Chronische stabile Angina pectoris - Österreichische ...
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S TAT E O F T H E A R T
Chronische stabile
Angina pectoris
Die Variabilität der Klinik des chronischen Koronarsyndroms stellt bei der Diagnose und Therapie
die größte Herausforderung dar – vor allem bei Patienten mit fehlender Symptomatik aufgrund einer
stummen Ischämie. Neben einer optimierten Medikation und Lebensstilmodifikation steht
die Revaskularisation im Mittelpunkt der therapeutischen Optionen.
Günter Christ und Andrea Podczeck-Schweighofer*
32 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 12 | 25. Juni 2019DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Aktuelle Entwicklungen „Vortest-Wahrscheinlichkeit” dar, die eine zentrale Rolle in den
aktuellen Leitlinien zum Management der stabilen koronaren
Die chronische stabile Angina pectoris kann als Chamäleon Herzkrankheit spielt. Es muss jedoch betont werden, dass die
der klinischen Symptomatik eine Herausforderung in der Dia- Unterscheidung, ob die Symptome durch eine relevante epi-
gnose und Therapie darstellen. Bei der Abklärung sollte daher kardiale Stenose, eine funktionelle Erkrankung der Mikrovas-
ein systematischer Algorithmus angewendet werden, wobei kulatur oder durch nicht-kardiale Ursachen bedingt sind, nicht
die stumme myokardiale Ischämie mit fehlender Symptomatik mit angemessener Sicherheit anhand der Klinik allein getroffen
sicherlich das größte Problem darstellt. Hinsichtlich der thera- werden kann. Ein objektiver Ischämie-Nachweis oder die Dar-
peutischen Optionen steht die Revaskularisation, neben einer stellung der Koronaranatomie ist daher bei Verdacht auf Vorlie-
Lebensstilmodifikation und einer optimierten Medikation, im gen einer koronaren Herzkrankheit unabdingbar.
Mittelpunkt, sowohl bezüglich Verbesserung der Symptomatik,
als auch der Prognose der Patienten. Stumme Ischämie
Eine besondere Herausforderung stellt die schmerzlose – stum-
Krankheitsbild me – myokardiale Ischämie dar. Je nach untersuchtem Kollektiv
erreicht die Prävalenz bis zu 46 Prozent. Dies führt unweigerlich
Das Krankheitsbild der chronisch stabilen Angina pectoris um- dazu, dass das individuelle Mortalitätsrisiko unterschätzt wird, da
fasst, in Analogie zum etablierten Begriff des akuten Koronar- eine bestehende KHK übersehen oder der Schweregrad falsch
syndroms (ACS) nun auch als chronisches Koronarsyndrom eingeschätzt wird. Als sogenanntes „Ischämie-Äquivalent“ kön-
bezeichnet, die verschiedenen Entwicklungsstufen der Athero- nen gelegentlich Atemnot oder leichte Ermüdbarkeit vorliegen.
sklerose von mikrovaskulärer Dysfunktion über nicht-obstruk-
tive epikardiale koronare Herzkrankheit (KHK) bis hin zur Es werden drei Formen der stummen Ischämie beschrieben.
schweren Dreigefäßerkrankung - ausgenommen akut-throm- Als Typ I wird das Hochrisikokollektiv mit zum Teil schwerer
botische Ereignisse. obstruktiver KHK ohne jegliche Angina Pectoris-Symptomatik
definiert. Die klinische Erstmanifestation kann als kardiale
Symptome Dekompensation, Myokardinfarkt oder plötzlicher Herztod
Der Begriff „Angina pectoris“ (AP) wurde von William Heber- auftreten. Die größere Gruppe sind Patienten mit Typ II und III
den im Jahr 1772 eingeführt. Er beschrieb damit erstmals das mit vorangegangenem Myokardinfarkt oder bekannter stabiler
Auftreten von Brustschmerzen und Brustenge nach körper- KHK bei denen auch stumme Ischämien zum Beispiel durch
licher Belastung sowie die Schmerzlokalisationen in nunmehr ST-Streckenanalysen in Langzeit-EKGs beobachtet werden.
