit etc.).
den sogenannten Richtgrößen oder -werten in Euro. Richt- Am Ende des Verfahrens ergeht ein Bescheid, gegen den
größen werden zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen man in den Widerspruch gehen und im weiteren Verlauf
und Landesverbände der Krankenkassen auf Basis der tat- auch Klage einreichen kann. Darüber hinaus gilt seit 2012
sächlichen Ausgaben der Vorjahre vereinbart. Dabei werden der Grundsatz „Beratung vor Regress“, der im Zuge der Neu-
je nach Fachgruppe und Altersgruppe unterschiedliche Be- strukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch einmal
träge ermittelt, um der unterschiedlichen Inanspruchnahme konkretisiert wurde. Dabei gilt, dass bei erstmaligem Regress
von Heilmittelleistungen je nach Altersgruppe Rechnung zu dieser nicht zu erstatten ist, sondern man stattdessen zu-
tragen (› Tab. 2.2, › Tab. 2.3). nächst beraten werden muss. Erst nach erfolgter Beratung ist
Tab. 2.2 Richtgrößen am Beispiel des KV-Bereichs Westfalen-Lippe 2018.
Fachgruppe (nur zugelassene Ärzte) Bis 15 Jahre 16-49 Jahre 50-64 Jahre 65 Jahre und
älter
Allgemeinmediziner, praktische Ärzte, hausärztl. Internisten 8,39 € 4,09 € 7,77 € 14,50 €
Chirurgen 3,43 € 8,16 € 12,97 € 13,55 €
HNO-Ärzte 27,53 € 2,69 € 4,00 € 4,09 €
Kinder- und Jugendpsychiater 42,31 € 3,93 €
Kinder- und Jugendärzte 18,38 € 14,08 €
Nervenärzte, FA für Neurologie u. Psychiatrie 6,31 € 10,29 € 15,25 € 23,12 €
Neurologen 2,92 € 15,62 € 22,83 € 23,28 €
Orthopäden 14,75 € 18,98 € 21,54 € 22,69 €
Psychiater, FA für Psychiatrie u. Psychotherapie 10,19 € 7,85 € 8,20 € 15,10 €
Reha-Ärzte 39,98 € 56,96 € 71,19 € 86,69 €
Tab. 2.3 Beispielhafte Berechnung eines Richtgrößenvolumens der Fachgruppe der Chirurgen.
Altersgruppe bis 15 Jahre 16–49 Jahre 50–64 Jahre 65 Jahre +
Richtgröße 8,39 € 4,09 € 7,77 € 14,50 €
Fallzahl / Jahr 600 1.200 1.500 1.300
Budget 5.034 € 4.908 € 11.655 € 18.850 €
Gesamtbudget 2018 40.447 €
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C0010.indd 13 27/02/19 11:54 AM14 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
man „voll strafmündig“ im Sinne eines Regresses. Weitere unterscheiden sich die neuen Verordnungsvordrucke im Ver-
Details zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sind in den Prüfver- gleich zu den alten durch ein zweites ICD-10-Code Fenster-
einbarungen der jeweiligen KV-Bereiche geregelt. chen, das primär für Diagnosekombinationen bei besonde-
rem Verordnungsbedarf zu nutzen ist (BVB, › Tab. 2.4).
Diese Kombination von zwei Diagnose-Codes dient als Hin-
2.4.2 Durchschnittswerteprüfung weis auf besondere Schwere (z. B. lumbale Bandscheibenschä-
digung mit Myelopathie = M51.0 mit G99.2) für einen defi-
Bei der Durchschnittswerteprüfung gelten die unter › 2.4.1 nierten zeitlichen Rahmen (meistens 6 Monate nach Akuter-
beschrieben Grundsätze. Davon abweichend ermittelt sich eignis). Damit sind diese Verordnungen extrabudgetär.
