PALLIATIVVERSORGUNG MÖGLICHKEITEN DER AMBULANTEN VERSORGUNG, PRAXISBEISPIELE UND RECHTLICHE HINWEISE - Kassenärztliche ...
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PALLIATIVVERSORGUNG MÖGLICHKEITEN DER AMBULANTEN VERSORGUNG, PRAXISBEISPIELE UND RECHTLICHE HINWEISE
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, INHALT
die Versorgung schwerstkranker und sterbender
Leid lindern, Lebensqualität erhalten Seite 3
Menschen ist eine hochsensible Aufgabe.
Auf einen Blick: Palliativversorgung Seite 4
Wenn die kurativen Möglichkeiten weitestgehend
ausgeschöpft sind und kaum mehr Aussicht auf
Möglichkeiten der
Heilung besteht, rückt die palliative Versorgung in
ambulanten Palliativversorgung Seite 6
den Vordergrund: Schmerzen und seelisches Leid
Palliative Primärversorgung Seite 7
zu lindern, die Lebensqualität so weit wie möglich
Allgemeine ambulante
zu erhalten, ein Sterben in Würde zuzulassen.
Palliativversorgung – AAPV Seite 8
Die meisten Menschen wünschen sich, in ihrem Spezialisierte ambulante
vertrauten Umfeld zu sterben, viele verbringen Palliativversorgung – SAPV Seite 11
jedoch den letzten Lebensabschnitt im Kranken-
haus. Dabei gibt es im ambulanten Bereich vielfäl-
Fokus: Häusliche Krankenpflege als Teil
tige Möglichkeiten der palliativen Versorgung –
der ambulanten Palliativversorgung Seite 13
zu nennen ist hier insbesondere die allgemeine
ambulante Palliativversorgung, kurz AAPV. Sie
wurde in den vergangenen Jahren gefördert und Palliativversorgung im Netzwerk Seite 14
ausgebaut, ist aber oftmals wenig bekannt.
In dieser Broschüre stellen wir Ihnen die ambulan- Interview: Dr. Markus Beier,
ten Möglichkeiten vor und was jeweils dazu gehört. Facharzt für Allgemeinmedizin Seite 15
Damit möchten wir Sie und Ihr Praxisteam bei der
wohnortnahen Versorgung schwerstkranker und
Aus der Praxis: Ute Hartenstein,
sterbender Menschen unterstützen.
Fachärztin für Innere Medizin Seite 16
Die Broschüre bietet grundlegende Informationen
sowie Beispiele und Empfehlungen für die Praxis.
Fokus: Betäubungsmittel Seite 18
Im Serviceteil finden Sie unter anderem Hinweise
zur Patientenverfügung und zum PALMA-Formular
sowie weiterführende Informationen. Im Fokus der Service
Broschüre steht die Behandlung Erwachsener. Checklisten für die Praxis Seite 20
Rechtliche Hinweise Seite 22
Wir wünschen Ihnen eine interessante Lektüre.
Weiterführende Informationen Seite 23
Ihre Kassenärztliche Bundesvereinigung
„Es geht nicht darum,
LEID LINDERN, dem Leben mehr Tage
zu geben, sondern den
LEBENSQUALITÄT Tagen mehr Leben.“
ERHALTEN Dieses Zitat wird der englischen
Ärztin Cicely Saunders (1918–2005)
zugeschrieben, die als Begründerin
der modernen Hospizbewegung
und Palliativversorgung gilt.
Wenn die kurativen Möglichkei- Ziel ist es, bis zum Tod die Lebensquali- STERBENDE „UMMANTELN“
ten weitestgehend ausgeschöpft tät so weit wie möglich zu erhalten und
Abgeleitet vom lateinischen „pallium“
ein Sterben in Würde zu ermöglichen.
sind und kaum mehr Aussicht will die Palliativversorgung Sterbende
Wichtig sind dabei an erster Stelle die
auf Heilung besteht, beginnt die Bedürfnisse und Wünsche der Betroffe-
umhüllen und sie vor unerträglichem
palliative Versorgung. Leid schützen. Dieses „Ummanteln“
nen, aber auch der Menschen, die ihnen
kann keiner allein leisten. Daher sollten
besonders nahestehen.
Arztpraxen, Pflege- und Hospizdienste,
Dann rücken andere Aspekte in den Psychologen, Sozialarbeiter, Seelsorger,
WUNSCH ZU HAUSE ZU SEIN
Vordergrund: Nicht die Heilung ist das Physiotherapeuten und andere Beteiligte
oberste Prinzip der Behandlung, son- Nachdem 1983 die bundesweit erste Hand in Hand arbeiten.
dern das Wohlergehen eines Menschen palliativmedizinische Station an der
Dabei muss stets gefragt werden, was
und seine Lebensqualität. Uniklinik Köln eingerichtet wurde, gibt
Betroffenen guttun kann. Darüber
es mittlerweile hunderte Palliativstatio-
Die Weltgesundheitsorganisation be- hinaus unterstützt Palliativversorgung
nen und stationäre Hospize in Deutsch-
schreibt Palliativversorgung als einen auch diejenigen, die Betroffenen nahe-
land. Die meisten Menschen wünschen
„Ansatz zur Verbesserung der Lebens- stehen: Familie, Freunde, Nachbarn.
sich jedoch, ihre letzte Lebensphase zu
qualität von Patienten und ihren Fami- Hier geht es vor allem um die Verarbei-
Hause zu verbringen.
lien, die mit Problemen konfrontiert tung psychischer und sozialer Probleme,
sind, welche mit einer lebensbedroh- Für die wohnortnahe Versorgung kön- die Unterstützung beim Umgang mit
lichen Erkrankung einhergehen. Dies nen die niedergelassenen Ärzte und ihre Trauer, Sterben und Tod.
geschieht durch Vorbeugen und Lindern Praxisteams wertvolle Unterstützung
In welchen Lebens- beziehungsweise
von Leiden durch frühzeitige Erken- leisten – zum Beispiel in Form der allge-
Sterbephasen palliative Versorgung erfol-
nung, sorgfältige Einschätzung und meinen ambulanten Palliativversorgung
gen kann, wer sie durchführt und welche
Behandlung von Schmerzen sowie (AAPV), die in den vergangenen Jahren
Ziele damit verbunden sind, zeigt die
anderen Problemen körperlicher, ausgebaut wurde und seit 2017 auch
Übersicht auf der folgenden Doppelseite.
psychosozialer und spiritueller Art“. finanziell gefördert wird.
HOSPIZ/
ZU HAUSE KRANKENHAUS
PFLEGEHEIM
WUNSCH UND WIRKLICHKEIT: STERBEORTE IN DEUTSCHLAND
58 % 28 % 4%
möchten zu Hause sterben möchten im Hospiz/Pflegeheim sterben möchten im Krankenhaus sterben
23 % 19 % 58 %
sterben zu Hause sterben im Hospiz/Pflegeheim sterben im Krankenhaus
Quelle: Deutscher Hospiz- und Palliativverband, Ergebnisse der repräsentativen
Bevölkerungsbefragung 2017 „Sterben in Deutschland – Wissen und Einstellungen zum Sterben“ KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 3
AUF EINEN BLICK PALLIATIVVERSORGUNG
PHASEN, ZIELE UND AUFGABEN
Jeder Mensch hat eine einmalige Lebens-, Kranken- und auch
Sterbensgeschichte. Die hier angegebenen Prognosezeiten
für die einzelnen Phasen dienen deshalb nur der Orientierung.
1. REHABILITATIONSPHASE 2. PRÄTERMINALPHASE 3. TERMINALPHASE 4. STERBEPHASE
In dieser Monate bis Die Krankheit beein- Die Vorstufe des Die Phase beschreibt die
Jahre dauernden ersten trächtigt die Aktivität Sterbens kann Tage letzten Tage des Lebens,
Phase nach der Diagnose zunehmend und schränkt bis Wochen dauern. in der S3-Leitlinie Palliativ-
sollen Betroffene zur Betroffene immer mehr ein. medizin werden drei bis
Teilhabe am täglichen sieben Tage genannt.
Leben befähigt werden. Die Fähigkeiten sind
zunehmend eingeschränkt.