klassischer Weise. Beschwerdefreiheit ist demnach kein sicheres Indiz für eine
optimale anti-ischämische Therapie. Als potentielle patho-
Die klinischen Unterschiede zwischen typischer AP, atypischer physiologische Mechanismen gelten
AP und nicht-kardialem Thoraxschmerz sind in Tab. 1 ersicht- I. die Ausbildung von suffizienten Kollateralen bei sehr lang-
lich, die Klassifizierung des Schweregrades in Tab. 2. Alles in samer koronarer Herzkrankheit-Progredienz;
allem kann sich jedoch die myokardiale Ischämie durch jegliche II. eine autonome Neuropathie und/oder Interleukin-Poly-
subjektive Missempfindung zwischen „Nase und Nabel“ präsen- morphismen bei Diabetikern sowie
tieren oder im ungünstigsten Fall gänzlich stumm verlaufen. III. eine Erhöhung der endogenen Endorphin-Produktion.
Die Beurteilung der Symptome nach Tab. 1 und 2 stellt einen In der eigenen klinischen Erfahrung fällt ein gehäuftes Auftre-
der Eckpfeiler im Rahmen der Abschätzung der so genannten ten von asymptomatischen Patienten bei positiver Familien- »
Tab. 1: Klassifikation des Thoraxschmerzes*
alle drei folgenden Kriterien treffen zu:
1. retrosternaler Schmerz mit charakteristischer Qualität und Dauer
Typische Angina
2. ausgelöst durch körperliche Anstrengung oder emotionalen Stress
3. Besserung auf Nitro oder Ruhe innerhalb von Minuten
Atypische Angina zwei der drei Kriterien treffen zu
Nicht-kardialer Thoraxschmerz eines oder keines der drei Kriterien trifft zu
© SPL, picturedesk.com
Der Schmerzcharakter wird typischerweise als bohrend oder brennend angegeben, das Gefühl eines ringförmigen Bandes um den Brustkorb, teilweise
verbunden mit Atemnot und Angst. Der Schmerz kann retrosternal und parasternal links mit Ausstrahlung in die linke Schulter und den linken Arm bis
zum kleinen Finger gehen, er kann aber auch in den rechten Arm, den Hals, in die Unterkieferregion, in den Rücken und in den Oberbauch ausstrahlen.
* nach ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J.2013;34:2949
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» Anamnese für eine koronare Herzkrankheit auf, sodass eine • Crescendo-Angina bei bekannter KHK (Klasse ≥ III, < 4 Wo-
genetische Prädisposition als mögliche Ursache - zumindest bei chen) oder
Typ I - vorliegen könnte. Entsprechende Untersuchungen liegen • Ruhe-Angina, (CCS IV, < 20 Minuten Länge),
nach dem Wissensstand der Autoren zurzeit jedoch nicht vor. sollten als instabile Angina Pectoris nach den ACS (Akutes
Koronarsyndrom)-Leitlinien behandelt werden.
Pathomechanismen
Das chronische Koronarsyndrom ist durch Episoden von Risikofaktoren
reversiblem Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauer- Zur Risikostratifizierung von asymptomatischen Patienten un-
stoffangebot und Sauerstoffverbrauch charakterisiert. Verur- ter 65 Jahren hat sich die SCORE-Risiko-Tabelle etabliert (www.
sacht wird dies durch Ischämie oder Hypoxie, üblicherweise heartscore.org). Dabei fließen neben dem
induziert durch körperliche Aktivität oder emotionalen Stress. • Geschlecht und Alter, primär
Bei Auftreten einer myokardialen Ischämie kommt es initial zu • Hyperlipidämie, Hypertonie und Nikotinkonsum ein.
