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Ökonomie
& Praxis
Medikamente · Fakten · Kosten · Trends
KÄRNTEN
1. Ausgabe
2021
Antibiotika-
verordnungen
in Österreich
Seite 4 –9
Die neue ESC-Leitlinie
zum Vorhofflimmern 2020
Seite 10 –13
P2Y12-Inhibitoren nach
einem Akuten Koronarsyndrom
Seite 14 –15
Osteoporose
Überblick und Behandlung
Seite 16 –21
Versorgungsforschung
in der Demenz
Seite 22 –24
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2 ÖKONOMIE & PRAXIS www.gesundheitskasse.at
ÖKONOMIE & PRAXIS 3
Sehr geehrte Ärztinnen und Ärzte,
liebe Vertragspartnerinnen und
Vertragspartner!
Seit mehr als einem Jahr wird die Welt von einem Eine besondere Bedeutung hat die e-Medi-
Thema beherrscht: Covid-19. Die Pandemie kation. Die elektronische Übermittlung der
hat auch bei uns das gesellschaftliche und Medikamentenverordnungen ist aus dem Alltag
wirtschaftliche Leben sowie in besonderem der verschreibenden Ärztinnen und Ärzte und
Maß das Gesundheitswesen bis an die Grenzen ihrer Patienten nicht mehr wegzudenken. Die
beansprucht. Wir können stolz darauf sein, dass unbürokratische e-Medikation spart Zeit und ver-
das Netz in Österreich gehalten hat – nicht hindert unnötige Kontakte – was in Zeiten einer
zuletzt wegen Ihrer engagierten Arbeit als unser Pandemie zum Schutz aller Beteiligten beiträgt.
Vertragspartner. Die Österreichische Gesund-
heitskasse möchte sich auch an dieser Stelle Auch das Jahr 2021 wird für uns alle enorme
herzlich für Ihren Einsatz in der Krise bedanken. Herausforderungen bringen. Die
Österreichische Gesundheitskasse ist
Corona hat natürlich auch unsere Arbeit auf allen mit dem dichten Netz an Vertragspartnern
Ebenen beherrscht und tut es noch immer. Trotz- und dem engagierten Einsatz von jeder/
dem haben wir auch abseits davon wichtige Pro- jedem Einzelnen von Ihnen gut aufgestellt.
jekte vorangetrieben. So hat die Österreichische
Gesundheitskasse schon während des ersten Dr. Rainer Thomas
Lockdowns für ihre Vertragspartner die Mög-
Generaldirektor-
lichkeit geschaffen, Patientinnen und Patienten
Stellvertreter
mittels Telemedizin zu beraten und auch zu be-
Österreichische
handeln. Visit-e bietet dazu einen einfachen und
Gesundheitskasse
sicheren Zugang. In mehreren Bundesländern
wurden mit den Landesärztekammern bereits
Vereinbarungen zur Telemedizin abgeschlossen.
Gemeinsam werden wir es schaffen, die
medizinische Versorgung der Bevölkerung
auch weiterhin auf höchstem Niveau
sicherzustellen.
4. Ausgabe
4 ÖKONOMIE & PRAXIS
Antibiotikaverordnungen in Österreich
Antibiotikaverordnungen Verordnungszahlen sinken
Verordnungen von Antibiotika zur oralen Anwendung sind in Österreich erfreulicherwe
in Österreich
ger Zeit konstant rückläufig (Abbildung 1). Wurden 2015 österreichweit noch rund 5,5 M
gen Antibiotika auf Kosten der Krankenversicherung verordnet, sank dieser Wert auf ru
Packungen im Jahr 2019, was einem Rückgang um rund 11% entspricht.
Verordnungszahlen sinken 6.000.000
verordnete Packungen
Verordnungen von Antibiotika
zur oralen Anwendung sind 5.000.000
in Österreich erfreulicher-
weise seit einiger Zeit kons- 4.000.000
tant rückläufig (Abbildung 1).
Wurden 2015 österreichweit 3.000.000
noch rund 5,5 Mio. Packun-
gen Antibiotika auf Kosten der 2.000.000
Krankenversicherung ver-
ordnet, sank dieser Wert auf 1.000.000
rund 4,9 Mio. Packungen im
Jahr 2019, was einem Rück- 0
gang um rund 11% entspricht. 2015 2016 2017 2018 2019
Q1 Q2 Q3 Q4
Fast schon traditionell haben
Antibiotikaverordnungen im Abbildung 1: Antibiotikaverordnungen
Abbildung auf Kostenauf
1: Antibiotikaverordnungen derKosten
österreichischen Krankenversicherungsträger
der österreichischen
Jahresverlauf ihr Maximum in Quartalen. Quelle: BIG.
Krankenversicherungsträger nach Jahr und Quartalen. Quelle: BIG.
den Wintermonaten, also im
4. und im sich anschließenden Fast schon traditionell haben Antibiotikaverordnungen im Jahresverlauf ihr Maximum i
1. Quartal, wobei von Jänner von Gesichtsmasken haben sonstige Antibiotika (Antibio-
termonaten, also im 4. und im sich anschließenden 1. Quartal, wobei von Jänner bis Mä
bis März die absolut meisten sicherlich ihren Teil dazu beige- tika, die keiner der anderen
meisten Verordnungen erfolgen. Die niedrigsten Verordnungszahlen werden im 3. Qua
Verordnungen erfolgen. Die tragen, Infektionen und konse- Klassen zuordenbar sind, z.B.
niedrigsten Verordnungs- net.kutive
Die erhöhten Verordnungszahlen in kälteren
Antibiotika-Verordnun- Monaten
Fusidinsäure, sind zumindest teilweise au
Nitrofurantoin,
zahlen werden im 3. Quartal vongen
Antibiotika bei (u.a.Ob
zu verringern. viral
undbedingten)
wie Erkältungskrankheiten
Fosfomycin, Metronidazol,zurückführen, die in die
verzeichnet. Die erhöhten sich die
weitaus Pandemie
häufiger als im Rest desLinezolid
längerfristig
auftreten Jahres. und Tedizolid). Bei
Verordnungszahlen in kälte- auf die Verordnungshäufig- insgesamt rückläufigen Ver-
ren Monaten sind zumindest Fürkeit
das von
JahrAntibiotika
2020 zeigenauswirken ordnungszahlen
erste Auswertungen, wurden relativvon Antibio
dass die Verordnungszahlen
teilweise auf den Einsatz von wird, bleibt abzuwarten mehr Penicilline verordnet, ihr
abnehmen, sogar in verstärktem Maße. Allerdings war dieses Jahr maßgeblich von der
Antibiotika bei (u.a. viral be- Anteil stieg von 2015 bis 2019
dingten) Erkältungskrankhei- Pandemie geprägt. Diesbezügliche
Veränderungen im Maßnahmen
von 38,8%wie Kontaktbeschränkungen
auf 46,4%. Während und die h
ten zurückführen, die in dieser wendung von Gesichtsmasken haben sicherlich
Verordnungsspektrum ihrenvon
der Anteil Teil Cephalosporinen
dazu beigetragen, Infektione
Zeit weitaus häufiger auftre- kutive Antibiotika‐Verordnungen
Interessante Veränderungenzu verringern. Ob und wie
und sonstigen sich die Pandemie längerfr
Betalactaman-
ten als im Rest des Jahres. lassen sich auch imvon
Verordnungshäufigkeit Verord- tibiotikawird,
Antibiotika auswirken leicht von abzuwarten.
