Invasive und nichtinvasive Beatmung bei COVID-19-Patienten
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MEDIZIN
Übersichtsarbeit
Invasive und nichtinvasive
Beatmung bei COVID-19-Patienten
Wolfram Windisch, Steffen Weber-Carstens, Stefan Kluge, Rolf Rossaint, Tobias Welte,
Chrisitian Karagiannidis
I
n Deutschland ist eine Debatte über die optimale me-
Zusammenfassung dizinische Versorgung von COVID-19-Patienten
entstanden, die eine maschinelle Beatmung benöti-
Hintergrund: Vor dem Hintergrund hoher Mortalitätszahlen auf der Intensivstation
gen (1–3). Dies hat zu einer erheblichen Verunsiche-
bei COVID-19-Patienten ist eine Diskussion entstanden, ob bei dieser Erkrankung
rung unter Medizinern unterschiedlicher Fachrichtun-
zu früh intubiert wird und ob entsprechend die nichtinvasive Beatmung einen höhe-
gen, aber auch Nicht-Medizinern geführt. Die Deutsche
ren Stellenwert bekommen sollte.
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche bis zum 12. Juni 2020 durch- e. V. (DGP) hat als direkte Antwort auf die Diskussion
geführt, die Publikationen zur invasiven und nichtinvasiven Beatmung beim Lungen- ausführliche „Wissenschaftliche Empfehlungen zur Be-
versagen bei COVID-19 berücksichtigt. Im Weiteren wurden Leitlinienempfehlungen atmungstherapie bei COVID-19“ erarbeitet und sich
und Studiendaten beim Lungenversagen außerhalb von COVID-19 sowie aktuelle dabei insbesondere auf den Umgang mit der nichtinva-
Zahlen des Intensivregisters der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Inten- siven Beatmung (NIV) konzentriert (1).
siv- und Notfallmedizin berücksichtigt. Gleichwohl fehlen weiterhin kontrollierte, randomi-
sierte Studien zur Beatmungstherapie bei COVID-19.
Ergebnisse: Hohe Mortalitätszahlen bei invasiver Beatmung aus internationalen Be- Aus diesem Grund leiten sich aktuelle Empfehlungen
obachtungen sind nicht auf die aktuelle Situation in Deutschland übertragbar. Es
zur Beatmungstherapie primär aus den Erfahrungen
fehlen Studiendaten zur Beatmung bei COVID-19-Patienten, um der besonderen
und Studien bei anderen Patientenkollektiven ab (1, 4,
Pathophysiologie dieser Erkrankung gerecht zu werden. Eine zu frühe wie auch ei-
5). Die vorliegende Übersicht versucht dennoch, wis-
ne zu späte Intubation scheinen mit Risiken für den Patienten verbunden zu sein.
senschaftliche Aspekte und Erkenntnisse zu beleuch-
Besondere Bedeutung kommt der prolongierten Spontanatmung mit oder ohne
ten, die für die Entscheidungshilfe hinsichtlich einer
nichtinvasiven Atemhilfen zu, da eine gesteigerte Atemarbeit eine wesentliche
Beatmungstherapie explizit bei COVID-19-Pneumonie
Verschlechterung des Atemversagens bedingen kann. Eine zu frühe Intubation aus
unter dem Blickwinkel der aktuell geführten Diskussi-
der Sorge um die Ansteckung des medizinischen Personals während der nichtinva-
on hilfreich sein können.
siven Beatmung ist klar abzulehnen.
Schlussfolgerung: Der nasaler High Flow, die nichtinvasive Beatmung sowie die in- NIV und invasive Beatmung: kompetitive oder
vasive Beatmung nach Intubation sollen im Rahmen eines Stufenkonzepts unter komplementäre Therapieansätze?
