Lebertransplantation in der Schweiz 2020 - BORIS
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Originalien
Schweiz. Gastroenterol. 2020 · 1:113–120 Katharina Staufer1 · Antonio Galante2 · Andrea De Gottardi2
https://doi.org/10.1007/s43472-020-00025-9 1
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin, Inselspital, Universitätsspital Bern, Bern, Schweiz
Online publiziert: 11. November 2020 2
Servizio di Gastroenterologia e Epatologia, Ente Ospedaliero Cantonale, Università della Svizzera Italiana,
© Der/die Autor(en) 2020
Lugano, Schweiz
Lebertransplantation in der
Schweiz 2020
Einleitung kung. Das Prinzip einer Aufnahme auf of-endstage-liver-disease(MELD)-Score
die Warteliste zur Lebertransplantation als Standard verwendet. Der MELD-
Die erste erfolgreiche Lebertransplanta- ist, dass die Überlebenswahrscheinlich- Score beschreibt die Wahrscheinlichkeit,
tion weltweit wurde 1967 durch Thomas keit und/oder die Lebensqualität der im Endstadium einer Lebererkrankung
Starzl in den USA durchgeführt. Da- Patientinnen und Patienten mit Trans- innerhalb von 3 Monaten zu versterben
mit die Lebertransplantation zu einem plantation größer ist als ohne Trans- [1]. Das Hauptziel der MELD-basier-
etablierten Therapieverfahren werden plantation. Aufgrund des Organmangels ten Organallokation ist die Senkung
konnte, waren jedoch, neben der Op- kann jedoch nur ein Teil aller Patien- der Mortalität auf der Warteliste. Für
timierung des chirurgischen Eingriffs tinnen und Patienten die lebensrettende eine begrenzte Anzahl der Patienten
selbst, zahlreiche weitere Entwicklun- Transplantation erhalten. In der Schweiz reflektiert jedoch der MELD-Score die
gen erforderlich, allen voran die Ent- wurden im Jahr 2019 168 Lebertrans- Dringlichkeit der Transplantation nicht
deckung und spätere Markteinführung plantationen durchgeführt. Die Zahl adäquat. Dazu gehören beispielsweise
von Cyclosporin A. Die dadurch deutlich der Transplantationen stieg somit weiter Patientinnen und Patienten mit be-
verbesserte Immunsuppression machte an (2015: 136, 2016: 108, 2017: 143, stimmten cholestatischen Lebererkran-
erstmals Langzeitüberleben nach Leber- 2018: 156), jedoch stieg auch die An- kungen, hepatopulmonalem Syndrom
transplantation möglich. Das 10-Jahres- zahl der Patientinnen und Patienten oder Neoplasien. Aus diesem Grund
Überleben nach Lebertransplantation auf der Warteliste (427 Patientinnen können in bestimmten Fällen Punkte
beträgt heutzutage etwa zwischen 50 und Patienten auf der Warteliste im für eine sog. „standard exception“ (SE)
und 80 % in Abhängigkeit von der In- Jahr 2019; https://www.swisstransplant. oder „non standard exception“ (NSE) zu-
dikation zur Transplantation (www.eltr. org/de/swisstransplant/publikationen/ sätzlich zugeteilt werden. Ausgenommen
org. Zugegriffen: September 2020). jahresberichte/. Zugegriffen: September von der MELD-Allokation sind hoch-
Die erste Lebertransplantation in der 2020). dringliche Lebertransplantationen. Bei
Schweiz wurde am Inselspital in Bern Die Hepatitis-C-assoziierte Leber- Vorliegen eines akuten Leberversagens
1983 durchgeführt. Mittlerweile haben zirrhose stellte lange Zeit die Hauptin- finden andere Kriterien Anwendung,
sich 3 Zentren für Lebertransplantation dikation zur Lebertransplantation dar. darunter die King’s-College-Kriterien
in der Schweiz etabliert, Genf, Zürich und Durch die Markteinführung hochwirksa- [2] und die Clichy-Kriterien [3].
