Kinder mit seltenen Erkrankungen - Problem der ambulanten Anästhesie? - NARKA

Kinder mit seltenen Erkrankungen -
           Problem der ambulanten
                  Anästhesie?
               Aachen, 14.09.2013 - Richard K. Ellerkmann
  □      P- Produkt:     Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen
                         Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.
                         Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,
                         Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)

  □      I – Investor:   Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene
                         Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,
                         Anteilseigner etc.)

  □      B - Berater:    Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den
                         letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft
                         in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)

  X      K - Keine:      Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der
                         vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
                       - Universitätsklinikum Bonn -

Kinder mit seltenen Erkrankungen -
      Problem der ambulanten
             Anästhesie?
• Präsentation ZAO, Uniklinik Bonn

• Allgemeine Anforderungen an den
  Arbeitsplatz

• Spezielle Vorerkrankungen bei Kindern im
  ambulanten operativen Setting

Uniklinik Bonn

Problem der ambulanten
      Anästhesie?

Anästhesist 2013 62:407-419

Leitlinien der DGAI bzw. AWMF

Berufsverband für Ambulantes Operieren

Berufsverband für Ambulantes Operieren

Literaturrecherche

• Strauß J, Gäbler R, Schmidt J et al. Empfehlungen zur ambulanten
  Anästhesie bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern. Anästh
  Intensivmed 2007; 48: 68–70

• Empfehlungen für die anästhesiologische Versorgung von Kindern in
  Europa. Anästh Intensivmed 2006; 47: 283–284 und 2007; 48: 107–
  108

• Philippi-Höhne C, Becke K, Wulff B et al. Analgosedierung für
  diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Kindesalter
  Anästh Intensivmed 2010; 51: 603–614

• Scheuber K, Becke K. Ambulante Anästhesie – Kinder in der
  ambulanten Anästhesie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed
  Schmerzther 2013; 48: 192–198

Mindestanforderungen an den
                     Arbeitsplatz

Temperaturmessung, BZ-Messgerät müssen verfügbar sein;
aktives Wärmemanagement wünschenswert

Schwieriger Atemweg

Alter?

• Keine evidenzbasierte Altersgrenze
• Altersgrenze sollte individuell festgelegt
  werden (abhängig vom Personal, apparativer
  Ausstattung, Logistik)
• Erkrankungen können bei Kindern < 3-6
  Monaten noch unerkannt sein: Cave!
• Cave Frühgeborene

Maligne Hyperthermie

• Ambulante Narkose möglich
• Triggerfreie Narkose
• 6 h Beobachtungszeitfenster einplanen
  – Erster Eingriff am Tag

Maligne Hyperthermie

Chronische Vorerkrankungen

Kontraindikationen
• Schwere bronchopulmonale Erkrankungen
• Hämodynamisch relevante kardiale Erkrankungen
• Muskelerkrankungen?
• Seltene Erkrankungen (orphan anaesthesia)?
• Kraniofaziale Missbildungen und Erkrankungen mit
  erwartet schwierigen Atemweg?
• Stoffwechselerkrankungen (Glucose-6-Phosphat-
  Dehydrogenase-Mangel, Glykogenspeicherkrankheiten)
• Erhöhtes Apnoerisiko bei z. B. schweres obstruktives
  Schlafapnoesyndrom (OSAS)

OSAS im Kindesalter

OSAS im Kindesalter

OSAS im Kindesalter

OSAS im Kindesalter

OSAS im Kindesalter

OSAS im Kindesalter

• Frage:
           
   Invasivität des operativen Eingriffs
           
   Schweregrad des OSAS
           
   Begleiterkarungen?
           
   > 3 Jahre?
           
   OP-Zeitpunkt

Apnoe-Risiko bei Kindern

• Begünstigende Faktoren:

       
   OSAS
       
   Frühgeburtlichkeit
       
   Anämie (HKT

Frühgeburtlichkeit

Orphan Anaesthesia

Orphan Anaesthesia

Trisomie 21
• Prävalenz: 1 : 1000 Lebendgeburten
• Relevante somatische Veränderungen
  – Angeborene Herzfehler
  – Verminderter Muskeltonus im Säuglingsalter
  – Makroglossie
  – Subglottische Stenosen
  – Hypothyreose
  – Atlantoaxiale Instabilität

Trisomie 21
• Kardiale Begleiterkrankungen
  – ASD
  – VSD
  – AV-Kanal
  – Persistierender Ductus arteriosus botalli
  – Fallot-Tetralogie

Nichtkardiale Eingriffe bei Patienten
   mit angeborenen Herzfehlern
• OP außerhalb eines Zentrums möglich:

Trisomie 21
• Atemwegsanomalien
  –   Trachealstenosen (fehlen der Pars membranacea)
  –   Häufig subglottische Enge
  –   Makroglossie (relativ aufgrund einer Mikrogenie)
  –   OSAS: 30-60% der Patienten

Atemwegsobstruktionen (prä- [Maskenbeatmung]
und postoperativ [AWR] häufiger)
Aber:     kein gehäuftes Auftreten von
          Intubationsschwierigkeiten

Anästhesist 2013 62:407-419

Zusammenfassung


   Können die seltenen Vorerkrankungen dieses Kindes zu
    perioperativen Komplikationen führen, die im spezifischen
    ambulanten Setting nur schwer zu beherrschen sind (personell,
    strukturell, apparativ) (Bsp. CPAP-Beatmung bei OSAS, starke
    Blutung, fiberoptischen Intubation, Anaphylaxie)


   Ist mit späten Komplikationen zu rechnen, die erst nach der
    Entlassung eintreten können (Bsp. Apnoe, Hypoglycämie)

Fragen?