adäquatem intensivmedizinischen Monitoring sowie unter Einhaltung aller Hygiene- In der aktuellen Diskussion zur „zu frühen“ Intubation
vorschriften erfolgen. In Deutschland bestehen hierfür auch im internationalen wird ein kompetitiver Ansatz von NIV und invasiver Be-
Vergleich mit hohen Intensivkapazitäten und einem deutschlandweiten, fachüber- atmung angenommen. Diese Annahme spiegelt aber gar
greifenden Intensivregister zur Steuerung und Koordination der intensivpflichtigen nicht die wissenschaftliche Evidenz und die klinische Be-
Patienten sehr gute Bedingungen. handlungsrealität wieder. Für die Akut-NIV steht eine
Vielzahl von randomisierten kontrollierten Studien außer-
Zitierweise
halb von COVID-19 zur Verfügung, in welchen NIV und
Windisch W, Weber-Carstens S, Kluge S, Rossaint R, Welte T, Karagiannidis C:
invasive Beatmung gar nicht miteinander verglichen wer-
Invasive and non-invasive ventilation in patients with COVID-19.
den (4). Vielmehr wird NIV zusätzlich zu einer Standard-
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 528–33. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0528
therapie (Sauerstoffgabe, medikamentöse Therapie) in ei-
ner eher frühen Krankheitsphase verglichen mit einer al-
leinigen Standardtherapie. Wesentliche Outcome-Parame-
ter sind hier die Vermeidung der Intubation, die Kranken-
Lungenklinik, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Universität Witten/Herdecke: hausaufenthaltsdauer und die Letalität. Die NIV ist somit
Prof. Dr. med. Wolfram Windisch, Prof. Dr. med. Chrisitian Karagiannidis
nicht besser oder schlechter als die invasive Beatmung,
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité,
Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Steffen Weber-Carstens sondern grundsätzlich primär als additiv im frühen Krank-
Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Prof. Dr. med. Stefan Kluge
heitsgeschehen im Sinne eines Stufenkonzepts zu betrach-
ten, wenn noch keine Intubationskriterien bestehen. Somit
Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Aachen der RWTH Aachen: Prof. Dr. med.
Rolf Rossaint verfügt die NIV grundsätzlich über das Potenzial, Intuba-
Direktor Krankenversorgung der MHH, Deutsches Zentrum für Lungenforschung, tionskriterien zu verzögern oder gar zu verhindern, wes-
Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Tobias Welte halb sie fester Bestandteil der Intensivmedizin ist.
528 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 31–32 | 3. August 2020MEDIZIN
Sind die internationalen Daten zur Intubation bei GRAFIK 1
COVID-19 auf Deutschland übertragbar?
In einer Studie aus China wurde eine Sterblichkeit
von 97 % der intubierten Patienten bei einer Dauer initialer Lungenschaden
der Beatmung von im Median vier Tagen berichtet
(6). In einer weiteren Analyse aus China wurden aber Lungenödem
von insgesamt 80 409 COVID-19-Patienten aller
Krankheitsschweregrade auch nur 3,2 % tatsächlich
intubiert (7). Daten einer italienischen Intensiv-Ko- Teufelskreis
Kapillar-Leck „selbst Einschränkung von
horte von 1 591 Patienten zeigen, dass 88 % intubiert zugefügter – Gasaustausch
worden sind, wobei die Letalität bei abgeschlossener Lungen- – Atemmechanik
Intensivbehandlung 64 % betrug (8). Zudem lag die schaden“
Intubationsfrequenz einer französischen Studie bei
knapp 69 % (9). Gemeinsame Daten aus England, gesteigerte pleurale gesteigerter
Wales und Nordirland konnten eine Letalität von Druckschwankungen Atemantrieb
67 % bei 1 795 invasiv Beatmeten nachweisen (10).
