Interne Resorptionen Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
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Arnold Interne Resorptionen
Michael Arnold
Interne Resorptionen
Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
INDIZES
interne Resorption, Odontoklast, Osteoklast, biologische Reparatur
ZUSAMMENFASSUNG
Der chronisch-progrediente Verlauf interner Resorptionen bleibt meist symptomlos, sodass sie als
Zufallsbefunde häufig erst bei einer radiologischen Untersuchung auffallen. Die Ursachen interner
Resorptionen sind noch nicht vollständig geklärt. In den meisten Fällen handelt es sich um eine
intrakanaläre Reaktion der Pulpa auf eine mikrobielle Invasion, induziert über kariöse Läsionen,
infizierte Dentinrisse oder Invaginationen. Mögliche Spätkomplikationen sind Perforationen und
Wurzelquerfrakturen, die mit einer Fistel assoziiert sein können. Das Ziel der endodontischen
Therapie bei Vorliegen einer internen Resorption besteht darin, die Resorption zu stoppen, um
einen weiteren Verlust an Zahnhartsubstanz zu vermeiden und den Zahn entzündungsfrei zu
erhalten. Kann die mikrobielle Infektion beseitigt werden, so ist das verbliebene Pulpagewebe in
der Lage, Defekte im Dentin zu reparieren. Liegt eine vollständige Pulpanekrose vor, so müssen
der gesamte Wurzelkanal und die Resorptionskavität in die Wurzelkanalbehandlung einbezogen
werden.
Einleitung gekennzeichnet ist5–7. Bereits im Jahr 1830 wurde
die interne Resorption von Bell beschrieben8. In
Resorptionen können physiologisch an Milchzäh- ersten histologischen Studien wurden im 19. und
nen im Verlauf des Zahnwechsels oder patholo- Anfang des 20. Jahrhunderts resorptive Zahnhart-
gisch an bleibenden Zähnen auftreten1,2. Nach substanzdefekte von kariösen Defekten und ex-
der Pathogenese werden externe Resorptionen ternen Resorptionen differenziert9,10.
von internen unterschieden. Die resorptiv beding- Interne Resorptionen verlaufen asymptoma-
ten Zahnhartsubstanzdefekte unterscheiden sich tisch und werden häufig erst als Zufallsbefund
in der Lage und Größe, sodass sie häufig differen- diagnostiziert. Mit der zunehmenden Größe des
zialdiagnostisch schwer von Karies oder externen Zahnhartsubstanzdefekts nimmt die Gefahr der
Resorptionen abgegrenzt werden können3–5. Ziel Perforation und Fraktur des Zahnes zu5,10,11.
des Beitrags ist es, die pathobiologischen Grundla- Die Resorption von Zahnhartsubstanz erfolgt
gen interner Resorptionen und aktuelle Therapie- durch mehrkernige Riesenzellen, die Odonto
möglichkeiten vorzustellen. klasten. Sie sind Teil der unspezifischen zellulären
Die interne Wurzelresorption bezeichnet einen Immunantwort auf pathologische und physiolo
pathologischen Prozess, der von einem kontinu- gische Reize. Es handelt sich dabei um Zellen, die
ierlichen Ab- und Umbau von Zahnhartgewebe in ihren Eigenschaften sowie in Aufbau und Wir-
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Abb. 1 Odontoklast und Resorptionslakune mit freigelegten
Dentinkanälchen und zahlreichen adhärenten Erythrozyten;
Dens deciduus in Resorption nach Exfoliation (rasterelektronen
mikroskopische Aufnahme, 3900x).
kungsweise den Osteoklasten ähneln. Odonto- Dentin. Durch die Freisetzung von Säure erfolgt
klasten sind deutlich kleiner als die 50–100 µm bei einem pH-Wert von ca. 4,5 die Auflösung der
großen Osteoklasten und weisen weniger Zell- Kalziumverbindungen (Abb. 1).
kerne auf12,13. Die Progenitorzellen von Odonto- Osteoklasten und Odontoklasten können
klasten befinden sich in der Pulpa und im par- nicht an nichtmineralisierter Kollagenmatrix adhä-
odontalen Ligament. Sie sind zur Expression von rieren26,27. Der Odontoblastensaum und das Prä-
Cathepsin D, „Tartrate-resistant acid phospha- dentin verhindern daher, dass sich Klasten an das
tase“ (TRAP) und Matrix-Metalloprotease 9 Dentin anlagern und dieses resorbieren27. Inhalts-
(MMP-9) in der Lage13,14. Die Aktivität der Odon- stoffe des Zements, des Prädentins und aus me-
toklasten wird wie bei Osteoklasten über RANK/ senchymalen Zellen können die klastischen Zellen
RANKL(„Receptor activator of nuclear factor- durch die Produktion von Osteoprotegerin (OPG)
kappa B ligand“)-Rezeptoren vermittelt15. Osteo- in ihrer Aktivität hemmen28,29. Das Glykoprotein
pontin (OPN) kann die Osteoklastenaktivierung OPG hemmt durch die Bindung des Rezeptors an
hemmen16. Die natürliche Hemmung erfolgt über RANKL auf Osteoblasten die Differenzierung von
Osteoprotegerin17,18, Östrogen19, Calcitonin20 Osteoklastenvorläuferzellen.
