Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern

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Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
Zuverlässig an Ihrer Seite

                   Kinderkrankheiten?
Entwicklung und psychische Erkrankungen
Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
2 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                   kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 3

                                                                 Inhalt

                                                                 4 | Vorwort                                                           23 | Ein Praxisbericht der kbo-Lech-Mangfall-Kliniken
                                                                 		 Martin Spuckti                                                     		 Unterstützung psychisch kranker Eltern –
                                                                 		 Dr. med. Margitta Borrmann-Hassenbach                              		 Beispiel „Rooming-in“
                                                                                                                                            Dr. med. Robert Kuhlmann
                                                                 7 | Was gibt es Neues?                                                		 PD Dr. med. Michael Landgrebe
                                                                 		 Neurobiologische Grundlagen und                                    		 Dr. med. Florian Seemüller
                                                                     psychosoziale Einflussfaktoren
                                                                     Prof. Dr. med. Volker Mall                                        26 | Qualität bei kbo – Zuverlässig an Ihrer Seite
                                                                                                                                       		 Dr. med. Margitta Borrmann-Hassenbach
                                                                 9 | Meine Welt ist anders
                                                                 		 Autismus über die Lebensspanne                                     37 | kbo-Heckscher-Klinikum
                                                                     Prof. Dr. med. Matthias Dose
                                                                                                                                       41 | kbo-Inn-Salzach-Klinikum
                                                                 13 | War der Zappel-Philipp krank?
                                                                 		 Diagnostik und Behandlung von ADHS                                 44 | kbo-Isar-Amper-Klinikum
                                                                 		 Dr. med. Dieter Schlamp
                                                                                                                                       55 | kbo-Kinderzentrum München
                                                                 16 | Transition – eine Frage des Übergangs
                                                                      Anforderungen an einen interdisziplinären Austausch              57 | kbo-Lech-Mangfall-Kliniken
                                                                      Prof. Dr. med. Franz Joseph Freisleder
                                                                      Prof. Dr. med. Peter Zwanzger                                    62 | kbo-Sozialpsychiatrisches Zentrum

                                                                 19 |   Ein Erfahrungsbericht des kbo-Sozialpsychiatrischen Zentrums   64 | Autismuskompetenzzentrum Oberbayern
                                                                 		     Ambulante Alltagsversorgung junger, psychisch
                                                                 		     kranker Erwachsener
                                                                 		     Daniela Blank                                                  Anhang
                                                                                                                                       72 | In ganz Oberbayern an Ihrer Seite
                                                                                                                                       73 | Verzeichnis der Adressen

                                                                 Hinweis: Die weibliche und die männliche Form werden abwechselnd oder gemischt verwendet, es sind jedoch grundsätzlich alle
                                                                 Geschlechter gemeint.
Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
4 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                                            kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 5

                     Vorwort
                     Martin Spuckti | Vorstand kbo
                     Dr. med. Margitta Borrmann-Hassenbach | Stellvertretender Vorstand kbo

                                                                                       Sehr geehrte Damen und Herren,                                 Was brauchen unsere Kinder und Jugendlichen, damit die         Planungen müssen in immer kürzeren Intervallen revidiert
                                                                                                                                                      Herausforderung des Erwachsenwerdens gelingt? Was kön-         werden.
                                                                                       auch zu unserem kbo-Symposium Kinderkrankheiten?               nen Eltern und Profis tun, wenn körperliche Krankheiten,
                                                                                       ­Entwicklung und psychische Erkrankungen liegt Ihnen           Interaktionsstörungen, psychosoziale Entwicklungsverzöge-      Wir freuen uns sehr über den großen Zuspruch und den
                                                                                        wieder eine Fachbroschüre mit Beiträgen zu unserem            rungen, Verhaltensstörungen, exzessiver Umgang mit Sucht-      regen Austausch bei der Auseinandersetzung mit den viel-
                                                                                        Schwerpunktthema vor.                                         mitteln und leistungssteigernden Substanzen, Essstörungen      fältigen Aspekten des Erwachsenwerdens. Das bestätigt die
                                                                                                                                                      und viele andere Gefährdungen den Sprung zu einem eigen-       Relevanz unserer Anliegen und spornt uns an, sie gemeinsam
                                                                                       Erwachsenwerden ist eine Herausforderung, besonders wenn       verantwortlichen, beruflich und privat integrierten Leben in   mit Ihnen weiter voranzutreiben und zu vertiefen.
                                                                                       eine seelische Erkrankung Wegbegleiter ist oder wird. Viele    der Gemeinschaft erschweren?
                                                                                       Faktoren tragen dazu bei, dass die Herausforderung gelingt.                                                                   Die nachfolgenden Beiträge werfen Schlaglichter auf ausge-
                                                                                                                                                      In unseren kbo-Kliniken und -Ambulanzen, insbesondere dem      wählte Schlüsselthemen zum Titel „Kinderkrankheiten? Ent-
                                                                                       Kinder und ihre Entwicklung zu verantwortungsvollen            kbo-Kinderzentrum München und dem kbo-Heckscher-Klini-         wicklung und psychische Erkrankungen“, die den aktuellen
                                                                                       ­Mitmenschen sind die wichtigste Investition in die Zukunft    kum, sind wir mit diesen Entwicklungen hautnah konfron-        Wissens- und Diskussionstand aufzeigen. Für Ihre Rückmel-
                                                                                        unserer Gesellschaft. Betroffen machen uns aber die           tiert. Kontinuierlich werden unsere fachlichen und organisa-   dungen, Hinweise und Anregungen zu unserer Broschüre
                                                                                        Berichte über die stetig wachsende Inanspruchnahme sozi-      torischen Versorgungskonzepte nach den Erfordernissen der      danken wir Ihnen herzlich und wünschen Ihnen eine interes-
                                                                                        alpädiatrischer Zentren schon für Säuglinge und Kleinkin-     Kinder und ihrer Eltern ausgerichtet. Die steigenden Anfor-    sante Lektüre.
                                                                                        der mit Regulationsstörungen und psychosozialen Proble-       derungen der Schulen, Jugendämter, Polizei und niederge-
                                                                                        men. Auch die kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnos-      lassenen Ärzte und Psychotherapeuten an die psychosoziale
                                                                                        tik- und ­Therapieangebote können kaum so rasch ausge-        Gesundheitsversorgung stellen große Herausforderungen für      Martin Spuckti      Dr. med. Margitta Borrmann-Hassenbach
                                                                                        baut werden, wie der Bedarf steigt. Ebenso beschäftigt uns    die vorhandenen Strukturen dar. Bauliche und fachpersonelle    Vorstand kbo                  Stellvertretender Vorstand kbo
                                                                                        die aktuelle Situation vieler Flüchtlingsfamilien und unbe-
                                                                                        gleiteter Kinder und Jugendlicher aus Ländern, in denen
                                                                                        Krieg, Terror und Mord ein Überleben in Frieden unmöglich
                                                                                        machen. Tausende traumatisierte Kinder und Jugendliche
                                                                                        bedürfen unserer medizinischen, psychotherapeutischen
                                                                                        und materiellen Hilfe.

                                                                                       Trotz neuer Herausforderungen sind die Voraussetzungen in
                                                                                       Deutschland für die Entwicklung unserer Kinder und ihrer
                                                                                       Familien historisch gesehen besser denn je. Das Schulsystem
                                                                                       und die verschiedenen Bildungszweige sind durchlässig wie
© iStock – Bolot

                                                                                       nie zuvor. Dennoch müssen wir anerkennen: Eine gelungene
                                                                                       Entwicklung unserer Kinder und Jugendlichen in Deutschland
                                                                                       ist keine Selbstverständlichkeit.
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6 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                              kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 7

                                                                                                Was gibt es Neues?
                                                                                                Neurobiologische Grundlagen und psychosoziale Einflussfaktoren
                                                                                                Prof. Dr. med. Volker Mall | kbo-Kinderzentrum München, Lehrstuhlinhaber Sozialpädiatrie TU München

                                                                                                Das Verständnis über die neurobiologischen Grundlagen von         Nicht zuletzt wurden auch vor diesem Hintergrund die
                                                                                                Entwicklung und Entwicklungsstörungen hat sich im letzten         Früherkennungsuntersuchungen von Hellbrügge ins Le-
                                                                                                Jahrzehnt umfassend erweitert. Während früher der Zusam-          ben gerufen. Dieser Ansatz wird aktuell am Lehrstuhl für
                                                                                                menhang zwischen genetischen Mutationen, Veränderungen            Sozialpädiatrie weiterentwickelt. Durch Anhalts­bögen und
                                                                                                von Stoffwechselwegen und daraus resultierende Beeinträch-        ­Evaluationsinstrumente soll bereits im ersten Lebensjahr der
                                                                                                tigungen der psychischen und mentalen Entwicklung weit-            Bedarf an „Frühen Hilfen“ erfasst werden und psychosoziale
                                                                                                gehend unklar waren, konnten zahlreiche Zusammenhänge              ­Unterstützungsmaßnahmen ebenso wie medizinische Maß­
                                                                                                inzwischen aufgeklärt werden.                                       nahmen sollen eingeleitet werden.

