Organspende - konkret: Organspende indiziert? News & Views zu Kontraindikationen - DIVI
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Organspende - konkret: Organspende indiziert? News & Views zu Kontraindikationen Carl-Ludwig Fischer-Fröhlich, DSO Region Baden-Württemberg, Stuttgart
Ambivalente Sichtweise: Spenderkriterien erweitern um Organmangel zu kompensieren: … Spenderalter 0-100 Jahre inkl. Komorbiditäten ? … Infektionen post-expositionell therapierbar ? … Transmissionsrisiko gering (z.B. primärer Hirntumor WHO°IV
Konzept Erweiterte Spenderkriterien (ECD) :
Konzept Erweiterte Spenderkriterien (ECD) :
• Komorbidität in (älteren) Spendern Risiko Transplantatversagen
• Risiko Krankheitsübertragung vom Spender Mortalität / Morbidität
Infektion Malignom „rare diseases“ Vergiftung ECD Klassifikation**
ECD = “non-standard risk” = Sicherheitshinweis* ja / nein Pfade
(prospektive Bio-Vigilanz ?) dynamischer Score
Organ
spezifsche
ECD sinnvoll ?
z.B. EDC-Kidney, DPKI, ESP (ET), DRI-
Liver, ET-DRI-Liver, PPASS, EDC-Leber
*Council of Europe: Guide to the safety and quality of organs in transplantation of organs (7th ed., 2018)
**z.B. Akina et al. Liver Transplantation 2012; 18:395-404; Dare et al. Transplantation 2014; 97:797-807;
Zusammenfassung der vielen kleinen Details…
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Beispiel ECD Leber in Deutschland: Spenderalter > 65 J.
Patientenüberleben nach Lebertransplantation
(D 2009-2012; Aqua-DSO Analyse)
ITBL (ischemia type bilary lesion) ?
• Intrahepatische Gallengangsgefäße
Patientenüberleben
• Ischämiezeit
Spenderalter • Organkonservierung
0-17 J. n=151
18-54 J. n=1614 • Intensivtherapie
55-64 J. n=682
65-74 J. n=690
75-84 J. n=324
85-98 J. n=32 Add-on Probleme bedenken
Tage nach Lebertransplantation
• z.B. Diabetes Typ 2, Verfettung,…
Realität:
DE in 2020 ?
Opioid crisis since 2014
N. Cuende, et al. Effect of Population Aging on the International Organ Donation Rates and the Effectiveness of the Donation Process.
American Journal of Transplantation 2007; 7: 1526–1535
Realität: Krankenhaus, 650 Betten, 3 Intensivstationen, Chefarzt: “…du musst dir die Nierenarterien im OP ansehen…, sonst weist du nie ob die Nieren transplantiert werden können oder nicht !” 76 J., m., Hypertonie, BMI 28 kg/m² 84 J., w., fragliche Hypertonie Nierenarterien arteriosklerotisch; Minimale Aortensklerose Leber: 30-50% Steatose, Fibrose Leber: klein, o.B.
Spenderkriterien erweitern =
1. Viele Kliniken engagieren sich um die Spenderzahl zu erhöhen
2. Erweiterte Kriterien erhöhen das Risiko für frustrane Prozeduren
3. Überlebensvorteil für korrekt selektierte Empfänger sind gegeben
Burden for health care systems
600
Input / Outcome ratio
for donor hospitals
500 Expanded Criteria Donors
400
Costs / Effort / Input
300
200
55 years
SAH
100 20 years
Donation
head trauma
ignored
0
0 2 4 6 casemix
8 ➔10
Unerwartetes Ereignis ? Spenderin, 56 J, SAB, 2 EK, 5 Tage Intensiv, unauffällige Vorgeschichte: • Spenderserologie: anti-HCV neg., anti-HBc neg., HBsAg neg., anti-HIV neg. • Organspende von Herz, Lunge, Leber und Nieren; alle Organe transplantiert 24 h nach Transplantation: • HCV PCR in Herzzentrum positiv (Spenderblutprobe) • SAE/SAR an DSO ( 0800-DSO-SARE) -> andere Zentren & Spenderklinik • Nierenzentrum: sofort Expositionstherapie mit DAA (max. Viruslast 5*10³; nach 3 Wochen SVR) • Andere Organe: abwarten bis PCR pos. – dann Expositionstherapie mit DAA (max. Viruslast >105; nach 8 Wochen auch SVR) • Nachtestung Spenderblut: HCV-Viruslast >105 Re-Evaluation Anamnese: kein Risiko erkennbar • Fokussuche in Spenderklinik: ohne Ergebnis, Blutspender o.B.
Unerwartetes Ereignis ?
Spender anti-HCV pos., HCV-NAT neg.: andere Auffälligkeiten
Mitchel et al.: Transplantation of a liver allograft from a Hepatitis C Virus
seropositive Donor with previous sustained virologic response (SVR) to
an uninfected recipient suffering steroid refractory acute graft rejection
with no evidence of HCV Transmission
Transplantation Direct 2018;4: e347;
Vera et a. Am J Transplantation 2018; 18:2451-2456Gelernt aus SAE/SAR Sofort Therapie mit neuen Medikamenten einleiten, wenn HCV erkannt: • Nieren- sowie Herz-, Lunge- und Leberempfänger virusfrei • Prospektive Studien um Hypothese zu bestätigen: -> HCV NAT pos. unter DAA auf jeden Empfänger transplantierbar ? Auswirkungen auf Empfehlungen: • Situation beschreiben* (pro & contra); grundsätzlichen Fehler übersehen ? • Effekt und Akzeptanz im Gesundheitswesen für Zukunft bedenken ? • Risiko-Nutzen Abwägung: welche adäquate Alternativen gibt es ? • Effektive Diagnostik möglich ? *anti-HCV pos. HCV-NAT neg. ≠ anti-HCV pos. HCV-NAT pos. ≠ erhöhtes Risiko für HCV Neu-infektion (window period)
Pragmatisches Screening Konzept ? Council of Europe: Guide to the safety and quality of organs in transplantation of organs (7th ed., 2018);
Fazit Erweiterte Spenderkriterien • Mehr Aufwand pro Einzelfall, aber auch ein Weg aus dem Organmangel • gezielte Zuteilung der Organe an passenden Empfänger • Prozesse überdenken (Ischämiezeit, Organkonservierung, Intensivtherapie) Risiko für unerwartete Ereignisse steigt • SAE / SAR Konzept hilft uns zu lernen & Trends frühzeitig zu erkennen Jedes Organ ist wichtig: • Auch der Versuch, an dieses Ziel zu kommen ist wichtig! • Bei Fragen: bei der Klärung der relevanten Kontraindikationen soll Ihnen die DSO helfen, damit Sie Zeit für die klinische Arbeit haben.
Wie geht es weiter? • 61 Jahre, w., zerebrale Hypoxie nach Asthmaanfall, prolongierte Reanimation, IHA wahrscheinlich, wäre noch zu bestätigen • Vor 16 Jahren duktales Mamma-Ca pT2, N1, Grad 3. (Ablatio re. (R0) + Axilla-Ausräumung: 1 von 16 Lymphknoten metastasiert, CMF Chemotherapie, keine Bestrahlung, Nachsorge nach 10 J. o.B.) • Malaria und Gelbfieber vor 19 Jahren ➢ Kontraindikationen für eine Organspende? ➢ Wer hilft weiter?
Vielen Dank:
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