Schließlich zeigen aktuelle Daten aus dem Großraum
Selbst zugefügter Lungenschaden
New York City, dass von 1 151 invasive Beatmeten
Im Mittelpunkt steht der hohe Atemantrieb des spontan atmenden und
3 % überlebten und 25 % gestorben sind (11). Aller- wachen Patienten mit oder ohne NIV bei zunehmend gestörtem Gas-
dings reflektiert dies nur Momentaufnahmen, da 72 % austausch und eingeschränkter Atemmechanik (19). Die konsekutiv
noch stationär behandelt wurden. hohe Atemarbeit kann dabei zu regional unterschiedlich hohen trans-
Die Verhältnisse in diesen Ländern sind keines- pulmonalen Druck-Schwankungen führen. Wesentlich ist zudem die
wegs auf die Situation in Deutschland übertragbar. Erkenntnis, dass aus starken Inspirationsbemühungen eine Negati-
Erste Daten aus Deutschland zeigen die bereits lan- vierung des Pleuradrucks resultiert, welche stärker ist als die intravas-
kuläre Druckerniedrigung. Bei zusätzlich inspiratorisch erhöhtem in-
ge Dauer der intensivmedizinischen Behandlung
trathorakalen Blutvolumen bedingt dies eine Erhöhung des transmu-
von im Median 10 Tagen bei zudem noch laufender
ralen pulmonal-vaskulären Drucks. Das Resultat ist ein erhöhtes Risi-
Intensivbehandlung (12). Im Weiteren hat Deutsch- ko für ein Lungenödem, insbesondere bei vorgeschädigter Lunge
land die höchste Dichte an Intensivstationsbetten („capillary leakage“). Im Sinne eines Teufelskreises kommt es dann
überhaupt (13). Da die Pandemie Deutschland spä- zu einer weiteren Beeinträchtigung der Atemmechanik mit Abnahme
ter getroffen hat als beispielsweise Italien, bestand der Compliance sowie Einschränkung des Gasaustausches, was wie-
eine längere Vorbereitungszeit. Wesentlich war hier derum die Luftnot mit weiter gesteigerter Atemarbeit begünstigt.
die Erhöhung der Intensivkapazitäten, zum Beispiel NIV, nichtinvasive Beatmung
durch interne Umstrukturierung mit Aussetzung
elektiver Eingriffe und konsekutiver Schaffung von
Intensivbettenkapazitäten im Bereich der operati-
ven Intensivmedizin. Hierdurch ist es auch unter wissenschaftliche Auswertung der intensivmedizini-
der Gewährleistung langer Behandlungszeiten auf schen Daten.
der Intensivstation, anders als in anderen Ländern, Überfüllte Notaufnahmen und Intensivstationen
bis dato zu keinerlei Engpässen in der intensivme- haben in anderen Ländern zu chaotischen Abläufen
dizinischen Behandlung in Deutschland gekommen. geführt. Hier mögen vielleicht in der Tat die Möglich-
So zeigen auch sehr aktuelle Daten aus den USA ei- keiten einer NIV oder auch einer nasalen High-Flow-
ne deutlich niedrigere Letalität bei invasiv Beatme- Therapie (NHF) nicht voll ausgeschöpft gewesen
ten (36 %), was auf längere Vorbereitungszeiten sein, sodass eine unkoordinierte Intubation mit einge-
und höhere Intensivbettenkapazitäten zurückge- schränkter intensivmedizinischer Überwachung erfol-
führt wird (14). Schließlich kamen die Autoren ei- gen musste. So hat kürzlich ein Bericht wesentliche
nes aktuellen systematischen Review-Artikels Punkte in der Einschränkung der intensivmedizini-
ebenfalls zu dem Schluss, dass die hohen Mortali- schen Versorgung in China zusammengefasst: die
tätszahlen der frühen Publikationen am ehesten den Engpässe an Betten und Personal, das unterschiedli-
eingeschränkten intensivmedizinischen Ressourcen che Level der intensivmedizinischen Versorgung, das
entsprechen (15). isoliert hohe Patientenaufkommen sowie die hohe In-
fektions-bedingte Ausfallrate des medizinischen Per-
Welche Rolle kann das deutschlandweite sonals (17). So zeigt der Tagesreport des Intensivre-
DIVI-Intensivregister haben? gisters in Deutschland eine Sterblichkeit von lediglich
Wesentlich war zudem die extrem rasche und Bundes- 25 bis 30 % der abgeschlossenen Intensivbehandlun-
land-übergreifende Bereitstellung eines Intensivregis- gen (18). Hierbei handelt es sich allerdings nicht um
ters durch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung Studiendaten, was die Interpretierbarkeit limitiert.
für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (16). Hier Erste noch weiter zu differenzierende Daten aus
werden Intensivkapazitäten tagesaktuell dargestellt Deutschland werden die Letalität bei beatmeten, hos-
und ermöglichen die regionale und überregionale Ko- pitalisierten Patienten aber mit etwas mehr als 50 %
ordination der Intensivbettenkapazitäten sowie die beziffern.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 31–32 | 3. August 2020 529MEDIZIN
GRAFIK 2 kutiv mit der Gefahr eines Multiorganversagens ein-
her (23).