                                                                                                Als Schlüsselexperiment gilt hier eine Studie an Mäusen mit       Das Ziel besteht vor allem darin, das Entstehen von
                                                                                                Neurofibromatose Typ 1, wo der Zusammenhang zwischen              ­psychischen Erkrankungen und die Ausprägungen von
                                                                                                genetischer Mutation, veränderten Stoffwechsel­wegen              Komorbiditäten zu verhindern oder abzumildern. Hierzu
                                                                                                (ras-pathway), der Beeinträchtigung neuronaler Plastizität         gehören auch die frühe Erkennung von Interaktionsstörun-
                                                                                                und der daraus resultierenden Beeinträchtigung der men­            gen sowie deren Therapie, wie sie einen Schwerpunkt am
                                                                                                talen Entwicklung aufgezeigt werden konnte. Darüber hinaus         kbo-­Kinderzentrum München darstellen.

                                                                 © Ryan McVay – Digitalvision
                                                                                                konnten die Aktivität der Stoffwechselwege medikamentös
                                                                                                beeinflusst, neuronale Plastizität normalisiert und das Lern-
                                                                                                vermögen der Tiere verbessert werden. Eigene Untersuchun-
                                                                                                gen belegen, dass diese Zusammenhänge auch auf den Men-
                                                                                                schen übertragbar sind, auch wenn eine Langzeittherapie mit
                                                                                                diesem Ansatz noch nicht möglich erscheint. Eine Reihe von
                                                                                                anderen Therapieansätzen wird aktuell untersucht, einige
                                                                                                von ihnen gelten als ausgesprochen erfolgversprechend.

                                                                                                Entwicklung und Entwicklungsstörungen lassen sich nicht
                                                                                                alleine auf genetische oder neurobiologische Faktoren zu-
                                                                                                rückführen. Bereits Prof. Dr. Theodor Hellbrügge, Gründer des
                                                                                                kbo-Kinderzentrums München und erster Lehrstuhlinhaber
                                                                                                für Sozialpädiatrie, hat das Phänomen der Deprivation als
                                                                                                Ursache für schwere Entwicklungsstörungen beschrieben.
                                                                                                Alleine die fehlende Zuwendung von Eltern und Umgebung
                                                                                                kann schwere Entwicklungsstörungen verursachen.
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8 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                     kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 9

                                                                                     Meine Welt ist anders
                                                                                     Autismus über die Lebensspanne
                                                                                     Prof. Dr. med. Matthias Dose | kbo-Isar-Amper-Klinikum

                                                                                     Aktuelle Zahlen gehen von einer Prävalenz von bis zu 1 % für        Aber selbst für die Menschen mit ASS, die über eine durch-
                                                                                     Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) aus. Bezogen auf eine             schnittliche Intelligenz verfügen, ist das Ziel eines selbstbe-
                                                                                     aktuelle Einwohnerzahl von 81 Millionen würde das bedeuten,         stimmten, selbstständigen Lebens mit sinnvoller Berufstätigkeit
                                                                                     dass in der BRD ca. 800.000 Menschen von einer ASS betroffen        und sozialer Integration nicht unbedingt erreichbar: So zeigt
                                                                                     sind. Welchen Betreuungs- und Hilfebedarf haben die Betroffe-       eine 2009 veröffentlichte Studie (Hofvander et al., 2009), an
                                                                                     nen im Lauf ihres Lebens und welche Anforderungen ergeben           der 122  Erwachsene mit ASS bei normaler Intelligenz betei-
                                                                                     sich daraus für die Gesundheits- und Sozialpolitik?                 ligt waren, dass – obwohl 65 % einen höheren Schulabschluss
                                                                                                                                                         erreicht und 24 % ein College- oder Universitätsstudium abge-
                                                                                     Verlauf und Prognose von ASS                                        schlossen hatten – nur 43 % regelmäßig beschäftigt waren
                                                                                     Untersuchungen zum Verlauf von ASS über die Lebensspanne            und nur 50 % selbstständig lebten. Darüber hinaus zeigte sich
                                                                                     sind rar. Nachdem früheren Untersuchungen (zum Beispiel             bei dieser Untersuchung, dass über 50 % der Untersuchten
                                                                                     Nachuntersuchungen bei Kindern, die in den 50er und 60er            zusätzlich an einer weiteren psychischen Störung (zum Beispiel
                                                                                     Jahren als „autistisch“ diagnostiziert wurden) andere diagnos-      Depression) litten.
                                                                                     tische Kriterien als die heute verwendeten zugrunde lagen und
                                                                                     sie zum Teil nicht zwischen verschiedenen Erscheinungsformen        Insbesondere bedingt durch epileptische Anfälle, von denen
                                                                                     des Autismus unterschieden, sind sie untereinander kaum             25  bis 40 % der Patienten mit ASS betroffen sind, aber auch
                                                                                     vergleichbar. Weitgehende Übereinstimmung besteht darin, dass       durch Unfälle (Ersticken, Ertrinken, Verkehrsunfälle) ist die
                                                                                     Symptome, Auffälligkeiten und Beeinträchtigungen – wenn auch        ­Sterblichkeitsrate von Menschen mit ASS erhöht: Eine dänische
                                                                                     in unterschiedlicher Intensität und Ausprägung – die gesamte         Untersuchung (Mouridsen et al., 2008) fand im Vergleich zur
                                                                                     Lebensspanne überdauern. Prädiktoren für einen günstigen             Bevölkerungsstatistik eine doppelte Mortalitätsrate.
                                                                                     Verlauf sind frühe Diagnosestellung, intensive Förderung und
                                                                                     Therapie sowie intellektuelle Begabung. Bezüglich früher            Übergänge
                                                                                     Diagnosestellung und intensiver Förderung haben die letzten         Nach den gängigen Klassifikationssystemen (ICD-10, DSM-V)
                                                                                     Jahrzehnte, in denen ASS eine höhere öffentliche und fachliche      sind autistische Störungen neben der Beeinträchtigung von
                                                                                     Aufmerksamkeit erfahren haben, einige – wenn auch ausbau-           Kommunikation und Interaktion charakterisiert durch „ein-
                                                                                     fähige – Fortschritte erbracht. Bezüglich der intellektuellen Fä-   geschränkte, sich wiederholende und stereotype Verhaltens-
                                                                                     higkeiten von Menschen mit ASS beherrschen – befördert durch        muster, Interessen und Aktivitäten […] Auch kann Widerstand
                                                                                     die mediale Präsentation von „Autisten“ mit herausragenden          gegenüber Veränderungen […] vorhanden sein“.
                                                                                     intellektuellen Fähigkeiten – Mythen und Vorurteile das Bild
                                                                                     autistischer Störungen, die der Realität nicht entsprechen: Von     Eltern, Angehörige und Betreuer von Menschen mit ASS
                                                                                     579 im kbo-Heckscher-Klinikum untersuchten Kindern verfügten        können ein Lied davon singen: seien es ein Umstellen von
                                                                 © Fernow F1online

                                                                                     lediglich 27 % über eine durchschnittliche bis überdurchschnitt-    Möbeln in der Wohnung, der Wechsel von Bezugspersonen
                                                                                     liche Intelligenz. 15 % wiesen eine Lernbehinderung und 58 %        in Förderstätte, Kindergarten, Schule etc., Änderungen in Ab-
                                                                                     eine Intelligenzminderung auf.                                      läufen (anderes Verkehrsmittel, andere Wege) oder aber auch
Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
10 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                       kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 11
© John Donvan

