P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Österreichische Gesellschaft für Chirurgie
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Adhäsionsbedingter Dünndarmileus
Analfistel
Über Ausbildung,
Bildungs-aus und Babyelefanten
4|2020
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w w w. a e r z t e s e r v i c e . c o m
Inhalt
Inhalt
4 Editorial
5 Evidenz zum Management
des adhäsionsbedingten Dünndarmileus
Autor: H. Rosen, Wien
8 How I do it – Analfistel:
Kenne Deinen Feind und Deine Fertigkeiten
Autorin: I. E. Kronberger, Innsbruck
8
10 How I do it – Analfistel
Autorin: I.Haunold, Wien
12 Postoperative Lebensqualität nach Analfistel
Autoren: G. Klimbacher, Linz,
R. Strouhal, Vöcklabruck, A. Shamiyeh, Linz
15 Themen der Zeit
Das Grüne Krankenhaus
Autorin: Cornelia Seifert, Berlin
19 Im Portrait
Autoren: P. Götzinger, St. Pölten, A. Balogh, Wien
20 Junge Chirurgie – Über Ausbildung,
Bildungs-aus und Babyelefanten
Autoren: M. de Cillia, Salzburg, D. Duller, Graz
ÖGCH
23 ACO-ASSO - P r e i s 2021
der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
10
24 Hospitation und Research Fellowship am
Verbrennungszentrum des
Universitätsklinikums Uppsala, Schweden
Autor: C. Smolle, Graz
26 Personalia:
Ernennung Univ.-Prof. Dr. Freyja Smolle-Jüttner
Ernennung Univ.-Prof. Dr. Manfred Frey
Service
27
28
18
BÖC Akademie Webinare
Terminkalender
Impressum
24
30 Ihre Ansprechpartner
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 3
ed
Editorial
Liebe Kolleginnnen und Kollegen,
Freunde von ÖGCH und BÖC!
Am Ende eines Jahres ein Editorial zu sch- So weit so gut oder „So Corona – so Die Hoffnung stirbt zuletzt und so wurde in
reiben, fällt im Dezember 2020 leichter schlecht“: Daneben noch ein normales den letzten Novembertagen publik, dass
denn je: so ausgefüllt war dieses 2020 Leben zu führen, fiel vielen schwer, auch der eine Corona-Impfung vor der Zulassung
von einem einzigen Ereignis: der Pande- Chirurgenschaft: auf der einen Seite helfen, stehe und nach Behebung der Gesund-
mie COVID-19/Corona. Ein Virus stieß die freie Kapazitäten zu schaffen, auf der ande- heitskrise die Ausbildung in Chirurgie, die
Welt in eine noch nie dagewesene Krise. ren Seite die normale chirurgische Versor- Fortbildung sowie die Kongresstätigkeit aus
Die derzeit lebenden Generationen haben gung aufrecht zu halten, von der onkolo- dem Wellental finden würden: So steht der
Vergleichbares seit dem Zweiten Weltkrieg gischen Chirurgie bis zur Herzoperation; Österreichische Chirurgentag im März 2021
nicht erlebt, s. auch Newsletter März 2020 auf der anderen Seite akute chirurgische an, und später, im Juni 2021 wird es wieder
der Österreichischen Gesellschaft für Chi- Patient*innen zu versorgen. Das akade- einen Österreichischen Chirurgenkongress
rurgie. Nach einem ersten Lockdown, in mische Leben war gefordert; auch der stu- in Salzburg geben. Vieles spricht dafür,
dem es für Österreich „Bestnoten“ gab, dentische Betrieb sowie die Fortbildung in dass die Kongresse 2021 noch im Hybrid-
befinden wir uns (am 1.12.) in einem zwei- unserem Fach durften nicht vernachlässigt format stattfinden müssen. Niemand kann
ten Lockdown mit einem an seine Grenze werden. ÖGCH und BÖC beschäftigten sich derzeit sagen, ob das Virus oder die Maß-
stoßenden Gesundheitssystem und hoher über das ganze Jahr mit der Durchführung nahmen dagegen in den nächsten Mona-
Mortalität – zuletzt mehr als hundert Todes- ihrer Jahreskongresse: Letzten Endes fand ten (2021, 2022) die Oberhand bekommen
fälle pro Tag. Während des Schreibens die- der 61. Österreichische Chirurgenkongress werden. Zu Jahresbeginn 2021 ein weiterer
ser Zeilen gehen die Erkrankungszahlen (ÖCK2020, www.chirurgenkongress.at ) Paukenschlag: ein neuer Leiter der ruhmrei-
zurück, Massentests stehen bevor und am als Hybrid-Kongress (90 % virtuell, 10 % chen Chirurgischen Klinik (Allgemein- und
Firmament zeigt sich die Hoffnung auf einen live) mit 672 Teilnehmer*innen in der Visceralchirugie; eh. 1. Chirurgische Univer-
wirksamen Impfstoff. Was in diesen Mona- Messe Wien statt. Der ÖCK2020 kann sitätsklinik) der MedUniWien wird inthroni-
ten, Wochen und Tagen alle Menschen und bis Jahresende von der Internetplattform siert: Prof. Oliver Strobel aus Heidelberg.
Chirurg*innen gemeinsam haben, ist die abgerufen werden. Beim ÖCK2020 wurden Auf die sonstigen Ereignisse des neuen Jah-
Gewissheit, Gesichtsmasken zu tragen, die neuen ÖGCH-Krawatten, -Stecktücher res – corona- oder nicht-corona-bedingt –
Kontakte zu vermeiden, Abstand zu wahren und -Schals präsentiert, die ab sofort über warten wir mit Spannung!
und Hände zu desinfizieren. Nur so kann www.oegch.at zu beziehen sind. Am Rande
dem Fortschreiten der Corona-Krankheit zu erwähnen, dass die anderen deutsch- Ich wünsche Ihnen im Namen aller Mitglie-
Einhalt geboten werden. sprachigen Chirurgenkongresse (DGCH, der der ÖGCH in erster Linie Gesundheit!
Schweiz, Bayern, DGAV) der Corona-Krise
zum Opfer fielen. Frohe Weihnachten, glückliches 2021!
Ihr
Albert Tuchmann
KORRESPONDENZADRESSE
Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann, FACS
Facharzt für Chirurgie
Generalsekretär der Österreichischen
Gesellschaft für Chirurgie
Liebiggasse 4 Top 12
1010 Wien
E-Mail: info@tuchmann.at
4 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
d
Dünndarmileus
Evidenz zum Management
des adhäsionsbedingten Dünndarmileus
Autor: H. Rosen, Wien
Adhäsionsbedingter Dünndarmileus (ADI) raturanalyse regelmäßig 2013 und 2017 als Auftreten eines Ileus (z.B. mechanische
gilt mit seiner hohen Inzidenz als eine der „Bologna-Kriterien“ reevaluiert und unter Komponenten oder Paralyse als Folge einer
häufigsten Ursachen für Notfallsinterven- Zuhilfenahme der bekannten Richtlinien für Peritonitis) sowie auf die Erhebung des All-
tionen im Abdomen. In Großbritannien evidenz-basierte Beurteilung der Universi- gemeinzustandes des Patienten (Dehydrie-
mussten 51 % aller akuten Laparotomien tät Oxford (www.cebm.net) und unter Zuhil- rung, Elektrolytstörungen, etc.). Anamnese
infolge eines ADI vorgenommen werden fenahme der GRADE Methode (Tabelle 1) und klinische Untersuchung können zwar
(1), wobei damit verbundene Interventio- (http://www.gradeworkinggruop.org) über- einige Informationen bereitstellen (Fest-
nen (Dünndarmresektion und Adhäsiolyse) arbeitet (6,7). stellung von Voroperationen oder vorange-
unter den sieben häufigsten Eingriffen zu gangener Strahlentherapie, Bestehen von
finden sind (2). Bedingt durch das hohe Dieser Beitrag fokussiert sich auf diagnos- Hernien als Ileusursache), die essentielle
Auftreten dieser Problematik (> 350.000 tische und therapeutische Empfehlungen Evaluierung einer möglichen, vorhandenen
Patienten pro Jahr in den USA) (3) findet dieser Arbeitsgruppe: oder drohenden Strangulation mit Ischä-
sich auch eine beträchtliche wirtschaftli- mie kann dadurch nicht mit ausreichender
che Belastung des Gesundheitssystems. Diagnostik (Tabelle 2) Sicherheit erreicht werden (Sensitivität von
So berechnete ein holländische Studie Die primären Ziele im diagnostischen Man- lediglich 48 %) (8).
