Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: A-1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Indikationen für FDG/PET in der Onkologie
Zystische Tumore des Pankreas
Lebensqualität nach Gastrektomie
1|2018
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w w w. a e r z t e s e r v i c e . c o m
Inhaltsverzeichnis
Inhalt
4 Editorial
5 Indikationen für die kombinierte
FDG-PET/Untersuchung in der Onkologie
AutorInnen: Priv.-Doz. Dr. Christina Tugendsam,
Dr. Brigitta Schmoll-Hauer, Univ.-Prof. Dr. Amir Kurtaran; Wien
13
17
Zystische Tumore des Pankreas
Autor: K. Sahora, Wien
How I do it –
5
Rekonstruktion nach iatrogener Gallengangsverletzung
Autor: P. Götzinger, St. Pölten
18 How we do it –
Rekonstruktion nach iatrogener Gallengangsverletzung
AutorInnen: D. Kniepeiss, P. Schemmer; Graz
20 Postoperative Lebensqualität nach Gastrektomie
AutorInnen: C. Rabl, K. Emmanuel; Salzburg
21 Junge Chirurge
Rotation – quo vadis?
AutorInnen: E. Gschwandtner, Graz, M. de Cillia, Salzburg,
C. Pizzera, Graz
23 Fortbildung
Chirurgie2
ÖGCH
24 Einladung zur Vollversammlung
der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie ÖGCH
t at i o n
25 Georg Stumpf Stipendium für Krebsforschung der
Ro
Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO-ASSO)
qu
o vadis
?
Service
26
27
Ärzteservice Dienstleistungs GmbH:
Aufklärung und Dokumentation
Impressum
21
28 Terminkalender
30 ACP Kurse 2018
31 Ansprechpartner
Chirurgie · Ausgabe 1/2018 3
Editorial
Liebe
Kolleginnen und Kollegen!
Neue Farben – alles wird besser?
Der WählerInnenwille hat uns einen Wechsel im politischen Farbspektrum
beschert und man stellt sich jetzt die Frage, welche neuen Konzepte unser
Gesundheitssystem, angeblich das weltbeste, noch weiter verbessern oder
für die Zukunft sichern kann. Liest man sich die paar Seiten zum Gesundheits-
A. Salat, Wien programm des umfassenden Regierungsprogramms durch, so indet man nur
wenig wirklich Konkretes. Dafür umso mehr schön Formuliertes, das später
einmal in alle Richtungen interpretierbar sein wird. Unter Begrifen wie z.B.
Flexibilisierung, Harmonisierung, Eizienzsteigerung werden wir noch sehen
„was alles so gehen wird“. Oder was versteckt sich etwa hinter der „Adaptierung
des Krankenanstalten-Arbeitszeitgesetzes“. Oder hinter der „Diskussion der
Reform des Krankenanstalten-Finanzierungssystems“. Nach Veränderung hört
sich das schon an, aber nach Verbesserung auch? Oder, was heißt eigentlich für
den Spitalsalltag ein „eizientes System zur Steuerung der Patientenströme“.
Das erinnert an Transparenz wie bei der gleichnamigen Datenbank.
Also alles anders als früher und dies jedenfalls „moderner“, denn e-Health
Anwendungen wie die e-Medikation und der e-Befund gaukeln den BürgerInnen
vor, dass etwas an der medizinischen Versorgung bereits besser geworden wäre
oder bald sein wird. Dabei ist ja zumindest die blaue Fraktion mit der erlebten
Bürgernähe nach dem Motto „(nur) wir wissen was das Volk will“ angetreten.
Eine Reduktion der Wartezeiten in Ordinationen und Spitälern, keine Restrik-
tion teurer, aber efektiver Therapien, keine Zweiklassenmedizin, keine über
20 Krankenkassen samt Verwaltungsapparaten, keine ins Ausland abwandernde
JungärztInnen und dafür unbesetzte Kassenstellen in wenig attraktiven Gebieten
des Landes, etc. Es zeigt sich also, dass hier ein weites Betätigungsfeld vorhan-
den ist, das allerdings nicht mit Schlagworten bedienbar sein wird. Dabei könnte
die efektive Nutzung unserer Ressourcen – wie anhand konkreter Beispiele
vom Rechnungshof bei diversen Prüfungen vorgeschlagen – unter Einbindung
der betrofenen Berufsgruppen das Vertrauen in das System wieder stärken.
Die Zeit des Wahlkampfes ist nun bereits 6 Monate vorbei, jetzt sollten endlich
auch einmal konkrete Taten mit spürbaren Ergebnissen den schönen Worten
folgen. Und das rasch, zumal Frau Hartinger-Klein als profunde Kennerin des
Gesundheitssystems in die Funktion der neuen Gesundheitsministerin promo-
viert wohl keine Einarbeitungszeit braucht,
meint Ihr
Andreas Salat
Korrespondenzadresse
Univ.-Prof. Dr. Andreas Salat
BÖC Generalsekretär und Schriftführer
Alser Straße 4, A-1090 Wien
Tel: +43-(0)1-405 13 83 - 37 | Fax: +43-(0)1-407 82 74
E-Mail: sekretariat@boec.at | URL: www.boec.at
4 Chirurgie · Ausgabe 1/2018
Chirurgische Onkologie
Indikationen für die
kombinierte FDG-PET/Untersuchung in der Onkologie
Bei der PET-Diagnostik werden radioaktiv markierte Biomoleküle (Tracer) verabreicht, die durch den radioak-
tiven Zerfall Signale erzeugen. Mittels PET-Geräte werden dann Tomographische-Bilder produziert. Das Ziel
ist die pathophysiologischen Prozesse auf molekularer Ebene darzustellen, weshalb die PET-Diagnostik wird
auch als Molekulare Bildgebung bezeichnet wird. Diese Entwicklung schreitet in den letzten Jahren zuneh-
mend in Richtung multimodaler Bildgebung voran. Seit etwa 15 Jahren werden PET Geräte nur mehr in Form von
Hybrid-Geräten mit CT (PET/CT) oder seit kurzem auch mit MRT (PET/MR) kombiniert hergestellt.
Im Folgenden wird der Stellenwert der PET/CT Technologie in der onkologischen Diagnostik und Therapie be-
schrieben, wobei der Schwerpunkt auf FDG-PET/CT liegt, die derzeit am häufigsten verwendete Hybridbild-
gebung darstellt.
Indikationen in Primärdiagnostik, Staging und Re-Staging sowie Therapieplanung und -kontrolle werden be-
sprochen. Sowohl Indikationen mit gesichertem (1a) als auch mit wahrscheinlichem (1b) Benefit finden Berück-
sichtigung.