das Budget jedoch nicht auf Basis verhandelter Richtgrößen, Für die Heilmittelverordnungen sind die Mustervorlagen 13
sondern auf Basis der tatsächlichen durchschnittlichen Ver- (letzter Stand 01.2017), Muster 14 (letzter Stand 01 / 2017) und
ordnungskosten der Fachgruppe im jeweiligen Prüfzeitraum. Muster 18 (letzter Stand 01 / 2018) von Bedeutung. In weiterer
Allerdings wird das zur Verfügung stehende Budget erst Folge, jedoch nicht unmittelbar über die Heilmittel-Richtlinie
nach Auswertung des Verordnungszeitraums bekannt. Der geregelt, ist auch das Muster 56 (letzter Stand 07 / 2018) als An-
Nachteil daran ist, dass man zum Zeitpunkt der Verordnung trag auf Kostenübernahme von Rehabilitationssport / Funkti-
keine verlässliche Orientierung für das tatsächlich zur Verfü- onstraining in manchen Fällen sinnvoll. Der Vollständigkeit
gung stehende Verordnungsbudget hat. Vorteilhaft ist, dass halber wird Letzteres hier auch erwähnt und kurz erläutert.
sich das Budget stärker an den tatsächlichen Ausgaben der
Fachgruppe orientiert. Darüber hinaus werden in der Regel CAVE
höhere Karenzwerte angesetzt, ab denen eine Prüfung einge- Die Angabe von zwei Diagnosen mit Hinweis auf besondere
leitet wird (> 50 % Überschreitung der Durchschnittskosten). Schwere ist lediglich zur Geltendmachung eines besonderen Ver-
ordnungsbedarfs (› Tab. 2.4) erforderlich. Die Kombinationen
sind in der Liste „Langfristiger Hilfsmittelbedarf / Besonderer Ver-
2.4.3 Einzelfallprüfung ordnungsbedarf“ zu finden:
www.kbv.de/media/sp/Diagnoseliste_Heilmittelbedarf_2018.pdf
Einzelfallprüfungen werden auf Antrag einer Krankenkasse (Stand: 01 / 2008)
nur für ganz konkrete Sachverhalte durchgeführt, beispiels-
weise, wenn gegen die Heilmittel-Richtlinie verstoßen wurde.
Dabei steht es den Krankenkassen frei, welche Sachverhalte Muster 13
sie einer Einzelfallprüfung unterziehen. So könnten z. B. for-
male Verordnungsfehler wie vergessene Kreuze oder fehlende Das Muster 13 (› Abb. 2.4) ist DIN A5 groß, hochkant und
Begründungen bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat eine blaue Farbe. Es wird verwendet für die Verordnung
oder auch Überschreitungen der Höchstverordnungsmengen jeglicher physikalischer Therapieverfahren, Physiotherapie,
je Verordnung einer Einzelfallprüfung unterzogen werden. Krankengymnastik, Bewegungstherapien sowie auch für po-
dologische Therapie.
Vertragsärztlich interessant ist nur die vordere (blaue) Sei-
te. Die Rückseite (› Abb. 2.5) dokumentiert die Anwesen-
2.5 Verordnungsformulare heiten des Patienten bei den Heilmittelerbringern sowie ggf.
eine Genehmigung außerhalb des Regelfalls, sofern die Kran-
In der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche kenkasse des Patienten noch ein solches Genehmigungsver-
Versorgung ist jegliche vertragsärztliche Versorgung, die mit- fahren durchführt. Dies gilt auch für die Muster 14 und 18.
hilfe von Rezepten, Verordnungen oder Bestätigungen erfolgt,
ganz genau festgehalten und standardisiert. Daneben umfassen
die Vordruckerläuterungen konkrete Vorgaben für die korrek- Muster 14
te Befüllung der Formulare. Darüber hinaus bieten sie hilfreiche
Zusatzinformationen und erläutern die relevanten Anforderun- Das Muster 14 (› Abb. 2.6) ist DIN A4 groß, hochkant und
gen, die beim Ausfüllen der Formulare zu berücksichtigen sind. hat eine blaue Farbe. Es wird verwendet für die Verordnung
von Stimmtherapie, Sprechtherapie und Sprachtherapie.
Die Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die ver- Auch wenn jeglicher Vertragsarzt befugt ist, das Muster 14
tragsärztliche Versorgung (Stand: 01 / 2019) sind online zugäng- zu verordnen, wird es in den meisten Fällen von Kinderärz-
lich unter www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf. ten sowie Fachärzten für HNO und / oder Phoniatrie und Pä-
daudiologie verwendet.