In der Initialphase zeigen sich radiologisch milch-
glasartige Infiltrate subpleural und entlang der Fissuren
gelegen, wobei die Elastizität der Lunge erhalten sein
VILI CARDS P-SILI
kann. Gleichwohl kann bereits zu diesem Zeitpunkt ei-
ne mitunter schwere Hypoxämie bestehen, die unter an-
derem durch einen Verlust der Fähigkeit zur Hypoxie-
getriebenen Vasokonstriktion sowie durch Perfusions-
Regulationsstörungen erklärt werden kann, was konse-
klassisches ARDS kutiv mit deutlich erniedrigter Ventilations-Perfusions-
Rate (low VA/Q) einhergeht. Dies entspricht dann dem
Unterschiedliche mögliche Ursachen der Entstehung eines sogenannten hypothetischen L-Typ („low elastance,
klassischen ARDS bei COVID-19-Pneumonie low ventilation to perfusion ratio, low lung weight, low
ARDS „acute respiratory distress syndrome“ recruitability“) (22, 23).
(akutes Lungenversagen) Im weiteren Verlauf entwickelt sich bei einem Teil
CARDS Sonderform des ARDS in der Initialphase bei COVID-19
der Patienten ein schwerer Lungenschaden mit radiolo-
VILI „ventilator-induced lung injury“
gisch flächenhaften Konsolidierungen, wobei die Ent-
(Beatmungs-assoziierter Lungenschaden)
P-SILI „patient self-inflicted lung injury“ stehung eines klassischen „acute respiratory distress
(durch den Patienten selbst zugefügter Lungenschaden) syndrome“ (ARDS) verschiedene Ursachen haben
kann. Dabei besteht eine Abnahme der Compliance der
Lunge im Zuge der Ödembildung mit Abnahme der be-
lüfteten Lungenanteile, was konsekutiv mit einer Zu-
Welche Grenzen hat die NIV bei nahme des Rechts-Links-Shunts und Aggravierung der
akuter Hypoxämie? Hypoxämie verbunden ist. Dies entspricht dem soge-
nannten hypothetischen H-Typ („high elastance, high
den Punkte kritisch betrachtet und möglicherweise right-to-left shunt, high lung weight, high recruitabili-
nach Analgosedierung/Intubation als invasive Beat- ty“) (22, 23). Hier kann es zusätzlich zu relevanten bak-
mung fortgesetzt werden: teriellen und fungalen Superinfektionen kommen.
● Eine wesentliche Hypothese ist, dass es durch Es bleibt aber festzuhalten, dass die Einteilung nach
einen gesteigerten Atemantrieb mit erhöhten pleuralen L-Typ und H-Typ hypothetisch ist und mitunter nicht
Druckschwankungen zu einem durch den Patienten auf alle Verläufe gleichermaßen anzuwenden bleibt. Ei-
selbst zugefügten Lungenschaden kommen kann („pa- ne aktuelle Autopsie-Studie hat im Weiteren gezeigt,
tient self-inflicted lung injury“[P-SILI]) (19). Hierbei dass fulminante wie auch periphere Lungenembolien
wird letztlich ein vorbestehendes kapilläres Leck und und nicht zuletzt tiefe Beinvenenthrombosen häufig bei
konsekutiv das Lungenödem vergrößert (Grafik 1 und COVID-19 zu finden waren (24). Eine weitere Autop-
2). Eine aktuelle Arbeit zeigt hier, dass die Messung des sie-Studie hat zudem an kleinen Fallzahlen COVID-19
Ösophagusdrucks als Surrogat für den Pleuradruck früh typische und im Vergleich zu Influenza divergente his-
und akkurat ein NIV-Versagen bei akutem hypoxämi- topathologische Muster darlegen können, insbesondere
schen Versagen voraussagen kann (20). So waren bei einen schweren Endothelschaden, vermehrte Thrombo-
denjenigen Patienten mit NIV-Erfolg die tidalen Verän- sierungen bei Mikroangiopathie sowie eine Angiogene-
derungen des Ösophagusdrucks nach 2 Stunden unter se (25). Zusammenfassend bestehen unter Betrachtung
NIV signifikant niedriger als bei den Patienten mit atemphysiologischer, klinischer, radiologischer und