Bern. Die Organallokation erfolgt nach mer Substanzen („direct acting antiviral
dem Transplantationsgesetz nach objek- agents“, DAA) ab 2013, die zumeist ei- Kontraindikationen zur
tiven Kriterien über Swisstransplant, die ne Heilung der Hepatitis C erreichen Lebertransplantation
Schweizer Nationale Stiftung für Organ- können, kam es in den letzten Jahren
spende und Transplantation. Swisstrans- zu einer Verschiebung der Transplanta- Vor Aufnahme auf die Warteliste für
plantistzudem zuständig fürdie Führung tionsindikationen. Insbesondere die mit eine Lebertransplantation ist es erfor-
der nationalen Warteliste. einer Nicht-alkoholischen Fettleberer- derlich, nicht nur die Indikation korrekt
krankung (NAFLD) assoziierte Leberzir- zu prüfen, sondern auch Kontraindika-
Indikationen zur Leber- rhose, aber auch die Alkohol-assoziierte tionen auszuschliessen. Diese können
transplantation Leberzirrhose sowie das hepatozelluläre durch die Lebererkrankung selbst oder
Karzinom (HCC) stehen heutzutage im durch schwere Komorbiditäten bedingt
Die Indikation für eine Lebertransplan- Vordergrund. Die wichtigsten Indika- sein. Die medizinischen Zustände, die
tation besteht bei einer zunehmenden tionen zur Lebertransplantation sind in das Operationsrisiko erheblich erhö-
Einschränkung der Leberfunktion un- . Tab. 1 dargestellt. hen oder den längerfristigen Erfolg der
abhängig von der zugrunde liegenden Um die Dringlichkeit einer Transplan- Transplantation infrage stellen, sind als
akuten und/oder chronischen Erkran- tation einzuschätzen, wird der Model- Kontraindikationen definiert. . Tab. 2
Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020 113Originalien
Tab. 1 Indikationen für eine Lebertransplantation Tab. 2 Kontraindikationen gegen eine
Chronische Lebererkrankungen/Leberzirrhose Lebertransplantation
Parenchymatöse Lebererkrankungen Alter 70 Jahren (relative Kontraindikation,
entscheidend dabei ist das biologische Alter!)
Chronische Hepatitis B (CHB), Hepatitis B/D-Koinfektion
Chronische Hepatitis C (CHC) Body-Mass-Index (BMI) 40 (relative Kontrain-
Alkoholassoziierte Leberzirrhose (ALD) dikation)
Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) Florider Alkohol- oder Drogenabusus (Opiat-
Autoimmune und cholestatische Lebererkrankungen substitution ist keine generelle Kontraindikati-
on)
Autoimmune Hepatitis (AIH)
Primär biliäre Cholangitis (PBC) Nichtkurativ behandelte extrahepatische
Primär (und sekundär) sklerosierende Cholangitis (PSC/SSC) Tumorerkrankung
Neoplasien HCC mit Makrogefässinvasion oder Fernme-
tastasierung
Hepatozelluläres Karzinom (HCC; inklusive fibrolamellares HCC)
Cholangiokarzinom (CCA; z. T. Gegenstand laufender Studien) Fortgeschrittenes CCA mit Makrogefässinva-
Hämangioendotheliom (EHE) sion oder Fernmetastasierung
Isolierte Lebermetastasen bei neuroendokrinem Tumor (NET) Hämangiosarkom
Isolierte Lebermetastasen bei kolorektalem Karzinom (experimentelle Indikation) Akute unkontrollierte Infektionen (z. B. Sep-
Adenomatose der Leber sis, AIDS)
Hereditäre Lebererkrankungen Schwerwiegende Erkrankungen anderer
α1-Antitrypsin-Mangel Organe (inklusive schwere kardiale oder pul-
Hämochromatose monale Funktionseinschränkung, schwere
Morbus Wilson pulmonalarterielle Hypertonie)
Vaskuläre Lebererkrankungen Vorhersehbare schwerwiegende operativ-
Budd-Chiari-Syndrom technische Probleme (z. B. langstreckige
Pfortaderthrombose inklusive Konfluens,
Komplikationen der Leberzirrhose relative Kontraindikation)
Hepatopulmonales Syndrom Fehlende Compliance/Adhärenz des Patien-
Seltene Indikationen ten
Zystische Fibrose-assoziierte Lebererkrankung Schwere, nichtbehandelte psychische Er-
Primäre Hyperoxalurie Typ 1 krankungen
Transthyretinassoziierte familiäre Amyloidpolyneuropathie (hATTR)
Morbus Gaucher
Glykogenose Typ 1 Abklärung zur Leber-
Adulte polyzystische Degeneration der Leber (APDL)
Biliäre Atresie
transplantation
Caroli-Syndrom
Crigler-Najjar-Syndrom Vor einer Aufnahme auf die Wartelis-
Tyrosinämie te ist somit eine umfassende medizini-
Hepatoblastom sche sowie psychologisch-psychiatrische
Amyloidose Abklärung erforderlich. Diese kann im
(Sub)akutes Leberversagen Rahmen einer Kurzhospitalisation oder
Medikamente (z. B. Paracetamolintoxikation, Antibiotika etc.) aber auch in seltenen Fällen ambulant
Toxine (Pilze, z. B. Amanita) erfolgen. Die . Tab. 3 fasst die minimal
Morbus Wilson
erforderlichen Untersuchungen zusam-
Autoimmunhepatitis
Virushepatitis men.
