P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Österreichische Gesellschaft für Chirurgie
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Iatrogene Perforation im
Rahmen der Endoskopie
Rechtliche Grundlagen zur
Dokumentation operativer Eingriffe
Ausbildung im Zeitalter der
Minimalinvasiven Chirurgie
1|2020
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w w w. a e r z t e s e r v i c e . c o m
Inhalt
Inhalt
4 Editorial
5 Iatrogene Perforationen während Endoskopien im
unteren Gastrointestinaltrakt
Autoren: C. Kümmerli, S. Roka; Wien
8 Komplikationsmanagement nach Endoskopie:
Hepatobiliär
AutorInnen: G. Werkgartner, D. Wagner, H. Bacher, P. Kornprat, HJ. Mischinger; Graz
5
11 How I do it –
Tracheostoma
Autoren: T. Schweiger, K. Hoetzenecker, Wien
13 How I do it –
Offene Tracheostomie
AutorInnen: U. Anegg, J. Lindenmann, M. Fediuk, F.M. Smolle-Jüttner; Graz
15 How I do it –
Perkutane Dilatative Tracheotomie
Autor: H. Hetz, H. Steltzer; Wien
17 Rechtliche Grundlagen/
Dokumentationsgrundlagen bei operativen Eingriffen
Autor: G. Aigner, Wien
8
19 Ausbildung im Zeitalter der
Minimalinvasiven Chirurgie
Autor: M. de Cillia, Salzburg
ÖGCH
23 Georg Stumpf Stipendium für Krebsforschung der
Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO-ASSO)
24 Hospitation:
Clinical and Research Fellowship
am Westchester Medical Center (New York)
Autor: M. Felsenreich, Wien
11
Service
28 Terminkalender
29 Impressum
30 Ihre Ansprechpartner
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 3
ed
Editorial
„Hippokrates versus Ausbildungsvertrag“
oder „Wie sich die Zeiten ändern“
Anlässlich meiner Promotion zum Doktor der gesamten Heilkunde im Oktober 1989 legten wir, die zu Promovierenden, einen Schwur
vermeintlich antiken Inhalts ab – den hippokratischen Eid. Die auch im medizinischen Alltag im Umbruch befindlichen Zeiten motivieren
mich heute auszugsweise einzelne Stellen davon in Erinnerung zu rufen und schlagwortartig in das Jahr 2020 zu übersetzen.
„…den, der mich diese Kunst lehrte, meinen Eltern gleich zu ach- „Heilig und rein werde ich mein Leben und meine Kunst bewah-
ten, mit ihm den Lebensunterhalt zu teilen und ihn, wenn er Not ren.“ – Vertrauenswürdigkeit des Arztes (gegenüber PatientInnen,
leidet, mitzuversorgen; …“ – Der Wohlfahrtsfonds lässt grüßen. Industrie und Gesellschaft) als Basis für eine verlässliche Berufs-
Generationenvertrag am Prüfstand. ausübung
„…seine Nachkommen meinen Brüdern gleichzustellen und, wenn Der Interpretationsspielraum hat sich heute verringert, da die
sie es wünschen, sie diese Kunst zu lehren ohne Entgelt und ohne gesetzlichen Vorgaben immer genauer werden. Arbeitszeitgesetz
Vertrag;…“ – klare Regeln und faire Bezahlung in der Ausbildung und Ausbildungsordnung stehen in Widerspruch zu einem anti-
und im Job. ken Schüler-Lehrer-Verhältnis, aber auch dem Verständnis einer
akademischen Ausbildung, in der der Lehrende den Studierenden
„Ratschlag und Vorlesung und alle übrige Belehrung meinen und im selbständigen Lernen anleitet und führt. Jedenfalls haben sich
meines Lehrers Söhnen mitzuteilen, wie auch den Schülern, die die Rahmenbedingungen und der Zeitgeist geändert – mit ganz
nach ärztlichem Brauch durch den Vertrag gebunden und durch besonderen Auswirkungen für chirurgische Fächer.
den Eid verpflichtet sind, sonst aber niemandem.“ – Oberlehrertum
versus allgemein gültiger (Qualitäts-) Standards in der Medizini- Sind das die Zeichen der Zeit? Werden in Zukunft Gerichte darü-
schen Lehre. ber entscheiden müssen was eine gute medizinische Ausbildung
ist? Sind die Babyboomer auf Attacken der Generation X,Y oder Z
„Wer sich die Kenntnis der Medizin gründlich aneignen will, der emotional eingestellt? Können alle Beteiligten (Generationen) mit
muss folgender Dinge teilhaftig werden: der natürlichen Anlage, der derzeit gängigen Vorstellung von Work-Life-Balance unter dem
des Unterrichts, und zwar von Jugend auf, der Lust zur Arbeit, und Firmament des KA-AZG und der gesetzlichen Ruhezeiten umgehen?
genügender Zeit.“ – Hol- und Bringschuld einer neuen, struktu- Können wir anstrebende Fachärzt/innen heute in der zur Verfügung
rierten und einforderbaren Ausbildungsordnung mit MentorInnen- stehenden Zeit überhaupt noch qualitativ hochstehend und breit
System, Work-life-balance. ausbilden?
„Was ich bei der Behandlung sehe oder höre oder auch außerhalb Und abschließend – speziell für die Karrieristen unter uns:
der Behandlung im Leben der Menschen, werde ich, soweit man es „Kurz ist das Leben, lange die Kunst, die Gelegenheit plötzlich, die
nicht ausplaudern darf, verschweigen und solches als ein Geheim- Erfahrung trüglich, die Beurteilung schwer.“ – Demut braucht es,
nis betrachten.“ – eine antike Präambel zur DSGVO mehr denn je, und darüber reden
Meint Ihr
Andreas Salat
KORRESPONDENZADRESSE
Univ.-Prof. Dr. Andreas Salat
BÖC Generalsekretär und Schriftführer
Alser Straße 4
1090 Wien
Tel: +43 1 4051383-37
E-Mail: sekretariat@boec.at
URL: www.boec.at
4 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020
d
Kolorektale Chirurgie
Iatrogene Perforationen während Endoskopien im
unteren Gastrointestinaltrakt
Autoren: C. Kümmerli, S. Roka; Wien
Die Endoskopie ist in der modernen Medizin der Eckpfeiler der Diagnostik und Therapie von Krankheitsbildern im unteren
Gastrointestinaltrakt. In selektionierten Fällen stellt sie eine Alternative zur Notfalloperation dar. Ein multidisziplinäres Management
mit Chirurgen, Gastroenterologen und Intensivmedizinern ist hierfür unerlässlich. Im Allgemeinen ist die Komplikationsrate der
Endoskopie sehr gering. Perforationen während Endoskopien im unteren Gastrointestinaltrakt stellen jedoch eine signifikante und
potenziell lebensbedrohliche Komplikation dar.
Koloskopien sind bereits heute die häu-
figste Art endoskopischer Interventionen Vd.a. Perforation Labor
und es ist davon auszugehen, dass durch Bildgebung
den Ausbau der Vorsorgeprogramme diese Während Endoskopie
auch zukünftig noch zunehmen werden.1 Verzögerte Diagnose
Endoskopischer Verschluss
Die Perforationsraten bewegen sich zwi-
schen 0.16 und 1.19 pro 1000 Koloskopien erfolgreich Fraglich erfolgreich/nicht möglich
und sind deutlich höher nach mukosaler
Resektion (EMR) oder submukosaler Dis- Beizug Chirurge
sektion (ESD) (Rate bis 2.2% für EMR und i.v. Antibiotika Beizug Chirurge
Darmruhigstellung i.v. Antibiotika
bis 7.2% bei ESD).6 Grundsätzlich stellt die Stationäre Behandlung Darmruhigstellung
Stationäre Behandlung
Vorsorgekoloskopie das geringste Risiko
dar.5 Die Ausweitung der Indikationen zur Regelmäßige Reevaluation
Labor Sepsis
interventionellen endoskopischen Thera- Ggf. CT Peritonismus
Keine Sepsis
Kein Peritonismus
pie mit zunehmender Invasivität geht mit Hämodynamik
Stabil
Risikofaktoren
einem erhöhten Risiko für iatrogene Perfo- Verschlechterung
rationen einher. Daher werden Inzidenzen
anhand der Komplexität und Abtragungs- Regelmäßige Reevaluation
Labor
schicht durch die Intervention oft getrennt Chirurgie Ggf. CT
berichtet. In mehreren Leitlinien von nati-
onalen und internationalen chirurgischen Laparoskopie Offen Instabil Verschlechterung
und gastroenterologischen Gesellschaften
Direktnaht Resektion DCS
wird die Prophylaxe und Therapie von Per-
forationen in diesem Zusammenhang ent- Endständiges Schutz- Anastomose
sprechend thematisiert. Stoma ileostomie
Ursachen
Die Hauptursachen einer Perforation sind Abbildung 1: Vorgehensweise nach iatrogener Kolonperforation während Koloskopie.