Einleitung dem Glucoseanalogon F-18-2-Fluoro- entartetem Gewebe genauer charak- C. Tugendsam, Wien
Über mehrere Jahrzehnte waren sowohl 2-Deoxyglucose ([18F]FDG) (Abb. 1), terisiert: die Expression von GLUT-
Diagnostik als auch Kontrolle des The- in weit überwiegender Zahl wegen Transportern und damit die Aufnahme
rapieerfolgs in der Onkologie traditio- onkologischer Fragestellungen. Tumor- von Glucose in die Zelle ist gesteigert,
nell in erster Linie von bildgebenden speziische PET/CT Untersuchungen und auch unter aeroben Bedingungen
Verfahren geprägt, die Aussagen über mit Tracern, die sich sehr stark im indet vermehrt Glycolyse statt (Ref. 1).
strukturell-anatomische Veränderun- Tumorgewebe anreichern, kommen Nuklearmedizinische Verfahren, allen
gen mit inzwischen sehr hoher Auf- zunehmend zum Einsatz. Zu diesen voran die FDG-PET sind prädestiniert,
lösung ermöglichen. Die funktionelle Tracern zählen je nach Fragestellung um diesen funktionellen Aspekt für ini-
nuklearmedizinische Bildgebung mit- oder Tumorart 18F-Cholin, oder 68Ga- tiales Staging und im Verlauf zu hinzu-
tels Positronenemissionstomographie Somatostatin-Analoga, 68Ga-PSMA…. zufügen. FDG (also F18-Deoxyglucose)
B. Schmoll-Hauer, Wien
(PET) hingegen liefert alleine oder – Diese PET-Tracer sind allerdings nicht wird wie Glucose über die GLUT Trans-
seit einigen Jahren zunehmend als der Gegenstand dieses Artikels. porter in die Zelle aufgenommen, ist
Hybrid-Untersuchung zusammen mit dort allerdings „metabolisch gefan-
der Computertomographie (CT) als Prinzip des 18F-FDG PET/CT gen“ und wird nicht in den Gycolyse
PET/CT – relevante Informationen über 18
F-FDG stellt der weltweit am häuigs- Prozess eingeschleust. Somit kann
funktionelle bzw. Stofwechsel-Verän- ten verwendete PET Tracer dar. Bei der normaler und vermehrter Glucose-
derungen des betrofenen Gewebes. FDG PET Untersuchung wird dem Pati- Uptake in Zellen dargestellt werden.
Die dabei eingesetzten Radiophar- enten eine geringe Menge einer radio- Weil FDG-avide Tumorzellen in der
maka («Tracer») sind Positronenemit- aktiv markierten (18F) Fluorodeoxyglu- Regel einen hohen Stofwechsel haben
ter. PET-Scanner detektieren Paare kose (FDG), injiziert. Diese Diagnostik und viel mehr Zucker verbrauchen als
von Photonen aus dem Zerfall dieser mit 18F-FDG basiert auf den Arbeiten gesunde Zellen, reichert sich 18F-FDG A. Kurtaran, Wien
Positronenemitter. Verwendet werden von Otto Heinrich Warburg (1883– dort vermehrt an. Nach der Injektion
Biomoleküle, markiert mit zahlreichen 1970), der vor Jahrzehnten zeigte, in den Körper verteilt sich der Tracer im
Positronen-emittierenden Isotopen wie dass malignes Gewebe einen gestei- Gewebe und wird von den Zellen auf-
11
C, 13N, 15O und 18F, bzw. 68Ga und 82Rb. gerten Glukoseverbrauch aufweist. genommen, die einen hohen Zucker-
Weltweit erfolgen über 90 % aller Inzwischen sind die Veränderungen
© Institut für Nuklearmedizin mit PET/CT, KA Rudolfstiftung, 1030 Wien
PET bzw. PET/CT Untersuchungen mit im Zellstofwechsel von maligne
HOH2C
O
HO
HO
18
F
OH
Abb. 1: Fluroudeoxyglucose-18F oder abgekürzt FDG, der am häuigsten genutzte Tracer für Abb. 2: Bronchuscarcinom mit großem,
PET/CT Untersuchungen, bei dem die Hydroxylgruppe in Position C2 durch das Radionuklid den knöchernen Thorax destruierendem
Fluor-18 ersetzt ist Tumoranteil rechts, SBL in den Rippen und
in der rechten Nebenniere.
Chirurgie · Ausgabe 1/2018 5
Chirurgische Onkologie
umsatz haben (Gehirn, Herz, bösartige FDG-PET hat einen hervorragenden AutorInnen
Tumore und Metastasen). Die krank- negativ prädiktiven Wert von 95 %; Knochenläsionen Priv.-Doz. Dr. Christina Tugendsam,
haften Zellen lassen sich dann auf ein PET-negativer Rundherd muss in Dr. Brigitta Schmoll-Hauer,
dem PET-Bild als Mehranreicherungen der Regel nicht mediastinoskopisch Knochenläsionen sind Univ.-Prof. Dr. Amir Kurtaran
erkennen (Abb. 2) abgeklärt werden. Hingegen kann häuig FDG-avid, dies
Mit Hilfe der Bestimmung des eine positive PET/CT Untersuchung kann aber sowohl benigne als auch
FDG-Uptakes, des sog. Standardized vor einer beabsichtigten kurativen maligne Entitäten betrefen. Zum
Uptake Value (SUV), kann neben der chirurgischen Intervention unnötige Beispiel haben Riesenzell-Tumore
visuellen Beurteilung der PET-Bilder (vergebliche) Operationen verhindern, im Schnitt eine höhere FDG-Avidität
auch eine semiquantitative Beurtei- wenn Metastasen detektiert werden als maligne Chondrosarkome; auch
lung der Krankheitsaktivität gemacht (Ref. 4) andere lokal destruierende, aber
werden. Dabei wird die Speicherinten- Obwohl die SUV-Werte der einzel- benigne Prozesse wie die Langerhans-
sität einer Läsion in µCi/ml korrigiert nen histologischen Subtypen einen zell-Histiozytose können einen hohen
für Patientengewicht und applizierter beträchtlichen overlap aufweisen und Uptake zeigen. Generell haben stark
FDG Dosis gemessen. Aggressivere somit die FDG PET nur sehr bedingt zur FDG-avide Knochenläsionen meist
Malignome haben in der Regel signi- Diferenzierung beiträgt, kann eine einen hohen Anteil von Histiocyten
ikant höhere SUV-Werte als niedrig Kombination dieser Werte mit etab- oder Riesenzellen. Umgekehrt können
maligne, obwohl, ebenso wie bei der lierten Tumormarkern wie NSE oder maligne Prozesse wie Chondro-und
Unterscheidung benigne versus mali- CYFRA-21 helfen, deren prädiktiven Osteosarkome auch niedrige FDG-
gne, Überlappungsbereiche existieren Wert zu verbessern, wenn auf invasive Avidität zeigen, und als benigne fehl-
und keine eindeutigen cutof Werte Abklärung mittels Biospie verzichtet klassiiziert werden. Dies betrift im
deinierbar sind. werden muss (Ref. 5) Wesentlichen low-grade Malignome.