NIV-Versagen. histopathologischer Merkmale starke Hinweise darauf,
● Eine große epidemiologische Studie aus 50 ver- dass das ARDS bei COVID-19 krankheitseigenen Me-
schiedenen Ländern („Lung Safe Study“) konnte zei- chanismen unterlegen ist, was weiterer Untersuchun-
gen, dass die NIV mit einer erhöhten Letalität verbun- gen bedarf. Auch wenn in der ersten Phase des Lungen-
den war, wenn der Horovitz-Index (PaO2/FIO2) versagens die physiologischen Kriterien eines ARDS
< 150 mm Hg gewesen ist (21). Dies deckt sich auch erfüllt sein mögen, besteht zumindest zu diesem Zeit-
mit früheren Arbeiten, die zu dem Schluss gekommen punkt nicht automatisch auch ein diffuser Alveolar-
sind, dass eine Verzögerung der Intubation prognos- schaden, wie er später in Autopsien regelhafter zu fin-
tisch ungünstig ist (4). den ist (24, 25). In der ersten Phase (L-Typ) können so-
mit nichtinvasive Therapiestrategien (zum Beispiel
COVID-19: Eine Sonderform des ARDS? NIV, NHF) eine Therapieoption darstellen. Wichtig ist
Es bestehen zunehmend Hinweise darauf, dass das hier zunächst die Erhöhung der inspiratorischen Sauer-
hypoxäme Lungenversagen bei COVID-19-Pneumo- stoffkonzentration mit definierten Grenzen.
nie durchaus anders und mitunter heterogen im Ver- Bei Ineffektivität oder Inakzeptanz nichtinvasiver
gleich zu anderen Entitäten verläuft (1, 22, 23). Im Therapiestrategien kann somit aber bereits in dieser
Sinne einer Systemerkrankung geht sie auch mit Phase (L-Typ) eine Intubation notwendig werden. In
Schädigung des vaskulären Endothels sowie konse- dieser Phase sollten niedrige Tidalvolumina (6 mL/
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kg „predicted body weight“) zur Anwendung kom- GRAFIK 3
men (26). Mitunter reichen hier auch moderate „posi-
tive and expiratory pressure“(PEEP)-Werte aus, da
PaO2 ≤ 55 mm Hg bzw. ≤ 7 kPa bei Raumluft
ein schwerer Lungenschaden mitunter noch gar nicht AF ≥ 30/min
besteht (26). Insbesondere können zu hohe PEEP-
Werte bei nicht oder wenig eingeschränkter Compli-
ance negative hämodynamische Auswirkungen ha- O2/High-Flow*
ben, während ein Vorteil durch Rekrutierung nicht re-
gelhaft zu erwarten ist (22, 23). Allerdings bleibt nein
festzuhalten, dass keine Studien vorliegen, die die
SpO2 < 92 % [< 88 % bei COPD] weiter High-Flow/O2
PEEP-Einstellungen in der Frühphase von CO- AF ≥ 30/min
VID-19 evaluiert haben. Aus diesem Grund sind in-
dividuelle Therapieentscheidungen unumgänglich. ja 1- bis 2-stündlich Reevaluation
Wenn sich aber im Weiteren das fortgeschrittene Sta-
dium der Erkrankung (H-Typ) entwickelt, müssen Therapieversuch CPAP [10 mbar]*
spätestens jetzt neben einer PEEP-Anpassung nach NIV [PEEP 5–10 mbar + ΔP 6–10 mbar]*
(Ziel Vt < 9 mL/kg)
ARDS-Network-Tabelle weitere Komponenten der über 1–2 h
lungenprotektiven Beatmung, gegebenenfalls Bauch-
lagerung und mitunter extrakorporale Verfahren, zum
Tragen kommen (5, 26, 27). Neue Beobachtungen nein
anhand kleiner Fallserien haben aber auch zeigen klinische Verschlechterung weiter CPAP/NIV
können, dass insbesondere eine Bauchlagerung progrediente Infiltrate
AF ≥ 30/min
schon in einem früheren Stadium des Atemversagens PaO2/FiO2 < 150–175
bei COVID-19 zur Verbesserung der Oxygenierung
und der Tachypnoe sinnvoll sein kann, nämlich so- ja Reevaluation alle 1 bis 2 h
wohl unter Spontanatmung (28) als auch unter lau-
fender NIV (29). Dies bleibt wissenschaftlich aber Intubation sofern keine DNI
weiter zu untersuchen.