Kosten von 16.305,00 Euro für chirurgisch gement sind auf die Evaluierung der folgen-
zu behandelnde und 2.227,00 Euro für kon- den Probleme ausgerichtet: Ähnliches gilt für die Labordiagnostik, wel-
servativ therapierte Patienten mit ADI (4) a. Differenzierung zwischen ADI und Ileus che lediglich Hinweise (mit geringer Sensi-
anderer Genese tivität und Spezifität) für einen eventuell
Obwohl dieses Krankheitsbild eine in der vorliegenden septischen oder inflammatori-
täglichen Routine häufige Problematik dar- b. Bestimmung oder Ausschluss einer schen Fokus geben kann (Leukozyten, CRP).
stellt, basiert das Mangement immer noch akuten OP-Indikation Des Weiteren dienen diese Untersuchungen
mehr auf Dogmen („Lass‘ niemals die Sonne c. Identifizierung und Vorbeugung von mehr zur Bestimmung von Elektrolyt –oder
über einen Ileus auf –oder untergehen“) ADI-assoziierten Komplikationen Volumendefiziten als zur Bestimmung des
und individueller Entscheidung als auf wis- Schweregrades des Ileus (9).
senschaftlicher Evidenz. Es war daher sehr Basierend auf die bereits angeführte
begrüßenswert, dass im Jahr 2010 die World Methodik ergaben sich hinsichtlich des Die Durchführung des „klassischen“
Society of Emergency Surgery (WSES) eine diagnostischen Vorgehen die in Tabelle 2 Abdomen-leer Röntgens hat hinsichtlich
Arbeitsgruppe initiierte, die sich mit evi- angeführten Schlussfolgerungen bzw. Emp- der genauen Identifizierung der Ätiologie
denz-basierten Richtlinien zur Vorbeugung, fehlungen. bzw. zur therapeutischen Entscheidung mit
Diagnose und Therapie des Adhäsionsileus einer Sensitivität von ca. 70 % nur gerin-
(ASBO – adhesive small bowel obstruction) Grundsätzlich konzentriert sich die Diag- gen Wert, da vor allem wichtige anatomi-
auseinandersetzte (5). Diese Richtlinien nostik auf den Ausschluss anderer (nicht- sche Informationen in der Regel aus dieser
wurden basierend auf systematischer Lite- adhäsionsbedingter) Ursachen für das Untersuchung nicht verlässlich gewonnen
werden können.
Tabelle 1
LEVEL-EVIDENZ Schlussfolgerungen basierend auf
Im Gegensatz dazu hat sich die Verwen-
dung von wasserlöslichem Kontrastmittel
Systematischer Review (Evidenz A1) oder zumindest zwei in mehreren Literatur- sowie Metaanalysen
A
unabhängigen Studien mit Evidenz A2 („sichere Evidenz“) als nützlich erwiesen (10,11).
Eine Studie mit Evidenz A2 oder zumindest zwei unabhängige
B Der Wert der oralen Darmkontrastierung
Studien mit Evidenz B („ wahrscheinliche Evidenz“)
als Indikator für ein operatives Eingreifen
C Eine Studie mit Evidenz B oder C („ Hinweise für“) wurde mehrfach unter Beweis gestellt und
hat auch in die Bologna Richtlinien Auf-
D Experten-Empfehlung
nahme gefunden (7). Zusätzlich hat der
osmotische Effekt von wasserlöslichen
LEVEL-EMPFEHLUNG
Kontrastmittel bei vielen Patienten mit ABI
I Starke Empfehlung
einen therapeutischen Effekt, der damit
eine Operation vermeiden helfen kann.
II Schwache Empfehlung (Vorschlag)
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 5
Dünndarmileus
Tabelle 2: Bologna Richtlinien (7) – Diagnostik
LEVEL Literatur
Die initiale diagnostische Aufarbeitung beinhaltet eine
II D Evaluierung des Ernährungszustands sowie eine Laboranalyse von Experten-Empfehlung
Blutbild, Laktat, Elektrolyten und BUN/Kreatinin
Das Abdomen leer-Röntgen ist bei der Diagnose des ADI nur von
Maglinte B. Am J Roentgenolo
IIC beschränktem Wert und kann daher nicht empfohlen werden
1996;167(6):1451
(Sensitivität von 70 %)
Die optimale Diagnostik des ABI basiert auf der Verwendung
eines CT des Abdomens und/oder der oralen Applikation von
Zielinski MD. J Am Coll Surg 2011;212(6):1068
IB wasserlöslichem Kontrastmittel. Eine fehlende Passage des
Goussous N. J Gastrointest Surg 2013;17(1)110
Kontrastmittels innerhalb von 24 Stunden kann als Indikation zum
chirurgischen Vorgehen angesehen werden
Tabelle 3: Bologna Richtlinien (7) – Therapie
LEVEL Literatur
Lange (dreiluminale) intestinale Nasensonden sind wirksamer als
Chen XL. World J Gastroenterol
II C nasale Magensonden bei der konservativen Therapie des ADI. Sie
2012;18(16):1968
müssen jedoch endoskopisch plaziert werden
Ten Broek RPG. World J Emerg Surg 2018;
Die laparoskopische Adhäsiolyse reduziert die Morbidität bei
IIC 13: 24 Sallinen V. Lancet Gastroenterol
exakt selektionierter Indikation
Hepatol. 2019;4(4):278
Bei fehlender Indikation (Perforation, Peritonitis, Darmischämie)
Jeppesen M. World J Surg 2016;40(9):2091
IIC für eine akute Operation ist ein konservatives Vorgehen zu
Ten Broek RPG. BMJ 2013;3:347
bevorzugen
Schraufnagel D. J Trauma Acute Care Surg
Der Versuch einer konservativen Therapie kann bis zu 72 Stunden
IIB 2013; 4(1):181 Keenan JE. J Trauma Acute Care
fortgesetzt werden
Surg 2014;76(6):1367
Die CT-Untersuchung dient nicht nur der hinsichtlich der diagnostischen Aufarbei- heit von langen (in den Dünndarm platzier-
Diagnose des Ileus, sondern ist auch mit tung von Patienten mit Verdacht auf ADI ten), dreilumigen Sonden gegenüber den
hoher Genauigkeit in der Lage, eine mög- konventionellen nasogastralen Sonden.
liche Strangulation zu vermuten. Eine wei- Therapie (Tabelle 3) In einer randomisierten, chinesischen
tere Stärke dieses Verfahrens besteht auch Obwohl das Wiederauftreten von Sympto- Studie zeigten lange Sonden eine signi-
in der besseren anatomischen Darstellung men durch Adhäsionen nach konservativer fikant höhere Effizienz hinsichtlich einer
des Dünndarmverlaufes und damit der Therapie scheinbar häufiger beobachtet wirksamen Dekompression im Vergleich
genaueren Charakterisierung der Problema- wird als nach chirurgischem Vorgehen, wird zu Magensonden (10,4 % Versagen vs.
tik (z.B. „hoher Ileus“, Identifizierung von einem nicht-operativem Management (vor 53,3 % bei 186 Patienten). Auffällig dabei
prästenotischen versus poststenotischen allem in Hinblick auf die erhöhte Morbidiät war doch die hohe Rate an Versagen einer
Darmabschnitten). nach notfallmäßig vorgenommen Operatio- effektiven Dekompression (53,3 %!) bei
nen) der Vorzug gegeben. Patienten, welche mit einer „regulären“,
In einer Analyse des eigenen Krangutes an kurzen Magensonde behandelt worden
der Mayo Clinic in Rochester, USA, zeigten Das Hauptaugenmerk der konservativen waren (13). Zusätzlich ist die Notwendigkeit
Zielinski und Mitarbeiter eine enge Korre- Therapie liegt immer noch auf der kom- der endoskopischen Applikation der lan-
lation von spezifischen, in der CT-Untersu- pletten Reduktion der oralen Nahrungsauf- gen, intestinalen Sonden ein zusätzlicher,
chung beschriebenen Befunden und der nahme („Null per os“) sowie einer effekti- zu diskutierender Faktor.