Die Kombination der FDG-PET mit Beim SCLC spielt die FDG-PET eine Gerade bei Knochentumoren ist die
der CT in einem Kombinationsgerät geringere Rolle in der Primärdiagnos- direkte Kombination mit der morpho-
(PET/CT) ermöglicht den funktionel- tik, wird jedoch zunehmend im Rah- logischen Charakterisierung durch die
len Daten die strukturell-anatomische men des Stagings eingesetzt, insbe- CT Untersuchung von großem Vorteil
Veränderung zuzuordnen. Damit kann sondere, aber nicht nur, bei klinisch (Ref. 9). Hingegegen kann die PET/CT
jede Komponente optimal genutzt suspiziertem limited disease. zum Staging (Suche von Fernmetas-
werden. Nach der technischen Rea- FDG-PET/CT diferenziert sehr gut tasen) bei hohem Tumorgrading von
lisierung war die Anwendung in der zwischen benignen und malignen Sarkomen eingesetzt. Eine prospek-
Onkologie zum Staging eine der ersten Pleuraläsionen, und detektiert mehr tive multicenter Studie ergab einen
zugelassenen Indikationen. Es konnte nodale Herde des malignen Pleurame- hohen Stellenwert von FDG-PET in der
gezeigt werden, dass die diagnosti- sothelioms als die Bildgebung alleine Detektion von Primären-Tumor und
sche Genauigkeit einer PET/CT-Unter- (Ref. 6). Metastasen mit höherer Sensitivität
suchung der separat durchgeführten und Speziität im Vergleich mit konven-
PET- und CT-Untersuchung überlegen Unklare Leberläsionen tioneller Bildgebung bei Osteosarkom
ist (Ref. 2). Weltweit werden über 90 % und Rhabdomyosarkom. Niedriggra-
der PET/CT Untersuchungen aufgrund Die häuigsten malignen Läsionen dige Tumore zeigen oft keine patholo-
onkologischer Fragestellungen durch- der Leber sind Sekundärblastome, in gische FDG-Anreicherung (Ref. 10)
geführt, die Indikationenliste fortlau- der Häuigkeit führend Metastasen Beim hochmalignen Ewing-Sarkom
fend erweitert. eines Colorectal-Carcinoms. Obwohl sind Sensitivität und Speziizität der
Die hier gegebene Übersicht kann die Primärdiagnostik des Colorectal- FDG-PET/CT Untersuchung mit jeweils
daher nur eine Momentaufnahme in Carcinoms durch MRI/CT erfolgt, kann 95 % exzellent, es gibt eine robuste
einem spannenden Prozess sein. FDG-PET/CT einen wertvollen Beitrag Datenlage hinsichtlich der Überle-
in der Charakterisierung unklarer genheit gegenüber anderen diag-
PET-CT zur Tumor Detektion Leberherde leisten, ebenso wie in nostischen Modalitäten, wobei die
der Detektion extrahepatischer Mani- CT Komponente hier eine wichtige
Unterscheidung benigne/ festation vor chirurgischer Interven- Informationsquelle hinsichtlich pul-
maligne tion von Lebermetastasen (Ref. 7). monaler SBL darstellt (Ref. 11).
Unklarer Lungenrundherd Die FDG-PET/CT Untersuchung stellt FDG-PET/CT kann auch hilfreich
für das HCC keine 1a/1b Indikation sein in der Unterscheidung benigner
Die PET/CT-Diagnostik ist als Routine- dar. Das hepatozelluläre Carci- vs. maligner Kompressionsfrakturen,
untersuchung bei vermutetem Bron- nom (HCC) kann allerdings durch da die Bildgebung allein oft wenig aus-
chialkarzinom etabliert (Ref. 3). PET-CT hinsichtlich des Diferenzie- sagekräftig ist.
Die PET/CT mit F-18-FDG ist eine rungsgrades charakterisiert wer-
sensitive (> 90 %) und speziische den, während für die Primärdetek- Multiples Myelom
(> 80 %) Methode zur Primärdiagnose tion die 4-Phasen MDCT bzw. MR
eines Bronchialcarcinoms (NSCLC) bei (mit KM) derzeit Goldstandard ist. FDG-PET ist geeignet um bei smoul-
solitärem Lungenrundherd, sofern die- Eine mögliche Fragestellung ist die dering Myeloma diejenigen zu identii-
ser mindestens 8 mm DM aufweist – Vorhersage eines Rezidivs nach Leber- zieren, bei denen ein hohes Risiko hin-
und auch die genaueste nichtinvasive Transplantation bei HCC mit einer sichtlich Progression in aggressiveren
Methode zum Staging eines Bronchial- erhöhten Wahrscheinlichkeit in PET- Verlauf besteht, auch bei Patienten mit
carcinoms, siehe weiter unten positiven Patienten (Ref. 8) MGAN (monoklonale Gammopathie-
Chirurgie · Ausgabe 1/2018 7Chirurgische Onkologie
assoziierte Neuropathie), um Plas- FDG PET wird von der IAEA auch kann, ist sie eine sinnvolle Methode
mozytome zu detektieren, die einer für Länder mit hohen endemischen zur weiterführenden Abklärung in die-
Bestrahlung zugänglich sind (Ref. 12). Tbc Raten als efektive Abklärungs- ser Situation. Der Vorteil besteht auch
methode unklarer mediastinaler darin, dass inlammatorische Herde,
Andere Tumor-Entitäten Lymphknoten empfohlen, die Diskri- welche ebenso wie neoplastische Ver-
minierung entzündlich vs. maligne änderungen als Ursache des Fiebers
Kardiale Raumforderungen sind immer ist jedoch gerade in diesem Kontext in Frage kommen, ebenfalls FDG-avid
wieder eine diagnostische Herausfor- oft nicht eindeutig möglich, da aktive sind, und zur Darstellung kommen.
derung und FDG-PET/CT kann Tumor- Tuberkuloseherde einen sehr hohen Einschränkungen sind in erster Linie
Thrombosen von den wesentlich häu- FDG-Uptake zeigen können (Ref. 15). die Gewebe mit physiologisch hohem
igeren venösen Thromboembolien, Die FDG-PET/CT kann in solchen FDG uptake. Beispielweise kann eine
welche bei malignen Erkrankungen Situationen aber sehr wohl wertvoll Endokarditis der natürlichen Klap-
gehäuft auftreten, unterscheiden hel- sein, um zu entscheiden, von welcher pen nicht in der FDG-PET dargestellt
fen, obwohl inlammatorische Verän- Stelle Biopsien entnommen werden werden, während Klappenprothesen-
derungen der Thromben die Diferen- sollten (s. unten) Endocarditis der FDG-PET Diagnostik
tialdiagnostik erschweren können. Die Verwandt mit der Frage der Dig- zugänglich ist. Eine rezente Studie
seltenen primären cardialen Angiosar- nität zufällig entdeckter vergrößer- ergibt, dass FDG-PET bei FUO unnötige
kome können mit PET/CT detektiert ter Lymphknoten ist diejenige nach Untersuchungen verhindern, die Kran-
werden (Ref. 13). der Primumsuche bei Malignomen, kenhausdauer reduzieren kann und
Obwohl in 15–30 % der non-Hodg- die über sekundärblastomatöse somit kostengünstige Untersuchung
kin Lymphome eine kardiale Mitbetei- Läsionen erstdiagnostiziert werden. darstellt (Ref. 18)
ligung besteht, ist diese im FDG-PET FDG-PET/CT ist in dieser Situation
nur schwierig von den physiologischen eine Methode mit guter Aussage- Paraneoplastische
Schwankungen der FDG-Aufnahme im kraft, unter der Annahme, dass der Tumorsyndrome
Myocard zu diferenzieren. Primärherd eine Grösse von mindes- Neoplasien können asymptomatisch
Testikuläre Tumore können zufolge tens 8–10 mm aufweist. Bei etwa sein, Lokalsymptome oder Symptome
einer kleinen Studie mit guter Sensi- 7 % aller Tumoren (2–9 %) im Kopf- der konsumierenden Erkrankung ver-
tivität und Speziizität unterschieden Hals-Bereich manifestiert sich die ursachen, selten allerdings auch über
werden (Ref. 14). Erkrankung primär als eine Metas- die Produktion von Hormonen oder
FDG-PET spielt nur eine untergeord- tase am Hals, und wir kennen den Cytokinen bzw einer Immunreaktion
nete Rolle in der Primärdiagnostik von Primärtumor nicht. Die Suche nach gegen den Tumor – sogenannte para-
Malignomen mit entweder niedriger dem Primum ist oft langwierig, kos- neoplastische Syndrome.