Für die Heilmittelverordnungen sind 2017 entscheidende Än- Der Befund des Tonaudiogramms im Rahmen der Eingangs-
derungen eingetreten, die im Hinblick auf eine Wirtschaft- diagnostik ist erforderlich für die Verordnung von Stimmtherapie,
lichkeitsprüfung Übersichtlichkeit herstellen sollten. Dabei Sprechtherapie oder Sprachtherapie bei Kindern / Jugendlichen
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C0010.indd 14 27/02/19 11:54 AM2.5 Verordnungsformulare 15
Tab. 2.4 Besonderer Verordnungsbedarf bei Kombination zweier ICD-10 Diagnosen.
1. ICD-10 2. ICD-10 Diagnosen Physiotherapie Ergotherapie Anmerkung
Indikations- Indikations-
schlüsselgruppe schlüssel
Krankheiten der Wirbelsäule
M47.0 G99.2 Kompressionssyndrome der A. spinalis WS2 / EX3 / ZN2 EN3 Längstens 6 Monate
oder vertebralis mit Myelopathie nach Akutereignis
M47.1 oder M47.9 G99.2 Spondylosen mit Myelopathie WS2 / EX3 / ZN2 EN3 Beide ICD-
M47.2 oder M47.9 G55.2 Spondylosen mit Radikulopathie WS2 / EX3 / ZN2 EN3 10-Schlüssel müssen
zutreffen und auf der
M48.0 G55.3 Spinalkanalstenose mit Radikulopa- WS2 / EX3 / ZN2 EN3 Verordnung eingetra-
thie gen werden!
M50.0 oder M51.0 G99.2 Zervikaler ODER lumbaler Bandschei- WS2 / EX3 / ZN2 EN3
benschaden mit Myelopathie
M50.1 oder M51.1 G55.1 Zervikaler ODER lumbaler Bandschei- WS2 / EX3 / ZN2 EN3
benschaden mit Radikulopathie
Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems
M23.5 Z98.8 Chronische Instabilität des Kniege- EX2 / EX3 / LY2 SB2 Längstens 6 Monate
lenks nach Akutereignis
M24.41 Z98.8 Habituelle Luxation und Subluxation EX2 / EX3 SB2 Beide ICD-
des Schultergelenks 10-Schlüssel müssen
Z89.- Z98.8 Extremitätenverlust EX2 / EX3 SB3 zutreffen und auf der
Verordnung eingetra-
Z96.60 Z98.8 Vorhandensein einer Schulterprothese EX2 / EX3 SB2 gen werden!
Z96.64 Z98.8 Vorhandensein einer Hüftgelenkpro- EX2 / EX3 SB2
these
Z96.65 Z98.8 Vorhandensein einer Kniegelenkpro- EX2 / EX3 / LY2 SB2
these
Z98.8 = Sonstige nicht näher bezeichnete Zustände nach chirurgischen Eingriffen
sowie Sprechtherapie oder Sprachtherapie bei Erwachsenen, so- se des Patienten erst genehmigt werden muss. Zur Förde-
fern eine zusätzliche Hörstörung vermutet wird. Bei all diesen rung der Aktivität, Hilfe zur Selbsthilfe und zur Entste-
Verordnungen ist auch der Trommelfellbefund nötig und muss hung von Motivationseffekten durch die Gruppendyna-
auf dem Formular 14 dokumentiert werden, da das Tonaudio- mik kann es jedoch sehr hilfreich sein, besonders wenn
gramm ohne diesen Befund nicht interpretiert und bewertet wer- Behinderungen vorbestehen oder eine mögliche Behinde-
den kann. Der laryngologische Befund ist erforderlich, so- rung droht.