Akutes Budd-Chiari-Syndrom Generell sollte eine Abklärung zur Le-
bertransplantation immer dann erwogen
werden, sofern eine leberzirrhose-assozi-
zeigt einen Überblick über die wich- transplantierbar eingestuft und bei der ierte Komplikation wie Aszites, eine Va-
tigsten Kontraindikationen. Auch eine Organvermittlung vorläufig nicht be- rizenblutung oder hepatische Enzepha-
fraglich unzureichende oder sogar feh- rücksichtigt. Beispiele dafür sind floride, lopathie, aufgetreten ist oder eine hepati-
lende Zusammenarbeit der Patientin nicht kontrollierte Infektionen. Besteht sche Funktionsverschlechterung auftritt,
oder des Patienten mit dem behandeln- die Kontraindikation nicht mehr, wird die mittels MELD-Score ≥15 reflektiert
den Ärzteteam (Compliance, Adhärenz) der/die Patient/in umgehend wieder in wird. Die Abklärung zur Transplantation
kann als eine Kontraindikation betrach- die aktive Warteliste mit der dann aktuell sollte vorzugsweise am Transplantations-
tet werden. Tritt bei einer Patientin oder gegebenen Dringlichkeit als transplan- zentrum erfolgen. Patientinnen und Pa-
einem Patienten auf der Warteliste eine tierbar aufgenommen. tienten mit einem akuten Leberversagen
vorübergehende Kontraindikation auf, benötigen einen unmittelbaren Transfer
wird sie oder er temporär als nicht- in ein Transplantationszentrum.
114 Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020Zusammenfassung · Résumé · Riassunto
Komplikationen nach Schweiz. Gastroenterol. 2020 · 1:113–120 https://doi.org/10.1007/s43472-020-00025-9
© Der/die Autor(en) 2020
Lebertransplantation
Ein großer Teil relevanter Komplikatio- K. Staufer · A. Galante · A. De Gottardi
nen nach Lebertransplantation tritt in der Lebertransplantation in der Schweiz 2020
unmittelbaren peri- und postoperativen
Phase auf. Hierbei können eine primäre Zusammenfassung
Die Lebertransplantation ist in den letzten ausreichend Spenderorgane zur Verfügung
Nichtfunktion des Organs, eine akute
beinahe 40 Jahren zu einer etablierten stehen. Der folgende Artikel fasst die
Abstossung, schwere Infektionen oder Therapie der fortgeschrittenen Leberzirrhose, wichtigsten Punkte zur Indikation, Abklärung
technische Komplikationen, wie eine Ste- des akuten Leberversagens sowie gewisser vor Transplantation sowie zum Management
nose und/oder Thrombose der Arteria auf die Leber beschränkter Tumorerkran- nach der Transplantation zusammen.
(A.) hepatica oder Galleleckagen, vor- kungen geworden und stellt somit für viele
unserer Patientinnen und Patienten eine Schlüsselwörter
kommen und den Verlauf des Patienten
lebensrettende Behandlungsmöglichkeit Leberzirrhose · Akutes Leberversagen ·
nach Transplantation signifikant beein- dar. Leider jedoch ist der Zugang zu einer Immunsuppression · Hepatozelluläres
flussen. Die häufigsten Komplikationen Lebertransplantation dadurch limitiert, dass Karzinom · Nachsorge
im Langzeitverlauf betreffen kardiovas- nicht für alle Patientinnen und Patienten
kuläre Erkrankungen, de-novo-Maligno-
me oder ein Rezidiv der Grunderkran-
kung. Einen Überblick über die Kompli- Greffe du foie en Suisse en 2020
kationen nach Lebertransplantation gibt
Résumé
. Abb. 1.
Depuis presque 40 ans à présent, la greffe patients. L’article suivant résume les points les
Die Komplikationen nach Lebertrans- du foie est devenue un traitement établi de plus importants concernant l’indication, les
plantation können wie folgt eingeteilt la cirrhose avancée du foie, de l’insuffisance investigations avant la transplantation et la
werden: hépatique aiguë et de certaines maladies prise en charge après la transplantation.
4 Abstossung, akut oder chronisch tumorales limitées au foie, et elle est donc
un traitement qui sauve la vie à un grand Mots clés
4 Technische-operative Komplikatio-
nombre de nos patients. Un aspect cependant Cirrhose du foie · Insuffisance hépatique
nen regrettable est que l’accès à une greffe du foie aiguë · Immunosuppression · Carcinome
4 Infektionen reste limité par le fait que les dons d’organes hépatocellulaire · Suivi médical
4 Folge der langjährigen Immunsup- ne sont pas assez nombreux pour tous les
pression
4 Rezidiv der Grunderkrankung
Il trapianto di fegato in Svizzera nel 2020
Abstossung Riassunto
Il trapianto di fegato è diventato una terapia per tutti i pazienti. Il seguente articolo
Bei der Transplantation der Leber – ge- consolidata per la cirrosi epatica avanzata, riassume i punti più importanti riguardanti
nauso wie bei der anderer solider Orga- l’insufficienza epatica acuta e alcuni tumori le indicazioni, le spiegazioni della fase pre-
ne – spielt die akute Abstossung in der circoscritti al fegato ormai da quasi 40 anni, trapianto e la gestione del post-trapianto.