FDG-Avidität wie beispielsweise GEP- tenintensiv, für den Patienten belas- Bronchus-Carcinome oder Thy-
NET (wo allerdings andere Radionuk- tend und oft frustran. In weniger als mome können etwa ein paraneoplas-
lide eine herausragende Rolle spielen) 20 % der Fälle gelingt der Nachweis tisches Cushing Syndrom verursachen.
oder in Geweben mit physiologisch des Primum durch konventionelle Analog zur Primumsuche bei Meta-
hohem FDG-Uptake wie dem Magen Diagnostik inkl. Panendoskopie. Im stasen als Erstmanifestation kann die
oder dem Gehirn. Bei anderen Tumor- Falle eines initialen zervikalen CUP- FDG-PET/CT Untersuchung eingesetzt
Entitäten wird die Aussagekraft der Syndroms steigt die 5-Jahres Über- werden, um den verursachenden
CT hinsichtlich Primärdiagnostik nicht lebensrate durch eine rechtzeitig Tumor zu detektieren und im Idealfall
verbessert, Beispiele wären Cervix-, gestellte Diagnose auf über 90 % an. zu resezieren. Die FDG-PET allein ist
Endometrium- oder Ovarial-Carcinom. Sehr kleine Läsionen, die beim CUP- in dieser Situation der kombinierten
Auch das Prostata-Carcinom, dessen Syndrom gehäuft auftreten, können FDG-PET/CT Untersuchung hinsichtlich
Zellen nicht dem Warburg Efekt unter- eventuell radiologisch übersehen diagnostischer Performance fast eben-
liegen, wird in der FDG-PET Untersu- werden. Durch PET/CT können unbe- bürtig (Ref. 19).
chung nicht dargestellt. Hier ist Cholin- kannte Primärherde endeckt die bei
PET die Methode der Wahl. konvetioneller Bildgebung oft unen- Selektion einer geeigneten Stelle
Beim Nierenzellkarzinom ist die deckt bleibt (Ref. 16, 17) zur Biopsie
Diagnostik sowohl durch die Tatsache, Bei der Planung einer Biopsie zur
dass FDG über die Nieren ausgeschie- Fieber unklarer Ursache (fever of histologischen Diagnosesicherung
den wird, als auch das auf der anderen unknown origin, FUO) spielen mehrere Faktoren ein Rolle:
Seite diese Tumorentität oft nicht FDG- Patienten, die sich mit FUO, deiniert nicht immer ist der suspekteste
avid ist, behindert. als mehrfach gemessene Körpertem- Herd einer transkutanen Biopsie
peratur von über 38.5 °C über min- zugänglich, während bei anderen
Primumsuche (CUP) destens 3 Wochen und Unmöglichkeit Herde dies leicht möglich ist. Insbe-
in 1 Woche stationären Aufenthalts sondere in der Abklärung des Bron-
Metastasen als Erstbefund bei eine Diagnose zu stellen, präsentie- chuskarzinoms ist die Biopsie des
unbekanntem Primum ren, haben zu ca. 15 % eine maligne Primärherdes komplikationsträchtig
Aufällige Lymphknoten, die als Zufalls- Grunderkrankung, bei der die anhal- (Pneumothorax, Embolien, Vorhof-
befund in der Bildgebung erscheinen tend erhöhte Temperatur das Erst- bzw. limmern), sodass die Biopsie einer
(zB mediastinale Lymphknoten im zunächst einzige Symptom darstellt. sekundärblastomatösen Verände-
Thorax-CT) können mit FDG-PET hin- Da die FDG-PET/CT eine Aussage rung, etwa einer Knochenmetastase
sichtlich Dignität beurteilt werden. über Hals- bis Beckenorgane machen vorzuziehen ist. In diesem Rahmen
8 Chirurgie · Ausgabe 1/2018Chirurgische Onkologie
kann die FDG-PET/CT herangezogen Mamma-Carcinom
werden, um die Läsion zur Biopsie
auszuwählen (Ref. 20). PET/CT bei Hoch-Risiko-Patientinnen
(Verdacht auf multifokales/dissem-
PET-CT zum (Re-) Staging
© Institut für Nuklearmedizin mit PET/CT, KA Rudolfstiftung, 1030 Wien
niertes Geschehen) oder bei Verdacht
Staging und Restaging sind Hauptein- auf ein Rezidiv (beim Re-Staging) ist
satzgebiete der kombinierten FDG- die Methode der Wahl (Ref. 25). PET/CT
PET/CT, deren Ergebnis wesentlich ist insbesondere geeignet zur Gewin-
dazu beitragen kann, Prognose und nung von Information über metaboli-
Therapieanschlagen einzuschätzen sche Aktivität und Metastasierung bei
und in Folge das Procedere anzupas- lokal fortgeschrittenem und inlamm-
sen (Ref. 21). atorischem Brustkrebs. Dagegen hat
sie keinen Stellenwert um unklare
Primäres Staging Herde in der Mamma zu beurteilen,
ebenfalls hat sie keine wesentliche
Lymphome
Rolle bei der Detektion von Beteiligung
PET/CT ist beim Staging und Re-Sta- lokaler und axillärer Lymphknoten
ging von Lymphomen die mit Abstand (hier ist die Sentinel-Lymphknoten-
beste Methode (Ref. 22). PET/CT ist Exciszion empfohlen).
eine inzwischen sehr gut etablierte
Methode im Primär-Staging sowohl Knochen- und Weichteiltumore
Abb. 3: st.p. Analcarcinom, Weichteil-
des M. Hodgkin als auch in der Dia- metastase im rechten Unterbauch
gnostik der Non-Hodgkin Lymphome. Primäres Staging von Knochen-und
Insbesondere bei hochmalignen Lym- Weichteilmalignomen kann mittels zunächst eine Sentinel-Lymphknoten
phomen ist die Information aus die- FDG-PET/CT erfolgen. Diese Unter- Biopsie durchgeführt werden).
ser Untersuchung unter Umständen suchung ist hinsichtlich Sensitivität
therapieverändernd; in 30% der Fälle dem Knochenscan überlegen (Ref. 26). Ösophagus-Karzinom
kommt es zu einem Upstaging gegen- Ebenso ist es eine ausgezeichnete
über der Erkrankung. Low-grade Lym- Methode zur Darstellung von Knochen- Beim Staging ist PET/CT die genau-
phome wie SLL/CLL, Marginalzonen- und Weichteil-Metastasen im Rahmen este Methode zur Entdeckung von
lymphome, MALT-Lymphome, CTCL, anderer Grunderkrankungen (Abb. 3) Fernmetastasen bzw. Lymphknoten-
Mycosis fungoides, und das Sezary Metastasen. Sie ist auch für Re-Staging
Syndrom hingegen sind weniger gut Colorectal-Carcinom im Vergleich zur konventioneller Bild-
für das Staging mit FDG PET geeignet. gebung besser geeignet um Lokalrezi-
Gegenüber dem früheren Gold- PET/CT ist die genaueste Methode dive zu detektieren (Ref. 28).
standard der Knochenmarkstanze zur Entdeckung von Colonkarzinom-
(üblicherweise aus dem Beckenkamm) Metastasen und Lokalrezidiven. FDG- Pankreaskarzinom
zeigt sich die FDG-PET/CT bei Hodgkin PET/CT ist die Methode der Wahl zur
Lymphomen und großzelligen B-Zel- Detektion okkulter Lebermetastasen Die PET/CT-Untersuchung ist im Ver-
lymphomen überlegen in Sensitivität beim Colorectal-Carcinom. Darüber gleich zur konventioneller Bildgebung
hinsichtlich Knochenmarksbeteili- hinaus wird die PET/CT Verdacht auf (CT, MR) besser geeignet Pankreas-
gung. Rezente Meta-Analysen legen ein Lokalrezidiv eingesetzt. Durch die karzinome und insbesondere seine
nahe, dass auf die (invasive und für Detektion von unbekannten Läsionen Fernmetastasen zu diagnosztizieren
den Patienten belastende) KM-Biop- kann u.U die Therapiestrategie modi- (Ref. 29).
sie in vielen Fällen verzichtet werden iziert werden. Für die Beurteilung des
könnte (Ref. 23). Lokalbefundes ist die MR PET/CT über- Ovarialkarzinom
legen (Ref. 7).