fern Stimmtherapie oder Sprachtherapie bei Erwachsenen Außerdem kann beispielsweise bei Schmerzpersistenz
verordnet wird. Dabei sollte immer auch ein stroboskopi- oder bei bestehenden Funktionsdefiziten nach bereits
scher Befund erstellt werden. durchgeführter Physiotherapie und Anleitung zu Eigen-
übungen in manchen Fällen Rehabilitationssport / Funkti-
onstraining förderlich sein, das Maß der Partizipation am
Muster 18 täglichen Leben zu vergrößern. Koordination, Flexibilität
und Kraft-Ausdauer sollen mit Funktionstraining und Re-
Das Muster 18 (› Abb. 2.7) ist DIN A5 groß, hochkant und hat habilitationssport trainiert werden, und eventuell drohende,
eine grüne Farbe. Es wird verwendet für die Verordnung von potenzielle Verletzungen oder Hospitalisierungen sollen
Ergotherapie und neuerdings auch für Ernährungstherapie. vermieden werden.
Muster 56 Details zur Verordnung, Indikationen sowie Hinweise zum Unter-
schied zwischen Funktionstraining und Rehabilitationssport finden
Das Muster 56 (› Abb. 2.8, › Abb. 2.9) ist keine Ver- sich in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitations-
ordnung, sondern ein Antrag auf ergänzende Leistungen sport und das Funktionstraining (Stand: 01/2011):
(§ 64 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX), der von der Krankenkas- www.kbv.de/media/sp/Rahmenvereinbarung_Rehasport.pdf.
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Abb. 2.4 Heilmittelverordnung Muster 13. [W868]
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A
B
C
Abb. 2.5 Rückseite aller Heilmittelverordnungsformulare (Muster 13, 14 und 18). Sie teilt sich auf in einen oberen Teil zur Genehmigung der Ver-
ordnung außerhalb des Regelfalls (A), die Empfangsbestätigung durch den Versicherten mit Unterschrift bei jeder Therapieeinheit (B) und die Ände-
rungsmöglichkeiten der Therapeuten nach Informierung des Ausstellers bzw. nach Absprache (C). [W868]
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C0010.indd 17 27/02/19 11:54 AMKAPITEL
11 Hydro- / Balneotherapie
Kernaussagen
• Hydrotherapie nutzt die physikalischen Eigenschaften von Wasser zu Thera-
piezwecken und setzt Reize durch Wasser (nach dem Reiz-Reaktions-Prinzip).
• Hydrostatischer Druck, Auftrieb und Strömungswiderstand, aber auch
Temperatur, mechanische Wirkungen (z. B. Wasserstrahl) und chemische
Faktoren sind entscheidend für die therapeutischen Effekte.
• Balneotherapie ist die Heilbehandlung mit Thermalbädern, Heilquellen
und Zusatzstoffen (auch Peloidbäder und CO2-Bäder).
11.1 Geschichtlicher Hintergrund den Wiener Internisten Wilhelm Winternitz (1834–1917) sa-
lonfähig gemacht. 1899 wurde dieser zum Inhaber des ersten
Lehrstuhls für Hydrotherapie in Wien ernannt.
Ein berühmtes Beispiel früher Balneotherapie sind die wohltu- Neben den zahlreichen Kurorten, die thermale Quellen nutz-
enden Bäder der Königin Kleopatra VII. (69–30 v. Chr. Bis 30 v.) ten und durch standortspezifische Markenzeichen geprägt wa-
in Eselsmilch. Überlieferungen zu Folge soll sie auch regelmäßig ren (z. B. Schwefelbäder, Jodbäder, Salzbäder), wurde auch die
an das Tote Meer gefahren sein, um die heilenden und verjün- Hydrotherapie, also die Verwendung von herkömmlichem
genden Effekte des Salzwassers zu nutzen. Praktisch aus allen „Leitungswasser“ zur Erzeugung mechanischer und thermi-
Hochkulturen sind in verschiedenen Formen balneologische scher Reize eine Domäne der physikalischen und rehabilitati-
oder hydrotherapeutische Nachweise überliefert. Badestätten ven Medizin und fand auch in universitären Kliniken Zu-
aus archäologischen Funden auf Kreta (Knossos) sind bereits spruch. Der Wellness-Hype und artifizielle Thermen bringen in
auf 1700 vor Christus datiert worden. Archäologische Funde in unserer heutigen Zeit wieder einen Aufschwung in die empiri-
Städten der Indus-Kultur (heutiges Indien und Pakistan) deu- schen Verfahren der Hydrotherapie und Balneotherapie, je-
ten auf rituelle Bäder und Badekultur bereits über 2.000 Jahre doch mit einem merklichen Shift in Richtung Wellness. Die
v. Chr. hin. Die rituelle Waschung ist bis heute fest in der indi- Anfänge und die Grundidee der Hydrotherapie und Balneothe-
schen Kultur verwurzelt. Die Römer brachten die Badekultur rapie haben mit Wellness nichts gemein, sondern sind medizi-
auf ein neues Level und machten diese durch öffentliche, große nische Anwendungen mit aktiven Inhalten, die unter der Aus-
und sehr durchdachte Bäder dem gesamten Volk zugänglich. nutzung aller positiven Eigenschaften des Wassers symptom-
lindernd und bewegungsfördernd eingesetzt werden können.
