Moderne Behandlung mit Schulter-Endoprothese - Schultergelenks-Arthrose - von der Indikation bis zur Rehabilitation
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LEBEN IN Orthopädisches Fachzentrum BEWEGUNG Weilheim / Garmisch-P. / Starnberg Schultergelenks-Arthrose Moderne Behandlung mit Schulter-Endoprothese von der Indikation bis zur Rehabilitation Dr. med. W. VOGT
LEBEN IN BEWEGUNG
Dr. K. Flock
Dr. W. Hawe
Dr. K. Bachfischer
Dr. W. Vogt
Dr. A. Waizenhöfer
Dr. K. Heizer
Dr. A. Schroth
Dr. C. Angermair
Geben Sie Ihre Gelenkprobleme
in die Hand eines Spezialistenteams
LEBEN IN
Orthopädisches Fachzentrum
BEWEGUNG Weilheim / Garmisch-Partenkirchen / Starnberg
Was ist eine Schulterarthrose?
Gesundes Schultergelenk
Röntgen von oben
• Runder Oberarmkopf
• Gelenkspalt
(= Knorpel von ca. 5 mm)
zwischen Oberarmkopf
und Gelenkspfanne
zentrierter Oberarmkopf
Röntgen von vorne in der Gelenkspfanne als
Zeichen einer intakten
Muskulatur und
funktionierenden Bändern
Schulter Arthrose
• Gelenkspalt
Verschmälerung Gelenkspalt
Verschmälerung
• Knochenabnützung
• Osteophyten/Knochenan
bauten
Gelenkspalt Verschmälerung
und Knochenanbauten • Zysten/Hohlräume
• Dezentrierung Humeruskopf
Entrundung
Knochenabrieb
Dezentrierung Dezentrierung
durch
Knochenabrieb Knochenanbauten
Humeruskopf Humeruskopf - zentriert - hochstand Rotatorenmanschette (= Motor) Rotatorenmanschette funktionsfähig (=Motor)kaputt
LEBEN IN BEWEGUNG Prinzipielle Behandlungs- möglichkeiten
Behandlung durch Schulter Prothese
Hemi-Prothese
nur Oberarmkopf wird ersetzt
Total-Endo-Prothese TEP
Oberarmkopf und Gelenkpfanne werden ersetzt
- Anatomisches System
- Inverses (umgekehrters) System
Schulter Hemi-Prothese HEP
langfristig schlechtere Ergebnisse als
bei Totalprothese
Arthrose:
beide Gelenkpartner sind abgenützt,
aus diesem Grund müssen beide Gelenkpartner,
Oberarmkopf und Gelenkpfanne
behandelt werden
„der Schlüssel muss zum Schloss passen“
Pfannenverschleiss/Knochenabrieb
muss um gutes Resultat zu erzielen
mit behandelt werden
Knochenabrieb
KnochenabriebSchulter Total-Endo-Prothese TEP
bei guter Muskel-/Rotatorenmanschette
knöcherne Pfanne ersetzt durch Polyethylen-Pfanne,
Oberarmkopf ersetzt durch metallenen Kugelkopf
anatomisches
SystemIntakte Orthopädisches Fachzentrum
Weilheim / Garmisch-Partenkirchen / Starnberg
Rotatorenmanschette
als „Motor“
ist Vorraussetzung LEBEN IN BEWEGUNG
für den anatomischen
Schulter GelenkersatzHumeruskopf- hochstand • klares Zeichen einer ausgedehnten Rotatorenmanschetten- Verletzung • Vordere-obere Luxationsstellung • Knochenverlust: – oben an der Pfanne – unten am Schulterdach – Oberarmkopf
Schulter Total-Endo-Prothese TEP
bei kaputter Muskel-/Rotatorenmanschette
Kugel an der Pfanne, Pfanne an der Kugel
Inverses
(umgekehrters)
SystemInverse Prothese = „Delta“ Prothese
arbeitet mit Delta/Schulterkappenmuskel
semi constrained = halb gekoppeltBiomechanik der
Inversen Prothese
„Delta“Prothese
Drehzentrum wird verändert
vom Humeruskopf in die Gelenkspfanne
Hebelarm für Deltamuskel
ca 2 x so lang, ca. 2 x so viel Kraft
Vorspannung für Deltamuskel
Kopfhochstand wird caudalisiert
