Neuropsychologischer und klinischer Verlauf bei nichtneoplastischer limbischer Enzephalitis - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
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JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Neuropsychologischer und
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klinischer Verlauf bei
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nichtneoplastischer limbischer JNeurolNeurochirPsychiatr
Enzephalitis Online-Datenbank
mit Autoren-
Lehner-Baumgartner E
und Stichwortsuche
Baumgartner C, Prayer D, Serles W
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2003; 4 (3), 24-28
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrNEUROPSYCHOLOGISCHER UND KLINI-
SCHER VERLAUF BEI NICHTNEOPLASTI-
SCHER LIMBISCHER ENZEPHALITIS
E. Lehner-Baumgartner1, W. Serles1, D. Prayer2, C. Baumgartner1
1
Abt. f. Klinische Epilepsieforschung, Univ.-Klinik f. Neurologie und 2Abt. f. Neuroradiologie,
FALLBERICHT Univ.-Klinik f. Radiodiagnostik, Wien
Patienten bei ca. 60 % antineuronale weils einige Sekunden bis maximal
ZUSAMMENFASSUNG Antikörper (anti-Hu, anti-Ta und
anti-Ma) nachgewiesen werden kön-
2 Minuten andauerten. Die Gedächt-
nis- und Orientierungsstörungen
nen [1]. In ca. 50 % der Fälle besteht waren letztlich so stark ausgeprägt,
Wir präsentieren den Krankheitsver- als Primärtumor ein kleinzelliges daß der Patient bereits wenige Wo-
lauf eines 61jährigen Patienten mit Lungenkarzinom, wobei auch Asso- chen nach Krankheitsbeginn seiner
nichtparaneoplastischer limbischer ziationen mit anderen Tumoren, wie Tätigkeit als selbständiger Verleger
Enzephalitis unter besonderer Berück- Thymomen, Lymphomen, Kolon- und nicht mehr nachkommen konnte.
sichtigung der neuropsychologischen Hodenkarzinomen, in der Literatur Der Patient wurde deshalb im Mai
Funktionsstörungen. Die Krankheit beschrieben wurden [1]. Eine andere 2001 an einer neurologischen Abtei-
manifestierte sich mit einer ausge- Ursache für eine limbische Enzepha- lung aufgenommen, wobei sich im
prägten zeitlichen und räumlichen litis besteht in einer Infektion mit EEG links fronto-temporal Zeichen
Orientierungsstörung, einer deutli- Herpes-simplex-Virus Typ 1 [2]. einer erhöhten zerebralen Erregungs-
chen Beeinträchtigung des Langzeit- Kürzlich wurde auch eine Variante bereitschaft und ein Herdbefund
gedächtnisses bei unauffälligem der limbischen Enzephalitis beschrie- zeigten. Der Patient wurde daraufhin
Arbeits- bzw. Kurzzeitgedächtnis ben, bei der sowohl eine paraneo- auf Phenytoin 200 mg Tagesdosis
sowie in häufigen fokalen Anfällen plastische als auch eine herpetische eingestellt, ein Kontroll-EEG im wei-
(ausgeprägte autonome und affektive Ursache ausgeschlossen werden teren Verlauf ergab einen unauffälli-
Symptome, fakultative Bewußtseins- kann (sog. nichtherpetische oder gen Befund. Die Liquordiagnostik
störung) mit teilweiser sekundärer nichtparaneoplastische limbische und die kraniale CCT waren unauf-
Generalisierung. In der MRT zeigte Enzephalitis) [3, 4]. fällig, die neuropsychologische Dia-
sich in den FLAIR-, T2- und diffusi- gnostik zeigte ein dysmnestisches
onsgewichteten Sequenzen eine Obwohl die neuropsychologischen Syndrom. Der Patient wurde mit der
deutlich hyperintense Darstellung Defizite, und hier insbesondere die Diagnose einer „nichtkonvulsiven
der rechten mehr als der linken Hip- Gedächtnisstörung, das wohl we- Epilepsie“ entlassen, eine ambulante
pokampusformationen. Unter einer sentlichste Kardinalsymptom der MRT-Untersuchung wurde empfoh-
Kortisontherapie konnte eine Stabili- Erkrankung darstellen, wurden bis- len.
