P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen

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Chirurgie             Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
                      und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)

                      Adhäsionsbedingter Dünndarmileus
                      Analfistel
                      Über Ausbildung,
                      Bildungs-aus und Babyelefanten

                                                                                          4|2020
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Inhalt

     Inhalt
     4    Editorial
     5    Evidenz zum Management
          des adhäsionsbedingten Dünndarmileus
          Autor: H. Rosen, Wien

     8    How I do it – Analfistel: Kenne
          Deinen Feind und Deine Fertigkeiten
          Autorin: I. E. Kronberger, Innsbruck

                                                                                              8
     10   How I do it – Analfistel
          Autorin: I.Haunold, Wien

     12   Postoperative Lebensqualität nach Analfistel
          Autoren: G. Klimbacher, Linz,
          R. Strouhal, Vöcklabruck, A. Shamiyeh, Linz

     15   Themen der Zeit
          Das Grüne Krankenhaus
          Autorin: Cornelia Seifert, Berlin

     19   Im Portrait
          Autoren: P. Götziner, St. Pölten; A. Balogh, Wien

     20   Junge Chirurgie – Über Ausbildung,
          Bildungs-aus und Babyelefanten
          Autoren: M. de Cillia, Salzburg, D. Duller, Graz

     ÖGCH
     23   ACO-ASSO - Preis 2021
          der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
                                                                                          10
     24   Hospitation und Research Fellowship am
          Verbrennungszentrum des
          Universitätsklinikums Uppsala, Schweden
          Autor: C. Smolle, Graz

     26   Personalia
          Ernennung Univ.-Prof. Dr. Freyja Smolle-Jüttner
          Ernennung Univ.-Prof. Dr. Manfred Frey

     Service
     27
     28
     18
          BÖC Akademie Webinare
          Terminkalender
          Impressum
                                                                                        24
     30   Ihre Ansprechpartner

                                                                         CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020   3
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ed
Editorial

Liebe Kolleginnnen und Kollegen,
Freunde von ÖGCH und BÖC!

Am Ende eines Jahres ein Editorial zu sch-     So weit so gut oder „So Corona – so             Die Hoffnung stirbt zuletzt und so wurde in
reiben, fällt im Dezember 2020 leichter        schlecht“: Daneben noch ein normales            den letzten Novembertagen publik, dass
denn je: so ausgefüllt war dieses 2020         Leben zu führen, fiel vielen schwer, auch der   eine Corona-Impfung vor der Zulassung
von einem einzigen Ereignis: der Pande-        Chirurgenschaft: auf der einen Seite helfen,    stehe und nach Behebung der Gesund-
mie COVID-19/Corona. Ein Virus stieß die       freie Kapazitäten zu schaffen, auf der ande-    heitskrise die Ausbildung in Chirurgie, die
Welt in eine noch nie dagewesene Krise.        ren Seite die normale chirurgische Versor-      Fortbildung sowie die Kongresstätigkeit aus
Die derzeit lebenden Generationen haben        gung aufrecht zu halten, von der onkolo-        dem Wellental finden würden: So steht der
Vergleichbares seit dem Zweiten Weltkrieg      gischen Chirurgie bis zur Herzoperation;        Österreichische Chirurgentag im März 2021
nicht erlebt, s. auch Newsletter März 2020     auf der anderen Seite akute chirurgische        an, und später, im Juni 2021 wird es wieder
der Österreichischen Gesellschaft für Chi-     Patient*innen zu versorgen. Das akade-          einen Österreichischen Chirurgenkongress
rurgie. Nach einem ersten Lockdown, in         mische Leben war gefordert; auch der stu-       in Salzburg geben. Vieles spricht dafür,
dem es für Österreich „Bestnoten“ gab,         dentische Betrieb sowie die Fortbildung in      dass die Kongresse 2021 noch im Hybrid-
befinden wir uns (am 1.12.) in einem zwei-     unserem Fach durften nicht vernachlässigt       format stattfinden müssen. Niemand kann
ten Lockdown mit einem an seine Grenze         werden. ÖGCH und BÖC beschäftigten sich         derzeit sagen, ob das Virus oder die Maß-
stoßenden Gesundheitssystem und hoher          über das ganze Jahr mit der Durchführung        nahmen dagegen in den nächsten Mona-
Mortalität – zuletzt mehr als hundert Todes-   ihrer Jahreskongresse: Letzten Endes fand       ten (2021, 2022) die Oberhand bekommen
fälle pro Tag. Während des Schreibens die-     der 61. Österreichische Chirurgenkongress       werden. Zu Jahresbeginn 2021 ein weiterer
ser Zeilen gehen die Erkrankungszahlen         (ÖCK2020, www.chirurgenkongress.at )            Paukenschlag: ein neuer Leiter der ruhmrei-
zurück, Massentests stehen bevor und am        als Hybrid-Kongress (90 % virtuell, 10 %        chen Chirurgischen Klinik (Allgemein- und
Firmament zeigt sich die Hoffnung auf einen    live) mit 672 Teilnehmer*innen in der           Visceralchirugie; eh. 1. Chirurgische Univer-
wirksamen Impfstoff. Was in diesen Mona-       Messe Wien statt. Der ÖCK2020 kann              sitätsklinik) der MedUniWien wird inthroni-
ten, Wochen und Tagen alle Menschen und        bis Jahresende von der Internetplattform        siert: Prof. Oliver Strobel aus Heidel­berg.
Chirurg*innen gemeinsam haben, ist die         abgerufen werden. Beim ÖCK2020 wurden           Auf die sonstigen Ereignisse des neuen Jah-
Gewissheit, Gesichtsmasken zu tragen,          die neuen ÖGCH-Krawatten, -Stecktücher          res – corona- oder nicht-corona-bedingt –
Kontakte zu vermeiden, Abstand zu wahren       und -Schals präsentiert, die ab sofort über     warten wir mit Spannung!
und Hände zu desinfizieren. Nur so kann        www.oegch.at zu beziehen sind. Am Rande
dem Fortschreiten der Corona-Krankheit         zu erwähnen, dass die anderen deutsch-          Ich wünsche Ihnen im Namen aller Mitglie-
Einhalt geboten werden.                        sprachigen Chirurgenkongresse (DGCH,            der der ÖGCH in erster Linie Gesundheit!
                                               Schweiz, Bayern, DGAV) der Corona-Krise
                                               zum Opfer fielen.                               Frohe Weihnachten, glückliches 2021!

                                                                                               Ihr
                                                                                               Albert Tuchmann

KORRESPONDENZADRESSE

                Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann, FACS
                Facharzt für Chirurgie
                Generalsekretär der Österreichischen
                Gesellschaft für Chirurgie
                Liebiggasse 4 Top 12
                1010 Wien
                E-Mail: info@tuchmann.at

4   CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
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d
Dünndarmileus

Evidenz zum Management
des adhäsionsbedingten Dünndarmileus
Autor: H. Rosen, Wien