mechanischer Stress der Darmwand,
Barotrauma oder eine direkte Folge einer abgetragen wird. Daher kommt dem Endos der Endoskopie detektiert. Ein plötz-
diagnostischen oder therapeutischen kopiker, nebst der Diagnosestellung wäh- licher intraluminaler Druckabfall oder
Intervention wie Einsatz von thermischen rend der Untersuchung, auch die entschei- ein sichtbares „target sign“ oder „whale
Dissektoren und Abtragung von Gewebe. dende Rolle für die Risikoabschätzung einer sign“ geben einen Hinweis hierzu.8, 9
Im Falle von thermischer Abtragung mit verzögerten Perforation zu. Dementspre- Falls die Perforation nicht sofort erkannt
ischämischen Schäden kommt es häufi- chend ist es obligat das postinterventio- wird, sind ein aufgetriebenes Abdomen,
ger zu einer verzögerten Diagnose, da die nelle Management entsprechend anzupas- persistierende abdominelle Schmerzen
Defekte kleiner sind und initial noch eine sen. oder, meist später im Verlauf, ein Perito-
intakte Gewebeschicht bestehen kann. Am nismus mit oder ohne Zeichen von Sepsis
häufigsten sind das Colon sigmoideum (ca. Diagnostik klassische Symptome.
50%) und das Coecum betroffen (ca. 50%).7 Eine frühe Erkennung beeinflusst maß-
geblich Morbidität und Mortalität. Die Je später der Verdacht auf eine iatrogene
Wie bereits oben erwähnt ist die Perfora- meisten Perforationen werden bereits Perforation aufkommt, umso relevanter
tionsgefahr umso höher, je mehr Gewebe während der Endoskopie oder am Tag werden serologische Inflammationspara-
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 5
Kolorektale Chirurgie
meter (CRP, Leukozyten, Procalcitonin).
Zur weiteren Diagnostik bei unklaren oder
nicht unmittelbar diagnostizierten Perfora- Fallbeispiel 1:
tionen stellt das CT die sensitivste Untersu-
chungsmodalität dar. Aufgrund der hohen
· 56-jähriger Patient nach
Polypektomie im Colon
Verfügbarkeit der Schnittbildgebung und descendens
der klinischen Relevanz einer schnellen
und exakten Diagnose hat das konventi- · retroperitonealer Abszess 5
Tage nach Untersuchung
onelle Röntgenbild in dieser Situation an
Bedeutung abgenommen und wird nur
mehr selten angewendet. Besonders bei
· Versorgung durch
laparoskopisch assistiere
verzögerter Diagnose ist der Nachweis Sigmaresektionmit primärer
einer intraabdominale Flüssigkeitskollek- Anastomose
tion entscheidend.
Therapie – ein Step-Up-Approach
(Abbildung 1) Endoskopische Therapie Krankenhausaufenthalts richten sich nach
Allgemeine Maßnahmen nach Erkennen Erfolgt die Diagnose während der Endos- dem klinischen Zustand des Patienten. Die
einer Perforation beinhalten die stationäre kopie, kann eine sofortige endoskopische aktuelle Datenlage zu Endo-Nähten oder
Aufnahme des Patienten und den Beginn Therapie versucht werden. Hierzu stehen Stents lässt zu diesem Zeitpunkt keine
einer intravenösen Breitspektrum-Anti- through-the-scope (TTS) oder over-the-scope klare Empfehlung dieser Verfahren zu.11
biotikatherapie. Eine chirurgische Begut- (OTS) Clips zur Verfügung. Die Chancen für
achtung sollte in jedem Fall erfolgen um eine erfolgreiches konservativ-endoskopi- Chirurgische Therapie
eine klinische Einschätzung, die für den sches Vorgehen sind am höchsten bei klei- Bei hämodynamisch instabilem Patienten,
weiteren Verlauf relevant sein kann, zu neren Defekten, welche während therapeu- Peritonismus, immunkompromittierten
ermöglichen. tischer Endoskopien bei ideal vorbereitetem Patienten oder großen Defekten die eine
Darm aufgetreten sind.10 signifikante Kontamination des Abdomens
Im Weiteren können spezifische Maß- vermuten lassen ist eine unmittelbare chir-
nahmen zum Defektverschluss getroffen Der OTS Clip fasst mehr Gewebe und eig- urgische Therapie notwendig. Ebenso muss
werden. Hierbei sind -abgesehen von der net sich daher für größere Perforationen. bei Verschlechterung nach konservativem
Erfahrung des Endoskopikers und dem Erfolgreichen Anwendungen bei Perforatio- Therapieversuch eine adäquate Therapie
verfügbaren Instrumentarium- Größe und nen bis zu einem Durchmesser von 3 Zenti- eingeleitet werden.
Lokalisation der Perforation, sowie das Vor- metern wurden beschrieben. Die Dauer der
liegen einer behandlungswürdigen Patho- antibiotischen Therapie, die Zeit bis zum Auf keinen Fall sollte bei Zweifeln an Mach-
logie von Relevanz. Beginn des Kostaufbaus und die Dauer des barkeit oder Erfolg der endoskopischen The-
Fallbeispiel 2:
· 27-jährige Patientin,
Stufenbiopsie bei Diarrhoe-
Abklärung
· unspezifische abdominelle
Beschwerden und
retroperitoneales Emphysem
am Tag nach der Untersuchung,
Nachweise der Perforation im
C. descendens
· erfolgreiche konservative
Therapie unter antibiotischer
Abschirmung
6 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020
rapie eine Notfalloperation verzögert wer- REFERENZEN 9. Burgess NG, Bassan MS, McLeod D, Williams SJ, Byth
K and Bourke MJ. Deep mural injury and perforation
den. Eine verzögerte adäquate Behandlung 1. von Karsa L, Patnick J, Segnan N, et al. European after colonic endoscopic mucosal resection: a new
erhöht die Morbidität und Mortalität.12, 13 guidelines for quality assurance in colorectal cancer classification and analysis of risk factors. Gut. 2017; 66:
screening and diagnosis: overview and introduction 1779-89.
Erfolgt die chirurgische Therapie innerhalb to the full supplement publication. Endoscopy. 2013; 10. Lohsiriwat V. Colonoscopic perforation: incidence,
von 24 Stunden nach der Perforation ist bei 45: 51-9. risk factors, management and outcome. World J
33% der Patienten die Anlage eines Sto- 2. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M, et al. Gastroenterol. 2010; 16: 425-30.
Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic 11. Gabr A. Sealing the hole: endoscopic management
mas notwendig. Erfolgte die bei Versorgung perforations: European Society of Gastrointestinal of acute gastrointestinal perforations. Frontline
mehr als 24 Stunden nach der Perforation, Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. Gastroenterol. 2020; 11: 55-61.
ist dies in 64% der Patienten notwendig. 2014; 46: 693-711. 12. Cho SB, Lee WS, Joo YE, et al. Therapeutic options for
3. de'Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 iatrogenic colon perforation: feasibility of endoscopic
Zu erwähnen ist auch, dass nur bei einem WSES guidelines for the management of iatrogenic clip closure and predictors of the need for early
Viertel der Patienten eine Wiederherstel- colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018; surgery. Surg Endosc. 2012; 26: 473-9.
lung der Darmkontinuität erfolgt. 14 13: 5. 13. Hansen AJ, Tessier DJ, Anderson ML and Schlinkert
4. Fisher DA, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. RT. Laparoscopic repair of colonoscopic perforations:
Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc. indications and guidelines. Journal of gastrointestinal
Besteht die Notwendigkeit einer Opera- 2011; 74: 745-52. surgery : official journal of the Society for Surgery of the
tion sollte ein laparoskopisches Vorge- 5. Wang L, Mannalithara A, Singh G and Ladabaum Alimentary Tract. 2007; 11: 655-9.
