Maßnahmen bei multiresistenten Erregern 19.12.2017 - MedUni Wien
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19.12.2017
Maßnahmen bei multiresistenten
Erregern
Prof. Dr. Elisabeth Presterl MBA
Medizinische Universität Wien
DIE ZEIT 7.12.2017
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19.12.2017
MRE – Multiresistente Erreger
• Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus - MRSA
• Vancomycin-resistente Enterococcus (faecalis, faecium), – VRE
• Extended-spectrum Betalactamasen produzierende Gram negative Stäbchen –
ESBL
• GN oder auch Enterobacterien
• Carbapenemasen produzierende Gram-negative Stäbchen –
• CPE –Carbapenemase produzierende Enterobakterien
• CAR – Carbapenem-resistente Bakterien
• Multiresistente Acinetobacter
• Multiresistente Pseudomonas aeruginosa, Serratia, …
• Clostridium difficile
Antibiotika-Resistenzmechanismen der Bakterien
• MRSA
• Veränderung des MEC-Gens:
• Veränderung eines Zellwandbestandteils, an dem Beta-Laktam-Antibiotika
nicht andocken können und die Zellwand nicht mehr zerstören können
• VRE
• Mehrere Gene VanA – E involviert, die die Wirkung von Vancomycin plus allen
anderen Glykopeptiden verhindern
• Im Erbgut kodiert, aber übertragbar
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Antibiotika-Resistenzmechanismen der Bakterien
• Gram-negative Stäbchen – viele unterschiedliche Mechanismen abh. von der
Species (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, …)
• ESBL – Bakterien produzieren ein (Betalaktamase)-Enzym, das viele Breitband-
Penicilline und Cephalosporine aufknacken und unwirksam machen
• Kodiert im Erbgut aber auch in mobilen DNA-Stücken (Plasmiden), die leicht
ausgetauscht werden können
• Zellwand-Oberflächen-Veränderungen, die das Eindringen von Antibiotika
unmöglich machen
• Weitere Enzyme, die auf bestimmte Antibiotika wirken (z.B. Colistin,
Aminoglykoside)
• Veränderungen im Bereich der Proteinsynthese (Ribosomen), die z.B. Makrolide
unwirksam machen
Neue RKI Definition:
3MRGN und 4MRGN
KRINKO / Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2012; 55:1311–1354
3
19.12.2017
AURES 2016: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus,
7.1 %
EARSS – Datenbank, AURES, BMG 2015
The Lancet, Spread of MRSA
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19.12.2017
AURES 2016: 3. Gen. Cephalosporin-Resistenz bei E. coli,
10 %
EARSS – Datenbank, AURES, BMG 2015
AURES 2016: Klebsiella pneumoniae: 3. Gen. Cephalosporin-
Resistenz 9.6 %
5
19.12.2017
Carbapenem-resistente Enterobakterien CPE– Klebsiella
pneumoniae 0.7 % - AURES 2016
Front. Microbiol., 13 June 2016
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Antimikrobielle Resistenz AMR – ein weltweites Problem
• Die Verbreitung von multiresistenten Erregern = „Antimikrobielle Resistenz“ (AMR)
ist ein weltweites Problem
• Derzeit kann kein Land in Europa von sich behaupten, resistente und multi-
resistente Bakterien in seinen Gesundheitseinrichtungen nicht zu kennen.
• Alle Maßnahmen gegen AMR müssen daher in einer globalen und multimodalen
Strategie erfolgen
• Hygiene
• Gezielter Einsatz on Antibiotika (Antimicrobial Stewardship)
• Verantwortung und Verlässlichkeit (Leadership)
Maßnahmen
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Die Maßnahmen richten sich nach der Art der Übertragung
Infektionsquelle Erreger
direkt indirekt
Vehikel
Infektionsziel
Die Art der Übertragung von (multiresistenten) Erregern
• Infektion durch Kontakt
• Direkt - indirekt
• Infektion durch Einatmen
• „aerogen“
• „airborne“
• Blutübertragene Infektionen
• Infektion durch orale Aufnahme / Einnahme
• Auch siehe 1
• „Sexually transmitted disesases“
• Vertikale Übertragung (intrauterin)
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
Organisationseinheit 16
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Potentielle Übertragungsquellen
What's on doctors' ball point pens?
