Chronische stabile Angina pectoris - Österreichische ...

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Chronische stabile Angina pectoris - Österreichische ...
S TAT E O F T H E A R T

                   Chronische stabile
                    Angina pectoris
          Die Variabilität der Klinik des chronischen Koronarsyndroms stellt bei der Diagnose und Therapie
         die größte Herausforderung dar – vor allem bei Patienten mit fehlender Symptomatik aufgrund einer
             stummen Ischämie. Neben einer optimierten Medikation und Lebensstilmodifikation steht
                          die Revaskularisation im Mittelpunkt der therapeutischen Optionen.
                                    Günter Christ und Andrea Podczeck-Schweighofer*

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DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T

                         Aktuelle Entwicklungen                                                           „Vortest-Wahrscheinlichkeit” dar, die eine zentrale Rolle in den
                                                                                                          aktuellen Leitlinien zum Management der stabilen koronaren
                         Die chronische stabile Angina pectoris kann als Chamäleon                        Herzkrankheit spielt. Es muss jedoch betont werden, dass die
                         der klinischen Symptomatik eine Herausforderung in der Dia-                      Unterscheidung, ob die Symptome durch eine relevante epi-
                         gnose und Therapie darstellen. Bei der Abklärung sollte daher                    kardiale Stenose, eine funktionelle Erkrankung der Mikrovas-
                         ein systematischer Algorithmus angewendet werden, wobei                          kulatur oder durch nicht-kardiale Ursachen bedingt sind, nicht
                         die stumme myokardiale Ischämie mit fehlender Symptomatik                        mit angemessener Sicherheit anhand der Klinik allein getroffen
                         sicherlich das größte Problem darstellt. Hinsichtlich der thera-                 werden kann. Ein objektiver Ischämie-Nachweis oder die Dar-
                         peutischen Optionen steht die Revaskularisation, neben einer                     stellung der Koronaranatomie ist daher bei Verdacht auf Vorlie-
                         Lebensstilmodifikation und einer optimierten Medikation, im                      gen einer koronaren Herzkrankheit unabdingbar.
                         Mittelpunkt, sowohl bezüglich Verbesserung der Symptomatik,
                         als auch der Prognose der Patienten.                                             Stumme Ischämie
                                                                                                          Eine besondere Herausforderung stellt die schmerzlose – stum-
                         Krankheitsbild                                                                   me – myokardiale Ischämie dar. Je nach untersuchtem Kollektiv
                                                                                                          erreicht die Prävalenz bis zu 46 Prozent. Dies führt unweigerlich
                         Das Krankheitsbild der chronisch stabilen Angina pectoris um-                    dazu, dass das individuelle Mortalitätsrisiko unterschätzt wird, da
                         fasst, in Analogie zum etablierten Begriff des akuten Koronar-                   eine bestehende KHK übersehen oder der Schweregrad falsch
                         syndroms (ACS) nun auch als chronisches Koronarsyndrom                           eingeschätzt wird. Als sogenanntes „Ischämie-Äquivalent“ kön-
                         bezeichnet, die verschiedenen Entwicklungsstufen der Athero-                     nen gelegentlich Atemnot oder leichte Ermüdbarkeit vorliegen.
                         sklerose von mikrovaskulärer Dysfunktion über nicht-obstruk-
                         tive epikardiale koronare Herzkrankheit (KHK) bis hin zur                        Es werden drei Formen der stummen Ischämie beschrieben.
                         schweren Dreigefäßerkrankung - ausgenommen akut-throm-                           Als Typ I wird das Hochrisikokollektiv mit zum Teil schwerer
                         botische Ereignisse.                                                             obstruktiver KHK ohne jegliche Angina Pectoris-Symptomatik
                                                                                                          definiert. Die klinische Erstmanifestation kann als kardiale
                         Symptome                                                                         Dekompensation, Myokardinfarkt oder plötzlicher Herztod
                         Der Begriff „Angina pectoris“ (AP) wurde von William Heber-                      auftreten. Die größere Gruppe sind Patienten mit Typ II und III
                         den im Jahr 1772 eingeführt. Er beschrieb damit erstmals das                     mit vorangegangenem Myokardinfarkt oder bekannter stabiler
                         Auftreten von Brustschmerzen und Brustenge nach körper-                          KHK bei denen auch stumme Ischämien zum Beispiel durch
                         licher Belastung sowie die Schmerzlokalisationen in nunmehr                      ST-Streckenanalysen in Langzeit-EKGs beobachtet werden.
                         klassischer Weise.                                                               Beschwerdefreiheit ist demnach kein sicheres Indiz für eine
                                                                                                          optimale anti-ischämische Therapie. Als potentielle patho-
                         Die klinischen Unterschiede zwischen typischer AP, atypischer                    physiologische Mechanismen gelten
                         AP und nicht-kardialem Thoraxschmerz sind in Tab. 1 ersicht-                     I. die Ausbildung von suffizienten Kollateralen bei sehr lang-
                         lich, die Klassifizierung des Schweregrades in Tab. 2. Alles in                       samer koronarer Herzkrankheit-Progredienz;
                         allem kann sich jedoch die myokardiale Ischämie durch jegliche                   II. eine autonome Neuropathie und/oder Interleukin-Poly-
                         subjektive Missempfindung zwischen „Nase und Nabel“ präsen-                           morphismen bei Diabetikern sowie
                         tieren oder im ungünstigsten Fall gänzlich stumm verlaufen.                      III. eine Erhöhung der endogenen Endorphin-Produktion.