U. Low Rates of Gastrointestinal and Non- 14. An SB, Shin DW, Kim JY, Park SG, Lee BH and Kim JW.
hen, wenn möglich, bevorzugt werden.15 Gastrointestinal Complications for Screening or Decision-making in the management of colonoscopic
Das Vorgehen richtet sich nach dem intra- Surveillance Colonoscopies in a Population-Based perforation: a multicentre retrospective study. Surg
Study. Gastroenterology. 2018; 154: 540-55.e8.
operativen Befund und dem Zustand des Endosc. 2016; 30: 2914-21.
6. Kothari ST, Huang RJ, Shaukat A, et al. ASGE review of 15. O'Malley E, Boyle E, O'Callaghan A, Coffey JC and
Patienten. Bei Vorliegen von Pathologien adverse events in colonoscopy. Gastrointest Endosc. Walsh SR. Role of laparoscopy in penetrating
muss eine chirurgische Therapie anhand 2019; 90: 863-76.e33. abdominal trauma: a systematic review. World journal
7. Iqbal CW, Cullinane DC, Schiller HJ, Sawyer MD,
therapeutischer Richtlinien angestrebt of surgery. 2013; 37: 113-22.
Zietlow SP and Farley DR. Surgical management
werden. In anderen Fällen sind der direkte and outcomes of 165 colonoscopic perforations
Verschluss mittels Naht oder Stapler, sowie from a single institution. Arch Surg. 2008; 143: 701-6;
discussion 6-7.
limitierte Resektionen zulässig. Abhängig 8. Swan MP, Bourke MJ, Moss A, Williams SJ, Hopper A
von der Kontamination des Abdomens kann and Metz A. The target sign: an endoscopic marker for
die Anlage eines terminalen Stomas oder the resection of the muscularis propria and potential
perforation during colonic endoscopic mucosal
eines Schutzstomas indiziert sein.3 resection. Gastrointest Endosc. 2011; 73: 79-85.
„watchful waiting“
Gerade im Rahmen verzögerter Diagnostik
der Perforation präsentieren sich Patienten
oft oligosymptomatisch. Unter genauer kli-
nischer Beobachtung und Abwägung des
individuellen Risikos kann hier zugewar-
tet werden . Diese Entscheidungen sollten
jedoch regelmäßig kritisch hinterfragt wer-
den.
FAZIT
Komplikationen nach Koloskopien sind
selten. Aufgrund verbesserter technischer
Möglichkeiten ist eine endoskopische The- KORRESPONDENZADRESSEN
rapie einer Perforation möglich. Chirurgen
stellen eine zentrale Schnittstelle für das Dr. Christoph Kümmerli Prim. Univ. Doz. Dr.
multidisziplinäre Management von iatro- Sebastian Roka
genen Perforationen des Kolons dar. Eine E-Mail:
rasche adäquate Therapie ist für die Ver- sebastian.roka@wgkk.at
meidung von Morbidität und Mortalität für
den Patienten entscheidend.
Hanusch-Krankenhaus,
Chirurgie mit Gefäßchirurgie
Heinrich Collin-Straße 30
1140 Wien
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 7
Hepatobiliäre Chirurgie
Komplikationsmanagement nach Endoskopie:
Hepatobiliär
AutorInnen: G. Werkgartner, D. Wagner, H. Bacher, P. Kornprat, HJ. Mischinger; Graz
Komplikationen nach hepatobiliärer Endoskopie (HPB – E) sind mit einer Prävalenz von 5 % nicht sehr häufig. Wenn sie aber auftreten,
können sie für die Betroffenen schwerwiegende Folgen haben. Im Wesentlichen beschränken sich die postinterventionellen
Komplikationen – neben den kardiorespiratorischen Komplikationen – auf Blutungen, Perforationen, dem Verursachen von lokalen
Entzündungen sowie Fremdkörperdislokationen nach Platzieren von hepatobiliären Stents. Die Diagnose sowie das Management
müssen rasch erfolgen um ein optimales Patientenoutcome zu erzielen.
Hepatobiliäre Endoskopie – Prinzipiell ist in der Literatur eine erhöhte Post – Interventions Pankreatitis
Verfahren Komplikationsrate bei hepatobiliärer Stan- Das Auftreten von Pankreatitiden nach
Generell wird für jede hepatobiliäre Endos- dardendoskopie im Vergleich zur Endos- hepatobiliären Endoskopien stellt die häu-
kopie eine Endoskopie des oberen Gastro- kopie des oberen oder unteren Gastroin- figste Komplikation mit einer Inzidenz von
intestinaltrakes durchgeführt werden. Von testinaltraktes beschrieben (1). Liegt die bis zu 50 % dar (4). Sie tritt häufiger nach
dieser ausgehend erfolgt eine Darstellung Komplikationsrate bei normaler Gastrosko- therapeutischen als nach diagnostischen
der Gallenwege oder des Pankreasganges pie oder Coloskopie mit und ohne Biopsie Eingriffen auf. Folgende Faktoren waren in
mit oder ohne Intervention. bei ca 0,13 % respektive 0,21 %, so wird sie multivariaten Analysen mit einem gehäuf-
Dazu zählen: bei Verfahren am hepatobiliären System, ten Auftreten assoziiert:
· ERCP
am Beispiel der ERCP mit 5 % Gesamtkom-
plikationsrate angegeben (2, 3). · Geringe Fallzahl des Untersuchers
· Cholangioskopie Die häufigsten Komplikationen sind · Jüngeres Patientenalter
· Pankreaticoskopie · Das Auftreten einer Pankreatitis · Normale Weite des Ductus choledochus
· Endosonographie · Blutungen · Normales Serumbilirubin
Diese Verfahren können alleine zur Diag- · Perforation · Prae existente Pankreatitis
nostik oder auch zur Therapie angewandt
werden. Rein diagnostische Verfahren am · Cholangitis – sowie daraus folgende
septische Zustandsbilder
· Vorhergehende
Pankreatitiden
post interventionelle
· Dysfunktion des Sphincter Oddi
Duodenum/Gallen- oder Pankreasgang
können auch eine Endocytoskopie oder · Verlust oder Dislokation von Fremdkör-
eine Endomikroskopie beinhalten. Die dar- pern (Stent oder ERCP Korb)
· Erhöhte Dauer des Eingriffes
· Erschwerte Intubation der Papille
aus resultierende längere Verweildauer des
Endoskopes im Bereich vulnerabler Mucosa Auftretende Komplikationen sollten so
kann zu einer höheren Komplikationsrate
beitragen.
rasch als möglich erkannt und effizient
therapiert werden. · ZuDarstellung
hoher Kontrastmitteldruck bei der
des Ductus pancreaticus
Abbildung 1: Papillotomie Abbildung 2: Intubation der Papille Abbildung 3: Papillenblutung
8 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020
· Rezidivierende Kontrastmitteldarstel-
lung des Pankreas
Schwere Pankreatitis: starke abdominelle
Schmerzen. Erhöhte Amylase und länger als
Hauptrisiko für eine Blutung stellt das
Durchführen einer Sphinkterotomie dar (8).