sierung im Zustandsbild des Patien- her nur wenige Patienten mit limbi-
ten erreicht werden. Aus neuropsy- scher Enzephalitis einer exakten Im Juni 2001 kam es zu einer massi-
chologischer Sicht kann die limbische neuropsychologischen Diagnostik ven Verschlechterung des Allgemein-
Enzephalitis als Modellerkrankung unterzogen [5–8]. Ziel des vorlie- zustands mit allgemeiner Schwäche,
für das Studium der Funktion der genden Fallberichts ist es deshalb, Übelkeit, Desorientierung und fragli-
Hippokampusformation für das den Krankheitsverlauf eines Patienten chen akustischen Halluzinationen.
menschliche Gedächtnis angesehen mit nichtparaneoplastischer limbi- Der Patient wurde zur weiteren Dia-
werden – Kurzzeit- vs. Langzeitge- scher Enzephalitis zu präsentieren, gnostik an unserer Abteilung aufge-
dächtnis, anterograde vs. retrograde wobei das Hauptaugenmerk auf die nommen. Klinisch-neurologisch
Amnesie, episodisches vs. semanti- Darstellung der neuropsychologi- zeigte sich dabei bis auf eine deutli-
sches Gedächtnis, zeitliche Spezifität schen Funktionsstörungen gelegt che antero- und retrograde Amnesie
der retrograden Amnesie. wurde. und eine Orientierungsstörung ein
unauffälliger Status. Anamnestisch
war zu diesem Zeitpunkt ferner ein
massiver Gewichtsverlust von 76 auf
EINLEITUNG KASUISTIK 64 kg bei 176 cm Körpergröße inner-
halb von 2 Monaten nach Krankheits-
beginn bemerkenswert. In der struk-
Die limbische Enzephalitis ist eine Klinischer Verlauf turellen Abklärung mittels MRT zeigte
seltene Erkrankung, die durch ein sich auf der FLAIR-Sequenz sowie
amnestisches Syndrom, epileptische Bei dem 61jährigen, rechtshändigen auf den T2- und diffusionsgewichte-
Anfälle und psychiatrische Auffällig- Patienten kam es Anfang Mai 2001 ten Sequenzen eine deutlich hyper-
keiten (Persönlichkeitsveränderun- relativ akut zu einer Gedächtnis- und intense Darstellung des rechten mehr
gen, Irritabilität, depressive Verstim- Orientierungsstörung sowie zu mehr- als des linken Hippokampus ohne
mungen, Angstzustände und Hallu- fach täglich auftretenden Zuständen pathologische KM-Anfärbung bei
zinationen) gekennzeichnet ist [1]. mit „komischem“ Gefühl in der ansonsten unauffälligen Verhältnis-
Die Ätiologie ist heterogen: In den Magengegend, Übelkeit, Hyperven- sen – kompatibel mit einer limbi-
meisten Fällen besteht eine paraneo- tilation, eingeschränkter Reagibilität schen Enzephalitis (Abb. 1). Unter
plastische Genese, wobei bei diesen und polytopen Parästhesien, die je- der Annahme einer paraneoplasti-
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schen Genese erfolgte eine extensive hiermit keine befriedigende Anfalls- Funktionen, die auch in der neuro-
Tumorsuche (unter anderem mittels kontrolle erzielt werden konnte. psychologischen Kontrolluntersu-
CT des Thorax und Abdomens, Ultra- chung objektivierbar war. Der Patient
schall des Hodens, Ganzkörper-PET, Unter der Arbeitshypothese einer konnte Ende Oktober erneut in häus-
Ganzkörper-Knochenszintigraphie, limbischen Enzephalitis wurde eine liche Pflege entlassen werden. In der
Mammographie, Gastroskopie, Kolo- Therapie mit intravenösen Immun- Folge wurde durch den Patienten
noskopie, Bestimmung der Tumor- globulinen begonnen (0,4 g/kg KG bzw. dessen Angehörige die Cortison-
marker, Bestimmung der antineuro- durch 5 Tage in Abständen von therapie mit Ende des Jahres 2001
nalen Antikörper anti-Hu, anti-Ri, 4 Wochen), die zu einer gewissen vollständig abgesetzt, worauf es er-
anti-Jo), die negative Befunde er- Stabilisierung, jedoch zu keiner neut zu einer Verschlechterung der
brachte. Die serologische Vaskulitis- grundlegenden Besserung des kognitiven Funktionen kam. Zudem
diagnostik verlief ebenso negativ. Zustandsbildes führte. Der Patient traten auch mehrfach täglich die
Differentialdiagnostisch wurde auch konnte schließlich in häusliche Pflege oben beschriebenen Zustände im
an eine Hashimoto-Enzephalitis ge- entlassen werden, bedurfte aufgrund Sinne von fokalen Anfällen mit aus-
dacht, wobei die Schilddrüsenhor- seines ausgeprägten amnestischen geprägten autonomen und affektiven
monwerte, das TSH und die Schild- Syndroms jedoch einer ständigen Symptomen auf.