                   Donald T. – ein Leben mit Autismus                              ­ eränderungsprozesse wie die Pubertät – nur allzu häufig sind
                                                                                   V                                                                 Perspektiven
                                                                                   diese von erheblichen Verhaltensänderungen begleitet. Schlaf-     Sämtliche Publikationen, die sich mit dem Thema „Autismus
                   Donald T. (im Bild links neben seinem Bruder Oliver) war        störungen und Rastlosigkeit unter Tag gehören dabei noch zu       über die Lebensspanne“ beschäftigen, enden mit dem Klage-
                   10  Jahre alt, als seine Eltern ihn wegen seines auffälligen    den leichteren Formen, erhebliches selbst- oder fremdaggres-      lied, dass es bislang an entsprechender Forschung und Studien
                   Verhaltens bei Dr. Kanner in Baltimore vorstellten. Sein        sives Verhalten gehört zu den Erscheinungsformen, die häufig      fehlt. Um hier wirklich weiterzukommen, bedarf es einer
                   „Fall“ – von seinen Eltern bezüglich aller Auffälligkei-        Klinikeinweisungen und -behandlungen zur Folge haben.             internationalen, koordinierten und zielorientierten wissen-
                   ten akribisch dokumentiert – gehörte zu den insgesamt                                                                             schaftlichen Kooperation. Erste Ansätze dazu könnte EU-AIMS
                   11  Patienten, deren Geschichte Kanner 1943 unter dem           Insbesondere für die mit der Pubertät einhergehenden Verän-       (Europäische Autismus-Interventionen – eine multizentrische
                   Titel „Autistic disturbances of affective contact“ veröffent-   derungen und Bedürfnisse fehlt es an validierten therapeuti-      Studie zur Entwicklung neuer Medikamente) liefern, zu der sich
                   lichte. Donalds Lebensweg, über den die Mutter Dr.  Kanner      schen Ansätzen und Strategien: Wie klären wir auf, wie schüt-     unter ­Federführung der Firma Roche und des King’s Colleges
                   bis zu ihrem Tod brieflich informierte, führte ihn über einen   zen wir ein autistisches Mädchen vor sexueller Ausnutzung,        London ein internationales Konsortium von Wissenschaftlern
                   Heimaufenthalt (im „Sanatorium“, Mississippi), den die          wie verhelfen wir autistischen jungen Männern und Frauen          zusammengefunden hat und an der sich auch die mit ASS be-
                   Eltern gegen ärztlichen Rat beendeten, einen Aufenthalt         (insbesondere mit intellektueller Behinderung) zur Befriedigung   fassten Kliniken und Einrichtungen von kbo beteiligen werden.
                   bei einer Farmersfamilie, die seine Fähigkeiten geschickt zu    sexueller Bedürfnisse?
                   fördern verstand, bis zu einer Buchhalterstelle in der – im
                   Besitz seiner Familie befindlichen – Bank seines Heimat-        Aber auch für die weiteren Entwicklungsphasen, insbesondere
                   ortes. Dort war und ist Donald seit seiner Kinderzeit in der    das Altern, fehlen Kenntnisse und erst recht Strategien. Es
                   ländlich-religiös geprägten Umgebung mit seinen Sonder-         bleiben vorerst Fragen:
                   lichkeiten akzeptiert und integriert, fährt Auto, spielt Golf   • Wie entwickeln sich die Kernsymptome des Autismus im
                   und ist mit seinem Leben zufrieden. Über sich sagt er: „Ich       höheren Lebensalter?
                   weiß gar nichts von Autismus, wusste auch nicht, dass ich       • Kommt es bezüglich Stimmungsschwankungen, Erregungszu-
                   ‚autistisch‘ sein sollte.“ Aber einige der von Kanner als         ständen, Selbst- und Fremdaggression etc. zu einer „Beruhi-
                   Merkmale des „Autismus“ benannten klinischen Merkmale             gung“?
                   sind Donald – auch über die Lebensspanne – geblieben.           • Prädestinieren Autismus-Spektrum-Störungen für altersspezi-
                                                                                     fische körperliche und psychische Erkrankungen, wie Diabe-
                                                                                     tes, Bluthochdruck, Demenz etc., oder schützen sie davor?
                                                                                   • Wie kann der Betreuungsbedarf autistischer Menschen ange-
                                                                                     sichts der demographischen Entwicklung der älter werden-
                                                                                     den, möglicherweise 800.000 Menschen mit ASS, von denen

                                                                                                                                                                                                                                                                   © imageegami | fotolia.com
                                                                                     50 % nicht alleine leben können, gedeckt werden?
Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
12 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                        kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 13

                                                                                         War der Zappel-Philipp krank?
                                                                                         Diagnostik und Behandlung von ADHS
                                                                                         Dr. med. Dieter Schlamp | kbo-Heckscher-Klinikum

                                                                                         Die Diagnose „hyperkinetische Störung“ bzw. „Aufmerksam-           Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind andere psychische
                                                                                         keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“ ist keine Erfindung   Störungen. Auch Teilleistungsstörungen sowie das Intelligenz-
                                                                                         moderner Kinder- und Jugendpsychiater. Bereits Heinrich            niveau bedürfen gegebenenfalls einer Abklärung. Körperliche
                                                                                         ­Hoffmann, einer der ersten deutschen Kinderpsychiater,            Erkrankungen sollten als Ursache ausgeschlossen sein. Schließ-
                                                                                          beschrieb Mitte des 19. Jahrhunderts in seinem Struwwelpeter      lich muss immer auch die psychosoziale Situation im Hinblick auf
                                                                                          die Problematik des Zappel-Philipps in Kinderbuchform. ADHS       mögliche belastende Lebensumstände berücksichtigt werden.
                                                                                          ist mit einer Häufigkeit von etwa 5 % eine sehr verbreitete
                                                                                          Störung. Jeder Einzelfall bedarf jedoch einer differenzierten     Häufig liegen begleitende psychische Störungen vor, die die
                                                                                          Betrachtung.                                                      Prognose maßgeblich mitbestimmen können. Hierzu zählen
                                                                                                                                                            Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten und Sozialver-
                                                                                         Wie entsteht ADHS?                                                 haltensstörungen (bei mehr als der Hälfte der Betroffenen),
                                                                                         Ursächlich stehen genetische Faktoren im Vordergrund,              Depressionen oder Angststörungen (bei mehr als einem Drittel)
                                                                                         körperliche Erkrankungen können die Störung mitverursachen         sowie Ticstörungen (bei mehr als 10 %).
                                                                                         und Umgebungseinflüsse, wie lebensgeschichtliche Ereignisse
                                                                                         und Erziehung, die Ausprägung und den Verlauf erheblich            Letztlich ist für eine richtige Diagnosestellung eine synoptische
                                                                                         beeinflussen.                                                      Gesamtbetrachtung des in dieser Hinsicht erfahrenen Arztes
                                                                                                                                                            entscheidend.
                                                                                         Das menschliche Stirnhirn stellt eine Art zentrales Manage-
                                                                                         mentsystem dar – dieses ist verantwortlich für Selbstregulati-     ADHS im Übergang vom Jugend- zum Erwachsenen­
                                                                                         on, Selbstkontrolle sowie längerfristige Handlungsplanung. Bei     alter
                                                                                         ADHS kommt es zu einem komplexen Steuerungsdefizit. Auf            Die ADHS-Symptomatik beschränkt sich bei vielen Betroffenen
                                                                                         der Ebene der Neurotransmitter findet sich ein relativer Mangel    nicht auf das Kindes- und Jugendalter. Bei der Mehrzahl der
                                                                                         an Dopamin- bzw. Noradrenalinwirkung – Ansatzpunkte für die        Patienten tritt zwar mit zunehmendem Alter eine Besserung der
                                                                                         medikamentösen Behandlungsstrategien.                              ADHS-Kernsymptome (vor allem der Hyperaktivität) ein. Auf-
                                                                                                                                                            merksamkeitsdefizit und erhöhte Impulsivität bleiben jedoch in
                                                                                         Wie diagnostiziert man ADHS?                                       vielen Fällen bis in das Erwachsenenalter hinein bestehen und
                                                                                         Die diagnostischen Kriterien beruhen auf Angaben zur Vor-          können unbehandelt zu erheblichen psychosozialen Problemen
                                                                                         geschichte sowie eingehender Verhaltensbeobachtung und             führen im Hinblick auf Gesundheit, Partnerschaften, Beruf
                                                                                         umfassen die drei Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsdefizit,         sowie eine angemessene Integration in die Gesellschaft.
                                                                                         Hyperaktivität und Impulsivität. Die Störung erstreckt sich auf
                                                                                         alle Lebensbereiche und beginnt bereits im Kindesalter, zudem      Es besteht auch ein erhöhtes Risiko für begleitende psychische
                                                                  © iStock - MortenLau

                                                                                         liegen auch subjektive und/oder objektive Beeinträchtigungen       Störungen wie Impulskontrollstörungen (20 %), Substanzmiss-
                                                                                         vor. Psychologische Untersuchungen können zur Diagnosestel-        brauch (15 %), affektive Störungen (38 %) oder Angststörun-
                                                                                         lung beitragen, sind jedoch nicht entscheidend.                    gen (43 bis 52 %).
Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
14 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                                                                  kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 15

   Wie kann man ADHS behandeln?                                       Als weiteres wirksames Behandlungsverfahren steht auch
   Die Basis aller therapeutischen Maßnahmen bilden eingehende        Neurofeedback zur Verfügung. Die Patienten lernen dabei durch
   und fortgesetzte Information und Beratung („Psychoedukation“)      geeignete Rückmeldung bioelektrischer Parameter, sich in einen
   sowie die Bemühung um Compliance seitens der Patienten und         entspannten, aber aufmerksamen Zustand zu versetzen und dies
   ihrer Bezugspersonen.                                              auf Alltagssituationen zielgerichtet zu übertragen.