ZIELE / Lebensqualität verbessern und erhalten
Betroffene (wieder) aktiv Betroffene sollen die noch Begleitung der Betroffenen Sterbende begleiten
am Leben teilnehmen lassen, verbleibende Zeit positiv und Angehörigen bei der und ihre Würde achten.
sie durch eine gute Symp- verbringen – trotz ihrer Vorbereitung auf das Sterben.
tomkontrolle mobilisieren, Ängste und Einschränkungen.
damit sie alltägliche Dinge
selbst tun können.
ÄRZTLICHE AUFGABEN
Verordnung von Arznei-, Umfassende Schmerz- Umfassende Schmerz- Linderung der Symptome,
Heil- und Hilfsmitteln und Symptomkontrolle, und Symptomkontrolle, die mit dem Sterben einher-
Einbindung anderer zum Beispiel Übelkeit zum Beispiel Krämpfe, gehen können, wie starke
Berufsgruppen, zum Beispiel Einbindung anderer Wunden oder Atemprobleme Schmerzen oder Atemnot
Psychotherapeuten Berufsgruppen, zum Einbindung anderer Begleitung und Beratung
Beispiel Psychotherapeuten Berufsgruppen, zum nahestehender Menschen,
Beispiel Wundexperten die oftmals viele Symptome
nicht kennen, zum Beispiel
Atemaussetzer oder
Nahrungsverweigerung
Einbindung anderer
HINWEIS Berufsgruppen, zum
Beispiel Seelsorger
Wie die kurative ist auch die palliative medizinische Behandlung
eine wichtige ärztliche Aufgabe. Dabei wird unter Primärversorgung
die gesundheitliche Grundversorgung und Beratung verstanden, in der
Einteilung der Phasen nach:
auch über weitere Behandlungsschritte in der ambulanten und stationären
Lehrbuch für Palliativmedizin
medizinischen Behandlung befunden wird. Darüber hinaus geht die
(3. Auflage 2012, Hrsg.: E. Aubert, F.
allgemeine ambulante Palliativversorgung, kurz AAPV, bei der Ärzte
Nauck, L. Radbruch, Schattauer Verlag)
beispielsweise eine telefonische Erreichbarkeit und Besuchsbereitschaft
in kritischen Phasen ermöglichen. Für die spezialisierte ambulante Palliativ- S3-Leitlinie Palliativmedizin:
versorgung, kurz SAPV, benötigen Vertragsärzte die Zusatzbezeichnung www.awmf.org > Leitlinien
Palliativmedizin. Näheres dazu stellen wir auf den folgenden Seiten vor. > aktuelle Leitlinien > Palliativmedizin
4 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG
ORTE UND TEAMS
Eine palliative Versorgung ist überall dort möglich, wo kranke Menschen
betreut werden. Viele wünschen sich, dass es das eigene Zuhause ist.
Doch manchmal geht das nicht, weil Partner oder Kinder mit der Situation
überlastet sind oder eine spezielle Behandlung erforderlich ist.
ZU HAUSE
Wie wichtig Hausärztinnen und
Für den Weg in die Arztpraxis sind Schwerstkranke oftmals nicht mehr in der Lage.
Hausärzte angesehen werden, zeigt das
In solchen Fällen sind ärztliche Hausbesuche erforderlich, die mit Pflegediensten,
Ergebnis einer Befragung des Deutschen
Therapeuten und ambulanten Hospizdiensten abgestimmt werden.
Hospiz- und Palliativverbandes:
Ambulante Hospizdienste unterstützen Schwerstkranke und Sterbende dabei, die
noch verbliebene Zeit in der vertrauten Umgebung zu verbringen, und sind auch für
AN WEN WÜRDEN SIE SICH WENDEN,
deren Familie da. Meist handelt es sich um Teams aus Ehrenamtlichen. Sie beraten
WENN SIE EINEN HOSPIZ-PLATZ
individuell und stehen in engem Kontakt mit Arztpraxis und Pflegedienst.
ODER EINE HOSPIZ-BEGLEITUNG
IM HEIM FÜR ZU HAUSE SUCHEN WÜRDEN?
Auch im Heim kann eine Palliativversorgung ermöglicht werden. Kooperationsver- 1. HAUSARZT 23 %
träge mit niedergelassenen Ärzten vereinfachen die Zusammenarbeit. Ende 2018 be-
standen rund 22.000 Kooperationsverträge zwischen Arztpraxen und Pflegeheimen.
2. FAMILIE/FREUNDE 14 %
Um den besonderen ärztlichen Aufwand zu vergüten, wurde 2016 das Kapitel 37 in 3. INTERNET 14 %
den EBM aufgenommen. Es enthält mehrere Gebührenordnungspositionen (GOP)
für die Kooperation und Koordinierung der Heimbetreuung.
4. ÖRTLICHER HOSPIZVEREIN 10 %
Pflegeheime können gesetzlich Krankenversicherten eine Versorgungsplanung
5. KRANKENHAUS 8%
zur individuellen und umfassenden medizinischen, pflegerischen, psychosozialen
Auswahl Top 5-Nennungen, Mehrfachnennungen
und seelsorgerischen Betreuung in der letzten Lebensphase anbieten (Grundlage: möglich, Quelle: Deutscher Hospiz- und Palliativver-
Paragraf 132g SGB V). Ärzte können die GOP 37400 als Zusatzpauschale für die band, Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungs-
Beteiligung an der Beratung eines Patienten abrechnen. Durch die frühzeitige befragung 2017 „Sterben in Deutschland – Wissen
Beratung schon bei Aufnahme ins Heim können wichtige Informationen gesam- und Einstellungen zum Sterben“
melt und festgeschrieben werden.
HOSPIZ ODER PALLIATIVSTATION
Sie kommen für Menschen infrage, die zu Hause oder im Heim nicht adäquat Die Deutsche Gesellschaft für
palliativ versorgt werden können. Stationäre Hospize sind eigenständige Einrich- Palliativmedizin bietet einen Flyer zum
tungen zur ganzheitlichen Pflege und Versorgung von Palliativpatienten. Haupt- Thema „Schwerkranke Menschen und
und Ehrenamtliche arbeiten eng mit erfahrenen Palliativmedizinern der ambulanten Angehörige im Mittelpunkt“:
Versorgung zusammen. Auf einer spezialisierten Palliativstation im Krankenhaus www.dgpalliativmedizin.de
versorgt ein multiprofessionelles Team schwerstkranke Menschen, die unter kom- > Presse & Medien > Informations-
plexen Symptomen leiden. Rund 15 Prozent der Krankenhäuser in Deutschland materialien > Flyer
haben eine Palliativstation.
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 5
MÖGLICHKEITEN Palliativversorgung soll die Lebens-
qualität und Selbstbestimmung so
DER AMBULANTEN weit wie möglich erhalten, fördern
PALLIATIVVERSORGUNG und verbessern sowie ein würdi-
ges Leben zu Hause, im Heim oder
Hospiz ermöglichen. In diesem
Kapitel werden Möglichkeiten der
ambulanten Palliativversorgung für
Erwachsene vorgestellt. Für Kinder
und Jugendliche gelten zum Teil
eigene Regelungen.
SPEZIALISIERTE AMBULANTE
PALLIATIVVERSORGUNG – SAPV
ist eine multiprofessionelle
Palliativversorgung durch ein
spezialisiertes Team
kann durch jeden Arzt SAPV
verordnet werden
ALLGEMEINE AMBULANTE
zur Durchführung verfügen
PALLIATIVVERSORGUNG – AAPV
Vertragsärzte über eine Weiterbildung
AAPV ist eine besonders qualifizierte
in Palliativmedizin und führen die
und koordinierte Form der ambulanten
Zusatzbezeichnung Palliativmedizin
Palliativversorgung
Paragrafen 37b und 132d SGB V
für einige Leistungen ist grundsätz-
Seite 11 lich der Abschluss der 40 Stunden
Kurs-Weiterbildung nach dem
(Muster-) Kursbuch Palliativmedizin
der Bundesärztekammer notwendig
Paragraf 87 SGB V und Anlage 30
zum Bundesmantelvertrag-Ärzte
„Vereinbarung zur besonders
PALLIATIVE
qualifizierten und koordinierten
PRIMÄRVERSORGUNG
palliativmedizinischen Versorgung“
gehört ambulant und stationär
genau wie die kurative Behandlung Seiten 8 bis 10
zu den ärztlichen Aufgaben
Paragraf 27 SGB V
Seite 7 PALLIATIVE
PRIMÄRVERSORGUNG Hinweise zur Onkologie-Vereinbarung
und zur ambulanten spezialfachärzt-
lichen Versorgung
Seite 12
Palliativmedizin ist mittlerweile ein verpflichtendes Lehr- und Prüfungsfach
an medizinischen Fakultäten. Zudem bestehen mehrere Lehrstühle für
Palliativmedizin in Deutschland. Sie ist auch Teil der Weiterbildung in der
Allgemeinmedizin. Sich in dem Gebiet zu spezialisieren, ist seit 2004 möglich.
