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Praxisleitlinien Ergometrie
Wonisch M, Berent R, Klicpera M, Laimer H
Marko C, Pokan R, Schmid P, Schwann H
Journal für Kardiologie - Austrian Journal
of Cardiology 2008; 15 (Supplementum A -
Praxisleitlinien Ergometrie), 3-17
Homepage:
www.kup.at/kardiologie
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Autoren- und Stichwortsuche
Krause & Pachernegg GmbH
Verlag für Medizin und Wirtschaft
A-3003 Gablitz
www.kup.at/kardiologie Indexed in EMBASE/Excerpta Medica
P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
17. Jahrgang 2020, Nummer 1, ISSN 1812-9501
Erscheint seit
Gefäßmedizin
Zeitschrift für
Bildgebende Diagnostik • Gefäßbiologie • Gefäßchirurgie •
März 2020
als e-Journal
Hämostaseologie • Konservative und endovaskuläre Therapie •
Lymphologie • Neurologie • Phlebologie
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15. Sailersymposium & Jahrestagung der an aneurysm sac after
S. N. Furkalo, I. V. Khasyanova, E. A. Vlasenko
Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie
endovascular abdomi-
dieser Zeitschrift hier:
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der Vereinigung der Primarärzte und ärztlichen Direktoren des Landes Steiermark
in Zusammenarbeit mit der
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der Behandlung der peripheren arteriellen
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Offizielles Organ der
Österreichischen Gesellschaft für
Internistische Angiologie (ÖGIA)
Indexed in
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
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Die aktualisierte Fassung von 2020 finden Sie hier:
Praxisleitlinien Ergometrie
Primus C, Auer J, Wonisch M, Berent R
Clinical Shortcuts: Praxisleitfaden Ergometrie
Praxisleitlinien Ergometrie *
M. Wonisch, R. Berent, M. Klicpera, H. Laimer, C. Marko, R. Pokan, P. Schmid, H. Schwann
für die AG Kardiologische Rehabilitation und Sekundärprävention der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft
Kurzfassung: Die Ergometrie stellt ein Standard- und Abbruchkriterien gegeben. Auch werden Emp- nostic procedures. The purpose of this recommenda-
verfahren in der Kardiologie dar. Dies hat sich auch fehlungen für die Durchführung, Bewertung der er- tion is to give a practical overview about ergometry.
durch neue diagnostische Verfahren nicht wesent- hobenen Parameter und verschiedene Einflussgrö- It contains physiologic fundamentals as well as an
lich geändert. Ziel dieser Leitlinien ist es, eine ßen angeführt. overview about assumptions, indications, contra-
praxisrelevante Übersicht über die Ergometrie zu indications and criteria about interruption. Recom-
geben. Neben den physiologischen und leistungs- Abstract: Practice Guidelines for Exercise mendations about the procedure, valuation of meas-
diagnostischen Grundlagen wird eine Übersicht über Testing. Exercise testing is a standard procedure in ured parameters and different influences are given.
Vorraussetzungen, Indikationen, Kontraindikationen cardiology. This has not changed with newer diag- J Kardiol 2008; 15 (Suppl A): 3–17.
Einleitung einsetzenden überschießenden Steigerung der Ventilation
bezogen auf die Kohlendioxydabgabe.
Belastungsuntersuchungen spielen in der Kardiologie seit An- • Phase III – die anaerobe Phase bis zur Ausbelastung [9]
beginn eine große Rolle [1–3]. Dies hat sich auch durch neue (Abb. 2).
diagnostische Verfahren nicht wesentlich geändert [4–6].
Ziel der vorliegenden Empfehlungen ist es, eine aktuelle
Übersicht über die praktische Anwendung der klassischen
Ergometrie zu geben.
