Delir bei Covid-19 - Risikofaktoren und Behandlung
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CORONA-PANDEMIE
Delir bei Covid-19 –
Risikofaktoren und Behandlung
L. C. Hofbauer1,2,3, M. D. Brandt1,4,5,6, R. Haußmann1,5,7, enten mit kognitiven Störungen und Infektionszahlen und bundesweit ältes
M. Donix1,5,6,7 Demenzerkrankungen besteht in der ten Bevölkerung vor einer besonderen
Coronavirus-Pandemie das Dilemma, Herausforderung.
Hintergrund sich einerseits vor einer Infektion best-
In der Bewältigung der Coronavirus- möglich zu schützen, andererseits aber Auch jüngere, bislang gesunde Patien-
Pandemie dominieren naturgemäß akut- aufgrund der dafür erforderlichen Maß- ten zeigen nach überstandener COVID-
und intensivmedizinische Aspekte so nahmen (soziale Distanzierung, Be 19-Infektion Konzentrations- und Ge
wie die hohe Mortalität in der vulnera- suchsverbotsregelungen und Schlie- dächtnisstörungen [1]. In den vergan-
belsten Gruppe der über 80-Jährigen ßung kultureller Einrichtungen) ihre genen acht Monaten beobachten wir in
mit Herz- und Lungenvorerkrankungen unterstützende Struktur und Routine der klinischen Arbeit an einem interdis-
oder Diabetes mellitus [1, 2]. In der kli- zu verlieren. In diesem Zusammenhang ziplinären universitären Alterszentrum
nischen Versorgungsrealität rücken steht das Gesundheitssystem insbe- zunehmend bei älteren Patienten bei
zunehmend die langwierige Therapie sondere in Sachsen wegen der ungüns- schwerer Covid-19-Infektion protra-
und der komplikationsträchtige Verlauf tigen Kombination aus den höchsten hierte Delirverläufe. Hier analysieren
nach COVID-19-Infektion in den Fokus
[1, 2]. Wie die hohe Mortalität nach
Infektionen in Alters- und Pflegehei- KLINISCHE VIGNETTE
men belegen, sind ältere Menschen
aufgrund eingeschränkter Reserven Ein 83-jähriger Mann mit kontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2 und
besonders vulnerabel für einen schwe- arterieller Hypertonie stellte sich zehn Tage nach dem Besuch seiner
ren COVID-19-Verlauf, aber auch für Enkeltochter (Krankenschwester) aufgrund eines fieberhaften Infektes
ausgeprägte neuropsychiatrische Symp mit Reizhusten und zunehmender Schwäche in der Notaufnahme vor.
tome [3]. Insbesondere für ältere Pati- Der PCR-Test für SARS-CoV-2 war positiv und der Patient wurde zwölf
Stunden später bei respiratorischer Insuffizienz und zunehmender
Erschöpfung nicht-invasiv beatmet. In der Fremdanamnese ergab
1
UniversitätsCentrum für Gesundes sich eine milde kognitive Einschränkung mit leichter Vergesslichkeit
Altern, Universitätsklinikum Carl Gustav über die letzten zwei Jahre. Während der insgesamt zwölftägigen
Carus, Technische Universität Dresden Therapie auf der Intensivstation (für insgesamt zehn Tage erhielt er
2
Zentrum für Altersmedizin, Fachkliniken Dexamethason [6 mg/d]) wirkte er unruhig, desorientiert, fluktuierend
für Geriatrie Radeburg vigilanzgestört und zog sich mehrmals die intravenösen Zugänge.
3
Medizinische Klinik und Poliklinik III, Durch Reizabschirmung, eine konsequente Physiotherapie (die bereits
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, auf der Intensivstation begonnen wurde), regelmäßigen Kontakt mit
Technische Universität Dresden seiner Ehefrau über ein Videotelefonat und weitere reorientierende
4
Klinik und Poliklinik für Neurologie, Maßnahmen (Familienfotos, Uhr, Datum) besserte sich das Delir.