drüsenautoantikörper im Normbe- Betreuung.
reich waren. Ebenso blieb die Dia- Von Mitte Februar 2002 bis Anfang
gnostik bezüglich eines Morbus Im August 2001 erlitt der Patient April 2002 ereigneten sich 4 schwere
Whipple negativ. Da die oben be- seinen ersten generalisierten tonisch- generalisierte tonisch-klonische An-
schriebenen anfallsartigen Zustände klonischen Anfall. Nach einem neu- fälle, bei denen sich der Patient unter
unter der Therapie mit Phenytoin erlichen Immunglobulinzyklus wurde anderem eine Sternum- und eine
nach kurzfristiger Besserung erneut eine intravenöse Cortisonstoßthera- Humerus-Fraktur zuzog. Er wurde
täglich auftraten, wurde die anti- pie durchgeführt, an die eine orale deshalb Mitte April 2002 erneut
epileptische Therapie auf Carba- Erhaltungstherapie angeschlossen stationär aufgenommen. In einer
mazepin und in weiterer Folge auf wurde. Unter dieser Therapie kam es Kontroll-MRT bei der Aufnahme
Gabapentin umgestellt, wobei auch zu einer Besserung der mnestischen zeigten sich hyperintense Verände-
rungen im Hippokampusbereich
beidseits, wobei nunmehr die linke
Abbildung 1: Magnetresonanztomographie. Die axialen FLAIR-gewichteten Seite deutlicher betroffen war;
zudem waren auch die fornikalen
Sequenzen zeigen hyperintense Signalveränderung im Hippokampus beid-
Bündel auf den T2-gewichteten
seits (rechts mehr als links) Sequenzen deutlich signalgesteigert.
Abbildung 2: Iktales EEG während
des prolongierten Video-EEG-Moni-
torings. EEG-Anfallsmuster, regio-
nal linkstemporal (rhythmische
Theta-Tätigkeit). Klinisch zeigte sich
ein fokaler Anfall mit autonomer
Symptomatik
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2003 25FALLBERICHT
In einem prolongierten Video-EEG- in einem Tagesheim betreut werden. fanden sich bei der verzögerten Wie-
Monitoring konnten zwei Anfälle mit Im weiteren Verlauf verbesserte sich dergabe (nach ca. 30 Minuten) mas-
Bewußtseinsstörung, Hyperventila- seine kognitive Leistungsfähigkeit so sive Leistungseinbußen.
tion, oralen und Handautomatismen weit, daß der Patient nunmehr wie-
abgeleitet werden, wobei sich im der untertags alleine zu Hause leben In der Kontrolluntersuchung vom
iktalen EEG bei einem Anfall ein kann. Die Anfallssituation konnte Juni 2002 zeigte sich eine weitere
rechtstemporales Anfallsmuster, bei stabilisiert werden: Bis Jänner 2003 Verschlechterung der neuropsycholo-
dem zweiten Anfall ein linkstempo- traten keine weiteren generalisierten gischen Kennwerte. Der Patient war
rales Anfallsmuster zeigte (Abb. 2). tonisch-klonischen Anfälle mehr auf, zeitlich, räumlich und situativ völlig
Im interiktalen EEG zeigten sich eine es kommt jedoch alle 1–2 Wochen desorientiert (die Orientierung zur
generalisierte und bitemporale Ver- zum clusterartigen Auftreten von eigenen Person war noch erhalten),
langsamung, es konnten jedoch fokalen Anfällen mit vegetativer weshalb eine weitere häusliche Be-
keine Spikes abgeleitet werden. Begleitsymptomatik (Hyperventila- treuung nicht mehr möglich schien.