Eine solche Zusatzqualifikation ist keine Voraussetzung für die Primärver-
sorgung, aber im Praxisalltag hilfreich.
6 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG
PALLIATIVE PRIMÄRVERSORGUNG
So wie die kurative gehört die
palliative Behandlung der gesetz-
lich Versicherten zu den primären
vertragsärztlichen Aufgaben.
Hierbei geht es um die gesundheit-
liche Grundversorgung und Bera-
tung. Außerdem wird über weitere
Behandlungsschritte befunden.
In der Regel übernehmen Haus-
ärzte diese Aufgabe. Sie kennen
ihre Patienten oftmals schon über
Jahre oder Jahrzehnte und sind
wichtige Vertrauenspersonen.
WER HAT ANSPRUCH? HINWEISE ZUR ABRECHNUNG GOP 03372 Zuschlag zu GOP 01410
(Besuch) oder 01413 (Besuch eines
Alle gesetzlich Krankenversicherten Vertragsärzte, die an der Versorgung weiteren Kranken) für die palliativmedi-
von Palliativpatienten beteiligt sind, zinische Betreuung in der Häuslichkeit;
DAS GEHÖRT DAZU können über den EBM folgende Gebüh- 124 Punkte je vollendete 15 Minuten,
renordnungspositionen (GOP) zusätzlich Tageshöchstwert 620 Punkte:
Insbesondere ärztliche abrechnen: Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
Primärbehandlung Dauer mindestens 15 Minuten,
GOP 03370 Palliativmedizinische
palliativmedizinische Betreuung
Ersterhebung des Patientenstatus
Koordinationsleistungen des Patienten (z. B. Schmerztherapie,
inklusive Behandlungsplan;
Symptomkontrolle)
341 Punkte, 1 x im Krankheitsfall:
Verordnung von häuslicher Kranken-
Untersuchung des körperlichen und GOP 03373 Zuschlag zu GOP 01411,
pflege, medizinischer Rehabilitation,
psychischen Zustands, Beratung und 01412 oder 01415 (Dringende Besuche)
Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln u. a.
Aufklärung von Patient und/oder für die palliativmedizinische
Betreuungsperson zur Ermittlung und Betreuung in der Häuslichkeit;
ÄRZTLICHE QUALIFIKATION gegebenenfalls Erfassung des Patienten- 124 Punkte je Besuch:
willens, Erstellung und Dokumentation Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
Über die berufliche Grundqualifikation
eines palliativmedizinischen Behand- palliativmedizinische Betreuung des
hinaus wünschenswert: Kenntnisse
lungsplans unter Berücksichtigung des Patienten (z. B. Schmerztherapie,
und Erfahrungen in der palliativen
Patientenwillens Symptomkontrolle)
Versorgung, Engagement und Zeit
GOP 03371 Zuschlag zur Versicherten-
Für die palliativmedizinische Betreuung
ZIELE pauschale 03000 für die palliativ-
von Kindern und Jugendlichen enthält
medizinische Betreuung des
der EBM-Abschnitt 4.2.5 analoge GOP.
Krankheit erkennen, Patienten in der Arztpraxis;
ihre Verschlimmerung verhüten, 159 Punkte, 1 x im Behandlungsfall:
Krankheitsbeschwerden lindern Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
Dauer mindestens 15 Minuten,
Den EBM mit allen Abrechnungs-
Sterbende begleiten palliativmedizinische Betreuung des
bestimmungen finden Sie unter:
Patienten (z. B. Schmerztherapie,
www.kbv.de > Service > EBM
Symptomkontrolle)
> Online-Version des EBM
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 7
ALLGEMEINE AMBULANTE PALLIATIVVERSORGUNG – AAPV
DAS GEHÖRT DAZU
Die allgemeine ambulante Palliativ-
versorgung, kurz AAPV, schließt die Palliativmedizinische Ersterhebung, bei
Lücke zwischen Primärversorgung der anhand eines Assessments der indi-
und spezialisierten Angeboten. viduelle palliative Bedarf ermittelt wird,
Ihr Ausbau geht auf das Hospiz- z. B. für eine Schmerztherapie
und Palliativgesetz zurück, das
eine besonders qualifizierte und Koordination der medizinischen und
koordinierte palliativmedizinische pflegerischen Versorgung unter Leitung
Versorgung vorsieht. Damit soll die des Arztes, hierbei geht es vor allem um
allgemeine Palliativversorgung, die Zusammenarbeit mit Pflegediensten,
die vorrangig hausärztlich erfolgt, Therapeuten, Hospizen etc.
flächendeckend gefördert werden.
Hausbesuche sowie telefonische Erreich-
barkeit und Besuchsbereitschaft auch
außerhalb der Sprechstundenzeiten
WER HAT ANSPRUCH? sowie vorher deren zeitliche Abstim-
mung, ggf. längere Telefonate mit Pfle-
Schwerstkranke und Sterbende, deren
gepersonal, ärztlichem Bereitschafts-
Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder
dienst oder Angehörigen außerhalb
Monate gesunken ist; kurative Behand-
der Sprechstunden
lung der Grunderkrankungen ist nicht
mehr indiziert oder von Patientenseite
Patientenorientierte Fallbesprechungen
nicht mehr erwünscht; Voraussetzungen
mit wichtigen Beteiligten wie Fachärz-
für die SAPV werden (noch) nicht erfüllt;
ten, Pflegediensten, Angehörigen, die
die SAPV-Beratungsleistung kann
an der Versorgung beteiligt sind
allerdings parallel schon in Anspruch
genommen werden
PALLIATIVVERSORGUNG BEI
KINDERN UND JUGENDLICHEN
Sie unterscheidet sich von der bei Erwachsenen.
Eine palliativmedizinische Versorgung kann bei Kindern
und Jugendlichen auch dann erfolgen, wenn die
Lebenserwartung nicht zuverlässig eingeschätzt werden
kann, zum Teil auch intermittierend und begleitend zur
kurativen Versorgung über viele Jahre. Die palliative
Primärversorgung übernehmen Kinder- und Jugendärzte
gemeinsam mit ambulanten (Kinder-) Krankenpflege-
diensten. Besondere psychosoziale Unterstützung
erhalten Familien bei ambulanten Kinderhospizdiensten
sowie durch Aufenthalte in stationären Kinder- und
Jugendhospizen. In Krisensituationen, in Phasen der
Krankheitsprogression und am Lebensende kann die
Primärversorgung durch das Angebot einer multipro-
fessionellen spezialisierten ambulanten pädiatrischen
Palliativversorgung sowie durch die Kinderpalliativ-
station und Kinderhospize ergänzt werden.
8 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG
WWW.