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Diese Therapien und Maßnahmen wurden für weitere 14 Tage auf
Technische Universität Dresden einer Post-COVID-Station (bei negativem PCR-Befund) im Rahmen
5
Universitäts DemenzCentrum, einer geriatrischen Komplexbehandlung durch intensive Ergo- und
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Physiotherapie ergänzt. Auch wenn die Physiotherapie in persönlicher
Technische Universität Dresden Schutzkleidung eine Herausforderung war, konnten die Therapeuten
6
Deutsches Zentrum für Neurodegenera- frühzeitig Techniken zur Unterstützung der Atmung und Mobilisierung
tive Erkrankungen, DZNE einsetzen. Ergotherapie kam später im Verlauf der Behandlung zur
7
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Anwendung, um kognitive Fähigkeiten und Handlungskompetenzen
Psychotherapie, Universitätsklinikum zu stärken. Der Patient wurde nach insgesamt 26 Krankenhaustagen
Carl Gustav Carus, Technische nach Hause entlassen.
Universität Dresden
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CORONA-PANDEMIE
Phänomen der stummen Hypoxämie
erscheint zunächst ungewöhnlich, ist
aber pathophysiologisch plausibel [4].
Zunehmende Hypoxämie erfordert bei
schweren Verläufen die Gabe von
Sauerstoff über High Flow oder eine
nicht-invasive Beatmung, welche von
den Patienten als bedrohlich empfun-
den wird. Bei fortschreitender Ein-
schränkung der Lungenfunktion erfolgt
© shutterstock/bonsales
die invasive Beatmung und Intensiv-
therapie auf einer Intensivstation. Die
Dynamik erfordert oft rasche Orts-
wechsel mit Verlegungen innerhalb und
Oft fällt es schwer, a priori Symptome eines Delirs von denen einer Demenz oder Depression abzugrenzen. zwischen den Kliniken mit der Folge
einer sich schnell ändernden Umge-
wir die zugrundeliegenden Risikofakto- matischere 4AT-Test (http://www. bung in reizintensiver Atmosphäre. Bei
ren und bieten interdisziplinäre Lösungs the4at.com/) mit Bewertung der Kate- schweren Verläufen werden verschie-
ansätze an. Neben Aspekten pharma- gorien Wachheit, Orientierung, Aufmerk dene delirogene Medikamente einge-
kologischer und nicht-pharmakologi- samkeit und Fluktuation. setzt, insbesondere hochdosiertes
scher Behandlung diskutieren wir struk Dexamethason, welches bei fast allen
turell-räumliche Rahmenbedingungen Verschiedene akute Infektionen, die unserer Patienten mit Delir nach
und die Bedeutung altersmedizinischer eine Akut- und Intensivtherapie erfor- COVID-19 gegeben worden war.
Kompetenz in allen beteiligten Berufs- dern, können bei vulnerablen älteren Bei über 80-jährigen Menschen mit
gruppen. Menschen häufig ein Delir verursachen. typischer geriatrischer Komorbidität ist
Beispielsweise liegt bei bakterieller die Entwicklung eines Delirs im Zusam-
Definition und mögliche Auslöser Pneumonie mit Beatmungspflicht für menhang mit COVID-19 häufig, insbe-
für ein Delir bei COVID-19 Menschen über 65 Jahren das Risiko für sondere bei kognitiver Einschränkung
Das Delir ist definiert als akute orga- ein Delir bei 30 bis 50 Prozent. Bei und Demenz. Gerade in dieser Popula-
nisch bedingte Psychose mit Bewusst- COVID-19 kommt es jedoch zu einer tion ist die Ansteckungsgefahr durch
seinsstörungen, Störungen der Aufmerk ungünstigen Akkumulation auslösen- fehlende Einsicht in die Hygieneregeln
samkeit, Orientierung und Wahrneh- der Faktoren. Hierbei unterscheiden wir hoch und die Compliance mit den the-
mung sowie affektiven und vegetati- infektions- von patientenseitigen Risi rapeutischen Maßnahmen gering. Die
ven Symptomen. Es ist durch fluktuie- kofaktoren (Tab. 1). oben beschriebenen Umstände (Verle-
rende Symptome von mehr als 24 Schwere COVID-19-Verläufe sind oft gungen, Intensivstation, eingeschränk
Stunden und weniger als zwei Wochen durch einen Zytokinsturm mit hohem, te Kommunikation durch Mund-Nasen-
gekennzeichnet und kann sich als undulierendem Fieber und Acute Res- Masken, Besuchsverbot) wirken gerade
hyperaktive, hypoaktive oder gemisch piratory Distress Syndrome (ARDS) bei dementen Patienten delirogen. Hin
te Form manifestieren. Als diagnosti- gekennzeichnet. Eine Hypoxämie ist zu kommt eine längere Immobilität, be
scher Goldstandard wird die Confusion delirogen, wobei sie bei Patienten mit dingt durch den Lockdown, während der
Assessment Method (CAM) eingesetzt, COVID-19 auch in Abwesenheit von Infektion und auch danach durch eine
auf der Intensivstation auch der prag- Dyspnoe vorkommen kann. Dieses ausgeprägte Myopathie und Fatigue.