Unter einer erneuten oralen Corti- tion, Sinustachykardie, Angst), wobei Die Gedächtnisleistung hatte sich so
sontherapie kam es zu einer deutli- das Bewußtsein erhalten bleibt. stark verschlechtert, daß der Patient
chen Frequenzreduktion der zuvor das klinische Bild eines anterograden
täglichen fokalen Anfälle, generali- Neuropsychologischer Verlauf und retrograden amnestischen Syn-
sierte tonisch-klonische Anfälle tra- droms bot.
ten nicht mehr auf. Auch die mne- Die wesentlichen Ergebnisse der
stischen Leistungen besserten sich neuropsychologischen Testungen im Aufgrund der massiven Orientierungs-
langsam. Eine MRT-Kontrolle Anfang Verlauf sind in Tabelle 1 zusammen- und Gedächtnisstörung mußte der
Juni 2002 ergab keinen Hinweis auf gefaßt. Bei der ersten stationären Patient unmittelbar nach der stationä-
ein florides Geschehen, was als mög- Aufnahme im Juni 2001 stand aus ren Entlassung in einem Tagesheim
liches Ansprechen auf die Therapie neuropsychologischer Sicht die aus- betreut werden. Durch die Fortfüh-
gewertet wurde. Allerdings zeigte geprägte Orientierungsstörung (zeit- rung der oralen Cortisontherapie
sich eine deutlich ausgeprägte bilate- lich und räumlich) im Vordergrund. verbesserte sich jedoch die kognitive
rale Hippokampusatrophie. Der Pati- Zudem zeigten sich bei unauffälligem Leistungsfähigkeit so weit, daß der
ent konnte Anfang Juni 2002 in häus- Arbeits- bzw. Kurzzeitgedächtnis im Patient seit Ende des Jahres 2002
liche Pflege entlassen werden. Bereich des Langzeitgedächtnisses wieder untertags alleine zu Hause
deutliche Defizite, d. h., obwohl das leben kann. In der neuropsychologi-
Aufgrund der massiven Orientierungs- unmittelbare Wiedergeben von kur- schen Untersuchung vom Jänner
und Gedächtnisstörung mußte der zen Geschichten oder Wortlisten 2003 finden sich eine diskrete zeit-
Patient nach der Entlassung zunächst weitgehend unbeeinträchtigt war, liche und eine deutliche räumliche
Orientierungsstörung. Im eigenen
Umfeld des Patienten ist jedoch die
Tabelle 1: Zusammenfassung der erhobenen neuropsychologischen Parameter räumliche Orientierung weitgehend
gegeben (z. B. kann der Patient alleine
Testverfahren Juni 2001 Juni 2002 Jänner 2003 zum Supermarkt um die Ecke einkau-
Standard Progressive Sehr gute Nicht Sehr gute fen gehen und findet auch wieder
Matrices (SPM) intellektuelle durchgeführt intellektuelle zurück in die Wohnung). Die situa-
Begabung Begabung tive Orientierung ist wieder voll her-
Mini Mental Unterhalb der Norm Unterhalb der Norm Normal gestellt. Die anterograde Amnesie
State (MMS) (Summenwert = 23) (Summenwert = 20) (Summenwert = 26) hat sich nur minimal gebessert, aber
Zahlenspanne Normal Normal Normal der Patient kann mit diversen Kom-
(vor- und rückwärts) pensationsstrategien die Gedächtnis-
Blockspanne Normal Normal Normal störung so weit kontrollieren, daß er
(vor- und rückwärts) wieder zu Hause betreut werden
Verbales Langzeit- Unterhalb der Norm Keine Erinnerung Quasi keine
kann. Die retrograde Gedächtnisstö-
gedächtnis (Wieder- (Summenwert = 6) (Summenwert = 0) Erinnerung rung hat sich gegenüber der antero-
gabe nach 30 Min.) (Summenwert = 3) graden deutlicher erholt, wenngleich
Visuelles Langzeit- Nicht durchgeführt Keine Erinnerung Quasi keine
weiterhin deutliche Erinnerungslük-
gedächtnis (Wieder- (Summenwert = 0) Erinnerung ken vorhanden sind. Viele dieser
gabe nach 30 Min.) (Summenwert = 3) „verlorenen“ Erinnerungen kann der
Erfragen autobio- Deutlich Keine Erinnerung Deutlich Patient aber aufgrund seiner sehr
graphischer Daten eingeschränkt (außer Name) eingeschränkt guten intellektuellen Begabung „re-
konstruieren“.