bleibt 12,3% auf
nungsspektrum von Antibiotika 13,9% stieg, nahm der Anteil der
Für das Jahr 2020 zeigen erste erkennen (Abbildung 2). Nach Makrolidantibiotika von 27,1%
Auswertungen, dass die Ver- wie vor entfallen mehr als 95% auf 22,4% merklich ab. Leichte
ordnungszahlen von Antibioti- aller Antibiotikaverordnungen Zuwächse konnten auch die
ka weiter abnehmen, sogar in auf die fünf Wirkstoffklassen sonstigen Antibiotika verzeich-
verstärktem Maße. Allerdings Penicilline, Cephalosporine nen. Auch die veränderten
war dieses Jahr maßgeblich von und andere Betalactamantibio- Empfehlungen zum Einsatz
der Corona-Pandemie geprägt. tika (Monobactame und Carba- von Fluorchinolonen (siehe
Diesbezügliche Maßnahmen peneme), Makrolidantibiotika Kasten), machen sich in der
wie Kontaktbeschränkungen (inkl. Lincosamide und Strepto- Statistik bemerkbar: Der Ver-
und die häufige Verwendung gramine), Fluorchinolone und ordnungsanteil sank von 11,6%
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ÖKONOMIE & PRAXIS 5
Anwendungseinschränkung von Fluorchinolonen
Aufgrund einer Neubewertung des Nutzen-Risiko-Profils von
Fluorchinolonen (das betrifft die in Österreich vermarkteten
Wirkstoffe Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norflo-
xacin, Ofloxacin und Prulifloxacin) durch die europäische Zu-
lassungsbehörde EMA und der Finalisierung durch die Euro-
päische Kommission gelten seit 2019 Einschränkungen für die
systemische und inhalative Verwendung dieser Wirkstoffe [1]:
• keine Anwendung um Infektionen zu therapieren,
die auch ohne Behandlung abklingen oder nicht
schwerwiegend sind (z.B. Halsentzündungen)
• keine Anwendung zur Behandlung nicht bakteriell verursachter
Infektionen, wie z.B. nichtbakterielle (chronische) Prostatitis
• keine Anwendung zur Vorbeugung von Reisediarrhoe
oder wiederkehrenden Infektionen der unteren Harnwege
(Harninfektionen, die nicht über die Harnblase hinausgehen)
• keine Anwendung zur Behandlung leichter oder
mittelschwerer bakterieller Infektionen, es sei denn,
andere üblicherweise für diese Infektionen empfohlene
Antibiotika können nicht angewendet werden.
Anwenderinnen und Anwendern wird geraten, bei ersten Anzei-
chen von Nebenwirkungen, die Muskeln, Sehnen oder Gelenke
bzw. das Nervensystem betreffen, die Behandlung abzubrechen
und sich an ihre Ärztin oder ihren Arzt zu wenden. Bei Personen,
Fast schon die zuvor bereits schwerwiegende Nebenwirkungen mit einem
traditionell haben Fluorchinolon gezeigt hatten, soll eine erneute Exposition ver-
Antibiotikaverordnungen im mieden werden. Bei älteren Personen, Personen mit Nierener-
Jahresverlauf ihr Maximum krankungen und solchen, die eine Organtransplantation hatten,
in den Wintermonaten. sollen Fluorchinolone mit besonderer Vorsicht angewendet
Interessante Veränderungen werden, da bei diesen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von
lassen sich auch im Sehnenschäden vorliegt. Aus dem gleichen Grund sollte auch die
Verordnungsspektrum von gleichzeitige Gabe mit einem Kortikosteroid vermieden werden.
Antibiotika erkennen.
auf nur mehr 7,2%. Dieser Anteil verordnungen verantwortlich, Nitrofurantoin und Metronida-
sollte bei konsequenter Um- 2019 wurden absolut mehr zol. Azithromycin war 2019 das
setzung der Anwendungsein- Packungen verordnet als 2015, am zweithäufigsten verordnete
schränkungen in den kommen- bei allgemein abnehmenden Antibiotikum. Die moderaten
den Jahren noch weiter sinken. Antibiotikaverordnungen. Wei- Steigerungen im Vergleich zu
tere Wirkstoffe, deren absolute 2015 werden von den sehr star-
Bei den verordneten Wirk- Verordnungszahlen in diesem ken Rückgängen der anderen
stoffen bzw. Wirkstoffkombi- Zeitraum stiegen, sind die Makrolidantibiotika deutlich
nationen (Tabelle 1) dominiert Penicilline Pivmecillinam und übertroffen. Ebenfalls rückgän-
nach wie vor Amoxicillin in Amoxicillin (als Einzelwirkstoff), gige Verordnungszahlen gab es
Kombination mit Clavulansäu- die Cephalosporine Cefalexin vor allem für Ciprofloxacin und
re. Präparate mit dieser Wirk- und Cefuroxim sowie die unter die anderen Fluorchinolone
stoffkombination waren 2019 Sonstige Antibiotika klassifi- sowie die Tetrazyklin-Derivate
allein für 31% der Antibiotika- zierten Wirkstoffe Fosfomycin, Doxycyclin und Minocyclin.
4. Ausgabe
6 ÖKONOMIE & PRAXIS
100%
100%5,0% 5,4% 6,0% 6,3% 7,0%
5,0% 5,4% 6,0% 6,3% 7,0% Sonstige Antibiotika
Sonstige Antibiotika
100%
90% 11,6% 11,1% 7,2% Sonstige Antibiotika
5,0% 5,4% 10,7%
6,0% 10,1%
6,3%
90% 11,6% 11,1% 10,7% 10,1%7,0%7,2% Sonstige Antibiotika
90%
80% 11,6% 11,1% 10,7% 10,1% 7,2% Fluorchinolone
Fluorchinolone
80% Fluorchinolone
22,4%
23,1% Fluorchinolone
80%
70% 27,1% 25,7% 24,5% 22,4% Aminoglykoside
Aminoglykoside Abbildung 2:
70% 27,1% 25,7% 24,5% 23,1% 22,4% Aminoglykoside
70%
60% 27,1% 25,7% 24,5% 23,1% Verordnungsanteile nach
Aminoglykoside
60% 13,9% Makrolide,
Makrolide, Lincosamide
Lincosamide Packungen
und für Antibiotika-
Streptogramine
60% 12,9% 13,4% 13,9% und Makrolide, Lincosamide und Streptogramine
Streptogramine
50% 12,3% 12,7% 13,4% verordnungen auf Kosten der
50% 12,3% 12,7% 12,9% 13,4%
13,9% Makrolide, Lincosamide und Streptogramine
Sulfonamide
Sulfonamide und österreichischen
Trimethoprim Krankenversi-
50%
40% 12,3% 12,7% 12,9% und Sulfonamide und Trimethoprim
Trimethoprim
40% cherungsträger nach Jahr und
Sulfonamide und Trimethoprim
40%
30% Cephalosporine,
Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme(aggregiert
Antibiotikaklassen
30% Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme
Monobactame
38,8% 40,3% 42,2% 44,0% 46,4% Cephalosporine, auf Ebene
Monobactame 3 der ATC-Klassifika-
und Carbapeneme
30%
20% 38,8% 40,3% 42,2% 44,0% 46,4% und Carbapeneme
Penicilline tion der WHO). Der Anteil der
20%
38,8% 40,3% 42,2% 44,0% 46,4% Penicilline
20%
10% Penicilline
Penicilline
Aminoglykosidantibiotika liegt
10% Tetrazykline im Auswertungszeitraum kon-
10% Tetrazykline
0% sequent bei 0,1% und ist daher
0%2015 Tetrazykline
Tetrazykline
2016 2017 2018 2019 nicht sichtbar. Quelle: BIG.
0% 2015 2016 2017 2018 2019
Abbildung 2:2015 2016 2017
Verordnungsanteile 2018
nach Packungen 2019
für Antibiotikaverordnungen auf Kosten der österreichischen
Abbildung 2: Verordnungsanteile nach Packungen für Antibiotikaverordnungen auf Kosten der österreichischen
Krankenversicherungsträger
Abbildung nachnach
2: Verordnungsanteile Jahr und Antibiotikaklassen (aggregiert auf Ebene 3 der ATC‐Klassifikation der
Krankenversicherungsträger nach Packungen für Antibiotikaverordnungen
Jahr und Antibiotikaklassen aufEbene
(aggregiert auf Kosten3 der
der österreichischen
ATC‐Klassifikationwww.gesundheitskasse.at
der
WHO). Der Anteil der Aminoglykosidantibiotika
Krankenversicherungsträger liegt im Auswertungszeitraum
nach Jahr und Antibiotikaklassen konsequent bei
(aggregiert auf Ebenekonsequent 0,1% und ist
3 der ATC‐Klassifikation daher
derdaher
WHO). Der Anteil der Aminoglykosidantibiotika liegt im Auswertungszeitraum bei 0,1% und ist
nicht sichtbar.
WHO). Quelle:
Dersichtbar.
Anteil der BIG.
Aminoglykosidantibiotika liegt im Auswertungszeitraum konsequent bei 0,1% und ist daher
nicht Quelle: BIG.
