Kinderanästhesie u - Schmerztherapie in der 3 - Welt - Pörtschach 2021
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Kinderanästhesie u –
Schmerztherapie in der 3 – Welt
Pörtschach 2021
Meine anästhesiologische Vita
“Ich sage euch: man muss noch Chaos in sich haben, um einen tanzenden Stern gebären zu können.” (Friedrich Nietzsche)
Themen Allgemeines Auswahl der Patienten Voruntersuchungen / Prämedikation Arbeitsplatz, Equipment, Monitoring Procedere: Narkoseführung Perioperative Schmerztherapie AWR Zusammenfassung
Die Ärmsten der armen
Länder
70 % in Sub - Sahara – Afrika
HIV, Malaria, Tbc
Adrian T. Bösenberg.Pediatric anesthesia in developing countries
Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:204–210
Kinder
in vielen Ländern > ½ der Population
Hadley GP. Paediatric surgery in the third world. S Afr Med J 2006; 96:1139 f
nicht selten Opfer von Gewalt, Trauma etc.
Hadley GP. Paediatric surgery in the third world. S Afr Med J 2006; 96:1139 f
etwa 85 % benötigen Chirurgie vor dem 15 LJ
Bickler SW, Rode H. Surgical services for children in developing countries.
Bull World Health Organ 2002; 80:829–835
Realität Afrika: 2,3 healthcare profess. / 1000 Einw. Europa: 18,9 USA: 24,8 868 anesthetic nurses & 122 doctores in 13 frenchspeaking countries ( 97, 5 Mill. Einw.) Anesthesia for children in Sub-Saharan Africa – a description of settings, common presenting conditions, techniques and outcomes ABOUDOUL-FATAOU OURO-BANG’NA MAMAN, RAWÉLÉGUINBASBA ARMEL FLAVIEN KABORE, Ped.Anesthesia 2009; 19, 5-11
Anesthesiology 2016; 561f
Realität Nur 13 % der ugandischen Anästhesisten sichere Basisanästhesie bei Kindern unter 5 Jahren Paediatric facemask & laryngoskope, Suction app. Paed. tracheal tubes Pulse oximeter, Paediatric oropharyngeal airways, basic anesthetic Tilting table, Paediatric breathing circuit, Paediatric intravenous cannulae Hodges SC, Mijumbi C, Okello M, et al. Anaesthesia services in developing countries: defining the problems. Anaesthesia 2007; 62:4–11 Walker IA, Wilson IH. Anaesthesia in developing countries – a risk for patient Lancet 2008; 371: 968–969
Challenges of Anesthesia in Low- and Middle-Income Countries: Anesth Analg. 2017; 124 (1), 290 -299 Isabella Epiu, MBChB*, Jossy Verel Bahe Tindimwebwa, MB ChB*, Cephas Mijumbi, MB ChB†, Thomas M. Chokwe, MBChB‡, Edwin Lugazia, MBChB, Francois Ndarugirire, PhD‖, Theogene Twagirumugabe, MBChB, and Gerald Dubowitz, MB ChB
Availability of equipment during surgery at the National Referral Hospital in East Africa
Anästhesiemortalität in Entwicklungsländern 1 : 150 (133-482) Ouro-Bang’na Maman AF, Tomta K, Ahouangbevi S et al. Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa. Trop Doct 2005; 35: 220–222 0,9 : 100 000 Gottschalk A, Van Aken H, Zenz M, Standl T: Is anesthesia dangerous? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27) 469 f
Unglückstrias i.d. Anästhesie
Unbekannter Patient
Unerfahrener Anästhesist
(unbekannter u. schlecht ausgestatteter Arbeitsplatz u Monitoring)
Drängender Chirurg
Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a
prospective cohort study
B.S.v Ungern-Sternberg et al:The Lancet(2010)376,773f Schirmherrschaft ASA, AAP
1994-1998: 63 Kliniken, freiwillige Teilnahme
75% Universitäten/Lehrkrankenhäuser
40% Kinderkliniken
Standardisiertes Protokoll für Herzstillstände < 18 J.