Von der Bäderkultur zur Wissenschaft
Im Mittelalter rückte durch verschiedene Epidemien sowie 11.2 Wirkprinzip und Grundlagen
die schlechten Hygienezustände, aber auch durch den star-
ken Einfluss der Kirche in Europa die Bäderkultur sehr in DEFINITION
Die Hydrotherapie macht sich die physikalischen Eigenschaften des
den Hintergrund, bis Anfang des 19. Jh. durch die Initiativen
Wassers zunutze. Sie ist eine äußerliche Anwendung, die durch die
von „Badedoktoren“ und „Wasserärzten“ wie Vincent Prieß- speziellen Eigenschaften besondere Wirkungen im Körper erzielt. Hier-
nitz oder Sebastian Kneipp die Balneotherapie und Hydro- bei werden Bäder, Güsse, Duschen, Waschungen, Wickel, Bürstungen,
therapie wieder modern wurden. Prießnitz erhielt für seine Abspritzungen oder auch Bewegungsbäder als Therapieform genutzt.
Wassertherapien (festgehalten im „Vinzenz Prießnitz’schen Unter Balneotherapie versteht man die Anwendung natürlicher
Familien-Wasserbuch“) die höchste zivile Auszeichnung der Heilmittel (Gase, Wasser, Peloide), die eine Mindestkonzentration
österreichischen Regierung. Da er jedoch ein Bauernsohn von gelösten Stoffen enthalten und damit chemische Reaktionen
im Körper oder am Körper (Haut) triggern.
war, wurden seine Anwendungen später präzisiert und durch
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C0055.indd 89 28/02/19 12:15 PM90 11 Hydro- / Balneotherapie
Eine wichtige Grundlage für die therapeutische Wirkung des und erleichtert die Ausatmung. Die Vitalkapazität der Lunge
Wassers ist seine Dichte. Sie ist rund tausendmal größer als kann daher deutlich abnehmen. Der hydrostatische Druck
die der Luft und führt so zu weiteren Eigenschaften, die in wirkt vorrangig auf das venöse System. Der venöse Rück-
der Therapie nutzbar sind. Die Dichte des Wassers ist von der strom und damit der Abtransport von Stoffwechselproduk-
Temperatur abhängig. Sie liegt bei 1 °C bei 999,90 kg / m3 ten werden beschleunigt. Hierdurch steigt das Herzzeitvolu-
und sinkt auf 958,35 kg / m3 bei 100 °C. Durch die erhöhte men an. Daraus ergibt sich auch, dass eine dekompensierte
Dichte hat das Wasser weitere Eigenschaften, die in der Luft Herzinsuffizienz eine Kontraindikation für die Hydrothera-
nicht vorhanden sind: pie darstellt.