   Die Verhaltenstherapie stellt die am besten bewährte Psycho­       Was bedeutet ADHS für Betroffene?
   therapieform dar. Sie verhilft den Patienten zu einer besseren     ADHS kann unbehandelt zu erheblichen psychischen und Ver­
   Steuerung und Strukturierung von Aufmerksamkeit und Verhal-        haltensproblemen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter
   ten, den Bezugspersonen zu einem angemessenen Erziehungs-          führen bis hin zu einem Scheitern in Schule, Beruf oder Part-
   verhalten.                                                         nerschaft. Zur Behandlung steht erfreulicherweise eine ganze
                                                                      Palette von Möglichkeiten zur Verfügung – von eingehender und
   Genügen diese Maßnahmen nicht, ist auch eine medikamen-            fortgesetzter Information und Beratung über psycho- und sozio-
   töse Behandlung angezeigt. Diese zielt auf eine Verbesserung       therapeutische Maßnahmen bis hin zu einer Medikation, so dass
   der zentralen Dopamin- und Noradrenalinwirkung ab. Der am          jeder Betroffene heute wirksame Hilfen finden kann.
   häufigsten eingesetzte Wirkstoff ist Methylphenidat. Methyl-
   phenidat-Retardpräparate setzen den Wirkstoff verzögert frei, es

                                                                                                                                       © nach der Zeichnung von Heinrich Hoffmann: Der Struwwelpeter - Zappelphilipp, 1844. Andreas von Mendel
   genügt daher eine einmal tägliche Verabreichung am Morgen.
   Amphetamin, neuerdings auch das länger wirksame Lisdex­
   amphetamin, verfügt über einen ähnlichen Wirkmechanismus
   und steht zur Behandlung von Patienten zur Verfügung, die auf
   Methyl­phenidat nicht ausreichend ansprechen. Atomoxetin ist
   ein „selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer“, be-
   einflusst aber auch das Dopaminsystem. Die Wirkung baut sich
   erst im Laufe einiger Wochen auf, ist dafür aber durchgehend
   vorhanden. Der Wirkstoff hat sich insbesondere bewährt bei be-
   gleitenden psychischen Störungen wie Tic- und Angststörungen
   oder Substanzmissbrauch.

   Methylphenidat, Amphetamin und Atomoxetin sind relativ gut
   verträglich. Häufiger treten eine Appetitminderung sowie eine
   leichte Zunahme von Herzfrequenz und Blutdruck auf. Regelmä-
   ßige Kontrollen von Wachstum, Gewicht, Blutdruck und Herzfre-
   quenz sind vorgeschrieben.
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                                                                                                                                                                                                    Impulskontroll­störungen

                                                                                                                                                                                                                                    Abhängigkeits­erkrankungen

                                   Transition – Herausforderungen am Übergang                                                                                                                                  Angststörung

                                   vom Jugend- ins Erwachsenenalter                                                                                                                                                            Schizophrenie
                                                                                                                                                                                                                                                              Stimmungsstörungen

                                   Anforderungen an einen interdisziplinären Austausch                                                                                                                         ADHS

                                   Prof. Dr. med. Franz Joseph Freisleder | kbo-Heckscher-Klinikum
                                                                                                                                                                                 Alter          5               10             15                  20            25           30               35         40
                                   Prof. Dr. med. Peter Zwanzger | kbo-Inn-Salzach-Klinikum
                                                                                                                                                                                                                                           18. Lebensjahr
                                                                                                                                                                                                                                    16. Lebensjahr
                                                                                                                                                                                                                                     Beginn Erkrankung

                                                                                                                                                                                           Kinder- und Jugendpsychiatrie              Adoleszenten-Station            Erwachsenenpsychiatrie

                                                                                                     Störungen in Kinder- und Jugendpsychiatrie und                     u­ nabhängig von ihrem individuellen Entwicklungsstand nicht               Jugendliche im Alter zwischen 16 und 22 Jahren geschaffen:
                                                                                                     ­Erwachsenenpsychiatrie: Häufigkeiten und Übergänge                 mehr durch kinder- und jugendpsychiatrische Einrichtungen                 Eine über 20 Betten verfügende Spezialstation für Jugendliche
                                                                                                     Zahlreichen epidemiologischen Studien zufolge treten psychische     versorgt werden können, sondern in der Erwachsenen­psychiatrie            am Übergang zum Erwachsenenalter wird in enger fachlicher
                                                                                                     Störungen bei Kindern und Heranwachsenden vergleichsweise           behandelt werden. Oft wird das im Erwachsenenbereich etablier-            Zusammenarbeit zwischen Erwachsenenpsychiatrie und Kinder-
                                                                                                     häufig auf. Je nach Erhebung finden sich bei 18 bis 22 % der        te therapeutische Setting mit zum Teil erheblich älteren Mit­             und Jugendpsychiatrie geführt und versorgt junge Erwachse-
                                                                                                     Kinder und Jugendlichen psychische Auffälligkeiten. Auch eine       patienten den Bedürfnissen der jungen Erwachsenen aber nicht              ne in ganz Oberbayern. Durch die räumliche Nähe ergeben
                                                                                                     Zunahme dieser Störungen im Entwicklungsalter wird diskutiert.      gerecht. Ebenso zeigt sich aber auch im kinder- und jugend­               sich ­optimale Kommunikations- und Kooperationsstrukturen
                                                                                                     Gründe für diesen Trend könnten unter anderem ein Rück-             psychiatrischen Bereich, dass manche 16-jährigen Patienten                zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenen­
                                                                                                     gang funktionierender familiärer Strukturen, die Zunahme von        aufgrund der Schwere des Störungsbildes und dessen Akzelera­              psychiatrie und damit ein verbessertes Schnittstellenmanage-
                                                                                                     Familien mit einem alleinerziehenden Elternteil, ein Anstieg der    tion ebenso nicht optimal versorgt werden.                                ment. Darüber hinaus können ausgewählte junge Patienten mit
                                                                                                     Quote von Kindern und Jugendlichen mit Armuts- oder Migrati-                                                                                  speziellen Störungs- und Entwicklungskonstellationen sowohl
                                                                                                     onshintergrund sowie ein früheres Einstiegsalter in Alkohol- und   Insofern stoßen aufgrund der geschilderten Problematik sowohl              von adoleszenzspezifischen Behandlungsoptionen als auch
                                                                                                     Drogenkonsum sein.                                                 kinder- und jugendpsychiatrische Einrichtungen als auch die                von Therapieangeboten aus dem Erwachsenenbereich gleicher­
                                                                                                                                                                        Erwachsenenpsychiatrie in der stationären Versorgung immer                 maßen profitieren.
                                                                                                     Umgekehrt zeigt sich, dass psychische Störungen im jungen          wieder an die Grenzen ihrer Belastbarkeit.
                                                                                                     Erwachsenenalter sehr häufig Vorläufer in der Adoleszenz haben.
                                                                                                     Neueren Untersuchungen zufolge hat die Dauer der Episode           Verschärft wird die Situation zudem durch die unterschiedlichen
                                                                                                     einer psychischen Erkrankung in der Adoleszenz einen Einfluss      Profile der Versorgungszweige sowohl bezogen auf ihr therapeu-
                                                                                                     auf die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer psychischen     tisches Angebot als auch auf ihre personelle Ausstattung. Viel-
                                                                                                     Störung im jungen Erwachsenenalter.                                fach können in der Erwachsenenpsychiatrie wenig jugendspezifi-
                                                                                                                                                                        schen Aktivitäten oder schulische Angebote vorgehalten werden.
                                                                                                     Der enge Zusammenhang zwischen Störungen im Kindes-/               Während das Stationspersonal in kinder- und jugendpsychiatri-
                                                                                                     Jugend­alter und Erwachsenenalter zeigt sich auch bei Betrach-     schen Einrichtungen meist zur Hälfte aus Pädagogen besteht, ist
                                                                                                     tung des Ersterkrankungsalters (siehe Abbildung 1). So finden      im Erwachsenenbereich ausschließlich Krankenpflegepersonal
                                                                                                     sich erste Episoden vieler psychischer Störungen bereits in        beschäftigt. Auch wird im Erwachsenenbereich der ungünstigere
                                                                                                     Kindheit und Jugend. Dies gilt insbesondere für Angststörungen,    Personalschlüssel dem notwendigen Aufwand bei der Betreuung
                                                                                                     ADHS, Impulskontrollstörungen, Psychosen, aber auch für Sucht­     von Kindern und Jugendlichen in der Regel nicht gerecht.
                                                                                                     erkrankungen und affektive Störungen.
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                                                                                                                                                                        Verbesserte Versorgung in der Phase der Transition:
                                                                                                     Schnittstelle zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie               Modellprojekt Adoleszentenstation
                                                                                                     und Erwachsenenpsychiatrie: Das 18. Lebensjahr                     Um der geschilderten Problematik zu begegnen und bestehen-
                                                                                                     Die Zuständigkeit der Kinder- und Jugendpsychiatrie endet          den Versorgungsdefiziten gezielt entgegenzuwirken, wurde in
                                                                                                     bekanntermaßen mit dem Erreichen des 18. Lebensjahres. Das         Kooperation von kbo-Heckscher-Klinikum und kbo-Inn-Salzach-
                                                                                                     bedeutet, dass in aller Regel junge Patienten ab 18 Jahren         Klinikum ein spezifisches Angebot für psychisch erkrankte
Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen - Zuverlässig an Ihrer Seite - kbo - Kliniken des Bezirks Oberbayern
18 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                         kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 19

                                                                                           Ein Erfahrungsbericht des
                                                                                           kbo-Sozialpsychiatrischen Zentrums
                                                                                           Ambulante Alltagsversorgung junger psychisch kranker
                                                                                           ­Erwachsener
                                                                                           Daniela Blank | kbo-Sozialpsychiatrisches Zentrum