ÖKONOMIE & PRAXIS 7
WIRKSTOFF(E) KLASSE 2015 2019 2015–2019
Amoxicillin + Clavulansäure Penicillin 1.432.576 1.483.341 +50.765
Clarithromycin Makrolid 491.007 216.305 -274.702
Azithromycin Makrolid 470.768 490.696 +19.928
Clindamycin Lincosamid 384.991 327.304 -57.687
Ciprofloxacin Fluorchinolon 348.005 193.873 -154.132
Cefaclor Ceph., 2. Gen. 242.333 221.507 -20.826
Amoxicillin Penicillin 223.489 248.466 +24.977
Penicillin V Penicillin 177.437 147.230 -30.207
Cefalexin Ceph., 1. Gen. 173.936 192.776 +18.840
Cefuroxim Ceph., 2. Gen. 149.206 153.566 +4.360
Doxycyclin Tetrazyklin 148.479 35.190 -113.289
Moxifloxacin Fluorchinolon 134.709 68.449 -66.260
Pivmecillinam Penicillin 125.721 186.492 +60.771
Cefpodoxim Ceph., 3. Gen. 106.528 76.786 -29.742
Penicillin V-Benzathin Penicillin 102.533 96.373 -6.160
Fosfomycin Sonstige 99.942 144.606 +44.664
Metronidazol Sonstige 98.055 102.874 +4.819
Josamycin* Makrolid 97.373 10.979 -86.394
Levofloxacin Fluorchinolon 88.578 58.041 -30.537
Sultamicillin Penicillin 74.115 54.439 -19.676
Minocyclin Tetrazyklin 68.112 6.338 -61.774
Nitrofurantoin Sonstige 51.652 64.972 +13.320
Roxithromycin Makrolid 45.167 29.665 -15.502
Trimethoprim Trimethoprim** 39.104 35.850 -3.254
Norfloxacin Fluorchinolon 31.099 5.921 -25.178
Tabelle 1: Verordnungszahlen von Antibiotika auf Kosten der österrei-
chischen Krankenversicherungsträger nach Jahr und Wirkstoff gereiht
nach der Verordnungsmenge 2015. Ceph. = Cephalosporin;
Gen. = Generation. Quelle: BIG.
* In Österreich sind aktuell keine Arzneispezialitäten mit dem
Wirkstoff Josamycin mehr verfügbar.
** Trimethoprim wird nach ATC-Klassifizierung zusammen mit
Sulfonamiden in eine Klasse gestellt.
4. Ausgabe
8 ÖKONOMIE & PRAXIS
Als Antibiotika der ersten Wahl werden daher
Wirkstoffe empfohlen, die niedrige Resistenzraten
aufweisen und oral verfügbar sind.
Rationaler Einsatz von lang wie nötig und so kurz zum überwiegenden Teil den
Antibiotika wie möglich sein, da eine zu Hauptverursacher von HWI dar,
Die unnötige Einnahme von kurze Anwendung den The- daneben finden sich noch Pro-
Antibiotika, z.B. bei viral be- rapieerfolg gefährdet, wäh- teus mirabilis, Staphylococcus
dingten Infektionen, aber auch rend eine zu lange Antibioti- saprophyticus (und andere Sta-
der unkorrekte Einsatz von kaeinnahme die Entwicklung phylokokken), Klebsiella pneu-
Antibiotika bei eigentlicher von Resistenzen begünstigt. moniae sowie Enterokokken,
Indikation, z.B. in einer fal- andere Erreger sind selten. [2]
schen Dosierung, haben nicht Leitliniengerechte Das Hauptziel der Behand-
nur negative Auswirkungen Anwendung von Antibiotika lung liegt in einer möglichst
auf das Individuum, wie bei- beim unkomplizierten schnellen Linderung der Sym-
spielsweise Nebenwirkungen, Harnwegsinfekt ptomatik. Obwohl Spontanhei-
denen nur ein geringer oder Ein Beispiel für die Anwen- lungsraten von 30–50% nach
gar kein Nutzen gegenüber- dung dieser Grundsätze bietet einer Woche berichtet werden,
steht, sondern tragen auch zur die Therapie des unkom- wird generell eine antibioti-
fortschreitenden Resistenzent- plizierten Harnwegsinfekts sche Behandlung empfohlen,
wicklung bakterieller Erreger (HWI), die auch in aktuellen allenfalls bei Patientinnen mit
bei. Darüber hinaus werden Leitlinien umgesetzt sind [2, leichten bis mittelschweren
auch zusätzliche Kosten im 3]. Ein unkomplizierter HWI Symptomen kann die alleinige
Gesundheitssystem verursacht. liegt insbesondere bei nicht- symptomatische Therapie (z.B.
Einige generelle Grundsätze schwangeren Frauen vor, wenn mit NSAR oder Phytopharmaka
sollten daher bei jeder Ver- die Symptome nur auf den unter Beachtung der Kontra-
ordnung beachtet werden: unteren Harntrakt beschränkt indikationen) als Alternative
sind, keine relevanten funk- zur antibiotischen Behandlung
1. Antibiotika sollten nur tionellen oder anatomischen erwogen werden. Die Entschei-
eingesetzt werden, wenn Anomalien im Harntrakt, keine dung sollte aber im Konsens
ein klarer Nutzen er- Nierenfunktionsstörungen mit der Patientin erfolgen. [2]
wartet werden kann. und keine relevanten Vor- bzw. Wie erwähnt, orientiert sich
2. Wenn ein Antibiotikum zum Begleiterkrankungen vorliegen, die Auswahl des Antibiotikums
Einsatz kommt, soll ein dem die eine Harnwegsinfektion am Erregerspektrum und der
wahrscheinlichen Erreger- oder gravierende Komplika- Resistenzlage. Wirkstoffe, für
spektrum entsprechendes tionen begünstigen. [2] die Resistenzraten über 10%
Mittel eingesetzt werden. Anhand der typischen Symp- dokumentiert sind, sollen nur
Das Wirkspektrum des An- tome (Dysurie/Algurie, Polla- nach Austestung im Antibio-
tibiotikums sollte dabei so kisurie, imperativer Harndrang, gramm eingesetzt werden [4,
breit wie nötig und so sch- Schmerzen oberhalb der 5]. Aktuelle österreichische
mal wie möglich sein. Lokale Symphyse), evtl. unter Zuhilfe- Resistenzdaten für die Leitkei-
Resistenzdaten sollen dabei nahme eines Harnteststreifens me E.coli und K. pneumoniae
berücksichtigt werden. (Leukozyten, Nitrit, Erythrozy- gegenüber ausgewählten
3. Die Darreichungsform und ten/Hb), wird die Diagnose ge- Antibiotikaklassen bzw. Ein-
die Dosierung des Anti- stellt. Eine Harnkultur ist beim zelwirkstoffen finden sich in
biotikums soll nach pati- unkomplizierten HWI primär Tabelle 2. Es ist aber zu beach-
entenindividuellen Merk- nicht erforderlich, da das Er- ten, dass es durchaus regionale
malen gewählt werden. regerspektrum relativ einheit- Unterschiede geben kann.
4. Die Therapiedauer sollte so lich ist: Escherichia coli stellt
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ÖKONOMIE & PRAXIS 9
E. coli K. pneumoniae Tabelle 2:
Wirkstoff(klasse) Resistenzraten von E.coli und
resistent resistent
K. pneumoniae gegenüber ausge-
Aminoglykoside 5,1%a 4,4%a wählten Antibiotika-klassen und
Aminopenicilline 42,6%a n.d. Einzelwirkstoffen. BLI: Betalac-
tamase-Inhibitoren, n.d.: keine
Aminopenicilline + BLI 13,2%a 13,4%a
Daten verfügbar.
Cephalosporine, 2. Generation 10,1%a 11,9%a
a AURES 2018 [4], die Daten beziehen
Fluorchinolone 16,4%a 11,1%a sich auf aus Harnproben gewon-
nenen Isolaten aus dem intra- und
Fosfomycin 2%b n.d. extramuralen Bereich in Österreich.
Nitrofurantoin 1,4%a n.d. b labors.at: Jahresbericht 2019 [5], die
Daten beziehen sich auf aus Harn-
Pivmecillinam 6,6%a 9,7%a proben bei un-kompliziertem HWI
gewonnenen Isolaten aus Wien und
Sulfamethoxazol + Trimethoprim 22,5%a 13,6%a
umgebenden Regionen.