                         Die Beurteilung der Symptome nach Tab. 1 und 2 stellt einen                      In der eigenen klinischen Erfahrung fällt ein gehäuftes Auftre-
                         der Eckpfeiler im Rahmen der Abschätzung der so genannten                        ten von asymptomatischen Patienten bei positiver Familien-                 »

                          Tab. 1: Klassifikation des Thoraxschmerzes*

                                                                       alle drei folgenden Kriterien treffen zu:
                                                                          1. retrosternaler Schmerz mit charakteristischer Qualität und Dauer
                         Typische Angina
                                                                          2. ausgelöst durch körperliche Anstrengung oder emotionalen Stress
                                                                          3. Besserung auf Nitro oder Ruhe innerhalb von Minuten
                         Atypische Angina                              zwei der drei Kriterien treffen zu
                         Nicht-kardialer Thoraxschmerz                 eines oder keines der drei Kriterien trifft zu
© SPL, picturedesk.com

                          Der Schmerzcharakter wird typischerweise als bohrend oder brennend angegeben, das Gefühl eines ringförmigen Bandes um den Brustkorb, teilweise
                          verbunden mit Atemnot und Angst. Der Schmerz kann retrosternal und parasternal links mit Ausstrahlung in die linke Schulter und den linken Arm bis
                          zum kleinen Finger gehen, er kann aber auch in den rechten Arm, den Hals, in die Unterkieferregion, in den Rücken und in den Oberbauch ausstrahlen.

                          * nach ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J.2013;34:2949

                         12 | 25. Juni 2019   ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG                                                                                                      33
Chronische stabile Angina pectoris

»   Anamnese für eine koronare Herzkrankheit auf, sodass eine          • Crescendo-Angina bei bekannter KHK (Klasse ≥ III, < 4 Wo-
    genetische Prädisposition als mögliche Ursache - zumindest bei        chen) oder
    Typ I - vorliegen könnte. Entsprechende Untersuchungen liegen      • Ruhe-Angina, (CCS IV, < 20 Minuten Länge),
    nach dem Wissensstand der Autoren zurzeit jedoch nicht vor.        sollten als instabile Angina Pectoris nach den ACS (Akutes
                                                                       Koronarsyndrom)-Leitlinien behandelt werden.
    Pathomechanismen
    Das chronische Koronarsyndrom ist durch Episoden von               Risikofaktoren
    reversiblem Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauer-           Zur Risikostratifizierung von asymptomatischen Patienten un-
    stoffangebot und Sauerstoffverbrauch charakterisiert. Verur-       ter 65 Jahren hat sich die SCORE-Risiko-Tabelle etabliert (www.
    sacht wird dies durch Ischämie oder Hypoxie, üblicherweise         heartscore.org). Dabei fließen neben dem
    induziert durch körperliche Aktivität oder emotionalen Stress.     • Geschlecht und Alter, primär
    Bei Auftreten einer myokardialen Ischämie kommt es initial zu      • Hyperlipidämie, Hypertonie und Nikotinkonsum ein.
    einem Anstieg der H+-und K+-Konzentration im venösen Blut          Darüber hinaus spielen innerhalb der konventionellen Risiko-
    des Ischämie-Territoriums, gefolgt von diastolischer und danach    faktoren, die diesen SCORE negativ modifizieren, neben dem
    systolischer Dysfunktion mit Wandbewegungsstörung, bis sich        Vorliegen eines
    schließlich EKG-Veränderungen und gegebenenfalls Symptome          • Diabetes mellitus, aus Sicht der Autoren vor allem die
    ausbilden.                                                         • familiäre Anamnese (vor allem ersten Grades) für (vor allem
                                                                          prämature) koronare Herzkrankheit (Männer: 94cm (Männer), >80 cm (Frauen)
    ist, sowie Endotheldysfunktion mit Ungleichgewicht zwischen        • Autoimmun- und inflammatorische Erkrankungen (zum Bei-
    endogenem vasodilatierendem Stickoxid und vasokonstringie-             spiel rheumatoide Arthritis)
    rendem Endothelin verursacht.                                      • chronische Niereninsuffizienz
                                                                       • obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
    Die mikrovaskuläre Dysfunktion wird als Erkrankung der sehr        • körperliche Inaktivität
    kleinen Koronararterien
DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T