1. Physiologische und pathophysiologi-
sche Grundlagen
Dynamische Belastungen führen zu einer Steigerung des
Herz-Zeit-Volumens (Schlagvolumen- und Herzfrequenz-
anstieg) und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Einen
Abbildung 1: Ischämiekaskade
indirekten Ausdruck dieses myokardialen Sauerstoffbedarfs
stellt das „Druck-Frequenz-Produkt (DFP)“ dar, welches aus
dem Produkt von systolischem Blutdruck und Herzfrequenz
gebildet wird.
Unter ischämischen Bedingungen kommt die sog. „Ischämie-
kaskade“ zum Tragen, die besagt, dass sich ischämische Ver-
änderungen im Myokard zuerst durch Stoffwechselverän-
derungen, dann durch Änderungen der myokardialen Funk-
tion gefolgt von EKG-Veränderungen und zuletzt durch klini-
sche Beschwerden manifestieren [7] (Abb. 1).
Während stufenförmig ansteigender Körperarbeit kann die
Energiebereitstellung in 3 Phasen unterteilt werden [8–12]
(Abb. 2).
• Phase I – die aerobe Phase bis zum ersten Laktatanstieg und
bis zum Beginn einer überproportionalen Zunahme der
Ventilation gegenüber der Sauerstoffaufnahme ohne zu-
sätzliche Steigerung der Kohlendioxydabgabe.
• Phase II – die aerob-anaerobe Übergangsphase, die Phase
der respiratorischen Kompensation der metabolischen Azi-
dose, bis zum zweiten Laktatanstieg und bis zu einer nun
* Vorstandsbeschluss der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft vom
28.05.2008
Korrespondenzadresse: Prim. Doz. DDr. Manfred Wonisch, Sonderkrankenanstalt-
Rehabilitationszentrum für Herz-Kreislauferkrankungen, A-8061 St. Radegund,
Quellenstraße 1; E-Mail: manfred.wonisch@pva.sozvers.at Abbildung 2: Phasenkonzept
J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A) 3
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Praxisleitlinien Ergometrie
Im Gegensatz zu Gesunden, wo ein deutlicher Anstieg der
linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) im Sinne einer
Zunahme der myokardialen Funktion von Ruhe bis zum Über-
gang von Phase II zu Phase III mit einer anschließenden Pla-
teau-Bildung oder einer geringfügigen Abnahme der LVEF
zu beobachten ist [8, 13], kommt es bei Patienten mit koronarer
Herzerkrankung zu einer deutlichen Abnahme der LVEF wäh-
rend Phase III der Energiebereitstellung. Als Zeichen der
myokardialen Überlastung kann die LVEF bei maximaler
Belastung auf Werte unter den Ruhewert bei gleichzeitiger
Zunahme des enddiastolischen Volumens absinken [8, 14].
Auch der Herzfrequenzverlauf zeigt bei Gesunden unter an-
steigender Belastung ein dazu passendes Verhalten mit einer
Abflachung in der Phase III der Energiebereitstellung, welche
mit der Plateaubildung der LVEF einhergeht [13, 15]. Mit zu-
nehmendem Alter lässt diese Abflachung allerdings in Ab-
hängigkeit zur myokardialen Funktion nach. Demgegenüber
findet man bei den meisten Patienten mit koronarer Herz-
krankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion Abbildung 3: Elektrodenanlage. Mod. nach [5].