Adhäsionsbedingter Dünndarmileus (ADI)         raturanalyse regelmäßig 2013 und 2017 als     Auftreten eines Ileus (z.B. mechanische
gilt mit seiner hohen Inzidenz als eine der    „Bologna-Kriterien“ reevaluiert und unter     Komponenten oder Paralyse als Folge einer
häufigsten Ursachen für Notfallsinterven-      Zuhilfenahme der bekannten Richtlinien für    Peritonitis) sowie auf die Erhebung des All-
tionen im Abdomen. In Großbritannien           evidenz-basierte Beurteilung der Universi-    gemeinzustandes des Patienten (Dehydrie-
mussten 51 % aller akuten Laparotomien         tät Oxford (www.cebm.net) und unter Zuhil-    rung, Elektrolytstörungen, etc.). Anamnese
infolge eines ADI vorgenommen werden           fenahme der GRADE Methode (Tabelle 1)         und klinische Untersuchung können zwar
(1), wobei damit verbundene Interventio-       (http://www.gradeworkinggruop.org) über-      einige Informationen bereitstellen (Fest-
nen (Dünndarmresektion und Adhäsiolyse)        arbeitet (6,7).                               stellung von Voroperationen oder vorange-
unter den sieben häufigsten Eingriffen zu                                                    gangener Strahlentherapie, Bestehen von
finden sind (2). Bedingt durch das hohe        Dieser Beitrag fokussiert sich auf diagnos-   Hernien als Ileusursache), die essentielle
Auftreten dieser Problematik (> 350.000        tische und therapeutische Empfehlungen        Evaluierung einer möglichen, vorhandenen
Patienten pro Jahr in den USA) (3) findet      dieser Arbeitsgruppe:                         oder drohenden Strangulation mit Ischä-
sich auch eine beträchtliche wirtschaftli-                                                   mie kann dadurch nicht mit ausreichender
che Belastung des Gesundheitssystems.          Diagnostik (Tabelle 2)                        Sicherheit erreicht werden (Sensitivität von
So berechnete ein holländische Studie          Die primären Ziele im diagnostischen Man-     lediglich 48 %) (8).
Kosten von 16.305,00 Euro für chirurgisch      gement sind auf die Evaluierung der folgen-
zu behandelnde und 2.227,00 Euro für kon-      den Probleme ausgerichtet:                    Ähnliches gilt für die Labordiagnostik, wel-
servativ therapierte Patienten mit ADI (4)     a. Differenzierung zwischen ADI und Ileus     che lediglich Hinweise (mit geringer Sensi-
                                                  anderer Genese                             tivität und Spezifität) für einen eventuell
Obwohl dieses Krankheitsbild eine in der                                                     vorliegenden septischen oder inflammatori-
täglichen Routine häufige Problematik dar-     b. Bestimmung oder Ausschluss einer           schen Fokus geben kann (Leukozyten, CRP).
stellt, basiert das Mangement immer noch          akuten OP-Indikation                       Des Weiteren dienen diese Untersuchungen
mehr auf Dogmen („Lass‘ niemals die Sonne      c. Identifizierung und Vorbeugung von         mehr zur Bestimmung von Elektrolyt –oder
über einen Ileus auf –oder untergehen“)           ADI-assoziierten Komplikationen            Volumendefiziten als zur Bestimmung des
und individueller Entscheidung als auf wis-                                                  Schweregrades des Ileus (9).
senschaftlicher Evidenz. Es war daher sehr     Basierend auf die bereits angeführte
begrüßenswert, dass im Jahr 2010 die World     Methodik ergaben sich hinsichtlich des        Die Durchführung des „klassischen“
Society of Emergency Surgery (WSES) eine       diagnostischen Vorgehen die in Tabelle 2      Abdomen-leer Röntgens hat hinsichtlich
Arbeitsgruppe initiierte, die sich mit evi-    angeführten Schlussfolgerungen bzw. Emp-      der genauen Identifizierung der Ätiologie
denz-basierten Richtlinien zur Vorbeugung,     fehlungen.                                    bzw. zur therapeutischen Entscheidung mit
Diagnose und Therapie des Adhäsionsileus                                                     einer Sensitivität von ca. 70 % nur gerin-
(ASBO – adhesive small bowel obstruction)      Grundsätzlich konzentriert sich die Diag-     gen Wert, da vor allem wichtige anatomi-
auseinandersetzte (5). Diese Richtlinien       nostik auf den Ausschluss anderer (nicht-     sche Informationen in der Regel aus dieser
wurden basierend auf systematischer Lite-      adhäsionsbedingter) Ursachen für das          Untersuchung nicht verlässlich gewonnen
                                                                                             werden können.
Tabelle 1

     LEVEL-EVIDENZ                       Schlussfolgerungen basierend auf
                                                                                             Im Gegensatz dazu hat sich die Verwen-
                                                                                             dung von wasserlöslichem Kontrastmittel
                        Systematischer Review (Evidenz A1) oder zumindest zwei               in mehreren Literatur- sowie Metaanalysen
            A
                        unabhängigen Studien mit Evidenz A2 („sichere Evidenz“)              als nützlich erwiesen (10,11).
                        Eine Studie mit Evidenz A2 oder zumindest zwei unabhängige
            B                                                                                Der Wert der oralen Darmkontrastierung
                        Studien mit Evidenz B („ wahrscheinliche Evidenz“)
                                                                                             als Indikator für ein operatives Eingreifen
            C           Eine Studie mit Evidenz B oder C („ Hinweise für“)                   wurde mehrfach unter Beweis gestellt und
                                                                                             hat auch in die Bologna Richtlinien Auf-
            D           Experten-Empfehlung
                                                                                             nahme gefunden (7). Zusätzlich hat der
                                                                                             osmotische Effekt von wasserlöslichen
  LEVEL-EMPFEHLUNG
                                                                                             Kontrastmittel bei vielen Patienten mit ABI
            I           Starke Empfehlung
                                                                                             einen therapeutischen Effekt, der damit
                                                                                             eine Operation vermeiden helfen kann.
            II          Schwache Empfehlung (Vorschlag)

                                                                                                     CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020        5
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Dünndarmileus

Tabelle 2: Bologna Richtlinien (7) – Diagnostik

           LEVEL                                                                                                        Literatur

                                Die initiale diagnostische Aufarbeitung beinhaltet eine
             II D               Evaluierung des Ernährungszustands sowie eine Laboranalyse von       Experten-Empfehlung
                                Blutbild, Laktat, Elektrolyten und BUN/Kreatinin
                                Das Abdomen leer-Röntgen ist bei der Diagnose des ADI nur von
                                                                                                     Maglinte B. Am J Roentgenolo
             IIC                beschränktem Wert und kann daher nicht empfohlen werden
                                                                                                     1996;167(6):1451
                                (Sensitivität von 70 %)
                                Die optimale Diagnostik des ABI basiert auf der Verwendung
                                eines CT des Abdomens und/oder der oralen Applikation von
                                                                                                     Zielinski MD. J Am Coll Surg 2011;212(6):1068
              IB                wasserlöslichem Kontrastmittel. Eine fehlende Passage des
                                                                                                     Goussous N. J Gastrointest Surg 2013;17(1)110
                                Kontrastmittels innerhalb von 24 Stunden kann als Indikation zum
                                chirurgischen Vorgehen angesehen werden

Tabelle 3: Bologna Richtlinien (7) – Therapie

           LEVEL                                                                                                        Literatur

                                Lange (dreiluminale) intestinale Nasensonden sind wirksamer als
                                                                                                     Chen XL. World J Gastroenterol
             II C               nasale Magensonden bei der konservativen Therapie des ADI. Sie
                                                                                                     2012;18(16):1968
                                müssen jedoch endoskopisch plaziert werden
                                                                                                     Ten Broek RPG. World J Emerg Surg 2018;
                                Die laparoskopische Adhäsiolyse reduziert die Morbidität bei
             IIC                                                                                     13: 24 Sallinen V. Lancet Gastroenterol
                                exakt selektionierter Indikation
                                                                                                     Hepatol. 2019;4(4):278
                                Bei fehlender Indikation (Perforation, Peritonitis, Darmischämie)
                                                                                                     Jeppesen M. World J Surg 2016;40(9):2091
             IIC                für eine akute Operation ist ein konservatives Vorgehen zu
                                                                                                     Ten Broek RPG. BMJ 2013;3:347
                                bevorzugen
                                                                                                     Schraufnagel D. J Trauma Acute Care Surg
                                Der Versuch einer konservativen Therapie kann bis zu 72 Stunden
             IIB                                                                                     2013; 4(1):181 Keenan JE. J Trauma Acute Care
                                fortgesetzt werden
                                                                                                     Surg 2014;76(6):1367

Die CT-Untersuchung dient nicht nur der                hinsichtlich der diagnostischen Aufarbei-       heit von langen (in den Dünndarm platzier-
Diagnose des Ileus, sondern ist auch mit               tung von Patienten mit Verdacht auf ADI         ten), dreilumigen Sonden gegenüber den
hoher Genauigkeit in der Lage, eine mög-                                                               konventionellen nasogastralen Sonden.
liche Strangulation zu vermuten. Eine wei-             Therapie (Tabelle 3)                            In einer randomisierten, chinesischen
tere Stärke dieses Verfahrens besteht auch             Obwohl das Wiederauftreten von Sympto-          Studie zeigten lange Sonden eine signi-
in der besseren anatomischen Darstellung               men durch Adhäsionen nach konservativer         fikant höhere Effizienz hinsichtlich einer
des Dünndarmverlaufes und damit der                    Therapie scheinbar häufiger beobachtet          wirksamen Dekompression im Vergleich
genaueren Charakterisierung der Problema-              wird als nach chirurgischem Vorgehen, wird      zu Magensonden (10,4 % Versagen vs.
tik (z.B. „hoher Ileus“, Identifizierung von           einem nicht-operativem Management (vor          53,3 % bei 186 Patienten). Auffällig dabei
prästenotischen versus poststenotischen                allem in Hinblick auf die erhöhte Morbidiät     war doch die hohe Rate an Versagen einer
Darmabschnitten).                                      nach notfallmäßig vorgenommen Operatio-         effektiven Dekompression (53,3 %!) bei
                                                       nen) der Vorzug gegeben.                        Patienten, welche mit einer „regulären“,
In einer Analyse des eigenen Krangutes an                                                              kurzen Magensonde behandelt worden
der Mayo Clinic in Rochester, USA, zeigten             Das Hauptaugenmerk der konservativen            waren (13). Zusätzlich ist die Notwendigkeit
Zielinski und Mitarbeiter eine enge Korre-             Therapie liegt immer noch auf der kom-          der endoskopischen Applikation der lan-
lation von spezifischen, in der CT-Untersu-            pletten Reduktion der oralen Nahrungsauf-       gen, intestinalen Sonden ein zusätzlicher,
chung beschriebenen Befunden und der                   nahme („Null per os“) sowie einer effekti-      zu diskutierender Faktor.
Notwendigkeit für ein operatives Vorgehen              ven intestinalen (Sonden-) Dekompression,
(12).                                                  wodurch eine erfolgreiche Beherrschung          Ein weiterer, kontroversieller Streitpunkt
                                                       des adhäsionsbedingten Ileus in der Regel       besteht im Zeitlimit der konservativen
Diese Aussagekraft konnte durch zusätz-                bei 70–90 % der Patienten möglich ist.          Therapie des ADI bis ein Versagen eines
liche orale Kontrastierung noch verstärkt                                                              solchen Vorgehen akzeptiert werden muss.
werden und führte zu den in Tabelle 2 auf-             Hinsichtlich des Einsatzes von Nasenson-        Obwohl eine hohe Evidenz für ein bestimm-
geführten Richtlinien der Arbeitsgruppe                den gibt es Hinweise auf eine Überlegen-        tes Zeitintervall derzeit nicht vorliegt,