Mögliche apparative Therapieeskalation bei akuter respiratorischer Insuffizienz infolge
Wann soll bei COVID-19-Pneumonie COVID-19 entsprechend des Positionspapiers Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und
intubiert werden? Beatmungsmedizin e. V. (DGP) (1).
Vor dem Hintergrund dieser Frage müssen die klassi- *Anwendung unter persönlichem Anwenderschutz gemäß Empfehlungen des Robert Koch-
Instituts.
schen aber bisher nicht eindeutig definierten Intubati- AF, Atemfrequenz; COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung; CPAP, „continuous
onstrigger genauer betrachtet werden. Einen wichtigen positive airtway pressure“; DNI, „do not intubate“; FIO2, inspiratorische Sauerstofffraktion;
Parameter stellt die persistierende Tachypnoe trotz NIV kPa, Kilopascal; NIV, nichtinvasive Beatmung/„non-invasive ventilation“; PaO2, Sauerstoffparti-
aldruck; PEEP, „positive end expiratory pressure“; SpO, periphere Sauerstoffsättigung;
dar (Atemfrequenz ≥ 30/min). Allerdings reflektiert die VT, Tidalvolumen
gesteigerte Atemfrequenz nicht nur die gesteigerte Abdruck mit freundlicher Genehmigung Georg Thieme Verlags
Atemanstrengung. Veränderungen der Atemmechanik,
Auswirkungen der Inflammation auf den Atemantrieb
sowie nicht zuletzt die Wirkung von Atemantriebs-mo-
dulierenden Medikamenten können bei der alleinigen schränkung der Atemmechanik (30, 31). Entsprechend
Bewertung der Atemfrequenz mit der tatsächlichen zeigen klinische Beobachtungen bei COVID-19, dass
Atemanstrengung interferieren (30, 31). trotz schwerer Oxygenierungsstörung nicht notwendi-
Am zuverlässigsten kann die erhöhte Atemarbeit gerweise auch eine schwere Dyspnoe besteht, insbe-
über die Messung des Ösophagusdrucks erfolgen, was sondere wenn die Compliance noch nicht wesentlich
im klinischen Setting vielfach schwierig ist und meist eingeschränkt ist. Allerdings darf eine Einschränkung
wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten ist. der Oxygenierung auch nicht unterschätzt werden, wie
Klinisch einfacher ist dagegen die Palpation der pha- erhöhte Raten an Herz-Kreislauf-Stillständen infolge
sisch gesteigerten Kontraktion der Atemhilfsmuskula- COVID-19 nahelegen (32).
tur, insbesondere des Musculus sternocleidomastoi- Wesentlich ist die Frage, ob die eingeschränkte Oxy-
deus (31). genierung auf einer erniedrigten Ventilations-Perfusi-
Da eine Hypoxämie nicht zwangsläufig zu Endor- ons-Rate beruht oder auf einem tatsächlichen intrapul-
ganschädigungen führen muss, kann diese alleine nicht monalen Rechts-Links-Shunt. Im ersteren Fall ist durch
als Intubationstrigger fungieren (30, 31). Hier bleibt zu eine Erhöhung des Sauerstoffangebots durchaus eine
reflektieren, dass das Sauerstoffangebot im Gewebe substanzielle Verbesserung der Oxygenierung zu er-
nicht allein von der Sauerstoffsättigung, sondern auch warten, weshalb eine Intubation in dieser Situation tat-
vom Hämoglobin-Wert und vom Herzzeit-Volumen ab- sächlich mitunter zunächst vermieden werden kann.