eine weitere Zunahme der Anstiegsgeschwindigkeit der Be-
lastungsherzfrequenz [14, 16]. • CE-Zeichen, Wartung und Eichung nach Hersteller-
empfehlung
2. Voraussetzungen zur Ergometrie 2.4.2. EKG-Registrierung
• 12-Kanal-Registrierung (Extremitäten- und Brustwand-
2.1. Aufklärung
ableitungen) (Abb. 3)
Eine vorangehende adäquate Patientenaufklärung (mündlich • Bevorzugt Rechner-gestützte EKG-Geräte mit Signalmitte-
und schriftlich !!) mit entsprechender Dokumentation ist un- lung und einstellbarer Markierung der Messpunkte in der
bedingt erforderlich. EKG-Kurve, Vorprogrammierung des Untersuchungsablaufs
• Nicht-Rechner-gestütztes EKG: Nullpunktstabilisierung,
2.2. Klinische Voraussetzungen Ausschriebgeschwindigkeit 25 oder 50 mm/sec, fortlau-
• Exakte Zuweisung bzw. Fragestellung fende Registrierung mit langsamem Papiervorschub
• Anamnese, körperliche Untersuchung inklusive Auskulta- • EKG-Ausschrieb alle 2 Minuten, bei Testabbruch, 1, 3 und
tion, Ruhe-RR, Ruhe-EKG im Liegen 5 Min. nach Belastung, Weiter-Registrierung nach Bedarf
• Fakultativ: Echokardiographie, Thorax-Röntgen, Lungen- bis Erreichen des Ausgangs-EKGs und klinischer Stabili-
funktion sierung des Probanden
• Medikamentenanamnese (s. Einflussgrößen) • Gewährleistung einer guten Signalqualität durch entspre-
• Mindestens 2 Stunden Abstand zur letzten Mahlzeit und chende Hautpräparation (ev. Rasur)
ausreichende Regeneration nach schweren körperlichen • Kontinuierliche Monitorüberwachung (mindestens 2 Ab-
Belastungen leitungen)
• Mindestens 12 Stunden Abstand nach Alkohol und 2 Stun- • CE-Zeichen, Gerätewartung entsprechend Hersteller-
den Abstand nach Nikotin empfehlung
2.4.3. Notfallsausrüstung
2.3. Räumliche Voraussetzungen
• Stethoskop, RR-Messgerät
Angenehmes Raumklima mit Raumtemperatur 18–24 °C, • Liege in unmittelbarer Nähe
relativer Luftfeuchte 30–60 %; ausreichende Raumgröße mit • Defibrillator: CE-Zeichen, Überprüfung zu Beginn jedes
Liege in unmittelbarer Nähe. Arbeitstages, Gerät während Ergometrie eingeschaltet,
Wartung nach Herstellerempfehlung
2.4. Apparative Voraussetzungen • Intubationsbesteck, Tubus, Ambubeutel, O2-Flasche
2.4.1. Ergometer • Spritzen, Nadeln, Verweilkanülen, Stauschlauch, Desin-
• Anforderungen: standardisierbar, reproduzierbar, dosier- fektionsmittel
bar • Telefon im Raum!!!
• Fahrrad- und Laufbandergometrie erfüllen diese Kriterien • Medikamente: Adenosin, Adrenalin, Ajmalin, Amiodaron,
am besten Atropin, Betablocker, Diazepam, Furosemid, Lidocain,
• Fahrradergometer: vorzugsweise drehzahlunabhängig Theophyllin, Verapamil;
elektrisch gebremst Infusionslösung (0,9 % NaCl oder 5 % Glukose) mit Infu-
• Bei speziellen Gegebenheiten und Erfordernissen: alterna- sionsbesteck;
tiv Armkurbel, sportartspezifische Ergometer (z. B. Roll- Nitroglyzerin, Fenoterol DA, Dextrose oral
stuhlergometrie, Ruderergometer)
4 J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A)Praxisleitlinien Ergometrie
2.5. Personelle Voraussetzungen • Kenntnissen der wichtigsten Maßnahmen der Reanimation
2.5.1. Qualifizierte/r Arzt/Ärztin und Notfallmedizin
• FachärztIn für Innere Medizin, vorzugsweise mit Additiv-