einem Anstieg der H+-und K+-Konzentration im venösen Blut Darüber hinaus spielen innerhalb der konventionellen Risiko-
des Ischämie-Territoriums, gefolgt von diastolischer und danach faktoren, die diesen SCORE negativ modifizieren, neben dem
systolischer Dysfunktion mit Wandbewegungsstörung, bis sich Vorliegen eines
schließlich EKG-Veränderungen und gegebenenfalls Symptome • Diabetes mellitus, aus Sicht der Autoren vor allem die
ausbilden. • familiäre Anamnese (vor allem ersten Grades) für (vor allem
prämature) koronare Herzkrankheit (Männer: 94cm (Männer), >80 cm (Frauen)
ist, sowie Endotheldysfunktion mit Ungleichgewicht zwischen • Autoimmun- und inflammatorische Erkrankungen (zum Bei-
endogenem vasodilatierendem Stickoxid und vasokonstringie- spiel rheumatoide Arthritis)
rendem Endothelin verursacht. • chronische Niereninsuffizienz
• obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
Die mikrovaskuläre Dysfunktion wird als Erkrankung der sehr • körperliche Inaktivität
kleinen KoronararterienDFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Diagnose profil), ist eine alternative Herangehensweise bezüglich nicht-
invasiver Untersuchungen angezeigt.
Die Abklärung von Patienten mit stabiler Symptomatik sollte
schrittweise erfolgen (Abb. 1). Eine niedrige Vortest-Wahrscheinlichkeit wird mit 85 Prozent), bei denen die
allgemeine Gesundheitszustand, die Komorbiditäten und die weiterführende nicht-invasive Untersuchung ebenfalls zu keiner
Lebensqualität der Patienten erhoben werden. Erscheint es Verbesserung der Diagnosegenauigkeit beitragen könnte, da mit
demnach als unwahrscheinlich, dass die Revaskularisation eine großer Wahrscheinlichkeit eine KHK vorliegt. In diese Gruppe
akzeptable Option darstellt (etwa duale Plättchenhemmung un- fallen wiederum nur
möglich, reduzierte Lebenserwartung und Allgemeinzustand • ältere männliche Patienten (>70 Jahre)
vor allem bei onkologischen Patienten, bettlägerige Pflege-Pati- • mit typischer Angina pectoris.
enten, etc.), sollte ein konservatives Vorgehen mit anti-anginöser Nach den Basis-Untersuchungen und Beginn einer optimierten
Medikation eingeschlagen werden, selbst wenn die Diagnose medikamentösen Therapie (OMT) ist bei diesen Patienten eine
koronare Herzkrankheit nicht mit Sicherheit gestellt wurde. direkte Zuweisung zur invasiven Herzkatheter-Untersuchung ge-
rechtfertigt, vor allem wenn keine effektive medikamentöse Reduk-
Schritt 2 tion der Beschwerden zu erzielen ist. Zur weiteren Risikostratifizie-
In Schritt 2 kann nun eine Risikostratifizierung anhand der rung können jedoch nicht-invasive Tests durchgeführt werden.
Linksventrikelfunktion (LVEF) und Vortest-Wahrscheinlich- Die größte Gruppe sind Patienten mit intermediärer Vortest-
keit erfolgen. Einschränkend ist nochmals auf den Umstand Wahrscheinlichkeit (15 bis 85 Prozent). Diese sollten einer wei-
der stummen Ischämie hinzuweisen, da neben dem Alter und teren nicht-invasiven Untersuchung zugeführt werden. Dabei
Geschlecht die Klinik als Basis herangezogen wird. Sollte das stehen als Klasse-I-Empfehlungen zur Verfügung:
individuelle Risiko darüber hinaus höher eingeschätzt werden • Belastungs-EKG (Ergometrie; Sensitivität 50 Prozent; Spezi-
(zum Beispiel asymptomatische Patienten mit Hochrisiko- fität 90 Prozent) »
Tab. 2: Klassifikation des Schweregrades*
Normale körperliche Aktivität (Wandern, Stiegensteigen, etc.) löst keine Angina aus. Angina lediglich bei
Klasse I
starker körperlicher Anstrengung
Leichte Einschränkung normaler körperlicher Aktivität. Angina bei schnellem Gehen oder Stiegensteigen.
Klasse II Bei normalem Gehen oder Stiegensteigen erst nach mehr als einem Stockwerk, nach einer Mahlzeit,
bei Kälte, Wind oder emotionalem Stress.