hängig ist. Im Weiteren liegt der Grund für die Luftnot Anders ist die Situation bei Nicht-Ansprechen auf eine
des Patienten häufig nicht allein an einer eingeschränk- Erhöhung des Sauerstoffangebots, was am ehesten auf
ten Oxygenierung, sondern häufig auch an einer Ein- einer Zunahme des Rechts-Links-Shunts beruht. In die-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 31–32 | 3. August 2020 531MEDIZIN
sem Fall ist das Gasvolumen reduziert, was eine lun- ● Schließlich muss die Intubation mit invasiver Be-
genprotektive Beatmung mit entsprechend angepassten atmung immer im Gesamtkonzept der medizinischen
PEEP-Werten, vor allem Bauchlagerung und gegebe- Behandlung betrachtet werden. So ermöglicht sie
nenfalls eine extrakorporale Membranoxygenierung zwar oftmals erst den ausreichenden Transfer des
(ECMO) erfordert (26). Sauerstoffs in den Körper des Patienten und damit das
So ist es primär die Summe unterschiedlicher Para- Weiterleben des Patienten. Bei fortgeschrittenem Al-
meter, auf die eine individuelle Entscheidung zur Intu- ter, Vorerkrankungen und weiteren Organdysfunktio-
bation fußen sollte (26, 31, 33). Wesentlich sind hier nen müssen aber insbesondere bei langen Beatmungs-
zusammenfassend Hinweise auf eine erhöhte Atemar- zeiten wie bei COVID-19 immer auch mögliche Pro-
beit und eine schwere Therapie-refraktäre Hypoxämie bleme bei der Entwöhnung („weaning“) von der Beat-
als Hinweis auf einen Rechts-Links-Shunt trotz nich- mung antizipiert werden (35). Hier kann ein Wea-
tinvasiver Therapiestrategien sowie eine subjektive ning-Versagen mit zum Teil erheblichen Einschrän-
Inakzeptanz gegenüber solchen, insbesondere unter kungen in der Prognose und auch in der Lebensquali-
der Annahme langer Behandlungszeiten von zum Teil tät verbunden sein (36–38). Aktuelle Daten aus
länger als zwei Wochen. Dabei sei an dieser Stelle Deutschland zeigen hier, dass bei etwa 36 % der Pa-
auch auf den Therapiealgorithmus zum Einsatz der ap- tienten im prolongierten Weaning die Entwöhnung er-
parativen Differenzialtherapie hingewiesen (Grafik 3), folglos bleibt (circa 15 % Tod, ca. 21 % invasive au-
wie ihn die DGP formuliert hat (1) und wie er auch ßerklinische Beatmung) trotz der Behandlung in auf
von den intensivmedizinischen Fachgesellschaften in das prolongierte Weaning spezialisierten Zentren
der aktualisierten S1-Leitlinie übernommen worden (38). Auch wenn zum prolongierten Weaning nach
ist (26). COVID-19-Pneumonie keine wissenschaftlichen Da-
ten existieren, muss auf der Basis der aktuellen Er-
Wann ist eine Intubation kritisch zu hinterfragen? kenntnis eine Intubation bei Patienten mit Risikofak-
Folgende Bedingungen seien hervorgehoben, unter toren für ein Weaning-Versagen kritisch erfolgen.
welchen eine Intubation trotz gegebener physiologi-
scher Intubationstrigger kritisch hinterfragt werden Danksagung
sollte: Die Autoren danken Prof. Dr. Uwe Janssens herzlich für die kritische
Durchsicht des Manuskripts.
● Die Intubation und invasive Beatmung müssen
dem aktuellen Patientenwillen entsprechen. Bei DNI Interessenkonflikt
Prof. Windisch erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Heinen und
(„do not intubate“)-Order können primär nichtinvasive Löwenstein, Res Med und Philips International. Er hat Gelder für ein von
Behandlungsmethode zur Anwendung kommen und ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Weinmann, Vivisol, Heinen und
gegebenenfalls palliativmedizinische Therapiestrate- Löwenstein und VitalAire/Deutschland erhalten.
gien verfolgt werden (4). Prof. Weber-Carstens erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungs-
vorhaben von Dräger.
● Die Angst vor einer Ansteckung des medizinischen
Personals sollte keinen Intubationstrigger darstellen Prof. Kluge erhielt Forschungsunterstützung der Firmen Ambu, E.T.View
Ltd, Fisher & Paykel, Pfizer und Xenios. Für Vorträge bekam er Honorare
(1). Aus diesem Grund hat der Schutz des Personals von ArjoHuntleigh, Astellas, Astra, Basilea, Bard, Baxter, Biotest, CSL
oberste Priorität. Hier haben die Fachgesellschaften Behring, Cytosorbents, Fresenius, Gilead, MSD, Orion, Pfizer, Philips,
Sedana, Sorin, Xenios und Zoll. Für Beratertätigkeiten wurde er honoriert
klare Empfehlungen zum Umgang mit der NIV auch von den Firmen AMOMED, Astellas, Baxter, Bayer, Fresenius, Gilead,
unter den Gesichtspunkten von Hygienemaßnahmen MSD, Pfizer und Xenios.