fach Kardiologie oder Internistische Sportheilkunde 3. Indikationen
• Ärzte/Ärztinnen mit jus practicandi, die im Rahmen der
Ausbildung zumindest 100 Ergometrien nachgewiesen Die Indikationen zu Belastungsuntersuchungen werden in
haben 3 Klassen eingeteilt [17]:
• Nachweis von jährlich zumindest 50 durchgeführten Ergo- • Klasse I: Gesicherte Indikationen (generelle Akzeptanz)
metrien • Klasse II: Mögliche Indikationen
• Kenntnisse in (Patho)physiologie des Herz-Kreislauf-Sys- – II a: Meinungen mit eher „positivem Aspekt“ für Bedeu-
tems, Leistungsphysiologie und Trainingsberatung tung und/oder Durchführung einer Belastungsuntersu-
• Erfahrung in der Durchführung von Notfall- und Reanima- chung
tionsmaßnahmen – II b: Meinungen mit eher „negativem Aspekt“ für Bedeu-
• Ständige Verfügbarkeit im Untersuchungsraum tung und/oder Durchführung einer Belastungsuntersu-
• Kontinuierliche Beobachtung des Probanden (Symptoma- chung
tik, Hautkolorit, Kaltschweißigkeit, Erschöpfung) • Klasse III: Keine Indikationen (generelle Ablehnung)
2.5.2. Qualifizierte Hilfskraft 3.1. Indikationen zur Belastungsuntersuchung
Ausgebildetes medizinisches Personal mit : zur Diagnostik und Verlaufskontrolle einer koro-
• Erfahrung in der Registrierung von Ruhe- und Belastungs- naren Herzkrankheit
EKG (Hautpräparation, Elektrodenplatzierung, Fehler- Siehe Tabellen 1 und 2.
und Artefakt-Management)
• Ausreichender Geräteeinschulung
3.2. Indikationen zur Belastungsuntersuchung
• Erfahrung in der Blutdruckmessung
• Kenntnissen in kardialer Beschwerdesymptomatik
nach Myokardinfarkt
• Basis-Kenntnissen in Ischämie- und Arrhythmiediagnostik Siehe Tabelle 3.
Tabelle 1: Indikationen zur Belastungsuntersuchung zur Diagnostik und Verlaufskontrolle einer koronaren Herzkrankheit [4–6]
Klasse I Erwachsene Patienten mit mittlerem Risiko für eine KHK (auch Patienten mit komplettem Rechtsschenkelblock und ST-Strecken-
Senkung < 1 mm im Ruhe-EKG) nach Alter, Symptomen und Geschlecht (s. Tab. 2 – Vortestwahrscheinlichkeit)
Patienten mit klinischem Verdacht auf eine KHK oder bekannter KHK mit signifikanter Veränderung des klinischen Bildes
Klasse IIa Patienten mit bekannter KHK zur Verlaufskontrolle
Untersuchung von asymptomatischen Männern > 40 Jahre und Frauen > 50 Jahre vor mittelschweren bis schweren körperli-
chen Belastungen
Bei Berufen, bei denen eine Erkrankung Einfluss auf die öffentliche Sicherheit hat
Hohe Wahrscheinlichkeit für eine KHK (z. B. chronische Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus)
Klasse IIb Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine KHK (nach Alter, Symptomen, Geschlecht)
Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit für eine KHK (nach Alter, Symptomen, Geschlecht)
ST-Strecken-Senkung 1 mm im Ruhe-EKG, kompletter Linksschenkelblock (QRS-Breite > 120 msek), frischer (akuter)
Myokardinfarkt
schwere Begleiterkrankungen mit eingeschränkter Lebenserwartung
Patienten mit geplanter Revaskularisation
Tabelle 2: Vortestwahrscheinlichkeit
Typische Atypische Unspezifischer
Alter Geschlecht Angina pectoris Angina pectoris Thoraxschmerz Asymptomatisch
30–39 männlich mittlere mittlere niedrige sehr niedrige