Trimethoprim 24,1%a 12%b
Es zeigen sich kritische Resis- verfügbar sind: Fosfomycin Dass diese Empfehlungen
tenzraten gegenüber Amino- (3 g einmalige Abendgabe umgesetzt werden, zeigt
penicillinen (z.B. Amoxicillin), nach entleerter Harnblase), sich auch an den steigenden
auch in Kombination mit Nitrofurantoin (100 mg 2 x Verordnungszahlen dieser
Betalactamase-Inhibitoren täglich für 5–7 Tage) sowie Wirkstoffe entgegen dem
(z.B. Amoxicillin + Clavulan- Pivmecillinam (400 mg 2–3 allgemeinen Trend (Tabelle 1).
säure), Fluorchinolonen (z.B. x täglich für 3 Tage). [2, 3]
Ciprofloxacin, Moxifloxacin),
Cephalosporinen der 2. Gene-
ration (z.B. Cefuroxim, Cefa-
clor) sowie für Trimethoprim
allein und in Kombination mit Literatur 3. Arznei und Vernunft: Leitlinie Antiin-
1. European Medicines Agency: Disab- fektiva. Wien 2018. Online verfügbar
Sulfamethoxazol (Cotrimo- ling and potentially permanent side unter http://www.arzneiundvernunft.
xazol). Aminoglykoside (z.B. effects lead to suspension or restric- at/uploads/190902_Leitlinie_Antiin-
fektiva_Onlineversion_610_DE.pdf.
Gentamicin) weisen niedrige tions of quinolone and fluoroquino-
lone antibiotics (11.03.2019). Online 4. Bundesministerium für Soziales,
Resistenzraten auf, allerdings verfügbar unter https://www.ema. Gesundheit, Pflege und Konsumenten-
sind diese Wirkstoffe aufgrund europa.eu/en/documents/referral/ schutz: Resistenzbericht Österreich AU-
ihrer schlechten Bioverfüg- quinolone-fluoroquinolone-article- RES 2018 – Antibiotikaresistenz und Ver-
31-referral-disablingpotentially- brauch antimikrobieller Substanzen in
barkeit nur begrenzt anwend- permanent-side-effects-lead_en.pdf. Österreich. Wien, 2020. Online verfüg-
bar (keine orale Anwendung 2. Deutsche Gesellschaft für Urologie: bar unter https://www.analyse.eu/con-
tent/inhalte/nationales_referenzzent-
möglich) und kommen nur Interdisziplinäre S3-Leitline – Epidemio-
rum/antibiotikaresistenz/index_ger.html.
logie, Diagnostik, Therapie, Prävention
äußerst selten zum Einsatz. und Management unkomplizierter, 5. Labors.at: Antibiotika-Resistenz
Als Antibiotika der ersten bakterieller, ambulant erworbener häufiger bakterieller Erreger – Jah-
Wahl werden daher Wirkstoffe Harnwegsinfektionen bei erwachsenen resbericht 2019. Wien, 2020. Online
Patienten. Aktualisierung 2017. Online verfügbar unter https://www.labors.
empfohlen, die niedrige Resis- verfügbar unter https://www.awmf. at/wp-content/uploads/2020/08/
tenzraten aufweisen und oral org/leitlinien/detail/ll/043-044.html. Antibiotika-Jahresbericht-2019_V9.pdf.
4. Ausgabe
10 ÖKONOMIE & PRAXIS
Die neue ESC-Leitlinie
zum Vorhofflimmern 2020
Im Sommer 2020 wurde von der European Society of Cardiology
(ESC) gemeinsam mit der European Association for Cardio-
Thoratic Surgery (EACTS) nach vier Jahren wieder ein Update
zum Vorhofflimmern (Atrial Fibrillation – AF) publiziert.(1)
Damit AF-Patienten und -Pati- gestrichen, die Einteilungen in wiederholende P-Wellen und
entinnen rechtzeitig gefunden erstmals diagnostiziert, par- irreguläre RR-Intervalle finden.
werden, wird unverändert ab oxysmal, persistierend, lang
dem Alter von mindestens 65 anhaltend persistierend und Das zweite C steht für „Cha-
Jahren ein opportunistisches permanent blieben erhalten. racterize AF“ und hat das Ziel,
Screening auf AF mittels Puls- das AF nach dem 4S-Schema
und EKG-Kurve empfohlen. CC und 4S einzuteilen. Die vier S be-
Ein systematisches EKG- Das erste C steht für „Con- deuten nun im Einzelnen:
Screening sollte bei Personen firmation“ und legt fest, dass
ab 75 Jahren oder bei einem eine Diagnose dann gestellt Stroke risk = Schlag-
hohen Schlaganfallrisiko in werden darf, wenn sich in anfallrisiko nach dem
Betracht gezogen werden. einem Standard-12-Kanal- CHA2DS2-VASc-Score
EKG oder einer 1-Kanal-EKG-
Die Begriffe Lone AF, valvulä- Kurve über mindestens 30 Symptom severity = Schwe-
res oder nicht-valvuläres AF Sekunden irreguläre atriale regrad der Symptome
sowie chronisches AF wurden Aktivitäten ohne sich klar nach dem EHRA-Score
1 keine Symptome
2a milde Symptome, nor-
Abkürzungen: male tägliche Aktivität
AAD Anti arrythmic drug – Antiarrhytmikum ist nicht eingeschränkt
AF Atrial Fibrillation – Vorhofflimmern 2b moderate Symptome, nor-
BNP natriuretisches Peptid Typ B male tägliche Aktivität ist
CrCl Kreatinin-Clearance nicht eingeschränkt, Be-
DOAK Direkter oraler Antikoagulator troffene aber verunsichert
EACTS European Association for Cardio-Thoratic Surgery 3 schwere Symptome,
EF Ejektionsfraktion normale tägliche Aktivi-
EHRA European Heart Rhythm Association tät ist eingeschränkt
EKG Elektrokardiogramm 4 behindernde Sympto-
ESC European Society of Cardiology me, normale tägliche
INR International Normalized Ratio Aktivität ist unmöglich
MRT Magnetresonanztomographie
OAK Orale Antikoagulation Severity of AF burden = Zeit-
TEE Transösophageale Echokardiographie dauer, Häufigkeit, (spontane)
TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon Terminierungen pro Zeiteinheit
TTR Time in therapeutic range
VKA Vitamin-K-Antagonist Substrate severity = funktio-
nelle, strukturelle oder anato-
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Um diese vielen S-Kurven zu bewältigen,
schlägt die ESC vor, bei allen Patienten
und Patientinnen mit AF eine genaue
Anamnese zu erheben.
mische Basis der Arrhythmie, zu erheben, zumindest ein „ABC pathway – Atrial
wie kardiale Komorbiditäten Standard-12-Kanal-EKG zu fibrillation Better Care“
und Risikofaktoren, aber dokumentieren und ergänzend Auf Diagnostik (Confirma-
auch atrialen Veränderun- eine Blutanalyse (komplettes tion) und Beschreibung
gen wie Vorhof-Vergröße- Blutbild, Kreatinin, TSH) und (Characterize) des AF folgt
rung oder -fibrosierung Echokardiographie zu veran- die Therapieempfehlung
lassen. Nur in selektiven Fällen nach dem Schema „ABC“:
Um diese vielen S-Kurven werden Langzeit-EKG, TEE,
zu bewältigen, schlägt die BNP, koronare Ischämiediag- „A” (Anticoagulati-
ESC vor, bei allen Patien- nostik sowie kognitive Funkti- on/Avoid stroke)
ten und Patientinnen mit onsdiagnostik und cerebrales „B” (Better symp-
AF eine genaue Anamnese MRT ergänzend benötigt. tom management)
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Standarddosis 150 mg 2 x tägl. 20 mg 1 x tägl. 5 mg 2 x tägl. 60 mg 1 x tägl.
niedrige Dosis 110 mg 2 x tägl. 30 mg 1 x tägl.
30 mg 1 x tägl./
reduzierte Dosis 15 mg 1 x täglich 2,5 mg 1 x tägl.
15 mg 1 x tägl.