ca 30% mehr KraftDas Schultergelenk ist das Schlüsselgelenk
für die SelbstständigkeitLEBEN IN
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Entwicklung der SchulterprothesenGeneration 0
Jules Péan
1893
1. Schulter-Ersatz mit
Kunstgelenk
37 jähriger Bäcker mit
tuberculöser Arthritis1. Generation Implantate
Neer I/II - Prothese
• Monoblock
• Zementiert
• verschiedene
Grössen
• PE Pfanne, meist
Hemi-Prothese
Breakthrough - product2. Generation Implantate Kein wirklicher Fortschritt häufig mechanische Probleme - die ursprüngliche Anatomie des Gelenkes konnte noch nicht wieder hergestellt werden
3./4. Generation Implantate
Ziel:
Anatomische Rekonstruktion
Gelenk wieder so herstellen
wie es vor der Erkrankung
ausgesehen hat
A new breakthrough product5. Generation Implantate • Modularität, mit einem Prothesensystem Lösungen für verschiedene Probleme (Oberarmbruch, Arthrose, Sehnenmuskeldefekt) • Anatomisch auf Invers und zurück • Intraoperativer Entscheid
z.B. von Smith & Nephew
das PROMOS
Prothesensystem
- Kappe zum Oberflächenersatz
- anatomisches System
- inverses System
- Fraktursystem
- Wechselschäfte
zementiert
zementfrei
- Rückzug von
Invers auf anatomischLEBEN IN
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Schulterprothetik WeltweitHüft-, Knie-, u. Schulter Prothesen
weltweit (000’s)Schulterprothesen / Jahr (Europa/USA/Japan)
Schulterprothesen / Jahr
(Europa/USA/Japan)
Hemi-Prothesen ca. 65 %
Total-Prothesen ca. 35 %Schulterprothesen
Country Volume Implant / Growth
1mio habitant average
Germany 4500 54 6%
France 4950 81 7%
UK 3900 65 6%
Italy 2800 48 11%
Spain 1300 33 9%
Switzerland 950 133 6%
Greece 130 11 20%
Austria 440 55 11%
Europe 30’000 65
USA 22’000 78 10%LEBEN IN
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Ergebnisse
12 Monate nach der Operation erreichen die
Patienten in der Regel einen subjektiven und
objektiven Schulterwert wie der
altersentsprechende Durchschnitt
Constant Score (Schulterfunktions- und Schmerz-
Wert, gemessen im Vergleich vor der OP, 6 Monate
und 1 Jahr nach der OP, mit Vergleich zum
altersentsprechenden Normwert)
ASES Score (American Society for Shoulder and
Ellbow Surgery, Evaluationsinstrument zur
Beurteilung der Schulter vor und nach einer OP)Constant Score
Subjective and clinical improvement -ASES II
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PatientenbeispielePatientin 1
81 Jahre
Diagnose(n):
Schulterbeschwerden links bei
• Zustand nach Humeruskopf
Mehrfragmentfraktur 2007
• Z.n. Osteosynthese Humeruskopf
(mit Zement und Philosplatte)
• Pseudarthrose (Falschgelenk)
mit Humeruskopfnekrose
(Absterben der Oberarmkugel)
• Rest Humerus-Kopfkalotte mit
Fehlstellung
• Rotatorenmanschetten-
Insuffizienz
• Schultersteife
• ArthrosePatientin 1 Behandlung mit 2010 Inverser Schulter Prothese 2007 2007 3 Jahre nach der Operation: - zufriedene Patientin, - weitgehend schmerzfrei, - alle Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig durchführbar, - knöchern eingeheilte Prothese
Patentin 2, 69 Jahre, sehr sportlich
Schulter Unfall 1993 links
Zunehmende Schmerzen und Funktionseinschränkung
Sportliche Patientin (Bogenschiessen, Kajak, etc.)