                                                                                           Die Wurzeln des kbo-Sozialpsychiatrischen Zentrums (kbo-SPZ)      bezüglich Motivation und Verhaltensänderung sowie einer
                                                                                           reichen zurück in die gesellschafts- und institutionskritischen   beobachtbaren Tendenz in Bezug auf eine Verschiebung bzw.
                                                                                           1960er Jahre. Für psychisch kranke Menschen stand damals          Ausdifferenzierung der Krankheitsbilder – zunehmend bewerben
                                                                                           im Großraum München keiner der heute so zahlreichen Träger        sich junge Menschen, die nicht mehr ausschließlich ‚klassische’
                                                                                           ambulanter Angebote zur Verfügung. Anfang der 1970er Jahre        Krankheitsbilder/Diagnosen wie Schizophrenie und Depression
                                                                                           eröffneten die ersten Wohngemeinschaften für Menschen mit         aufweisen, sondern vermehrt Mehrfachdiagnosen wie auch
                                                                                           einer psychischen Erkrankung. In den Folgejahren wurden die       Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen –, haben sich drei
                                                                                           Unterstützungsmöglichkeiten im Bereich Wohnen weiter ausge-       Schwerpunktbereiche als besonders relevant herauskristallisiert:
                                                                                           baut sowie Angebote im Bereich Arbeit, Beschäftigung, Kultur      vielfältig, Peer-Group-orientiert und in der Berufswahl befindlich.
                                                                                           und Freizeit unter dem Dach des heutigen kbo-SPZ erfolgreich
                                                                                           etabliert. Historisch bedingt kümmert sich das kbo-SPZ bislang    Vielfalt der Themenbereiche und der Betreuungsbedarfe
                                                                                           vermehrt um schwer und chronisch psychisch kranke Menschen.       Die Neuformation des Ich sowie die Infragestellung sozialer
                                                                                           Gegenwärtig werden 241 Menschen in den Wohngemeinschaf-           Beziehungen und Werte sind Themenbereiche, die die Lebens­
                                                                                           ten des kbo-SPZ sowie im Rahmen des betreuten Einzelwohnens       situation von Jugendlichen und jungen Erwachsenen im
                                                                                           im Raum Oberbayern betreut (Stand Juni 2014). Davon fallen        Allgemeinen maßgeblich bestimmen. Diese Umbruchsphase
                                                                                           11 Personen in die Altersgruppe 24 Jahre und jünger, in der       und soziale Neuorganisation findet sich inhaltlich ebenso in
                                                                                           Altersgruppe zwischen 25 und 29 Jahren werden 15 Personen         der Betreuungsarbeit einer sozialpsychiatrischen Versorgungs-
                                                                                           ambulant betreut. Prozentual bedeutet das: Nur 10,78 % der        einrichtung wieder. Eine Vielzahl an offenen Lebensfragen wird
                                                                                           betreuten Personen sind 29 Jahre und jünger, während die          artikuliert und gemeinsam im Rahmen der Betreuungsarbeit
                                                                                           Gruppe der Vierzigjährigen und älter mit 67,22 % am stärksten     bearbeitet: Wie will ich wohnen? Welcher beruflichen Tätigkeit
                                                                                           vertreten ist.                                                    möchte ich zukünftig nachgehen? Wünsche ich mir eine partner-
                                                                                                                                                             schaftliche Beziehung? Die Offenheit gegenüber Lebensfragen
                                                                                           Vielfältig, Peer-Group-orientiert und in der Berufswahl           findet sich ebenso im Verhalten der jungen Menschen – im
                                                                                           befindlich                                                        Ausprobieren unterschiedlicher Dinge – wieder.
                                                                                           Anlässlich einer aktuell beobachtbaren Zunahme von Anfragen
                                                                                           seitens der Gruppe der jungen Erwachsenen für den Bereich         Doch nicht nur inhaltlich ist Vielfältigkeit zu beobachten.
                                                                                           Wohnen stellt sich das kbo-SPZ die Frage, ob bei der ambulanten   Hinsichtlich der Inanspruchnahme von Betreuung besteht
                                                                                           Alltagsversorgung junger Erwachsener Besonderheiten bestehen      im Vergleich zu älteren Bewohnern eine größere Dynamik.
                                                                                           und welche das sind. Im Rahmen einer internen Spurensuche         Ältere Menschen, so unsere Erfahrung, suchen mehrheitlich
                                                                                           wurden verschiedene Erfahrungs- und auch Problembereiche          regelhaft den Kontakt zum Betreuungspersonal mit Ausnahme
                                                                                           sichtbar. Neben der auffällig verstärkten Einbindung von Eltern   von besonderen Krisenzeiten. Demgegenüber wird seitens
                                                                  © redstallion - iStock