Tab. 1: Risikofaktoren für ein Delir bei COVID-19 Epidemiologie des Delirs
COVID-19-Infektion Patient bei COVID-19
Zytokinsturm/hohes Fieber Alter > 80 Neben den Leitsymptomen Fieber,
Husten, Halsschmerzen und Hyposmie
Beatmung/Hypoxämie geriatrische Komorbiditäten
treten bei älteren Patienten gehäuft
Intensivtherapie kognitive/sensorische Defizite
neurologische Symptome wie Aufmerk
Glukokortikoide Immobilität samkeitsstörung, Desorientiertheit,
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Sturzneigung und Vigilanzstörungen dass ein Delir im Rahmen von COVID-19 Insbesondere der Hypothalamus, der
auf. Einzelne Fallserien beschreiben eher den Schweregrad der Erkrankung Hippocampus, das Mittelhirn und der
sogar atypische COVID-19-Verläufe bei widerspiegelt und nicht als unabhängi- Hirnstamm gelten hinsichtlich der direk
älteren Patienten, bei denen sich ein ger Mortalitätsprädiktor fungiert. ten ZNS-Invasion als vulnerabelste
Delir als einziges oder erstes Symptom Hirnregionen [10, 11]. Die ZNS-Invasion
vor dem Auftreten von Fieber oder res- Neurotropismus von SARS-CoV-2 durch Corona-Viren über die Blut-Hirn-
piratorischer Beschwerden präsentiert Neben den typischen oben beschriebe- Schranke gilt allgemein als selten und
[5, 6]. nen delirogenen Faktoren während der tritt meist erst spät im Erkrankungs-
Behandlung von COVID-19 sind auch verlauf auf [11], wobei die direkte intra-
Erste Kohorten-Studien zeigen, dass die neuroinvasiven Eigenschaften von nasale Infektion mit früher Anosmie
etwa 25 bis 28 Prozent der über SARS-CoV-2 ein wesentlicher Grund für eine Besonderheit von SARS-CoV-2
65-jährigen hospitalisierten COVID-19- das hohe Delirrisiko von COVID-19-Pa- darzustellen scheint [11]. Weitere klini-
Patienten Symptome eines Delirs auf- tienten [10]. Bereits während früherer sche Manifestationen eines ZNS-
weisen [7, 8]. Bei 16 Prozent der Patien- SARS- und MERS-Epidemien traten Befalls mit SARS-CoV-2 können Kopf-
ten trat das Delir als erstes Symptom Delirien gehäuft auf, was das neuro schmerzen (acht Prozent) und eine
von COVID-19 auf, und immerhin 37 invasive Potenzial der Vertreter der zentral vermittelte Übelkeit (ein Pro-
Prozent entwickelten weder respirato- Corona-Viren veranschaulicht [11]. SARS- zent) sein [11].