Wegen zunehmender Schulterarthrose
OP an 25.10.2007
• anatomische Schulter TotalprothesePatientin 2, vor und nach OP
Anatomischer
Ersatz des
Oberarmkopfes
mit Schaftprothese
Aufgebrauchter
Knorpel, Gelenkspalt
Verschmälerung
Ersatz
Gelenkspfanne
mit Polyethylen,
Markierung mit
Metallstiften
Knochenanbauten3 Jahre nach OP, 2010 Patientin 2 Behandlung mit anatomischer Schulter Total Prothese 2007 3 Jahre nach der Operation: - zufriedene Patientin, - schmerzfrei, - alle Aktivitäten des täglichen Lebens problemlos möglich - Sport: Bogenschiessen (Nationale Spitzenklasse, Kajak)
Patient 3, 77 Jahre
Behandlung im OFZ
wegen Schulterproblemen seit 2002
Grosser
Sehnen und Muskelschaden Bluterguss
mit Arthrose Schulter links
25.03.2009 Sturz auf linke Schulter
Notarzt ins KH WM
-Ausgekugeltes Schultergelenk
Ausgekugelter
-Gebrochene Gelenkpfanne
Oberarmkopf
-Einrenken nicht möglich
OP am 1.04.2009
-Verschraubung der gebrochenen
Gelenkpfanne und Einsetzen
-Inverses künstliches
SchultergelenkPatient 3 Planung der Operation am Computer mit - Verschraubung Pfannenbruch und - Einsetzen inverses Gebrochene künstliches Gelenkpfanne Schultergelenk
Patient 3
Behandlung durch Schulter-
Gelenkersatz
mit Inverser Prothese
Zum Beheben der
- Arthrose
- Sehnen-Muskel Verletzung
- Schulterluxation / Instabilität
Mit 2 zusätzlichen
Schrauben
Behandlung des
Gelenkpfannebruch
sPatient 4, 45 Jahre
Hintere
Dezentrierung
Freier Gelenkkörper Entrundeter
Humeruskopf
Aufgebrauchter
Gelenkspalt
Verknöcherungen
Knochenwucherungen
Schulterverletzung mit 25 Jahren
Beschleunigter Verschleiß mit erheblicher Schulterarthrose
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung und RuheschmerzPatient 4, OP Planung für Oberflächenersatz als Totalprothese
Bestimmung
Humeruskopfgröße für
exaktes wiederherstellen
des ursprünglichen
Gelenkes
Entfernung
Knochenanbauten
Korrigieren der hinteren Fehlstellung,
des Knochenverschleißes an der
Gelenkspfanne zum wieder herstellen
des muskulären Gleichgewichtes und
Zentrierung des GelenkesPatient 4 Minimal Invasive Operation mit Gelenksersatz durch Schulter Total Prothese als Oberflächenersatz mit allen Möglichkeiten für einen später eventuell nötigen Prothesenwechsel im Falle einer Verschleiß bedingten Prothesen-Lockerung
Patient 5 Anatomischer Gelenkersatz nach vollständiger Zerstörung des Oberarmkopfes bei einem Motorradunfall
Patient 6, 87 Jahre Gelenkersatz bei zu großem Knochenabrieb durch die über mehrere Jahre bestehende Arthrose nicht mehr möglich Der optimale Operations-Zeitpunkt kann auch übersehen werden Dann ist praktisch kaum noch hilfe möglich
Orthopädisches Fachzentrum
Weilheim / Garmisch-Partenkirchen / Starnberg
LEBEN IN BEWEGUNGLEBEN IN
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Was ist wichtig
bei der Operation einer
Schulter-Endoprothese?LEBEN IN
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Hauptgrund
für Versagen der Schulter TEP
Prothesenlockerung bzw.