                                                                                           in der Aufnahmephase – hinsichtlich der Einbindung von An-        junger Erwachsener in gesundheitlich stabilen Phasen weniger
                                                                                           gehörigen in der weiteren Betreuung besteht kein Unterschied      Kontakt gewünscht und in gesundheitlich instabilen Phasen
                                                                                           zu älteren Personen –, einem oftmals erhöhten Hilfebedarf         ein größerer Betreuungsbedarf eingefordert. Die Nachfrage
20 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                                                         kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 21
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                                   nach Unterstützungsangeboten variiert deutlich stärker als bei    Die Erfahrungen des kbo-SPZ zeigen, dass die jungen Bewohner         Die Herausbildung einer beruflichen Perspektive ist in vielen       anzupassen. Die Betreuungszeiten werden durch die Aufnahme
                                   älteren Bewohnern. Hierbei ist zu vermuten, dass das unregel-     häufig über ein soziales Netzwerk verfügen. Zeit mit Freunden        Fällen noch nicht abgeschlossen oder der Abschluss einer Be-        einer Ausbildung stark eingeschränkt. Betreut werden kann aus-
                                   mäßige Kontaktverhalten einerseits dem Wunsch nach mehr           zu verbringen wird, wie in der Lebenswelt junger Menschen im         rufsausbildung steht noch aus. Unterstützende Maßnahmen bei         schließlich außerhalb der vorgegebenen Arbeitszeiten, Einzelge-
                                   Normalität entspricht: In gesundheitlich stabilen Phasen stehen   Allgemeinen, als wichtig eingestuft. Die soziale Orientierung        der Planung, Organisation und Umsetzung von Ausbildungs- und        spräche wie auch WG-Besprechungen müssen diesem Umstand
                                   das Streben nach Selbstständigkeit und die Erfahrung von          an Peer-Groups hat für sie insgesamt eine enorme Bedeutung           Berufswünschen werden oftmals an erster Stelle im Rahmen der        Rechnung tragen. Erforderlich sind oftmals Betreuungszeiten in
                                   Unabhängigkeit im Vordergrund. Ebenso ist denkbar, dass sich      und Freizeitaktivitäten mit Freunden werden in einigen uns           Hilfeplanung genannt. Es ist immer wieder zu beobachten, dass       den frühen Morgenstunden und am Abend, was teilweise große
                                   diese Kontakte für ältere Menschen, insbesondere mit chroni-      bekannten Fällen auch als besonders gesundheitsfördernd              hier im Gegensatz zu Älteren ein höherer Hilfebedarf besteht, um    organisatorische Herausforderungen mit sich führt. Und in den
                                   fizierendem Unterstützungsbedarf, mit der Zeit zu wichtigen       erlebt. Bemerkenswert an dieser Stelle ist jedoch, dass die          eine passende berufliche Position zu erhalten bzw. sich in den      Fällen eines beruflichen Scheiterns ist häufig innerhalb kurzer
                                   Bindungen innerhalb ihres sozialen Gefüges entwickeln und         soziale Orientierung an sogenannten Peer-Groups mitunter zu          Arbeitsalltag einzufügen.                                           Zeit mehr Präsenz seitens der Betreuer vor Ort gefordert.
                                   damit eine regelhafte Struktur hinsichtlich des Kontaktverhal-    starken Spannungsverhältnissen führen kann. Dies manifestiert
                                   tens herausbilden.                                                sich einerseits im Freizeitverhalten. Für viele junge Menschen       Dabei erfordert die angestrebte berufliche Veränderung sowohl       Fazit
                                                                                                     beginnt das soziale Leben erst am Abend: Treffen mit Freunden,       inhaltliche wie auch organisatorische Passungsleistungen in         Historisch bedingt kümmerte sich das kbo-SPZ bislang vermehrt
                                   Orientierung an Peer-Groups                                       interaktive Computerspiele und Freizeitsport. Hierbei entsteht ein   der Betreuungsarbeit. Gewöhnung an einen festen und fremd-          um schwer und chronisch psychisch kranke Menschen. Gegen-
                                   Seit Einführung der Lotsenstelle des kbo-SPZ (zentrale ‚Ein-      Spannungsverhältnis zwischen der sozialen Tätigkeit innerhalb        bestimmten neuen Tagesrhythmus, Gewöhnung an längere                wärtig kündigt sich jedoch ein Wandel in der Altersstruktur an.
                                   gangstüre’ zur Vermittlung freier Wohngemeinschaftsplätze         des Freundeskreises und den eigenen finanziellen, körperlichen       außerhäusliche Präsenzzeiten und unter Umständen Gewöhnung          Nach bisherigen Erfahrungen weist die Alltagsbegleitung von
                                   und Betreutem Einzelwohnen) zeigt sich, dass Vermittlun-          und kognitiven Möglichkeiten. Insbesondere für Menschen in           an ein höheres tägliches Leistungsniveau stellen die jungen         jungen Menschen Besonderheiten auf. Diese beginnen bei den
                                   gen von jungen psychisch kranken Menschen oftmals nicht           psychopharmakologischer Behandlung wird eine regelhafte Ta-          Bewohner vor neue Herausforderungen im Alltag. Die Betreu-          Schwierigkeiten einer passgenauen Vermittlung in eine Wohn-
                                   zustande kommen. Mehrheitlich scheitert der Einzug in eine        gesstruktur bei wiederkehrender nächtlicher Aktivität erschwert.     ungsarbeit greift diese Inhalte auf. Bisherige Erfahrungen zeigen   gemeinschaft und setzen sich über eine erhöhte Dynamik in der
                                   Wohngemeinschaft aufgrund des Fehlens alltagsangemessener         Nicht selten wird der nächste Tag in solchen Fällen verschlafen.     insbesondere einen erhöhten Unterstützungsbedarf hinsichtlich       Alltagsgestaltung bis hin zu einem unregelmäßigen Kontaktver-
                                   Mitbewohner. Im Gegensatz zu älteren Bewerbern spielt bei                                                                              des rechtzeitigen Aufstehens. Betreuer müssen oftmals die Weck-     halten fort.
                                   den jungen Erwachsenen Gleichaltrigkeit eine große Rolle. Viele   Andererseits manifestiert sich ein Spannungsverhältnis im            funktion übernehmen, um der Gefahr eines Ausbildungsabbruchs
                                   Interessenten setzen die Suche fort oder nehmen Unterstüt-        Rahmen der sozialpsychiatrischen Versorgung insbesondere hin-        bzw. Arbeitsplatzverlustes entgegenzuwirken. Des Weiteren           Inhaltlich dominieren Themen wie Neuorientierung, Spannungs-
                                   zungsangebote nicht in Anspruch, sofern eine Vermittlung in       sichtlich des Konsums von Alkohol und Drogen. Hierbei eröffnet       impliziert eine neue berufliche Orientierung in manchen Fällen      verhältnisse zwischen Peer-Group und eigenen Möglichkeiten
                                   eine Wohngemeinschaft mit Gleichaltrigen nicht möglich ist.       sich eine Diskrepanz zwischen der Normalitätsvorstellung des         auch die Erfahrung eines Scheiterns. Oftmals zeigt sich erst in     bzw. Wünschen nach Genesung sowie die Frage nach Berufs-
                                   Denn wichtig für junge Menschen ist das Zusammenleben             Freundeskreises, zum Beispiel die Erwartungshaltung hinsichtlich     der Praxis, ob der gewählte berufliche Werdegang oder die neue      tätigkeit und Ausbildungsmöglichkeiten. Bislang konnte allen
                                   mit mindestens einem Gleichaltrigen in einer Wohngemein-          des Konsums von Alkohol, und dem Wunsch nach dem eigenen             Arbeitsstelle als passend erlebt wird. Ein Scheitern kann unter     genannten Erfahrungs- und Problembereichen am besten in
                                   schaft. Zwar beschränkt sich der Kontakt zwischen den jungen      Gesundungsprozess, der beispielsweise durch den Konsum von           Umständen eine Destabilisierung der psychischen Gesundheit          den sogenannten Übergangswohngemeinschaften begegnet
                                   Bewohnern oftmals nur auf Begegnungen innerhalb der               Alkohol bedroht wird. Der soziale Druck innerhalb der Peer-          zur Folge haben. Die Betreuungsarbeit hat hierbei die Aufgabe,      werden: Die Übergangswohngemeinschaften des kbo-SPZ
                                   Wohngemeinschaften – das heißt weiterführende Freundschaf-        Group wirkt hierbei dem Gesundungswunsch entgegen.                   einer psychischen Krise rechtzeitig durch geeignete Maßnahmen       haben einen vorübergehenden Charakter und beinhalten einen
                                   ten oder Kontakte, die über das gemeinsame Zusammenleben                                                                               entgegenzuwirken.                                                   sogenannten ‚Clearingauftrag’. Die Aufenthaltsdauer ist auf 18
                                   hinausgehen, sind nicht zwingend erwünscht – aber der kurze       Ausbildung und Beruf                                                                                                                     Monate beschränkt und kann in besonderen Fällen auf 24  Mo-
                                   Kontakt, beispielsweise im Rahmen einer Kochgruppe, spielt        Herausragend in der Betreuungsarbeit sind zudem Ausbildung           In Folge einer beruflichen Veränderung wandelt sich jedoch          nate verlängert werden. Die Übergangswohngemeinschaften
                                   eine wichtige Rolle für das Wohlbefinden junger Menschen          und Beruf. Das ist sicherlich auch auf die enorme Präsenz des        nicht nur die Tagesstruktur der jungen Bewohner. Sie beinhaltet     verfügen gegenüber den Langzeitwohngemeinschaften aufgrund
                                   innerhalb einer Wohngemeinschaft.                                 Themas im Allgemeinen in dieser Alterspanne zurückzuführen.          ebenso das Erfordernis, die Organisation der Betreuungsarbeit       ihrer Größe und dem festen Betreuungsschlüssel (1:6) über eine
22 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                           kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 23

                                                                                                                                                                Ein Praxisbericht der kbo-Lech-Mangfall-Kliniken
                                                                                                                                                                Unterstützung psychisch kranker Eltern – Beispiel „Rooming-in“
                                                                                                                                                                Dr. med. Robert Kuhlmann | kbo-Lech-Mangfall-Kliniken
                                                                                                                                                                PD Dr. med. Michael Landgrebe | kbo-Lech-Mangfall-Kliniken
                                                                                                                                                                Dr. med. Florian Seemüller | kbo-Lech-Mangfall-Kliniken

                                                                                           e­ rhöhte Präsenz und flexiblere Einsatzmöglichkeiten der Mit­       Wenn psychische Erkrankungen Eltern treffen, bedeutet das
                                                                                            arbeiter vor Ort.                                                   häufig ein Versorgungsproblem. Auf der einen Seite steht die
                                                                                                                                                                optimale medizinische Betreuung der Mutter, die gerade bei
                                                                                           Trotz der genannten Herausforderungen führt die Offenheit der        schwereren Erkrankungen auch eine stationäre Behandlung
                                                                                           jeweiligen Lebenssituation junger Menschen inklusive eines           notwendig machen kann. Auf der anderen Seite muss aber auch
                                                                                           erweiterten Möglichkeitsspielraums letztlich auch eine deutlich      die Betreuung des Kindes gewährleistet sein. Das gilt vor allem
                                                                                           positive Seite mit sich: Das Erleben der Wirksamkeit der eigenen     für Säuglinge in den ersten Lebensmonaten. In dieser Zeit ist
                                                                                           beruflichen Tätigkeit tritt durch die oftmals kürzeren Betreuungs-   die Mutter häufig unersetzlich und auch die Bindung zum Kind
                                                                                           zeitfenster deutlicher zu Tage. Der Erfolg einer sozialpsychiatri-   ist für die Mutter psychisch von großer Bedeutung. Nicht selten
                                                                                           schen Versorgung ist für die Mitarbeiter des kbo-SPZ spürbarer:      lassen sich Mütter von Säuglingen nur von einer stationären
                                                                                           „Junge Menschen in ihrem Alltag zu begleiten macht einfach           Behandlung überzeugen, wenn sie ihr Baby mitbringen dürfen. In
                                                                                           auch Spaß, denn hier tut sich immer etwas“, so die Mitarbeiterin     anderen Fällen kann die häusliche Versorgung des Kindes nicht
                                                                                           einer Wohngemeinschaft.                                              gesichert sein. Hier bieten die kbo-Lech-Mangfall-Kliniken einen
                                                                                                                                                                wichtigen Service an, indem sie die Aufnahme von Müttern mit
                                                                                           Im Sommer 2014 wurde eine neue Wohngemeinschaft des                  ihren Kindern ermöglichen: das sogenannte Rooming-in.
                                                                                           kbo-SPZ im Münchner Norden eröffnet. Ziel war es, den oben
                                                                                           genannten Vermittlungsschwierigkeiten zu begegnen, möglichst         Bisweilen ergibt sich aber auch schon während der Schwanger-
                                                                                           vielen jungen Menschen eine passende Lebensgemeinschaft mit          schaft eine stationär-psychiatrische ­Behandlungsbedürftigkeit.
                                                                                           Gleichaltrigen zu bieten und sie bei ihrer Suche nach einer neuen    Dabei stellt die enge räumliche Nähe unserer kbo-Lech-Mang-
                                                                                           sinnvollen Lebensperspektive ein Stück zu begleiten. Wir sind        fall-Kliniken zu den großen somatischen Häusern mit allen
                                                                                           gespannt, wie sich diese Lebensgemeinschaft entwickeln wird.         wichtigen Fachabteilungen einschließlich Frauenheilkunde und
                                                                                                                                                                Kinder- und Jugendmedizin einen großen Vorteil dar. So können
                                                                                                                                                                schwangere Frauen während ihres stationär-psychiatrischen
                                                                                                                                                                Aufenthaltes bis zur Geburt eng von den Gynäkologen des so-
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                                                                                                                                                                matischen Krankenhauses mitbetreut werden. Nach der Geburt
                                                                                                                                                                ist nicht nur die Mutter, sondern auch das Neugeborene in den
                                                                                                                                                                besten Händen der Pädiater. So kann eine große Kontinuität in
                                                                                                                                                                der psychiatrischen, gynäkologischen und pädiatrischen Behand-
                                                                                                                                                                lung erreicht werden. Sollte aus psychiatrischen Gründen eine