26 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2003FALLBERICHT
Neben der Hippokampusformation unser Patient konnte länger vor
DISKUSSION sind für die Konsolidierung auch der
angrenzende entorhinale und peri-
Krankheitsbeginn zurückliegende
Gedächtnisinhalte besser abrufen als
rhinale Kortex, der anteriore und der solche, die sich in einem kürzeren
Die nichtneoplastische limbische mediale Thalamus sowie Strukturen Abstand vor Krankheitsbeginn oder
Enzephalitis ist eine seltene Entität, des basalen Vorderhirns (mediales danach ereignet hatten. In Überein-
die allerdings bei allen Patienten mit Septum, diagonales Band von Broca) stimmung mit anderen Berichten ist
einem amnestischen Syndrom und erforderlich [9]. dies mit der Annahme einer zeitlich
einer (schwer behandelbaren) Tem- spezifischen Bedeutung des Hippo-
porallappenepilepsie in die differen- Bei unserem Patienten zeigten sich kampus bei retrograden Amnesien
tialdiagnostischen Überlegungen sowohl eine anterograde als auch kompatibel. Länger zurückliegende
einbezogen werden sollte. Differen- eine retrograde Amnesie, wobei die Ereignisse dürften demnach aus dem
tialdiagnostisch sind eine Hashimoto- anterograde Amnesie deutlicher aus- Hippokampus „ausgelagert“ und
Enzephalitis, eine zerebrale Manife- geprägt war. Das neuropsychologi- dann in parahippokampalen oder
station im Rahmen eines systemi- sche Charakteristikum der anterogra- neokortikalen Strukturen gespeichert
schen Lupus erythematodes, eine den Amnesie besteht in der Unfähig- werden [6].
Rasmussen-Enzephalitis, eine herpe- keit, neu gelernte Informationen
tische limbische Enzephalitis und vor (semantisches Gedächtnis) und Ereig- Des weiteren zeigte unser Patient
allem eine paraneoplastische limbi- nisse (episodisches Gedächtnis) frei eine ausgeprägte räumlich-topogra-
sche Enzephalitis abzugrenzen [3]. wiederzugeben bzw. diese wieder- phische Orientierungsstörung (d. h.,
Bisher wurden die kognitiven Defi- zuerkennen. Dies deutet darauf hin, es traten Probleme in der realen
zite von Patienten mit limbischer daß die Hippokampusformation ins- Orientierung und der Fortbewegung
Enzephalitis nur in wenigen Fällen besondere für das Lernen (Enkodie- im dreidimensionalen Raum auf),
mittels serieller formaler und exten- rung) und das Wiedergeben (freier was mit einer Schädigung des poste-
siver neuropsychologischer Testbatte- Abruf und Wiedererkennen) von rioren Hippokampusanteils vereinbar
rien systematisch untersucht [5–8]. neuen, bewußten Gedächtnisinhal- ist. Diese Beobachtung deckt sich
Im Gegensatz zu anderen Erkrankun- ten von Bedeutung ist [10]. mit der Untersuchung von Hirayama
gen mit amnestischen Syndromen et al. [8], die bei einer Patientin mit
(Korsakoff-Syndrom, Zustand nach Bei der retrograden Amnesie kann es limbischer Enzephalitis die räumlich-
Hypoxie, bilaterale Thalamusinfarkte – wie bei unserem Patienten – zudem topographische Orientierungsstörung
etc.) zeigte sich bei unserem Patienten zu einem unterschiedlichen Betrof- als wesentliches Symptom beschrie-
eine selektive, bilaterale Affektion fensein verschiedener Systeme des ben.