Notwendigkeit für ein operatives Vorgehen ven intestinalen (Sonden-) Dekompression,
(12). wodurch eine erfolgreiche Beherrschung Ein weiterer, kontroversieller Streitpunkt
des adhäsionsbedingten Ileus in der Regel besteht im Zeitlimit der konservativen
Diese Aussagekraft konnte durch zusätz- bei 70–90 % der Patienten möglich ist. Therapie des ADI bis ein Versagen eines
liche orale Kontrastierung noch verstärkt solchen Vorgehen akzeptiert werden muss.
werden und führte zu den in Tabelle 2 auf- Hinsichtlich des Einsatzes von Nasenson- Obwohl eine hohe Evidenz für ein bestimm-
geführten Richtlinien der Arbeitsgruppe den gibt es Hinweise auf eine Überlegen- tes Zeitintervall derzeit nicht vorliegt,
6 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
Tabelle 4 – Indikation zur MIC beim adhäsionsbedingten Dünndarmileus (17)
− Dünndarmileus mit deutlichem Transitionspunkt (prästenotisch vs. Poststenotischer Dünndarm) in der CT
INDIKATION
− Frustraner Therapieversuch mit wasserlöslichem, über die Sonde appliziertem Kontrastmittel
− Hämodynamisch instabiler Patient
− Verdacht auf diffuse Peritonitis u/o Sepsis
KONTRAINDIKATION − Verdacht auf Dünndarmgangrän u/o Perforation
− Verdacht auf das Vorliegen diffuser, breitflächiger Adhäsionen (CT, anamnest. Voroperationen)
− Vorliegen anderer, nicht-adhäsionsbedingter Ursachen für Ileus (zB. Karzinose, Intusuzeption, etc.)
− Mehr als 2 mediane Laparotomien in der Anamnese
− Umschriebene, klinische Zeichen f. Peritonitis
RISIKO F. KONVERSION
− Freie Flüssigkeit in der CT-Untersuchung
(relative KI?)
− Dünndarmdistension > 4 cm (Abdomen leer oder CT)
− Wandödem im Dünndarm, Ödem des Mesenterium, Zeichen f. vaskuläre Stauung in der CT
wurde im Rahmen der Bologna Kriterien, Infolge dieser kontroversiellen Resultate REFERENZEN:
basierend auf der vorliegenden Literatur, wies die Bologna-Arbeitsgruppe 2017 dar- 1. NELA Project Team. The second report of the National
ein Zeitraum von 72 Stunden als adäquat auf hin, die Veröffentlichung einer laufen- Emergency Laparotomy Audit (NELA). Londom: The
akzeptiert (7). den kontrollierten, randomisierten Studie Royal College of Anaesthetists;2016
2. Scott JW, Olufajo OA, Brat GA et al. JAMA Surg.
zu diesem Thema abzuwarten, die 2019 2016;151(6): e160480
Nachdem die chirurgische Therapie des publiziert wurde (7, 16). 3. Oyasiji T, Angelo S, Kyriadikes TC.et al. AM Surg 2010;
ADI „klassisch“ durch Exploration per 76(7): 687
4. Krielen P, van den Beukel BA, Stommel MW. World J
laparotomiam vorgenommen wurde, hat Im multizentrischen LASSO-trial (Lapa- Emerg Surg 2016; 11: 49
in der jüngeren Vergangenheit auch bei roscopic versus open adhesiolysis for 5. Catena F., Di SS, Kelly MD et al. World J Emerg Surg.
dieser Indikation eine Diskussion über adhesive small bowel obstruction) wur- 2011; 6:5
6. Di Saverio S, Coccolini F, Galati M. et al. World J Emerg
den Einsatz der minimal invasiven Chirur- den 104 Patienten (51 „offen“ vs. 53 lapa- Surg 2013;8(1):42,
gie (MIC) begonnen. Sajid und Mitarbeiter roskopisch) im Rahmen der chirurgischen 7. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S et al. World J
beschreiben in einer Meta-Analyse von 14 Therapie für ADI randomisiert. Patienten Emerg Surg 2018; 13:24
8. Sarr MG, Bukley GB, Zuidema GD. Am J Surg 1983;
nicht randomisierten Studien eine Reduk- nach Laparoskopie wiesen eine signifikant 145(1):176.
tion von Morbidität und Mortalität durch kürzere postoperative Liegezeit (4,2 Tage 9. Loftus T, Moore F, VanZant E et al. J Trauma Acute Care
Einsatz der laparoskopischen Adhäsiolyse im Median vs. 5,5 Tage nach Laparotomie) Surg 2015;78(1):13
10. Ceresoli M, Coccolini F, Catena F et al. Am J Surg 2016;
(14). Nicht unerwartet finden sich in diesen sowie eine signifikant geringere Komplika- 211(6):1114
Untersuchungen deutliche Selektionskrite- tionsrate (31 % vs. 43 %) auf, wobei auch 11. Abbas S, Bisetti IP, Parry BR. Cochrane Database Syst
rien, sodass primär „leichtere Fälle“ einem in dieser Studie eine Selektion hinsichtlich Rev 2005;1: CS004651
12. Zielinski MD. J Am Coll Surg 2011;212(6):1068
MIC-Verfahren unterzogen wurden. des hochgradigen Verdachtes auf das Vor- 13. Chen XL, Ji F,Lin Q et al. World J Gastroenterol
liegen solitärer Briden vorlag (16). 2012;18(16):1968
Den positiven Ergebnissen dieser Studien 14. Sajid MS, Khawaja AH, Sains P et al. Am J Surg 2016;
212(1): 136
stehen Beobachtungen mit einer zum Teil Mitglieder dieser internationalen Multizen- 15. Behman R, Nathens AB, Byrne JP et al. Ann Surg
erheblichen iatrogenen Perforationsrate terstudie definierten in einer Publikation 2017;266(3): 489
(bis zu 26,9 %) im Rahmen laparoskopi- ihre in Tabelle 4 abgebildeten Kriterien zur 16. Sallinen V, Di Svaerio S, Haukijärvi E. et al. Lancet
Gastroenterol Hepatol 2019; 4(4):278
scher Adhäsiolyse bei ADI gegenüber (7). Indikation für den Einsatz der Laparoskopie 17. Di Saverio S, Birindelli A, Ten Broek R et al. Updates
So berichten Behman et al. 8584 Patienten bei ADI, welche als nützlich für den klini- Surgery 2018;70 (4) 557
bei 53,5 % der MIC-Patienten eine Notwen- schen Gebrauch angesehen werden kön-
digkeit zur Dünndarmresektion, während nen (17). ■
dies bei 43,4 % der Laparotomierten beob-
achtet wurde (15).