Dabigatran CrCl 15–49 Mindestens 2 Eines der folgen-
110 mg 2 x tägl. mL/min von 3 Kriterien: den Kriterien:
bei Pat. mit:
• Alter ≥ 80 Jahre • CrCl 30–50
• Alter ≥ 80 Jahre mL/min,
• Körperge-
Kriterien zur • gleichzeitiger wicht ≤ 60 kg • Körperge-
Dosisreduktion Anwendung wicht ≤ 60 kg
• Serum-Kreatinin
von Verapamil
≥ 1,5 mg/dL • gleichzeitige
oder (133 µmol/L) Anwendung
von Verapamil,
• erhöhtem
Chinidin oder
Blutungsrisiko
Drone-daron
Abbildung 1: Dosierungsschema für DOAKs laut ESC-Leitlinie 2020(1)
4. Ausgabe12 ÖKONOMIE & PRAXIS
„C” (Cardiovascular and Co- tic range). Die Beurteilung des EKG, Pausen oder Bradykar-
morbidity optimisation) Blutungsrisikos anhand des dien im Langzeit-EKG; Schild-
HAS-BLED-Scores „sollte in drüsen-Erkrankungen und
Die Indikation zur OAK ist für Betracht gezogen werden“ (IIa). notwendige Labor-Kontrollen
Frauen ab einem CHA2DS2- bei Amiodaron-Therapie)
VASc-Score ≥ 3 (mit höchstem „B” (Better symptom ma- erfolgen. AAD-Kombinationen
Empfehlungsgrad) und für nagement) bedeutet jene sollten vermieden werden.
Männer ≥ 2 gegeben. Bei einem Faktoren zu erfassen, die es Faktoren, die für eine Rhyth-
Score von 2 (Frauen) bzw. 1 notwendig erscheinen las- muskontrolle gegenüber der
(Männer) sollte eine OAK in Be- sen, eine frequenzkontrollie- Frequenzkontrolle sprechen,
tracht gezogen werden. Beach- rende oder rhythmisierende sind laut ESC jüngeres Alter,
tet werden soll, dass im Rah- Therapie mit Medikamenten Erstepisode, Tachykardie-
men von regelmäßigen Nach- oder Interventionen wie Ka- assoziierte Kardiomyopathie,
kontrollen eine Neuevaluierung theterablation einzuleiten. wenige oder fehlende kar-
erfolgt, da alle ab 65 Jahren 1 diale Komorbiditäten (etwa
Punkt, ab 75 Jahren 2 Punkte So muss bei asymptomatisch auch normal große Atrien),
und spätestens dann das Krite- Erkrankten mit neu diagnosti- AAD-Nebenwirkungen oder
rium zu OAK erreicht haben. ziertem normofrequenten AF auch die Präferenz des Pa-
zwar bei gegebenem Score tienten bzw. der Patientin.
Mit Ausnahme von Patienten eine OAK, aber nicht zwangs- Die Katheterablation wurde
und Patientinnen mit einer Mi- läufig eine antiarrhythmische aufgewertet. Bei Patienten und
tralklappenstenose oder einem Therapie gestartet werden. Patientinnen mit paroxysmalem
mechanischen Herzklappen- Wenn aber ein Antiarrhyth- oder persistierendem Vorhof-
ersatz sind laut ESC DOAKs zu mikum (AAD) vernünftig flimmern wird die Katheterab-
bevorzugen. Sollte weiterhin erscheint, sollte die Auswahl lation zur Rhythmuskontrolle
ein VKA verwendet werden, entsprechend der kardialen nach erfolglosem medikamen-
müssen 70% der INR-Werte Komorbiditäten (EF im Echo, tösen Therapieversuch oder bei
im therapeutischen Bereich PQ-Zeit im Sinusrhythmus, Unverträglichkeit von Klasse-I/
liegen (TTR – time in therapeu- QRS-Dauer und QTc-Zeit im III-AAD nun mit einer Klasse-
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Abbildung 2: CC To ABC, adaptiert nach ESC(1)
Abbildung 2:
CC To ABC,
adaptiert nach ESC(1)
IA-Empfehlung bedacht, bzw.
bei ausgewählten Patienten
mit symptomatischem paroxys-
malen Vorhofflimmern auch als
First-Line-Therapie diskutiert
(IIa). Als Erstlinientherapie
wird sie auch für Patienten und
Patientinnen empfohlen, die
eine hohe Wahrscheinlichkeit
für eine Tachykardieinduzierte
Kardiomyopathie oder links-
ventrikuläre Dysfunktion bzw.
Herzinsuffizienz aufweisen.
„C” (Cardiovascular and
Comorbidity optimisation)
umfasst das über „A“ und
„B“ hinaus erforderliche Ma-
nagement von Risikofaktoren
wie Hypertonie, Übergewicht,
Rauchen, ungesunde Ernäh-
rung und Bewegungsmangel.
Literatur
(1) European Heart Journal (2020)
00, 1–126 ESC GUIDELINES
doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
4. Ausgabe
Literatur14 ÖKONOMIE & PRAXIS
P2Y12-Inhibitoren nach einem Akuten Koronarsyndrom
Clopidogrel oder Prasugrel
oder Ticagrelor?
Herz-Kreislauferkrankungen Die duale antithrombotische derauftreten eines ACS oder
zählen zu den häufigsten Er- Therapie (DAPT) mit einem dem Tod zu untersuchen.8
krankungen in den Industrie- Thrombozyten-P2Y12-Rezep-
ländern.1 Die klinische Erfah- tor-Inhibitor wie Clopidogrel, Analysiert wurden die Abrech-
rung zeigt, dass die koronare Prasugrel oder Ticagrelor nungsdaten von 13 österrei-
Herzerkrankung (KHK) durch gemeinsam mit Acetylsalicyl- chischen Sozialversicherungs-
einen atherosklerotischen säure verhindert thrombo- trägern von insgesamt 49.124
Prozess gekennzeichnet ist, tische Komplikationen und PatientInnen mit P2Y12-Inhibi-
welcher mit Lebensstil, Medika- wiederkehrende ischämische toren mit der Entlassungsdia-
menten und Revaskularisierun- Ereignisse nach einem aku- gnose ACS zwischen 2015 und
gen beeinflusst werden kann.2 ten Koronarsyndrom (ACS).3 2017. Bei 25.147 PatientInnen
Gemäß aktuellen Richtlinien wurde innerhalb von 30 Tagen
der Europäischen Gesellschaft nach dem Indexereignis ACS
für Kardiologie (European erstmalig eine Verschreibung
Society of Cardiology, ESC) von einem P2Y12-Inhibitor
wird eine DAPT vorzugsweise in der Apotheke eingelöst.
mit Prasugrel oder Ticagrelor 10.626 (42,9%) PatientInnen
für 12 Monate empfohlen.4 hatten eine Verschreibung für
Clopidogrel, 4.788 (19,3%) für
Randomisierte kontrollierte Prasugrel und 9.383 (37,8%)
Studien zeigten, dass das Wie- für Ticagrelor. Ticagrelor
derauftreten von ACS bei Pa- war der am häufigsten ver-
P2Y12- tientInnen, die eine DAPT mit schriebene P2Y12-Hemmer
INHIBITOREN Prasugrel oder Ticagrelor erhal- bei PatientInnen unter 70
ten, im Vergleich zu Clopido- Jahren und Clopidogrel bei
Das Risiko für Mortalität grel reduziert ist.5,6 Epidemio- den über 70-Jährigen.
und Wiederauftreten logische Studien berichteten
von ACS war bei älteren eine geringere Anzahl von kar- Das Risiko für Mortalität und
PatientInnen am diovaskulären Ereignissen oder Wiederauftreten von ACS
höchsten. Todesfällen bei PatientInnen war bei älteren PatientInnen
mit Prasugrel oder Ticagrelor.7 am höchsten. Es erfolgte
eine Adjustierung nach Alter,
Das Ziel der hier vorgestellten Geschlecht und bereits vor-
Beobachtungsstudie war es, handenen Medikamenten als
epidemiologische Daten aus Annäherung für Komorbiditä-
Österreich über die Verwen- ten. Die Hazard Ratio war für
dung von P2Y12-Inhibitoren ACS oder Tod für Prasugrel vs.
nach einem ACS und den Clopidogrel mit 0,70 (95% KI:
Zusammenhang zwischen 0,61; 0,79) ähnlich hoch wie
der Wahl der Therapie (Clo- die für Ticagrelor vs. Clopido-
pidogrel, Prasugrel oder grel 0,70 (95% KI: 0,64; 0,77).
Ticagrelor) und dem Wie-
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Die Verschreibung von Ticag-
relor oder Prasugrel nach ACS
war in Österreich im Vergleich
zu Clopidogrel mit einem gerin-
geren Risiko für ein Wiederauf-
treten von ACS oder den Tod
verbunden. Die medikamentö-
se Anwendung von P2Y12-In-
hibitoren nach ACS entspricht
den aktuellen Empfehlungen
der europäischen Leitlinien
und den Vorgaben des EKO.