Subluxation/Luxation
bei Fehlpositionierten
ProthesenkomponentenIst die Positionierung von Bedeutung?
Ohne Zweifel
Fehlpositionierung Notching
=
- Lockerung Loosening Loosening
- Instabile Arthroplastik
- Schmerzen und
Steifigkeit Instability Instability
Malpositioning MalpositioningFehlpositionierung vermeiden
Beispiel für Glenoid Positioning mit Beispiel für Glenoid Positioning mit
Retroversion von 30° Defizit der Pfannenzentrierung
30°
30°Fehlpositionierung vermeiden
40°
Beispiel für Beispiel für Beispiel für
fehlerhafte fehlerhafte Notching mit
Schrauben- Inklination mit Lockerung der
position Instabilität GlenospereLEBEN IN
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OperationGrundproblematik „Operateur“
• Erfahrung
• Wahl der Komponenten
– Hemi oder Totalprothese
– Anatomisch oder Invers
– Grösse der Komponenten
– Osteosynthese oder FrakturprotheseGrundproblematik „Operateur“
• Weichteilbehandlung
– Release („Balancing“)
• Knochenbehandlung
– (Osteophyten / Resektionsebene)
• Positionierung der Komponenten
– Glenoidkomponente: Version
– Humeruskomponente:
Torsion / Inklination / Höhe
• Weichteil - Rekonstruktion
– Rekonstruktion RM, SubscapularisOP Planung
OP Planung
Grössen:
Schaft 1
Korpus 35
Inclination Set 22
Humeral Head 22
Pfanne 2/26
Zurück zu
„Je präziser die Planung,
normaler Anatomie desto präziser die Operation“Computer assistierte prä-operative Planung am standardis. CT Datensatz
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Schwierigkeit bei der Operation
Glenoid/Gelenkpfanne
– 2 dimensionale Aufsicht auf die Gelenk-Pfanne
– schwierige 3 dimensionale Einschätzung bei
fehlenden präzisen Referenzpunkten
– Häufig erheblicher Knochenabrieb mit
„Verfälschung/Veränderung“ der Anatomie
– Durch Knochenabrieb reduziertes Knochenvolumen,
dadurch korrekte und langfristig haltbare Platzierung
noch schwierigerGelenk Linie „Glenoid - Zentrum Linie“
durch Knochenabrieb Fehlpositionierter Oberarmkopf
Korrektur der Pfannenebene
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Forderung
• Anatomisch best möglichste Position
des „Fundaments“
der Gelenkpfanne/Glenoidkomponente
für eine
– gute Schulterfunktion mit Kunstgelenk
– Lange Überlebenszeit der Prothese
– Einen zufriedenen PatientOder Navigation der Gelenkspfanne?
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Präzision durch Navigation
• Computergestütztes,
• CT basiertes,
• 3-dimensional
präzises Einbringen
der Gelenkpfanne/
Glenoidkomponente
durch modernste TechnikLEBEN IN
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Moderne Schulter-Endoprothetik
Es gibt viele Möglichkeiten
Um gute Ergebnisse zu erziehlen
gibt es aber auch viel zu beachten
Dr. med. W. VOGTDanke für die Aufmerksamkeit
Dr. med. Wolfgang Vogt
Leben in BewegungLEBEN IN BEWEGUNG
Dr. K. Flock
Dr. W. Hawe
Dr. K. Bachfischer
Dr. W. Vogt
Dr. A. Waizenhöfer
Dr. K. Heizer
Dr. A. Schroth
Dr. C. Angermair
Geben Sie Ihre Gelenkprobleme
in die Hand eines SpezialistenteamsLEBEN IN
Orthopädisches Fachzentrum
BEWEGUNG Weilheim / Garmisch-Partenkirchen / Starnberg
Schulter
Nachbehandlung Schulter TEPLEBEN IN BEWEGUNG Nachbehandlung • Allgemeine Ziele sind: • bestmögliche „Aktivitäten des täglichen Lebens“ bei schmerzfreier/-armer aktiver Beweglichkeit, guter Koordination und ausreichender Kraft für eine Funktionsfähigkeit zum Erhalt der Selbständigkeit.