und Androgen15. Die Aktivierung kann über Pros- Die Pathogenese der Wurzelresorption ist noch
taglandine und Parathormon vermittelt werden. nicht vollständig aufgeklärt. Mesenchymale Pulpa-
Bei einer Überfunktion der Nebenschilddrüse kön- zellen sollen in der Lage sein, die Dentinresorption in
nen deshalb multiple interne Resorptionen an einem Gleichgewicht zu halten. In einer In-vitro-Un-
Zähnen auftreten21,22. Die Aktivierung der Osteo- tersuchung gelang der Nachweis, dass Pulpazellen
klasten kann nur indirekt über die Osteoblasten in Verbindung mit Monozyten die Osteoklastenge-
erfolgen, da sie keine Rezeptoren für Parathor- nese hemmen30. Die Autoren vermuten, dass in-
mon aufweisen. RANKL wird exprimiert durch takte Pulpazellen verantwortlich sind für das Aus-
Odontoblasten, Pulpa-Fibroblasten und Zemen- bleiben einer internen Resorption. Mit der Apoptose
toblasten23–25. der Odontoblasten als Folge eines dentalen Trau-
Nach Stimulation der Zelldifferenzierung und mas oder einer Karies werden Reparaturmechanis-
Fusion der Vorläuferzellen zu Odontoklasten men in der Pulpa induziert, die dann auch die Akti-
kommt es zur Anlagerung am mineralisierten vierung von Odontoklasten nach sich ziehen, wenn
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Abb. 2 Mehrkernige Odontoklasten in einer Resorptionslakune
im Dentin; an der Basis sind die fingerförmigen Ausstülpungen
gut zu erkennen (entkalktes Präparat, HE-Färbung, 400x).
(Quelle: Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Domenico
Ricucci, Italien).
Lipopolysaccharide als Stoffwechselprodukte von netische Prädisposition zur Ausbildung interner
Mikroorganismen identifiziert werden31,32. Resorptionen wurde an einem Fall monozygoti-
Die zumeist mehrkernigen Odontoklasten sind scher Zwillinge vermutet47.
von einer zellfreien Zone („Clear zone“), der Bin- Interne Resorptionen fallen im klinischen All-
dungszone zum Dentin und fingerähnlichen Aus- tag selten auf, da sie zumeist asymptomatisch ver-
stülpungen („Ruffled border“) an der Basis der laufen. Häufig werden sie als Zufallsbefund im
Zelle gekennzeichnet. Die 0,2–10 µm großen Filo- Rahmen von radiologischen Untersuchungen er-
podien und Lamellipodien lassen sich histologisch kannt. Die Prävalenz ausgedehnter interner Re-
nachweisen und elektronenmikroskopisch diffe- sorptionen wird mit 0,01–1 % angegeben2. Sie
renzieren (Abb. 2). Filopodien dienen als Chemo- können jedoch übersehen werden, da sich interne
sensoren und nutzen aktinbindende Proteine33. resorptive Destruktionen des Dentins erst im fort-
Histologisch wurde sowohl bei externen als geschrittenen Stadium radiologisch auf zweidi-
auch internen Resorptionen der Nachweis er- mensionalen Röntgenaufnahmen erkennen lassen.
bracht, dass mit dem Abbau von Zahnhartsub- Gabor et al. untersuchten 30 extrahierte Zähne
stanz neue kalzifizierte Gewebe in den resorptiven auf das Vorhandensein von internen Resorptio-
Lakunen angelagert werden7. nen. Bei 9 Zähnen mit gesunder Pulpa wurde his-
tologisch keine Resorption nachgewiesen, dage-
gen fanden sich bei 4 von 8 Zähnen mit einer
Ätiologie und Pathogenese Pulpitis und bei 10 von 13 Zähnen mit einer in
fizierten Pulpanekrose interne Resorptionen48. In
Interne Resorptionen wurden nach akuten einer weiteren histologischen Studie wurden bei
traumatischen Verletzungen31,34,35, chronischen Zähnen mit apikaler Parodontitis in 74,7 % der
Zahnhartsubstanztraumata36, Autotranplantatio- Fälle interne Resorptionen nachgewiesen49
nen37–39, als Folge der Kronenpräparation bei zu (Abb. 3a bis f).
geringer Kühlung40, profunder Karies und Pul- In einer tierexperimentellen Studie wurde der
paamputation6,41, Dens invaginatus26,42,43, Revi- Nachweis erbracht, dass in einer mikrobiell in
talisierung44,45, Schilddrüsenfehlfunktion21,22 und fizierten Pulpa nach Entfernung des koronalen
Herpes-Zoster-Infektion46 beschrieben. Eine ge- pulpanahen Dentins Resorptionen am Dentin auf-
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a b c
d e f
Abb. 3a bis f Interne Resorptionen an permanenten Zähnen im Ober- und Unterkiefer: a) Zahn 27 mit tiefem palatinalem
Knochenabbau, externer apikaler Resorption und interner Resorption im apikalen Wurzeldrittel bei vitaler Pulpa (DVT-Aufnahme
frontale/koronale Rekonstruktionsebene), b) Zahn 15 mit Resorption im apikalen Wurzeldrittel als Folge einer Karies,
c) Zahn 13 mit interner Resorption nach einer direkten Überkappung, d) Zahn 36 mit Resorptionen im koronalen Wurzeldrittel
nach direkter Überkappung und Kariesentfernung, e) Zahn 45 mit resorptiver Kavität im koronalen Wurzeldrittel, f) Zahn 41
mit resorptiver Perforation und Fistel als Folgen eines dentalen Traumas.