KORRESPONDENZADRESSE
Univ. Prof. Dr. Harald Rosen
Sigmund Freud Privatuniversität, Wien
Abteilung für chirurgische Onkologie
Freudplatz 3
1020 Wien
E-Mail: rosensurg@csi.com
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 7
How I do it
How I do it – Analfistel: Kenne Deinen Feind und Deine Fertigkeiten
Autorin: I. E. Kronberger, Innsbruck
Koloproktologische Chirurgen stellen sich achtungszeiträume, eine fehlende oder phie (im 3D Modus) oder/und MR des Ano-
bezüglich Analfisteln 2 entscheidende genaue Einteilung bzw. Beschreibung der rektums zur genaueren Beschreibung des
Fragen: Fisteln und der angewandten Technik sowie Fistelverlaufs durchgeführt. Je genauer man
eine objektivierbare Erfolgsbeurteilung. die Krankengeschichte und die Fistelung
• Welche Einteilung von Fistelungen soll [2, 5, 8, 9, 10] samt ihrer Umgebung kennt, umso mehr
mit welcher Methode vorgenommen Vertrauen kann man in die Entscheidung
werden? 2019 gaben Koloproktologen aus Amerika zur Operationstechnik haben. Vorteilhaft
und Europa bei einer online-Umfrage die ist der Lehr- und Lerneffekt von Auszubil-
• Welche chirurgische Methode ist für wel- Fistulotomie und Fistulektomie (> 20 Eingrif- denden und Studenten, nicht zuletzt aber
chen Fisteltyp am Analkanal am geeig- fen/Jahr) als die am häufigsten angewand- der eigene Nutzen von Fertigkeiten am
netsten? ten Fistelchirurgietechniken an. Weniger 3D-gestützen Endosonographiegerät aus
als 50% der Kollegen führen routinemäßig der Routine für schwierige oder überra-
Analfistel können sich (neben der landläu- eine Marsupialisation oder primäre Sphin- schende akute Fälle im OP. Vor allem die
figen Einteilung nach Parks) distal oder bis terrekonstruktion bei intersphinktären Einführung der primären Sphinkterrekon-
nahe dem Beckenboden, mit viel oder weni- (32 % bzw. 9 %) und transsphinktären struktion nach Fistelspaltung und Fistelex-
ger langem Verlauf durch die Sphinkteren, Fisteln (24 % bzw. 19 %) durch. 4 von zision führte in unserer Spezialambulanz
mit oder ohne Fisteläste oder auch mit chro- 5 Chirurgen gaben an, über Erfahrungen mit zu einer deutlichen Reduktion von Rezi-
nischen Retentionshöhlen präsentieren der ‚advancement flap‘ Technik und 3 von divfisteln bei geraden wie auch komplexen
und sind so mehr oder weniger technisch 5 über Erfahrung mit dem LIFT (Ligation of Verläufen und zur höheren Patientenzufrie-
anspruchsvoll. Sie neigen dazu, nach The- the intersphincteric fistula tract) Verfahren denheit. Aufgrund der Datenlage und im
rapieversuchen oder Sepsisbehandlungen zu verfügen. Weniger als 15 % der Befragten Rahmen des Qualitätsmanagements wer-
wieder-/aufzutreten und präsentieren sich führen mehr als 10-mal eines dieser Verfah- den die Patienten regelmäßig und auch
auch in narbig-derbem Gewebe in bereits ren pro Jahr durch.[6] bildgebend nachgesorgt. Eine Fotoreihe
verzogenem Muskelgewebe. Der betrof- mit Beschreibung zur Variante der Fistel-
fene Patient kann von solchen Verläufen Metaanalysen zeigen, dass für die kryptog- spaltung, -exzision und Sphinkterrekons-
seit Jahren traumatisiert, inkontinent oder landuläre Fistelung die Gesamterfolgsrate truktion finden Sie hier: Abbildung rechts
mit Stuhlschmieren, gestörter Sensibilität des advancement flap- und LIFT-Verfahren
peri-/anal und mit individuellen (zb sport- ähnlich (74,6 vs 69 %) sind, aber auch, dass Es wird bei Abszessdrainage die (hier
lichen oder sexuellen) Bedürfnissen in der die LIFT-Technik bezüglich den Rezidivraten oberflächlich erscheinende) Fistelung
Ambulanz vorstellig werden. und der Datenlage unterlegen ist. Anwen- mit einem Seton versorgt und dieses für
dungen mit Fistel-Plug scheinen weniger mindestens 6 Wochen belassen. Nach kli-
Die moderne Analfisteltherapie beinhaltet erfolgreich und werden heute seltener nischer Abklärung und Endosonographie
Überlegungen zur bestmöglichen Lebens- angewendet. Das Risiko zur postoperati- oder MR wird die Indikation gemeinsam
qualität für den betroffenen Patienten, zur ven Inkontinenz ist nach advancement flap- mit dem Patienten besprochen und die
permanenten Fistelheilung und zur Erhal- Technik höher als beim LIFT Verfahren (7,8 jeweilige Operationstechnik in Allgem-
tung der Kontinenz bzw. Sensibilität. (3,3 – 12,4) versus 1,6 (0,4 – 2,8) %.[3, 8] einnarkose und Steinschnittlage geplant.
Bei der Operation wird die Fistelung nach
Die Studienlage und auch Empfehlungen Entfernen des Setons mittels Methylen-
bieten eine breite Varietät an chirurgi- How I do it blau angefärbt und der transsphinktäre
schen Therapieoptionen zu Analfisteln - mit Die eingangs beschriebenen Fragestellun- Anteil der Fistel möglichst gerade über
noch wenig Evidenz aus randomisierten gen und Techniken sind das tägliche Brot der Fistelsonde gespalten. Es wird das
Studien und erstaunlich wenig fundier- meiner koloproktologischen Arbeitsgruppe gut sichtbar gefärbte Fistelgewebe mit der
ter Information rund um patient reported in unserer Spezialambulanz an der Medizi- Coloradonadel exakt exzidiert. Es verbleibt
outcomes (PROs). Eine Störung der analen nischen Universität Innsbruck. Und so wie je nach Fistelverlauf eine kleinere bis grö-
Kontinenz wird häufiger bei invasiveren die Anzahl der Ärzte in dieser Arbeitsgruppe ßere Muskellücke, welche gemäß der zylin-
Eingriffen, die in Studien allerdings eine an der Abteilung für Viszeral-, Transplanta- drischen Form mittels Einzelknopfnähten
höhere Heilungsrate und somit weniger tions- und Thoraxchirurgie hat sich in den (Sphinkterrepair und Naht der Schleim-
Folgeeingriffe aufweisen, beschrieben. letzten 6-7 Jahren auch das Armentarium haut bzw des Anoderms) verschlossen
Die aktuelle Studienlage bleibt allerdings der diagnostischen und operativen Techni- und mit Lokalanästhetikum infiltriert wird.
