Neuropathischer Schmerz im Alter - Herpes Zoster / Post-Zoster-Neuralgie
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Neuropathischer Schmerz im Alter
Herpes Zoster / Post-Zoster-Neuralgie
Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie,
allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin,
interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
LKH Wolfsberg
Lehrabteilung der Medizinischen Universität
Graz, Innsbruck, Wien
Lehrstuhl für Palliativmedizin SFU
NEUROPATHISCHER SCHMERZ
DEFINITION
DEFINITION
Schmerz, der durch eine Schädigung oder Erkrankung des somatosensorischen
Nervensystems entsteht
Zentraler und peripherer neuropathischer Schmerz
Wichtig:
Neuropathischer Schmerz ist eine klinische Beschreibung (keine Diagnose), die eine demonstrierbare
Schädigung oder Erkrankung voraussetzt, die etablierten neurologischen Diagnosekriterien genügt
Herpes Zoster und Post-Zoster- Neuralgie (PZN) Am Beispiel des akuten Herpes Zoster und der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) werden nachfolgend die Grundprinzipien der Therapie neuropathischer Schmerzen exemplarisch aufgezeigt.
Estimate of the number of people with pain at
different times after the development of vesicles.
The solid line represents all pain; the dotted line
represents all pain with an intensity of more than 30
on a scale from 0 to 100.
Van Wijck A. J. M., Wallace M., Mekhail N. et al., 17. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia. Pain Practice, Vol. 11, Issue
1, 2011 88-97.
Definition Es ist grundsätzlich zwischen der akuten Herpes-Zoster-Radikuloneuritis und der chronischen Post-Zoster-Neuralgie zu unterscheiden. Der akute Herpes Zoster tritt halbseitig, meist als gürtelförmiger Hautausschlag auf. Es kommt zu einer Entzündung von peripheren Nerven, gelegentlich auch von Hirnnerven (z.B. Zoster ophthalmicus). Die schmerzhaften Hauterscheinungen heilen im Durchschnitt nach etwa ein bis zwei Monaten ab. Bei einem Teil der Patienten kommt es zu anhaltenden Schmerzen oder zu einem Auftreten von postherpetischen Schmerzen nach Abheilen der Hauteffloreszenzen (Post-Zoster-Neuralgie). Das Risiko, eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, steigt mit dem Lebensalter an. Es kann jedoch durch eine frühzeitige Therapie des akuten Herpes Zoster gesenkt werden.
Ursache des akuten Herpes Zoster Der Herpes Zoster (Gürtelrose) ist die Zweitmanifestation einer Infektion mit Varizella- Zoster-Viren (VZV), die nach erfolgter Erstinfektion (Windpocken) in den Neuronen und Gliazellen der Spinalganglien lebenslang persistieren. Die akute Herpes-Zoster-Radikuloneuritis wird durch die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus hervorgerufen. Die genauen Aktivierungsmechanismen sind noch unbekannt, doch scheint eine bestehende oder neu auftretende Immundefizienz ursächlich zu sein. Es kommt zu einer Entzündung von peripheren Nerven, gelegentlich der Hirnnerven (z.B. Zoster ophthalmicus).
Folgende Dermatome werden am häufigsten befallen:
• Thorakale Dermatome (55 %)
• Trigeminusregion, in den überwiegenden Fällen
der erste Ast (20 %)
• Zervikale Dermatome (11 %)
• Lumbale Dermatome (13 %)
• Sakrale Dermatome (2 %)
• Sehr selten kann es zu einem bilateralen Zoster
kommen.
Sator S. Prophylaxe, Diagnose, Therapie der Post-Zoster-Neuralgie; Schmerz-Nachrichten Nr. 4, Dezember 2021.
Symptome des akuten Herpes Zoster Folgende Symptome sind für den akuten Herpes Zoster bezeichnend: Leitsymptome • Hauteffloreszenzen, charakteristischerweise unilateral im betroffenen Segment • Selten ohne Hautexanthem („Zoster sine herpete“) • Schmerzen in der befallenen Gesichtsregion Schmerzqualität • Konstanter brennender Schmerz • Einschießende Schmerzattacken Schmerzintensität • Mäßig bis stark Zeitverlauf • Dauerschmerz: bis zu sechs Wochen (zum Teil mit anschließendem Übergang zu chronischen Schmerzen) • Einschießende Komponente: nur einige Sekunden lang anhaltend Lokalisation • Entlang des Verlaufs eines Segment- oder Hirnnervs • Oft sind die thorakalen Dermatome oder vom Trigeminus innervierte Hautbereiche betroffen.