LEBEN IN BEWEGUNG Nachbehandlung Mobilisations-Maßnahmen / Krankengymnastik: • Unmittelbar nach der Operation beginnen • Nachbehandlungs-Schema dem Krankengymnasten geben • Eigenständige Bewegungsübungen von Arzt oder Krankengymnast zeigen lassen und regelmäßig durchführen (2-3 x tägl. ca. 15 Min.)
LEBEN IN
BEWEGUNG Nachbehandlung
Lagerung / Ruhigstellung nach der Operation:
- Suchen Sie sich im Sitzen / Liegen Ihre Komfortposition, unterstützen Sie
den Arm / die Lagerungshilfe mit Kissen u. ähnlichem.
- Orthogilet / Medi Armbandage: nachts: im für ca. 2-4 Wo, tagsüber: 2-5
Tage, danach bei Bedarf
- Armtragegurt: tagsüber: nach 2-5 Tagen bei Bedarf
- Schulter Abduktionskissen:
tags und nachts 4-8 Wochen (bei Oberarmkopfbruch, Knochenrefixation,
Rotatorenmanschetten Refixation (Details siehe OP-Bericht)!LEBEN IN
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BEWEGUNG Weilheim / Garmisch-Partenkirchen
Schulter
OrthogiletLEBEN IN
Orthopädisches Fachzentrum
BEWEGUNG Weilheim / Garmisch-Partenkirchen / Starnberg
Schulter
Mitella / ArmtragegurtLEBEN IN BEWEGUNG Nachbehandlung Eigenständige Mobilisation / Bewegungsübungen: Vom 1. Tag an nach der Operation soll mit der Mobilisation des Armes und der Schulter begonnen werden, wie es Ihnen gezeigt wird / wurde. Bei der Mobilisation sollten Reizzustände vermieden werden, Bewegungsübungen sollten allerdings bis an die untere Schmerzgrenze durchgeführt werden. Nach den Mobilisationsübungen empfehlen wir regelmäßig kühlen mit den Schulter-Eisbeuteln. Zusätzlich besteht die Möglichkeit der passiven Mobilisation auf dem Schulter Bewegungsstuhl (CPM-Motor-Schiene, Continous Passive Motion) in der Frühphase nach der Operation. Die Krankenkassen übernehmen zum Teil die Kosten für ein Heim-Leihgerät
LEBEN IN
BEWEGUNG Nachbehandlung
Krankengymnastik / Physiotherapie: (bitte Heilungsphasen
beachten)
Phase 1: 2 - 4 Therapiesitzungen / Woche
Passive u. aktiv assistive Mobilisation, 1. – 2. / 3. / 4. / 5. / 6. Wo
Phase 2: 1-3 Therapiesitzungen / Woche
Ausbau des Heimprogramms
Aktive Mobilisation + Koordination: ab 4. / 5. / 6. / 7. Woche nach OP,
Phase 3: 1-2 Therapiesitzungen / Woche bis ca 4-5 Monate n. OP
Kontrolle des Heimprogramms
Kräftigung und Ergonomie: ab 5. / 6. / 7. Woche nach OPLEBEN IN
BEWEGUNG Nachbehandlung
Phase 1: 2 - 4 Therapiesitzungen / Woche
Passive u. aktiv assistive Mobilisation, 1. – 2. / 3. / 4. / 5. / 6. Wo
Ziele: Förderung der Wundheilung, Förderung der Gelenkstrophik, Schaffung optimaler
Durchblutungsverhältnisse, muskuläre Entspannung, Einsatz des Armes vor dem Körper
innerhalb des Gesichtsfeldes, Vermeiden des Einsteifens der operierten Schulter durch
Verhindern von Verklebungen der betroffenen Weichteilstrukturen
Therapie: Entstauung (Lymphdrainage), Durchblutungsförderung, Versch. Weichteiltechniken,