CHARTA-FUER-
STERBENDE.DE
Wir
ÄRZTLICHE QUALIFIKATION
unterstützen
Über die berufliche Grundqualifikation
hinaus wünschenswert: Kenntnisse
Fortbildung die Charta
und Erfahrungen in der palliativen 8 Fortbildungspunkte pro Jahr,
Versorgung vor allem zur Fallbesprechung Um die Versorgung Schwerstkranker
sowie Qualitätszirkel und Sterbender ins öffentliche Licht
Für die Abrechnung bestimmter
zu rücken, haben verschiedene
Leistungen der AAPV ist eine Mehr zu Qualitätszirkeln auf Seite 15
Organisationen, darunter die KBV,
besondere Qualifikation gefordert:
eine Charta entwickelt. Träger und
ZIELE Herausgeber sind die Deutsche
Praktische Erfahrungen
Gesellschaft für Palliativmedizin
Ein Sterben in der selbst gewählten
e. V., der Deutsche Hospiz- und
Betreuung von mindestens 15 Palliativ- Umgebung bei bestmöglicher indivi-
Palliativverband e. V. und die
patienten innerhalb der vergangenen dueller Lebensqualität ermöglichen
Bundesärztekammer. Mehr als
drei Jahre (dieses Kriterium erfüllen
2.000 Organisationen und Institu-
ca. 2/3 der Hausärzte) oder
tionen sowie über 25.000 Einzel-
personen setzen sich mit ihrer
Mindestens 2-wöchige Hospitation in
Unterschrift für die Charta ein.
einer Einrichtung der Palliativversor-
gung oder in einem SAPV-Team
DIE FÜNF LEITSÄTZE:
esellschaftspolitische
G
Theoretische Kenntnisse
Herausforderungen
1
– Ethik, Recht und
40-stündige Kurs-Weiterbildung
öffentliche Kommunikation
Palliativmedizin nach (Muster-) Kurs-
buch Palliativmedizin der Bundes-
Bedürfnisse der Betroffenen
ärztekammer oder
2 – Anforderungen an die
Versorgungsstrukturen
Vertragsärzte, die die strukturierte
curriculare Fortbildung „Geriatrische
Anforderungen an die Aus-,
Grundversorgung“ der Bundesärzte- 3
Weiter- und Fortbildung
kammer (60 Stunden) und die Fortbil-
dung „Curriculum − Psychosomatische
Grundversorgung“ (80 Stunden) 4 Entwicklungsperspektiven
und Forschung
absolviert haben, weisen die Teilnahme
am Themenkomplex 2 „Behandlung von
Die europäische und
Schmerzen und anderen belastenden 5
internationale Dimension
Symptomen (Symptomkontrolle –
20 Stunden)“ der Kurs-Weiterbildung
Palliativmedizin nach oder Mehr zur Charta:
www.charta-zur-betreuung-
Vertragsärzte, die bereits die Zusatzqua- sterbender.de
lifikation „Spezielle Schmerztherapie“
(80 Stunden) absolviert haben, weisen Wollen auch Sie die
die Teilnahme an den Themenkomple- Charta unterstützen?
xen 3, 4, 5 und 6 der Kurs-Weiterbildung Informationen finden Sie hier:
(„Psychosoziale und spirituelle Aspek- www.koordinierung-hospiz-
te“, „Ethische und rechtliche Fragestel- palliativ.de/service_charta-
lungen“, „Kommunikation und Team- unterzeichnen.html
arbeit“ und „Selbstreflexion“ insgesamt
18 Stunden) nach
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 9
HINWEISE ZUR ABRECHNUNG
Diese Leistungen dürfen alle Vertrags-
ärzte abrechnen, die an der Versorgung
eines Palliativpatienten beteiligt sind:
GOP 37305 Zuschlag zu GOP 01410
(Besuch) und 01413 (Mitbesuch)
für die palliativmedizinische
Betreuung in der Häuslichkeit;
tens 5 Bereichen, Erstellung und/oder GOP 37318 Telefonische Beratung
124 Punkte je vollendete 15 Minuten,
Aktualisierung eines schriftlichen und von mindestens 5 Minuten Dauer;
Tageshöchstwert 744 Punkte:
allen Beteiligten zugänglichen Therapie- 213 Punkte je Telefonat, höchstens
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
planes und/oder eines qualifizierten 7 x im Behandlungsfall:
Dauer mindestens 15 Minuten,
Schmerztherapieplanes und Notfallpla- Telefonischer Kontakt mit Pflegepersonal
palliativmedizinische Betreuung des
nes (z. B. „PALMA“) in Zusammenarbeit oder ärztlichem Bereitschaftsdienst oder
Patienten (z. B. Schmerztherapie,
mit beteiligten Ärzten Angehörigen des Patienten oder dem
Symptomkontrolle)
Krankenhaus
GOP 37302 Zuschlag zur Versicher-
GOP 37306 Zuschlag zu GOP 01411,
ten- oder Grundpauschale für den
01412 oder 01415 (Dringende Besuche) Diese GOP können nur Konsiliarärzte
koordinierenden Vertragsarzt;
für die palliativmedizinische mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin
275 Punkte, 1 x im Behandlungsfall:
Betreuung in der Häuslichkeit; (siehe SAPV) berechnen:
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
124 Punkte je Besuch:
Koordination diagnostischer, therapeu- GOP 37314 Konsiliarische Erörterung;
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
tischer und pflegerischer Maßnahmen, 106 Punkte, 1 x im Behandlungsfall
palliativmedizinische Betreuung
Koordination der palliativmedizinischen
des Patienten (z. B. Schmerztherapie,
und palliativpflegerischen Versorgung
Symptomkontrolle)
durch Einbeziehen von und Zusammen-
GOP 37320 Fallkonferenz; 86 Punkte, arbeit mit anderen an der Versorgung
höchstens 5 x im Krankheitsfall: des Patienten Beteiligten
Patientenorientierte Fallbesprechung
GOP 37317 Telefonische Erreichbarkeit Fakten zur besonders qualifizierten
unter Beteiligung der notwendigen
und Besuchsbereitschaft in kritischen und koordinierten palliativmedizini-
ärztlichen Fachdisziplinen und/oder
Phasen als Zuschlag zur GOP 37302; schen Versorgung:
weiterer komplementärer Berufe sowie
1.425 Punkte, 1 x im Krankheitsfall: www.kbv.de/html/30684.php
mit Pflegekräften bzw. Angehörigen,
Telefonische Erreichbarkeit des koordi-
die an der Patientenversorgung betei- Vereinbarung zur besonders
nierenden Arztes für Patient, Angehö-
ligt sind (auch telefonisch und als qualifizierten und koordinierten
rige, Pflegekräfte und/oder ärztlichen
Videofallkonferenz möglich) palliativmedizinischen Versorgung:
Bereitschaftsdienst und Besuchsbereit-
www.kbv.de > Service > Verträge
schaft außerhalb der Sprechstunden-
Für diese Leistungen ist eine Abrech- > Bundesmantelvertrag > Anlage 30
zeiten, an Wochenenden, gesetzlichen
nungsgenehmigung der Kassenärztli- Palliativversorgung
Feiertagen, am 24. und 31. Dezember
chen Vereinigung erforderlich:
in kritischen Phasen, die nicht durch
GOP 37300 Palliativmedizinische qualifizierte Schmerztherapie, einen
Ersterhebung des Patientenstatus Therapie-, und/oder Notfallplan zu be-
inklusive Behandlungsplan; heben sind; im Vorfeld Abstimmung der
392 Punkte, 1 x im Krankheitsfall: Erreichbarkeit zwischen Arzt und Patient
Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, bzw. Angehörigen; keine Vorgabe, über
Untersuchung des körperlichen und welchen zusammenhängenden Zeitraum
psychischen Zustands, Ersterhebung bzw. über wie viele Tage im Krankheits-
des individuellen palliativen Bedarfs im fall die Erreichbarkeit/Besuchsbereit-
Rahmen eines standardisierten palliativ- schaft vorzuhalten ist, dies liegt im
medizinischen Assessments in mindes- Ermessen des koordinierenden Arztes.