treten. Im Fall einer alleinigen Schädigung des dungszellen zur Abwehr einer mikrobiellen Inva-
Prädentins und Odontoblastensaums ohne mikro- sion. Mit der Nekrose des Gewebes kommt die
bielle Infektion wurde lediglich eine transiente Resorption zum Stillstand. Eine nicht diagnosti-
Oberflächenresorption beobachtet. Eine Progres- zierte interne Resorption kann das Wurzeldentin
sion der Resorption trat immer erst mit der zusätz- perforieren und zusätzlich externe Resorptionen
lichen mikrobiellen Infektion auf27. Eine entschei- induzieren50,51. Mit der Perforation einer inter-
dende Voraussetzung für das Auftreten interner nen Resorption können sich Abwehrreaktion und
Resorptionen scheint die Schädigung des Odon- mikrobielle Infektion zum parodontalen Gewebe
toblastensaums und des Prädentins als Folge eines ausdehnen, sodass eine Rötung und Schwellung
dentalen Traumas oder einer mikrobiellen Inva- der Gingiva oder eine Fistel in Richtung Vestibu-
sion zu sein26. lum auftreten kann52–55 (vgl. Abb. 3f). In Fällen
Der Krankheitsverlauf entspricht dem einer mit einer weit koronal liegenden und ausgedehn-
chronischen Pulpitis. Die interne Resorption er- ten Resorption besteht das Risiko einer Wurzel-
möglicht eine lokal erhöhte Präsenz von Entzün- querfraktur11,56–58.
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Abb. 4a und b Palatinale Ansicht von
Zahn 21 mit Dens invaginatus und
interner Resorption: a) Mineralisierte,
verfärbte Auflagerungen und Kunst-
stoffreste einer ehemaligen Retainer
befestigung nach KFO-Therapie
überlagern das Foramen caecum.
b) Nach Entfernung aller Auflagerungen
wurden das Foramen und eine vertikale
Fissur sichtbar. a b
Abb. 5a und b a) Intraorale Röntgen-
aufnahme mit interner Resorption bis in
das mittlere Wurzeldrittel am Zahn 21.
b) In der sagittalen Ebene der DVT-
Aufnahme lässt sich die tiefe Aus
dehnung der Invagination bis zur
Resorption erkennen. a b
Fallbeispiel keit waren ohne pathologischen Befund und auf
den Perkussionstest reagierte der Zahn negativ.
Interne Resorption bei einem Dens
Auf der intraoralen Röntgenaufnahme ist eine
invaginatus Typ II
Schmelzeinstülpung bis in das koronale Wur-
Der 24-jährige männliche Patient mit unauffälliger zeldrittel sichtbar (Abb. 5a). Der Wurzelkanal er-
Allgemeinanamnese gab an, dass er sich vor scheint zentral stark oval erweitert bei apikal
14 Tagen bei seinem Hauszahnarzt mit akuten gleichmäßig verfolgbarem Desmodontalspalt. In
Schmerzen am Zahn 21 vorgestellt hatte. Die der sagittalen Ebene der digitalen Volumentomo-
Schmerzen ließen sich mit einem Wärmereiz grafie (DVT) lässt sich die enge Lagebeziehung
auslösen und verliefen reizüberdauernd. Zum der internen Resorption und der Invagination be-
Zeitpunkt der Vorstellung war der Patient be- stätigen (Abb. 5b). Im Gegensatz zur zweidimen-
schwerdefrei. Der kariesfreie Zahn 21 wies Kom- sionalen Röntgenaufnahme ist ein verbreiterter
positrückstände auf der palatinalen Fläche des Desmodontalspalt zu erkennen. Auf der Grund-
Zahnes auf, die das Foramen caecum überlager- lage der vorliegenden Befunde wurde die Dia-
ten (Abb. 4a und b). Auf den thermischen und gnose einer infizierten Pulpanekrose infolge einer
elektrischen Sensibilitätstest reagierte der Zahn im mikrobiell infizierten Invagination gestellt.
Vergleich zu den Nachbarzähnen negativ. Die Während der intrakoronalen Befundaufnahme
Sulkussondierungswerte und die Zahnbeweglich- und Diagnostik bestätigte sich das Vorhandensein
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Abb. 6a und b a) Endodontische
Zugangskavität am Zahn 21 mit
nekrotischer Pulpa. b) 6 Monate nach
Abschluss der Therapie ist der Zahn 21
a b klinisch und radiologisch unauffällig.
einer tiefen in Richtung Wurzelkanal verlaufenden und 8). Eine differenzialdiagnostische Abklärung,
Invagination. Die Pulpa war vollständig nekrotisch ob es sich um eine primär interne oder externe
(Abb. 6a). Im Verlauf der einzeitigen Therapie er- Resorption handelt, erfolgt mit einer intraoralen
folgte unter absoluter Trockenlegung nach dem Röntgenaufnahme, mit der gleichzeitig durch den
dentinadhäsiven Verschluss der Invagination mit Schmelz scheinende interne rosafarbene Ver
Komposit eine geringe zusätzliche mechanische färbungen z. B. durch Resorcinol („Russian red“)
Erweiterung mit ProFile 60/.04 (Fa. Dentsply oder Kariesdetektoren von resorptiven Läsionen
Maillefer, Ballaigues, Schweiz) unter Desinfektion abgegrenzt werden können. Das Sondieren auf
mit 1%iger Natriumhypochlorit(NaOCl)-Lösung. das Vorhandensein einer Perforation ist nicht er-
Aufgrund der Größe des apikalen Foramens von forderlich, da hierbei die dünnen Dentin- und
mehr als 0,6 mm wurden der Wurzelkanal und der Schmelzbegrenzungen einbrechen können und
resorptive Defekt schichtweise mit ProRoot MTA damit der Defekt einer erhöhten mikrobiellen In-
(Fa. Dentsply Maillefer) gefüllt. Die endodonti- fektion ausgesetzt wird.
sche Zugangskavität wurde bis 3 mm unterhalb Exzentrische Projektionen haben sich zur Un-
der Schmelz-Zement-Grenze mit Komposit in terscheidung externer von internen Resorptionen
Schichttechnik verschlossen. Sechs Monate post bewährt60. Während interne Resorptionen auf
operativ war der Patient frei von Beschwerden dem Röntgenbild meist auf den Wurzelkanal zen-
und der Zahn radiologisch unauffällig (Abb. 6b). triert abgebildet werden, verändert sich bei exter-
nen Resorptionen die Lage der resorptiven Läsion
bei exzentrischer Projektion nach lateral60.