publiziert (1, 26). Prof. Karagiannidis wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Bayer und
● Die Problematik zur Frage der Intubationskriterien Xenios. Er erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten von
Bayer und wurde honoriert für Vortragstätigkeiten von Bayer und Xenios.
bei COVID-19 besteht darin, dass vielfach beim kon-
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
ventionellen ARDS aufgrund des dort vorherrschenden
hohen intrapulmonale Shunts die schwere Oxygenie- Manuskriptdaten
rungsstörung das primäre Intubationskriterium dar- eingereicht: 2. 5. 2020, revidierte Fassung angenommen: 25. 6. 2020
stellt, während man im Gegensatz dazu bei COVID-19 Literatur
in der Initialphase aufgrund der erniedrigten VA/Q-An- 1. Pfeifer M, Ewig S, Voshaar T, et al.: Positionspapier zur praktischen
teile (L-Typ) häufig ein gutes Therapieansprechen auf Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respirato-
eine Sauerstoffgabe/NIV findet. Hier bietet die NHF- rischen Insuffizienz bei COVID-19. Deutsche Gesellschaft für Pneu-
mologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP). Pneumologie 2020; 74:
Therapie ebenso eine erfolgsversprechende Behand- 337–57.
lungsmöglichkeit, wobei eine relevante Abgabe in- 2. Soldt R: Es wird zu häufig intubiert. Frankfurter Allgemeine Zeitung
fektiöser Aerosole bei dicht sitzendem Interface zur (published 7 of April 20202). www.faz.net/aktuell/gesellschaft/
gesundheit/coronavirus/beatmung-beim-coronavirus-lungenfacharzt-
Minimierung der Leckage weder bei der NIV noch bei im-gespraech-16714565.html?premium=0xad2896d4cdb0c5a8f3c9f8
der NHF-Therapie erwartet wird (1, 34). 3fef8d12fd (alstaccssed on 29 June 2020).
● Aufgrund der fließenden Übergänge in der Patho- 3. Voshaar T, Dellweg D, Hetzel M, published by Verband Pneumologi-
scher Kliniken: Empfehlung zur Behandlung respiratorischer Kompli-
physiologie mit der Möglichkeit rascher klinischer Ver- kationen bei akuter Virusinfektion außerhalb der Intensivstation. www.
schlechterungen müssen alle nichtinvasiven Behand- vpneumo.de/fileadmin/pdf/VPK_Empfehlung_neu_21.03.2020.pdf
(lats accessed on 29 June 2020).
lungsmethoden unter einem strengen intensivmedizini-
4. Westhoff M, Schönhofer B, Neumann P, et al.: S3 Leitlinien: Nicht-
schen Monitoring und ständiger Intubationsbereitschaft invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen
durchgeführt werden (1, 4). Insuffizienz. Pneumologie 2015; 69: 719–56.
532 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 31–32 | 3. August 2020MEDIZIN
5. Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, 26. Kluge S, Janssens U, Welte T, et al.: S1-Leitlinie. Empfehlungen zur
Kaisers U: Clinical practice guideline: mechanical ventilation and intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19.
extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory in- www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113–001l_S1_Intensivmedizini
sufficiency. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 840–7. sche-Therapie-von-Patienten-mit-COVID-19_2020–06.pdf (last acces-
6. Wang Y, Lu X, Li Y, et al.: Clinical course and outcomes of 344 inten- sed on 19 June 2020).
sive care patients with COVID-19. J Am J Respir Crit Care Med 27. Karagiannidis C, Bein T, Windisch W: Was hat sich seit Publikation der
2020; 201; 1430–4. S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfah-
7. Meng L, Qiu H, Wan L, et al.: Intubation and ventilation amid the ren“ getan? Pneumologie 2020; 74: 46–9.
COVID-19 outbreak. Wuhan’s experience. Anesthesiology 2020; 28. Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al.: Use of prone positioning in non-
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 31–32 | 3. August 2020 533Sie können auch lesen