6     CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen
Tabelle 4 – Indikation zur MIC beim adhäsionsbedingten Dünndarmileus (17)

                                        − Dünndarmileus mit deutlichem Transitionspunkt (prästenotisch vs. Poststenotischer Dünndarm) in der CT
            INDIKATION
                                        − Frustraner Therapieversuch mit wasserlöslichem, über die Sonde appliziertem Kontrastmittel
                                        − Hämodynamisch instabiler Patient
                                        − Verdacht auf diffuse Peritonitis u/o Sepsis
       KONTRAINDIKATION                 − Verdacht auf Dünndarmgangrän u/o Perforation
                                        − Verdacht auf das Vorliegen diffuser, breitflächiger Adhäsionen (CT, anamnest. Voroperationen)
                                        − Vorliegen anderer, nicht-adhäsionsbedingter Ursachen für Ileus (zB. Karzinose, Intusuzeption, etc.)
                                        − Mehr als 2 mediane Laparotomien in der Anamnese
                                        − Umschriebene, klinische Zeichen f. Peritonitis
     RISIKO F. KONVERSION
                                        − Freie Flüssigkeit in der CT-Untersuchung
            (relative KI?)
                                        − Dünndarmdistension > 4 cm (Abdomen leer oder CT)
                                        − Wandödem im Dünndarm, Ödem des Mesenterium, Zeichen f. vaskuläre Stauung in der CT

wurde im Rahmen der Bologna Kriterien,                  Infolge dieser kontroversiellen Resultate      REFERENZEN:
basierend auf der vorliegenden Literatur,               wies die Bologna-Arbeitsgruppe 2017 dar-       1. NELA Project Team. The second report of the National
ein Zeitraum von 72 Stunden als adäquat                 auf hin, die Veröffentlichung einer laufen-        Emergency Laparotomy Audit (NELA). Londom: The
akzeptiert (7).                                         den kontrollierten, randomisierten Studie          Royal College of Anaesthetists;2016
                                                                                                       2. Scott JW, Olufajo OA, Brat GA et al. JAMA Surg.
                                                        zu diesem Thema abzuwarten, die 2019               2016;151(6): e160480
Nachdem die chirurgische Therapie des                   publiziert wurde (7, 16).                      3. Oyasiji T, Angelo S, Kyriadikes TC.et al. AM Surg 2010;
ADI „klassisch“ durch Exploration per                                                                      76(7): 687
                                                                                                       4. Krielen P, van den Beukel BA, Stommel MW. World J
laparotomiam vorgenommen wurde, hat                     Im multizentrischen LASSO-trial (Lapa-             Emerg Surg 2016; 11: 49
in der jüngeren Vergangenheit auch bei                  roscopic versus open adhesiolysis for          5. Catena F., Di SS, Kelly MD et al. World J Emerg Surg.
dieser Indikation eine Diskussion über                  adhesive small bowel obstruction) wur-             2011; 6:5
                                                                                                       6. Di Saverio S, Coccolini F, Galati M. et al. World J Emerg
den Einsatz der minimal invasiven Chirur-               den 104 Patienten (51 „offen“ vs. 53 lapa-         Surg 2013;8(1):42,
gie (MIC) begonnen. Sajid und Mitarbeiter               roskopisch) im Rahmen der chirurgischen        7. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S et al. World J
beschreiben in einer Meta-Analyse von 14                Therapie für ADI randomisiert. Patienten           Emerg Surg 2018; 13:24
                                                                                                       8. Sarr MG, Bukley GB, Zuidema GD. Am J Surg 1983;
nicht randomisierten Studien eine Reduk-                nach Laparoskopie wiesen eine signifikant          145(1):176.
tion von Morbidität und Mortalität durch                kürzere postoperative Liegezeit (4,2 Tage      9. Loftus T, Moore F, VanZant E et al. J Trauma Acute Care
Einsatz der laparoskopischen Adhäsiolyse                im Median vs. 5,5 Tage nach Laparotomie)           Surg 2015;78(1):13
                                                                                                       10. Ceresoli M, Coccolini F, Catena F et al. Am J Surg 2016;
(14). Nicht unerwartet finden sich in diesen            sowie eine signifikant geringere Komplika-         211(6):1114
Untersuchungen deutliche Selektionskrite-               tionsrate (31 % vs. 43 %) auf, wobei auch      11. Abbas S, Bisetti IP, Parry BR. Cochrane Database Syst
rien, sodass primär „leichtere Fälle“ einem             in dieser Studie eine Selektion hinsichtlich       Rev 2005;1: CS004651
                                                                                                       12. Zielinski MD. J Am Coll Surg 2011;212(6):1068
MIC-Verfahren unterzogen wurden.                        des hochgradigen Verdachtes auf das Vor-       13. Chen XL, Ji F,Lin Q et al. World J Gastroenterol
                                                        liegen solitärer Briden vorlag (16).               2012;18(16):1968
Den positiven Ergebnissen dieser Studien                                                               14. Sajid MS, Khawaja AH, Sains P et al. Am J Surg 2016;
                                                                                                           212(1): 136
stehen Beobachtungen mit einer zum Teil                 Mitglieder dieser internationalen Multizen-    15. Behman R, Nathens AB, Byrne JP et al. Ann Surg
erheblichen iatrogenen Perforationsrate                 terstudie definierten in einer Publikation         2017;266(3): 489
(bis zu 26,9 %) im Rahmen laparoskopi-                  ihre in Tabelle 4 abgebildeten Kriterien zur   16. Sallinen V, Di Svaerio S, Haukijärvi E. et al. Lancet
                                                                                                           Gastroenterol Hepatol 2019; 4(4):278
scher Adhäsiolyse bei ADI gegenüber (7).                Indikation für den Einsatz der Laparoskopie    17. Di Saverio S, Birindelli A, Ten Broek R et al. Updates
So berichten Behman et al. 8584 Patienten               bei ADI, welche als nützlich für den klini-        Surgery 2018;70 (4) 557
bei 53,5 % der MIC-Patienten eine Notwen-               schen Gebrauch angesehen werden kön-
digkeit zur Dünndarmresektion, während                  nen (17).                                ■
dies bei 43,4 % der Laparotomierten beob-
achtet wurde (15).

KORRESPONDENZADRESSE

                    Univ. Prof. Dr. Harald Rosen
                    Sigmund Freud Privatuniversität, Wien
                    Abteilung für chirurgische Onkologie
                    Freudplatz 3
                    1020 Wien
                    E-Mail: rosensurg@csi.com

                                                                                                                  CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020                     7
P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen
How I do it

How I do it – Analfistel: Kenne Deinen Feind und Deine Fertigkeiten
Autorin: I. E. Kronberger, Innsbruck