Therapie des akuten Herpes Zoster Die drei primären Behandlungsziele bei akutem Herpes Zoster sind Hemmung der Virusvermehrung, Verhinderung einer Post-Zoster-Neuralgie sowie Schmerzlinderung. Medikamentös • Virustatika • Analgetika, Koanalgetika • Kortikosteroide lokal (unter antiviraler Medikation) Lokal / regional • Sympathikusblockaden
Topische Therapie Eine stadiengerechte topische Behandlung sollte immer durchgeführt werden, d. h. bei verkrusteten Bläschen ein antiseptisches Gel, im frischen Bläschenstadium kühlende, entzündungshemmende oder antiseptische Lösungen (z.B. Polyhexanidlösung 0,02 oder 0,04%). Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie. AWMF-Register-Nr.: 013-023, 2019 hier S.39. Online. Abgerufen 17-11-2020. Verfügbar unter https://www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-023l_S2k_Diagnostik-Therapie-Zoster-Postzos- terneuralgie_2020-09.pdf
Analgetika, Koanalgetika Die Schmerzen einer akuten Gürtelrose müssen konsequent behandelt werden. Von entscheidender Bedeutung ist eine zeitnahe Akutschmerzbehandlung mit Nichtopioid-analgetika oder Opioiden. Antidepressiva wie Amitriptylin können als Koanalgetika verordnet werden. Aber auch hier gilt es, mechanismen- orientiert vorzugehen. Antikonvulsiva werden auch in der Akutphase von der Kommission für die Qualitätssicherung in der Dermatologie empfohlen, vor allem, wenn neuropathische Symptome vorhanden sind. Die kombinierte Gabe von Kortikosteroiden und Virustatika sollte nur besonderen Fällen vorbehalten sein (Zoster oticus mit Befall des Nervus facialis, oder lokal bei Zoster ophthalmicus mit disciformer Keratitis, nur bei immunkompetenten Patienten). Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie. AWMF-Register-Nr.: 013-023, 2019 hier S.31. Online. Abgerufen 17-11-2020. Verfügbar unter https://www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-023l_S2k_Diagnostik-Therapie-Zoster-Postzos- terneuralgie_2020-09.pdf
Sympathikusblockaden Sympathikusblockaden sind indiziert, wenn durch systemische Analgetikagabe keine ausreichende Schmerzlinderung eintritt. Sie können auch bei immunsupprimierten Patienten angezeigt sein, um die Erkrankungsdauer zu begrenzen. Bei rechtzeitigem Einsatz wird eine gute Schmerzlinderung erzielt und das Auftreten einer Post-Zoster-Neuralgie zumindest teilweise verhindert. Diese Therapieform wird aber nur sehr selten durchgeführt und fehlt derzeit in den Leitlinien. Liegt das betroffene Dermatom außerhalb des Einzugsbereiches eines blockierbaren Ganglions, kann im Einzelfall auch eine Epiduralanästhesie erwogen werden, wenn mit anderen Methoden keinerlei Schmerzlinderung erreicht wird. Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med. 2004;29(5):454-461. doi:10.1016/j.rapm.2004.04.010
Risikofaktoren der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) Bei einem Teil der Patienten kommt es zu anhaltenden Schmerzen oder zu einem Auftreten von postherpetischen Schmerzen nach Abheilen der Hauteffloreszenzen. Das Risiko, eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, steigt mit dem Schweregrad des akuten Herpes Zoster und dem Lebensalter an: Bei über 60jährigen kann in 50%, bei 70- bis 80jährigen bis zu 70% mit einer Post-Zoster-Neuralgie gerechnet werden. Es kann jedoch durch eine frühzeitige Therapie des akuten Herpes Zoster gesenkt werden. Wichtige Risikofaktoren: • Fortgeschrittenes Lebensalter • Hohe Schmerzintensität während der akuten Herpes-Zoster-Episode • Starke hämorrhagische Hautveränderungen • Immunsuppression • Ausgeprägte sensible Störungen während der akuten Herpes-Zoster-Episode • Schmerzhaftes Prodromalstadium • Fieber > 38° C • Psychosoziale Faktoren Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L, et al. A systematic review and meta-analysis of risk factors for postherpetic neuralgia. Pain. 2016;157(1):30-54.