von medialen temporalen Strukturen. Langzeitgedächtnisses kommen, wo-
Dies ermöglicht einen eindrucksvol- bei insbesondere Gedächtnisinhalte Zusammenfassend ist das oft relativ
len Einblick in die Bedeutung dieser mit einem autobiographischen Bezug akut ausgeprägte amnestische Syn-
Strukturen für das menschliche nicht mehr erinnert werden (episo- drom bei nichtneoplastischer limbi-
Gedächtnis, wobei die folgenden disches Gedächtnis), während das scher Enzephalitis prinzipiell medi-
Aspekte besondere Beachtung ver- „Faktenwissen“ (u. a. Benennen des kamentös behandelbar und einer
dienen. Bundespräsidenten, alphabetische neuropsychologischen Rehabilitation
Reihe etc.) durchaus intakt sein kann zugänglich, was die Notwendigkeit
Die deutliche Diskrepanz zwischen (semantisches Gedächtnis). Unsere einer korrekten und raschen Diagno-
einem erhaltenen Kurzzeit- bzw. Ergebnisse stützen somit die Hypo- stik unterstreicht [3, 4, 7].
Arbeitsgedächtnis und einem hoch- these, daß die Einprägung episodi-
gradig beeinträchtigten Langzeitge- scher Gedächtnisinhalte stärker an Literatur:
dächtnis bestätigt die Hypothese einen intakten Hippokampus gebun- 1. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, Eichen J,
einer Repräsentation des Kurzzeit- den ist als die semantischer [11]. Posner JB, Dalmau J. Paraneoplastic limbic en-
gedächtnisses im Assoziationskortex So konnten Varga-Khadem et al. [12] cephalitis: neurological symptoms, immunologi-
(verbales Kurzzeitgedächtnis: tem- in einer Studie bei jungen Erwachse- cal findings and tumour association in 50 patients.
Brain 2000; 123: 1481–94.
poro-parietaler Assoziationskortex nen, deren Hippokampi im Kindes-
2. Gordon B, Selnes OA, Hart J Jr, Hanley DF,
der sprachdominanten Hemisphäre; alter degeneriert waren, feststellen, Whitley RJ. Long-term cognitive sequelae of
visuell-räumliches Kurzzeitgedächt- daß diese zwar Schulwissen erwerben acyclovir-treated herpes simplex encephalitis.
nis: parietaler Assoziationskortex der und behalten, jedoch keine persönli- Arch Neurol 1990; 47: 646–7.
nicht sprachdominanten Hemisphäre) chen Ereignisse erinnern konnten. 3. Bien CG, Schulze-Bonhage A, Deckert M,
Urbach H, Helmstaedter C, Grunwald T, Schaller
sowie die Bedeutung der Hippokam- C, Elger CE. Limbic encephalitis not associated
pusformation für Konsolidierungsvor- Zudem zeigte sich eine zeitlich spe- with neoplasm as a cause of temporal lobe epi-
gänge in das Langzeitgedächtnis. zifische retrograde Amnesie, d. h., lepsy. Neurology 2000; 55: 1823–8.
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2003 27FALLBERICHT
4. Mori M, Kuwabara S, Yoshiyama M, Kanesaka T, 8. Hirayama K, Taguchi Y, Sato M, Tsukamoto T. ential effects of early hippocampal pathology on
Ogata T, Hattori T. Successful immune treatment Limbic encephalitis presenting with topographi- episodic and semantic memory. Science 1997;
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11. Tulving E, Markowitsch HJ. Episodic and
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Memory lost, memory regained: neuropsycho-
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of paraneoplastic limbic encephalitis with radi-
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cally different outcomes. J Neurol Neurosurg 12. Vargha-Khadem F, Gadian DG, Watkins KE, E-Mail:
Psychiatry 2001; 71: 40–7. Connelly A, Van Paesschen W, Mishkin M. Differ- christoph.baumgartner@univie.ac.atMitteilungen aus der Redaktion
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