Safoura Klopprogge, MD
Klinische Pharmakologie,
MUW
safoura.klopprogge@
meduniwien.ac.at
Michael Wolzt
Klinische Pharmakologie,
MUW
michael.wolzt@
meduniwien.ac.at
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4. Ausgabe16 ÖKONOMIE & PRAXIS
Bei über 70-Jährigen
nimmt die senile
Osteoporose bei
beiden Geschlechtern
kontinuierlich zu.
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Osteoporose
Überblick und Behandlung
Teaser gewebes charakterisiert und sowie bei Auftreten verschie-
Laut WHO zählt die Osteo- geht mit einem nachfolgend denster Risikofaktoren ab
porose weltweit zu den zehn erhöhten Frakturrisiko einher. einem Alter von 50 Jahren
häufigsten Erkrankungen. Sind bereits Frakturen als Folge empfohlen. Sie besteht aus:
Die Häufigkeit der Osteo- der Osteoporose aufgetreten, 1. der Anamnese (inkl. Erhe-
porose nimmt mit dem Al- liegt eine manifeste Osteopo- bung niedrigtraumatischer
ter, aber auch der Anzahl an rose vor. Die WHO-Definition Frakturen, osteoporoti-
Begleiterkrankungen zu. basiert auf der Messung der scher Schmerzen/Funk-
Die häufigste Form ist die Knochenmineraldichte mittels tionseinschränkungen,
primäre Osteoporose. 80% Dual Energy X-ray Absorptio- der Erfassung von allge-
aller Osteoporosen betreffen metry (DXA) und legt einen meinen und speziellen
postmenopausale Frauen. Ca. T-Score kleiner -2,5 als Diagno- Risikofaktoren (siehe un-
30% aller Frauen müssen im sekriterium fest. Der T-Score ist ten) , der Medikamenten-
Laufe ihres Lebens mit der die Standardabweichung vom und Sturzanamnese)
Entwicklung einer klinisch rele- Mittelwert des Knochenmi- 2. dem klinischen Befund
vanten Osteoporose rechnen. neraldichte-Wertes gesunder (Erhebung eines signifi-
Sekundäre Osteoporosen oder Erwachsener im Alter von 30 kanten Größenverlusts,
Erkrankungen, die mit Osteo- Jahren. Nachdem osteopo- Skelettdeformitäten, Tan-
porose assoziiert sein können, rotische Frakturen aber auch nenbaumphänomen)
sind seltener, sollten aber bei einem T-Score von größer 3. einer Knochendichte-
ebenso stets berücksichtigt als - 2,5 auftreten, kann die messung mittels DXA
werden. Bei über 70-Jährigen Diagnose nie alleine aus dem 4. einem Basislabor
nimmt die senile Osteoporo- T-Score, sondern nur im weite- 5. einer bildgebenden Diag-
se bei beiden Geschlechtern ren klinischen Kontext gestellt nostik bei klinischen Hin-
kontinuierlich zu. Osteoporose- werden. Unabhängig vom weisen auf osteoporotische
assoziierte Frakturen können Frakturrisiko gilt ein Alter von > Wirbelkörperfrakturen
zu einer deutlichen Einschrän- 70 Jahren bei Frauen und > 80 Das von der Leitliniengruppe
kung der Lebensqualität führen Jahren bei Männern und einem der DVO empfohlene Stan-
und sind mit einer erhöhten T-Score < -2,5 als Indikation dardverfahren zur Knochen-
Mortalität, die innerhalb des für eine spezifische Therapie. dichtemessung ist die Osteo-
ersten Jahres nach Fraktur Als Diagnoseschwelle wird in densitometrie mittels DXA an
am höchsten ist, verbunden. der DVO-Leitlinie (Dachver- der Lendenwirbelsäule und am
band der deutschsprachigen proximalen Femur. Da das indi-
Definition und Diagnose wissenschaftlichen osteolo- viduelle Frakturrisiko von vielen
Definiert wird Osteoporose gischen Gesellschaften) eine weiteren Variablen abhängig ist,
als eine systemische Skelet- Wahrscheinlichkeit für osteo- sind für dessen Abschätzung
terkrankung. Sie ist durch eine porotische Frakturen von > Vorhersagemodelle wie z.B. der
verminderte Knochenmasse 20% in 10 Jahren angegeben. FRAX (http://www.shef.ac.uk/
sowie eine mikroarchitektoni- Eine Basisdiagnostik wird FRAX/) oder das DVO-Risiko-
sche Störung des Knochen- bei allen Fragilitätsfrakturen modell entwickelt worden.
4. Ausgabe18 ÖKONOMIE & PRAXIS
Risiken kungen, die mit Osteoporose Prävention
Wesentlich ist die Er- assoziiert sein können) sind Eine gesunde, ausgewogene
fassung von Risikofak- unter anderem endokrinologi- Ernährung wirkt sich positiv
toren für Frakturen. sche Erkrankungen wie Hyper- auf den Knochenstoffwech-
Zu den allgemeinen Risikofak- kortisolismus, prim. Hyperpa- sel aus und zählt neben
toren zählen beispielsweise rathyreoidismus oder Diabetes regelmäßiger körperlicher
das Lebensalter (nach dem 50 mellitus und rheumatologische Aktivität zu den allgemein-
Lj. verdoppelt sich das Frak- bzw. gastroenterologische präventiven Maßnahmen.
turrisiko mit jeder Dekade), Erkrankungen (z.B. Zöliakie). Hierbei wird eine Zufuhr von
das Geschlecht (bei Männern Das Frakturrisiko kann auch 1000 mg/Tag Kalzium und 800
über 60 Jahren ist das Risiko durch medikamentöse The- IE/Tag Vitamin D empfohlen.
halb so hoch wie bei Frauen rapien wie durch orale Glu- Supplemente sollten dann
gleichen Alters), vertebrale kokortikoide stark (abhängig eingenommen werden, wenn
Frakturen, nicht-vertebrale von Dosis und Dauer) oder diese Menge nicht auf anderen
Frakturen nach dem 50. Le- beispielsweise mäßig durch Wegen erreicht werden kann,
bensjahr, proximale Femurfrak- hormonablative Therapien, wobei die Gesamtzufuhr von
tur der Eltern, multiple Stürze, Aromatasehemmer, Antide- Kalzium 2000 mg/Tag nicht
Immobilität oder Rauchen. pressiva, Protonenpumpen- überschritten werden sollte.
Risiken durch spezielle Grund- hemmer (bei Langzeiteinnah- Die ausreichende Vitamin D-
erkrankungen (sekundäre me) oder Sedativa und Neuro- Zufuhr ist insbesondere von
Osteoporosen sowie Erkran- leptika (Sturzrisiko) erhöht sein. der Sonnenexposition ab-
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vertebrale nichtvertebrale proximale Die Häufigkeit der
Wirkstoff Osteoporose nimmt
Fraktur Fraktur Femurfraktur
mit dem Alter, aber
Alendronat A A A
auch der Anzahl an
Ibandronat A A (§) (x) Begleiterkrankungen zu.
Risedronat A A A
Die häufigste Form ist die
primäre Osteoporose.