[= Notwendigkeit von Herzdruckmassage oder Tod]
Analyse Ätiologie + Outcome
Morray JP et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children. Initial findings of the
pediatric perioperative cardiac arrest (POCA) registry. Anesthesiology 2000; 93:6-
14.Medikamentöse Ursachen -
Halothan
66% der Herzstillstände während Einleitung
Mittlere Halothan-Konzentration 2%
Begleitfaktoren:
Assistierte/Kontrollierte Beatmung
Schwieriger Venenzugang, mehrere Punktionsversuche
34% während Aufrechterhaltung
Median Alter: 6 Monate (5 Tage – 7 Jahre)
3 Todesfälle, 2 bleibende neurologische Schäden
Morray JP et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children. Initial findings of the
pediatric perioperative cardiac arrest (POCA) registry. Anesthesiology 2000; 93:6-
14.Weitere Studien zur Mortalität
The main causes of anaesthesia-related cardiac arrest were
respiratory events (55.5%) and medication-related events
(44.5%)
Anesthesia-related cardiac arrest rate of 4.58 per 10,000
anesthetics
Perioperative cardiac arrest: a study of 53,718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian
teaching hospital. Braz.et al Br J Anaesth 2006
2,81 cardiac arrest per 10,000 anesthethics
All causes from respiratory events
Pediatric perioperative cardiac arrest and mortality: a study from a tertiary teaching
hospital. n 10.649Gonzalez LP Braz.et al Pediatr Crit care Med 2014 fNeuste Studie - Mortalität Lancet Respiratory Medicine 2017; 5:412-425
Ergebnisse
30.784 Kinder (D: 2.229), 31.127 Anästhesien/Sedierungen
88% aller Anästhesien der 2-Wochen-Periode (D: 89%)
Inzidenz schwerer Komplikationen 5.2% (95% CI 5.0 – 5.5%)
30d-Mortalität 0.1% (n=30, 95% CI 0.07 – 0.14)
Sehr große Variabilität bzgl. Verfahren
40 verschiedene Kombinationen „Prämedikation“
100 verschiedene Kombinationen „Einleitung“
Über 80 verschiedene Infusionslösungen
Lancet Respiratory Medicine 2017; 5:412-425Anästhesieverfahren
Intravenous Propofol 15,971 30·4
Thiopentone 1,199 2·3
Ketamine 653 1·2
Etomidate 16 0·03
Midazolam 1,217 2·3
Opioids 16,037 51·5
Einleitung Fentanyl
Sufentanil
Remifentanil
9,421
3,387
1,710
30·3
10·9
5·5
Alfentanil 1,445 4·6
Inh. 51.4%, iv 34% Rapid sequence induction
Modified with mask ventilation
1,372
641
4·4
2·1
No mask ventilation 731 2·3
RSI 4.4% Myorelaxant use (89% of cases) Suxamethonium
Rocuronium
Atracurium
592
379
116
-
-
-
Cisatracurium/Vecuronium 30/15
Modifizierte RSI 2.1% Induction technique without myorelaxant
Deep level of sevoflurane
Sevoflurane & opiates
28
22
-
-
Sevoflurane & propofol 30 -
Atemweg Airway management
Deep level of propofol
Propofol & opiates
19
52
-
-
Endotracheal intubation 13,671 44
ITN 44%, SGA 35% Cuffed # 7·5 ±!4·7!years!Y
Cuff pressure monitoring
9,828
48%
31·6
Uncuffed # 3·3 ±!2·9!years! 3,843 12·3
Packing inserted 21%
Extubation Myorelaxants for tracheal intubation
Vocal cords sprayed prior to intubation
Supraglottic airway
8,367
1,134
10,919
27
3·6
35
Myorelaxant for supraglottic airway 446 -
ITN: wach 69% Face mask
Monitoring neuromuscular blockade
4,970
1,438 16% NMB
16
Reversal of neuromuscular blockade
Neostigmine 2,566 29% NMB
SGA: wach 57% Removal of Endotracheal tube
Sugammadex 374 4% NMB
Awake 9,370 -
Deep 3,562 -
Left intubated 732 -
Removal supraglottic airway
Lancet Respiratory Medicine Awake
Deep
6,211
4,600
-
-
2017; 5:412-425Nicht spezialisierte Anästhesisten
verursachen mehr
Komplikationen
Kreislaufstillstand 1
Bradykardie 2
Laryngospasmus 3,7
Atemwegskomplikationen 4,6,7
Komplikationen insgesamt 5,6
1 Keenan RL et al. J Clin Anesth 1991 4 Mamie C et al. Ped Anesth 2004
2 Keenan RL et al. Anesthesiology 1994 5 Auroy Y et al. Anesth Analg 1997
3 Schreiner MS et al. Anesthesiology 1996 6 Murat I et al. Ped Anesth 2004
7 v Ungern-Sternberg et al.The Lancet 2010Komplikationen -
Altersabhängigkeit
“The ROC analysis
suggests that children
younger than 3–3·5 years
should be managed by
tertiary care providers or
by anaesthesiologists with
specific paediatric
training to reduce the
occurrence and improve
the outcome of peri-
anaesthetic severe critical
events.“
Lancet Respiratory Medicine 2017; 5:412-425Patientenauswahl –
„Kontraindikationen“
Ehem. FG (bis 60. p.konz. Woche)
Säugl. mit SIDS-Anamnese i.d. Familie
Asthma, Vitium c., Epilepsie, Diabetes
instabil bzw. medik.unbefriedigend eingest.
Anämie, Hypovolämie
Frage nach Allergien, Besonderheiten in Eigen – u.
FamilienanamnesePräop.Untersuchungen/
Therapeutische Vorgaben
ANAMNESE ?
Klinische Untersuchung!
Laborwerte/EKG/ Sono/Rö ?
Spez. therapeutische Vorgaben bei Kindern mit Asthma bronch.,
Epilepsie, Diabetes
Problem: Kinder mit Inf. o. L.Respiratorische
Komplikationen, URI
Laryngospasmus
Bronchospasmus Gesund
Z.n. URI
SaO2 < 90% URI
Respiratorische
Komplikationen
0 10 20 30
Tait AR et al. Risc factors for perioperative adverse events in children with URI.