weiblich mittlere sehr niedrige sehr niedrige sehr niedrige
40–49 männlich hohe mittlere mittlere niedrige
weiblich mittlere niedrige sehr niedrige sehr niedrige
50–59 männlich hohe mittlere mittlere niedrige
weiblich mittlere mittlere niedrige sehr niedrige
60–69 männlich hohe mittlere mittlere niedrige
weiblich hohe mittlere mittlere niedrige
J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A) 5Praxisleitlinien Ergometrie
Tabelle 3: Indikationen zur Belastungsuntersuchung nach Tabelle 6: Indikationen zur Belastungsuntersuchung bei
Myokardinfarkt [4–6] Arrhythmie-Patienten [4–6, 18–20]
Klasse I Vor Entlassung zur Beurteilung von Prognose, körperli- Klasse I Identifikation des optimalen Frequenzverhaltens bei
cher Leistungsfähigkeit und Medikation, sowie zur frequenzadaptiven Schrittmacher-Systemen (Art der
Steuerung eines Therapietrainings Belastung ist sensorabhängig)
Nach Entlassung zur Beurteilung von Prognose, körper- Klasse IIa Patienten mit bekannten oder möglichen belastungs-
licher Leistungsfähigkeit, Medikation und zur Steuerung induzierten Arrhythmien zur Diagnosestellung
eines Therapietrainings wenn ein Belastungsversuch Beurteilung des Herzfrequenzverhaltens unter Belas-
vorher nicht durchgeführt wurde (Symptom-limitiert tung bei Patienten mit Vorhofflimmern
[nach etwa 2-6 Wochen])
Beurteilung therapeutischer Verfahren (medikamentös,
Zur Beurteilung von Prognose, körperlicher Leistungs- Ablation, antitachykarde Chirurgie) bei Patienten mit
fähigkeit, Medikation und zur Steuerung eines Thera- belastungsinduzierten Arrhythmien
pietrainings alle 6–12 Monate
Beurteilung des Herzfrequenz- und Rhythmusverhal-
Klasse IIb Vor Entlassung bei Patienten nach Herzkatheterunter- tens von Patienten mit ICD
suchung zur Beurteilung einer myokardialen Ischämie
Ausschluss proarrhythmischer Effekte nach Einleiten
Patienten mit abnormen EKG-Befunden (Präexzitations- einer antiarrhythmischen Therapie
syndrom, Wolff-Parkinson-White-Syndrom), Perma-
nente Schrittmacherstimulation, ST-Strecken-Senkung Beurteilung der chronotropen Kompetenz
> 1 mm im Ruhe-EKG, kompletter Linksschenkelblock, Klasse IIb Patienten mittleren Alters mit oder ohne KHK mit
Linkshypertrophie, Digitalis-Therapie isolierten ventrikulären Extrasystolen
Klasse III Schwere Begleiterkrankungen mit eingeschränkter Asymptomatische junge Patienten mit isolierten
Lebenserwartung Extrasystolen
Patienten mit geplanter Revaskularisation
Tabelle 4: Indikationen zur Belastungsuntersuchung bei Tabelle 7: Patienten mit arterieller Hypertonie [4–6, 21–23]
asymptomatischen Personen ohne bekannte koronare Herz-
krankheit [4–6] Klasse I Erkennung einer hypertensiven Belastungsreaktion
bei normalem und hoch (noch) normalem Ruheblut-
Klasse I Zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit druck (s. Tab. 8 – Belastungsblutdruck)
sowie zur Steuerung eines Therapietrainings bei Prognostische Aussagen (Entwicklung einer LVH,
Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren kardiovaskuläres Risiko bei Hypertonikern ohne
Klasse IIa Zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit Organmanifestation)