                                                                                                                                                                                                                                                                                © Lucie ?ßlkovß - Hemera
                                                                                                                                                                Trennung zwischen Mutter und Kind erforderlich sein und das
                                                                                                                                                                Kind nicht anderweitig betreut werden können, ist eine vorüber-
                                                                                                                                                                gehende Versorgung in der Kinderabteilung möglich. Aufgrund
                                                                                                                                                                der baulichen Nähe kann die Mutter jederzeit, gegebenenfalls
                                                                                                                                                                auch begleitet vom Pflegepersonal, ihr Kind besuchen. Die
24 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                      kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 25

   i­nterdisziplinäre Zusammenarbeit ist seit Jahren etabliert und    Trotz dieser besonderen Herausforderungen überwiegen die
    bewährt.                                                          positiven Einflüsse einer Mutter-Kind-Behandlung, sowohl auf
                                                                      die Behandlung der psychischen Störung, die zur Aufnahme der
   Die Abwägung, ob eine gemeinsame Behandlung auf einer psy-         Mutter führt, als auch auf das Stationsmilieu, manche Mitpatien-
   chiatrischen Station für Mutter und Kind die beste Betreuungs-     tin oder Mitpatienten und nicht zuletzt auch auf die Mitarbeiter.
   form darstellt, wird immer vor dem Hintergrund der aktuellen       Nach der Entlassung ist eine weitere Betreuung der Mütter durch
   medizinischen Lage von Mutter und Kind getroffen. Ebenso           unsere Mitarbeiter in der Institutsambulanz möglich, sehr häufig
   bedeutsam ist die Frage, welche Alternativen für die Betreuung     auch unter Einbeziehung der Hebammen und weiterer ambulan-
   des Kindes bestehen, und wie die psychiatrischen Stationen für     ter Dienste. In einer unserer kbo-Lech-Mangfall-Kliniken arbeitet
   die Mutter-Kind-Behandlung vorbereitet sind.                       eine Psychiatrie-Fachpflegerin  im Stationsdienst und parallel bei
                                                                      der Koordinierenden Kinderschutzstelle (KoKi) als Hebamme, so
   Von der Erkrankung der Mutter ausgehende Risiken, gerade bei       dass eine besonders gute Kontinuität in der Weiterbehandlung
   akuten Psychosen im Wochenbett, aber auch bei mangelhafter         von Mutter und Kind gewährleistet ist.
   Versorgung des Babys, zum Beispiel durch schwere depressive
   Antriebsstörungen, lassen eine gemeinsame Behandlung von
   Mutter und Kind in manchen Fällen nicht zu. Selbst dann findet
   sich aber meist eine Möglichkeit, Mutter und Kind zusammen-
   kommen zu lassen, sei es stundenweise tagsüber, sei es in
   Anwesenheit von Angehörigen oder Fachpersonal.

   Den ärztlich-pflegerischen Mitarbeitern wird bei der gemeinsa-
   men Behandlung von Mutter und Kind besondere Verantwortung
   und Aufmerksamkeit abverlangt, um das Wohlergehen von
   Mutter und Kind zu gewährleisten und zu fördern. Dabei geht es
   einmal um die Interaktion zwischen Mutter und Kind, die Versor-
   gungsqualität seitens der Mutter, die emotionale Präsenz und die
   Registrierung potenzieller risikoträchtiger psychopathologischer
   Auffälligkeiten der Mutter. Ebenso geht es um Fehlentwicklun-
   gen des Kindes in enger Zusammenarbeit mit den Kinderärzten.
   Ärztlich-pflegerisch müssen aber auch das Stationsmilieu bzw.
                                                                                                                                           © ekinsdesigns - iStock

   die Mitpatienten besonders beachtet werden, um gefährdende
   Entwicklungen zu verhindern. Dabei spielt die Erfahrung unseres
   Personals eine wichtige Rolle.
26 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                                                           kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 27

   Qualität bei kbo
   Zuverlässig an Ihrer Seite
   Dr. med. Margitta Borrmann-Hassenbach | kbo-Kommunalunternehmen

   Hohe Behandlungsqualität für unsere Patienten ist bei kbo Pro-     kbo-Qualität konkret                                              verständlich besprochen werden, denn ohne die aktive Einbin-
   gramm. Transparente Prozesse und verständliche Informationen       kbo-Kinderzentrum München                                         dung und Unterstützung der Eltern im weiteren Behandlungsver-         Zufriedenheit der Eltern mit der Betreuung und Einbindung
   zeichnen die kbo-Einrichtungen als zuverlässige Versorgungs-       mit den Standorten Großhadern und Schwabing                       lauf sind gute Behandlungsergebnisse oft nicht möglich.               der Eltern durch die Fachärzte im kbo-Kinderzentrum München
   partner aus.
                                                                                                                                                                                                                    Verständliche
                                                                                                                                                                                                                                    79%                             2% 19%
                                                                      Qualitätsziel: Wartezeiten                                        Wie zufrieden sind die Eltern mit der Zeit, die sich unsere Ärzte             Ergebnisse
   Alle kbo-Einrichtungen sind nach international anerkannten         90 % aller Kinder und Jugendlichen werden von ihrem Kin-          und Psychologen für ihre Kinder und sie nehmen?
                                                                                                                                                                                                                 Aufklärung über
                                                                                                                                                                                                                                    63%                     2% 4% 11%      20%
   Qualitätskriterien und Managementverfahren zertifiziert. Die       derarzt an das kbo-Kinderzentrum München überwiesen. Die                                                                               Untersuchungsablauf
   ersten kbo-Kliniken wurden bereits im Jahr 2003 mit allen          Familien dieser Kinder, bei denen erst auf der Basis verschie-      Angemessenheit der Terminlänge aus Sicht der Eltern
                                                                                                                                                                                                                  Zeit für Sorgen
                                                                                                                                                                                                                                    78%                             2%     20%
   Versorgungs- und Unterstützungsbereichen zertifiziert. Weitere     denster Untersuchungen durch Fachärzte, Psychologen und                                                                                         und Fragen
   kbo-Einrichtungen folgten zeitnah. Zur Aufrechterhaltung der       Spezialtherapeuten ein individueller Behandlungsplan erarbeitet
                                                                                                                                                 93,1%                                      2,3%                    Einfühlsame
                                                                                                                                                                                                                                    78%                        2%        30%
   zertifizierten Qualitätsmanagementsysteme gehört, dass sich alle   und angewendet werden kann, wünschen sich, dass die Unter-           genau richtig                                    zu kurz           Diagnosemitteilung
   kbo-Einrichtungen jedes Jahr erneut den externen Qualitätsex-      suchungen möglichst rasch erfolgen, damit ihrem Kind so schnell                                                       2,3%              n stimmt n teilweise n kaum n gar nicht n keine Angaben
   perten zur Begutachtung ihrer fachlichen und organisatorischen     wie möglich geholfen werden kann.                                                                                     zu lang
   Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität stellen.                                                                                                                                        2,3%            Unabhängig davon, wie gut einzelne Aspekte der Versorgung im

                                                                                                                                         2
                                                                                                                                                                                            keine Angaben
                                                                      81 % der Patienten im kbo-Kinderzentrum München sind jünger                                                                           kbo-Kinderzentrum München durch die Eltern beurteilt werden,
   Mit unseren kontinuierlichen kbo-Verbesserungsprozessen und        als sechs Jahre, mehr als 50 % sind Säuglinge und Kleinkinder                                                                         ist die Frage nach der Gesamtzufriedenheit wesentlich, das
   den einrichtungsübergreifenden Entwicklungs- und Feedback-         bis zu zwei Jahren. Für Säuglinge und Kleinkinder ist es beson-                                                                       heißt nach der Bereitschaft, das kbo-Kinderzentrum München
   strukturen sind bei kbo professionelle und sehr stabile Platt­     ders wichtig, möglichst frühzeitig Entwicklungsstörungen durch                                                                        weiterzuempfehlen oder – falls erforderlich – die Bereitschaft,
   formen für ein kontinuierliches Lernen miteinander und vonein-     gezielte Behandlungs- und Fördermaßnahmen zu korrigieren. Im                                                                          wiederzukommen.
   ander etabliert worden. Regelmäßige systematische Zufrieden-       kbo-Kinderzentrum München konnten die Wartezeiten auf einen