· Vorhergehende
Spincter Oddi
Manometrien des
10 Tage dauernder stationärer Aufenthalt
bzw. eine schwerwiegende Komplikation Blutungskomplikationen treten vermehrt
wie hämmhorrhagische Pankreatitis, Pseu- bei der Einnahme von Antikoagulatien
· Vorhergehende Papillotomien dozysten oder Phlegmone bei denen eine
Intervention notwendig wird.
auf, weiters bei Koagulopathien oder
peri ampullären Divertikel, Stenosen der
Nicht jede auftretende Pankreatitis ist Ampulla vateri oder impaktierten Konkre-
behandlungswürdig. Die meisten Patien- Für eine auftretende post interventions menten. Das Vorliegen einer Leberzirrhose
ten verspüren keinerlei Symptome und die Pankreatitis gibt es verschiedene Ursachen. bei verlängerter Sphincterotomiezeit, sowie
„Komplikation“ stellt sich rein Laborche- Ein traumatisches Geschehen im Zuge einer zu geringer Caseload des Untersuchers
misch dar. Papillotomie, hydrostatische Komplikatio- begünstigen diese ebenso.
nen nach Kontrastmittelgabe, chemische
Erhöhte Serum Amylasewerte sind bei bis oder allergische Reaktionen nach Kontrast- Die Blutungskomplikationen werden in
zu 75 % der Patienten die eine ERCP haben mittel, thermische Gewebeschäden nach milde, moderate und schwere Formen
zu beobachten. Bei ca 3–10 % dieser Pati- Elektrodiathermie, enzymatische Schäden unterteilt.
enten liegt auch wirklich eine akute Pank- durch Gallereflux sowie Infektionen durch
reatitis vor (5).Die Unterscheidung erfolgt
klinisch – eine manifeste post ERCP Pank-
eingeschleppte Bakterien. · Milde Blutungskomplikationen: Ohne
klinische Evidenz von Blutungen aber
reatitis ist definiert durch akut auftretende Die meisten post interventions Pankreati- mit einem laborchemischen Abfall des
abdominelle Schmerzen, deutlicher Erhö- tiden werden konservativ behandelt und Hämoglobins von < 3 g/dL.
hung der Serumamylase sowie teilweise
Erhöhung der Serumlipase. Die klinischen
erfordern – je nach Schweregrad einen
unterschiedlich langen Spitalsaufenthalt. · Moderate Blutungskomplikationen:
Transfusion von bis zu 4 Erythrozy-
Symptome entwickeln sich meistens inner-
tenkonzentraten jedoch ohne weitere
halb der ersten 24 Stunden nach hepatobi- Präventiv steht vor allem das standardi-
therapeutische Intervention.
liärer Endoskopie. sierte Vorgehen bei der ERCP im Vorder-
Generell kann das Zustandsbild je nach
grund. Einerseits erfordert das selbst-
ständige Durchführen einer ERCP ein
· Schwere Blutungskomplikationen:
Transfusionen von über 5 Erythrozy-
Schweregrad der Symptome in 3 verschie- langes Training unter Supervision. Der tenkonzentraten mit therapeutischen
dene Stadien unterteilt werden: durchführende Endoskopiker sollte über Interventionen (interventionell radiolo-
eine ausreichende Fallzahl pro Jahr verfü- gisch oder chirurgisch).
Milde Pankreatitis: abdominelle Schmerzen gen (mindestens > 50 diagnostische und
mit Serumamylaseerhöhung zumindest um > 50 therapeutische hepatobiliäre Endos- Generell sistieren Blutungskomplikatio-
das 3-fache der Norm, mehr als 24 Stunden kopien) (6). Die Intubation der Papille darf nen nach therapeutischer HPB Endoskopie
nach dem Eingriff, die einen stationären nicht zu oft versucht werden auch darf der spontan und sind selten lebensbedrohlich.
Aufenthalt verlangen. Ductus pancreaticus nur von einem geüb- Interventionen können endoskopisch durch
ten Untersucher und nur mit entsprechen- Unterspritzungen, dem Setzen von Hämo-
Moderate Pankreatitis: abdominelle Schmer- der Indikation intubiert werden. Andernfalls clipps oder durch Elektrodiathermie z.B.
zen mit Serumamylaseerhöhung, die einen kann es hier nicht nur zur mechanischen mit Argon Beamer durchgeführt werden.
stationären Aufenthalt für 4–10 Tage not- Reizung sondern auch zum Auftreten von Des Weiteren steht im Bedarfsfall die inter-
wendig machen. De Azinierung – also dem Sterben der pan- ventionell radiologische Embolisierung zur
kreatischen Azini kommen, was als schwer- Verfügung. In den seltensten Fällen ist die
wiegende Komplikation zu werten ist. chirurgische Ligatur der A gastroduodenalis
notwendig.
Bisher wurden verschiedene medikamen-
töse Strategien zur Prävention einer post Die genaue Indikationseinschätzung und
Interventions Pankreatitis untersucht. Abwägung einer Sphinkterotomie, die Ver-
Keine der getesteten Medikamente hatte wendung des Elektrokauters im abwech-
in prospektiven Tests Einfluss auf die Ent- selndem Koagulations- und Schneide-
stehung einer post Interventions Pankre- modus, sowie die Optimierung des prä
atitis (7). interventionellen Gerinnungsmanagemen-
tes sind gängige Strategien zur Vermeiden
Blutungskomplikationen von Blutungen.
Rein diagnostische hepatobiliäre Endosko-
pien haben kaum Blutungskomplikationen. Postinterventionelle Perforation
Diese kommen vorwiegend in Verbindung Es gibt verschiedene Perforationen die bei
Abbildung 4: Einbringen eines Metallstents mit therapeutischen Maßnahmen vor. Das einer HPB Endoskopie auftreten können
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 9
Hepatobiliäre Chirurgie
· Perforationen des Duodenums ins
Retroperitoneum
Korrelat niemals von einer Komplikation
ausgegangen werden sollte.
REFERENZEN
1. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F,
· Perforationen des Gallenganges Perforationen in das freie Abdomen treten
Costan F, De Berardinis F, et al. Major early
complications from diagnostic and therapeutic ERCP:
· Perforationen in das freie Abdomen
im Bereich des Duodenums oder des
in 0,1 % der Patienten auf und sind durch
chirurgische Eingriffe meist effizient und
a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc.
1998;48 (1):1-10.
2. Damore LJ, 2nd, Rantis PC, Vernava AM, 3rd,
Longo WE. Colonoscopic perforations. Etiology,
Magens rasch behebbar sowie klinisch eindeutig zu diagnosis, and management. Dis Colon Rectum.
identifizieren, verursachen sie beim Patien- 1996;39 (11):1308-14.
Erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit ten doch das klassische Bild eines akuten 3. Zubarik R, Eisen G, Mastropietro C, Lopez J, Carroll J,
Benjamin S, et al. Prospective analysis of complications
Sphincter Oddi Dysfunktion, erweiterten Abdomens (9). 30 days after outpatient upper endoscopy. Am J
Gallengängen, bestehenden Divertikeln, Gastroenterol. 1999;94 (6):1539-45.
bestehenden Strikturen im Bereich der Gal- Weitere Komplikationen sind septische 4. Freeman ML. Adverse outcomes of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Rev
lengänge sowie falscher Sphincterotomie. Komplikationen sowie das Stecken Blei- Gastroenterol Disord. 2002;2 (4):147-68.
Verlängerte Dauer des Eingriffes erhöht das ben oder der Verlust eines Bergekörbchens. 5. Maldonado ME, Brady PG, Mamel JJ, Robinson B.
Risiko ebenfalls. Septische Komplikationen betreffen meist Incidence of pancreatitis in patients undergoing
sphincter of Oddi manometry (SOM). Am J
die Gallenblase. Diese können gut durch Gastroenterol. 1999;94 (2):387-90.
Retroperitoneale Perforationen können wie- prä-interventionelle Antibiotikagabe ver- 6. Wani S, Han S, Simon V, Hall M, Early D, Aagaard E, et
al. Setting minimum standards for training in EUS and
derum in Schweregrade mild- moderat und hindert werden (10). In manchen Fällen
ERCP: results from a prospective multicenter study
schwer eingeteilt werden. Milde Perforatio- wird jedoch eine Cholezystektomie not- evaluating learning curves and competence among
nen sind mit einem minimalen Kontrastmit- wendig. advanced endoscopy trainees. Gastrointest Endosc.
2019;89 (6):1160-8 e9.
telaustritt verbunden und können mit loka-
7. Freeman ML. Prevention of post-ERCP pancreatitis:
ler Saugung über nasoduodenaler Sonde Sollte ein Bergekörbchen stecken bleiben, pharmacologic solution or patient selection
und Spülung für 3 Tage behandelt werden, so betrifft dies sehr oft die Region der and pancreatic stents? Gastroenterology.