   Können die seltenen Vorerkrankungen dieses Kindes zu
    perioperativen Komplikationen führen, die im spezifischen
    ambulanten Setting nur schwer zu beherrschen sind (personell,
    strukturell, instrumentell) (Bsp. CPAP-Beatmung bei OSAS,
    starke Blutung, fiberoptischen Intubation, Anaphylaxie)


   Ist mit späten Komplikationen zu rechnen, die erst nach der
    Entlassung eintreten können (Bsp. Apnoe, Hypoglycämie)

Muskelerkrankungen

•   Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)   -
•   Spinale Muskelatrophie             -
•   Charcot-Marie Tooth-Erkrankung     +
•   Friedreich Ataxie                  -
•   Myasthenia gravis                  -
•   Lambert Eaton Syndrom              -
•   Muskeldystrophie Duchenne          ±
•   Myotonia dystrophica               -

Mastozytose
• Merkmal: lokale oder disseminierte
  Anhäufung von Mastzellen in der
  Haut
• kutane und systemische Form
• Gefahr der Mastzelldegranulation
   – Physikalische Reize
   – Psychische Reize (perioperativer
     Stress)
   – bestimmte Pharmaka
• Therapie:
   – Hochdosiert Kortikosteroide, H1 &
     H2 Blocker
   – Volumen und Katecholamine

Mastozytose
• Merkmal: lokale oder disseminierte
  Anhäufung von Mastzellen in der
  Haut

Trisomie 21
• Atlantoaxiale Instabilität
   – Instabilität 20%
   – Symptomatische Spinalkanalverengung: 2%

• Empfehlung für den Anästhesisten:
   – Neurologische Untersuchung hinsichtlich
      • Gangunsicherheit
      • Spastiken
      • Nackenschmerzen
   – Diagnose atlantoaxiale Instabilität
      • Vermeidung einer Reklination der HWS
      • LMA? Fiberoptische Intubation? Videolaryngoskopie?
      • Intraoperative Lagerung durch den Operateur (HNO)

• 10 AWR-Plätze
  – mit SP02, RR, Transportmonitor,
    Sauerstoffanschluss

• MFAs im Aufwachraum, Fachpflegekräfte nur
  als „back-up“ (im OP)

• Ruheraum (Kaffeetrinken) für 6 Patienten

Google: Ambulante Anästhesie,
          Leitlinien

Ursache für stationäre
              Aufnahme
• PONV

OSAS im Kindesalter

Algorithmus schwieriger Atemweg

Handlungsempfehlungen


   Algorithmus „Schwieriger Atemweg“


   RSI


   PONV


   Intraossäre Nadel


   Neurotoxizität von Anästhetika


   Orphan Anesthesia


   Checkliste Kinderanästhesie

Rapid sequence Induction (RSI)


       Zwischenbeatmung (Respirator, Druckbegrenzung < 10mbar)


       Time is not the matter: Relaxierung mit NDMR


       Ausnahmen (Relaxierung mit Succi oder hochdosiertem
        Esmeron):
    
      Nachblutung nach Tonsillektomie

    
      Dünndarmileus

Handlungsempfehlungen


   Algorithmus „Schwieriger Atemweg“


   RSI


   PONV


   Intraossäre Nadel


   Neurotoxizität von Anästhetika


   Orphan Anesthesia


   Checkliste Kinderanästhesie

PONV

PONV

PONV: Fazit


       Alle Kinder > 3 Jahre:

    
       0,15 mg/kg Dexamethason
        
     auch bei Tonsillektomie

        
     Ausnahme Leukämie

    
       0,1 mg/kg Ondansetron

Handlungsempfehlungen


   Algorithmus „Schwieriger Atemweg“


   RSI


   PONV


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   Neurotoxizität von Anästhetika


   Orphan Anesthesia


   Checkliste Kinderanästhesie

Intraossäre Nadel

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   Orphan Anesthesia


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Phenobarbital

Lernschwierigkeiten (LS) und Narkose
       vor dem 4. Lebensjahr

Verhaltensstörungen und Narkose
     vor dem 4. Lebensjahr

Konsequenzen für den klinischen Alltag


   FDA: Anästhetika führen in der Phase starker
    Hirnentwicklung zu ausgeprägter Apoptose mit
    möglichen funktionellen Langzeitschäden


   FDA: Verzicht auf aufschiebbare operative
    Eingriffe in den ersten 3 Lebensjahren

Studien


   PANDA Studie: Zwillingsstudie, Narkose vor dem
    3. Lebensjahr


   GAS-Studie: Leistenhernien bei FG ab der 26 SSW
    Sevofluran versus Spinalanästhesie

   Algorithmus „Schwieriger Atemweg“


   RSI


   PONV


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   Orphan Anesthesia


   Checkliste Kinderanästhesie

Handlungsempfehlungen


   Algorithmus „Schwieriger Atemweg“


   RSI


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   Intraossäre Nadel


   Neurotoxizität von Anästhetika


   Orphan Anesthesia


   Checkliste Kinderanästhesie

Checkliste Kinderanästhesie

Checkliste Kinderanästhesie

Zusammenfassung


   Cannot ventilate: Relaxieren nicht vergessen


   Cannot intubate: Larynxmaske nicht vergessen


   RSI: Beatmung nicht vergessen


   Kinder > 3 Jahre: PONV-Prophylaxe nicht vergessen


   Anästhetika: Neurotoxizität nicht vergessen


   Zukünftig?: Checkliste nicht vergessen

Danke für die Aufmerksamkeit