Anesthesiology 2001; 95:299-306.TIPP Auskultationsbefund: Giemen, Spastik Inhalation mit ß2-Mimetika via Aerohalin-Chamber Erneute Auskultation nach 8-10', dann entscheiden! Salbutamol premedic. in children with a recent resp. tract infect. Von Ungern- Sternberg B.: Ped.Anesth.(2009)1064f
Kasuistik 1a
Korrektur komplexe LKG
4j. Junge, Anam.:Leer; Unters.:schwierig
Schw.Venenverh.; langwier.Ma.einl.(Iso)
Relax. 0,6mg/kg Esmerol
Intub. Woodbr.(5) Führungsstab
Schwierige Intubation!
Maskenbeatmung auch mit hohem Druck
nicht suffizient, SaO2 70%Kasuistik 1b
Nach Intubation, keine Verbesserung der
Beatmungssituation, allenfalls sehr diskret Giemen
auskultierbar,
Was tun? (If in doubt take it out)?
Magen entlastet, mehrfach ß2-Mimetika via T.
allmähliche Verbesserung der resp.Sit.
Diagnose: Schw.Intubat.+Bronchospasmus
ggf. Tubuslage kontrollieren, nicht sofort extub.
Adrenalin dosis –u. applikations simpel bereith.Prämedikation?
Analgesie/Sedierung S-Ketamin 2 mg/kg + Midazolam 0,4 mg/kg Weber F et al. Premedication with nasal s-ketamine and midazolam provides good conditions for induction of anesthesia in preschool children. Can Journal Anesth 2003; 50:470-475
Mögliche Punktionsorte
Blindversuch V.saphena Pkt. Mandar Joshi(2008)APA London: 33% erfolgreiche Punktion durch erfahrene Kinderanästhesisten
Intraossäre Kanülen
Cook-NadelGas oder TIVA?
LMA oder Intubation?
Gase: was vor Ort ist! Was ist im Vapor?
Balancierte Anästhesie:
Ketamin! Trapanal, Propofol, Fentanyl
TIVA?
Intubation, LMA (Propofol)
Relaxation: Mivacurium, (Succi!) RocuroniumHandbeatmung Mapleson D
Larynxmaske die Alternative?
Körpergewicht Größe
< 5 kg 1
5 – 10 kg 1½
10 – 20 kg 2
20 – 30 kg 2½Regionalanästhesie „a local analgesic technique should be used in all cases unless there is a specific reason not to do“ P.-A. Lönnqvist :BJA (2005) 59f
Ibuprofen
Dos.: 10-15 mg/kg Einzeldos, max. 40mg/kg/d, oral
Pharmakokinetik Ibuprofen 20 mg/kg
Kyllönen et al. Ped.Anesth.( 2005)15,566f
Orale Bioverfügbarkeit höher als rektal!
Wirkzeit: 4-5 Stunden
potenter als PCM und sicherer
NW: NSAR – typisch; kein erhöhtes Bronchospasmus
-risiko bei Asthmakindern
Lesko et al.Pediatrics (2002)109fMetamizol
Dosis: 15-20mg/kg/; TMD 100mg; 3mg/kg/h
Vorteil: Appl. i.v.!; oral; rektal
Wirkzeit: 3-4 Stunden
NW: extrem selten Agranulozytose,
„vasomotorischer“ Schock bei rascher i.v. Injektion!
Vorteil: potente Analgesie u.Spasmolyse!Morphin Standardsubstanz; am besten untersucht Dos.: 0,05-0,1 mg/kg/KG (Bolus) Wirkzeit: 3-4 Stunden Cave: Säuglinge bis 1 Mon. verl. HWZ Pethidin Dosis: 0,25 – 0,7 mg/kg i.v. Cave: Metabolit: N.pethidin exitator. Potential
Kontroversen
Jacob R. Pro: Anesthesia Gathuya Z. Pro: Pediatric
for children in the anesthesia in developing
developing world should countries is best achieved
be delivered by medical by selectve out of country
anesthetists. scholarships.
Pediatr Anesth 2009; 19:35 Pediatr. Anesth 2009; 19: 42–44
Wilson IH. Con: Walker IA. Con: Pediatric
Anesthesia for children anesthesia training in the
should be provided by developing countries is
medical anesthetists. best achieved by out of
Pediatr Anesth 2009; 19:39 country scholarships.
Pediatr Anesth 2009; 19: 45–49Anästhesisten für Eritrea - „Ausbildung ist das, was bleibt“ Christine Bayha1, Traudl Elsholz, Lothar P. Klimpel Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(10): 640-643 Traudl Elsholz leitet das Projekt in der Hauptstadt Asmara. Sie strukturiert die Ausbildung und koordiniert die Einsätze deutscher Ärzte, wie z. B. die von Dr. Lothar Klimpel.
Lebensfreude
Organisationen & Ansprechpartner
“Scratch an altruist and watch a hypocrite bleed.” (Michael Ghiselin)
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