2003;124 (7):1977-80.
moderate Formen sollten mit Medikation Ampulla Vateri. Ursache dafür können grö- 8. Desilets DJ. Management of post-ERCP complications.
und Lokaltherapie behandelt werden und ßere, irregulär beschaffene Konkremente Minerva Chir. 2017;72 (2):157-68.
schwere Perforationen sind meist mit der sein, zu kleine Sphinkterotomien, schmaler 9. Cirocchi R, Kelly MD, Griffiths EA, Tabola R, Sartelli
M, Carlini L, et al. A systematic review of the
Notwendigkeit einer interventionellen Drai- werden des Gallenganges oder segmentale management and outcome of ERCP related duodenal
nage und gegebenfalls der Durchführung Dilatation der intrahepatischen Gallen- perforations using a standardized classification
eines chirurgischen Eingriffes verbunden. wege. Im gegebenen Fall kann ein Rescue system. Surgeon. 2017;15 (6):379-87.
10. Committee ASoP, Chandrasekhara V, Khashab MA,
Manöver mittels Drehen des Körbchens ver- Muthusamy VR, Acosta RD, Agrawal D, et al. Adverse
Die Diagnostik erfolgt bei klinischem Ver- sucht werden. Sollte dieses fehlschlagen events associated with ERCP. Gastrointest Endosc.
dacht mittels Röntgen oder einer CT-Unter- bietet die Lithotripsie oder die Erweiterung 2017;85 (1):32-47.
suchung des Abdomens. Nach dieser erfolgt der Sphinkterotomie einen möglichen Aus-
auch ein Grading. Wichtig ist, dass eine weg. Der chirurgische Eingriff ist die letzte
gewisse Rate an freier Luft nach Sphincte- Option und sollte nur durch einen erfahre-
rotomien normal ist und ohne klinisches nen HPB Chirurgen erfolgen. ■
KORRESPONDENZADRESSE
Ao. Univ. Prof. Dr. Georg Werkgartner
Universitätsklinik für Chirurgie Graz
Auenbruggerplatz 29
8036 Graz
E-Mail: georg.werkgartner@medunigraz.at
10 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020How I do it
How I do it – Tracheostoma
Autoren: T. Schweiger, K. Hoetzenecker, Wien
Die Tracheotomie zählt heute zu den am Der Hautschnitt für eine Tracheotomie sich bereits die Fascia praetrachealis. Diese
häufigsten durchgeführten Eingriffen an erfolgt auf Höhe des 2./3. Trachealrings. In wird eröffnet und die Trachealvoderwand
den oberen Atemwegen. Sie kann aus Abbildung 1B sind die Landmarks (Incisura somit exponiert (Abb 1F). Eine erweiterte
unterschiedlichen Gründen notwendig thyroidea, Cricoidbogen, Jugulum) einge- Freilegung der Trachea sollte vermieden
sein, meist aber ist sie bei Patienten mit zeichnet. Wichtig ist, dass bei Frauen meist werden, insbesondere ist die Präparation
protrahiertem Beatmungsweaning indi- der Cricoidbogen und nicht das Thyroid die nach lateral nicht zulässig, da die Stimm-
ziert, um Folgeschäden am Larynx durch prominenteste Struktur darstellt. bandnerven sonst verletzt werden können.
den endotrachealen Tubus zu vermeiden.
Ein Großteil der Tracheotomien wird heute Der Hautschnitt sollte nicht größer als der Der liegende Trachealtubus wird nun ent-
in dilatativer Seldinger-Technik durchge- Durchmesser des Stomas sein. Dadurch cufft und maximal weit in die Trachea vorge-
führt und hierfür stehen eine große Anzahl wird der spätere Tracheostomakanal so schoben damit der Cuff nicht verletzt wird.
unterschiedlicher Sets zur Verfügung. Die klein wie möglich gehalten. Häkchen oder Mit einem Skalpell #11 wird nun an der Vor-
chirurgische Tracheotomie hat allerdings
nach wie vor einen wichtigen Stellenwert.
Einerseits gibt es Patienten, bei denen
eine dilatative Tracheotomie aufgrund A B C
anatomischer Verhältnissen schwierig
ist (kurzer Hals, hoch abgehender Trun-
cus brachiocephalicus); andererseits ist
die dilatative Tracheotomie für Patienten,
bei denen wiederholte De- und Rekanüli-
erungen notwendig sind, nicht sinnvoll.
Cricoidbogen
thyroidea
Jugulum
Incisura
Schnitt
Eine chirurgisch gut durchgeführte Tra-
cheotomie kann über einen minimalen
Schnitt angelegt werden, Verunstaltun-
gen des Halses durch große Zugänge sind
nicht notwendig. Chirurgisch angelegte D E F
Tracheotomien sind komplikationsarme
Eingriffe. Als wichtigste Langezeitkompli-
kation ist die Stenose/Malazie im Bereich
des Stomas zu nennen. Große Fallserien
beziffern eine interventionspflichtige
Stenoserate bei weniger als 1 % der Pati-
enten nach chirurgischer Tracheotomie.
Im Folgenden werden die einzelnen ope-
rativen Schritte einer Tracheostomaanlage
Abbildung 1
beschrieben:
Lagerung des Patienten.
Die richtige Lagerung ist vor allem bei
Patienten mit einem kurzen, dicken Hals Spreizer optimieren selbst bei kleinen derwand der Trachea eine kreisrunde Öff-
von enormer Wichtigkeit. Eine aufblas- Hautschnitte die Exposition (Abb 1C) nung ausgeschnitten, welche nicht größer
bare Schulterrolle oder ein Polster (auf als das später verwendete Tracheostoma
der Intensivstation) helfen den Kopf Nach Durchtrennen des Platysmas wird die sein darf (Abb 2A und Abb 2B).
maximal zu überstrecken (Abb 1A). Nach gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie
erfolgter Lagerung sollte die Fixierung längsgespalten (Abb. 1D). Darunter befin- Zur Etablierung des Tracheostoma-Kanals
des Trachealtubus bereits gelöst werden, den sich oft Anteile der Schilddrüse welche werden 5 bis 6 4-0 PDS Nähte vorgelegt.
da dies nach dem sterilen Waschen und nach oben hin mobilisiert werden müssen Hierbei ist es wichtig trachealseitig gute
Abdecken schwierig ist. Zur Sicherung (Abb. 1E). Die Präparation durch die Schild- Gewebssubstanz zu stechen um ein Aus-
und Manipulation des Tubus wird die Hilfe drüse sollte nicht durchgeführt werden um reißen der Nähte zu verhindern. Hautsei-
einer unsterilen Assistenz benötigt, die bis unnötige Blutungen zu vermeiden. tig sollte knapp am Wundrand gestochen
zur endgültigen Extubation am Kopf des werden, um eine Faltenbildung der Haut
Patienten verbleibt. Hinter dem Schilddrüsen-Isthmus befindet zu vermeiden (Abb 2C).