Zoledronat A A A
Denosumab A A A
Teriparatid A A (x)
Raloxifen A (x) (x)
Grad A - Evidence levels Ia und Ib, (§) nur in Untergruppen signifikant
(Post-hoc-Analyse), (x) fraktursenkender Effekt nicht adäquat belegt
Tabelle 1: Fraktursenkender Effekt verschiedener Medikamente zur
Behandlung der postmenopausalen Osteoporose im EKO
(Arznei und Vernunft; modifiziert ÖGK)
hängig. Vor allem gefährdete entsprechend den Leitlini- rapie mit Bisphosphonaten
Personen, wie beispielsweise en eine Indikation für eine oder Denosumab muss der
Pflegeheimbewohner und spezifisch-pharmakologische Kalziumstatus ausgeglichen
verhüllte Personengruppen Osteoporosetherapie dar, sein (cave: Hypokalzämien)!
können von einer Supplemen- wobei für Hochrisikopatienten
tierung profitieren. Unterge- der stärkste Wirkungseffekt zu b) Spezifisch-medikamentöse
wicht (Body Mass Index20 ÖKONOMIE & PRAXIS
Orale Bisphosphonate Dosierintervall
Risedronsäure 35 mg 1x/Woche
Alendronsäure 70 mg 1x/Woche
Ibandronsäure 150 mg 1x/Monat
Intravenöse Bisphosphonate Dosierintervall IND Text
Ibandronsäure 3 mg alle 3 Monate Patientinnen mit Knochenbruchkrankheit (Osteo-
porose) mit hohem Frakturrisiko oder vorherge-
Zoledronsäure 5 mg 1x/Jahr gangenen Frakturen nach inadäquatem Trauma
Tabelle 2: Im EKO verfügbare Bisphosphonate
Wirkungsdauer auch nach atypischen Femurfrakturen und EKOs ist Denosumab 60mg,
Absetzen des Präparates und Kieferosteonekrosen wird als ein osteoklastenhemmender
die Kosten in die Überlegun- selten beschrieben. Folgende monoklonaler Antikörper, der
gen einbezogen werden. Bisphosphonate sind für die alle 6 Monate subkutan verab-
Osteoporose zugelassen und reicht wird, für die Behandlung
c) Präparate im österreichischen Erstat- von Frauen angeführt. Atypi-
Bisphosphonate sind nach wie tungskodex in der grünen Box sche Frakturen und Kieferne-
vor die Therapie der 1. Wahl. Sie generisch mehrfach verfügbar krosen stellen seltene Neben-
sind potente Inhibitoren der (Ausnahme Zoledronsäure wirkung dar. Ärzte sollten vor
Knochenresorption und wer- 5 mg) und im Infotool zum Behandlungsbeginn, wie auch
den im Knochen abgelagert. Erstattungskodex ökono- bei einer Bisphosphonatthera-
Für Bisphosphonate wurde eine misch gereiht, Tabelle 2. pie, mögliche Risikofaktoren für
fraktursenkende Wirkung über Kieferosteonekrosen evaluie-
einen Zeitraum von zumindest Wenn eine Bisphosphonat- ren und die Patienten anhalten,
3 bis 5 Jahren nachgewiesen. therapie nicht möglich ist, während der Behandlung eine
Nachdem orale Präparate stehen im EKO weitere Al- gute Mundhygiene einzuhalten
Irritationen der Ösophagus- ternativen zur Verfügung, die und zahnärztliche Routineun-
schleimhaut verursachen kön- allesamt eine rasch reversi- tersuchungen durchführen zu
nen, ist es wichtig die korrekte ble Wirkung im Vergleich zu lassen. Eine bereits bestehende
Einnahme dem Patienten mit- Bisphosphonaten aufweisen. Hypokalzämie muss ebenfalls,
zuteilen. Sie sollten nüchtern in Als weitere antiresorptive Subs- vor Therapiebeginn korrigiert
ausreichendem Abstand zum tanz, die im grünen Bereich des werden (CAVE: fatale Hypo-
Essen (mind. ½ Stunde), in auf- EKOs (mit IND) für postmeno- kalzämien). Nach Absetzen
rechter Körperhaltung (mind. pausale Frauen gelistet ist, ist scheint es im Gegensatz zu den
30 min danach nicht wieder Raloxifen 60mg - ein selektiver Bisphosphonaten zu einer ra-
hinlegen) mit mindestens 200 Östrogenrezeptor-Modulator schen Abnahme der Knochen-
ml Wasser (keine Mineralwas- (SERM) – zu nennen. Es muss mineraldichte und einherge-
ser oder andere Getränke) einmal täglich eingenommen henden Frakturen zu kommen.
und nicht gleichzeitig mit dem werden und reduziert das Derzeit ist unklar, ob es sogar
Kalzium/Vitamin D-Präparat Frakturrisiko nur für vertebra- zu einer Art „Rebound-Effekt“
eingenommen werden. Bei le Frakturen (siehe Tabelle 1). mit überschießend vermehr-
allen Bisphosphonaten stel- Das Risiko für thromboembo- tem Knochenabbau kommt.
len Hypokalzämie, erhebliche lische Ereignisse sollte bei der Bei der Entscheidung für eine
Nierenfunktionseinschränkung Therapieentscheidung jeden- Denosumabbehandlung sollte
und Gravidität eine Kontrain- falls berücksichtigt werden. nach Ansicht der Arzneimit-
dikation dar. Das Auftreten von Im gelben Bereich (RE1) des telkommission der deutschen
www.gesundheitskasse.atÖKONOMIE & PRAXIS 21
Eine gesunde, ausgewogene
Ernährung wirkt sich positiv auf den
Knochenstoffwechsel aus und zählt neben
regelmäßiger körperlicher Aktivität zu den
allgemein-präventiven Maßnahmen.
Ärzteschaft die derzeit unklare monoklonale Antikörper ver- renz gesteigert werden kann.
Situation hinsichtlich des Vor- fügt über eine duale Wirkung, • Aufgrund des Hypokalzä-
gehens bei Absetzen berück- der einerseits den Knochen- mierisikos wird bei Bispho-
sichtigt und die Patienten ent- aufbau stärkt und andererseits phonat-, Denosumab- oder
sprechend aufgeklärt werden. den Knochenabbau hemmt. Romosozumabtherapie
Maßnahmen zum Erhalt der Als Kontraindikationen werden empfohlen vor und während
Knochendichte müssen nach Hypokalzämie und Myokard- einer Behandlung den Kalzi-
Absetzen eingeleitet werden. infarkt bzw. Schlaganfall in umspiegel zu überprüfen und
Als osteoanabole Therapie der Historie genannt. Zu den gegebenenfalls zu korrigieren.
steht ebenfalls im gelben Nebenwirkungen zählen u.a. Wegen seltener aber poten-
Bereich Teriparatid 20 µg neben kardiovaskulären Er- tiell gefährlicher Kieferoste-
einmal täglich subkutan mit krankungen, auch atypischen onekrosen ist auch auf gute
einer maximalen Therapi- Frakturen, Hypokalzämien und Mundhygiene zu achten.
edauer von 24 Monaten zur Kieferosteonekrosen. Daten • Nach Beendigung einer De-
Verfügung. Tierstudien haben hinsichtlich der Langzeitsicher- nosumab-, Teriparatid- oder
bei längerer Anwendung auf heit liegen noch unzureichend Romosozumabtherapie muss
eine erhöhte Osteosarkome- vor. Zudem gibt es Beobach- eine antiresorptive Anschluss-
Inzidenz hingewiesen. Als tungen, die eine Anwendung behandlung erfolgen.
Kontraindikationen werden dieser Substanz bei TNF- • Bei Teriparatid stehen
u.a. Hyperkalzämien, schwere alpha-vermittelten Erkrankun- nun Nachfolgepräparate
Niereninsuffizienz und meta- gen oder beispielsweise bei mit größeren Kostenvor-
bolische Knochenkrankheiten Glukokortikoid-Dauertherapie teilen zur Verfügung.
angeführt. Seine osteoanabole ungünstig erscheinen lassen. • Generell ist auf präventive
Wirkung beruht u.a. auf einer Maßnahmen hinzuweisen
Stimulierung der Osteoblasten. Therapie-TIPPS für die Praxis: und auf die Therapiecompli-
Seit kurzem sind Nachfolge- • Eine Basistherapie mit Kal- ance/Adhärenz zu achten.
präparate mit einem großen zium und Vitamin D ist je-
Preisvorteil am Markt. Auch denfalls sicherzustellen.
nach dieser Therapieoption ist • Bisphosphonate stellen die
Quellen:
jedenfalls eine antiresorptive spezifische-medikamentöse
G. Herold et al., Innere Medizin 2016
Anschlussbehandlung (mit z.B. Therapie der 1. Wahl dar.