                                                                                                                                                                 +294D
   heitsbefragungen unserer Patienten, der Eltern, Zuweiser und       Ersttermin für diese Gruppe erheblich reduziert werden.           93 % der befragten Eltern gaben an, dass sie die Länge der
   Mitbehandler zeigen uns, was sie von uns erwarten, wo wir den                                                                        Termine genau richtig für sich und ihr Kind fanden.                   Weiterempfehlung des kbo-Kinderzentrums München
   Erwartungen entsprechen und in welchen Bereichen wir besser        58 % der Kinder zwischen 0 und 2 Jahren 11 Monate haben                                                                                       Bereitschaft,
                                                                                                                                                                                                                                    91%                                        2% 7%
   werden wollen.                                                     innerhalb von vier Wochen einen Termin bekommen, 38 % war-        Wie zufrieden sind die Eltern mit der Betreuung durch Ärzte           weiterzuempfehlen

                                                                      teten bis zu acht Wochen.                                         und Psychologen im kbo-Kinderzentrum München? Wie gut                       Bereitschaft,
                                                                                                                                                                                                                                    87%                                    7% 7%
                                                                                                                                        gelingt es uns, auf die Fragen und Sorgen der Eltern einfühlsame        wiederzukommen
                                                                      Qualitätsziel: Angemessener Zeiteinsatz der Ärzte und             Antworten zu geben?                                                   n vorhanden n teilweise n keine Angaben
                                                                      ­Psychologen für die Untersuchung und verständliche Ergebnis­
                                                                       besprechung mit den Eltern
                                                                       Gerade bei kleinen Kindern und ihren Familien müssen Ärzte und
                                                                       Psychologen oft sehr viel Zeit, Einfühlungsvermögen und Geduld
                                                                       einsetzen, um Krankheiten und Entwicklungsverzögerungen
                                                                       auszuschließen oder zu entdecken. Untersuchungsergebnisse
                                                                       und Empfehlungen zum Behandlungsplan müssen mit den Eltern
28 | Kinderkrankheiten? Entwicklung und psychische Erkrankungen                                                                                                                                                                   kbo – Kliniken des Bezirks Oberbayern | 29
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                          Qualitätsziel: Vertrauensvolle und gute Zusammenarbeit mit den                                                                  Qualitätsmanagement und Ziele                                    Qualitätsziel: Angemessene Zeit für die Kinder und Jugendlichen,
                          niedergelassenen Zuweisern                                          Zufriedenheit mit dem Informationsgehalt der Arztbriefe     im kbo-Heckscher-Klinikum                                        verständliche Information, Zeit und Zuwendung für Fragen und
                                                                                                                                                          Das kbo-Heckscher-Klinikum baut sein kinder- und jugendpsy-      Antworten
                            Wie wichtig ist das kbo-Kinderzentrum München für die                      zufrieden                                   95%
                                                                                                                                                          chiatrisch-psychotherapeutisches Versorgungsnetzwerk in ganz                           Gesamt       München        Rottmannshöhe
                            Arbeit unserer Zuweiser?                                            eher unzufrieden   3%                                                                                                      A1: Die Ärzte und Psychologen nehmen sich genug Zeit für mich.
                                                                                                                                                          Oberbayern selbst und mit Kooperationspartnern kontinuierlich
                                                                                                sehr unzufrieden   2%                                                                                                      völlig zutreffend        23   25%      15    23%        8    30%
                                  sehr wichtig                           58%                                                                              aus. Vollstationäre und tagesklinische Angebote bilden die
                                                                                                      weiß nicht   0%                                                                                                      eher zutreffend          36   39%      26    40%       10    37%
                                       wichtig                     35%                                                                                    Versorgungsbasis und werden ergänzt durch die kinder- und        teils/teils              26   28%      21    32%        5    19%
                                                                                                  keine Angaben    0%
                                      hilfreich        11%                                                                                                jugendpsychiatrischen Institutsambulanzen. Ein mobiler Dienst    eher nicht zutreffend     6    7%       2     3%        4    15%
                                   entbehrlich    0%                                                                                                      des kbo-Heckscher-Klinikums betreut darüber hinaus beratend      gar nicht zutreffend      1    1%       1     2%        0      0%
                                                                                                                                                                                                                           gültige Angabe           92 100%       65 100%         27 100%
                                keine Angaben     0%                                        Insgesamt stellen die vorgestellten Qualitätsziele und die    mehr als 20 spezialtherapeutische Einrichtungen für Kinder und
                                                                                                                                                                                                                           keine Angabe              0             0               0
                                                                                            Ergebnisse der systematischen Eltern- und Zuweiserbefragung   Jugendliche mit geistigen und/oder körperlichen Behinderungen    Gesamt                   92            65              27
                          Insgesamt 93 % der Zuweiser bewerten die Bedeutung des            nur eine kleine Auswahl vieler Aspekte der Versorgung und     sowie kinder- und jugendpsychiatrischem Behandlungsbedarf in     völlig zutreffend &
                                                                                                                                                                                                                                                    59   64%      41    63%       18    67%
                          So­zialpädiatrischen Zentrums des kbo-Kinderzentrums Mün-         Betreuung von Eltern mit ihren Kindern im kbo-Kinderzentrum   Oberbayern.                                                      eher zutreffend

                          chen für ihre Arbeit mit „sehr wichtig“ oder „wichtig“. Dieses    München dar.                                                                                                                                           Gesamt          München          Rottmannshöhe
                          Ergebnis entspricht einer Steigerung von 4 % gegenüber 2010,                                                                    Vor allem Eltern mit ihren Kindern und Jugendlichen ab dem       A2: Ich kann sie alles fragen und ihnen alles sagen, was mir wichtig ist.
                                                                                                                                                                                                                           völlig zutreffend           37    40%        28    43%        9    33%
                          die ungefähr dem Rückgang der Kategorie „hilfreich“ entspricht.   Ihr Kontakt                                                   Schulalter kommen in das kbo-Heckscher-Klinikum zur Abklä-
                                                                                                                                                                                                                           eher zutreffend             28    30%        19    29%        9    33%
                                                                                            für weitere Informationen zum Qualitätsmanagement des         rung von Leistungsstörungen und kinder-jugendpsychiatrischer     teils/teils                 17    18%        12    18%        5    19%
                          Qualitätsziel: zeitnaher Versand und Informationsgehalt der       kbo-Kinderzentrums München                                    Störungsbilder und ihrer Behandlung, aber zunehmend werden       eher nicht zutreffend        6     7%         4     6%        2      7%
                          Arztbriefe                                                        Melanie Voigt, Ph. D./Univ. Texas                             auch jüngere Kinder im Vorschulalter vorgestellt.                gar nicht zutreffend         4     4%         2     3%        2      7%
                          Als Spezialeinrichtung unterstützt und ergänzt das kbo-Kinder-    Qualitätsmanagementbeauftragte                                                                                                 gültige Angabe              92 100%          65 100%         27 100%
                                                                                                                                                                                                                           keine Angabe                 0                0               0
                          zentrum München die Arbeit der niedergelassenen Ärzte und         E-Mail | melanie.voigt@kbo.de                                 Da im kbo-Heckscher-Klinikum die versorgten Kinder und
                                                                                                                                                                                                                           Gesamt                      92               65              27
                          Therapeuten. Deshalb ist eine enge Zusammenarbeit und Ab-         Telefon | 089 71009-262                                       Jugendlichen in der Regel älter sind als im kbo-Kinderzentrum    völlig zutreffend &                                                67%
                                                                                                                                                                                                                                                       65    71%        47    72%       18
                          stimmung zwischen den niedergelassenen Zuweisern und dem                                                                        München, werden hier auch die Kinder- und Jugendlichen ab elf    eher zutreffend
                          kbo-Kinderzentrum München eine wichtige Bedingung, damit                                                                        Jahren zu ihrer Zufriedenheit befragt.                                                 Gesamt        München      Rottmannshöhe
                          der Behandlungsplan bestmöglich umgesetzt werden kann.                                                                                                                                           A3: Ich werde von den Ärzten und Psychologen immer offen, ehrlich
                                                                                                                                                                                                                           und höflich behandelt.
                                                                                                                                                                                                                           völlig zutreffend        42   46%      31    48%      11    41%
                            Zufriedenheit mit der Zeitnähe der Arztbriefe                                                                                                                                                  eher zutreffend          30   33%      18    28%      12    44%
                                                                                                                                                                                                                           teils/teils              18   20%      14    22%       4    15%
                                     zufrieden                                 74%                                                                                                                                         eher nicht zutreffend     1    1%       1     2%       0      0%
                              eher unzufrieden               23%                                                                                                                                                           gar nicht zutreffend      1    1%       1     2%       0      0%
                              sehr unzufrieden    3%                                                                                                                                                                       gültige Angabe           92 100%       65 100%        27 100%
                                                                                                                                                                                                                           keine Angabe              0             0              0
                                    weiß nicht    0%
                                                                                                                                                                                                                           Gesamt                   92            65             27
                                keine Angaben     0%
                                                                                                                                                                                                                           völlig zutreffend &
                                                                                                                                                                                                                                                    72   78%      49    75%      23    85%
                                                                                                                                                                                                                           eher zutreffend
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