Diagnostik Für eine sichere radiologische Diagnostik wird
die Kombination von intraoraler Röntgendiagnos-
Anamnestisch sollten Schilddrüsenfehlfunktionen tik und der dentalen DVT empfohlen61–63. Der
und dentale Traumata als Hinweise auf ein mögli- dreidimensional rekonstruierte Datensatz einer
ches Auftreten interner Resorptionen in Betracht DVT-Aufnahme ermöglicht eine Beurteilung der
gezogen werden. Im Verlauf der klinischen Be- Ausdehnung resorptiver Läsionen und ihrer Loka-
fundaufnahme sind rosafarbene Farbveränderun- lisation (Abb. 9a bis c). Eine besondere Bedeutung
gen („Pink spot“) der natürlichen Zahnkrone am der DVT-Aufnahme kommt der Diagnostik der
Gingivarand häufig ein Hinweis auf eine weit fort- Lage einer Perforation zu. Eine optimale Diagnos-
geschrittene aktive Resorption59. Trotz interner tik resorptiver Läsionen gelang unter In-vitro-Be-
Ausdehnung haben diese Resorptionen häufig dingungen bei Voxelgrößen von 0,125 und
ihre Ursache in einer externen Resorption (Abb. 7 0,160 mm64,65.
290 Endodontie 2021;30(3):285–303
Arnold Interne Resorptionen Abb. 7a und b a) Zahn 11 mit rosa Verfärbung der natürlichen Zahnkrone. b) In der sagittalen Ebene der DVT-Aufnahme lässt sich der externe Zugang der Resorption nachweisen und die vermutete interne Resorption widerlegen. a b a b c Abb. 8a bis c a) Durch den Schmelz schimmert durchblutetes resorptives Gewebe („Pink spot“). b) Auf der Röntgenausgangsaufnahme kann eine interne Resorption vermutet, apikal kein sicherer Befund erhoben werden. c) Mit der DVT-Aufnahme wird die Diagnose „externe Resorption bei fehlender apikaler Aufhellung“ gestellt; eine Wurzelkanalbehandlung kann vermieden werden. a b c Abb. 9a bis c Röntgendiagnostik zur Bestimmung der Lage der Resorption: a) Am Zahn 13 liegen eine apikale Aufhellung und im mittleren Wurzeldrittel eine unregelmäßige Aufhellung mit leicht exzentrischer Lage vor; es besteht der Verdacht auf eine externe Resorption. b und c) Auf der DVT-Aufnahme lässt sich in zwei kugelförmigen Ausdehnungen die intern begrenzte Resorption nachweisen und damit die Verdachtsdiagnose einer externen Resorption verwerfen. Endodontie 2021;30(3):285–303 291
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a b c
Abb. 10 Zahn 35 mit einem Abb. 11a bis c Auf der DVT-Aufnahme bestätigt sich die ausgedehnte interne Resorption im mittleren
ausgedehnten Zahnhartsubstanz- Wurzeldrittel. Eine apikale Aufhellung und eine fehlende apikale Konstriktion des Wurzelkanals deuten auf eine
defekt im koronalen Wurzeldrittel. mikrobielle Infektion und zusätzliche apikale Resorption hin.
Intrakoronale und intrakanaläre Fallbeispiel
Befundaufnahme und Diagnostik Interne Resorption mit Perforation
Zusätzliche Hinweise auf das Vorhandensein einer Der 41-jährige männliche Patient stellte sich zur
Resorption finden sich unter Vergrößerung mit Beurteilung der Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 35
der Lupenbrille oder dem Dentalmikroskop im vor (Abb. 10). Auf der DVT-Aufnahme konnte
Verlauf der intrakoronalen und intrakanalären eine interne Resorption diagnostiziert werden
Diagnostik (IKD)66. Mit der Eröffnung der Pulpa- (Abb. 11a bis c). Als Ursache für die mikrobielle
kammer und der Darstellung der Wurzelkanal Infektion und die interne Resorption wurden
eingänge wird der allgemeine Pulpabefund erho- eine Füllungsfraktur und ein Dentinriss bis in die
ben. Typisch für interne Resorptionen in mittlerer Pulpakammer ermittelt (Abb. 12). Das koronale
oder apikaler Lage ist ein nekrotischer Gewebe Pulpagewebe war bis in den resorptiven Defekt
anteil im Bereich der Pulpakammer oder des koro- nekrotisch, im apikalen Wurzelanteil ließ sich
nalen Wurzelkanaldrittels, während im apikalen durchblutetes restliches Pulpagewebe darstellen.