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 11How I do it
Der Patient wird extubiert und die Trachea einer Schlitzkompresse verbunden und mit Fall kann der residuale Stomakanal in einer
gut abgesaugt. Einbringen der Tracheos- einer Halsbinde fixiert (Abb 2H). Kurznarkose in Larynxmaske reseziert, die
toma-Kanüle und Umstecken der Beatmung Subcutis und die gerade Halsmuskulatur
(Abb 2D und Abb 2E). Unter Wahrung der Nach erfolgreicher Dekanülierung schrump- mobilisiert und das Stoma schichtweise
Sterilität werden als letzter Schritt die vor- fen chirurgisch angelegte Tracheotomien verschlossen werden. ■
gelegten Nähte verknüpft (Abb 2F und Abb innerhalb von wenigen Tagen und verschlie-
2G). Am Ende wird das Stoma steril mit ßen sich meist spontan. Ist dies nicht der
A B C D
E F G H
Abbildung 2
KORRESPONDENZADRESSEN
Konrad Hoetzenecker, MD PhD
Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie,
Medizinische Universität Wien
Spitalgasse 23
1090 Wien
E-Mail: konrad.hoetzenecker@meduniwien.ac.at
Thomas Schweiger, MD PhD
Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie,
Medizinsiche Universität Wien
Spitalgasse 23
1090 Wien
E-Mail: thomas.schweiger@meduniwien.ac.at
12 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020How I do it – Offene Tracheostomie
AutorInnen: U. Anegg, J. Lindenmann, M. Fediuk, F.M. Smolle-Jüttner; Graz
kleinere Aspiratmengen passieren und men werden, dass zu keinem Zeitpunkt die
Einführung und Indikationen bedingt durch den erhöhten externen Medianebene verlassen und dadurch einem
Druck auf den Ösophagus eine orotrache- unbemerkten Abschwenken der Präparation
Prolongierte mechanische Ventilation ale Aspiration sogar erleichtert werden. Als zur Seite in die Nähe der grossen Halsge-
Jede dauerhafte translaryngeale Intubation unterstützende Massnahmen sind daher fäße vorgebeugt wird. Weiters sollte ebenso
wird begleitet von Entzündungs- und Ver- eine nasogastrale Decompressionssonde, im kaudalen Wundgebiet nach retrosternal
narbungsprozessen an der Glottis sowie konsequente Bronchialtoilette sowie eine getastet und die Höhe des querverlaufenden
im subglottischen Raum, verursacht durch logopädische Betreuung dieser Patienten Truncus brachiocephalicus bestimmt wer-
direkte mechanische Kompression durch zum Zwecke der raschen Dekanülierung von den (CAVE: hochverlaufender Truncus als
den Tubus und dessen Cuff. Bereits am grosser Bedeutung. Normvariante!). Der Schilddrüsenisthmus
5. Tag nach Intubation sind entzündliche wird an seinen Rändern dargestellt und nach
Veränderungen an der dorsalen Zirkum- prätrachealer Unterminierung mittels zweier
ferenz der Glottis erkennbar. (1) Weitere Technik der Stomaanlage Klemmen und Durchstechungsligaturen
Gründe für eine frühe Tracheostomie bei An unserer Klinik werden die meisten Tra- durchtrennt. Die Trachealvorderwand in der
Langzeitbeatmung sind ein sichererer cheostomien in einem bedside-setting Ausdehnung zwischen Cricoid und ca. vier-
Atemweg, geringerer Atemwegswider- durchgeführt, wodurch dem Intensivpati- tem Trachealring ist nunmehr gut exponiert,
stand und eine raschere Bereitschaft zum enten die unangenehme Umlagerung und sodass die Höhe der Tracheotomie sorgfältig
Weaning bei deutlich vereinfachter Bronchi- der mühsame Transport in den OP erspart gewählt werden kann. Dabei ist besonders
altoilette. Metaanalysen zeigen, dass eine bleiben. Obwohl die perkutane Dilatations- darauf zu achten, dass der erste Tracheal-
Tracheostomie innerhalb von 7 Tagen nach Tracheostomie in einem streng vorselekti- ring intakt bleibt und zur Vermeidung einer
Intubation die Dauer der mechanischen onierten Patientengut eine wertvolle Alter- sublottischen Stenose kein Druck auf das
Ventilation und damit den Aufenthalt auf native zur offenen Tracheostomie darstellt, Cricoid durch die Trachealkanüle ausgeübt
der Intensivstation signifikant verkürzen ist die überwiegende Mehrheit unserer wird. Ebenso sollte nicht unter dem vierten
kann. (2). Patienten durch bestimmte somatische Ring eingegangen werden, da durch die
Besonderheiten (Adipositas, kurzer, dicker Nähe zum Truncus die Gefahr einer Arrosi-
Neuromuskuläre Erkrankungen: Hals, eingesteifte HWS, etc.) vorzugsweise onsblutung und arterio-trachealen Fistelbil-
Anlage des Stomas in der Akutphase einem konventionellen offenen Verfahren dung besteht.
sowie auch zur Langzeit-Unterstützung zu unterziehen. Weiters ist die perkutane
der Atmung und der Sekretabsaugung bei (gestochene) Tracheostomie mit einer deut- Nach Vorschieben des Tubus in die distale
genereller Muskelschwäche und neuroge- lich höheren Inzidenz von intraoperativen Trachea wird eine Haltenaht am zweiten
nen Koordinationsstörungen (z.B. Guillain- Komplikationen (Carotisläsion, Lazera- oder dritten Trachealring angelegt und ein
Barre-Syndrom, amyotrophe Lateralskle- tion des Paries membranaceus, Ösopha- kleines Fenster von der Breite eines Tra-
rose, Muskeldystrophie nach Duchenne) . gusperforation) belastet, sodass diese nur chealringes exzidiert und mittels Dilatators
nach strenger Indikationsstellung (langer, erweitert. Anschließend wird durch Vorle-
Zervikofaziales Trauma: schlanker Hals, gut bewegliche HWS) erfol- gen von Einzelknopfnähten zwischen dem
Bereits in der Akutphase bei durch gen sollte. Trachealfenster und dem Corium ein tra-
Gesichts-, Kieferfrakturen, laryngotrache- cheo-cutaner Trichter gebildet, welcher – im
ale Verletzungen sowie Schusswunden (3) Nach exakter Lagerung des Patienten im Gegensatz zur perkutanen Tracheostomie
obstruiertem Atemweg besteht eine abso- Intensivbett (hyperextendierte HWS, Schul- - den großen Vorteil eines sehr vereinfach-
lute Indikation zur raschen, u.U. schon im tern auf länglichem Kissen gelagert und ten Kanülenwechsels bietet und auch bei
Schockraum notfallsmäßig durchzuführen- eleviert) und steriler Abdeckung erfolgt ein Verlust der Kanüle zu keinem kulissenar-
den Tracheostomie. ca. 4 cm langer Hautschnitt in longitudi- tigen Verschluss des Tracheostomas führt.
naler Richtung zwischen dem Cricoid und
Chronische Aspiration : dem Manubrium sterni. Bei der Durchtren- Nach Rückzug des Tubus durch den Anäs-
Die Anlage eines Schutz-Tracheostomas nung des subcutanen Weichteilgewebes thesisten / Intensivmediziner bis proximal
bei ein-oder beidseitiger Recurrensparese können zumeist die anterioren jugularen der Tracheotomiestelle wird nach vorheri-
im Gefolge von Eingriffen am Ösophagus, Venen seitlich abgedrängt und verschont gem Absaugen der Trachea eine Tracheal-
der Schilddrüse oder durch Tumorinfiltra- werden. Nach Identifikation der Linea alba kanüle (Tracheoflex) eingelegt und mittels
tion kann als temporäre oder permanente zwischen den Halsdetraktoren wird selbige Schlauchverlängerung („Gänsegurgel“) an
Massnahme erforderlich sein. Durch den eröffnet und nach Retraktion der Muskulatur den Respirator angeschlossen („Cross field
geblockten Cuff der Trachealkanüle kann der darunterliegende Schilddrüsenisthmus ventilation“). Die Wahl der Kanülengröße
eine massive Aspiration zwar weitgehend freigelegt. Es sollte durch regelmäßige Pal- richtet sich naturgemäß nach dem Trache-
verhindert werden, dennoch können pation der Trachea darauf Bedacht genom- aldurchmesser, wobei zur Reduktion des
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 13How I do it
Atemwegswiderstandes und der besseren und damit Kompression der darunterliegen- Verschiebeplastik operativ angestrebt
Bronchialtoilette tendenziell einem grö- den Weichteilstrukturen ist eine Nachblu- werden.
ßeren Durchmesser der Vorzug gegeben tung selbst bei antikoagulierten Patienten
werden sollte. sehr selten (< 1%). Größere intraoperative Trachealstenose:
Blutungen sind fast ausschließlich venöser Obwohl in der Literatur konsequent vor
Die Befestigung erfolgt üblicherweise mit Natur (Jugular-, Schilddrüsenvenen) und Exzision von Trachealknorpel zur Vermei-
Hilfe eines Halsbandes mit Klettverschluss können problemlos geklemmt und umsto- dung einer Stenosierung gewarnt wird,
oder auch mittels einzelner Hautnähte, chen werden. wurden wir dennoch bislang mit keiner
wobei dem Halsband jedoch der Vorzug Komplikation dieser Art konfrontiert. ■
gegeben wird. Persistierendes Tracheostoma:
Bei monatelangem Bestehen eines Sto-
mas mit Epithelisierung des Stomarandes L I T E R AT U R L I S T E :
Postoperative Komplikationen wird ein sonst üblicher Spontanverschluss 1. Brodsky MB et al. (2018): Crit Care Med 46(12):2010-
Nachblutung: nach Dekanülierung nicht eintreten und 2017
2. Griffiths J et al. (2005): BMJ ;330(7502):1243
Infolge der beschriebenen OP-Technik mit das Stoma persistieren. (4) Infolgedes- 3. Lyons JD et al. (2013) Am Surg.;79(2):188-93
Bildung eines tracheo-cutanen Trichters sen muss ein Stomaverschluss mittels 4. Singh RK et al (2017) J Intensive Care. 20;5:38.