postoperativen Behandlung eine zentrale e rappresenta quindi un’opzione terapeutica
salvavita per molti dei nostri pazienti. Parole chiave
Rolle. Die Prävalenz dieser Komplikati- Cirrosi epatica · Insufficienza epatica
Purtroppo, però, l’accesso al trapianto di
on ist sehr variabel (20–30 % der Patien- fegato è limitato dal fatto che gli organi acuta · Immunosoppressione · Carcinoma
ten innerhalb der ersten 6 Monate). Die disponibili per il trapianto non sono sufficienti epatocellulare · Post-terapia
frühzeitige Diagnose durch eine Leber-
biopsie und die umgehende Behandlung
einer nachgewiesenen Abstossung sind
von großer Bedeutung [4]. Typischerwei- Histologisch zeigen sich drei wesentli- Die chronische Abstossung weist ei-
se zeigt sich eine Erhöhung der Leber- che Merkmale: ödematöse und entzünd- ne Inzidenz von ca. 2 % pro Jahr auf
werte v. a. der Transaminasen und γ-GT lich infiltrierte Portalfelder, granulozytä- und spielt vor allem im Langzeitver-
ggf. gefolgt von alkalischer Phosphata- re Cholangitis und Endothelialitis. In Ab- lauf eine Rolle. Es handelt sich hierbei
se und Bilirubin. Die Symptomatik ist hängigkeit des Schweregrads der akuten um eine zumeist T-Zell-vermittelte, sel-
normalerweise sehr mild oder fehlend Abstossung muss die Immunsuppressi- ten antikörpervermittelte Schädigung
mit allenfalls grippeähnlichen Sympto- on erhöht werden bzw. eine Behandlung des Transplantats, die eine weitgehende
men, Verschlechterung des Allgemein- mit hochdosierten intravenösen Korti- Zerstörung der Gallengänge sowie der
zustands und ggf. Ikterus. Selten können kosteroiden (Methylprednisolon) ggf. in Venen und Arterien zur Folge hat (his-
sich auch abdominelle Beschwerden ent- Kombination mit Antithymozytenglobu- tologisch: „vanishing bile duct syndrome“
wickeln. Die Diagnose wird durch die Bi- lin oder Basiliximab erfolgen. und schaumzellige Arteriopathie). Kli-
opsie des Transplantatorgans gesichert. nisch äussert sich die chronische Ab-
Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020 115Originalien
Abb. 1 9 Komplikationen
nach Lebertransplantation
(LT) im Zeitverlauf
stossung im Spätstadium vor allem mit Schnittbildgebung oder Angiographie Infektionen
zunehmender Cholestase, Ikterus und diagnostiziert. Frühe Thrombosen oder
entsprechendenLaborwerten. Die Thera- Stenosen der A. hepatica treten bei Abhängig vom Zeitpunkt nach der Trans-
pie einer frühen chronischen Abstossung 2,5–9 % aller lebertransplantierten Pa- plantation ist mit unterschiedlichen In-
liegt in der Steigerung der Immunsup- tienten auf und stellen mit 60 % die fektionenzu rechnen. InderfrühenPhase
pression. In fortgeschrittenen Fällen, v. a. häufigsten vaskulären Komplikationen nach Transplantation (v. a. in den ersten
wenn bereits ein Vanishing-bile-duct- nach einer Lebertransplantation dar [6]. 4 Wochen bis 3–6 Monate nach Trans-
Syndrom vorliegt, ist leider häufig eine Eine Therapie mittels Revaskularisation plantation) ist mit einer hohen Infektin-
Retransplantation erforderlich. (Thrombektomie) kann bei umgehender zidenz zu rechnen, vor allem sind chir-
Diagnosestellung versucht werden. Die urgische Infektionen und nosokomiale
Technische-operative Thrombose der A. hepatica ist die häu- Infektionen zu beachten. Bei allen Or-
Komplikationen figste der vaskulären Komplikationen gantransplantationen sowie bei der Le-
und führt nicht selten zum Transplan- bertransplantation gehören Infektionen
Zu den operationstechnisch bedingten tatversagen. Im Gegensatz dazu führt durchdas Zytomegalievirus (CMV), Her-
Komplikationen zählen vor allem biliäre eine später einsetzende Stenose bzw. pes simplex-Virus (HSV), Epstein-Barr-
und vaskuläre Komplikationen. ein langsamer chronischer Verschluss Virus (EBV), und Varizella-Zoster-Vi-
Die Prävalenz biliärer Komplikatio- der A. hepatica zu einer Destruktion rus (VZV) sowie die Pneumocystis-jiro-
nen in der frühen postoperativen Phase, der intrahepatischen Gallengänge und vecii-Pneumonie zu den häufigsten und
wie Galleleckagen oder Stenosen im Be- manifestiert sich mit rekurrierenden wichtigsten opportunistischen Infektio-
reich der Gallengangsanastomose nach Cholangitiden, perlschnurartigen Strik- nen. Es folgen Pilzinfektionen (z. B. Can-
Lebertransplantation, variiert zwischen turen der Gallenwege sowie intrahepa- dida-Spezies, Aspergillus fumigatus) und
5 und 25 % und erfordert üblicherwei- tischen Abszessen (ITBL). Regelmäßige eine ganze Reihe anderer seltenerer In-
se eine endoskopische (endoskopische duplexsonographische Untersuchungen fektionserkrankungen wie Toxoplasmo-
retrograde Cholangiographie, ERC, mit zur Kontrolle der Transplantatperfusion se, Mykobakteriose und Kryptokokko-
Implantation einer Endoprothese) oder sind daher empfohlen. se. Im Langzeitverlauf ab dem 6. Mo-
chirurgische Revision (Hepatikojejuno- Thrombosen der Pfortader sowie der nat kommt es bei transplantierten Pa-
stomie) [5]. Hiervon abzugrenzen sind Lebervenen oder der V. cava inferior sind tientinnen und Patienten nicht häufiger
nichtanastomotische Gallengangsstrik- seltenere Komplikationen nach Trans- zu Infektionen als in der Normalbevöl-
turen, wie progrediente diffuse Strik- plantation, die meist durch hyperkoagu- kerung mit Atemwegs- und Harnwegs-
turen der intrahepatischen Gallenwege latorische Zustände bedingt sind. Revas- infekten als den häufigsten Infektionen.