Koloproktologische Chirurgen stellen sich      achtungszeiträume, eine fehlende oder           phie (im 3D Modus) oder/und MR des Ano-
bezüglich Analfisteln 2 entscheidende          genaue Einteilung bzw. Beschreibung der         rektums zur genaueren Beschreibung des
Fragen:                                        Fisteln und der angewandten Technik sowie       Fistelverlaufs durchgeführt. Je genauer man
                                               eine objektivierbare Erfolgsbeurteilung.        die Krankengeschichte und die Fistelung
• Welche Einteilung von Fistelungen soll       [2, 5, 8, 9, 10]                                samt ihrer Umgebung kennt, umso mehr
  mit welcher Methode vorgenommen                                                              Vertrauen kann man in die Entscheidung
  werden?                                      2019 gaben Koloproktologen aus Amerika          zur Operationstechnik haben. Vorteilhaft
                                               und Europa bei einer online-Umfrage die         ist der Lehr- und Lerneffekt von Auszubil-
• Welche chirurgische Methode ist für wel-     Fistulotomie und Fistulektomie (> 20 Eingrif-   denden und Studenten, nicht zuletzt aber
  chen Fisteltyp am Analkanal am geeig-        fen/Jahr) als die am häufigsten angewand-       der eigene Nutzen von Fertigkeiten am
  netsten?                                     ten Fistelchirurgietechniken an. Weniger        3D-gestützen Endosonographiegerät aus
                                               als 50% der Kollegen führen routinemäßig        der Routine für schwierige oder überra-
Analfistel können sich (neben der landläu-     eine Marsupialisation oder primäre Sphin-       schende akute Fälle im OP. Vor allem die
figen Einteilung nach Parks) distal oder bis   terrekonstruktion bei intersphinktären          Einführung der primären Sphinkterrekon-
nahe dem Beckenboden, mit viel oder weni-      (32 % bzw. 9 %) und transsphinktären            struktion nach Fistelspaltung und Fistelex-
ger langem Verlauf durch die Sphinkteren,      Fisteln (24 % bzw. 19 %) durch. 4 von           zision führte in unserer Spezialambulanz
mit oder ohne Fisteläste oder auch mit chro-   5 Chirurgen gaben an, über Erfahrungen mit      zu einer deutlichen Reduktion von Rezi-
nischen Retentionshöhlen präsentieren          der ‚advancement flap‘ Technik und 3 von        divfisteln bei geraden wie auch komplexen
und sind so mehr oder weniger technisch        5 über Erfahrung mit dem LIFT (Ligation of      Verläufen und zur höheren Patientenzufrie-
anspruchsvoll. Sie neigen dazu, nach The-      the intersphincteric fistula tract) Verfahren   denheit. Aufgrund der Datenlage und im
rapieversuchen oder Sepsisbehandlungen         zu verfügen. Weniger als 15 % der Befragten     Rahmen des Qualitätsmanagements wer-
wieder-/aufzutreten und präsentieren sich      führen mehr als 10-mal eines dieser Verfah-     den die Patienten regelmäßig und auch
auch in narbig-derbem Gewebe in bereits        ren pro Jahr durch.[6]                          bildgebend nachgesorgt. Eine Fotoreihe
verzogenem Muskelgewebe. Der betrof-                                                           mit Beschreibung zur Variante der Fistel-
fene Patient kann von solchen Verläufen        Metaanalysen zeigen, dass für die kryptog-      spaltung, -exzision und Sphinkterrekons-
seit Jahren traumatisiert, inkontinent oder    landuläre Fistelung die Gesamterfolgsrate       truktion finden Sie hier: Abbildung rechts
mit Stuhlschmieren, gestörter Sensibilität     des advancement flap- und LIFT-Verfahren
peri-/anal und mit individuellen (zb sport-    ähnlich (74,6 vs 69 %) sind, aber auch, dass    Es wird bei Abszessdrainage die (hier
lichen oder sexuellen) Bedürfnissen in der     die LIFT-Technik bezüglich den Rezidivraten     oberflächlich erscheinende) Fistelung
Ambulanz vorstellig werden.                    und der Datenlage unterlegen ist. Anwen-        mit einem Seton versorgt und dieses für
                                               dungen mit Fistel-Plug scheinen weniger         mindestens 6 Wochen belassen. Nach kli-
Die moderne Analfisteltherapie beinhaltet      erfolgreich und werden heute seltener           nischer Abklärung und Endosonographie
Überlegungen zur bestmöglichen Lebens-         angewendet. Das Risiko zur postoperati-         oder MR wird die Indikation gemeinsam
qualität für den betroffenen Patienten, zur    ven Inkontinenz ist nach advancement flap-      mit dem Patienten besprochen und die
permanenten Fistelheilung und zur Erhal-       Technik höher als beim LIFT Verfahren (7,8      jeweilige Operationstechnik in Allgem-
tung der Kontinenz bzw. Sensibilität.          (3,3 – 12,4) versus 1,6 (0,4 – 2,8) %.[3, 8]    einnarkose und Steinschnittlage geplant.
                                                                                               Bei der Operation wird die Fistelung nach
Die Studienlage und auch Empfehlungen                                                          Entfernen des Setons mittels Methylen-
bieten eine breite Varietät an chirurgi-       How I do it                                     blau angefärbt und der transsphinktäre
schen Therapieoptionen zu Analfisteln - mit    Die eingangs beschriebenen Fragestellun-        Anteil der Fistel möglichst gerade über
noch wenig Evidenz aus randomisierten          gen und Techniken sind das tägliche Brot        der Fistelsonde gespalten. Es wird das
Studien und erstaunlich wenig fundier-         meiner koloproktologischen Arbeitsgruppe        gut sichtbar gefärbte Fistelgewebe mit der
ter Information rund um patient reported       in unserer Spezialambulanz an der Medizi-       Coloradonadel exakt exzidiert. Es verbleibt
outcomes (PROs). Eine Störung der analen       nischen Universität Innsbruck. Und so wie       je nach Fistelverlauf eine kleinere bis grö-
Kontinenz wird häufiger bei invasiveren        die Anzahl der Ärzte in dieser Arbeitsgruppe    ßere Muskellücke, welche gemäß der zylin-
Eingriffen, die in Studien allerdings eine     an der Abteilung für Viszeral-, Transplanta-    drischen Form mittels Einzelknopfnähten
höhere Heilungsrate und somit weniger          tions- und Thoraxchirurgie hat sich in den      (Sphinkterrepair und Naht der Schleim-
Folgeeingriffe aufweisen, beschrieben.         letzten 6-7 Jahren auch das Armentarium         haut bzw des Anoderms) verschlossen
Die aktuelle Studienlage bleibt allerdings     der diagnostischen und operativen Techni-       und mit Lokalanästhetikum infiltriert wird.
eine Erklärung der unterschiedlichen Hei-      ken rund um die Analfistel erweitert. Heute     Die Patienten dürfen noch am gleichen
lungsraten zu gleichen Operationstech-         werden neben der genauen Anamnese und           Tag essen und erhalten am 1. postope-
niken schuldig. Ursächlich sind wohl das       klinischen Untersuchung (inklusive Prokto-      rativen Tag eine milde Stuhlregulierung
falsche Studiendesign, zu kurze Beob-          skopie +/- Koloskopie) eine Endosonogra-        sowie Schmerzmedikation. Unabhängig

8    CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen
der Länge des betroffenen Muskelanteils                   ßere retrospektive Fallserien beschreiben                   REFERENZEN:
erfahren alle Patienten eine Einschulung in               es als sicheres chirurgisches Verfahren mit                 1. Farag AFA, Elbarmelgi MY, Mostafa M et al. (2019)
ein spezialisiertes Beckenbodentraining in                hoher primärer Heilungsrate und niedrigem                       One stage fistulectomy for high anal fistula with
                                                                                                                          reconstruction of anal sphincter without fecal
der Zeit vor der Operation zur Anwendung                  Rezidiv- oder Inkontinenzrisiko (teilweise                      diversion. Asian J Surg 42:792-796
ab 6 Wochen postoperativ.                                 auch mit postoperativer Kontinenzverbes-                    2. Kronberger IE (2019) Surgery of anal fistula with
                                                          serung), weisen aber gleichzeitig eine Jahr-                    primary sphincter-repair: A solution for all fistula
                                                                                                                          types? coloproctology 41:405-408
Ursprünglich diente die Spaltung des                      zehnte-lange Erfahrung mit dieser Technik                   3. Lin H, Jin Z, Zhu Y et al. (2019) Anal fistula plug
muskulären Apparates am Analkanal zur                     auf[1, 7].                                                      vs rectal advancement flap for the treatment of
besseren Darstellung von Pathologien am                                                                                   complex cryptoglandular anal fistulas: a systematic
                                                                                                                          review and meta-analysis of studies with long-term
unteren Rektum[4]. Dr. A.E. Bevan, welcher                In unserer Arbeitsgruppe werden die Tech-                       follow-up. Colorectal Dis 21:502-515
die Teilung der Analschließmuskeln in der                 niken der Fisteloperationen unter Rück-                     4. Mason AY (1970) Surgical access to the rectum-
posterioren Mittellinie befürwortete, um                  sichtnahme des Ausbildungsstatus und                            -a transsphincteric exposure. Proc R Soc Med 63
                                                                                                                          Suppl:91-94
den Zugang zur eines Rektumkarzinoms                      gleichzeitigem Kursangebot an der hiesigen                  5. Ommer A, Herold A, Berg E et al. (2017) German S3
zu ermöglichen beschrieb 1927 die Technik                 Anatomie gelehrt und schrittweise im OP-                        guidelines: anal abscess and fistula (second revised
in ‚Chirurgischen Kliniken Nordamerikas I‘.               Saal assistiert. Ein anatomisches Verständ-                     version). Langenbecks Arch Surg 402:191-201
                                                                                                                      6. Ratto C, Grossi U, Litta F et al. (2019) Contemporary
Seit 1995 wird die Fistelspaltung, -exzision              nis des Anorektums kann alleine von Fotos                       surgical practice in the management of anal
und Sphinkterrekonstruktion an Rezidivfis-                oder bei Operationen nur schwer vermittelt                      fistula: results from an international survey. Tech
telungen und hoch transsphinktären oder                   werden. So sind die Bildgebung (MR und                          Coloproctol 23:729-741
                                                                                                                      7. Seyfried S, Bussen D, Joos A et al. (2018)
suprasphinktären Fisteln mit guten Erfol-                 Endosonographie) gemeinsam mit der ana-                         Fistulectomy with primary sphincter reconstruction.
gen bezüglich Fistelheilung und Kontinenz                 tomischen Präparation wichtige Wegberei-                        Int J Colorectal Dis 33:911-918
beschrieben. Eine randomisierte Studie                    ter zum koloproktologischen Verständnis                     8. Stellingwerf ME, Van Praag EM, Tozer PJ et al.
                                                                                                                          (2019) Systematic review and meta-analysis of
vergleicht die Operationstechnik mit der                  des Chirurgen.  ■                                              endorectal advancement flap and ligation of the
advancement flap-Technik bei hoch- oder                                                                                   intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and
suprasphinktärer Fistulierung und fand                                                                                    Crohn's high perianal fistulas. BJS Open 3:231-241
                                                                                                                      9. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM et al. (2016) Clinical
2006 keine Unterschiede bei postoperati-                                                                                  Practice Guideline for the Management of Anorectal
ver Kontinenz und Rezidivrate. Rezente grö-                                                                               Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis
                                                                                                                          Colon Rectum 59:1117-1133
                                                                                                                      10. Williams G, Williams A, Tozer P et al. (2018) The
                                                                                                                          treatment of anal fistula: second ACPGBI Position
                                                                                                                          Statement - 2018. Colorectal Dis 20 Suppl 3:5-31