Diagnose                                                                    profil), ist eine alternative Herangehensweise bezüglich nicht-
                                                                            invasiver Untersuchungen angezeigt.
Die Abklärung von Patienten mit stabiler Symptomatik sollte
schrittweise erfolgen (Abb. 1).                                             Eine niedrige Vortest-Wahrscheinlichkeit wird mit 85 Prozent), bei denen die
allgemeine Gesundheitszustand, die Komorbiditäten und die                   weiterführende nicht-invasive Untersuchung ebenfalls zu keiner
Lebensqualität der Patienten erhoben werden. Erscheint es                   Verbesserung der Diagnosegenauigkeit beitragen könnte, da mit
demnach als unwahrscheinlich, dass die Revaskularisation eine               großer Wahrscheinlichkeit eine KHK vorliegt. In diese Gruppe
akzeptable Option darstellt (etwa duale Plättchenhemmung un-                fallen wiederum nur
möglich, reduzierte Lebenserwartung und Allgemeinzustand                    • ältere männliche Patienten (>70 Jahre)
vor allem bei onkologischen Patienten, bettlägerige Pflege-Pati-            • mit typischer Angina pectoris.
enten, etc.), sollte ein konservatives Vorgehen mit anti-anginöser          Nach den Basis-Untersuchungen und Beginn einer optimierten
Medikation eingeschlagen werden, selbst wenn die Diagnose                   medikamentösen Therapie (OMT) ist bei diesen Patienten eine
koronare Herzkrankheit nicht mit Sicherheit gestellt wurde.                 direkte Zuweisung zur invasiven Herzkatheter-Untersuchung ge-
                                                                            rechtfertigt, vor allem wenn keine effektive medikamentöse Reduk-
Schritt 2                                                                   tion der Beschwerden zu erzielen ist. Zur weiteren Risikostratifizie-
In Schritt 2 kann nun eine Risikostratifizierung anhand der                 rung können jedoch nicht-invasive Tests durchgeführt werden.
Linksventrikelfunktion (LVEF) und Vortest-Wahrscheinlich-                   Die größte Gruppe sind Patienten mit intermediärer Vortest-
keit erfolgen. Einschränkend ist nochmals auf den Umstand                   Wahrscheinlichkeit (15 bis 85 Prozent). Diese sollten einer wei-
der stummen Ischämie hinzuweisen, da neben dem Alter und                    teren nicht-invasiven Untersuchung zugeführt werden. Dabei
Geschlecht die Klinik als Basis herangezogen wird. Sollte das               stehen als Klasse-I-Empfehlungen zur Verfügung:
individuelle Risiko darüber hinaus höher eingeschätzt werden                • Belastungs-EKG (Ergometrie; Sensitivität 50 Prozent; Spezi-
(zum Beispiel asymptomatische Patienten mit Hochrisiko-                        fität 90 Prozent)                                                    »

 Tab. 2: Klassifikation des Schweregrades*

                            Normale körperliche Aktivität (Wandern, Stiegensteigen, etc.) löst keine Angina aus. Angina lediglich bei
 Klasse I
                            starker körperlicher Anstrengung
                            Leichte Einschränkung normaler körperlicher Aktivität. Angina bei schnellem Gehen oder Stiegensteigen.
 Klasse II                  Bei normalem Gehen oder Stiegensteigen erst nach mehr als einem Stockwerk, nach einer Mahlzeit,
                            bei Kälte, Wind oder emotionalem Stress.
                            Deutliche Einschränkung normaler körperlicher Aktivität. Angina bereits bei normalem Gehen (100 bis 200m)
 Klasse III
                            oder Stiegensteigen.
 Klasse IV                  Keine körperliche Aktivität ohne Angina möglich. Angina kann auch in Ruhe auftreten (somit bereits instabil)

 * nach der Canadian Cardiovascular Society

12 | 25. Juni 2019   ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG                                                                                             35
Chronische stabile Angina pectoris