sowie zur Steuerung eines Ausdauertrainings bei allen Wirksamkeit der antihypertensiven Therapie auf den
körperlich aktiven Personen Belastungsblutdruck
Einschätzung der Belastbarkeit und Trainingssteuerung
unter antihypertensiver Therapie
Tabelle 5: Indikationen zur Belastungsuntersuchung vor und
Klasse IIa Diagnose bzw. Ausschluss einer Weißkittelhypertonie
nach Revaskularisation [4–6]
Pat. mit LVH unklarer Genese zur Beurteilung des RR-
Klasse I Nachweis myokardialer Ischämie vor etwaiger Verhaltens
Revaskularisation Klasse III Arterielle Hypertonie in Ruhe (RR > 180/100 mmHg)
Beurteilung von Patienten mit rezidivierenden Sympto-
men (verdächtig für Ischämie) nach Revaskularisation
Beratung über das Ausmaß einer körperlichen Aktivität
und/oder des Trainingsprogramms einer kardialen
Rehabilitation
Tabelle 8: Belastungsblutdruck
Klasse IIa Asymptomatische Patienten mit hohem Risiko einer
Restenose 1 Monat nach Revaskularisation 75 Watt 100 Watt
Klasse IIb Regelmäßige Beurteilung des Status bei asympto- Alter RR (mmHg) RR (mmHg)
matischen Patienten mit hohem Risiko für Restenose,
Bypass-Verschluss oder Progression der KHK 20–50 Jahre 185/100 200/100
Klasse III Lokalisation der Ischämie zur Festlegung der Interven- 51–60 Jahre 195/105 210/105
tionsart 61–70 Jahre 205/110 220/110
3.3. Indikationen zur Belastungsuntersuchung 3.6. Indikationen zur Belastungsuntersuchung
bei asymptomatischen Personen ohne bekannte von Patienten mit arterieller Hypertonie
koronare Herzkrankheit Siehe Tabellen 7 und 8.
Siehe Tabelle 4.
3.7. Indikationen zur Belastungsuntersuchung
3.4. Indikationen zur Belastungsuntersuchung
von Patienten mit Klappenvitien
vor und nach Revaskularisation
Siehe Tabelle 9.
Siehe Tabelle 5.
3.5. Indikationen zur Belastungsuntersuchung 3.8 Indikationen zur Belastungsuntersuchung
bei Arrhythmiepatienten von Patienten mit kongenitalen Vitien
Siehe Tabelle 6. Siehe Tabelle 10.
6 J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A)Praxisleitlinien Ergometrie
Tabelle 9: Indikation zur Belastungsuntersuchung bei Pati- Tabelle 11: Kontraindikationen
enten mit Klappenvitien [4–6, 24, 25]
Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen
Klasse I Asymptomatische hochgradige Aortenstenose zur
Demaskierung von klinischer Symptomatik, Beurtei- Akutes Koronarsyndrom Hauptstammstenose
lung des RR-Verhaltens und zur Risikostratifizierung Symptomatische Herzrhythmus- Klappenerkrankungen mäßigen
Klasse IIa Zur Festlegung und Verlaufskontrolle der körperlichen störung und/oder eingeschränkte Schweregrades
Leistungsfähigkeit und Objektivierung der klinischen Hämodynamik
Bekannte Elektrolytstörungen
Symptomatik bei anderen Klappenvitien Symptomatische hochgradige
Klasse IIb Bei Patienten mit Mitralstenose zur Festlegung der Arterielle Hypertonie
Aortenstenose
körperlichen Leistungsfähigkeit mit invasiver Messung (RR > 180/100 mmHg)
des pulmonalarteriellen Druckes Dekompensierte Herzinsuffizienz
Tachyarrhythmie oder Brady-
Klasse III Symptomatische hochgradige Aortenstenose Akute Lungenembolie arrhythmie
Akute Karditis (Endo-, Myo-, Peri- Hypertrophe obstruktive
karditis) Kardiomyopathie