rische Symptome noch Fieber [7]. Letz- CoV-2 nutzt den ACE-2-Rezeptor als
tere Beobachtung unterstreicht den Eintrittspforte, der neben dem Respira- Prävention und Behandlung
Stellenwert des Delirs als wichtigen tionstrakt auch im Bereich des oberen Vor dem Hintergrund neurologischer
klinischen Marker einer COVID-19-Ösophagus, auf Enterozyten des Darms Manifestationen bei COVID-19 [12] sind
Infektion bei älteren Patienten. Im und im Hirngewebe exprimiert wird [11]. dyskognitive Symptome ein Alarmsig-
Rahmen schwerer Krankheitsverläufe Die Invasion des zentralen Nervensys- nal für die Behandler. In einer Untersu-
mit Notwendigkeit einer intensivmedi- tems durch SARS-CoV-2 erfolgt in drei chung an über 40.000 Patienten mit
zinischen Behandlung steigt die Delir- Phasen: COVID-19 wurden bei über 22 Prozent
Prävalenz auf bis zu 80 Prozent [9]. Ne- (I) Zunächst kommt es zur direkten der Patienten neuropsychiatrische Symp
-ben einem schweren COVID-19-Verlauf Invasion durch retrograden tome identifiziert [13]. Durch sie steigt
waren in den genannten Studien ein axonalen Transport über olfaktori- die Wahrscheinlichkeit für ein Delir in
höheres Lebensalter, vorbestehende sche Nerven oder transvasal über einer ohnehin schon vulnerablen Pati-
Pflegebedürftigkeit und neuropsychia- die Blut-Hirn-Schranke. entengruppe mit oft vorbestehenden
trische Vorerkrankungen (Demenz, M. (II) Nachfolgend infiziert das Virus kognitiven Einbußen.
Parkinson, zerebrovaskuläre Erkran- Astrozyten und Mikroglia über den
kungen) die wichtigsten Prädiktoren für ACE-2-Rezeptor, leitet die Replika- Erkennen und Bewerten
die Entwicklung eines Delirs. Zudem ist tion ein und führt zum Zelltod. Ein Delir sollte rasch erkannt und
ein Delir im Rahmen von COVID-19 mit (III) Im letzten Schritt mündet die adäquat behandelt werden. Nicht nur
einer erhöhten Mortalität assoziiert. Immunantwort gegen SARS-CoV-2 prolongierte Delirien sind nach ihrer
Allerdings bestand diese Assoziation in in den bereits beschriebenen Remission mit einem Risiko für dauer-
den bisherigen Studien nicht unabhän- Zytokinsturm, der als wesentliche hafte kognitive Schäden verbunden,
gig von Alter, Multimorbidität und Ursache für die gestörte ZNS- bereits bei einem über zehn Tage
Schweregrad der respiratorischen Funktion bei COVID-19 angesehen anhaltenden Delir ist dies möglich [14].
Symptome. Es ist daher anzunehmen, wird [10]. Zunächst ist es wichtig, dass dem
gesamten Behandlungsteam das Delir
in seinen verschiedenen klinischen
Tab. 2: Abgrenzung Delir vs. Demenz
Ausprägungen (hyperaktiv, hypoaktiv,
Delir Demenz gemischt) als häufige Komplikation
Beginn plötzlich schleichend bekannt ist. Berufsgruppenübergrei-
Dauer Stunden bis Tage Monate bis Jahre fende Teambesprechungen und Visiten
erlauben es, Symptome gemeinsam zu
Aufmerksamkeit reduziert normal
würdigen und einzuordnen. Die ein-
Bewusstsein/Vigilanz wechselnd intakt gangs erwähnten Assessments wie die
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CAM können sinnvolle Hilfsmittel sein,
um die Diagnostik zu unterstützen,
müssen aber im klinischen Gesamt-
kontext interpretiert werden.
Oft fällt es schwer, a priori Symptome
eines Delirs von denen einer Demenz
oder Depression abzugrenzen, und
letztlich können verschiedene Erkran-
kungen und Syndrome parallel vorlie-
gen (Tab. 2). Entscheidend ist in diesem
Fall die Erhebung einer Fremdanam-
nese von Angehörigen, Heimpersonal
oder Hausarzt und eine interdiszipli-
näre Zusammenarbeit. Die Demenz
von einem Delir abzugrenzen oder das
gemeinsame Vorliegen zu erkennen, ist
ohne Fremdanamnese nicht möglich.
Sie gibt Auskunft darüber, ob und wel-
che kognitiven Defizite bereits vor
COVID-19 bestanden. Eine psychiatri-
sche Expertise kann hilfreich sein, ge
drückte Stimmung, Apathie und An
triebs
defizit zu differenzieren, oder
verständliche Sorgen von pathologi-
schen affektiven Veränderungen zu
unterscheiden. Kontaktbeschränkungen
und Besuchsverbote machen es in der
COVID-19-Pandemie erforderlich, Ange
hörige aktiv und regelmäßig zu kontak-
© Universitätsklinikum Dresden/Marc Eisele
tieren, um dyskognitive Phänomene in
Art und Ausprägung als vorbestehend
oder neu aufgetreten zu bewerten.