Anteil und innerhalb des resorptiven Defekts Im mehrzeitigen Therapieverfahren wurde
durchblutetes Gewebe erhalten geblieben sein das Gewebe entfernt und der Wurzelkanal mit
kann. NaOCl in 3%iger Konzentration ultraschall
Bei etwa 8facher Vergrößerung können das aktiviert gespült. Nach einer zwischenzeitlichen
Dentin und die Pulpa innerhalb der endodonti- Exazerbation und wiederholten medikamentösen
schen Zugangskavität auf physiologische und pa- Einlagen gelang es, den Wurzelkanal zu trocknen
thologische Veränderungen beurteilt werden67,68. und die nach lingual perforierte resorptive Läsion
Demineralisiertes Dentin als Folge einer Karies mit ProRoot MTA (Fa. Dentsply Sirona, Bensheim)
kann von Ersatzgewebe als Folge einer Resorption zu verschließen. Als Platzhalter wurde ein indi
differenziert werden. Nach der Entfernung weich- vidualisierter Guttaperchastift der Größe ISO 60
gewebiger Auflagerungen kann mit einer Mikro- locker eingelegt. Zum Folgetermin wurde das re-
sonde unter elektrometrischer Kontrolle geprüft sorptiv erweiterte apikale Foramen mit ProRoot
werden, ob Perforationen zum Parodont vor MTA verschlossen. Ein an das Lumen des Wurzel-
liegen. kanals angepasster Glasfaserstift wurde vom
292 Endodontie 2021;30(3):285–303
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a b
Abb. 12 Unter vergrößerter Sicht (8x) Abb. 13a und b a) Röntgenkontrolle nach Abschluss der Therapie mit geringer
sind eine zentrale Füllungsfraktur apikaler MTA-Überpressung und b) nach 2 Jahren mit deutlich verkleinerter
(Pfeile) und Sekundärkaries am Zahn 35 apikaler Aufhellung.
zu erkennen.
mittleren Wurzeldrittel bis 2 mm unterhalb der Bei der Anwendung der Desinfektionsmittel
Kavitäten
grenze mit Komposit zur Vermeidung dominierte Natriumhypochlorit in 2,5%iger Kon-
einer Wurzelfraktur adhäsiv befestigt (Abb. 13a). zentration51,53,59,73,74. In wenigen Fällen wurden
4 Jahre nach Therapieabschluss ist der Patient be eine 1%ige Konzentration70,75 und 5%ige Kon-
schwerdefrei und der Zahn in Funktion. Bereits zur zentration angewendet47,76. Nur in einem Fall
2-Jahres-Kontrolle hatte sich die ausgedehnte api- wurde NaOCl 5 % zusätzlich auf 40 °C erwärmt47.
kale Aufhellung fast vollständig zurückgebildet Aufgrund seiner desinfizierenden und nekroly-
(Abb. 13b). tischen Wirkung wird Kalziumhydroxid (Ca[OH]2)
als intrakanaläre Einlage empfohlen, um verblie-
bene Gewebeanteile aufzulösen77. Sein stark al-
Therapie kalischer Charakter neutralisiert zusätzlich den
pH-Wert im Bereich der Resorption über einen
Die therapeutischen Verfahren erstrecken sich Zeitraum von 1 Woche und kann das Fortschrei-
von rein orthograden bis zu parodontalchirurgi- ten der Resorption im Fall einer Perforation ver-
schen oder resektiven Eingriffen. Bei Vorliegen ei- hindern helfen77.
ner internen Resorption wurde bislang die voll- Wurde im Verlauf einer mehrzeitigen The-
ständige Wurzelkanalbehandlung mit Entfernung rapie Ca(OH)2 verwendet, kamen zusätzlich
des resorptiven Gewebes bei guter Prognose EDTA54,74,75,78,79 und in einigen Fällen Chlor
empfohlen5,60. Bei perforierenden internen Re- hexidindiglukonat zum Einsatz78,80.
sorptionen wurden häufig die resorptiven Defekte
chirurgisch freigelegt, gesäubert und mit MTA
verschlossen51,55,69,70. In einigen Fällen wurde Obturation
zusätzlich ein chirurgisch resektiver Eingriff vor
genommen71,72. Das Ziel des Verschlusses resorptiver Läsionen be-
In histologischen Präparaten war der Anteil an steht einerseits darin, Nischen für eine bakterielle
Mikroorganismen in den Resorptionslakunen ge- Reinfektion und Rekolonisierung dauerhaft zu
ring, sodass eine mechanische Erweiterung der verschließen81, andererseits soll der Verlust an
resorptiven Defekte nicht notwendig ist26. Zahnhartsubstanz kompensiert werden, um eine
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Arnold Interne Resorptionen
Fraktur der Wurzel zu vermeiden. Thermoplasti- wickelte. Dieser neue Therapieansatz wurde von
sche vertikale Kompaktionsverfahren ermöglichen weiteren Einzelfallberichten bestätigt55,88,89. Als
einen besseren Verschluss unregelmäßig geform- Voraussetzung wurde angenommen, dass einer-
ter Wurzelkanäle mit Resorptionslakunen als Füll- seits vitales Gewebe erhalten sein muss und ande-
techniken mit kalter Guttapercha82. Beachtens- rerseits keine apikale Aufhellung vorliegen darf. In
wert sind jedoch die erhöhten Temperaturen einem weiteren Fallbericht wurde auch bei Vorlie-
insbesondere bei der Nutzung der System-B-Tech- gen einer apikalen und lateralen Aufhellung mit
nik, die bei resorptiven Läsionen auf der Wurzel- Fistel eine erfolgreiche Remineralisierung der re-
oberfläche Schäden verursachen können83. Eine sorptiven Läsionen nachgewiesen79. Ähnlich wie
sichere Füllmethode stellt die Squirt-Technik unter in den anderen Fällen lag eine Perforation mit Fis-
Verwendung von thermoplastifizierter Guttaper tel vor, intraradikulär fand sich aber noch durch-
cha in einer Applikationspistole dar. blutetes Gewebe.