eine Erklärung der unterschiedlichen Hei- ken rund um die Analfistel erweitert. Heute Die Patienten dürfen noch am gleichen
lungsraten zu gleichen Operationstech- werden neben der genauen Anamnese und Tag essen und erhalten am 1. postope-
niken schuldig. Ursächlich sind wohl das klinischen Untersuchung (inklusive Prokto- rativen Tag eine milde Stuhlregulierung
falsche Studiendesign, zu kurze Beob- skopie +/- Koloskopie) eine Endosonogra- sowie Schmerzmedikation. Unabhängig
8 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
der Länge des betroffenen Muskelanteils ßere retrospektive Fallserien beschreiben REFERENZEN:
erfahren alle Patienten eine Einschulung in es als sicheres chirurgisches Verfahren mit 1. Farag AFA, Elbarmelgi MY, Mostafa M et al. (2019)
ein spezialisiertes Beckenbodentraining in hoher primärer Heilungsrate und niedrigem One stage fistulectomy for high anal fistula with
reconstruction of anal sphincter without fecal
der Zeit vor der Operation zur Anwendung Rezidiv- oder Inkontinenzrisiko (teilweise diversion. Asian J Surg 42:792-796
ab 6 Wochen postoperativ. auch mit postoperativer Kontinenzverbes- 2. Kronberger IE (2019) Surgery of anal fistula with
serung), weisen aber gleichzeitig eine Jahr- primary sphincter-repair: A solution for all fistula
types? coloproctology 41:405-408
Ursprünglich diente die Spaltung des zehnte-lange Erfahrung mit dieser Technik 3. Lin H, Jin Z, Zhu Y et al. (2019) Anal fistula plug
muskulären Apparates am Analkanal zur auf[1, 7]. vs rectal advancement flap for the treatment of
besseren Darstellung von Pathologien am complex cryptoglandular anal fistulas: a systematic
review and meta-analysis of studies with long-term
unteren Rektum[4]. Dr. A.E. Bevan, welcher In unserer Arbeitsgruppe werden die Tech- follow-up. Colorectal Dis 21:502-515
die Teilung der Analschließmuskeln in der niken der Fisteloperationen unter Rück- 4. Mason AY (1970) Surgical access to the rectum-
posterioren Mittellinie befürwortete, um sichtnahme des Ausbildungsstatus und -a transsphincteric exposure. Proc R Soc Med 63
Suppl:91-94
den Zugang zur eines Rektumkarzinoms gleichzeitigem Kursangebot an der hiesigen 5. Ommer A, Herold A, Berg E et al. (2017) German S3
zu ermöglichen beschrieb 1927 die Technik Anatomie gelehrt und schrittweise im OP- guidelines: anal abscess and fistula (second revised
in ‚Chirurgischen Kliniken Nordamerikas I‘. Saal assistiert. Ein anatomisches Verständ- version). Langenbecks Arch Surg 402:191-201
6. Ratto C, Grossi U, Litta F et al. (2019) Contemporary
Seit 1995 wird die Fistelspaltung, -exzision nis des Anorektums kann alleine von Fotos surgical practice in the management of anal
und Sphinkterrekonstruktion an Rezidivfis- oder bei Operationen nur schwer vermittelt fistula: results from an international survey. Tech
telungen und hoch transsphinktären oder werden. So sind die Bildgebung (MR und Coloproctol 23:729-741
7. Seyfried S, Bussen D, Joos A et al. (2018)
suprasphinktären Fisteln mit guten Erfol- Endosonographie) gemeinsam mit der ana- Fistulectomy with primary sphincter reconstruction.
gen bezüglich Fistelheilung und Kontinenz tomischen Präparation wichtige Wegberei- Int J Colorectal Dis 33:911-918
beschrieben. Eine randomisierte Studie ter zum koloproktologischen Verständnis 8. Stellingwerf ME, Van Praag EM, Tozer PJ et al.
(2019) Systematic review and meta-analysis of
vergleicht die Operationstechnik mit der des Chirurgen. ■ endorectal advancement flap and ligation of the
advancement flap-Technik bei hoch- oder intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and
suprasphinktärer Fistulierung und fand Crohn's high perianal fistulas. BJS Open 3:231-241
9. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM et al. (2016) Clinical
2006 keine Unterschiede bei postoperati- Practice Guideline for the Management of Anorectal
ver Kontinenz und Rezidivrate. Rezente grö- Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis
Colon Rectum 59:1117-1133
10. Williams G, Williams A, Tozer P et al. (2018) The
treatment of anal fistula: second ACPGBI Position
Statement - 2018. Colorectal Dis 20 Suppl 3:5-31
Seto transshinktär Farbmarkierung der Fistelspaltung Richtung Fistelsonde
Bild nach Rekonstruktion
gefärbtes Fistelgewebe nach Fistelexzision Adaptionsnähte
KORRESPONDENZADRESSE
Dr. med. univ. Irmgard E. Kronberger
Medzinische Universität Innsbruck
Department für operative Medizin
Univ.-Klinik für Visceral- Transplantations- und Thoraxchirurgie
Anichstraße 35
6020 Innsbruck, Österreich
E-Mail: irmgard.kronberger@i-med.ac.at
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 9How I do it
How I do it – Analfistel
Autorin: I.Haunold, Wien
Analfisteln sind ein häufiges chirurgisches Krankheitsbild.
Ursache ist meist eine Entzündung der Proktodealdrüsen, die im Intersphinkterraum liegen. Seltenere Ursachen sind CED,
postpartale und iatrogene Verletzungen, TBC, Leukämie. Im Akutstadium sehen wir einen Abszess, der entweder spontan perforiert
oder chirurgisch eröffnet wird. Seine Ausbreitung bestimmt den späteren Fistelverlauf, das chronische Stadium.
Einen Analabszess inzidiere ich niemals Für die operative Behandlung sind folgende ihn vorsichtig aus. Knapp vor seinem Durch-
in lokaler Betäubung in der Ambulanz. Ich Kriterien wichtig tritt durch den Sphinkterapparat setze ich
empfehle eine Narkoseuntersuchung in
· Geschlecht und Alter des Patienten ein Parks Spekulum und stelle die innere
· Wie ist die Sphinkterfunktion?
Steinschnittlage mit vorsichtiger Explora- Öffnung ein. In diesem Bereich erfolgt
tion, ob eine innere Öffnung vorliegt. Dies eine quere Inzision um den Flap vorzube-
geschieht am besten durch Stichinzision
des Abszesses und vorsichtiges Einsprit-
· Schäden
Geburten?
nach Voroperationen oder reiten. Ich verzichte auf Unterspritzung der
Schleimhaut, sondern bevorzuge Vollwand
· Welchen Fistelverlauf erwarte ich?
zen von Blaufarbstoff. Kommt es zu einem Lappen, um substantielleres Gewebe und
Austritt aus dem Analkanal, dann lege ich somit bessere Heilungsraten zu erzielen.
an dieser Stelle nach Abdeckelung des
Abszesses eine Vessel Loop- oder Comfort
· äußere Öffnung analnahe? Liegt die
innere Öffnung an der Linea dentata
Die Form des Flaps ist trapezförmig, meist
reicht es 2 bis 3 cm nach oben zu mobili-
Drainage. Lässt sich die innere Öffnung oder distal? sieren. Ist dies vorbereitet, kann die Exci-
· Taste
nicht detektieren sollte nur ein Unroofing sion des Ganges komplettiert werden. Es
erfolgen. Dies lege ich radiär an, denn bei ich bidigital eine Retention? resultiert ein Loch im Sphinkter, das meist
späterer Fisteloperation und eventueller eventuell hinter der Rektumwand? für einen Finger durchgängig ist. Davor darf
Fistulektomie ermöglicht es einfach die Was auf einen hohen Verlauf schließen man aber nicht zurückschrecken. Falsch
Narbe zu verlängern. Dem Argument, man lässt. wäre den innersphinktär Anteil in situ zu
würde dabei den Sphinkter verletzen, halte
ich entgegen, dass die Hautinzision ja nicht
· Wurde eine CED mittels CO inkl. term
Ileum ausgeschlossen?
belassen, denn daraus resultiert unweiger-
lich ein Rezidiv.
· bei
mehrere cm tief erfolgt und die natürliche
Hautfältelung auch radiär ist, was eine bes- Nachweis von M. Crohn Der Defekt im Sphinkter wird mit U-förmig
sere Narbenbildung bedeutet. medikamentöse Therapie vor OP! gestochenen 2.0 Vicrylnähten verschlos-
sen, dann wird der Lappen mit 3.0 Einzel-
Niemals sollte man im akuten Stadium eine Etwa 50 % aller Analfisteln kann man durch knopfnähten angenäht. Die äußere Wund-
definitive Fistelsanierung anstreben. Fistulektomie oder Fistelspaltung sanieren. fläche wird komplett offen belassen und
Dies betrifft intersphinktäre und oberfläch- heilt per secundam.