Zusätzlich kann während des stationä-
ren Aufenthaltes die mehrfache An
wendung kognitiver Kurztestverfahren
in der Differenzialdiagnostik hilfreich
sein. Selbst bei anamnestisch vorbe- Eine interdisziplinäre altersmedizinische Station bietet das ideale Setting für eine hochwertige
kannter Demenz kann eine Verbesse- Patientenversorgung nach COVID-19.
rung im Mini-Mental Status Test (MMST)
oder Montreal Cognitive Assessment bildgebenden Diagnostik sind wichtig Stellenwert: Reorientierung durch gut
(MoCA) Indiz dafür sein, dass von der zu würdigen, da weitere Auslöser in sichtbare Uhren und Kalender, Sicher-
Demenz unabhängige dyskognitiv wirk Kombination mit COVID-19 ätiologisch stellung des Gebrauchs von Hilfsmit-
same Mechanismen, wie beispiels- bedeutsam sein könnten. teln wie Brille und Hörgerät, beruhi-
weise metabolische Entgleisungen oder gende Atmosphäre, Einbeziehen von
ein Delir, die Gesamtheit der kognitiven Nichtpharmakologische Prävention Angehörigen, Vermeidung von statio-
Einbußen zur Aufnahme mitbedingt und Therapie nären Verlegungen, Mobilisierung, aus-
haben. Die Vielzahl delirauslösender In der nichtpharmakologischen Präven- reichende Flüssigkeits- und Nahrungs-
Faktoren, und die entsprechenden tions- und Behandlungsstrategie haben zufuhr, Behandlung von Schmerzen und
Möglichkeiten der laborchemischen und folgende Maßnahmen einen hohen Minimierung delirogener Medikation
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[15]. Auch in der COVID-19-Pandemie ierten Delir gibt es erste Erfahrungen limitiert eine mögliche Atemdepression
gilt, dass nichtmedikamentöse Inter- zu pharmakologischen Therapiestrate- noch zusätzlich [16].
ventionen den höchsten Evidenzgrad in gien, wobei auf den individuellen Heil-
der Primärprävention eines Delirs be versuch hingewiesen werden muss. Ausblick
sitzen [15]. Maßnahmen der Isolation, Weiterhin ist es wichtig, dass poten- Unklar bleibt, ob die mögliche Hetero-
medizinisches Personal in Schutzklei- zielle Nebenwirkungen einer neurolep- genität bei COVID-19-assoziierten Deli-
dung, Alarme und Veränderungen im tischen Behandlung (extrapyramidale rien – ausgelöst über den Zytokinsturm
Tag-Nacht-Rhythmus können ängsti- und zerebrovaskuläre Effekte, Kardio- oder eine direkte virale Beteiligung des
gen und bedrohlich wirken. Bei einge- toxizität) bei der hier betrachteten oft ZNS – unterschiedliche Behandlungs-
schränkter nonverbaler Kommunika- hochbetagten Patientengruppe berück- strategien nach sich ziehen sollte. Das
tion sind klare und verbindliche Gesprä- sichtigt werden. Delir trägt jedoch wesentlich zu einer
che wichtig und für den Patienten eine prolongierten Hospitalisierung mit
Möglichkeit zur Orientierung und Rück- Melatonin und Melatoninrezeptor-akutmedizinischem Behandlungsbe-
versicherung. Die Sprache sollte klar, Agonisten werden aufgrund ihrer darf bei, auch nach nicht mehr beste-
laut und langsam sein und Informatio- schlafregulierenden, immunmodulato- hender Infektiosität. Präventive und
nen sollten wiederholt vermittelt wer- rischen und neuroprotektiven Wirkun- therapeutische Ansätze müssen daher
den. Kreative Lösungen, wie das Tragen gen als interessante Substanzen in der kontinuierlich gewährleistet sein. Hier-
von großen Namensschildern oder Por- frühen medikamentösen Delirbehand- für ist spezifische internistische, neu-
trätfotos können eine gute Ergänzung lung gesehen [17, 21]. Alpha-2-Agonis- rologische, psychiatrische und pharma-
sein [16]. Patienten sollten Zugang zu ten könnten in einem weiteren Schritt kologische Expertise erforderlich. Die
Telefonen und Tablets haben, wenn sie vor den Neuroleptika eingesetzt wer- Behandlung kann in einem interdiszip-
mit dieser Technologie vertraut sind, den, beispielsweise Dexmedetomidin linären Team wesentlich besser gelin-
um mit Angehörigen in Kontakt zu blei- oder Clonidin. In der neuroleptischen gen als über konsiliarische Hilfen. Eine
ben [17]. Pflegerische Maßnahmen sind Behandlung bei Delir und COVID-19 er interdisziplinäre altersmedizinische
möglichst am Tag und nicht nachts scheint Olanzapin aufgrund des im Ver- Station im Behandlungspfad bietet das
durchzuführen (daytime care cluste- gleich zu Haloperidol oder Risperidon ideale Setting für eine hochwertige
ring) [18]. günstigeren kardiovaskulären Risiko- Patientenversorgung nach COVID-19.