Eigenschaften der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) Von einer Post-Zoster-Neuralgie wird dann gesprochen, wenn die Schmerzen ca. vier Wochen lang nach Abheilen der Hauteffloreszenzen persistieren. Ohne geeignete Therapie können die Schmerzen Monate oder Jahre anhalten. Sie betrifft 9 - 34% aller Zoster-Patienten und kann nach Abheilen der Hautläsionen nicht nur im betroffenen Areal, sondern auch in anderen Dermatomen auftreten. Leitsymptome • Weiter bestehender Schmerz nach Abheilung der Effloreszenzen Schmerzqualität • Brennender und dumpfer Dauerschmerz • Einschießender Schmerz • Allodynie Schmerzintensität • Stark bis unerträglich Zeitverlauf • Kontinuierlich, gelegentlich einschießende Schmerzattacken Lokalisation • Entlang des Verlaufs eines Segments- oder Hirnnervs
Therapie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) Kompressionsverbände Patienten, die an einer mechanischen Allodynie (starke Schmerzen bei leichter Berührung, Schmerzminderung bei festem Druck) leiden, empfinden einen Kompressionsverband als lindernd, der dann zeitweise getragen werden kann. Wir verordnen dann einen Kompressionsverband nach Maß.
Topische Therapie Lidocain-Pflaster Eine besondere Anwendungsform von Lidocain zur äußerlichen Anwendung ist das Lidocain-Hydrogelpflaster 5%. Es ist für die langfristige Schmerztherapie von peripher induzierten neuropathischen Schmerzen zugelassen. Die Anwendung von Lidocain in einem Hydrogelpflaster mit 5 % Wirkstoff führt zu einer anhaltenden lokalen Diffusion von Lidocain am Schmerzort mit minimaler Verteilung im Körper. Lidocain ist in einer Konzentration vorhanden, bei der es spezifisch an sensibilisierten Nervenfasern wirken kann, was zu einer Analgesie ohne anästhetische Wirkung führt. Bei der Behandlung von peripher induzierten neuropathischen Schmerzen (z.B. PZN) ist das Pflaster zur Anwendung über 12 Stunden konzipiert, mit nachfolgendem 12-stündigem behandlungsfreien Intervall. Wolff RF, Bala MM, Westwood M, Kessels AG, Kleijnen J. 5% lidocaine-medicated plaster vs other relevant interventions and placebo for post-herpetic neuralgia (PHN): a systematic review. Acta Neurol Scand. 2011;123(5):295-309. doi:10.1111/j.1600- 0404.2010.01433.x Campbell BJ, Rowbotham M, Davies PS, Jacob P 3rd, Benowitz NL. Systemic absorption of topical lidocaine in normal volunteers, patients with post-herpetic neuralgia, and patients with acute herpes zoster. J Pharm Sci. 2002;91(5):1343-1350. doi:10.1002/jps.10133 Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs. 2004;64(9):937-947. doi:10.2165/00003495-200464090-00002 Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post- herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009;25(7):1663-1676. doi:10.1185/03007990903047880 Gammaitoni AR, Alvarez NA, Galer BS. Safety and tolerability of the lidocaine patch 5%, a targeted peripheral analgesic: a review of the literature. J Clin Pharmacol. 2003;43(2):111-117. doi:10.1177/0091270002239817
Capsaicin Die lokale Anwendung von Capsaicin bewirkt zumindest bei einem Teil der Patienten eine Schmerzlinderung. Nach dem Auftragen von Capsaicin kommt es zunächst aufgrund einer Reizung der C-Fasern zu einer Schmerzverstärkung. Mit zunehmender Behandlungsdauer kommt es zu einem Funktionsverlust der nozizeptiven C-Fasern und damit zu einer Schmerzlinderung, vorausgesetzt, der Schmerz wurde über C- Fasern vermittelt. Die Entwicklung des Capsaicin-8%-Pflasters hat die Therapie wesentlich vereinfacht. Die Patienten werden einmal für 60 Minuten behandelt und haben dann zum Teil eine Schmerzlinderung für bis zu 3 Monate.