Tabelle 10: Indikationen zur Belastungsuntersuchung bei Akute Aortendissektion Höhergradige AV-Blockierungen
Patienten mit kongenitalen Vitien [26] Fieberhafte Infekte Anämie
Klasse IIa Zur Risikostratifizierung von Patienten mit HOCM Akute Phlebothrombose der Physische und/oder psychische
durch fehlenden oder abgeschwächten RR-Anstieg unteren Extremität Beeinträchtigungen
Zur Festlegung und Verlaufskontrolle der körperlichen
Leistungsfähigkeit und Objektivierung der klinischen
Symptomatik bei anderen kongenitalen Vitien
Tabelle 12: Abbruchkriterien
Absolute Abbruchkriterien Relative Abbruchkriterien
4. Kontraindikationen
Abfall des systolischen Blutdrucks Abfall des systolischen Blut-
Um die Komplikationsrate bei Belastungsuntersuchungen um mindestens 10 mmHg gegen- drucks um mind. 10 mmHg
über dem Ausgangsblutdruck trotz gegenüber dem Ausgangs-
möglichst gering zu halten, müssen vor einem Arbeitsversuch eines Anstiegs der Belastung mit blutdruck trotz eines Anstiegs
eventuelle Kontraindikationen unbedingt beachtet werden. anderen Zeichen der Ischämie der Belastung ohne andere
Zeichen der Ischämie
Eindeutige Angina pectoris
Sehr gut bewährt hat sich dabei die Einteilung in absolute und ST- oder QRS-Veränderungen
Zunehmende zerebrale Sympto-
wie horizontale oder deszen-
relative Kontraindikationen (Tab. 11). matik (z.B. Ataxie, Verwirrtheit,
dierende ST-Senkung (> 0,2 mV)
Präsynkope)
oder ausgeprägter Lagetyp-
Bei Vorliegen relativer Kontraindikationen ist eine Belas- Zeichen verminderter peripherer wechsel
Perfusion (Zyanose oder Blässe)
tungsuntersuchung dann indiziert, wenn ein überwiegender Arrhythmien anderer Art als
Technische Gründe, die es nicht anhaltende ventrikuläre Tachy-
Nutzen gegenüber dem Untersuchungsrisiko erwartet werden möglich machen, das EKG oder kardien, einschließlich multi-
kann. den systolischen Blutdruck aus- fokaler ventrikulärer Extra-
reichend auszuwerten systolen, Triplets, supraventri-
kuläre Tachykardien, Blockie-
5. Belastungsabbruch (Tab. 12) Der Wunsch des Untersuchten,
die Belastung zu beenden (hier rungen oder Vorhofflimmern
sollte der Untersuchende unbe- Erschöpfung, Luftnot, Giemen,
Ein Erreichen oder Überschreiten einer Sollleistung oder dingt verbal intervenieren, wenn Beinkrämpfe oder Claudicatio
theoretischen maximalen Herzfrequenz stellt per se keinen keine anderen Indikationen zum
Entwicklung eines Schenkel-
Belastungsabbruch vorliegen)
Abbruchgrund dar. blockbildes oder intraventriku-
Anhaltende ventrikuläre Tachy- läre Leitungsverzögerung, die
kardie nicht von einer ventrikulären
6. Durchführung der Ergometrie ST-Elevation um mindestens Tachykardie zu unterscheiden
0,1 mV in Ableitungen ohne sind
pathologische Q-Wellen Zunehmende Angina pectoris
6.1. Wahl des Belastungsprotokolls (nicht aVR oder V1)
Abfall der Tretkurbel-Umdre-
Grundsätzlich sollte sich das Belastungsprotokoll an der Leis- hungszahl < 40 U/min
tungsfähigkeit des Patienten orientieren. Aus diesem Grund Arterielle Hypertonie
empfehlen internationale Gesellschaften [4, 5, 27–29] indivi- (250 mmHg systolisch und/
oder 115 mmHg diastolisch)
duelle, der Leistungsfähigkeit angepasste Belastungsvorgaben.