KORRESPONDENZADRESSE
Priv. Doz. Dr. Udo Anegg
Medizinische Universität Graz
Abteilung für Thoraxchirurgie und Hyperbarmedizin
Auenbruggerplatz 29
8036 Graz
E-Mail: udo.anegg@medunigraz.at
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14. November 2020
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14 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 www.boec.atHow I do it – Perkutane Dilatative Tracheotomie
Autor: H. Hetz, H. Steltzer; Wien
Die perkutane dilatative Tracheotomie (PDT) Die Sicherheit der beiden Methoden bezüg- niedrig, daher wird diese Technik vom
hat sich zu einem Standardverfahren in der lich schwerer Komplikationen und Tod wird Autor bevorzugt.
modernen Intensivmedizin entwickelt. An
der Institution des Autors werden 95 % aller
in der rezenten Literatur als gleichwertig
betrachtet. Bezüglich der Dauer des Ein- · Die Aufdehnung des Stichkanals mit-
tels eines Ballondilatators.
Tracheotomien perkutan dilatativ angelegt. griffs und der Häufigkeit lokaler Infekte
schneidet die PDT besser ab (1). · Die Aufdehnung des Stichkanals mit-
tels einer konisch geformten Schraube.
Vorteile einer Tracheotomie gegenüber Tracheotomiebezogene Todesfälle (ge
einer orotrachealen Intubation schätzt weniger als 1 % aller Tracheotomien) Alle Techniken sollten unter direkter endo-
Endotrachealetuben führen zu einer Rei- werden meist durch Blutungen, Verlust des skopischer Sichtkontrolle angewendet
zung der Stimmbänder und des Kehlkopfes Atemweges durch akzidentelle Extubation werden. Bei schwierigen Verhältnissen und
mit Ödemen und entzündlichen Verände- und „faulse routes“ verursacht. Risikofak- ungeübte Teams kann es zur Beschädigung
rungen und werden häufig nur unter tiefer toren hierfür sind zu tiefe Tracheotomien des Endoskops durch die Punktionskanüle
Analgosedierung toleriert. unterhalb des 4. Trachealringes mit Verlet- kommen. Die danach notwendige Reparatur
zung des Truncus brachiocephalicus und ist äußerst kostenintensiv. Daher verwen-
Trachealkanülen dagegen erleichtern Mund- unerfahrenene Operationsteams (2). det der Autor zur PDT ein kostengünstiges
pflege und Trachealtoilette, Schluckakt und Einmal-Videobronchoskop.
Artikulation. Die Beatmungsdauer wird ver-
kürzt. Indikation und Zeitpunkt
Die klassische Indikation besteht in einer Vorbereitung und Lagerung
Insgesamt ermöglicht die Tracheotomie im längeren Beatmungspflichtigkeit, insbe- In der Regel wird beim narkotisierten und
Gegensatz zu einer endotrachealen Intuba- sondere wenn neurologische Beeinträch- relaxierten Patienten der Kopf überstreckt
tion eine aktivere Teilnahme des Patienten tigungen und Schluckstörungen mit Aspi- und in Mittellage durch Polster fixiert. Die
am Genesungsprozess. rationsgefahr vorliegen. In der Institution optimale Punktionsstelle zwischen 2. und
des Autors wird die PDT am Ende der ersten 3. Trachealring wird klinisch ertastet. Ein
Beatmungswoche durchgeführt, wenn die präoperativer Ultraschall kann bei schwie-
Vergleich zwischen PDT und Extubation nicht zeitnahe absehbar ist. rigen Verhältnissen sehr hilfreich sein.
chirurgischem Tracheostoma
Beim chirurgisch angelegten Tracheostoma
entsteht durch die Resektion von Trache- Kontraindikationen für eine PDT Operationstechnik
alknorpel und durch das Herausnähen der Infektionen, große Strumen oder Tumore Es erfolgt eine Lokalanästhesie mit Adre-
Trachealschleimhaut eine dauerhaft offene im OP-Bereich sowie schwere Gerinnungs- nalin, danach ein ca. 15 mm langer querer
Verbindung. Ein Kanülenwechsel ist ohne störungen stellen absolute Kontraindikati- Hautschnitt. Stumpfe Präparation mittels
besondere Vorkehrungen auch in häusli- onen dar. Bei schwierigen anatomischen Klemme bis an die Tracheavorderwand.
cher Pflege möglich. Verhältnissen und geplanten Eingriffen Danach wird der Endotrachealtubus unter
im HWS-Bereich sollte die optimale Vor- bronchoskopischer Sicht kontrolliert bis
Die Anlage eines chirurgischen Tracheos- gehensweise im Behandlungsteam abge- zum Unterrand des Ringknorpels zurück-
tomas ist organisatorisch, personell und wogen werden. gezogen. Nun Punktion zwischen 2. und
zeitlich aufwendiger als eine PDT. 3. Trachealring in der Mittellinie streng
unter Sicht. Einführung des Führungsdrah-
Eine PDT kann ohne OP-Personal auf der Instrumentarium zur PDT tes bis tief in das Bronchialsystem, danach
Intensivstation angelegt werden. Nach Ent- Folgende Techniken werden häufig verwen- Dilatation des Stichkanals. Einführen der
fernen der Kanüle verschließt sich der Stich- det: Trachealkanüle, Umstecken des Beat-
kanal oft innerhalb weniger Stunden, es ist
keine Reoperation erforderlich. Dies kann
· Die ursprüngliche Technik von Ciaglia (3)
mit schrittweiser Aufdehnung des
mungssystems auf die Kanüle und bron-
choskopische Lagekontrolle.
beim Kanülenwechsel – insbesondere aber Stichkanals mittels Dilatatoren von
bei akzidenteller Kanülenentfernung und in zunehmenden Durchmesser über einen
den ersten Tagen nach Anlage – ein Prob- Mögliche Schwierigkeiten und
Führungsdraht. Komplikationen
lem darstellen. Daher sollte das betreuende
Personal mit der Methode vertraut sein und
Instrumentarium zur Beherrschung eines
· Eine modifizierte Technik mit nur einem
konisch geformten Dilatator. Es ist kein
Das Zurückziehen des Tubus bis auf die
optimale Höhe kann schwierig sein, da
Atemwegnotfalls vorgehalten werden. mehrmaliges Wechseln der Dilatatoren durch Schleimhautödeme und Druckläsi-
notwendig, die Komplikationsrate ist onen die Knorpel nicht eindeutig identifi-
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 15How I do it
zierbar sind. Bei schlanken Patienten kann
das Durchscheinen der Lichtquelle durch KORRESPONDENZADRESSE
die Haut hilfreich sein. Manchmal helfen
auch orientierende Probepunktionen mit Dr. Hubert Hetz
einer dünnen Kanüle. Oberarzt, Bereichsleitung Intensivmedizin
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Blutungen an der Punktionsstelle treten bei Traumazentrum Wien, Standort Meidling
Verwendung von Adrenalin und knappen Allgemeine Unfallversicherungsanstalt
Hautschnitt selten auf. Kundratstraße 37
A-1120 Wien
Läsionen der Tracheahinterwand sind bei E-Mail: hubert.hetz@auva.at
korrekter Technik und strikter Sichtkontrolle
selten.
Der Verlust des Atemweges durch unbe-
absichtigte Extubation kann vorkommen,
daher müssen alle Instrumentarien zur
Beherrschung eines schwierigen Atemwe-
ges vorgehalten werden. ■
Persönliche Tipps des Autors
zum guten Gelingen
Das Handling des Bronchoskops und
des Dilatationssets will gelernt sein.
Inzwischen gibt es ein großes Angebot an Menschen helfen Menschen
Workshops zur PDT, diese sind unbedingt
zu empfehlen.