• Hydrostatischer Druck
• Auftrieb
• Strömungswiderstand. 11.2.2 Auftrieb
Eine weitere wichtige Grundlage ist die Wassertemperatur,
und dies nicht nur, weil von ihr die Dichte abhängig ist, son- Prinzip nach Archimedes (287–212 v. Chr.): „Der statische
dern auch, weil sie weitere Einflüsse auf den Körper hat. War- Auftrieb eines Körpers in einem Medium ist genauso groß
mes Wasser hat einen entspannenden Effekt und führt zu ei- wie die Gewichtskraft des vom Körper verdrängten Medi-
ner Vasodilatation, das Herzminutenvolumen steigt. Kaltes ums.“
Wasser hingegen führt zu einer Vasokonstriktion mit abschlie- Der Auftrieb ist also umso größer, je größer das einge-
ßender Hyperämie. Die Beschreibung der Temperatur ist ab- tauschte Volumen ist. Wichtig ist hierbei wiederum der
hängig von der Temperatur auf der Körperoberfläche: Die In- hydrostatische Druck. Er ist am unteren Ende des Körpers
differenztemperatur entspricht der Temperatur, bei der es zu größer als am oberen Ende, an der Wasseroberfläche.
keinen Gegenreaktionen im Körper kommt. Es besteht kein Dieser Druckunterschied von unten nach oben ist Teil der
Wärmeentzug und auch keine Wärmezufuhr. Bei einem Men- Auftriebskraft. Ist die Dichte des Mediums kleiner
schen liegt die Indifferenztemperatur bei 34–36 °C. als die des Wassers, schwimmt der Körper, ist sie größer,
Im Prinzip kann Wasser in allen drei Aggregatszuständen sinkt er.
therapeutisch genutzt werden: als Eis, flüssig (kalt / indiffe- Die Auftriebskraft im Wasser führt zu einer deutlichen Re-
rent / warm) und als Dampf. Die Indikationen und Kontrain- duzierung von Last auf alle Körperteile. Besonders in Phasen
dikationen sind in › Tab. 11.1 dargestellt. mit Teilbelastung nach Operationen oder in der Regenerati-
on ist dies wichtig. Auch kann der Auftrieb eine Verbesse-
rung von koordinativen Fähigkeiten erreichen, da das
11.2.1 Hydrostatischer Druck Gleichgewicht und die Stabilität trainiert werden.
Der im Inneren einer ruhenden Flüssigkeit bestehende
Druck wird hydrostatischer Druck genannt. Dieser variiert 11.2.3 Strömungswiderstand
mit der Wasserdichte. Mit jedem Meter Wassertiefe nimmt
der Druck um 0,1 bar zu. Das Wasser setzt jeder Bewegung einen Widerstand entge-
Der Druck wirkt auf alle Körperteile, die sich im Wasser gen. Dieser Widerstand wird auch am Körper erfahren, wenn
befinden. Er erschwert in tieferen Schichten die Einatmung die Bewegung im Wasser erfolgt. Er ist abhängig von der
Körperform und der Bewegungsgeschwindigkeit.
• Bei einer Verdopplung der Geschwindigkeit vervierfacht
Tab. 11.1 Indikationen und Kontraindikationen Hydro- / sich der Widerstand.
Balneotherapie. • Je größer und kantiger ein Körper ist, desto höher ist der
Indikation Kontraindikation Widerstand.
• Distorsionen, Kontusionen, • Dekompensierte Herzinsuffizi- Der Strömungswiderstand ist nur in Bewegung spürbar und
Verletzungen enz ermöglicht eine Kräftigung der Muskulatur. Dies gilt für alle
• Degenerative Prozesse • Offene Wunden* Muskelgruppen, die sich im Wasser befinden. Der Energie-
• Atrophische Muskulatur • Infekte / Fieber verbrauch des Körpers während einer Bewegung im Wasser
• Regeneration • Thrombose*
hängt somit zum einen von der Geschwindigkeit und zum
• Trainingsgestaltung • Instabile Angina pectoris
anderen von der Anströmfläche des Körpers ab.
• CRPS • Respiratorische Insuffizienz
• Verletzungen / Erkrankungen • pAVK Stadium IIIb oder IV
des Rückenmarks • Epilepsie
• Arterielle Hypertonie 11.2.4 Mechanische Wirkfaktoren
• Hauterkrankungen
* Relative Kontraindikationen, benötigen besondere Sorgfalt, müssen Neben Druck, Auftrieb und Widerstand können auch me-
aber individuell ärztlich entschieden werden. chanische Wirkfaktoren des Wassers gezielt lokal angewendet
ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 11; Stage: 2nd Proof; Date: 28-Feb-2019
C0055.indd 90 28/02/19 12:15 PMSie können auch lesen