Datz C, et al. Lancet. 1997;350:1824
Otitis externa following aural
Contamination of stethoscopes and physicians' hands after a irrigation linked to instruments
physical examination. contaminated with Pseudomonas
Longtin Y, et al. Mayo Clin Proc. 2014 aeruginosa.
Bruins MJ, et al. J Hosp Infect.
2013;84:222-6
Reduction in vancomycin-
resistant Enterococcus and
Clostridium difficile
infections following change
Outbreak of invasive group A
to tympanic
streptococcus infection: contaminated
thermometers. Brooks S, Sphygmomanometer Cuffs: A
patient curtains and cross-infection on
et al. Infect Control Hosp Potential Source of Infection!
an ear, nose and throat ward. Mahida
Epidemiol. 1998;19:333-6 Zargaran D, et al. Angiology. 2014
N, et al. J Hosp Infect. 2014;87:141-4.
Wahl der Schutzmaßnahmen
• Welcher Erreger ?
• Bakterien oder Viren ?
• Art und Lokalisation der Infektion oder Besiedelung
• Streuquelle – Husten, Haut, Stuhl, …
• Welche Übertragungsart ?
• Airborne oder wie?
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Welche konkrete Maßnahmen?
• Quarantäne
• Isolation
• Räumlich
• Schutzkleidung
• Zugeordnet: Personal und Gegenstände
• „Kontaktisolierung“
• Klare Kennzeichnung des Patienten-Bereiches/Umgebung
• Schutzkleidung
• Zugeordnet: Gegenstände
• Standardhygiene
• Inklusive Reinigung und Desinfektion der Umgebung
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• Standard-Hygienemaßnahmen „standard
precaution“
• Händesinfektion
• Schürze – Bereichskleidung – Arbeitsmantel – Brille
– Handschuhe*
• WECHSELN bei Kontamination ! BEI ALLEN PATIENTEN
• Handschuhe
• Blut, Ausscheidungen, Sekretion, Eiter,
Schleimhäute, Wunden
• Bei Kontamination wechseln und
Händedesinfektion!! * abh. von zu erwartender Kontamination
Streuung von ß-hämolysierenden
Streptokokken Gruppe A (1953)
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Strategien zur
Übertragungsverhinderung:
Infektionsquelle Infektionsquelle
kein „Streuer“ „Streuer“
„A“ „B“*
•Keine Isolierung •Isolierung
•Standardhygienemaßnahmen •Erweiterte Maßnahmen
•Händehygiene •Händehygiene
•Verwendung von Schutzausrüstung •Verwendung von
bei antizipierbarem Kontakt Schutzausrüstung je nach
Expositionsgrad
*PatientInnen mit Inkontinenz (Harn, Stuhl)
bei offenen Wunden
bei schuppenden Hauterkrankungen
bei Vorliegen eines offenen Tracheostomas („offene“ Beatmung), starker Husten
bei PatientInnen mit mangelnder Compliance (z.B.: Demenz)
Aktuelle Empfehlungen MRSA
RKI, Berlin1 KAV, Wien2
MRSA Screening Ja Ja
Universell Nein Nein
Gezielt Ja Ja
RF Aufnahme aus Einrichtungen/Regionen (S‐, SO‐ Hautdefekte (Dekubitis, chron. Wunde)
Europa, USA, Japan, UK) mit MRSA
KH‐Aufenthalt > 3 d in letzten 12 Mon. KH‐Aufenthalt > 2x in letzten 6 Mon.
Anamnese MRSA PatientInnen/Kontakt zu Bekannte MRSA Patienten
MRSA (bei Mensch oder Tieren !!!)
Chron. Hautläsion Liegender Harn‐ oder Gefäßkatheter
DialysepatientInnen Tracheostoma
chron. Pflegebedürftigkeit + Geriatriezentren
Antibiotika/Katheter
Vor OP/bei Pat. mit erhöhtem Infektionsrisiko
Material Abstrich: beide Nasenvorhöfe/Rachen, Abstrich: Nasenvorhof immer, dazu ggf.