  Seto transshinktär              Farbmarkierung der Fistelspaltung Richtung Fistelsonde

                                                                                           Bild nach Rekonstruktion

  gefärbtes Fistelgewebe       nach Fistelexzision           Adaptionsnähte

 KORRESPONDENZADRESSE

                       Dr. med. univ. Irmgard E. Kronberger
                       Medzinische Universität Innsbruck
                       Department für operative Medizin
                       Univ.-Klinik für Visceral- Transplantations- und Thoraxchirurgie
                       Anichstraße 35
                       6020 Innsbruck, Österreich
                       E-Mail: irmgard.kronberger@i-med.ac.at

                                                                                                                              CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020                    9
P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen
How I do it

How I do it – Analfistel
Autorin: I.Haunold, Wien

Analfisteln sind ein häufiges chirurgisches Krankheitsbild.

Ursache ist meist eine Entzündung der Proktodealdrüsen, die im Intersphinkterraum liegen. Seltenere Ursachen sind CED,
postpartale und iatrogene Verletzungen, TBC, Leukämie. Im Akutstadium sehen wir einen Abszess, der entweder spontan perforiert
oder chirurgisch eröffnet wird. Seine Ausbreitung bestimmt den späteren Fistelverlauf, das chronische Stadium.

Einen Analabszess inzidiere ich niemals          Für die operative Behandlung sind folgende     ihn vorsichtig aus. Knapp vor seinem Durch-
in lokaler Betäubung in der Ambulanz. Ich        Kriterien wichtig                              tritt durch den Sphinkterapparat setze ich
empfehle eine Narkoseuntersuchung in
                                                 · Geschlecht und Alter des Patienten           ein Parks Spekulum und stelle die innere

                                                 · Wie ist die Sphinkterfunktion?
Steinschnittlage mit vorsichtiger Explora-                                                      Öffnung ein. In diesem Bereich erfolgt
tion, ob eine innere Öffnung vorliegt. Dies                                                     eine quere Inzision um den Flap vorzube-
geschieht am besten durch Stichinzision
des Abszesses und vorsichtiges Einsprit-
                                                 · Schäden
                                                   Geburten?
                                                             nach Voroperationen oder           reiten. Ich verzichte auf Unterspritzung der
                                                                                                Schleimhaut, sondern bevorzuge Vollwand

                                                 · Welchen Fistelverlauf erwarte ich?
zen von Blaufarbstoff. Kommt es zu einem                                                        Lappen, um substantielleres Gewebe und
Austritt aus dem Analkanal, dann lege ich                                                       somit bessere Heilungsraten zu erzielen.
an dieser Stelle nach Abdeckelung des
Abszesses eine Vessel Loop- oder Comfort
                                                 · äußere  Öffnung analnahe? Liegt die
                                                   innere Öffnung an der Linea dentata
                                                                                                Die Form des Flaps ist trapezförmig, meist
                                                                                                reicht es 2 bis 3 cm nach oben zu mobili-
Drainage. Lässt sich die innere Öffnung             oder distal?                                sieren. Ist dies vorbereitet, kann die Exci-

                                                 · Taste
nicht detektieren sollte nur ein Unroofing                                                      sion des Ganges komplettiert werden. Es
erfolgen. Dies lege ich radiär an, denn bei              ich bidigital eine Retention?          resultiert ein Loch im Sphinkter, das meist
späterer Fisteloperation und eventueller           eventuell hinter der Rektumwand?             für einen Finger durchgängig ist. Davor darf
Fistulektomie ermöglicht es einfach die             Was auf einen hohen Verlauf schließen       man aber nicht zurückschrecken. Falsch
Narbe zu verlängern. Dem Argument, man              lässt.                                      wäre den innersphinktär Anteil in situ zu
würde dabei den Sphinkter verletzen, halte
ich entgegen, dass die Hautinzision ja nicht
                                                 · Wurde  eine CED mittels CO inkl. term
                                                   Ileum ausgeschlossen?
                                                                                                belassen, denn daraus resultiert unweiger-
                                                                                                lich ein Rezidiv.

                                                 · bei
mehrere cm tief erfolgt und die natürliche
Hautfältelung auch radiär ist, was eine bes-           Nachweis von M. Crohn                    Der Defekt im Sphinkter wird mit U-förmig
sere Narbenbildung bedeutet.                       medikamentöse Therapie vor OP!               gestochenen 2.0 Vicrylnähten verschlos-
                                                                                                sen, dann wird der Lappen mit 3.0 Einzel-
Niemals sollte man im akuten Stadium eine        Etwa 50 % aller Analfisteln kann man durch     knopfnähten angenäht. Die äußere Wund-
definitive Fistelsanierung anstreben.            Fistulektomie oder Fistelspaltung sanieren.    fläche wird komplett offen belassen und
                                                 Dies betrifft intersphinktäre und oberfläch-   heilt per secundam.
Die Drainage wird 8 bis 12 Wochen belas-         lich transsphinktäre Fisteln. Ich bevorzuge
sen, bis die Entzündung komplett abge-           das komplette Ausschneiden des Ganges,         Eine Alternative zu diesem Standardver-
klungen ist. Ausduschen mit lauwarmem            am besten mit einer 15er Klinge, um mög-       fahren ist die Fistulektomie mit primärer
Leitungswasser insbesondere in den ersten        lichst jede angrenzende Muskelfaser zu         Rekonstruktion. Dabei wird der komplette
3 Wochen ist wichtig und auch ausreichend.       schonen. Die Wundfläche wird offen belas-      Sphinkter bis zur inneren definierten Öff-
Auf Antiseptika, Spülungen oder engma-           sen und heilt innerhalb von 3 bis 4 Wochen     nung gerade durchtrennt, der Fistelgang
schige Wundkontrollen kann verzichtet            ab.                                            liegt somit zur Exzision komplett frei und es
werden. Dieses Procedere gilt auch für die                                                      erfolgt eine sofortige Rekonstruktion. Wie-
Wundbehandlung nach elektiven Fistelope-         Bei höheren Fisteln, wenn also der überwie-    wohl in Publikationen, insbesondere vom
rationen.                                        gende Anteil der Muskeln distal des Ganges     Protagonisten Prof. Herold gute Ergebnisse
                                                 liegt, ist die Lappenplastik Gold Standard.    berichtet werden, habe ich doch Hemmung
                                                                                                einen intakten Sphinkter, insbesondere bei
Zur geplanten Fistelsanierung:                   Zu Beginn des Eingriffs injiziere ich in die   höheren Fisteln zu durchtrennen. In spezi-
Eine MR ist präoperativ routinemäßig nicht       äußere Öffnung verdünntes Methylenblau,        ellen Fällen, beispielsweise bei Enge und
erforderlich. Bei komplexen hohen Fistel-        das den Gang anfärbt und eventuelle Aus-       starker Vernarbung des Analkanals wähle
verläufen und mehrfachem Rezidiv kann sie        läufer bei der Präparation zeigt. Dann         auch ich dieses Vorgehen.
hilfreich sein. Allerdings sollte auf die Qua-   erfolgt eine tropfenförmige Umschneidung
lität der MR besonderes Augenmerk gelegt         der äußeren Öffnung. Den Gang schiene          Alternativverfahren wie Plug, Paste, Laser,
werden (paraacoronale Schnittebenen, Fett        ich mit einer geraden Knopfsonde, fixiert      OTSC Klipp oder ähnliches führe ich nur
supprimierte Sequenzen)                          durch eine Kocherklemme, und präpariere        auf ausdrücklichen Wunsch der Patienten

10    CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
durch. Wir haben an unserer Abteilung           Zusammenfassend ist die Fistelchirurgie          L I T E R AT U R E M P F E H LU N G
sämtliche Methoden getestet, allerdings         ein heikles Spezialgebiet der Koloproktolo-      S3 Leitlinie Kryptoglanduläre Analfisteln
mit einer niedrigen Erfolgsquote, was auch      gie, das Erfahrung und genaue Kenntnisse         A.Ommer et al
                                                                                                 Coloproctology 2017
den Literaturergebnissen entspricht. Dies       der anatomischen Strukturen erfordert,
bedeutet, dass der Patient aufgeklärt wer-      denn Kontinenz und Lebensqualität die-
den muss, dass er je nach Verfahren eine        ser Patienten hängen von einer adäquaten
maximal 30 bis 50%ige Erfolgsrate hat.          Sanierung ab. ■
Nicht jede Technik ist für jede Fistel geeig-
net.