Kopf/Hals-Tumore PET/CT ist gut geeignet für das Staging
Melanom maligner Ovarial-Tumoren (Ref. 30)
FDG-PET/CT ist die Methode der Beim Verdacht auf Rezidiv (z.B Tumor-
Wahl sowohl im initialen als auch Bei malignem Melanom im Stadium III markeranstieg m Re-Staging) ist die
im Re-Staging der Kopf-Hals-Tumore. oder IV ist ein erweitertes Initial-Sta- PET/CT vor allem wenn die konventi-
Sowohl bei der Primumsuche (CUP- ging notwendig. Bei diesen Patienten onellen Bildgebung unklar ist sinnvoll.
Syndrom, siehe oben), als auch bei ist die PET/CT mit einer Sensitivität und
der Beurteilung fraglich pathologisch Speziität von > 90 % für Metastasen
veränderter Lymphknoten ist die die Untersuchung der Wahl (Ref. 27). Tumorrezidiv/Restaging/
Untersuchung mit Hybridbildgebung Bei Patienten mit geringer Wahrschein- Unterscheidung residuelles
wesentlich aussagekräftiger als die lichkeit für Fernmetastasen (Stadium I Tumorgewebe vs. Narbengewebe
PET bzw. CT Untersuchung alleine. oder II) ist eine PET/CT-Untersuchung FDG-PET/CT hat einen festen Platz in
Auch wird PET/CT zur Therapiepla- nicht indiziert. Das Staging des suspi- der Abklärung eines suspizierten Rezi-
nung erfolgreich eingesetzt. In der ziert disseminierten Melanoms kann divs aller malignen Erkrankungen, die
Primärdiagnostik wird FDG-PET/CT mit guter Aussagekraft mit FDG-PET/ auch dem initialen Staging mit dieser
nicht empfohlen (Ref. 24). CT erfolgen (in Frühstadien sollte Untersuchung zugänglich sind, ebenso
Chirurgie · Ausgabe 1/2018 9Chirurgische Onkologie
zum Restaging nach kurativer Therapie den Leitlinien verankert: Unabhängig schen Methoden die funktionelle Dar-
(Ref. 31). Die Prognoseeinschätzung, von der Präsenz residualen Gewebes stellung – Informationen, die sich in
insbesondere auch die Entscheidung in der CT gilt eine PET Negativierung der PET/CT Untersuchung im Idealfall
ob ein kuratives setting weiterhin sinn- der Läsionen als komplette response zu einer akkuraten und sensitiven Dia-
voll ist, wird von dieser Untersuchung (Abb. 4). In PET-positiven Patienten gnostik ergänzen.
deutlich verbessert. kann eine partielle Remission von sta- Jedoch ermöglicht auch die semi-
Umgekehrt können im End-Resta- ble disease bzw. Tumorprogression auf quantitative Auswertung der FDG-Avi-
ging nach erfolgreicher Therapie die Basis der SUV unterschieden werden dität über die SUV-Werte nicht eine
komplette Remission bestätigt und die (Ref. 32) überschneidungsfreie Diferenzierung
erforderlichen Nachkontrollen geplant Auch Therapieansprechen auf von inlammatorischem und malignem
werden. neoadjuvante Chemotherapie kann Geschehen. Benigne Läsionen können
Eine Limitation der CT Untersu- mit FDG-PET/CT gut monitiert werden, sehr hohe FDG-Avidität zeigen, und
chung ohne begleitende FDG-PET ist beispielsweise beim Osteosarkom umgekehrt (in erster Linie niedrig)
die fehlende Unterscheidbarkeit von oder Mamma-Carcinom (für das die maligne Erkrankungen auch wenig
vitalem vs. Residualgewebe. PET Untersuchung in der Primärdiag- FDG-avid sein.
Hier hat die FDG-PET/CT Untersu- nostik eher keine Rolle spielt) (Ref. 33) FDG-avide Herde sind auch nicht
chung zu einer deutlichen Verbesse- direkt einer bestimmten Erkrankung
rung der Beurteilbarkeit geführt. Planung einer Strahlentherapie zuordenbar, bei mehreren Maligno-
Die Planung des zu bestrahlenden Fel- men sind etwa pathologisch spei-
PET-CT zum des soll so gewählt werden, dass maxi- chernde Lymphknoten nicht sicher
Therapie Monitoring male Tumorregression unter möglichst der einen oder anderen Erkrankung
Bei hochmalignen Lymphomen, die guter Schonung angrenzender (insbe- zuordenbar. Gewebe, die eine physio-
FDG-avid sind (vor allem M. Hodgkin sondere sensibler) Strukturen gewähr- logisch hohe Aufnahme von FDG zei-
und DLBCL) ist die Beurteilung des leistet ist. Hier kann eine FDG-PET gute gen, sind nicht oder nur eingeschränkt
Therapie-Erfolgs mittels FDG-PET fest in Dienste leisten, indem entsprechend beurteilbar. Dazu zählen in erster Linie
der Areale mit maximalem FDG-uptake der Magen, das Gehirn, und auch das
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das Strahlenfeld angepasst werden Myocard.
kann (Ref. 35). Von Seiten der Patienten muss
Eine Sondersituation ist der bei beachtet werden, dass Diabetiker mit
Schilddrüsenkarzinomen auftretende oraler Medikation nüchtern untersucht
„lip-lop“ Mechanismus. Während werden sollen, insulinplichtige Dia-
Metastasen diferenzierter Schilddrü- betiker sollen ein leichtes Frühstück
senkarzinome (sowohl FTC als auch essen, und die gewohnte Menge Insu-
PTC) als auch deren Rezidive nicht FDG lin applizieren. Patienten mit Basis/
avid sind, können bei fortschreitender Bolus Schema bzw. Insulinpumpe
Entdiferenzierung Rezidive, die in der können nüchtern untersucht werden.
Iod-Szintigraphie nicht speichern, aber Zu Untersuchungsbeginn soll der Blut-
dann im Gegenzug FDG-Avidität zei- zuckerspiegel deutlich unter 200 mg/
gen. Diese sind einer Radiojodtherapie dL liegen. Die Patienten sollen ausrei-
nicht zugänglich. Das PET/CT-Verfah- chend hydriert sein.
ren ist beim Initial-Staging von Schild- Die Untersuchungsqualität ist nur
drüsenkarzinomen nicht notwendig. bei Immobilität des Patienten hinrei-
Die PET/CT-Untersuchung ist daher chend für die kombinierte Beurteilung
Abb. 4a: M. Hodgkin – Staging (vor Therapie)
beim Re-Staging indiziert wenn der von FDG und PET Komponente, unter
Thyreoglobulin-Spiegel erhöht ist und Umständen ist eine Sedierung erfor-
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eine negative Jod-131-Ganzkörperszin- derlich (z.B. bei Kindern oder ausge-
tigraphie vorliegt. In diesen Fällen ist prägt klaustrophoben Patienten). Pati-
die PET/CT-Untersuchung der klassi- enten sollten bis zu 45 Minuten still
schen Diagnostik überlegen (Ref. 36). liegen können und imstande sein, die
Arme über den Kopf zu nehmen.