Fachärztin/Facharzt für Chirurgie
LKH Hochsteiermark, Standort Leoben
Optimale Lagerung und eindeutige
Identifizierung der Dilatationsstelle sind Kurzcharakteristik der Abteilung für Chirurgie:
70 Betten mit den Schwerpunkten:
Basis des Erfolgs. • Onkologische Chirurgie des gesamten Verdauungstraktes
(einschließlich Leber, Pankreas)
Ein gutes Zusammenspiel zwischen • Zertifiziertes Mammazentrum
• Laparoskopische Chirurgie
Bronchoskopeur und Operateur sind • Adipositaschirurgie
unabdingbar, um eine gute Übersicht • Chirurgische Endoskopie
im OP Gebiet zu erreichen und • Traumatologische Primärversorgung
Komplikationen zu vermeiden. Anforderung:
abgeschlossene Ausbildung zur Fachärztin/zum Facharzt
Bei schwierigen Verhältnissen Beschäftigungsausmaß: 100 %
und der Gefahr der Extubation kann Gehaltsschema: Grundgehalt von ca. EUR 5.333,40 (14 x jährlich).
Zusätzlich bestehen Ansprüche auf Sondergebührenentgelte, gesondert
die Bronchoskopie auch über eine vergütet werden Journaldienstleistungen.
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sehr gute Übersicht, da der Tubus das Befristung: 6 Monate mit Option auf Verlängerung
Gesichtsfeld nicht einschränkt. Interessierte BewerberInnen richten Ihre schriftliche Bewerbung
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Schrittwieser, Abteilung für Chirurgie, LKH Hochsteiermark,
Standort Leoben, Vordernbergerstraße 42, A-8700 Leoben oder
per E-Mail an rudolf.schrittwieser@kages.at.
Das Land Steiermark und wir als Unternehmen im Alleineigen-
L I T E R AT U R L I S T E : tum des Landes Steiermark streben eine weitere Erhöhung des
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2. Klemm E. et al. (2017): Dtsch Arztebl International
114: 273-9 Das Gesundheitsunternehmen der Steiermark
3. Ciaglia P et al: (1985): Chest 87: 715-9
16 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020Themen der Zeit
Rechtliche Grundlagen/
Dokumentationsgrundlagen bei operativen
Eingriffen
Autor: G. Aigner, Wien
Allgemeines ein Beweismittel. Dies kann bei einer nicht wegen unzureichender Aufklärung – an
Der ärztlichen Dokumentation kommt den Tatsachen entsprechenden Dokumen- einer rechtswirksamen Einwilligung, bleibt
nunmehr bereits seit Jahrzehnten ins- tation im Hinblick auf die Delikte der Urkun- auch ein lege artis durchgeführter Eingriff
besondere auch aus rechtlicher Sicht denfälschung oder der Fälschung eines rechtswidrig, woraus sich auch bei schick-
ein höchster Stellenwert zu. Dem liegen Beweismittels von erheblicher strafrechtli- salhaften Ereignissen Haftungsansprüche
sowohl aus der Perspektive des Patienten cher Relevanz sein. Die Pflicht zur korrekten ergeben können.
als auch aus ärztlicher Perspektive meh- und vollständigen Darstellung der wesent-
rere Aspekte zugrunde. Die – neben den lichen Tatsachen schließt es freilich nicht Von wesentlicher Bedeutung ist eine dem
speziellen einzelnen Regelungen wie etwa aus, im Sinne der gebotenen Ökonomie Patienten einzuräumende ausreichende
dem Krankenanstaltenrecht oder den Rege- Schlagworte, Fachausdrücke, Abkürzungen Überlegungsfrist, die von den Umständen
lungen der einzelnen Gesundheitsberufe etc. zu verwenden, gilt es doch im Bedarfs- des Einzelfalls, insbesondere auch der
– bereits aus dem Behandlungsvertrag fall ex post insbesondere Sachverständige Dringlichkeit, abhängig ist. So ist nach dem
als vertragliche Nebenpflicht geschuldete in die Lage zu versetzen, den Sachverhalt OGH die Aufklärung über die Gefahren der
Dokumentation ist eine unverzichtbare rekonstruieren und fachlich beurteilen zu Beibehaltung einer medikamentösen The-
Säule für Therapiesicherung und Patienten- können. Im Hinblick auf den Beweiswert rapie gegenüber den mit der Operation ver-
sicherheit, wäre es ohne Dokumentation der Dokumentation ist allgemein schließ- bundenen Risiken am Tag vor dem Eingriff
beispielsweise wohl unmöglich, im arbeits- lich noch auf die Bedeutung der zeitlichen ausreichend, zumal der Patient zuvor seit
teiligen Zusammenwirken und den aufein- Nähe der Dokumentation zum Geschehen Tagen erfolglos medikamentös behandelt
ander abzustimmenden Maßnahmen die hinzuweisen. worden war und die Fortsetzung dieser
gebotenen Behandlungsverläufe sicherzu- Therapie mit erheblichen Risiken bis hin
stellen. Eine Betrachtung aus deliktischer Operationsaufklärung und zu einer wesentlich gefährlicheren Notope-
Sicht führt zu selbigem Ergebnis. In diesem Dokumentation ration geführt hätte. Festhalten lässt sich
Sinn dient die ärztliche Dokumentation Grundsätzlich ist zur rechtlichen Bedeutung als Grundsatz, dass dem Schweregrad der
als Beweissicherung zugleich aber auch der Aufklärung festzuhalten, dass – aus- Operation entsprechend eine umso längere
den Interessen des Arztes. Schließlich ist genommen Fälle von Gefahr im Verzug – Frist zur Entscheidung dem Patienten ein-
die ärztliche Dokumentation auch die für auch ein medizinisch indizierter Eingriff in zuräumen ist. Dies kann dem Schweregrad
Verrechnungszwecke notwendige Grund- die körperliche Integrität zu seiner Recht- entsprechend auch zu mehrtägigen Zeiträu-
lage, sei es für Ansprüche der Ärzte oder mäßigkeit der Einwilligung des Patienten men führen. Es ist daher unerlässlich, den
Anstaltsträger, ebenso auch für Ansprüche bedarf. Dies setzt eine entsprechende Zeitpunkt der Aufklärung exakt festzuhal-
der Patienten gegenüber öffentlichen wie Aufklärung voraus, um dem Patienten die ten. Der Vollständigkeit halber sei auf die
privaten Versicherungsträgern. Entscheidung zu ermöglichen. Die Recht- besonderen Fristen für die Durchführung
sprechung legt dabei größten Wert auf eine von ästhetischen Behandlungen und Ope-
Lücken in der Dokumentation führen in mündliche Aufklärung, die durch schrift- rationen hingewiesen.
der Rechtsprechung zur Annahme, dass liche Unterlagen zwar unterstützt, nicht
eine nicht dokumentierte Maßnahme auch aber ersetzt werden kann. Auch ein vom Operationsprotokoll
nicht durchgeführt wurde. Dies führt zu haf- Patienten unterfertigter Aufklärungsbogen Gesetzliche Vorgaben im Zusammenhang
tungsrechtlichen Risiken, etwa zur Beweis- kann ein unmittelbares und persönliches mit der Dokumentation operativer Eingriffe
lastumkehr dahin, dass nicht mehr dem Aufklärungsgespräch nicht ersetzen. Es ist sind – abgesehen von spezifischen Rege-
Kläger, sondern dem Arzt die schwierige daher unerlässlich, auch die Inhalte der lungen etwa auf dem Gebiet der Gewebesi-
Beweisführung dahin obliegt, dass die Maß- mündlichen Aufklärung, die Darstellung cherheit – in der österreichischen Rechts-
nahme doch erfolgt wäre, oder dass es dem von Risiken und von Vor- und Nachteilen ordnung rar. So spricht der die Führung von
Arzt auch gelingen kann, eine vom Kläger allfälliger Behandlungsalternativen, in die Krankengeschichten regelnde § 10 KAKuG
behauptete Kausalität der Unterlassung für Dokumentation der Aufklärung aufzuneh- lediglich generell von der „erbrachten ärztli-
den eingetretenen Schaden zu widerlegen. men. Dem Patienten steht es zu, auf die chen Leistung“, einzelne Krankenanstalten-
Aufklärung zu verzichten, was nahelie- gesetze der Länder normieren immerhin
Krankengeschichten sind im öffentlichen gender Weise ebenso entsprechend doku- etwas deutlicher, dass „über Operationen
Interesse errichtete Urkunden und damit mentiert werden möge. Fehlt es – etwa eigene Operationsniederschriften zu füh-
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2020 17Sie können auch lesen