Systemische Therapie Die Behandlung der Post-Zoster-Neuralgie erfolgt mit Medikamenten der 1. Wahl. Topisch wie oben beschrieben mit Capsaicin oder Lidocain, systemisch mit Antikonvulsiva bzw. Antidepressiva. Diese können mit Nichtopioid-Analgetika kombiniert werden können. Wenn mit den Medikamenten keine ausreichende Wirkung erzielt wird, bzw. wenn starke Nebenwirkungen auftreten, kann ein Therapieversuch mit niedrig dosierten Opioiden unternommen werden. Positive Ergebnisse liegen für Tramadol, Oxycodon vor. In der klinischen Routine hat sich Tapentadol bewährt. Hier gilt es, den Vorgaben der LONTS-Leitlinie exakt zu folgen. Häuser W. 2. Aktualisierung der S3 Leitlinie „Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen „LONTS“. Der Schmerz 2020; 34, 204- 244. Online. Abgerufen 17-11-2020. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/145-003.html
Nicht-medikamentöse Therapie Stimulative Therapie • TENS • Akupunktur, Laser-Akupunktur Stimulative Verfahren können oftmals unterstützend eingesetzt werden, um den Bedarf an Analgetika zu senken. Gute Ergebnisse sind mit TENS, etwas schlechtere mit Akupunktur erzielt worden. Bei TENS dürfen die Elektroden allerdings nicht auf die Hautbereiche mit Allodynie platziert werden, sondern müssen auf der kontralateralen Seite angebracht werden. Ing MR, Hellreich PD, Johnson DW, Chen JJ. Transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic post-herpetic neuralgia [published correction appears in Int J Dermatol. 2018 Mar;57(3):371]. Int J Dermatol. 2015;54(4):476-480. doi:10.1111/ijd.12385 73 Wang Y, Li W, Peng W, Zhou J, Liu Z. Acupuncture for postherpetic neuralgia: Systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(34):e11986. doi:10.1097/ MD.0000000000011986
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Massengrill JS, Kittredge JL. Practical considerations in the pharmacological treatment of postherpetic neuralgia for the
primary care provider. Journal of Pain Research 2014:7 125-132ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Massengrill JS, Kittredge JL. Practical considerations in the pharmacological treatment of postherpetic neuralgia for the
primary care provider. Journal of Pain Research 2014:7 125-132Analysis of susceptibility to bias in published and unpublished trials Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta- analysis. Lancet Neurol 2015; 162–73
Drugs or drug classes with strong or weak recommendations for use based on the GRADE classification Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta- analysis. Lancet Neurol 2015; 162–73
Realistic goals for the treatment of neuropathic pain
● Reduction of pain by > 30–50%
● Improved sleep
● Improved quality of life
● Maintenance of social activities and relationships
● Recovery and maintenance of the ability to work
Binder A. et al.; The Pharmacological Therapy of Chronic Neuropathic Pain: Deutsches Ärzteblatt International
2016; 113: 616-26.Cruccu G., Truini A.; A Review of Neuropathic Pain: From Guidelines to Clinical Practice. Pain Seite | 29 Therapy (2017).
Cruccu G., Truini A.; A Review of Neuropathic Pain: From Guidelines to Clinical Practice. Pain Seite | 30 Therapy (2017).
Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Lokale Therapie ist Therapie 2.Wahl aber lokale Therapie ist 1.Wahl bei multimorbiden alten Patient,Pat mit eingeschränkten Organfunktionen und lokalen neuropathischen Schmerz Gillhausen K. et al.; Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag; CME.2019
Results:
In total, 39 studies were included in the systematic review and NMA.
According to the SUCRA value, the incidence of PHN was lower in the
order of continuous epidural block with local anesthetics and steroids
(EPI-LSE), antiviral agents with subcutaneous injection of local
anesthetics and steroids (AV + sLS), antiviral agents with intracutaenous
injection of local anesthetics and steroids (AV + iLS) at 3 months after
acute HZ. EPI-LSE, AV + sLS and AV + iLS were also effective in
preventing PHN at 1 month after acute HZ. And paravertebral block
combined with antiviral and antiepileptic agents was effective in preventing
PHN at 1, 3, and 6 months.
Conclusions:
The continuous epidural block with local anesthetics and steroid,
antiviral agents with intracutaneous or subcutaneous injection of
local anesthetics and a steroid, and paravertebral block combined
with antiviral and antiepileptic agents are effective in preventing
PHN.
Junhyeok K., Min Kyoung K., Geun Joo C., et al. Pharmacological and non-pharmacological strategies for preventing
postherpetic neuralgia: a systematic review and network meta-analysis. Korean J Pain 2021; 34(4):509-533.Xin-Long Li, Zeng X., Zeng S., et al. Botulinum toxin A treatment for post-herpetic neuralgia: A systematic review and meta- analysis. Experimental and therapeutic medicine 19: 1058-1064. 2020.