10 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG
SPEZIALISIERTE AMBULANTE PALLIATIVVERSORGUNG – SAPV
WER HAT ANSPRUCH? ZIELE
Manche Menschen, die unheil-
bar krank sind, haben ein so Schwerstkranke Menschen, deren Lebensqualität sowie Selbstbestimmung
komplexes Symptomgeschehen, Lebenserwartung begrenzt ist und die schwerstkranker Menschen erhalten,
dass sie der spezialisierten eine besonders aufwändige Versorgung fördern und verbessern; ein menschen-
ambulanten Palliativversorgung, von Fachleuten mit spezifischen Palliativ-
würdiges Leben bis zum Tod in der ver-
kurz SAPV, bedürfen. kenntnissen und -erfahrungen benötigen trauten häuslichen Umgebung oder einer
stationären Pflegeeinrichtung ermög-
Voraussetzung ist, dass andere ambu-
lichen; vordergründig medizinisch-
lante Versorgungsformen sowie ambulan-
Die SAPV ist seit 2007 eine Leistung der pflegerische Zielsetzung, Symptome
te Hospizleistungen nicht ausreichen
gesetzlichen Krankenkassen. Damit soll und Leiden einzelfallgerecht zu lindern
oder nur unter besonderer Koordination
Menschen, die in ihrer letzten Lebens-
möglich sind. Anhaltspunkt dafür ist
phase eine besonders aufwändige Ver- HINWEISE ZUR ABRECHNUNG
das Vorliegen eines komplexen Symptom-
sorgung benötigen, ein würdiges Leben
geschehens, z. B. durch eine ausgeprägte
bis zum Tod in der vertrauten häuslichen VERORDNUNG
neurologische, respiratorische oder
Umgebung und bei ihren Angehörigen
kardiale Symptomatik Für die Verordnung der SAPV sind für
ermöglicht werden. Nur rund zehn Pro-
alle Vertragsärzte zwei Abrechnungs-
zent der Palliativpatienten fallen schät-
DAS GEHÖRT DAZU ziffern im EBM zu finden:
zungsweise in diese Versorgungsgruppe.
GOP 01425 Erstverordnung der SAPV;
SAPV ist Teamarbeit, je nach
MULTIPROFESSIONELLES TEAM 253 Punkte
Versorgungsbedarf erfolgt sie als:
GOP 01426 Folgeverordnung zur
Für die spezialisierten palliativen Versor-
Fortführung der SAPV; 152 Punkte,
gungsangebote wird ein multiprofessio- Beratung, Anleitung oder Begleitung
höchstens 2 x im Behandlungsfall
nelles Team mit einem interdisziplinären des verordnenden oder behandelnden
Arbeitsansatz benötigt. Das palliative Arztes sowie weiterer Beteiligter, Für die Verordnung von SAPV sind keine
Kernteam sollte aus Pflegefachkräften z. B. Angehöriger spezifischen Voraussetzungen erforderlich.
und Ärzten mit einer spezialisierten Aus-
bildung für Palliativversorgung bestehen Koordination der diagnostischen, thera- SAPV-LEISTUNGEN
und durch Psychologen, Sozialarbeiter peutischen und pflegerischen Leistungen
Die Vergütung der SAPV-Leistungen erfolgt
und Physiotherapeuten ergänzt werden.
regional unterschiedlich. Dazu schließen
Teilversorgung in additiv
In stationären Hospizen besteht ein An- die gesetzlichen Krankenkassen Verträge
unterstützender Form
spruch auf die Teilleistung der erforderli- mit SAPV-Teams vor Ort. Darin regeln sie
chen ärztlichen Versorgung im Rahmen Einzelheiten der Versorgung sowie zur Ab-
Vollversorgung
der SAPV, wenn die ärztliche Versorgung rechnung und Vergütung. In naher Zukunft
im Rahmen der vertragsärztlichen Ver- wird es dazu einen einheitlichen Rahmen-
sorgung aufgrund des besonders auf- ÄRZTLICHE QUALIFIKATION vertrag geben (nach SGB V § 132d Abs. 1).
wändigen Versorgungsbedarfs nicht
Anerkannte Zusatzweiterbildung
ausreicht.
Palliativmedizin nach der aktuell
gültigen Weiterbildung der jeweiligen FILMTIPP
VERORDNUNG AUF FORMULAR 63
Landesärztekammer
Für die Ver-
„PALLIATIVMEDIZIN: AUF DEM
ordnung der Erfahrung aus der ambulanten pallia-
LETZTEN WEG GUT VERSORGT“
SAPV gibt es tiven Behandlung von mindestens
ein eigenes 75 Palliativpatienten, z. B. in deren Dr. André Haas ist Hausarzt und
vertrags- häuslicher Umgebung oder in einem Palliativmediziner in Thüringen und
ärztliches stationären Hospiz, innerhalb der letzten Teil eines SAPV-Teams. Das Filmteam
Formular drei Jahre oder aus einer mindestens von KV-on hat ihn begleitet:
(Formular 63). einjährigen klinischen palliativmedizi- www.youtube.de > Sucheingabe
nischen Tätigkeit in einer Palliativabtei- „Palliativmedizin: auf dem letzten
lung in einem Krankenhaus innerhalb Weg gut versorgt“
der letzten drei Jahre
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 11PALLIATIVVERSORGUNG NACH DER ONKOLOGIE-VEREINBARUNG
Vertragsärzte, die an der Onkologie-Ver- Dabei sind folgende Leistungen
einbarung teilnehmen wollen, benötigen verpflichtend:
dafür eine Genehmigung ihrer Kassen-
Standardisiertes palliativmedizini-
ärztlichen Vereinigung. Beim Antrag
sches Basisassessment (siehe
müssen sie eine bestimmte Qualifikation
Stichwort) zu Beginn der Behandlung
nachweisen, entweder eine Weiterbil-
dung Innere Medizin mit Schwerpunkt
Umfassende Behandlung zur Symp-
Hämatologie und Onkologie oder die
tomkontrolle und -behandlung und
Zusatzweiterbildung „Medikamentöse
zur psychosozialen Stabilisierung
Tumortherapie“ oder eine Facharzt-
unter Einbeziehung der Angehörigen
beziehungsweise Gebietsbezeichnung,
die diese Inhalte erfüllt. Nachzuweisen
In Sachsen und Thüringen bestehen eigene
sind zusätzlich die Betreuung einer
Vereinbarungen zur Onkologie. Auch dort
bestimmten Mindest-Patientenzahl
wird die Palliativversorgung abgebildet.
sowie regelmäßige Fortbildungen.
Zur Förderung der ambulanten Versor-
Für den besonderen ärztlichen Auf- ÄRZTLICHE AUFGABEN
gung speziell krebskranker Menschen
wand gibt es Kostenpauschalen, die
wurde 2009 mit der Onkologie-Verein- Der onkologisch verantwortliche Vertrags-
regional unterschiedlich vergütet
barung ein bundesweiter Rahmen arzt stellt die gesamte ambulante Diag-
werden – für die Palliativversorgung
geschaffen – sowohl kurativ als auch nostik und Therapie der Tumorkrankheit
ist es die Kostenpauschale 86518. Sie ist
palliativ. Partner sind auf Bundesebene wohnortnah sicher. Für die umfassende
als Zuschlag zu den Kostenpauschalen
die KBV und der GKV-Spitzenverband. Planung der Therapie bildet er eine onko-
86510 und 86512 bei progredientem
In Sachsen und Thüringen gibt es logische Kooperationsgemeinschaft mit
Verlauf der Krebserkrankung nach
regionale Vereinbarungen zwischen den Fachbereichen: Pathologie, Radiolo-
Abschluss einer systemischen medika-
Krankenkassen und Kassenärztli- gie, Strahlentherapie, Palliativmedizin,
mentösen Tumortherapie oder Strah-
chen Vereinigungen. Weil sich nicht Hämatoonkologie sowie gegebenenfalls
lentherapie beziehungsweise nach
alle Krankenkassen beteiligen, steht mit weiteren Fachbereichen / Schwerpunk-
erfolgter Operation eines Patienten
diese Form der Versorgung nicht allen ten, wenn diese in Abhängigkeit der
ohne Heilungschance einmal im
Krebspatienten offen. Tumorerkrankungen erforderlich sind.
Behandlungsfall berechnungsfähig.
Viele onkologische Schwerpunktpraxen
arbeiten mit SAPV-Teams zusammen und
können ihren Patienten somit auch diese
Form der Palliativversorgung anbieten.