Grenzen und Probleme der Die Interpretation der Ergebnisse
Methode schließlich ist eingeschränkt, wenn
Die Ausnutzung des Umstands, dass nicht ausreichend Vorinformationen
Tumorgewebe einen anderen Zell- vorliegen (Biopsieergebnisse, Voro-
stofwechsel aufweist als normales perationen und-therapien, Komorbi-
Gewebe, und damit in einer metabo- ditäten, laufende Medikation)
lischen Untersuchung anders zur Dar- Der Tracer FDG hat keine dokumen-
stellung kommt, hat die Möglichkei- tierten Nebenwirkungen.
ten der Diagnostik in vielfacher Weise Hinsichtlich der Strahlenbelastung
erweitert. Während die bildgebenden ist der Hauptanteil der CT-Untersu-
Verfahren mit immer besserer Aulö- chung anzurechnen, der Unterschied
Abb. 4b: selbe Patientin,
nach Chemotherapie, Therapiekontrolle.
sung die Anatomie darstellen können, etwa zwischen einer CT Hals-Becken
Complete Remission ist die Domäne der nuklearmedizini- (20–25 mSv) in diagnostischer Qua-
10 Chirurgie · Ausgabe 1/2018Chirurgische Onkologie
lität versus einer kombinierten Ganzkör- Glucose-Stofwechsel 18F-FDG
per PET/CT Untersuchung (25 mSv) ist
nicht signiikant unterschiedlich. Um die Prä-synaptische Dopamin Pools 18F-6-Fluoro-DOPA
kumulative Strahlenbelastung durch wie- Rezeptor-Darstellung 18F-Fluorodihydro-Testosteron
derholte Untersuchungen möglichst gering 18F-Fluoro-Estradiol
zu halten, soll für jede Untersuchung die 68Ga-DOTATOC
Indikation sorgfältig gestellt werden, ins- Membran-Metabolismus 11C-Cholin
besondere soll eine Untersuchung dann 18F-Cholin
erfolgen, wenn zu erwarten ist, dass sich 11C-Azetat
das weitere Procedere durch das Untersu- Tumor-speziische Darstellung 68Ga-DOTATOC (GEP-NET)
chungsergebnis ändern kann, Entschei- 18F-Fluoro-Estradiol
dungen über Sinnhaftigkeit eines (weiter- (Östrogen-Rezeptor)
hin) kurativen Ansatzes, Fortführen das 68Ga-PSMA (Prostata-Ca)
Chemotherapieschemas bzw. Umstellung Aminosäure-Stofwechsel 11C-Methionin
oder Einstellung, Therapieabschluss bei 11C-Tyrosin
vollständiger Remission. 18F-Fluoroäthyltyrosin
18F-FET
18F-FMT
Proliferative Aktivität 11C- bzw. 18F-Thymidin
Apoptose 18F-ML-10
18F-ICMT-11
18F-CP18
Hypoxie 64Cu-ATSM
18F-EF5
18F-FAZA
18F-FMISO
Tabelle 1: Verschiedene Tracer-Arten in der PET
Kopf/Hals N Staging, Rezidiv Diagnostik
Diferenziertes-Schilddrüsenkarzinom Jod-131 negative Läsionen
Ösophagus-Karzinom N Staging M Staging
Mamma-Krazinom Staging, Restaging, Therapiemonitoring
Lunge SPN & erhöhtes OP Risiko (DD benigne/maligne), N Staging (NSCLC), M Staging, Rezidiv Diagnostik
Pankreas Primär-Tu (DD Inlammation)
Colorectal-Karzinom Restaging (Rezidiv Verdacht, Tu Marker Erhöhung)
Non Hodgkin Lymphom (high grade) Therapie Kontrolle
Melanom Follow up (T3/T4 Tu), Rezidiv Diagnostik
CUP Staging
Tabelle 2a: Indikationen für FDG-PET mit erwiesenem klinischen Nutzen (1a Empfehlung)
Hirn Tu-Grading, Rest-Tu-Ausdehnung (postoperativ)
Lunge SPN & normales OP Risiko (DD benigne/maligne)
Pankreas Rezidiv Diagnostik
Colorectal-Karzinom Therapie Kontrolle
Non Hodgkin Lymphom (high grade) Staging
Hodgkin Lymphom Staging, Therapie Kontrolle
Melanom N und M Staging (Breslow > 1.5 mm oder Lk positiv)
Knochen- und Weichteiltumor Primär-Diagnostik (DD benigne/maligne), Primär Tu (OP Planung)
Melanom Follow up (T3/T4 Tu), Rezidiv Diagnostik
CUP Staging
Tabelle 2b: Indikationen für FDG-PET mit wahrscheinlichem klinischen Nutzen (1b Empfehlung)
Chirurgie · Ausgabe 1/2018 11Chirurgische Onkologie
Ausblick fertigter PET- und CT-Untersuchungen Bis dahin bleibt FDG PET/CT für
PET/CT hat sich in den letzten Jahren deutlich gesteigert werden. viele Fragen in der Onkologie als Rou-
als sensitivste Einzelmodalität in der Es ist zu erwarten, dass die Entwick- tine-Radiopharmaka mit der höchsten
Onkologie insbesondere im Tumors- lung neuer hochspeziischer PET-Tra- Trefsicherheit, bei adäquater Frage-
taging und zur Therapiekontrolle für cer, die klinische Relevanz der PET/CT stellung ist die FDG-PET/CT jedenfalls
Tumoren mit etablierter PET-Indikation Untersuchungen in der Onkologie noch eine Untersuchung, die entscheidend
erwiesen (Ref. 36). Zunehmend wird die deutlicher wird. PET-Untersuchungen mitgeholfen hat und mithilft, die Pro-
Hybridbildgebung auch in der Strahlen- mit diesen Tracern, die sich sehr stark gnose für onkologische Patienten zu
therapieplanung erfolgreich eingesetzt. im Tumor, aber kaum im übrigen Gewe- verbessern. ■
Durch die Bildfusion von PET und CT in ben anreichern sind derzeit allerdings
einem Gerät (PET/CT) kann die diag- speziellen Zentren beibehalten und
nostische Genauigkeit im Vergleich zur zurzeit noch nicht als Routine-Unter-
gleichzeitigen Befundung separat ange- suchungen verfügbar.