Für den orthograden Verschluss resorptiver
Perforationen werden aktuell biokeramische
Werkstoffe empfohlen84,85. In einer In-vitro-Un- Fallbeispiel
tersuchung zur Stressverteilung und zum Fraktur-
Reparative endodontische Therapie
widerstand scheinen biokeramische Werkstoffe
allein besser geeignet zu sein als eine Füllung mit Eine 29-jährige Patientin stellte sich mit einer aus-
Guttapercha86,87. gedehnten internen Resorption am Zahn 12 und
einer aktiven Fistel vor. Die Allgemeinanamnese
war unauffällig. Ein dentales Trauma und eine kie-
Reparative Therapie ferorthopädische Therapie konnten anamnestisch
ausgeschlossen werden. Der Zahn war asympto-
Ebeleseder & Kqiku stellten 2015 ein neues repa- matisch und klinisch unauffällig. Der thermische
ratives Therapieverfahren vor. Es wurde gezeigt, und der elektrische Sensibilitätstest fielen negativ
dass nach Entfernung des mikrobiell infizierten aus. Der Zahn 12 war vor 2 Jahren mesial mit ei-
Gewebes das apikal der Resorption erhalten ge- ner dreiflächigen und bis zur Pulpakammer rei-
bliebene Pulpagewebe zur hartgewebigen Neubil- chenden Kompositfüllung restauriert worden.
dung genutzt werden kann80. Eine hartgewebige Röntgenologisch konnte der Fistelgang in Rich-
Barriere bildete sich über weite Anteile der ehe- tung interner Resorption Zahn 12 mit einem ein-
maligen Resorptionslakune, sodass auf eine kom- gelegten Guttaperchastift in der Größe ISO 25
plette Wurzelkanalbehandlung verzichtet werden dargestellt werden (Abb. 14a und b). Apikal lag
konnte, ohne dass sich die Resorption weiterent- kein pathologischer Befund vor, sodass der Ver-
Abb. 14a und b Neues Therapieverfah-
ren bei frakturgefährdeten Wurzeln
durch interne Resorptionen: a) klinische
Ausgangssituation mit aktiver Fistel
5 mm paramarginal zwischen Zahn 12
und Zahn 11, b) Darstellung des Fistel-
kanals am Zahn 12 in Richtung einer
perforierenden internen Resorption.
294 Endodontie 2021;30(3):285–303Arnold Interne Resorptionen
a b
Abb. 15 Bei 20facher Vergrößerung sind erste Mineralisatio- Abb. 16a und b a) Abschlusskontrolle nach Verschluss des koronal desinfizierten
nen im durchbluteten Gewebe unter dem Dentalmikroskop Wurzelkanals mit leichter Überpressung in die Resorptionskavität. b) 5 Jahre nach RET
zu erkennen. erscheint die Resorptionskavität teilweise mit mineralisiertem Gewebe gefüllt, ein
Rezidiv ist nicht zu erkennen.
dacht bestand, dass der apikale Wurzelanteil noch MicroOpener (Fa. Dentsply Maillefer, Ballaigues,
mit vitalem Pulpagewebe versorgt war. Als Ver- Schweiz) zu verifizieren (Abb. 15). Auf eine wie-
dachtsdiagnose wurde eine perforierende interne derholte Einlage wurde verzichtet, um keine zu-
Resorption mit einer partiellen Pulpanekrose an- sätzlichen Gewebenekrosen zu provozieren. Auf
genommen. das in Mineralisation befindliche Gewebe erfolgte
Das Ziel der Therapie bestand darin, den stark die schichtweise Applikation von ProRoot MTA
frakturgefährdeten Zahn zu erhalten. Unter Kof- mit sterilen Handpluggern. Nach dem dentin
ferdam erfolgte die Präparation der endodonti- adhäsiven Verschluss mit Komposit erfolgten Nach
schen Zugangskavität. Während der IKD fiel ka- kontrollen mit intraoralen Röntgenaufnahmen
riös verfärbtes Dentin bis zur Pulpakammer auf. nach 3, 6, 12, 18 Monaten und 5 Jahren, um ein
Nach der Eröffnung der Pulpakammer konnte mit mögliches Rezidiv rechtzeitig erkennen zu können
einem Micro-Debrider 30/.02 (Fa. Dentsply Mail- (Abb. 16a und b). Die Fistel heilte bereits über den
lefer) der nekrotische Anteil der Pulpa in toto ent- Zeitraum der medikamentösen Einlage nach
fernt werden. Unter Sicht mit dem Dentalmikro 2 Wochen vollständig ab. Der Zahn war über den
skop ließ sich durchblutetes Gewebe innerhalb der gesamten Kontrollzeitraum symptomlos. In der
Resorptionslakune differenzieren. Nach der Bestä- radiologischen Gegenüberstellung von Ausgangs-
tigung der Verdachtsdiagnose wurde das Konzept DVT und Kontroll-DVT nach 5 Jahren ist eine fast
der „Reparative endodontic therapy“ (RET) ange- vollständige Mineralisation des resorptiven De-
wendet. Es erfolgte nach der Desinfektion mit Na- fekts zu erkennen. Die zu Beginn der Therapie
triumhypochlorit die Einlage von Kalziumhydroxid labial aufgelöste Knochenbegrenzung des Pro
im koronalen Wurzelkanal unter Schonung des cessus alveolaris ist vollständig wiederhergestellt.
durchbluteten Gewebes. Nach 4 Wochen wurde Im apikalen Wurzeldrittel ist der Wurzelkanal
durch Spülung mit NaOCl und EDTA die medika- ohne Veränderung verengt. Ein apikaler patholo-
mentöse Einlage ultraschallaktiviert entfernt. Unter gischer Befund ist nicht nachweisbar, sodass von
dem Dentalmikroskop gelang es, eine erste Mine- einer erhaltenen Vitalität im apikalen Segment
ralisation durch Sondierung mit einem sterilen ausgegangen werden kann (Abb. 17a und b).