STICHWORT
PALLIATIVMEDIZINISCHES AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE
BASISASSESSMENT VERSORGUNG
Zum palliativen Basisassesment Krebskranke können auch in der ambulanten
gehört die umfassende Ersteinschät- spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) behandelt
zung mit Anamnese, Umfeldanalyse werden. Dieses interdisziplinäre Behandlungs-
und Erfassung der komplexen indivi- angebot richtet sich an gesetzlich Versicherte, AMBULANTE
duellen Lebenssituation. Ziele sind die an einer seltenen oder schweren Erkrankung SPEZIALFACHÄRZTLICHE
VERSORGUNG
eine qualifizierte palliative Erhebung mit besonderem Krankheitsverlauf leiden. Vertrags-
INTERDISZIPLINÄR IN
PRAXEN UND KLINIKEN
AKTUALISIERTE
AUSGABE
und Behandlungsplanung. Eine Doku- und Klinikärzte übernehmen hier die Versorgung
AUGUST
2018
mentationshilfe bietet die Deutsche gemeinsam. Die Vergütung erfolgt zu festen Preisen
Gesellschaft für Palliativmedizin: und extrabudgetär ohne Mengenbegrenzung.
www.dgpalliativmedizin.de > Service Mehr dazu stellt die KBV auf den ASV-Themenseiten
> Dokumentationshilfen > Palliativ- und in einer Broschüre aus der Reihe PraxisWissen vor:
medizinisches Basisassessment www.kbv.de/asv
12 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNGFOKUS
HÄUSLICHE KRANKENPFLEGE
ALS TEIL DER PALLIATIVVERSORGUNG
Bei der Symptomkontrolle sollen Krankheitszeichen und Begleiterscheinungen möglichst
schnell erkannt, erfasst und behandelt werden. Vertragsärzte können sie Palliativpatien-
ten seit 2017 als Leistung der häuslichen Krankenpflege verordnen.
VERBESSERUNG DER SYMPTOMKONTROLLE VERORDNUNG FÜR JEWEILS 14 TAGE
IN DER HÄUSLICHKEIT
Erst- und Folgeverordnungen können für jeweils bis
Bei der häuslichen Krankenpflege erfolgt die zu 14 Tage ausgestellt werden. Die Häufigkeit richtet
Symptomkontrolle in enger Abstimmung zwischen sich nach dem individuellen Bedarf. Das heißt, es
den Pflegekräften und dem verordnenden Arzt. Im gibt keine Beschränkung hinsichtlich der Anzahl
Vordergrund steht die Symptomatik und Lebensqua- und Dauer der täglichen Pflegeeinsätze.
lität von Sterbenden in ihrer häuslichen Umgebung
zu verbessern. VERORDNUNGSFORMULAR
Eine Symptomkontrolle soll insbesondere bei Ärzte geben auf dem Formular 12 „Verordnung
Schmerzsymptomen, Übelkeit, Erbrechen, pulmo- häuslicher Krankenpflege“ die Leistungsziffer 24a
nalen oder kardialen Symptomen und Obstipation für die palliative Symptomkontrolle an. Unabhängig
sowie bei der Kontrolle und Behandlung von exul- davon sind alle notwendigen behandlungspflegeri-
zerierenden Wunden durchgeführt werden. Zudem schen Maßnahmen wie gewohnt auf der Verordnung
gehört die Krisenintervention dazu, etwa bei Krampf- anzugeben.
anfällen, Blutungen oder akuten Angstzuständen.
ABGRENZUNG ZUR SAPV
IN JEDEM ALTER
Die Leistung ist für Patienten gedacht, die einen
Die Leistung ist für die Behandlung schwerstkranker palliativen Versorgungsbedarf haben, der keine
und sterbender Menschen in jedem Alter verord- Versorgung im Rahmen der SAPV erfordert. Daher
nungsfähig. Versicherte müssen an einer nicht ist eine Verordnung bei bereits bestehender SAPV-
heilbaren und so weit fortgeschrittenen Erkrankung Versorgung (Teil- oder Vollversorgung) nicht möglich.
leiden, dass die Lebenserwartung Wochen oder
Tage beträgt.
Mehr zur häuslichen Kranken-
pflege lesen Sie in der Broschüre
„PraxisWissen Häusliche Kranken-
pflege – Hinweise zur Verordnung“,
die Sie kostenfrei bei der KBV
bestellen können, sowie auf der
HÄUSLICHE
KRANKENPFLEGE Themenseite im Internet:
HINWEISE ZUR VERORDNUNG FÜR ÄRZTE
www.kbv.de > Service > Verord-
nungen > Häusliche Krankenpflege
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 13PALLIATIVVERSORGUNG
Eine qualitativ hochwertige Palliativ-
versorgung erfordert die Vernetzung
IM NETZWERK aller Beteiligten. Warum das so ist und
was dazu gehört, stellen wir in diesem
Kapitel vor.
PSYCHOTHERAPEUTEN
APOTHEKEN IN DER NÄHE
SEELSORGER
SELBSTHILFEGRUPPEN HEILMITTELANBIETER
PFLEGEDIENST HILFSMITTELANBIETER
ANGEHÖRIGE UND
PRAXIS-TEAM
NAHESTEHENDE QUALITÄTSZIRKEL
PATIENT
PRAXISNETZE
PRAXIS-
KON
TAKT
E
NETZWERK
N
PATIENTE
PATIENTEN- DATEN
NETZWERK
HEIM WEITERE BETEILIGTE
HOSPIZ
OHNE NETZWERK GEHT ES NICHT
KRANKENHAUS SAPV-TEAM Netzwerken ist wichtig – sowohl im
direkten Umfeld eines schwerstkranken
oder sterbenden Menschen als auch
generell in der Region, in der das Praxis-
team tätig ist. Ziel ist das „Ummanteln“
eines schwerstkranken oder sterbenden
G
G UN Menschen. Das Team arbeitet eng mit
RFÜ
allen zusammen, die dem Patienten
VE nahestehen oder wichtig für ihn sind.
TEN
EN
Je nach Bedarf können dann Kontakte,
I
PAT
die für einen Palliativpatienten wichtig
sind oder sein könnten, genutzt oder
aktiviert werden. Dabei empfiehlt es sich,
eine Kontaktliste anzulegen und diese
aktuell zu halten.
14 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNGZu den Forschungsschwerpunkten von Professor Dr. Johannes Erdmann zählen die Therapie
von Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2.
Dr. Markus Beier ist Facharzt für Allgemeinmedizin in Erlangen und betreut
seit vielen Jahren Palliativpatienten. Er ist außerdem Landesvorsitzender
des Bayerischen Hausärzteverbandes, Ehrenvorsitzender des Vereins
INTERVIEW Hausärzte Erlangen und Umgebung e.V. sowie Mitglied der Vertreter-
versammlung der KV Bayerns. Für das Projekt „Vernetzte Versorgungs-
DR. MARKUS BEIER, strukturen in der Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV)“
FACHARZT FÜR erhielt er den Bayerischen Gesundheitspreis 2018 in der Kategorie
ALLGEMEINMEDIZIN „Selbstbestimmt leben bis zum Schluss“.
Bei der ambulanten Palliativversorgung wird immer wieder Versorgungslandschaft zurückgreift. Die Schaffung künstlicher
betont, wie wichtig ein gut ausgebautes und stabiles Strukturen ohne Hintergrund bildet keine stabile Basis. Nieder-
Netzwerk ist – warum ist das so wichtig? Besonders in der gelassene Ärzte, die neu in der ambulanten Versorgung sind
Palliativversorgung muss jede Betreuung individuell erfolgen. und noch nicht auf etablierte Strukturen zurückgreifen können,
Häufig ist es jedoch so, dass gerade am Lebensende plötzlich sollten vorhandene Beratungsangebote nutzen und zum
viele Fragen auftauchen, die den medizinischen, sozialen und Beispiel die Regionalstellen der Berufsverbände ansprechen.
auch spirituellen Bereich betreffen. Dann ist es hilfreich, wenn Außerdem ist es hilfreich, sich mit dem regionalen Hospizver-
die Partner der Versorgung untereinander gut vernetzt sind ein, dem SAPV-Team, falls vorhanden der Palliativstation oder
und jeder die Angebote der anderen kennt. So ist eine Vermitt- einem stationären Hospiz in Verbindung zu setzen und sich mit
lung von Hilfsangeboten auf kurzem, schnellem Weg möglich, Kollegen, die dort bereits Erfahrung haben, auszutauschen.