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Korrespondenzadressen
Priv. Doz. Dr. Christina Tugendsam
Dr. Brigitta Schmoll-Hauer
Univ. Prof. Dr. Amir Kurtaran
Institut für Nuklearmedizin
KA Rudolfstiftung
Juchgasse 25, A-1030 Wien
Sigmund-Freud Privatuniversität Wien
Campus Prater
Freudplatz 1, A-1020 Wien
12 Chirurgie · Ausgabe 1/2018Leber-, Pankreas- und Gallenwegschirurgie
ZYSTISCHE TUMORE
des Pankreas
Zystische Tumore der Bauchspeicheldrüse, welche vor drei Jahrzehnten noch fast unbekannt waren, machen
heutzutage im Bereich der Pankreaschirurgie einen hohen Anteil an behandelten Patienten aus. Vor allem die
Entwicklung hochauflösender Schnittbildverfahren und deren flächendeckende Verfügbarkeit hat erheblich zu
einem Anstieg der Inzidenz geführt [1]. Während die meisten dieser Läsionen in der Vergangenheit operativ
entfernt wurden, hat das zunehmende Wissen über das biologische Verhalten dieser Zysten das Management in
vielen dieser Fälle verändert [2]. Ein rein konservativer beobachtender Therapieansatz ist in Abhängigkeit der
Zystenart und Morphologie in vielen Fällen der heutige Standard [3, 4]. Dieser Paradigmenwechsel basierte auf
der Beobachtung, dass 1) zystische Läsionen, wie die seröse zystsiche Neoplasie, nicht maligne entarten, 2) bei
Subgruppen der Intraduktal papillär muzinösen Neoplasie (IPMN), eine langsame Adenom-Karzinom-Transfor-
mation besteht, welche viele Jahre in Anspruch nimmt und 3) prämaligne sowie maligne zystische Läsionen des
Pankreas in der Regel radiomorphologische Merkmale aufweisen, welche sie von benignen unterscheidet [5].
Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass das Risiko, dass eine zystische Läsion zum Zeitpunkt der
K. Sahora, Wien
Diagnose bösartig ist, 0,01 % nicht übersteigt und auch bei zystischen Neoplasien > 2 cm bei Diagnose maximal
0,21 % beträgt [6]. Ausschlaggebend für eine sichere Behandlung (Resektion vs. Observanz) ist die eindeuti-
ge Diagnose der Subgruppe der Zystischen Läsion, das frühzeitige Erkennen von suspekten morphologischen
Veränderungen und zysten-assoziierten Symptomen, sowie Patientenalter und Komorbiditäten. Lässt sich die
eindeutige Zugehörigkeit oft in Folge zu geringer Zystengröße anfänglich nicht bestimmen, wird das weitere
therapeutische Fortgehen anhand radiomorphologischer Kriterien und Symptomatik bestimmt.
Einteilung Zystischer Während die Hauptast-IPMN in 60 bis sind gekennzeichnet durch Zysten, die
Läsionen des Pankreas 92 % der Fälle in ein Karzinom über- von hochprismatischen, schleimbil-
Zystische Tumore des Pankreas umfas- geht, ist die Wahrscheinlichkeit eines denden Zellen ausgekleidet sind. Die
sen sowohl neoplastische Zysten mit malignen Tumors bei der Seitenast- Hohlräume selbst sind von Schleim
unterschiedlichem Malignitätspoten- IPMN signiikant geringer (6 bis 46 %) ausgefüllt. Der Unterschied zu den
tial als auch Pseudozysten als Folge- [9, 10]. Immunhistochemisch erfolgt intraduktalen papillären muzinösen
zustand einer stattgehabten Pankrea- die weitere Unterscheidung in Intesti- Neoplasien besteht darin, dass Letz-
titis. Bei Letzteren ist der Zysteninhalt nalen-, Pancreaticobiliären-, Gastric- tere durch Verbindungen zum Gang-
nekrotisch bis klar serös (Amylase und Oncocytic-Subtyp. Maligne IPMN, system des Pankreas charakterisiert
und Lipase reich in Folge einer Gang- weisen einen Tubular-, Colloid- oder sind, während MCN isolierte Zysten
kommunikation), die Zystenwand ist Oncocytic-Subtyp auf. Die Prognose aufweisen und das klassische ovar-
üblicherweise dünn und ohne epithe- von IPMN-Karzinomen variiert mit ähnliche Stroma besitzen. Die Zysten
liale Auskleidung, ein grundsätzliches dem Subtyp. Karzinome vom tubulären kommen uni- oder multilokulär vor.
Unterscheidungsmerkmal zu neoplas- Subtyp zeigen hierbei eine Prognose Aufgrund der unsicheren Dignität
tischen Zysten. gleich dem duktalen Adenokarzinom, der MCN und dem potentiellen Über-
während Karzinome vom Colloid- und gang in ein invasives Karzinom ist die
Muzin produzierende Oncocytic-Subtyp ein deutlich bessres Resektion der Läsion bei Diagnosestel-
Zystische Neoplasien Fünf-Jahres-Überleben von 65 bis 80 % lung gerechtfertigt [12, 13]. Die Prog-
Intraduktale papilläre muzinöse aufweisen [11]. nose der resezierten nicht-invasiven
Neoplasien (IPMN) repräsentieren MCN ist hervorragend. Bei Patienten
20 bis 25 % der zystischen Pankreas- Muzinöse zystische Neoplasien (MCN) mit invasivem MCN liegt die 5-Jahres-
tumore – mit steigender Inzidenz sind häuig Zufallsbefunde bei Frauen Überlebensrate zwischen 30 und 63 %.
[7, 8]. Das Durchschnittsalter der Pati- im mittleren Lebensalter. Sie reprä- Das Ausmaß der Invasionstiefe ist
enten beträgt mehr als 65 Jahre. Eine sentieren 44 bis 49 % der zystischen hierbei der wichtigste prognostische
Geschlechtsspeziische Dominanz ist Pankreastumore. Eine MCN bei Män- Faktor bei malignen MCNs [12].
geograisch variabel. IPMN sind cha- nern wird nicht beobachtet. Nach der
rakterisiert durch papilläre Prolifera- neuen WHO-Einteilung die MCN wie Nicht Muzin produzierende
tion von schleimproduzierenden Zellen folgt festgelegt: Zystische Tumoren Zystische Neoplasien
innerhalb eines oder mehrerer kom- ohne Verbindung mit dem Pankreas- Serös zystsiche Neoplasien (SCN)
munizierender Gänge. Klinisch können gangsystem, die schleimbildendes repräsentieren ca. 30 % der zysti-
sich die IPMN als rezidivierende Pan- Epithel und ein ovarienartiges Stroma schen Tumore. Frauen sind häuiger
kreatitis präsentieren, bedingt durch aufweisen. Die typischen Lokalisatio- betrofen als Männer (65 vs. 35 %) mit
die Produktion eines zähen Schleims, nen sind Corpus und Cauda. Die Durch- einem Durchschnittsalter von 71 Jah-
der Teile des Gangsystems verlegt. schnittsgröße bei Diagnosestellung ist ren. Der Großteil dieser Läsionen
Die Unterscheidung von Haupt- und > 5 cm. In etwa zehn Prozent der Fälle (mehr als 50 %) ist im Kopf der Bauch-
Seitenast-IPMN ist wichtig, um das besteht zum Zeitpunkt der Diagnose speicheldrüse lokalisiert. SCN sind
chirurgische Prozedere festzulegen. bereits ein invasives Karzinom. MCN überwiegend von einem einreihigen,
Chirurgie · Ausgabe 1/2018 13Leber-, Pankreas- und Gallenwegschirurgie
isoprismatischen Epithel ausgeklei- und in der Darstellung von Pankreas- scheinlich. Die SCN unterscheidet
det und enthalten eine klare seröse gang, Gangkommunikation, Septen sich durch das Fehlen von Amylase
Flüssigkeit. Je nach Größe und Anzahl sowie soliden Anteilen, ist jedoch im Zystenaspirat und eine fehlende
der Zysten unterscheidet man seröse Artefakt anfälliger. Vor allem in der Gang-Kommunikation. Schwammar-
mikrozystische Adenome von eher sel- Diferenzierung von IPMN und MCN ist tiges mikrozystisches Aussehen und
tenen serösen oligozystischen Adeno- die MRT mittels difusionsgewichteter eine typische zentrale sternförmige
men. Der überwiegende Teil der SCN Sequenzen und Sekretinverstärkter Narbe mit oftmals Verkalkung wer-
wird von den mikrozystischen Adeno- MRCP die Methode der Wahl. Ergän- den fast ausschließlich bei der SCN
men gebildet, deren zahlreiche nur zend kann die Endosonographie Infor- beobachtet. Als „Pitfall“ gelten jedoch
wenige Millimeter große Zysten dem mationen hinsichtlich der Morpholo- seltene oligozystsiche SCN, welche
Tumor ein schwammartiges Aussehen gie kleiner zystischer Läsion liefern leicht für eine MCN bzw. Seitenast-
verleihen. Im Zentrum ist üblicher- und bietet die Möglichkeit durch Fein- IPMN gehalten werden können. Auch
weise eine sternförmige Narbe erkenn- nadelpunktion der Zyste eine zytologi- die sehr kompakte mikrozystische
bar. SCN sind benigne Neoplasien, die sche / Laborchemische Analyse (Car- Morphologie der SCN kann die Dife-
keine Tendenz zur malignen Entartung cinoembryonales Antigen, CEA und renzialdiagnose zur SPN, besonders
besitzen [2]. Muzin) des Zystenaspirats. Bestim- in kleinen Läsionen, < 3 cm, welche
mung von CEA und Muzin, bieten hier ein radiologisch ähnliches Bild auf-
Solid Pseudopapillare Neoplasien wertvolle Informationen hinsichtlich weisen, erschweren.