+/‐Wunden Rachen, Haut, Wunde, Harnkultur,
ggf. Perineal, Leiste Trachealsekret.
1 RKI, Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in med. und pflegerischen Einrichtungen (KRINKO) Bundesgesetzbl. 2014
2 Arbeitskreis Krankenhaushygiene Wien, Hygieneplan MRSA, 2005
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Multiresistente Gram-negative Stäbchen
• Standardhygienemaßnahmen
• Extra-Maßnahmen bei
„Streuern“
Taconelli E. et al., Clin Microbiol
Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1–55
Carbapenemase-bildende Gram-negative Erreger
(inkl. pan-resistente Erreger)
PubMed 04122017
1319.12.2017
Outbreak of Carbapenem-Resistant
Enterobacteriaceae Containing bla_NDM1
Borgia et al., CID 2012
Carbapenemase-bildende Gram-negative Erreger
(inkl. pan-resistente Erreger)
• Europäisches und globales Problem!
• Klonale Ausbreitung?
• Behandlungsoptionen limitiert
• „WAS TUN?
Grundmann et al., Lancet Infect Dis 2017;
17: 153–63
1419.12.2017
Analyse der Defizite in Ländern mit Ausbreitung von
Carbapenemase-bildende Gram-negative Erreger
ECDC Stockholm, December 2017
Clinical Infectious Diseases® 2017;65(12):2144–9
1519.12.2017
Maßnahmen zur Eindämmung von CPE – Empfehlungen,
Guidelines, Guidance, …
• Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder
Besiedlung mit multiresistenten
gramnegativen Stäbchen, KRINKO beim RKI,
2012, 2014
• acility Guidance for Control of Carbapenem-
resistant Enterobacteriaceae (CRE) (CDC
2015)
• Systematic review of the effectiveness of
infection control measures to prevent the
transmission of carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae through cross-border
transfer of patients (ECDC 2014)
Screening und Maßnahmen
MRSA VRE 3-MRGN 4-MRGN C. diff.
Eingangsscreening Ja* Nein Nein Ja* Nein
Einzelzimmer Streuer Streuer Streuer Ja Ja
HS + Schutzkittel bei Streuer Nein Nein Ja Nein
Betreten des Zi.
Mund-/ Nasenschutz bei Streuer Nein Nein Ja (Ja/Nein)
direktem Kontakt
Sanierung Ja! Nein Nein Nein Ja
Aufhebung der Maßnahmen 3 negative 3 negative 3 negative Nein Bei
Nachweise Nachweise Nachweise
(Abstand (Abstand ≥ (Abstand ≥1 Sistieren
≥1 Woche/ 2d); Woche) der
2 Tage) Sistieren
Diarrhoe Diarrhoe
Schlussdesinfektion Ja Ja Ja Ja Ja
Verbrauchsmaterial im Zimmer ?/Ja ?/Ja ? Ja ?
• „Targeted Screening“ – Gezieltes Screening
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Aktuelle Empfehlungen für Screening auf MRGN
3MRGN/ESBL Producer 4MRGN/Carbapenemasen Producer
= Risikoanalyse
• Aufenthalt in Hochrisikobereichen:
• Intensivstationen (inkl. Neugeborenen- und pädiatrische Intensivstation)
• Hämato-onkologische Abteilungen und Knochenmarkstransplantations-Einheiten,
Organtransplantationsbereiche, Herz-Thorax-Chirurgische Abteilungen
• Langer stationärer Aufenthalt oder häufige stationäre Aufenthalte (auch in Nicht-Hochrisikobereichen)
• Lange oder häufige antibiotische Therapien
• Spezifische patientenbezogene Faktoren
• Hautdefekte (z.B. chronische Wunden, Operationswunden, schuppende Dermatosen)
• Invasive Hilfsmittel (Harnkatheter, Zentralvenöser Katheter, Tracheostoma, Drain, etc.)
• Immunsuppression, postoperativer Status
• Übernahme von PatientInnen aus Ländern mit hoher Rate an multiresistenten Erregern
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