            Auspräparation des Fistelgangs                             OP Präparat

            Ankerförmige Fistel im MR ...                              ... und als OP Präparat

 KORRESPONDENZADRESSE

                    OA.Dr Ingrid Haunold
                    Chirurgische Abteilung, KH der BHS Wien
                    Stumpergasse 13
                    1060 Wien
                    E-Mail: ingrid.haunold@bhs.at

                                                                                                          CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020         11
Postoperative Lebensqualität

Postoperative Lebensqualität nach Analfistel
Autoren: G. Klimbacher, Linz, R. Strouhal, Vöcklabruck, A. Shamiyeh, Linz

Eine Analfistel ist ein abnormaler Verbindungsgang zwischen einem äußeren Ostium an der perianalen Haut und dem Analkanal bzw.
dem Rektum. Europaweit hat die Analfistel eine Prävalenz von 1,69/10000 Einwohner und eine Inzidenz von 1,15/10000 Einwohner/
Jahr1. Hier gibt es aber zum Teil deutliche Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern in der Häufigkeit.

Eingeteilt werden Analfisteln nach ihrem          man die Problematik im Detail lassen sich      Nächster wichtiger Faktor für die postopera-
Verlauf in Bezug auf den Sphinkterapparat         für die klinische Anwendung jedoch einige      tive Lebensqualität ist die Verfahrenswahl,
nach Parks I–V. Sinngleich mit der Ameri-         wichtige Schlüsse ziehen.                      welche auch vom Verlauf des Fistelgangs
can Society of Colo-Rectal Surgeons ist aus                                                      zum Sphinkterapparat abhängt und deutli-
chirurgischer Sicht, die Einteilung in simple     Was stört den Patienten                        che Unterschiede in Erfolgsraten und Inkon-
und komplexe Fisteln sinnvoll, da darauf          hauptsächlich an einer Analfistel?             tinenzraten aufweist.2
die Verfahrenswahl basiert.                       Die häufigsten Antworten in der prokto-
                                                  logischen Ambulanz sind permanente             Das chirurgische Ziel sollte die Beseitigung
An chirurgischen Verfahren mangelt es in          Sekretion, Dyskomfort und die Angst            der analen Infektion (Heilung) bei gleich-
der Fistelchirurgie nicht. Wie so oft in der      Stuhl zu verlieren. Die Lebensqualität         zeitigem Erhalt der Kontinenz und einer
Chirurgie ist bei Vorhandensein von vielen        steigt jedoch mit längerem Krankheits-         Wiederherstellung der Lebensqualität sein.
verschiedenen Techniken für ein und die-          verlauf (> 6 Monate) an.3 Dies ist mit einer
selbe Erkrankung, keine der Techniken ubi-        zunehmenden Toleranz gegenüber den             Simple Fisteln, also subanodermale, inter­
quitär für alle Arten der Erkrankung einsetz-     unangenehmen Symptomen zu erklären.            sphinktäre oder transsphinktäre Fisteln,
bar und jede hat ihre spezifischen Vor- und       Das Selbe gilt auch im Zusammenhang            die lediglich das untere Drittel des Muscu-
Nachteile. Die Verfahrenswahl beeinflusst         mit Setondrainagen. In der Lebensquali-        lus sphinkter ani externus betreffen, zeigen
die Lebensqualität postoperativ jedoch            tät zeigt sich kein Unterschied bei Pati-      eine deutliche Besserung der Lebensqua-
deutlich.2                                        enten mit Seton und Patienten ohne             lität nach erfolgter Fistulotomie (Lay-open)
                                                  Seton, jedoch ist die Drainage essentiell      bei gleichzeitig hohen Erfolgsraten bis
Vereinfacht können die Verfahren in Fistel-       zur Prävention eines Rezidivabszess und        90 %.3,4
spaltung (+/- primäre Sphinkterrekonstruk-        zur Konditionierung des Fistelgangs. Eine
tion), plastische Verfahren (Mukosa-Flap,         bessere Lebensqualität scheint aber durch      Bei komplexen Fisteln, also tief trans-
anocutaner Flap, etc.) und „minimalinva-          „knot-free comfort-drains“ im Vergleich zu     sphinktär oder suprasphinktär liegenden
sive“ sphinktersparende Verfahren, wie            konventionellen „loose Setons“ erreich-        Fisteln, Rezidivfisteln oder schwerwiegende
unter anderem LIFT, Obsidian®, Fistelplug         bar zu sein.3 Hier sei insbesondere auf        Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel
oder FILAC®, eingeteilt werden.                   die Vermeidung von „Knotenbäumen“ zu           Morbus Crohn, zeigt sich ein inhomogenes
                                                  verweisen. Sollten Comfort-Drains nicht        Bild der postoperativen Lebensqualität.
Aufgrund der zahlreichen Therapieopti-            verfügbar sein, stellt das Verknüpfen des
onen, lässt sich jedoch keine generelle           Setons mit zwei geflochtenen, nichtresor-      Der Haupteinflussfaktor auf die postope-
Aussage bezüglich der Lebensqualität              bierbaren 0er Fäden (zB. Ethibond, etc.)       rative Lebensqualität ist die Stuhlkonti-
nach Fisteloperationen tätigen. Betrachtet        eine praxistaugliche Alternative dar.          nenz. Dabei konnten aber Owen et al. zei-

St. Mark‘s Inkontinenz Score

                                                 Nie                 Selten           Manchmal             Häufig              Immer

 Inkontinenz für festen Stuhl                   ■ (0)                 ■ (1)             ■ (2)               ■ (3)               ■ (4)

 Inkontinenz für flüssigen Stuhl                ■ (0)                 ■ (1)             ■ (2)               ■ (3)               ■ (4)

 Inkontinenz für Winde                          ■ (0)                 ■ (1)             ■ (2)               ■ (3)               ■ (4)

                                                                                                             Ja                 Nein

 Tragen von Einlagen                                                                                        ■ (2)               ■ (0)

 Einnahme von obstipierenden Medikamenten                                                                   ■ (2)               ■ (0)

 Stuhl kann keine 15 Minuten gehalten werden (Dranginkontinenz)                                             ■ (4)               ■ (0)

12     CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
gen, dass eine leichte Verminderung der        ven Fistelversorgung ausführlich über mög-      Ein präoperatives Aufklärungsgespräch
Kontinenz (Verminderung des St. Mark‘s         liche alternative chirurgische Verfahren, die   muss die Erfolgsraten von alternativen
Inkontinenz Scores < 5 Punkte) keine Ver-      Erfolgsraten und potenziellen Auswirkung        chirurgischen Verfahren, die potentielle
schlechterung der postoperativen Lebens-       auf die Kontinenz aufgeklärt werden. Nur so     Auswirkung auf die Stuhlkontinenz und in
qualität bedeutet. Hier hält das Abheilen      kann die präoperative Erwartungshaltung         weiterer Folge die postoperative Lebens-
der Symptome, der verminderten Konti-          mit den postoperativen Möglichkeiten in         qualität beinhalten.                 ■
nenz die Waage. Dies gewinnt vor allem         Einklang gebracht werden.
an Bedeutung, wenn man es in Zusam-
menhang mit einer schlechteren Lebens-         Insgesamt ist die Datenlage über post-
qualität bei Rezidivfisteln betrachtet. Dem    operative Lebensqualität aber sehr hete-
Patienten scheint die unabhängige Akti-        rogen und spiegelt die Komplexität der          REFERENZEN:
vität, also die Unabhängigkeit von seiner      Analfistelversorgung wider. Hier wäre ein       1.   Garcia-Olmo D. et al. (2019), Adv. Ther. 36: 3503-3518
                                                                                               2.   Schwandner O. (2019), Der Chirurg. 90: 270-278
Fistelkrankheit, am Wichtigsten.4 Die post-    Analfistelregister, in dem österreichweit       3.   Ferrer-Marquez M. et al. (2018), Cir. Esp. 96(4): 213-220
operative Stuhlinkontinenz hat dann einen      Daten zur Behandlung dieser Erkrankung          4.   Owen H.A. et al. (2016), Colorectal Dis. 19, 563-569
deutlichen Einfluss auf die Lebensqualität     gesammelt werden, wünschenswert, um             5.   Visscher A.P. (2015), Dis. Colon Rectum 58(5): 533-539