Die Drainage wird 8 bis 12 Wochen belas- lich transsphinktäre Fisteln. Ich bevorzuge
sen, bis die Entzündung komplett abge- das komplette Ausschneiden des Ganges, Eine Alternative zu diesem Standardver-
klungen ist. Ausduschen mit lauwarmem am besten mit einer 15er Klinge, um mög- fahren ist die Fistulektomie mit primärer
Leitungswasser insbesondere in den ersten lichst jede angrenzende Muskelfaser zu Rekonstruktion. Dabei wird der komplette
3 Wochen ist wichtig und auch ausreichend. schonen. Die Wundfläche wird offen belas- Sphinkter bis zur inneren definierten Öff-
Auf Antiseptika, Spülungen oder engma- sen und heilt innerhalb von 3 bis 4 Wochen nung gerade durchtrennt, der Fistelgang
schige Wundkontrollen kann verzichtet ab. liegt somit zur Exzision komplett frei und es
werden. Dieses Procedere gilt auch für die erfolgt eine sofortige Rekonstruktion. Wie-
Wundbehandlung nach elektiven Fistelope- Bei höheren Fisteln, wenn also der überwie- wohl in Publikationen, insbesondere vom
rationen. gende Anteil der Muskeln distal des Ganges Protagonisten Prof. Herold gute Ergebnisse
liegt, ist die Lappenplastik Gold Standard. berichtet werden, habe ich doch Hemmung
einen intakten Sphinkter, insbesondere bei
Zur geplanten Fistelsanierung: Zu Beginn des Eingriffs injiziere ich in die höheren Fisteln zu durchtrennen. In spezi-
Eine MR ist präoperativ routinemäßig nicht äußere Öffnung verdünntes Methylenblau, ellen Fällen, beispielsweise bei Enge und
erforderlich. Bei komplexen hohen Fistel- das den Gang anfärbt und eventuelle Aus- starker Vernarbung des Analkanals wähle
verläufen und mehrfachem Rezidiv kann sie läufer bei der Präparation zeigt. Dann auch ich dieses Vorgehen.
hilfreich sein. Allerdings sollte auf die Qua- erfolgt eine tropfenförmige Umschneidung
lität der MR besonderes Augenmerk gelegt der äußeren Öffnung. Den Gang schiene Alternativverfahren wie Plug, Paste, Laser,
werden (paraacoronale Schnittebenen, Fett ich mit einer geraden Knopfsonde, fixiert OTSC Klipp oder ähnliches führe ich nur
supprimierte Sequenzen) durch eine Kocherklemme, und präpariere auf ausdrücklichen Wunsch der Patienten
10 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020durch. Wir haben an unserer Abteilung Zusammenfassend ist die Fistelchirurgie L I T E R AT U R E M P F E H LU N G
sämtliche Methoden getestet, allerdings ein heikles Spezialgebiet der Koloproktolo- S3 Leitlinie Kryptoglanduläre Analfisteln
mit einer niedrigen Erfolgsquote, was auch gie, das Erfahrung und genaue Kenntnisse A.Ommer et al
Coloproctology 2017
den Literaturergebnissen entspricht. Dies der anatomischen Strukturen erfordert,
bedeutet, dass der Patient aufgeklärt wer- denn Kontinenz und Lebensqualität die-
den muss, dass er je nach Verfahren eine ser Patienten hängen von einer adäquaten
maximal 30 bis 50%ige Erfolgsrate hat. Sanierung ab. ■
Nicht jede Technik ist für jede Fistel geeig-
net.
Auspräparation des Fistelgangs OP Präparat
Ankerförmige Fistel im MR ... ... und als OP Präparat
KORRESPONDENZADRESSE
OA.Dr Ingrid Haunold
Chirurgische Abteilung, KH der BHS Wien
Stumpergasse 13
1060 Wien
E-Mail: ingrid.haunold@bhs.at
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 11Postoperative Lebensqualität
Postoperative Lebensqualität nach Analfistel
Autoren: G. Klimbacher, Linz, R. Strouhal, Vöcklabruck, A. Shamiyeh, Linz
Eine Analfistel ist ein abnormaler Verbindungsgang zwischen einem äußeren Ostium an der perianalen Haut und dem Analkanal bzw.
dem Rektum. Europaweit hat die Analfistel eine Prävalenz von 1,69/10000 Einwohner und eine Inzidenz von 1,15/10000 Einwohner/
Jahr1. Hier gibt es aber zum Teil deutliche Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern in der Häufigkeit.
Eingeteilt werden Analfisteln nach ihrem man die Problematik im Detail lassen sich Nächster wichtiger Faktor für die postopera-
Verlauf in Bezug auf den Sphinkterapparat für die klinische Anwendung jedoch einige tive Lebensqualität ist die Verfahrenswahl,
nach Parks I–V. Sinngleich mit der Ameri- wichtige Schlüsse ziehen. welche auch vom Verlauf des Fistelgangs
can Society of Colo-Rectal Surgeons ist aus zum Sphinkterapparat abhängt und deutli-
chirurgischer Sicht, die Einteilung in simple Was stört den Patienten che Unterschiede in Erfolgsraten und Inkon-
und komplexe Fisteln sinnvoll, da darauf hauptsächlich an einer Analfistel? tinenzraten aufweist.2
die Verfahrenswahl basiert. Die häufigsten Antworten in der prokto-
logischen Ambulanz sind permanente Das chirurgische Ziel sollte die Beseitigung
An chirurgischen Verfahren mangelt es in Sekretion, Dyskomfort und die Angst der analen Infektion (Heilung) bei gleich-
der Fistelchirurgie nicht. Wie so oft in der Stuhl zu verlieren. Die Lebensqualität zeitigem Erhalt der Kontinenz und einer
Chirurgie ist bei Vorhandensein von vielen steigt jedoch mit längerem Krankheits- Wiederherstellung der Lebensqualität sein.
verschiedenen Techniken für ein und die- verlauf (> 6 Monate) an.3 Dies ist mit einer
selbe Erkrankung, keine der Techniken ubi- zunehmenden Toleranz gegenüber den Simple Fisteln, also subanodermale, inter
quitär für alle Arten der Erkrankung einsetz- unangenehmen Symptomen zu erklären. sphinktäre oder transsphinktäre Fisteln,
bar und jede hat ihre spezifischen Vor- und Das Selbe gilt auch im Zusammenhang die lediglich das untere Drittel des Muscu-
Nachteile. Die Verfahrenswahl beeinflusst mit Setondrainagen. In der Lebensquali- lus sphinkter ani externus betreffen, zeigen
die Lebensqualität postoperativ jedoch tät zeigt sich kein Unterschied bei Pati- eine deutliche Besserung der Lebensqua-
deutlich.2 enten mit Seton und Patienten ohne lität nach erfolgter Fistulotomie (Lay-open)
Seton, jedoch ist die Drainage essentiell bei gleichzeitig hohen Erfolgsraten bis
Vereinfacht können die Verfahren in Fistel- zur Prävention eines Rezidivabszess und 90 %.3,4
spaltung (+/- primäre Sphinkterrekonstruk- zur Konditionierung des Fistelgangs. Eine
tion), plastische Verfahren (Mukosa-Flap, bessere Lebensqualität scheint aber durch Bei komplexen Fisteln, also tief trans-
anocutaner Flap, etc.) und „minimalinva- „knot-free comfort-drains“ im Vergleich zu sphinktär oder suprasphinktär liegenden
sive“ sphinktersparende Verfahren, wie konventionellen „loose Setons“ erreich- Fisteln, Rezidivfisteln oder schwerwiegende
unter anderem LIFT, Obsidian®, Fistelplug bar zu sein.3 Hier sei insbesondere auf Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel
oder FILAC®, eingeteilt werden. die Vermeidung von „Knotenbäumen“ zu Morbus Crohn, zeigt sich ein inhomogenes
verweisen. Sollten Comfort-Drains nicht Bild der postoperativen Lebensqualität.