(SPN) oder Franz-tumore werden vor der Unterscheidung muzinöser (IPMN, Unabhängig der Zystenentität,
allem bei Frauen in der 4 Lebensde- MCN) von nicht muzinösen Läsionen besteht der Verdacht auf das Vorliegen
kade diagnostiziert, können jedoch (SCN, SPN, Pseudozyste) [14]. Die eines invasiven Zyst-Karzinoms bei fol-
in jedem Lebensalter und auch selten endoskopische retrograde cholan- genden „highrisk stigmata“: Gangdila-
bei Männern diagnostiziert werden. gio pankreatikographie (ERCP) wurde tation > 10 mm und/oder Gangabbruch,
Autor Hinsichtlich der Lokalisation besteht Großteils durch die nicht invasive kontrastmittelaufnehmender solider
K. Sahora, Wien keine Prädisposition einer bestimm- MRCP ersetzt, hat jedoch in speziellen Anteil > 5, Ikterus, periphere Verkal-
ten Region des Pankreas. SPN weisen Fragestellung wie der Diferentialdiag- kungen. Suspekt auf eine beginnende
neben soliden Anteilen unterschied- nose einer Hauptgang IPMN vs. chro- maligne Transformation sind soge-
lich ausgeprägte zystische Areale auf. nischer Pankreatits ihren Stellenwert. nannte „worriesome features“ Zys-
Diese enthalten Detritus und Blut und Neue kombinationsverfahren Verfah- tengröße > 3 cm, ein abrupter Wechsel
entsprechen nicht der Bauweise einer ren wie die F-18-Fluorodesoxyglucose- des Gangkalibers, ein Gangdurchmes-
echten zystischen Neoplasie, da ihnen Positronenemissionstomographie mit ser von 5–9 mm, solide Zystenanteile
eine eigentliche epitheliale Ausklei- CT oder MR haben in der primären < 5 mm, verdickte Zystenwandanteile,
dung als Grundstruktur fehlt. Bei der Diagnostik zystischer Raumforderun- Größenzunahme von > 5 mm/2a, lokale
SPN besteht ein potentiell malignes gen des Pankreas nur einen geringe- Lymphadenopathie und ein erhöhter
Verhalten mit vaskulärer und perineu- ren Stellenwert. Serum CA 19-9 Wert.
raler Invasion sowie Metastasierung Die Einbeziehung von Geschlecht,
(In ca. 10–15 % aller Patienten bei Dia- Patientenalter, Radio-morphologi- Observanz vs. Resektion
gnosestellung) und somit eine klare schen Veränderungen und Analyse Bei gesicherter Diagnose des Zysten-
Indikation zur Operation. Nach kom- des Zystenaspirats ermöglicht in einer Subtyps sollte bei allen MCN, SPN,
pletter Entfernung, von Primärtumor Vielzahl an Fällen die genaue Klassii- Hauptast- bzw. Gemischten-IPMN, in
und (falls vorhanden) Metastasen, ist kation zystischer Läsionen (Tabelle 1). chirurgisch itten Patienten, eine for-
die Prognose sehr gut. CEA Werte > 192 ng/ml und/oder ein- male Resektion oder bei geeigneter
Neben diesen Hauptvertretern der deutig viskös muzinöser Zysteninhalt Lokalisation eine Pankreassegmen-
zystischen Neoplasien des Pankreas können bei IPMN und MCN nachgewie- tresektion durchgeführt werden [4,
können, jedoch wesentlich seltener, sen werden. Ist der Patient männlich, 16-18]. Eine Operations-indikation
alle Entitäten von Pankreastumore ein so lautet die Diagnose IPMN. Besteht bei der SCN besteht lediglich bei Pati-
zystisch degeneratives Bild aufweisen. eine radiologisch gesicherte Verbin- enten mit Symptomen in Folge des
Ebenso selten diagnostizierte Konge- dung zum Pankreasgangsystem und / Zystenwachstums wie Inappetenz,
nitale Zysten, lymphoepitheliale Zys- oder ist die Zystenlüssigkeit positiv Völlegefühl oder unspeziische Ober-
ten und Squamoidzystische Verände- auf Amylase so kann auch bei weib- bauchschmerzen.
rungen des Pankreasgangs haben kein lichen Patienten die Diagnose einer Ein konservatives Vorgehen hinge-
malignes Potential. IPMN gesichert werden. Pseudozysten gen ist gerechtfertigt in asymptomati-
enthalten gleichfalls Amylase reiche schen Patienten mit Seitast-IPMN ohne
Diagnose Flüssigkeit, sind jedoch Muzin nega- suspekten radiomorphologischen
Die kontrastmittel-verstärkte mehr- tiv bzw. enthalten nur eine niedrige oder zytologischen Veränderungen,
phasige Computertomographie (CT) CEA Konzentration. Cave, IPMN mit sowie bei noch kleinen (< 3 cm) nicht
und die Magnetresonanztomographie niedriger CEA Konzentration und nicht klassiizierbaren zystischen Läsionen
(MRT) mit Möglichkeit der nicht inva- viskösem Zysteninhalt sind keine Sel- in Abwesenheit von Symptomen und
siven Cholangiopankreatikographie tenheit (ca. 20 %) [15]. Die Anamnese „worriesome features“. Die von der
(MRCP) bilden die Basis für die Evalu- ist hier von besonderer Bedeutung. Ist International Association of Pancreato-
ierung zystischer Pankreatumore. Die keine Episode einer Pankreatitis oder logy 2017 ergänzten Guidelines geben
MRT hat Vorteile bei der Diferenzie- ein Oberbauchtrauma erinnerlich, eine detaillierte Vorgabe zum Manage-
rung von kleinen Raumforderungen gilt eine Pseudozyste als unwahr- ment dieser Patienten [17]. Wie rezente
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