und die Zufriedenheit des Patienten, wenn      präzisere Zusammenhänge der postopera-
dadurch der Ablauf des täglichen Lebens        tiven Lebensqualität mit der Fülle an ange-
beeinträchtigt wird.5                          botenen operativen Verfahren darstellen
                                               zu können und dem Patienten hinsichtlich
Gibt es also Risikofaktoren die                einer informierten Entscheidung besser
eine Inkontinenz wahrscheinlicher              helfen zu können.
machen?
Eine präoperativ erniedrigte Kontinenzleis-    Zusammenfassend lässt sich festhalten,
tung, weibliche Patienten mit anterioren       dass während die Spaltung von simplen Fis-
Fistel bei Zustand nach Dammriss III/IV,       teln postoperativ eine gute Lebensqualität
sowie chronisch entzündliche Darmerkran-       bedeutet, bei komplexen Fisteln nach Kon-
kungen sind eindeutige Risikofaktoren für      ditionierung mit einem Comfort-Drain, vor
eine postoperative Inkontinenz und eine        allem bei bestehenden Risikofaktoren für
damit einhergehende, erniedrigte Lebens-       postoperative Inkontinenz sphinkterspa-
qualität.2 Bei dieser Patientengruppe sollte   rende Verfahren angestrebt werden sollten,
nach Möglichkeit ein sphinktersparendes        um eine zufriedenstellende postoperative
Verfahren angestrebt werden. Insbeson-         Lebensqualität zu ermöglichen.
dere diese Gruppe muss vor einer definiti-

KORRESPONDENZADRESSE

                 Dr. Günther Klimbacher
                 Kepler Universitätsklinikum Linz
                 Abteilung für Allgemein- und Visceralchirurgie
                 Krankenhausstrasse 9
                 4020 Linz
                 E-Mail: guenther.klimbacher@kepleruniklinikum.at

                                                                                                         CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020                     13
20.
                 Österreichischer
                 Chirurgentag
                 Neuer Termin: 25. – 26. März 2021
                     Congress Casino Baden

 27. März 2021
 10. Forum Niedergelassener Chirurgen

gemeinsam mit:
                                                          em ie
           Österreichische Gesellschaft
                                                     Akad
           für Chirurgie (ÖGCH)

                            www.boec.at
Themen der Zeit

Themen der Zeit
Das Grüne Krankenhaus
Evangelisches Krankenhaus Hubertus, Berlin –
Pionierarbeit mit viel persönlicher Motivation

Das Evangelische Krankenhaus Hubertus engagiert sich seit 20 Jahren erfolgreich im Klimaschutz und ist bundesweiter Vorreiter im
Energiesparen. Dafür wurde die Klinik 2019 bereits zum vierten Mal mit dem Gütesiegel „Energie sparendes Krankenhaus“ vom Bund
für Umwelt und Naturschutz Deutschland (BUND) e. V ausgezeichnet. Eine besondere Bestätigung des unermüdlichen Bestrebens
nach Umweltschutz erfuhr das Krankenhaus – als einziges deutsches Krankenhaus – Ende dieses Jahres durch die Verleihung
der Silbermedaille im Rahmen der Climate Champions Awards 2020. Diese Auszeichnung wird jährlich vom internationalen
Umweltschutz-Netzwerk Health Care Without Harm (HCWH) vergeben.

Der Weg zum Grünen Krankenhaus                    seither kontinuierlich fortgesetzt. Insge-   Maßnahmen zur Senkung des
Da Gesundheitseinrichtungen grundsätz-            samt reduzierten sich der Strombezug des     Energieverbrauchs im Detail
lich große Energieverbraucher sind, stellte
sich die Krankenhausleitung des Evangeli-
                                                  Krankenhauses um 75 Prozent und die
                                                  Energiekosten um 43 Prozent. Das Herz-
                                                                                               · Reduktion von Druckverlusten an den
                                                                                                 Lüftungsanlagen
sches Krankenhauses Hubertus Anfang der
2000er Jahre die Frage wie man den Wandel
                                                  stück der Bemühungen bildet das haus-
                                                  eigene Blockheizkraftwerk, welches rund      · bedarfsgerechte Regelung der RLT-
                                                                                                 Anlagen durch Frequenzumformer
zu einer klimafreundlichen Gesundheitsver-        zwei Drittel des Stromverbrauchs sowie
sorgung initiieren und realisieren könnte.
In einem ersten Schritt wurden die Energie-
                                                  die Hälfte des jährlichen Heizbedarfs des
                                                  200-Betten-Klinikums deckt. Zum Konzept
                                                                                               · hydraulische Umbauten im Bereich
                                                                                                 Heizung, Warmwasserbereitung und
                                                                                                 Dampfversorgung sowie Optimierung
                                                                                                 der Kesselfolgeschaltung

                                                                                               · hydraulische Umbauten im Bereich der
                                                                                                 Kaltwassernetze

                                                                                               · Umbau   eines Notstromdiesel-Moduls
                                                                                                 zum Blockheizkraftwerk (BHKW)

                                                                                               · Ersatz des Notstromdiesel-BHKW im
                                                                                                 Jahr 2004 durch ein neues Erdgas-
                                                                                                 BHKW mit einer Leistung von 330kW
                                                                                                 elektrisch und 450kW thermisch

                                                                                               · Errichtung einer DDC-Anlage zur
                                                                                                 energieoptimierten Steuerung und
                                                                                                 Regelung aller Gewerke

Park Evangelisches Hubertus Krankenhaus, Berlin
                                                                                               · Ersatz der alten Kolbenkältemaschine
                                                                                                 durch einen energieeffizienten
                                                                                                 Schraubenverdichter mit Kältemittel
versorgung des Krankenhauses optimiert            gehört zudem das kontinuierliche Moder-        R134a
und die Heizanlagen modernisiert. Damit
gelang es den Ausstoß von CO2-Emissionen
                                                  nisieren der technischen Ausstattung. Um
                                                  Trinkwasser zu sparen, wird die sechs Hek-   · Ersatz der Kaltwasserpumpe und
                                                                                                 der Kühlwasserpumpe durch
um mehr als 50 Prozent zu reduzieren. Der         tar große Parkanlage des Hauses seit 2010
                                                                                                 energieeffiziente drehzahlgeregelte
Energieverbrauch des Krankenhauses sank           überwiegend mit Regenwasser aus einem
                                                                                                 Pumpen
im Zeitraum von 2000 bis 2001 um mehr             umfunktionierten Öltank auf dem Klinik-
als 30 Prozent, der jährliche CO2-Ausstoß
sank um 2.600 Tonnen bzw. 37 Prozent. Ein
                                                  gelände bewässert. Mit einer Größe von
                                                  22 x 5,6 m fasst das Regenwasserrückhal-
                                                                                               · Ersatz des alten Kühlturms durch
                                                                                                 einen neuen mit drehzahlgeregelten
vielversprechender Anfang war gemacht.            tebecken rund 1,4 Millionen Liter. Aus ihm     Ventilatoren
                                                  wird neben der Parkbewässerung auch das
Die Maßnahmen zur Senkung von Ener-               Feuerlöschsystem gespeist.
gieverbrauch und CO2-Ausstoß wurden

                                                                                                     CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020        15
Themen der Zeit

Einrichtung Stabstelle
Klimamanagement
In diesem Jahr hat die Klinik mit der Schaf-
fung der Stabstelle Klimamanagement
einen weiteren wichtigen Schritt hin zum
„Grünen Krankenhaus“ gemacht. Denn man
ist sich bewusst, dass die Mitarbeiter*innen
einen großen und essentiellen Puzzlestein        Über das Evangelische Krankenhaus Hubertus
des Klimaschutzprojektes darstellen.             Das Evangelische Krankenhaus Hubertus       ten werden jährlich etwa 6.500 Patienten
                                                 in Berlin-Zehlendorf, ein Unternehmen der   stationär und 13.000 Patienten ambulant
57,5 Millionen Tonnen „medizinisches“ CO2        Johannesstift Diakonie, ist Akademisches    versorgt. Zum Evangelischen Krankenhaus
produziert der deutsche Gesundheitssek-          Lehrkrankenhaus der Charité – Universi-     Hubertus gehört das dreifach zertifizierte
tor jährlich – und ist damit für mehr Treibh-    tätsmedizin Berlin und Mitgliedshaus der    Gefäßzentrum Berlin-Brandenburg. Wei-
ausgase verantwortlich als der Flugverkehr       Wannsee-Schule für Gesundheitsberufe.       tere Behandlungsschwerpunkte sind die
oder die Schifffahrt (Quelle: „Health Care                                                   Altersmedizin, die Innere Medizin inklu-
Without Harm“, 2019). „Krankenhäuser             In dem 1931 gegründeten Krankenhaus der     sive Kardiologie sowie Erkrankungen und
sind Arbeitsorte, an denen wir naturge-          Grund- und Regelversorgung mit 200 Bet-     Verletzungen des Bewegungsapparats.
mäß das Gefühl haben, etwas Gutes zu
tun. Dass wir ein entscheidender Mitver-
ursacher von Kohlenstoffemissionen sein
könnten, möchten wir ungern wahrhaben.
Dabei gehören wir zu den Ersten, die die