(„ischemic-type biliary lesions“, ITBL), kularisation und Antikoagulation kön- Manifeste Infektionen können jedoch bei
die eine Retransplantation erforderlich nen versucht werden, eine Retransplan- immunsupprimierten Patientinnen und
machen können. tation ist gelegentlich notwendig. Patienten kritischer verlaufen [7].
Vaskuläre – arterielle oder venöse – Der CMV-Infektion nach Trans-
Komplikationen nach Transplantation plantation ist besondere Beachtung zu
werden mittels Doppler-Sonographie, schenken. In Abhängigkeit des Immun-
116 Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020Hier steht eine Anzeige. K
Originalien
Tab. 3 Abklärungsuntersuchungen vor Lebertransplantation Patienten zu einer akuten Niereninsuf-
Kardiopulmonale Spirometrie inklusive Diffusionskapazität fizienz, im Langzeitverlauf entwickeln
Abklärung Transthorakale Echokardiographie inklusive schätzungsweise Bestim- bis zu 85 % der Patienten eine chro-
mung des pulmonalarteriellen Drucks nische Niereninsuffizienz, mit der ein
Ggf. kardialer Belastungstest/Koronarangiographie
signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko
Ausschluss extrahe- Gastroskopie vergesellschaftet ist [11]. Es gilt daher,
patischer Malignome Koloskopie
die CNI nach dem Prinzip so hoch wie
(stratifiziert nach Al- Gynäkologische Abklärung, ggf. inklusive Mammographie
ter und individuellem Urologische Abklärung bei Männern nötig und so tief wie möglich zu dosie-
Risiko) Dermatologische Abklärung ren. Gegebenenfalls ist eine Anpassung
Röntgenuntersuchung des Thorax und Sonographie des Abdomens oder Umstellung der Immunsuppression
bzw. CT von Thorax/Abdomen mit Kontrastmittel erforderlich. Zusätzlich sollten weitere
Ggf. Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Begutachtung (v. a. bei Nikotin- und
Risikofaktoren für eine chronische Nie-
Alkoholanamnese)
reninsuffizienz, wie arterielle Hypertonie
Infektiologisches Überprüfung des Impfstatus, Ausschluss bzw. Überprüfung der Im-
Screening munitätslage in Bezug auf bakterielle/virale/fungale/ggf. parasitäre und Diabetes mellitus, optimal eingestellt
Erkrankungen sein und nephrotoxische Substanzen
Anästhesiologische Erfassung des Narkoserisikos möglichst vermieden werden.
Beurteilung Weitere relevante Nebenwirkungen
Ernährungsmedizin- Erfassung des Ernährungszustands, ggf. Etablierung von Zusatznah- sind der nach einer Transplantation auf-
ische Konsultation rung tretende Diabetes mellitus („Post Trans-
Osteoporose-Screening Densitometrie plant Diabetes mellitus“, PTDM), der v. a.
Zahnärztliche Abklä- Ausschluss beherdeter Zähne bzw. enoraler Entzündungsherde mit der Gabe von Tacrolimus und Ste-
rung roiden assoziiert ist. Ein vorbestehender
Psychologisch-psychia- Erfassung von Suchterkrankungen und psychiatrischen Erkrankungen, Diabetes kann sich ebenso unter Immun-
trische Evaluation Überprüfung von Compliance und Adhärenz suppression verschlechtern. Ausserdem
zu beachten sind neurotoxische Neben-
wirkungen wie Tremor, Kopfschmerzen,
status der Organempfängerin oder des v. a. aufgrund der möglichen Komor- zerebrale Krampfanfälle, neurologische
Organempfängers sowie der Organspen- biditäten transplantierter Patientinnen Ausfälle bei Leukenzephalopathie, das
derin bzw. des Organspenders können und Patienten. Eine Fallserie von leber- Syndrom der posterioren reversiblen En-
eine antivirale Prophylaxe für 3–6 Mo- transplantierten Patienten aus der Lom- zephalopathie (PRES) und Psychosen.