Aufgrund der zahlreichen Therapieopti- verfügbar sein, stellt das Verknüpfen des
onen, lässt sich jedoch keine generelle Setons mit zwei geflochtenen, nichtresor- Der Haupteinflussfaktor auf die postope-
Aussage bezüglich der Lebensqualität bierbaren 0er Fäden (zB. Ethibond, etc.) rative Lebensqualität ist die Stuhlkonti-
nach Fisteloperationen tätigen. Betrachtet eine praxistaugliche Alternative dar. nenz. Dabei konnten aber Owen et al. zei-
St. Mark‘s Inkontinenz Score
Nie Selten Manchmal Häufig Immer
Inkontinenz für festen Stuhl ■ (0) ■ (1) ■ (2) ■ (3) ■ (4)
Inkontinenz für flüssigen Stuhl ■ (0) ■ (1) ■ (2) ■ (3) ■ (4)
Inkontinenz für Winde ■ (0) ■ (1) ■ (2) ■ (3) ■ (4)
Ja Nein
Tragen von Einlagen ■ (2) ■ (0)
Einnahme von obstipierenden Medikamenten ■ (2) ■ (0)
Stuhl kann keine 15 Minuten gehalten werden (Dranginkontinenz) ■ (4) ■ (0)
12 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020gen, dass eine leichte Verminderung der ven Fistelversorgung ausführlich über mög- Ein präoperatives Aufklärungsgespräch
Kontinenz (Verminderung des St. Mark‘s liche alternative chirurgische Verfahren, die muss die Erfolgsraten von alternativen
Inkontinenz Scores < 5 Punkte) keine Ver- Erfolgsraten und potenziellen Auswirkung chirurgischen Verfahren, die potentielle
schlechterung der postoperativen Lebens- auf die Kontinenz aufgeklärt werden. Nur so Auswirkung auf die Stuhlkontinenz und in
qualität bedeutet. Hier hält das Abheilen kann die präoperative Erwartungshaltung weiterer Folge die postoperative Lebens-
der Symptome, der verminderten Konti- mit den postoperativen Möglichkeiten in qualität beinhalten. ■
nenz die Waage. Dies gewinnt vor allem Einklang gebracht werden.
an Bedeutung, wenn man es in Zusam-
menhang mit einer schlechteren Lebens- Insgesamt ist die Datenlage über post-
qualität bei Rezidivfisteln betrachtet. Dem operative Lebensqualität aber sehr hete-
Patienten scheint die unabhängige Akti- rogen und spiegelt die Komplexität der REFERENZEN:
vität, also die Unabhängigkeit von seiner Analfistelversorgung wider. Hier wäre ein 1. Garcia-Olmo D. et al. (2019), Adv. Ther. 36: 3503-3518
2. Schwandner O. (2019), Der Chirurg. 90: 270-278
Fistelkrankheit, am Wichtigsten.4 Die post- Analfistelregister, in dem österreichweit 3. Ferrer-Marquez M. et al. (2018), Cir. Esp. 96(4): 213-220
operative Stuhlinkontinenz hat dann einen Daten zur Behandlung dieser Erkrankung 4. Owen H.A. et al. (2016), Colorectal Dis. 19, 563-569
deutlichen Einfluss auf die Lebensqualität gesammelt werden, wünschenswert, um 5. Visscher A.P. (2015), Dis. Colon Rectum 58(5): 533-539
und die Zufriedenheit des Patienten, wenn präzisere Zusammenhänge der postopera-
dadurch der Ablauf des täglichen Lebens tiven Lebensqualität mit der Fülle an ange-
beeinträchtigt wird.5 botenen operativen Verfahren darstellen
zu können und dem Patienten hinsichtlich
Gibt es also Risikofaktoren die einer informierten Entscheidung besser
eine Inkontinenz wahrscheinlicher helfen zu können.
machen?
Eine präoperativ erniedrigte Kontinenzleis- Zusammenfassend lässt sich festhalten,
tung, weibliche Patienten mit anterioren dass während die Spaltung von simplen Fis-
Fistel bei Zustand nach Dammriss III/IV, teln postoperativ eine gute Lebensqualität
sowie chronisch entzündliche Darmerkran- bedeutet, bei komplexen Fisteln nach Kon-
kungen sind eindeutige Risikofaktoren für ditionierung mit einem Comfort-Drain, vor
eine postoperative Inkontinenz und eine allem bei bestehenden Risikofaktoren für
damit einhergehende, erniedrigte Lebens- postoperative Inkontinenz sphinkterspa-
qualität.2 Bei dieser Patientengruppe sollte rende Verfahren angestrebt werden sollten,
nach Möglichkeit ein sphinktersparendes um eine zufriedenstellende postoperative
Verfahren angestrebt werden. Insbeson- Lebensqualität zu ermöglichen.
dere diese Gruppe muss vor einer definiti-
KORRESPONDENZADRESSE
Dr. Günther Klimbacher
Kepler Universitätsklinikum Linz
Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie
Krankenhausstrasse 9
4020 Linz
E-Mail: guenther.klimbacher@kepleruniklinikum.at
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 1320.
Österreichischer
Chirurgentag
Neuer Termin: 25. – 26. März 2021
Congress Casino Baden
27. März 2021
10. Forum Niedergelassener Chirurgen
gemeinsam mit:
em ie
Österreichische Gesellschaft
Akad
für Chirurgie (ÖGCH)
www.boec.atThemen der Zeit
Themen der Zeit
Das Grüne Krankenhaus
Evangelisches Krankenhaus Hubertus, Berlin –
Pionierarbeit mit viel persönlicher Motivation
Das Evangelische Krankenhaus Hubertus engagiert sich seit 20 Jahren erfolgreich im Klimaschutz und ist bundesweiter Vorreiter im
Energiesparen. Dafür wurde die Klinik 2019 bereits zum vierten Mal mit dem Gütesiegel „Energie sparendes Krankenhaus“ vom Bund
für Umwelt und Naturschutz Deutschland (BUND) e. V ausgezeichnet. Eine besondere Bestätigung des unermüdlichen Bestrebens
nach Umweltschutz erfuhr das Krankenhaus – als einziges deutsches Krankenhaus – Ende dieses Jahres durch die Verleihung
der Silbermedaille im Rahmen der Climate Champions Awards 2020. Diese Auszeichnung wird jährlich vom internationalen
Umweltschutz-Netzwerk Health Care Without Harm (HCWH) vergeben.
Der Weg zum Grünen Krankenhaus seither kontinuierlich fortgesetzt. Insge- Maßnahmen zur Senkung des
Da Gesundheitseinrichtungen grundsätz- samt reduzierten sich der Strombezug des Energieverbrauchs im Detail
lich große Energieverbraucher sind, stellte
sich die Krankenhausleitung des Evangeli-
Krankenhauses um 75 Prozent und die
Energiekosten um 43 Prozent. Das Herz-
· Reduktion von Druckverlusten an den
Lüftungsanlagen
sches Krankenhauses Hubertus Anfang der
2000er Jahre die Frage wie man den Wandel
stück der Bemühungen bildet das haus-
eigene Blockheizkraftwerk, welches rund · bedarfsgerechte Regelung der RLT-
Anlagen durch Frequenzumformer
zu einer klimafreundlichen Gesundheitsver- zwei Drittel des Stromverbrauchs sowie
sorgung initiieren und realisieren könnte.
In einem ersten Schritt wurden die Energie-
die Hälfte des jährlichen Heizbedarfs des
200-Betten-Klinikums deckt. Zum Konzept
· hydraulische Umbauten im Bereich
Heizung, Warmwasserbereitung und
Dampfversorgung sowie Optimierung
der Kesselfolgeschaltung
· hydraulische Umbauten im Bereich der
Kaltwassernetze
· Umbau eines Notstromdiesel-Moduls
zum Blockheizkraftwerk (BHKW)
· Ersatz des Notstromdiesel-BHKW im
Jahr 2004 durch ein neues Erdgas-
BHKW mit einer Leistung von 330kW
elektrisch und 450kW thermisch
· Errichtung einer DDC-Anlage zur
energieoptimierten Steuerung und
Regelung aller Gewerke
Park Evangelisches Hubertus Krankenhaus, Berlin
· Ersatz der alten Kolbenkältemaschine
durch einen energieeffizienten
Schraubenverdichter mit Kältemittel
versorgung des Krankenhauses optimiert gehört zudem das kontinuierliche Moder- R134a
und die Heizanlagen modernisiert. Damit
gelang es den Ausstoß von CO2-Emissionen
nisieren der technischen Ausstattung. Um
Trinkwasser zu sparen, wird die sechs Hek- · Ersatz der Kaltwasserpumpe und
der Kühlwasserpumpe durch
um mehr als 50 Prozent zu reduzieren. Der tar große Parkanlage des Hauses seit 2010
energieeffiziente drehzahlgeregelte
Energieverbrauch des Krankenhauses sank überwiegend mit Regenwasser aus einem
Pumpen
im Zeitraum von 2000 bis 2001 um mehr umfunktionierten Öltank auf dem Klinik-
als 30 Prozent, der jährliche CO2-Ausstoß
sank um 2.600 Tonnen bzw. 37 Prozent. Ein
gelände bewässert. Mit einer Größe von
22 x 5,6 m fasst das Regenwasserrückhal-
· Ersatz des alten Kühlturms durch
einen neuen mit drehzahlgeregelten
vielversprechender Anfang war gemacht. tebecken rund 1,4 Millionen Liter. Aus ihm Ventilatoren
wird neben der Parkbewässerung auch das
Die Maßnahmen zur Senkung von Ener- Feuerlöschsystem gespeist.