                                                  Über Healthcare without Harm
                                                  Health Care Without Harm (HCWH)            somit zu einem führenden Motor in der
                                                  ist ein weltweites, gemeinnütziges         globalen Bewegung für Nachhaltigkeit,
                                                  Netzwerk von Krankenhäusern und            Umweltgesundheit und -gerechtigkeit
                                                  Gesundheitsdienstleistern, Gesund-         wird. Dazu gehört auch weltweites
Evangelisches Hubertus Krankenhaus, Berlin        heitssystemen, lokalen Behörden, For-      politisches Engagement. HCWH Europe
                                                  schungs- und Akademieeinrichtungen         wurde 2003 gegründet und konzentriert
                                                  sowie Umwelt- und Gesundheitsorga-         sich auf politische Lobbyarbeit und die
Folgen des Klimawandels spüren wer-               nisationen mit derzeit 151 Mitgliedern     Umsetzung nachhaltiger Praktiken im
den. Beispielsweise durch die steigende           in 33 Ländern. Das gemeinsame Ziel         europäischen Gesundheitswesen.
Anzahl von Hitzeopfern oder durch neue            ist es, das Gesundheitswesen weltweit
Erkrankungen wie dem Denguefieber,                so zu reformieren, dass es seinen öko-     Mehr Informationen finden Sie hier:
das sich aufgrund der Erwärmung auch              logischen Fußabdruck reduziert und         https://noharm-europe.org/
in Deutschland ausbreiten könnte“, sagt
Laura-Marie Strützke, die Klimamanagerin
der Klinik. Die Gesundheits- und Kran-
kenpflegerin arbeitet seit sechs Jahren im
Evangelischen Krankenhaus Hubertus. Die
Motivation für ihre neue Aufgabe begann
im Privaten: „Während der letzten Jahre         sche Einrichtung ist es uns ein Anliegen,    Spar-Stellschrauben: Vom Papierkorb
habe ich angefangen, umzudenken und             so schonend und nachhaltig wie möglich       bis zu Narkosegasen
nachhaltiger zu leben. Mit meiner neuen         mit vorhandenen Ressourcen umzugehen.        Es gilt nun weitere Klimaschutzziele zu for-
Position habe ich die nun Möglichkeit, mein     Allein weil wir hier am Standort von wun-    mulieren und umzusetzen – von der Küche
persönliches Engagement auch beruflich          derschöner Natur umgeben sind, fühlen        bis zur Verwaltung: „Zum Beispiel planen
einsetzen zu können.“ Geschäftsführer           wir uns dem Umweltschutz besonders ver-      wir, unsere Mülltrennung und -verwertung
Dr. med. Matthias Albrecht: „Als diakoni-       pflichtet.“                                  zu verbessern, Plastik und Abfälle bei der

16     CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
Speisenversorgung zu reduzieren sowie       Hubertus etablieren. Die Klimamanagerin    die leicht umzusetzen sind. Auch der Auf-
die Beleuchtung im Haus nachhaltiger zu     ist sich bewusst, dass der Weg dahin nur   bau eines breiten Netzwerkes ist wichtig,
gestalten.“ Langfristig arbeitet das Haus   über die Mitarbeitenden führt: „Zunächst   denn Klimaschutz kann nur gelingen, wenn
auch auf größere Maßnahmen hin, wie         möchte ich meine Kolleginnen und Kolle-    alle Krankenhäuser und Gesundheitsein-
dem Einsatz von erneuerbaren Energien       gen für das Thema begeistern. Ich werde    richtungen an einem Strang ziehen. So
oder Recycling von Narkosegasen. Schritt    Vorbehalte nehmen und Mut machen, dass     kann aus ganz viel Kleinem schnell etwas
für Schritt soll sich umweltbewusstes       jeder Einzelne etwas bewirken kann. Dazu   Großes werden.“                       ■
Arbeiten im Evangelischen Krankenhaus       genügen kleine Veränderungen im Alltag,

                                                                                                    © Evangelisches Hubertus Krankenhaus, Berlin

WEITERFÜHRENDE INFORMATIONEN ZUM EVANGELISCHEN
HUBERTUS KRANKENHAUS ERHALTEN SIE HIER:

Cornelia Seifert
Leitung Marketing der Krankenhäuser
Zentrale Dienste Kommunikation und Marketing
Johannesstift Diakonie gAG
Siemensdamm 50
13629 Berlin
E-Mail: Cornelia.Seifert@jsd.de

                                                                                             CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020           17
XXX                                                                                                                                                              emi                       e
                                                                                                                                                                Akad

    XX
        27. März 2021
     11.
    XXX            Forum Niedergelassener Chirurgen
    Autoren: XXX
        Congress Casino Baden

                                                                                                                      e d ate
      in Kooperation mit:
                                                                                                               ave th
                         Österreichische Gesellschaft
                                                                                                             S
                         für Chirurgie (ÖGCH)

                                                        www.boec.at

Impressum                             REDAKTIONSANSCHRIFT UND                    Univ.-Prof. Dr. Harald Rosen            GRAFIK

                                                                                                                                                    kreativ
                                      ANZEIGENWERBUNG                            Sigmund Freud Universität, Wien         kreativ · Mag. Evelyne Sacher-Toporek
                                      Berufsverband Österreichischer Chirurgen                                           Bennogasse 26/11
                                                                                 Univ.-Prof. Dr. Sebastian Schoppmann
CHIRURGIE                             Zeitschrift „Chirurgie“                                                            1080 Wien
                                                                                 Medizinische Universität Wien
Das offizielle Organ der              Berufsverband Österreichischer Chirurgen                                           Tel: +43 (1) 416 52 27
Österreichischen Chirurgischen        c/o WMA: Wiener Medizinische Akademie      Priv.-Doz. Dr. Stefan Stättner          E-Mail:                         G R a f i k   &   d e s i G n

Vereinigungen                         Alser Straße 4, 1090 Wien                  Medizinische Universität Innsbruck      office@kreativ-sacher.at                Mag. Evelyne Sacher-Toporek

                                      Tel: +43-(0)1-405 13 83 - 37                                                       URL: www.kreativ-sacher.at
                                      Fax: +43-(0)1-407 82 74                    Prim. Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann
HERAUSGEBER                           E-Mail: sekretariat@boec.at                Ordination Prof. Dr. Tuchmann, Wien     DRUCK
                                      URL: http://www.boec.at                    OA Dr. Karl-Franz Wollein               Colordruck GmbH
                                                                                 Evangelisches Krankenhaus Wien          Kalkofenweg 6
                                      REDAKTIONSTEAM                                                                     5400-Hallein, Austria
Berufsverband                         Dr. Michael de Cillia                      Prim. Univ.-Doz. Dr. Johannes Zacherl   Tel: +43 (0)6245 90 111 26
Österreichischer Chirurgen (BÖC)      KH der Barmherzigen Brüder Salzburg        St. Josef Krankenhaus, Wien             Fax: +43 (0)6245 90 111 22
                                                                                                                         E-Mail: info@colordruck.at
                                      Priv. Doz. Dr. Georg Györi                 BÖC VEREINS- UND
                                      Medizinische Universität Wien                                                      Namentlich gekennzeichnete Informati-
                                                                                 KONFERENZMANAGEMENT                     onen geben die Meinung des Autors und
Österreichische                       Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Götzinger      WMA:                                    nicht unbedingt der Redaktion wieder.
Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)     Universitätsklinikum St. Pölten            Wiener Medizinische Akademie GmbH
                                                                                 Alser Straße 4, 1090 Wien               Bild Titelseite und Weltkarte S. 24,
                                      Dr. Elisabeth Gschwandtner                 Tel: +43-(0)1-405 13 83 - 0             Grafik S. 26 © istockphoto.com
CHEFREDAKTEUR
                                      Medizinische Universität Graz              Fax: +43-(0)1-407 82 74
Prim. Univ.-Doz. Dr. Sebastian Roka
                                                                                 URL: https://www.wma.co.at
                                      OA Priv.-Doz. Dr. Christian Hollinsky
STV. CHEFREDAKTEUR                    SMZ Floridsdorf, Wien
Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann
                                      Prim. i.R. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Roka
                                                                                                                                       Gedruckt nach der Richtlinie
                                      Göttlicher Heiland, Wien
REDAKTION                                                                                                                              des Österreichischen Umwelt-
BÖC Geschäftsstelle:                  Prim. Priv.-Doz. Dr. Sebastian Roka                                                              zeichens „Druckerzeugnisse“
Bettina Pugl                          Hanusch-Krankenhaus, Wien

    18      CHIRURGIE · Ausgabe 4/2020
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