Xin-Long Li, Zeng X., Zeng S., et al. Botulinum toxin A treatment for post-herpetic neuralgia: A systematic review and meta- analysis. Experimental and therapeutic medicine 19: 1058-1064. 2020.
Summary of interventional
treatments for postherpetic
neuralgia
Abbreviations: DRG, dorsal root ganglion;
IT, intrathecal; NS, no significant
complications reported; TENS,
transcutaneous electrical nerve
stimulation.
A Unable to count according to the article;
b The NNT is counted if the VAS
decreased by > 50% after treatment; c
The NNT is counted according to patients
with a VAS ≤ 3 in a comparison of TENS
plus methylcobalamin versus TENS plus
lidocaine; d The NNT is counted for
patients with a ≥ 15% reduction in the
NPSS; e 100% pain relief at wk 12; f The
NNT compares IT with epidural
administration; g The NNT compares
epidural methylprednisolone plus IT
midazolam with IT midazolam alone; h
Negative result; I NNT for the prevention
of postherpetic neuralgia. j
Follow-up after 3 mos; k Follow-up after 6
mos; l Not mentioned in the article; mIn
sham group; n
Decrease in VAS score > 1; °Decrease in
VAS score > 3; p Insignificant difference
when compared with control group; q VAS
score ≤ 3 during wk 4
Chia-Shiang Lin, Ying-Chun L., Hsuan-Chih L. et al.; Interventional Treatments for Postherpetic Neuralgia: A Systematic
Review. Pain Physician 2019; 22/209-228.Results: Nine trials were included in this systematic review and meta-
analysis. Nerve blocks reduced the duration of herpes zoster-related
pain and PHN incidence of at 3, 6, and 12 months after final
intervention. Stellate ganglion block and single epidural injection did
not achieve positive outcomes, but administering paravertebral
blockage and continuous/repeated epidural blocks reduced PHN
incidence at 3 months. None of the included trials reported clinically
meaningful serious adverse events.
Conclusions: Applying nerve blocks during the acute phase of
the herpes zoster shortens the duration of zoster-related pain,
and somatic blocks (including paravertebral and
repeated/continuous epidural blocks) are recommended to
prevent PHN. In future studies, consensus-based PHN
definitions, clinical cutoff points that define successful treatment
outcomes and standardized outcome-assessment tools will be
needed. (Korean J Pain 2017; 30: 3-17)
Hyun Jung K., Hyeong S. A., Jae Y. L., et al., Effects of applying nerve blocks to prevent postherpetic neuralgia in patients
with acute herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain 2017 January; Vol. 30, No. 1: 3-17,Hyun Jung K., Hyeong S. A., Jae Y. L., et al., Effects of applying nerve blocks to prevent postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain 2017 January; Vol. 30, No. 1: 3-17,
Hyun Jung K., Hyeong S. A., Jae Y. L., et al., Effects of applying nerve blocks to prevent postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain 2017 January; Vol. 30, No. 1: 3-17,
Hyun Jung K., Hyeong S. A., Jae Y. L., et al., Effects of applying nerve blocks to prevent postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain 2017 January; Vol. 30, No. 1: 3-17,
Algorithm for pharmacological prevention and
treatment of post-herpetic neuralgia (from: Baron and
Wasner,37 with the publisher’s permission).
Van Wijck A. J. M., Wallace M., Mekhail N. et al., 17. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia. Pain Practice, Vol. 11, Issue
1, 2011 88-97.Practice algorithm for anesthesiological treatment of post-herpetic neuralgia. VAS, visual analog scale Van Wijck A. J. M., Wallace M., Mekhail N. et al., 17. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia. Pain Practice, Vol. 11, Issue 1, 2011 88-97.
Summary of Evidence for Interventional Pain Management Van Wijck A. J. M., Wallace M., Mekhail N. et al., 17. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia. Pain Practice, Vol. 11, Issue 1, 2011 88-97.
Aggarwal A., Suresh V., Gupta B., et al. Post-herpetic Neuralgia: A Systematic Review of Current Interventional Pain Management Strategies. J Cutan Aesthet Surg. 2020 Oct-Dec; 13(4): 265-274.
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
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