ohne immer wieder aufs Neue Kommunikationswege aufbauen Wichtig ist aber nicht nur der Aufbau eines Netzwerks, sondern
und Angebote zusammensuchen zu müssen. auch dessen Erhaltung. Entscheidend dafür ist eine gute Netz-
werkarbeit. Hierfür ist ein regelmäßiger Austausch wichtig und
Wie gelingt eine solche Zusammenarbeit im stressigen
es empfiehlt sich, regelmäßige Treffen zu initiieren. Hilfreich
ärztlichen Praxisalltag? Es ist wichtig, dass wenige Partner
kann auch eine Netzwerkbroschüre sein, in der die Strukturen
den Kern der Versorgung bilden. Das Kernteam sollte idea-
und Angebote des Netzwerkes vorgestellt werden. Damit kann
lerweise aus dem Hausarzt, der dem Palliativpatienten über
das Netzwerk auch auf sich aufmerksam machen.
längere Zeit vertraut ist, und den Mitarbeitern von lokalem
Hospizverein und Pflegedienst bestehen. Zu viele Schnittstel-
len und ein zu zergliedertes System gefährden die Kontinuität
in der Betreuung. Dann funktioniert die Abstimmung oftmals
nicht mehr reibungslos. Außerdem muss klar sein, wer welche
Aufgaben wann zu erfüllen hat. Klar sein muss auch, dass es QUALITÄTSZIRKEL NUTZEN
einen Partner gibt, der die vornehmliche Koordination hat.
Vertragsärzte, die AAPV-Leistungen abrechnen, müssen
Hier bietet sich die Hausarztpraxis als zentraler Ort der Ver-
pro Jahr acht Fortbildungspunkte sammeln. Hierzu zählt
sorgungssteuerung an.
natürlich auch die Teilnahme an Qualitätszirkeln (QZ),
Wie schafft es das ärztliche Team, einen vertrauensvollen einer etablierten Form des kollegialen Lernens. Welche
Kontakt zu denjenigen aufzubauen, die einem sterbenden Zirkel es vor Ort gibt, erfahren Ärzte und Psychothera-
Menschen besonders nahestehen, und für die Dauer der peuten bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung.
Behandlung zu halten? Die Einbindung der Familie und
THEMEN-MODUL PALLIATIVVERSORGUNG
der Nahestehenden ist zentral in der Palliativversorgung:
Wichtig sind Ruhe und Beständigkeit sowie Sicherheit in der QZ-Moderatoren stehen zahlreiche Module zur Verfü-
Versorgung des sterbenden Menschen. Diese kann nur erreicht gung, auch eines zur ambulanten Palliativversorgung.
werden, wenn das Umfeld des Menschen gut eingebunden Das Modul vermittelt Hintergrundwissen zu den Aufgaben
und mitgenommen wird, um Irritationen und Unsicherheiten und Strukturen. Es enthält zudem eine umfangreiche
zu vermeiden. Der Hausarzt, der diesen sterbenden Menschen Fallbeispiel-Sammlung für die Diskussion sowie unter-
meist schon viele Jahre betreut hat und häufig auch die Familie stützende Materialien wie Checklisten für den ersten Haus-
und Nahestehende kennt, kann damit auf eine gute Vertrau- besuch oder Krisenpläne bei akuter Atemnot oder Blutung.
ensbasis aufbauen und eine gute Einbindung ermöglichen. Begleitmaterial zu Rechten von Kindern und Hinweise
Manchmal jedoch ist eine Vermittlung zwischen den Partnern zum Umgang mit Trauer und Verlust ergänzen das Modul.
der Versorgung oder verschiedenen Angehörigen intern Das QZ-Modul zur ambulanten Palliativversorgung steht
hilfreich. Hierfür bieten sich Hospizkoordinatorinnen oder zum kostenfreien Download zur Verfügung:
-koordinatoren an. www.kbv.de > Service für die Praxis > Qualität
> Qualitätszirkel > QZ-Module > Palliativversorgung
Welche Tipps können Sie ärztlichen Kollegen für den Aufbau
eines Netzwerkes geben? Um ein Netzwerk aufzubauen, Weitere Module, zum Beispiel zur Geriatrie oder Patienten-
ist es wichtig, dass man auf gewachsene Strukturen in der fallkonferenz: www.kbv.de/html/qualitaetszirkel.php
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 15AUS DER PRAXIS:
UTE HARTENSTEIN,
FACHÄRZTIN FÜR
INNERE MEDIZIN
„Palliativmedizin gelingt nur, EINE GEMEINDE IN SACHSEN „Wir wollen dafür sorgen, dass Menschen
wenn man eine positive Grundein- Nach der Geburt ihrer zweiten Tochter
die letzten Wochen, Tage und Stunden in
einer behüteten Umgebung mit respekt-
stellung hat – zum Leben wie zum und jahrelanger Kliniktätigkeit ließ
voller Fürsorge verbringen können“, sagt
Sterben“, sagt Ute Hartenstein. sich Ute Hartenstein 2012 in Weinböhla
die Ärztin. Dabei werden auch die Ange-
„So wie die Geburt gehört das nieder – einer Gemeinde mit rund
hörigen berücksichtigt und unterstützt.
10.000 Einwohnern zwischen Dresden
Sterben zum Leben dazu, das darf und Meißen. „Weil mir die Versorgung
man nicht ausblenden, auch wenn ARBEITEN IM TEAM
schwer kranker und sterbender Men-
es schwerfällt“, betont die Fach- schen sowie generell hochbetagter und Wenn Ute Hartenstein Palliativpatienten
ärztin für Innere Medizin. Wichtig multimorbider Patienten schon immer zu Hause oder in Heimen besucht, ist
am Herzen lag, habe ich mich zuneh- Anne Vetter-Zeidler fast immer an ihrer
ist für sie auch die innere Haltung:
mend mit Palliativmedizin beschäftigt“, Seite. Die gelernte Krankenschwester ist
„Das Wohl eines Menschen muss erzählt sie. 2014 absolvierte die Ärztin spezialisiert im Bereich Palliativversor-
an erster Stelle stehen, ökono- hierfür die Zusatzweiterbildung, 2015 gung und hat ebenfalls viel Erfahrung
mische und sonstige Interessen legte sie die Prüfung ab. Sie kann damit mit hochbetagten sowie schwer kranken
haben da erstmal keinen Platz.“ sowohl die allgemeine als auch die und sterbenden Menschen.
spezialisierte ambulante Palliativver-
„In der palliativmedizinischen Versor-
sorgung übernehmen.
gung kann ich jedem nur empfehlen, mit
versierten Krankenschwestern oder Kran-
GUT VERNETZT
kenpflegern zusammen zu arbeiten“, sagt
Dabei ist sie vor Ort sehr gut vernetzt, die Ärztin. „Denn es geht ja nicht allein
insbesondere über den eingetragenen um evidenzbasierte Medizin, sondern um
Verein ZIP Weinböhla, einer Initiative multiprofessionelle Betreuung“, betont
zum Ausbau der Palliativversorgung in sie. Und dabei sei es hilfreich, auch den
dieser Region (siehe Info auf Seite 17). Erfahrungsschatz anderer zu nutzen.
16 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNGRESSOURCE ZEIT Aber manchmal möchte jemand direkt
mit der Ärztin sprechen. So erzählte ihr
Die Lebenserwartung in Deutschland ist
eine hochbetagte Patientin, die nach
hoch. Viele ihrer Patienten sind 80, 90
einem erfüllten Leben zurück in die
Jahre oder älter – und nicht unbedingt
Region gezogen ist, den Lebens- und
aufgrund einer Krankheit, sondern manch-
Sterbeweg ihres Mannes. „Sie woll-
mal nur wegen des hohen Alters in der
te mir das unbedingt mitteilen und
letzten Lebensphase. Besuche von „Frau
ich kam einfach nicht weg, weil das
Doktor“ und „Schwester Anne“ sind für
natürlich Zeit braucht“, sagt die Ärztin.
die Patienten oft das Highlight des Tages.