nate bzw. regelmässige CMV-PCR-Tests bardei ergab, dass Begleiterkrankungen Darüber hinaus können eine Hyper-
erforderlich sein [8]. Es gilt, eine Reak- das Risiko für schwerere COVID-19- thrichose (Cyclosporin A), Haarausfall
tivierung des CMV oder eine Primär- Verläufe stärker erhöhen als die Im- (Tacrolimus), arterielle Hypertonie, Hy-
infektion mit CMV zu verhindern bzw. munsuppression selbst. Es wird daher perlipidämie, Leukopenie, Thrombope-
diese möglichst frühzeitig zu erkennen, derzeit empfohlen, die Immunsuppres- nie und Osteoporose auftreten.
um letztlich potenziell lebensbedroh- sion bei COVID-19 nicht unkritisch zu Ausserdem besteht bei Einnahme von
liche Komplikationen zu vermeiden. reduzieren [9]. CNI ein erhöhtes Risiko für das Auftreten
Eine Infektion mit CMV kann asym- von Malignomen, v. a. Plattenepithelkar-
ptomatisch sein, als CMV-Syndrom mit Folgen der langjährigen zinomen und Basalzellkarzinomen der
Fieber und grippeähnlichen Symptomen Immunsuppression Haut sowie Lymphomen.
verlaufen oder zu unterschiedlichen Alternativpräparate zur Basisimmun-
Organmanifestationen, wie einer Pneu- Zurheutzutage eingesetztenStandardim- suppression können sog. Mammalian-
monie, Hepatitis, Kolitis oder seltener munsuppression gehören v. a. die sog. target-of-rapamycin(mTOR)-Inhibito-
Enzephalitis (= „CMV-Disease“) füh- Calcineurin-Inhibitoren (CNI: Cyclos- ren (Sirolimus, Everolimus) darstellen.
ren. Die CMV-Hepatitis kann zudem porin A, Tacrolimus), die die Basis der Jedoch auch hier kann es zum Auftreten
eine wichtige Differenzialdiagnose einer immunsuppressiven Therapie darstellen. von Hyperlipidämie, Knochenmark-
Transplantatabstossung sein. Es ist aus heutiger Sicht erforderlich, suppression, Wundheilungsstörungen,
Das „severe acute respiratory syn- dass die Immunsuppression ein Leben Muskel- und Gelenksschmerzen, oralen
drome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2), lang eingenommen wird, um Abstos- Aphthen sowie in seltenen Fällen zu
das am Übergang zwischen dem Jahres- sungen zu verhindern. Diese Substanzen einer Pneumonitis kommen.
ende 2019 und dem Jahr 2020 die Co- haben jedoch auch Nebenwirkungen, Im Rahmen mehrerer Studien wurde
ronavirus-Disease-2019(COVID-19)- die in der Langzeitbetreuung beachtet bis dato untersucht, ob die Basisimmun-
Pandemie auslöste, gehört nun zu den und gemanagt werden müssen [10]. suppression nach einer Lebertransplan-
Infektionen, die auch bei Patientinnen Eine Hauptnebenwirkung der CNI tation abgesetzt werden kann, um damit
und Patienten nach Lebertransplantation stellt die Niereninsuffizienz dar. Post- die Malignomrate zu senken und Lang-
zu berücksichtigen sind, dies allerdings operativ kommt es in bis zu 78 % der zeitnebenwirkungen zu vermeiden. Das
118 Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020Absetzen der Immunsuppression ist le- barriere (z. B. Tenofovir, Entecavir) erfor-
Abkürzungen
diglich in etwa 20 % der Fälle erfolgreich, derlich.
AIH Autoimmunhepatitis in bis zu 76 % kam es zum Auftreten ei- Bei Patientinnen und Patienten, die
ALD „Alcohol-related liver disease“, ner akuten Abstossung, in Einzelfällen aufgrund einer alkoholassoziierten Le-
alkoholische Lebererkrankung auch zu einer chronischen Abstossung berzirrhose transplantiert wurden, kann
APDL Adulte polyzystische Degenera- mit Verlust des Transplantats [12]. Das es in bis zu etwa 25 % der Fälle zu einem
tion der Leber Absetzen der Immunsuppression kann Alkoholrezidiv kommen. Ein Einfluss auf
BMI Body-Mass-Index
daher ausserhalb von Studienprotokol- das Langzeitüberleben besteht v. a. dann,
len keinesfalls empfohlen werden. wenn es zu einem exzessiven Alkohol-
CCA Cholangiokarzinom konsum kommt.