gieverbrauch und CO2-Ausstoß wurden
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 15Themen der Zeit
Einrichtung Stabstelle
Klimamanagement
In diesem Jahr hat die Klinik mit der Schaf-
fung der Stabstelle Klimamanagement
einen weiteren wichtigen Schritt hin zum
„Grünen Krankenhaus“ gemacht. Denn man
ist sich bewusst, dass die Mitarbeiter*innen
einen großen und essentiellen Puzzlestein Über das Evangelische Krankenhaus Hubertus
des Klimaschutzprojektes darstellen. Das Evangelische Krankenhaus Hubertus ten werden jährlich etwa 6.500 Patienten
in Berlin-Zehlendorf, ein Unternehmen der stationär und 13.000 Patienten ambulant
57,5 Millionen Tonnen „medizinisches“ CO2 Johannesstift Diakonie, ist Akademisches versorgt. Zum Evangelischen Krankenhaus
produziert der deutsche Gesundheitssek- Lehrkrankenhaus der Charité – Universi- Hubertus gehört das dreifach zertifizierte
tor jährlich – und ist damit für mehr Treibh- tätsmedizin Berlin und Mitgliedshaus der Gefäßzentrum Berlin-Brandenburg. Wei-
ausgase verantwortlich als der Flugverkehr Wannsee-Schule für Gesundheitsberufe. tere Behandlungsschwerpunkte sind die
oder die Schifffahrt (Quelle: „Health Care Altersmedizin, die Innere Medizin inklu-
Without Harm“, 2019). „Krankenhäuser In dem 1931 gegründeten Krankenhaus der sive Kardiologie sowie Erkrankungen und
sind Arbeitsorte, an denen wir naturge- Grund- und Regelversorgung mit 200 Bet- Verletzungen des Bewegungsapparats.
mäß das Gefühl haben, etwas Gutes zu
tun. Dass wir ein entscheidender Mitver-
ursacher von Kohlenstoffemissionen sein
könnten, möchten wir ungern wahrhaben.
Dabei gehören wir zu den Ersten, die die
Über Healthcare without Harm
Health Care Without Harm (HCWH) somit zu einem führenden Motor in der
ist ein weltweites, gemeinnütziges globalen Bewegung für Nachhaltigkeit,
Netzwerk von Krankenhäusern und Umweltgesundheit und -gerechtigkeit
Gesundheitsdienstleistern, Gesund- wird. Dazu gehört auch weltweites
Evangelisches Hubertus Krankenhaus, Berlin heitssystemen, lokalen Behörden, For- politisches Engagement. HCWH Europe
schungs- und Akademieeinrichtungen wurde 2003 gegründet und konzentriert
sowie Umwelt- und Gesundheitsorga- sich auf politische Lobbyarbeit und die
Folgen des Klimawandels spüren wer- nisationen mit derzeit 151 Mitgliedern Umsetzung nachhaltiger Praktiken im
den. Beispielsweise durch die steigende in 33 Ländern. Das gemeinsame Ziel europäischen Gesundheitswesen.
Anzahl von Hitzeopfern oder durch neue ist es, das Gesundheitswesen weltweit
Erkrankungen wie dem Denguefieber, so zu reformieren, dass es seinen öko- Mehr Informationen finden Sie hier:
das sich aufgrund der Erwärmung auch logischen Fußabdruck reduziert und https://noharm-europe.org/
in Deutschland ausbreiten könnte“, sagt
Laura-Marie Strützke, die Klimamanagerin
der Klinik. Die Gesundheits- und Kran-
kenpflegerin arbeitet seit sechs Jahren im
Evangelischen Krankenhaus Hubertus. Die
Motivation für ihre neue Aufgabe begann
im Privaten: „Während der letzten Jahre sche Einrichtung ist es uns ein Anliegen, Spar-Stellschrauben: Vom Papierkorb
habe ich angefangen, umzudenken und so schonend und nachhaltig wie möglich bis zu Narkosegasen
nachhaltiger zu leben. Mit meiner neuen mit vorhandenen Ressourcen umzugehen. Es gilt nun weitere Klimaschutzziele zu for-
Position habe ich die nun Möglichkeit, mein Allein weil wir hier am Standort von wun- mulieren und umzusetzen – von der Küche
persönliches Engagement auch beruflich derschöner Natur umgeben sind, fühlen bis zur Verwaltung: „Zum Beispiel planen
einsetzen zu können.“ Geschäftsführer wir uns dem Umweltschutz besonders ver- wir, unsere Mülltrennung und -verwertung
Dr. med. Matthias Albrecht: „Als diakoni- pflichtet.“ zu verbessern, Plastik und Abfälle bei der
16 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020Speisenversorgung zu reduzieren sowie Hubertus etablieren. Die Klimamanagerin die leicht umzusetzen sind. Auch der Auf-
die Beleuchtung im Haus nachhaltiger zu ist sich bewusst, dass der Weg dahin nur bau eines breiten Netzwerkes ist wichtig,
gestalten.“ Langfristig arbeitet das Haus über die Mitarbeitenden führt: „Zunächst denn Klimaschutz kann nur gelingen, wenn
auch auf größere Maßnahmen hin, wie möchte ich meine Kolleginnen und Kolle- alle Krankenhäuser und Gesundheitsein-
dem Einsatz von erneuerbaren Energien gen für das Thema begeistern. Ich werde richtungen an einem Strang ziehen. So
oder Recycling von Narkosegasen. Schritt Vorbehalte nehmen und Mut machen, dass kann aus ganz viel Kleinem schnell etwas
für Schritt soll sich umweltbewusstes jeder Einzelne etwas bewirken kann. Dazu Großes werden.“ ■
Arbeiten im Evangelischen Krankenhaus genügen kleine Veränderungen im Alltag,
klimamanagement.hubertus@jsd.de
www.jsd.de/hubertus
Seit 2001 tragen wir das Siegel „Energie sparendes Krankenhaus”.
Unsere 6 Hektar große Grünfläche wurde 2009 vom BUND
als „Naturnahe Parkanlage” gewürdigt.
Reduzierung des Ausstoßes von CO2-Emissionen um mehr als
50 Prozent nach Abschluss eines Energiesparvertrages.
Climate leadership Award 2020
Seit 2010 erfolgt die Bewässerung der Gartenanlagen und das
Speisen des Feuerlöschsystems mit gesammeltem Regenwasser.
Mit Unterstützung unseres Klimamanagements setzen wir uns
kontinuierlich dafür ein, noch umweltfreundlicher zu werden.
Ihr umweltfreundliches Krankenhaus
© Evangelisches Hubertus Krankenhaus, Berlin
WEITERFÜHRENDE INFORMATIONEN ZUM EVANGELISCHEN
HUBERTUS KRANKENHAUS ERHALTEN SIE HIER:
Cornelia Seifert
Leitung Marketing der Krankenhäuser
Zentrale Dienste Kommunikation und Marketing
Johannesstift Diakonie gAG
Siemensdamm 50
13629 Berlin
E-Mail: Cornelia.Seifert@jsd.de
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020 17Sie können auch lesen