„Aber in dem Fall war es auch ganz
Doch die Ressource Zeit ist knapp. Die wichtig, dass die Frau mit mir sprechen
Arztpraxis öffnet wochentags um acht, konnte“, betont sie. Denn in dem Ge-
bis in den späten Nachmittag hinein ist spräch offenbarte sie auch, wie sie sich
die Ärztin auf den Beinen, danach braucht das eigene Lebensende vorstellte und
sie Zeit für sich und die Familie. Und für was sie im Rückblick auf das Sterben
die Rufbereitschaft. Denn Palliativpatien- ihres Mannes auf keinen Fall wollte. Ute Hartenstein im Gespräch mit ihrer
ten und deren Angehörige können sich in Mitarbeiterin Anne Vetter-Zeidler, die sie
Notfällen auch nachts oder am Wochen- LEBENSERHALTENDE bei Haus- und Heimbesuchen begleitet.
ende an sie wenden. MASSNAHMEN
Was wünscht sich die Ärztin für die In ihrer Zeit als Klinik- und Notärztin
KOMMUNIKATION IST WICHTIG
Palliativversorgung in Deutschland? habe sie solche Szenen immer wieder
Wie sagt sie Patienten, deren Lebensuhr „Dass wir das Sterben und den Tod erlebt: Hochbetagte Menschen werden
abläuft, dass sie als Ärztin nicht mehr Zeit generell in unserer Gesellschaft nicht eingeliefert, nachdem Angehörige bei-
für sie hat? „Wir kommen doch wieder“, so verdrängen“, antwortet sie und fügt spielsweise aufgrund einer aussetzenden
antwortet Ute Hartenstein und schaut hinzu: „Es sollte zu einer Selbstver- Atmung den Rettungsdienst gerufen
zu Anne Vetter-Zeidler, die zustimmend ständlichkeit werden, mit Senioren haben. „Dann wird beispielsweise ein
nickt. Die beiden Frauen verstehen sich über die gewollten und nicht gewollten 90-Jähriger, der sich auch gar nicht mehr
auch ohne Worte. Dass sie Patienten zu lebenserhaltenden Maßnahmen am wehren kann oder wehren will, künst-
zweit besuchen, hat einige Vorteile: „Wir Lebensende zu sprechen und die Ent- lich beatmet oder gar notoperiert. Es gibt
können vieles unterwegs absprechen oder scheidungen schriftlich festzuhalten Sedativa, weil die starken Schmerzen
telefonisch in die Wege leiten und uns vor und dort zu hinterlegen, wo Ärzte, sonst nicht auszuhalten sind, belastende
Ort aufteilen: der eine misst Blutdruck, Pflegekräfte und Angehörige sie einse- Röntgen- oder CT-Aufnahmen, Medika-
der andere nimmt die Daten auf.“ hen können.“ Diese vorausschauende mente mit starken Nebenwirkungen. Und
Versorgungsplanung, im englischen wenn dieser 90-Jährige noch ein paar
Dafür nutzen sie in der SAPV ein Tablet,
advance care planning (ACP), gehe über Tage auf der Intensivstation durchhält
über das sie auf die Patientenakte zugrei-
das Erstellen von Patientenverfügung und dann stirbt, fragt man sich schon,
fen. Auch betreuende Pflegekräfte können
und Vorsorgevollmacht hinaus. ob das so sein muss.“ Angesichts des
auf die Akte zugreifen, sodass jeder
unentwegten medizinischen Fortschritts
Beteiligte den aktuellen Stand hat und Eine Maßnahme, die sie in den von ihr
sollten ihr zufolge ethische Aspekte eine
sich informieren kann oder Informationen betreuten Pflegeheimen umsetzt, ist
zunehmende Beachtung finden.
für die anderen hinterlässt: Was war beim das Ausfüllen des PALMA-Formulars.
letzten Mal auffällig? Worauf weisen die In diesen „Patienten-Anweisungen
Pflegekräfte die Ärztin hin? Was teilt die für lebenserhaltende Maßnahmen“
Ärztin den Pflegekräften mit? (PALMA) wird mit ärztlicher Beratung
individuell festgelegt, ob beispielswei- Ute Hartenstein gehört der Arbeits-
GESPRÄCHE MIT PATIENTEN se eine Herz-Lungen-Wiederbelebung gruppe „Ambulante Palliativversorgung“
durchgeführt werden soll oder nicht. der Deutschen Gesellschaft für Palliativ-
Die Datenerfassung und der Informations-
Solche vorausschauenden Festlegungen medizin an. Sie unterstützt den eingetra-
fluss sind das eine. Wichtig ist jedoch vor
hält Ute Hartenstein für extrem wichtig. genen Verein „ZIP Weinböhla“, der die
allem das persönliche Gespräch – und
„Sonst weiß am Ende keiner, was der- palliativen Versorgungsstrukturen in der
hier spielt wieder die Ressource Zeit eine
jenige will, der im Sterben liegt, und es Region ausbauen will. Kollegen, die den
Rolle: „Viele Palliativpatienten möchten
kommt zu Reanimationen, unnötigen Verein ebenfalls unterstützen wollen oder
sich am Lebensende noch einmal mittei-
Krankenhauseinweisungen und Thera- eine ähnliche Initiative in ihrer Region
len“, erzählt Ute Hartenstein. Natürlich
pien, die vom Palliativpatienten nicht planen, finden hier Informationen:
stehen Pflege- und Hospizkräfte, Seel-
mehr gewünscht werden.“ https://zip-weinboehla.de
sorger oder die Angehörigen bereit.
KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNG 17FOKUS
BETÄUBUNGSMITTEL
Bei Schwerstkranken und Sterbenden sind Symptome unter Umständen so stark,
dass übliche Medikamente nicht ausreichen. Dann können Medikamente, die unter
das Betäubungsmittelgesetz fallen, infrage kommen. Beispielhaft stellen wir zwei
Medikamentengruppen vor.
OPIOIDE
TIPP
Schmerzen gehören zu den besonders belastenden
Symptomen bei Palliativpatienten. Reichen gängige
Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol nicht GESUNDHEITSINFORMATION FÜR PATIENTEN
mehr aus, können Opioide die notwendige Wirkung
Wie wirken Opioide? Wann werden
haben. Opioide sind erprobte Schmerzmittel. Sie
Opioide eingesetzt? Wann wird von
enthalten opiumartige Wirkstoffe, die natürlicher-
Opioiden abgeraten? Unter dem Titel
weise im Schlafmohn vorkommen. Am bekanntesten
„Dauerhaft starke Schmerzen – wann helfen
ist Morphin (früher: Morphium).
Opioide?“ bietet die KBV eine Gesundheitsin-
Opioide hemmen gezielt die Schmerzübertragung, formation für Patienten an. Praxen können sie
vor allem in Gehirn und Rückenmark. Sie unterdrü- kostenfrei abrufen und ausdrucken:
cken plötzlich auftretende Schmerzen. Entgegen www.kbv.de/html/12010.php
immer noch bestehender Mythen ist die Gefahr einer
Abhängigkeit und auch einer Atemdepression bei
einer an die Schmerzintensität und -dauer angepass-
ten Dosierung und Anwendung eher gering.
Meist werden Opioide in einer Kombination aus
medikamentösen, physiotherapeutischen und psy-
chologischen Maßnahmen eingesetzt. Die Schmerz-
therapie sollte dem WHO-Stufenschema folgen (siehe
Abbildung) und entsprechend aufgebaut werden.
Welche Therapie geeignet ist, muss im Einzelfall WHO-STUFENSCHEMA DER SCHMERZTHERAPIE:
entschieden werden.
STARKE OPIOIDANALGETIKA z. B. Morphin
Oxycodon
STUFE 3 Nicht-Opioidanalgetika
Begleitmedikation
Fentanyl
Buprenorphin
unterstützende Maßnahmen
SCHWACHE OPIOIDANALGETIKA z. B. Dextropropoxyphen
Dihydrocodein
STUFE 2 Nicht-Opioidanalgetika
Begleitmedikation
Tramadol
Tilidin (mit Naloxon)
unterstützende Maßnahmen
NICHT-OPIOIDANALGETIKA z. B. Acetylsalicylsäure
Diclofenac
STUFE 1 Begleitmedikation
Ibuprofen
Naproxen
unterstützende Maßnahmen Paracetamol
18 KBV PRAXISWISSEN PALLIATIVVERSORGUNGSie können auch lesen