profils geeignet, potenzielle Interaktio- Neuropsychiatrische Phänomene wer-
Pharmakologische Therapie nen mit Remdesivir sind weniger gra- den nicht „zusätzlich“ behandelt, sie
Eine pharmakologische Delirprävention vierend als bei anderen Neuroleptika sind Teil von COVID-19. Die Bewertung
wird leitliniengerecht nicht empfohlen, [17]. Haloperidol bleibt aber auch insbe- von medikamentösen Interaktionen
es existieren jedoch einzelne Hinweise sondere aufgrund der verschiedenen und Vermeidung von Polypharmazie
zum Nutzen von Melatoninagonisten Darreichungsformen eine nützliche wird nicht allein durch Mitarbeiter der
oder Neuroleptika [15]. Wenn nicht Option [17]. Die Notwendigkeit zur Über Klinikapotheke möglich, sie gelingt im
medikamentöse Behandlungsoptionen wachung kardialer Funktionen, zum Austausch mit dem gesamten Behand-
nicht oder unzureichend wirksam sind, Beispiel der QTc-Zeit, ist bedeutsam, lungsteam, welches neben dem ärztli-
kann eine pharmakologische Therapie auch wenn kardiale oder auch extrapy- chen und pflegerischen Dienst auch Phy-
des Delirs zusätzlich erfolgen. Häufige ramidale Nebenwirkungen unter nied- sio-, Logo- und Ergotherapie sowie den
Indikationen sind schwere Agitation, riger Dosierung der Neuroleptika selten Sozialdienst einschließt.
Incompliance für lebensnotwendige auftreten. Selbstverständlich gilt auch
Behandlungen oder anderweitig dro- gerade bei den Patienten mit COVID- Literatur unter www.slaek.de ➝
hende Selbstschädigung [19]. Am häu- 19-assoziiertem Delir eine geringe Presse/ÖA ➝ Ärzteblatt
figsten findet in der pharmakologi- Startdosis und langsame Dosistitration Korrespondierender Autor
schen Delirbehandlung Haloperidol An als allgemeine Richtlinie [17]. Benzodi- Prof. Dr. med. Lorenz Hofbauer
wendung, auch wenn atypische Neuro- azepine sollten generell in der Behand- UniversitätsCentrum für Gesundes Altern
Bereich Endokrinologie/Diabetes/
leptika wie Risperidon oder Olanzapin lung des nicht-entzugsbedingten Delirs Knochenerkrankungen,
in dieser Indikation äquipotent erschei- vermieden werden. Ihre Wirksamkeit Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum
Dresden & Center for Regenerative Therapies
nen und ein günstigeres Nebenwirkungs ist nicht belegt und sie erhöhen das
Dresden (CRTD) Technische Universität Dresden
profil aufweisen [19, 20]. Im Zusam- Risiko für Stürze und Übersedierung Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
menhang mit einem COVID-19-assozi- [22], im Zusammenhang mit COVID-19 E-Mail: lorenz.hofbauer@uniklinikum-dresden.de
14 Ärzteblatt Sachsen 3|2021Sie können auch lesen