Mobilisation der benachbarten Gelenke, passive und aktiv assistive Mobilisation der
Schulter in alle Bewegungsrichtungen bis zum weichen Stopp, kleine oszillierende
Bewegungen im schmerzfreien Bereich, Dehnübungen/Lockerung für
Schultergürtelmuskulatur, insbes. M. Trapezius u. Levator scapulae, Instruktion für
bilaterale assistive Flexion (Grifftechnik) u. Rotation („Besenstiehl) insbesondere aus
Rückenlage, Instruktion von Pendelübungen im Stand/Bauchlage, Instruktion für Rollenzug
zu Hause, Haltungskontrolle mit Schulterblattpositionierung / Scapulasetting. Instruktion
(auch der Angehörigen) bezüglich eigenständiger Heimmobilisation, Wassertherapie falls
möglich nach gesicherter Wundheilung ca. ab 14 Tagen nach OP
Beachte: Aussenrotation wegen Refixation der Subscapularis-Sehne
adduziert bis max. 20° / 30° / 40° / 50° / 60°
abduziert bis max. 20° / 30° / 40° / 50° / 60°LEBEN IN BEWEGUNG Nachbehandlung Phase 2: 1-3 Therapiesitzungen / Woche, Ausbau des Heimprogramms Aktive Mobilisation + Koordination: ab 4. / 5. / 6. / 7. Woche nach OP, Ziele: Förderung der vollständigen passiven Beweglichkeit unter Vermeidung von Ausweichbewegungen, Verbesserung des Bewegungs-Rhythmus in allen Gelenksstellungen, Einüben von Bewegungen der „Aktivitäten des Täglichen Lebens“, Stabilisation und Zentrierung Humeruskopfes, Propriozeptions- Verbesserung Therapie: Dehnung verkürzter Strukturen, unter Rücksichtnahme auf die rekonstruierten Weichteile, Manuelle Mobilisation, Aktive Widerlagerung zwischen Scapula und Humerus, dynamische Scapula-Kontrolle, Aktive Stabilisation gegen Traktions- und Approximationsimpulse in verschiedenen Armstellungen, offene/geschlossene Kette (z.B. mittels PNF und FBL Techniken) Stützaktivität Aufbau, Training der Rotatorenmanschette/Rest Rotatorenmanschette zu Beginn isometrisch, konzentrisch, exzentrische Haltungskontrolle, Wassertherapie (auch eigenständig) falls möglich
LEBEN IN
BEWEGUNG Nachbehandlung
Phase 3: 1-2 Therapiesitzungen / Woche bis ca 4-5 Monate n. OP, Kontrolle des
Heimprogramms
Kräftigung und Ergonomie: ab 5. / 6. / 7. Woche nach OP
Ziele und Therapie: Ergonomie mit Vorbereitung auf funktionelle Aktivitäten (ADL),
Vergrößerung der aktiven und passiven Beweglichkeit, Aufbau der Koordination
(Miteinbezug des Rumpfes), Verbesserung der Kraftausdauer, MTT (ab 8.-
10.Woche), eventuell Rehasport, Ein Verbesserungspotential bezüglich
Beweglichkeit , Koordination und Kraft besteht bis ca. 1 Jahr nach der Operation,
das Kräftigungsprogramm sollte deshalb selbständig weitergeführt werden.LEBEN IN BEWEGUNG
Dr. K. Flock
Dr. W. Hawe
Dr. K. Bachfischer
Dr. W. Vogt
Dr. A. Waizenhöfer
Dr. K. Heizer
Dr. A. Schroth
Dr. C. Angermair
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