CHB Chronische Hepatitis B Wiederauftreten der Jedoch auch nach Transplantation
Grunderkrankung nach aufgrund einer NAFLD-assoziierten Le-
CHC Chronische Hepatitis C
Lebertransplantation berzirrhose kann es zu einem Rezidiv
CMV Zytomegalievirus kommen. In einer rezenten Metaanalyse
CNI Calcineurin-Inhibitor Es ist möglich, dass bestimmte Leberer- konnte gezeigt werden, dass die 5-Jah-
krankungennachTransplantationwieder res-Inzidenz der rekurrenten NAFLD
COVID-19 Coronavirus Disease-2019
auftreten, sodass engmaschige Kontrol- bei 82 % liegt und mit einer erhöhten
DAA „Direct antiviral agents“ len erforderlich sind, um dies ggf. früh- Mortalität einhergehen kann [13]. Eine
EBV Epstein-Barr-Virus zeitig zu erkennen. Kontrolle der metabolischen Risikofak-
Patientinnen und Patienten, die eine toren erscheint daher obligat.
EHE Hämangioendotheliom
Lebertransplantation beispielsweise auf- Letztlich besteht v. a. auch bei Patien-
hATTR Transthyretin-assoziierte famili- grund eines HCC erhalten haben, benö- tinnen und Patienten, die aufgrund einer
äre Amyloidpolyneuropathie tigen v. a. in den ersten Jahren nach der PBC, PSC oder AIH transplantiert wur-
HCC Hepatozelluläres Karzinom Transplantation engmaschige bildgeben- den, das Risiko eines Wiederauftretens
de Kontrollen mittels Schichtbildgebung. der Grunderkrankung in ca. 15–40 %.
HSV Herpes simplex-Virus
Die Rezidivrate für das HCC nach Leber- Dies ist bei der Wahl der Immunsup-
ITBL „Ischemic type biliary lesions“ transplantation liegt bei ca. 10–20 % und pression sowie der Kontrollintervalle zu
MELD „Model of endstage liver disease“ hat prinzipiell eine schlechte Prognose, berücksichtigen.
da das Tumorstadium bei Diagnosestel-
mTOR „Mammalian target of rapamy-
lung häufig bereits fortgeschritten ist. Take-Home-Message
cin“
Eine zum Zeitpunkt der Lebertrans-
NAFLD „Non-alcoholic fatty liver plantation unbehandelte chronische He- Patientinnen und Patienten mit mögli-
disease“, nichtalkoholische
patitis C tritt in nahezu 100 % der Fäl- cher Transplantationsindikation sollten
Fettlebererkrankung
le nach Transplantation wieder auf. Da möglichst frühzeitig im Transplanta-
NET Neuroendokriner Tumor die Hepatitis C bei immunsupprimier- tionszentrum vorgestellt werden. Die
NSE „Non-standard exception“ ten Patientinnen und Patienten deutlich Hauptindikationen zur Transplantation
ungünstiger verläuft und eine Rezirrho- haben sich in den letzten Jahren v. a.
PBC Primär biliäre Cholangitis
se oder cholestatische Hepatitis bereits in Richtung Nicht-alkoholische Fettle-
PRES „Posterior reversible encephalo- innerhalb von einem Jahr nach Trans- bererkrankung und hepatozelluläres
pathy syndrome“ plantation auftreten kann, ist eine ra- Karzinom verschoben. Nach der Trans-
PSC Primär sklerosierende Cholangi- sche und effektive Therapie erforderlich, plantation stehen in Abhängigkeit vom
tis um einen Transplantatverlust zu vermei- zeitlichen Abstand zur Transplantation
PTDM „Post-transplant diabetes den. Daher ist eine Therapie mit den unterschiedliche Dinge im Vordergrund,
mellitus“ bereits erwähnten hocheffektiven DAA die zumeist einen interdisziplinären
generell bereits vor der Transplantation Zugang benötigen. Im Langzeitverlauf
SARS-CoV-2 „Severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2“ anzustreben. Patienten mit einer Hepati- steht v. a. das Management von Neben-
tis-B-assoziierten Leberzirrhose und flo- wirkungen der Immunsuppression so-
SE „Standard exception“
rider Infektion bzw. mit Hepatitis-B-as- wie kardiovaskulärer und metabolischer
SSC Sekundär sklerosierende soziiertem akutem Leberversagen benö- Komorbiditäten im Zentrum.
Cholangitis tigen jedenfalls eine Prophylaxe mit He-
VZV Varizella Zoster-Virus patitis-B-Hyperimmunglobulin, die be-
reits intraoperativ gestartet wird. Im An-
schluss bzw. zusätzlich ist eine Reaktivie-
rungsprophylaxe mit einem Nukleosid-/
Nukleotidanalogon mit hoher Resistenz-
Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020 119Lesetipp
5. Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neu- Organtransplantation
Korrespondenzadresse haus P (2013) Biliary complications after liver
transplantation: oldproblemsandnewchallenges.