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     Abb. 1: Schrittweiser Algorithmus zur Abklärung                                                                            tik hinausgehende Erfassung der Leistungsfähigkeit,
     bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit*                                                                                   des Blutdrucks und der Herzfrequenzregulation. Der
      Schritt 1:                                                                                                                Nachteil ist jedoch die niedrige Sensitivität von circa
                                           Klinik, Anamnese, Status
                                                                                                                                50 Prozent hinsichtlich KHK-Diagnosefindung. Dies
                                 Labor             EKG              ECHO             C/P                                        kann durch die zwar exzellente Spezifität von etwa 90
                                                                                                                                Prozent nur teilweise wettgemacht werden. Wichtig ist
                               Evaluation der Komorbiditäten und Lebensqualität
                                                                                                                                zu betonen, dass bei Patienten mit Repolarisa-tions-
                                         Revaskularisation indiziert/möglich?
                                                                                                                                störungen im Ruhe-EKG (≥ 1 mm) oder unter Digitalis-
                                nein                                                   ja                                       Therapie eine Ergometrie zur Ischämiediagnostik nicht
                                                                                                                                indiziert ist (Klasse-III-Empfehlung).
     Schritt 2:
                                           Risikostratifizierung nach
                                         LVEF & Vortest-Wahrscheinlichkeit
                                                                                                                                Aufgrund der höheren Sensitivität sollte - je nach Verfüg-
                                                                                ja
                                                                                                                                barkeit - eine Belastungs-Bildgebung angestrebt werden.
                                                      LVEF 10% Ischämiegebiet
                                                                                                                                  Kontrastmittelapplikation eine exzellente Sensitivi-
                                                            • Positive Ergometrie
                                                            • Non-LM-LAD Stenose/CT
                                                                                            •
                                                                                            •
                                                                                                Hochrisiko Ergometrie
                                                                                                LM-LAD proximal/ CT
                                                                                                                                  tät von 99 Prozent hinsichtlich der Diagnosestellung
                           Konservativ,
                      eventuell Suche nach
                                                                                            •   LVEF drei
    werden. Die Vorteile der Ergometrie sind neben ihrer leichten                                                       Prozent) besteht bei reduzierter Ventrikelfunktion (LVEF
DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T

zent), größerem Ischämieterritorium (>10 Prozent), hoch-
positiver Ergometrie, linker Hauptstamm oder proximaler           Abb. 2: Optimierte medikamentöse Therapie*
LAD-Stenose im CT, oder schwerer typischer Angina pecto-          Symptomatische Therapie
ris bei entsprechendem Alter, Komorbiditäten (zum Beispiel                                                                Herzfrequenz
pAVK, vorangegangene Myokardinfarkte, etc.) und Zeichen            Hyperurikämie
                                                                                                     >60/min                                              120 mmHg                120 mmHg
Chronische stabile Angina pectoris

»   Lebensstiländerung und Kontrolle der Risikofaktoren                  und Fisteln keine First-Line-Medikation.
    • Nikotinkarenz                                                    • Trimetadizin: ein Hemmer der freien Fettsäure Oxidation,
    • Umstellung der Ernährungsgewohnheiten (Ziel: Anpassung             zeigt ebenfalls eine anti-anginöse Wirkung und auch Verbes-
      der Energieaufnahme an die körperliche Aktivität um einen          serung der HbA1c-Spiegel bei Diabetikern.
      BMI
DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T

tösen Therapie oder der Bypass-Chirurgie Gegenstand ex-
tensiver Untersuchungen. Mit den Langzeitergebnissen der          Abb. 3: Algorithmus zur Revaskularisation in
                                                                  Abhängigkeit vom Ausmaß der KHK*
FAME-2-Studie konnte der Nachweis einer prognostischen
Verbesserung durch eine perkutane Koronarintervention
                                                                                           Anzahl der Koronargefäße mit signifikanter Stenose
bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit
mit invasiv objektivierter Ischämie (Pressure-Wire FFR)
gegenüber optimaler medikamentöser Therapie erbracht                     1 od. 2 Gefäßerkrankung                                   3 Gefäßerkrankung (± LM)

werden. Dabei wurde die Mortalität in Einklang mit ei-
                                                                       LM-Stenose
DFP-Literaturstudium:
                      Chronische stabile
                      Angina pectoris

Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms der                                                               1) Sinnvolle diagnostische Schritte in der Abklärung bei Ver-
Österreichischen Ärztekammer ist es möglich,                                                                  dacht auf eine koronare Herzkrankheit: (eine Antwort richtig)
durch das Literaturstudium in der ÖÄZ zwei                                                                       a)   Anamnese
Punkte für das DFP zu erwerben.                                                                                  b)   Klinische Symptomatik
                                                                                                                 c)   Erhebung der Risikofaktoren
Insgesamt müssen vier von sechs Fragen richtig beantwor-
tet sein. Eine Frage gilt als korrekt beantwortet, wenn alle                                                     d)   Labor inklusive Lipidstatus und HbA1C
möglichen richtigen Antworten markiert sind.                                                                     e)   12-Ableitungs-EKG
                                                                                                                 f)   Punkte a) – e) durchführen
 Achtung: Einsendefrist
Achtung:  Einsendefrist 12.
                        12. August
                            August 2019
                                   2019
                                                                                                                 g)   Gleich Koronarangiographie anstreben
Damit DFP-Punkte bis zum Stichtag des Fortbildungs-
                                                                                                              2) Wann sollte möglichst zeitnah eine invasive Abklärung des
nachweises am 1. September auf das Fortbildungs-
                                                                                                              Koronarstatus mittels Koronarangiographie erfolgen?
konto gebucht werden können, müssen Fragebögen bis                                                            (zwei Antworten richtig)
zum 12. August 2019 in der Redaktion eingelangt sein                                                             a)   bei schwerer typischer Angina pectoris und Risiko-
(Fax beziehungsweise Datum des Poststempels).                                                                         konstellation
                                                                                                                 b)   bei positiven nicht-invasiven Belastungsbefunden
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                                                                                                                 c)   bei negativen nicht-invasiven Belastungsuntersuchungen
Verlagshaus der Ärzte GmbH, z. Hd. Claudia Chromy
                                                                                                                      zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit.
Nibelungengasse 13, 1010 Wien, Faxnummer: 01/376 44 86
                                                                                                              3) Welcher Risikofaktor ist in der Stratifizierung für eine
E-Mail: c.chromy@aerzteverlagshaus.at                                                                         koronare Herzkrankheit bei asymptomatischen Patienten
                                                                                                              ohne Bedeutung? (eine Antwort richtig)
           www.aerztezeitung.at/DFP-Literaturstudium                                                             a)   Diabetes mellitus
                                                                                                                 b)   Regelmäßiger Alkoholkonsum
Bitte deutlich ausfüllen, da sonst die Einsendung                                                                c)   Familienanamnese für prämature kardiovaskuläre Erkrankung
nicht berücksichtigt werden kann!
                                                                                                                 d)   Nikotin

Name:                                                                                                            e)   Sensibilitätsstörungen
                                                                                                                 f)   Hyperlipidämie
                                                                                                                 g)   Hypertonie
ÖÄK-Arztnummer:                                                                                               4) Bei Patienten mit intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit
                                                                                                              für eine signifikante koronare Herzkrankheit sollten folgende
Adresse:                                                                                                      Untersuchungen in erster Linie durchgeführt werden:
                                                                                                              (zwei Antworten richtig)
                                                                                                                 a)   Belastungs-EKG
                                                                                                                 b)   Koronar-CT
                                                                                                                 c)   Belastungs-Bildgebung wie Stress-Myokardszintigraphie,
E-Mail-Adresse:                                                                                                       Stress-Echokardiographie, Stress-MR
                                                                                                                 d)   zeitnahe invasive Abklärung mittels Koronarangiographie
                                                                                                              5) Für die Therapieentscheidungen bezüglich Verbesserung der
Zutreffendes bitte ankreuzen:                                                                                 Symptomatik bei chronischer Angina pectoris sollten heran-
                                                                                                              gezogen werden: (eine Antwort richtig)
                                                               Zwei Drittel der Fragen richtig beantwortet:

  Turnusarzt/Turnusärztin                                                                                        a)   der Ausgangs-Blutdruck
  Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin                                                                               b)   die Herzfrequenz
  Facharzt/Fachärztin für                                                                                        c)   beide Faktoren
                                                                                                                 d)   keines von beiden

  Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom.                                                                        6) Nitrate in der Therapie der chronisch stabilen Angina pecto-
                                                                                                              ris sind (zwei Antworten richtig)
  Ich nutze mein DFP-Fortbildungskonto.
                                                                                                                 a)   nach wie vor First-Line-Präparate
  Bitte die DFP-Punkte automatisch buchen.
                                                                                                                 b)   nur in Kombination mit anderen anti-anginösen Substanzen
                                                                                                                      sinnvoll
Altersgruppe:
                                                                                                                 c)   nur bei Ausgangs-Blutdruckwerten > 120 mmHg einzusetzen.
 < 30        31–40     41–50      51–60      > 60

40                                                                                                                                     ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 12 | 25. Juni 2019
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