Endodontie 2021;30(3):285–303 295Arnold Interne Resorptionen
a
b
Abb. 17a und b a) Ausgangs-DVT in den 3 Ebenen mit Darstellung der labialen Perforation und lateralen Aufhellung, b) DVT
zur Kontrolle 5 Jahre postoperativ auf ein Resorptionsrezidiv: Im Bereich der Perforation und innerhalb der Resorptionskavität
scheint knochendichtes Gewebe vorzuliegen. Apikal liegt kein pathologischer Befund vor.
Erfolgskontrolle und Langzeitprognose Fallbeispiel
Verdacht auf Wurzelfraktur nach interner
Die meisten publizierten Fälle mit einem vollstän-
Resorption und RET
digen Verschluss des Wurzelkanals und des re-
sorptiven Defekts wurden über einen Zeitraum In der Retentionsphase zum Abschluss der kiefer-
von 6 Monaten bis 4 Jahren nachkontrolliert, so- orthopädischen Therapie wurde bei einer 16-jäh-
dass der unmittelbare therapeutische Erfolg nach- rigen Patientin ein Retainer von Zahn 12 auf 22
gewiesen werden konnte90. Langzeituntersu- mit Komposit befestigt. In der Abschlusskontrolle
chungen liegen nur in wenigen Fällen vor53 fielen der Kieferorthopädin ein Zahnhartsubstanz-
(Abb. 18a und b), sodass keine validen Aussagen defekt am Zahn 12 und eine Fistel auf und sie
zur prognostischen Beurteilung und Frakturan überwies die Patientin zur weitergehenden Dia-
fälligkeit getroffen werden können. gnostik und zahnerhaltenden Therapie (Abb. 19a
und b).
296 Endodontie 2021;30(3):285–303Arnold Interne Resorptionen
Abb. 18a und b Langzeitkontrolle auf
Wurzelfraktur und apikale Aufhellung:
a) Abschlussaufnahme nach einzeitiger
Wurzelkanalbehandlung am Zahn 22
mit Verschluss von zwei internen
Resorptionen, b) Röntgenkontrolle nach
15 Jahren: Die apikale Aufhellung ist
vollständig abgeheilt und es liegt keine
Fraktur vor. a b
a b
Abb. 19a und b a) Fistel zwischen den kariesfreien Zähnen 13 und 12, b) Röntgenausgangsaufnahme von Zahn 12 mit
internem Zahnhartsubstanzverlust und lateraler Aufhellung, schmelzdichte Strukturen in Höhe der Schmelz-Zement-Grenze bis
in das koronale Wurzeldrittel.
Die Allgemeinanamnese war unauffällig, ein und die Lage der Perforation ermitteln. Zusätzlich
dentales Trauma war der Patientin nicht erin fiel eine linguale Invagination vom Typ II nach
nerlich. Das Gebiss war kariesfrei. Intraoral fiel Oehlers mit einer minimalen mineralisierten Ab-
labial zwischen Zahn 12 und 13 ein Fistelmaul im grenzung zum Wurzelkanal auf und konnte als
Bereich der befestigten Gingiva auf. Die Sulkus- Ursache der mikrobiellen Infektion identifiziert
sondierungswerte an den Zähnen waren unauf werden.
fällig. Der Zahn 12 reagierte im Vergleich zu Das Ziel der Therapie bestand in der Erhaltung
den Nachbarzähnen auf den thermischen und des Zahnes durch die Eliminierung der mikro
elektrischen Sensibilitätstest negativ. Zur weiter- biellen Infektion. Mit der RET sollten eine zusätz
gehenden radiologischen Diagnostik wurde eine liche Schwächung des fragilen Dentins in der
DVT-Aufnahme angefertigt (Abb. 20a bis c). Resorp tionskavität vermieden und durch eine
Mithilfe dieser Aufnahme ließen sich die weit ange strebte Remineralisation des Defekts die
fortgeschrittene interne Resorption bestimmen Stabilität des Zahnes verbessert werden.
Endodontie 2021;30(3):285–303 297Arnold Interne Resorptionen
a b c
Abb. 20a bis c Ausschnittsvergrößerung aus DVT-Aufnahme von Zahn 12 in a) frontaler/koronaler Projektion mit Perforation
distal (Pfeil), b) sagittaler Projektion mit ausgedehnter interner, perforierender Resorption und Dens invaginatus sowie einer
lateralen Aufhellung auf Höhe der Perforation. c) In der horizontalen Ebene lässt sich eine weitere Perforation distal vermuten
(Pfeil).
Abb. 21a und b a) Palatinale Fläche der
natürlichen Zahnkrone an Zahn 22 nach
Entfernung des Retainers. Eine tiefe
Fissur markiert den Zugang zur
Invagination. b) Nach minimalinvasiver
Freilegung wird der Zugang zu der
ampullenförmig erweiterten Schmelz
a b einstülpung sichtbar.