DVO-Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnos-
Bisphosphonaten) erforderlich. Genaue Einnahmemodalitä- tik und Therapie der Osteoporose bei post-
Romosozumab ist eine neue ten bei oralen Formen sollten menopausalen Frauen und bei Männern
Wirksubstanz, die nicht im EKO dem Patienten unbedingt Arznei & Vernunft Osteopo-
rose; Stand Juli 2017
angeführt und für die Behand- mitgeteilt werden, da hier-
AVP Arzneiverordnung in der Praxis: Zweck-
lung bei postmenopausalen durch die Verträglichkeit und mäßige Diagnostik und medikamentöse
Frauen zugelassen ist. Der somit die Compliance/Adhä- Therapie der Osteoporose; Februar 2020
4. Ausgabe22 ÖKONOMIE & PRAXIS
Versorgungsforschung
in der Demenz
Erkenntnisse aus Verschreibungsdaten
Demenzerkrankungen sind und den Verlauf dieser Erkran- lauf der Therapie bei mehr als
weltweit auf dem Vormarsch. kungen - und allen voran der 127.000 Menschen untersucht
Trotz deutlicher Verbesserun- Alzheimer Demenz - wissen, [1]. In den vollständig analy-
gen in der Prävention führt sind bisher nur wenige medika- sierbaren Jahren 2014 und
auch in Europa die steigende mentöse Therapien zugelassen, 2015 wurden jeweils fast 1% der
Lebenserwartung zu einem deren Einsatz in Österreich Versicherten mit einem Anti-
starken Anstieg an Erkrank- relativ streng reguliert wird. Es dementivum behandelt. Die
ten. Menschen mit Demenz erschien uns daher von gro- WHO geht in Österreich von
versterben nicht nur deutlich ßem Interesse, die bestehende rund 127.000 Betroffenen im
früher als solche ohne, ihre Versorgung dieser Patientinnen Jahr 2016 aus [2]. Naturgemäß
Lebensqualität wird durch und Patienten zu untersuchen, lässt sich aus den Verschrei-
die Erkrankung auch zu- um einerseits eine Planungs- bungsdaten nur grob auf die
nehmend eingeschränkt. sicherheit für die Zukunft zu tatsächliche Prävalenz schlie-
Obwohl wir mittlerweile viel schaffen und andererseits be- ßen. Unter dem Aspekt, dass
mehr über die Entstehung stehende Verbesserungsmög- nur für manche Demenzformen
lichkeiten zu identifizieren. In eine Therapie zugelassen ist,
Zusammenarbeit mit den öster- dass viele Menschen nach der
reichischen SV-Trägern konn- Diagnose nicht durchgehend
ten wir 2016 einen Datensatz Antidementiva einnehmen,
erstellen, der alle Menschen sowie einer Dunkelziffer an
inkludierte, die im Beobach- Erkrankten, die noch nicht
tungszeitraum von 2006 - 2016 diagnostiziert wurden, schätzen
eines der zugelassenen anti- wir die Anzahl der an Demenz
dementiven Medikamente (die erkrankten Personen auf
DEMENZ-
drei Acetylcholinesterasehem- Basis unserer Zahlen auf rund
ERKRANKUNGEN
mer Rivastigmin, Donepezil und 175.000 - 200.000 (entspricht
Galantamin, sowie Memantin) ca. 2.3% der Bevölkerung).
Sie führen zu großem verschrieben bekommen hat- Das mediane Alter zum Start
Leid für die Betroffe- ten. Anhand dieser Verschrei- der ersten Verschreibung eines
nen und Angehörige bungsdaten lässt sich Vieles Antidementivums lag in unse-
aber auch zu hohen aus der Krankengeschichte von rem Beobachtungsraum bei
Kosten für das Ge- Patientinnen und Patienten mit 82.3 Jahren, mehr als 65% der
sundheitssystem. Demenz rekonstruieren und Betroffenen waren Frauen. Es
wir widmen uns in mehreren ist bekannt, dass Frauen häufi-
Arbeiten der Epidemiologie ger von Demenz betroffen sind
und Versorgung dieser be- als Männer [3]. Zum jetzigen
sonders wichtigen Gruppe an Zeitpunkt ist nicht klar, ob das
Patientinnen und Patienten. einzig auf eine erhöhte Lebens-
erwartung von Frauen oder
Zunächst haben wir die Epide- möglicherweise auch auf einen
miologie, insbesondere Alter biologischen Unterschied
bei Start der Verschreibung, zurückzuführen ist. Wenngleich
sowie den individuellen Ver- es keine sicheren Referenz-
www.gesundheitskasse.atÖKONOMIE & PRAXIS 23 zahlen für das typische Alter dass erst relativ spät mit der Demenzerkrankungen bei Erkrankungsbeginn gibt, Therapie begonnen wird - hier sind weltweit auf dem so legen doch internationa- besteht also möglicherweise Vormarsch. le Vergleiche nahe, dass der ein Optimierungspotential. Gipfel vor dem 80. Lebens- Das erste verschriebene An- jahr liegt [4]. Das relativ hohe tidementivum war in 80% Alter bei Erstverschreibung der Fälle aus der Klasse der erscheint uns etwas hoch und Acetylcholinesterase-Inhibito- könnte ein Hinweis darauf sein, ren, welche für die leichte bis 4. Ausgabe
24 ÖKONOMIE & PRAXIS
Bei etwa 26% der PatientInnen ren zu großem Leid für die
wurde die letzte antidementi- Betroffenen und Angehörige
ve Medikation zumindest ein aber auch zu hohen Kosten für
Jahr (oder länger) vor ihrem das Gesundheitssystem. Eine
Tod verordnet, ¾ davon waren möglichst genaue Abschät-
Acetylcholinesterase-Hemmer. zung der Fallzahlen und Pro-
Es entspricht den Verschrei- jektionen für die Zukunft sind
bungsrichtlinien und der daher unerlässlich. Aus diesem
Fachinformation, die Behand- Grund planen wir bereits, die
lung zu beenden, wenn kein Analyse für die Jahre 2019 und
Nutzen mehr nachweisbar ist, 2020 zu wiederholen, um noch
jedoch könnte ein Wechsel auf besser Veränderungen über
Memantin ein Potential für eine die Zeit darstellen zu können.
Therapieoptimierung bieten.
mittelschwere Demenz zuge- Dr. Raphael Wurm, Abteilung
lassen sind, wohingegen in 20% Zusammenfassend lässt sich für Neurologie, MUW
der Fälle direkt mit Memantin, aus dieser ersten Analyse
dem Präparat für die mittel- der Daten eine vorsichtige Univ.-Prof. Dr. Tanja
schwere bis schwere Demenz, Schätzung der Prävalenz von Stamm, Center for Medical
begonnen wurde. Die Dauer Demenzerkrankungen in Statistics, Informatics and
der Therapie mit einem Antide- Österreich für die Jahre 2014 Intelligent Systems, MUW
mentivum betrug im Median und 2015 ableiten. Mit rund
13 Monate. Beinahe 14% aller 200.000 Betroffenen liegt Assoc. Prof. Dr. Elisabeth
Patientinnen und Patienten diese über den hochgerech- Stögmann, Abteilung für
bezogen nur die erste Packung neten Zahlen, entspricht aber Neurologie, MUW
ihres Medikaments, wobei einer geschätzten Prävalenz
sich aus dieser Analyse nicht in vergleichbaren Ländern. DI Berthold Reichardt, ÖGK
feststellen lässt, ob das Me- Demenzerkrankungen füh-
dikament von ärztlicher Seite
abgesetzt wurde, zum Beispiel Referenzen
aufgrund von Nebenwirkun- 1. Wurm R, Stamm T, Reichardt B, Schwarz a systematic analysis for the Global Bur-
F, Parvizi T, Silvaieh S, et al. Prescription den of Disease Study 2016. Lancet Neurol.
gen, oder von den Patientinnen patterns of antidementives in a high 2018. doi:10.1016/S1474-4422(18)30403-4
und Patienten selbstständig income country: A pharmacoepidemio-
3. Mazure CM, Swendsen J. Sex differences
nicht weiter genommen wurde, logic study. Alzheimers Dement. 2020;6:
e12014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ in Alzheimer’s disease and other demen-
z.B. aufgrund wahrgenom- pmc/articles/PMC7189407/pdf/TRC2- tias. Lancet neurology. 2016. pp. 451–452.
mener oder angenommener 6-e12014.pdf, Zugang am 14.7.2020 4. Bohlken J, Weber S, Rapp MA, Kostev
Wirkungslosigkeit, aufgrund 2. Nichols E, Szoeke CEI, Vollset SE, Abbasi K. Continuous treatment with antide-
N, Abd-Allah F, Abdela J, et al. Global, re- mentia drugs in Germany 2003-2013:
von Vergessen der Einnahme gional, and national burden of Alzheimer’s a retrospective database analysis. Int
oder aufgrund anderer Gründe. disease and other dementias, 1990–2016: Psychogeriatr. 2015;27: 1335–1342.
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