Deutliche Einschränkung normaler körperlicher Aktivität. Angina bereits bei normalem Gehen (100 bis 200m)
Klasse III
oder Stiegensteigen.
Klasse IV Keine körperliche Aktivität ohne Angina möglich. Angina kann auch in Ruhe auftreten (somit bereits instabil)
* nach der Canadian Cardiovascular Society
12 | 25. Juni 2019 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 35Chronische stabile Angina pectoris
Durchführbarkeit eine über die Ischämiediagnos-
Abb. 1: Schrittweiser Algorithmus zur Abklärung tik hinausgehende Erfassung der Leistungsfähigkeit,
bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit* des Blutdrucks und der Herzfrequenzregulation. Der
Schritt 1: Nachteil ist jedoch die niedrige Sensitivität von circa
Klinik, Anamnese, Status
50 Prozent hinsichtlich KHK-Diagnosefindung. Dies
Labor EKG ECHO C/P kann durch die zwar exzellente Spezifität von etwa 90
Prozent nur teilweise wettgemacht werden. Wichtig ist
Evaluation der Komorbiditäten und Lebensqualität
zu betonen, dass bei Patienten mit Repolarisa-tions-
Revaskularisation indiziert/möglich?
störungen im Ruhe-EKG (≥ 1 mm) oder unter Digitalis-
nein ja Therapie eine Ergometrie zur Ischämiediagnostik nicht
indiziert ist (Klasse-III-Empfehlung).
Schritt 2:
Risikostratifizierung nach
LVEF & Vortest-Wahrscheinlichkeit
Aufgrund der höheren Sensitivität sollte - je nach Verfüg-
ja
barkeit - eine Belastungs-Bildgebung angestrebt werden.
LVEF 10% Ischämiegebiet
Kontrastmittelapplikation eine exzellente Sensitivi-
• Positive Ergometrie
• Non-LM-LAD Stenose/CT
•
•
Hochrisiko Ergometrie
LM-LAD proximal/ CT
tät von 99 Prozent hinsichtlich der Diagnosestellung
Konservativ,
eventuell Suche nach
• LVEF drei
werden. Die Vorteile der Ergometrie sind neben ihrer leichten Prozent) besteht bei reduzierter Ventrikelfunktion (LVEFDFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
zent), größerem Ischämieterritorium (>10 Prozent), hoch-
positiver Ergometrie, linker Hauptstamm oder proximaler Abb. 2: Optimierte medikamentöse Therapie*
LAD-Stenose im CT, oder schwerer typischer Angina pecto- Symptomatische Therapie
ris bei entsprechendem Alter, Komorbiditäten (zum Beispiel Herzfrequenz
pAVK, vorangegangene Myokardinfarkte, etc.) und Zeichen Hyperurikämie
>60/min 120 mmHg 120 mmHgChronische stabile Angina pectoris
» Lebensstiländerung und Kontrolle der Risikofaktoren und Fisteln keine First-Line-Medikation.
• Nikotinkarenz • Trimetadizin: ein Hemmer der freien Fettsäure Oxidation,
• Umstellung der Ernährungsgewohnheiten (Ziel: Anpassung zeigt ebenfalls eine anti-anginöse Wirkung und auch Verbes-
der Energieaufnahme an die körperliche Aktivität um einen serung der HbA1c-Spiegel bei Diabetikern.
BMIDFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
tösen Therapie oder der Bypass-Chirurgie Gegenstand ex-
tensiver Untersuchungen. Mit den Langzeitergebnissen der Abb. 3: Algorithmus zur Revaskularisation in
Abhängigkeit vom Ausmaß der KHK*
FAME-2-Studie konnte der Nachweis einer prognostischen
Verbesserung durch eine perkutane Koronarintervention
Anzahl der Koronargefäße mit signifikanter Stenose
bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit
mit invasiv objektivierter Ischämie (Pressure-Wire FFR)
gegenüber optimaler medikamentöser Therapie erbracht 1 od. 2 Gefäßerkrankung 3 Gefäßerkrankung (± LM)
werden. Dabei wurde die Mortalität in Einklang mit ei-
LM-StenoseDFP-Literaturstudium:
Chronische stabile
Angina pectoris
Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms der 1) Sinnvolle diagnostische Schritte in der Abklärung bei Ver-
Österreichischen Ärztekammer ist es möglich, dacht auf eine koronare Herzkrankheit: (eine Antwort richtig)
durch das Literaturstudium in der ÖÄZ zwei a) Anamnese
Punkte für das DFP zu erwerben. b) Klinische Symptomatik
c) Erhebung der Risikofaktoren
Insgesamt müssen vier von sechs Fragen richtig beantwor-
tet sein. Eine Frage gilt als korrekt beantwortet, wenn alle d) Labor inklusive Lipidstatus und HbA1C
möglichen richtigen Antworten markiert sind. e) 12-Ableitungs-EKG
f) Punkte a) – e) durchführen
Achtung: Einsendefrist
Achtung: Einsendefrist 12.
12. August
August 2019
2019
g) Gleich Koronarangiographie anstreben
Damit DFP-Punkte bis zum Stichtag des Fortbildungs-
2) Wann sollte möglichst zeitnah eine invasive Abklärung des
nachweises am 1. September auf das Fortbildungs-
Koronarstatus mittels Koronarangiographie erfolgen?
konto gebucht werden können, müssen Fragebögen bis (zwei Antworten richtig)
zum 12. August 2019 in der Redaktion eingelangt sein a) bei schwerer typischer Angina pectoris und Risiko-
(Fax beziehungsweise Datum des Poststempels). konstellation
b) bei positiven nicht-invasiven Belastungsbefunden
Schicken Sie diese Seite bis 12. August 2019 an:
c) bei negativen nicht-invasiven Belastungsuntersuchungen
Verlagshaus der Ärzte GmbH, z. Hd. Claudia Chromy
zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit.
Nibelungengasse 13, 1010 Wien, Faxnummer: 01/376 44 86
3) Welcher Risikofaktor ist in der Stratifizierung für eine
E-Mail: c.chromy@aerzteverlagshaus.at koronare Herzkrankheit bei asymptomatischen Patienten
ohne Bedeutung? (eine Antwort richtig)
www.aerztezeitung.at/DFP-Literaturstudium a) Diabetes mellitus
b) Regelmäßiger Alkoholkonsum
Bitte deutlich ausfüllen, da sonst die Einsendung c) Familienanamnese für prämature kardiovaskuläre Erkrankung
nicht berücksichtigt werden kann!
d) Nikotin
Name: e) Sensibilitätsstörungen
f) Hyperlipidämie
g) Hypertonie
ÖÄK-Arztnummer: 4) Bei Patienten mit intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit
für eine signifikante koronare Herzkrankheit sollten folgende
Adresse: Untersuchungen in erster Linie durchgeführt werden:
(zwei Antworten richtig)
a) Belastungs-EKG
b) Koronar-CT
c) Belastungs-Bildgebung wie Stress-Myokardszintigraphie,
E-Mail-Adresse: Stress-Echokardiographie, Stress-MR
d) zeitnahe invasive Abklärung mittels Koronarangiographie
5) Für die Therapieentscheidungen bezüglich Verbesserung der
Zutreffendes bitte ankreuzen: Symptomatik bei chronischer Angina pectoris sollten heran-
gezogen werden: (eine Antwort richtig)
Zwei Drittel der Fragen richtig beantwortet:
Turnusarzt/Turnusärztin a) der Ausgangs-Blutdruck
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin b) die Herzfrequenz
Facharzt/Fachärztin für c) beide Faktoren
d) keines von beiden
Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom. 6) Nitrate in der Therapie der chronisch stabilen Angina pecto-
ris sind (zwei Antworten richtig)
Ich nutze mein DFP-Fortbildungskonto.
a) nach wie vor First-Line-Präparate
Bitte die DFP-Punkte automatisch buchen.
b) nur in Kombination mit anderen anti-anginösen Substanzen
sinnvoll
Altersgruppe:
c) nur bei Ausgangs-Blutdruckwerten > 120 mmHg einzusetzen.
< 30 31–40 41–50 51–60 > 60
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