Im Verlauf der IKD bestätigte sich nach Entfer- der Resorptionskavität durchblutetes Gewebe zu
nung des Retainers das Vorhandensein eines Dens erkennen, sodass die antimikrobielle Therapie auf
invaginatus. Nach minimalinvasiver Präparation den koronalen Anteil der Wurzel begrenzt wurde.
der palatinalen Fissur gelang es, die Schmelzein- Das durchblutete Gewebe wurde im Verlauf der
stülpung freizulegen und zu eröffnen (Abb. 21a Therapie mechanisch nicht irritiert. Die Desinfek-
und b). Die Invagination wurde minimalinvasiv tion erfolgte mit ultraschallaktiviertem 3 % NaOCl.
mit ProFile 15/.04 bis 30/.04 erweitert und nach Zweimal wurde über einen Zeitraum von 4 Wo-
einer ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl chen Kalziumhydroxid in den koronalen Wurzelka-
3 % im Anschluss mit ProRoot MTA vollständig in nal eingelegt und die Zugangskavität mit Kompo-
einer Sitzung verschlossen. sit dentinadhäsiv verschlossen. Acht Wochen nach
Nach der Präparation der endodontischen Zu- Entfernung der medikamentösen Einlage mit Zitro-
gangskavität und Eröffnung der Pulpakammer ließ nensäure 10 % ließ sich unter dem Mikroskop eine
sich die nekrotische Pulpa mit einem Micro-Debri- erste Mineralisation auf dem durchbluteten Ge-
der (Größe 30) in toto bis zur Resorption entfer- webe nachweisen (Abb. 22a und b). Diese wurde
nen. Unter dem Dentalmikroskop war innerhalb im Anschluss mit ProRoot MTA überschichtet und
298 Endodontie 2021;30(3):285–303Arnold Interne Resorptionen a b Abb. 22a und b a) Eine erste Mineralisation wird bei 20facher Vergrößerung sichtbar und mit einem Micro-Opener sondierbar. b) Ausschnittvergrößerung mit vergrößerter Darstellung der kubischen hellen Mineralisationen. Abb. 23a und b a) Intraorale Röntgen- aufnahme nach Abschluss der Therapie, b) Röntgenkontrolle nach 4 Jahren: Die Mineralisation der resorptiven Kavität ist fast vollständig abgeschlossen bei einem gleichmäßig verfolgbaren Desmodontalspalt. a b bis auf 2 mm unterhalb der Schmelz-Zement- Diskussion Grenze leicht mit einem Handplugger verdichtet. Die Zugangskavität wurde mit Komposit ver- Interne Resorptionen können an allen Zähnen schlossen (Abb. 23a). Über den Zeitraum von auftreten. Auf der Basis von Literaturauswertun- 4 Jahren ließ sich eine zunehmende Mineralisation gen und publizierten Fallserien wird eine höhere des Zahnhartsubstanzdefekts bei apikal weiterhin Inzidenz für Schneidezähne vermutet90. Es kann unauffälligen Verhältnissen nachvollziehen. Die angenommen werden, dass interne Resorptionen seitlichen Einziehungen am Desmodontalspalt an Molaren und Prämolaren deshalb eine gerin- kennzeichnen die Bereiche der ehemalig perforie- gere Aufmerksamkeit erlangen, weil deren Erhal- renden Resorption. Eine Unterbrechung des Des- tungsmöglichkeiten schlechter eingeschätzt wer- modontalspalts ist nicht zu erkennen. Eine Disloka- den und eine schnellere Extraktion der betroffenen tion des koronalen vom apikalen Anteil der Wurzel Zähne erfolgt, als dies bei ästhetisch bedeutsamen fand über den Beobachtungszeitraum nicht statt, Schneidezähnen der Fall ist. Interne Resorptionen sodass vermutet werden kann, dass keine Wurzel- treten besonders häufig an Zähnen mit infizierter fraktur eingetreten ist (Abb. 23b). Pulpanekrose und apikaler Parodontitis auf und Endodontie 2021;30(3):285–303 299
Arnold Interne Resorptionen
setzen in jedem Fall vitale Anteile des Pulpa 9. Wedl C. Pathologie der Zähne mit besonderer Rücksicht
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gründet zu sein. Mit der Entfernung des verur 16. Chung CJ, Soma K, Rittling SR et al. OPN deficiency sup
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tion gestoppt und ein Wiederaufbau mineralisierter J Cell Physiol 2008; 214:614–620.
Gewebe induziert und gefördert werden. Unklar 17. Sahara N, Okafuji N, Toyoki A, Suzuki I, Deguchi T, Suzuki K.
Odontoclastic resorption at the pulpal surface of coronal
bleibt hier die Wirkung der wiederholten medika- dentin prior to the shedding of human deciduous teeth.
mentösen Einlage mit Kalziumhydroxid. Während Arch Histol Cytol 1992;55:273–285.
18. Sahara N, Toyoki A, Ashizawa Y, Deguchi T, Suzuki K.
die meisten Fallberichte bislang eine wiederholte Cytodifferentiation of the odontoclast prior to the
shedding of human deciduous teeth: an ultrastructural and
Einlage von Ca(OH)2 empfahlen, gelang das Ver- cytochemical study. Anat Rec 1996;244:33–49.
fahren auch in einzeitiger Therapie unter Verzicht 19. Khosla S, Oursler MJ, Monroe DG. Estrogen and the
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Internal resorptions
Etiology, pathogenesis, diagnosis, and therapy
KEY WORDS
internal resorption, odontoclast, osteoclast, reparative endodontic therapy
ABSTRACT
The chronic progressive development of internal resorptions usually remains asymptomatic, so as
incidental findings these are often only noticed in the course of a radiologic examination. The
causes of internal resorptions have not yet been fully elucidated. In most cases, it is an intracanal
reaction of the pulp to a microbial invasion induced via carious lesions, infected dentinal cracks, or
invaginations. Late complications may include perforations and transverse root fractures,
sometimes associated with a sinus tract infection. The goal of endodontic therapy in the presence
of internal resorption is to stop the resorption to prevent further loss of tooth structure and to
keep the tooth free of bacteria and inflammation. If the microbial infection can be eliminated, the
remaining pulp tissue is able to repair defects in the tooth. If complete pulp necrosis is present, the
entire root canal and resorption cavity must be included in the root canal treatment.
302 Endodontie 2021;30(3):285–303Sie können auch lesen