Die Transplanta-
Prof. Dr. Katharina Staufer Am J Transplant 13:253–265
Universitätsklinik für Viszerale 6. Mourad MM, Liossis C, Gunson BK, Mergental H, tion von Organen
Chirurgie und Medizin, Isaac J, Muiesan P, Mirza DF et al (2014) Etiology gehört zu den
and management of hepatic artery thrombosis
Inselspital, Universitätsspital komplexen chirur-
after adult liver transplantation. Liver Transpl
Bern 20:713–723 gischen Verfahren
Freiburgstrasse, 3010 Bern, 7. Fishman JA, Rubin RH (1998) Infection in organ- und verlangt für
Schweiz transplant recipients. N Engl J Med 338:1741–1751
katharina.staufer@insel.ch das Erreichen ma-
8. Fishman JA (2017) Infection in organ transplantati-
on. Am J Transplant 17:856–879 ximaler Erfolge
9. Bhoori S, Rossi RE, Citterio D, Mazzaferro V (2020) eine interdiszipli-
Funding. Open access funding provided by Univer- COVID-19 in long-term liver transplant patients:
sity of Bern näre Zusammenarbeit. Bei aller Akzeptanz
preliminary experience from an Italian transplant
centre in Lombardy. Lancet Gastroenterol Hepatol durch erzielte Behandlungserfolge bleibt
5:532–533 heute leider ein eklatanter Mangel an
Einhaltung ethischer Richtlinien 10. Benten D, Staufer K, Sterneck M (2009) Orthotopic
Spenderorganen das wesentliche Problem
liver transplantation and what to do during follow-
up: recommendations for the practitioner. Nat Clin der modernen Transplantationsmedizin.
Interessenkonflikt. K. Staufer, A. Galante und A. De Pract Gastroenterol Hepatol 6:23–36 Zentriert auf die abdominalen Organe
Gottardi geben an, dass kein Interessenkonflikt be- 11. Allen AM, Kim WR, Therneau TM, Larson JJ, Heim-
steht. wird in Der Chirurg 11/2020 dargelegt, wie
bach JK, Rule AD (2014) Chronic kidney disease
and associated mortality after liver transplantati- derzeit klinisch an Lösungen für den Or-
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine on—a time-dependent analysis using measured ganmangel gearbeitet wird. Die Beiträge
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. glomerular filtration rate. J Hepatol 61:286–292
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort in diesem Heft ermöglichen Ihnen einen
12. de la Garza RG, Sarobe P, Merino J, Lasarte JJ,
angegebenen ethischen Richtlinien. D’Avola D, Belsue V et al (2013) Trial of complete Einblick in den aktuellen Stand der klini-
weaning from immunosuppression for liver trans- schen Medizin zu diesem Thema.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative plant recipients: factors predictive of tolerance.
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz Liver Transpl 19(9):937–944
veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, 13. Saeed N, Glass L, Sharma P, Shannon C, Sonnen- 4 Änderungen im Transplantations-
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- day CJ, Tincopa MA (2019) Incidence and risks for gesetz
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die nonalcoholicfattyliverdiseaseandsteatohepatitis
ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- post-liver transplant: systematic review and meta-
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz analysis. Transplantation 103:e345–e354 4 Auswirkungen auf das Spender-
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- aufkommen in Deutschland
men wurden. Hinweis des Verlags. Der Verlag bleibt in Hinblick
auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeich-
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges nungen in veröffentlichten Karten und Instituts- 4 Maschinenperfusion zur Konditionie-
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten adressen neutral. rung von Leber und Niere vor der
Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- Transplantation
treffende Material nicht unter der genannten Creative
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung 4 Nieren- und Lebertransplantation
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- durch Lebendspende
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
einzuholen. Suchen Sie noch mehr zum Thema?
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Mit e.Med – den maßgeschneiderten Fort-
Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ bildungsabos von Springer Medizin – ha-
licenses/by/4.0/deed.de. ben Sie Zugriff auf alle Inhalte von Sprin-
gerMedizin.de. Sie können schnell und
komfortabel in den für Sie relevanten Zeit-
Literatur schriften recherchieren und auf alle Inhalte
1. KamathPS,KimWR(2007)Themodelforend-stage im Volltext zugreifen.
liver disease (MELD). Hepatology 45:797–805
2. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R
Weitere Infos zu e.Med finden Sie auf
(1989) Early indicators of prognosis in fulminant
hepatic failure. Gastroenterology 97:439–445 springermedizin.de unter „Abos“
3. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, Adam R, Saliba F,
Johann M, Azoulay D et al (1995) Orthotopic liver
transplantation in fulminant and subfulminant
hepatitis. The Paul Brousse experience. Ann Surg
222:109–119
4. Rodríguez-Perálvarez M, García-Caparrós C,
Tsochatzis E, Germani G, Hogan B, Poyato-
González A, O’Beirne J et al (2015) Lack of
agreement for defining ‘clinical suspicion of
rejection’ in liver transplantation: a model to select
candidates for liver biopsy. Transpl Int 28:455–464
120 Schweizer Gastroenterologie 4 · 2020Sie können auch lesen