Allgemeines Ziel ist es, in ca. 8–12 Minuten eine Ausbelas-
tung zu erreichen. Belastungen von kürzerer Dauer führen Hingegen können Ergometrien mit einheitlicher Belastungs-
nicht zu einer vollen kardiorespiratorischen Ausbelastung. steigerung bei leistungsschwachen Patienten zu vorzeitigem
Obwohl aus Untersuchungen hervorgeht, dass eine Belas- Belastungssabbruch und bei leistungsstarken Patienten zu
tungsdauer bis zu 17 Minuten zu keiner signifikanten Ein- nicht erwünschten und unnötig langen Belastungszeiten füh-
schränkung der Maximalwerte führt [29], bringen Belastungs- ren.
zeiten über 12 Minuten keinen zusätzlichen Informations-
gewinn. Darüber hinaus können länger dauernde Belastungen Da zu hohe abrupte Steigerungen der Belastung vom Patien-
durch muskuläre Erschöpfung ebenfalls zu einem vorzeitigen ten subjektiv schlecht toleriert werden, bieten sich Steigerun-
Belastungsabbruch ohne kardiorespiratorische oder symp- gen mit einminütigem Abstand an. Zusätzlich bieten Ergo-
tomlimierte Ausbelastung führen. metrien mit einem geringeren Zeit- und Belastungsinkrement
J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A) 7Praxisleitlinien Ergometrie
Tabelle 13: Protokolle
Erwartete Belastungs- Start- und
Maximalbelastung protokoll Erholungsbelastung
mind. 240 W 20 W/min 40 W
mind. 180 W 15 W/min 30 W
mind. 150 W 12 W/min 24 W
mind. 120 W 10 W/min 20 W
mind. 90 W 7 W/min 14 W* (20 W)
unter 70 W 5 W/min 10 W* (20 W)
* unter der technischen Vorraussetzung, dass das Ergometer für
Belastungen unter 20 W geeicht ist, ansonsten ist eine Start-
belastung von 20 W möglich.
den Vorteil einer besseren leistungsdiagnostischen Auswert-
barkeit.
Abbildung 4: Belastungsprotokoll. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von
P. Hofmann [30].
Aus praktischen Gründen empfiehlt es sich, das Belastungs-
inkrement entsprechend der zu erwartenden Maximalleistung Tabelle 14: PER (Percieved Exertion Rating) Skala
(Tab. 13) anzugleichen [30].
7 Sehr sehr leicht 15 Schwer
Als Start- sowie Erholungsbelastung wird das Doppelte des 9 Sehr leicht 17 Sehr schwer
Belastungsinkrementes empfohlen (Abb. 4). 11 Mässig leicht 19 Sehr sehr schwer
13 Etwas schwer
Analog zum Fahrradtest werden beim Test auf dem Laufband
ebenfalls individuell abgestimmte Protokolle empfohlen. Tabelle 15: A.P.-Skala
Dabei bieten sich Steigerungen in 1-minütigem Abstand ent-
0 Kein Schmerz III Leichter Schmerz
weder der Geschwindigkeit (z. B. 5 km/h + 0,3–0,5 km/h/min,
I Sehr geringer Schmerz IV Starker Schmerz
Steigung 1° konstant) oder der Steigung (z. B. 3° + 1°/min,
II Geringer Schmerz V Sehr starker Schmerz
4 km/h konstant) an. Alternativ können standardisierte Proto-
kolle wie das Bruce- oder das modifizierte Bruce-Protokoll
verwendet werden. Tabelle 16: Symptom-Skala
1 Allgemeine Erschöpfung 8 Blässe
6.2. Durchführung 2 Schwäche der Beine 9 Zyanose
6.2.1. Voraussetzungen 3 Beinschmerzen 10 Schlecht motiviert
Siehe bei 2. 4 Dyspnoe 11 Braucht Nitro
5 Müdigkeit 12 Braucht O2
6.2.2. Vorbereitung 6 Schwindelgefühl 13 Kreislaufkollaps
7 Kalter Schweiß 14 Anderes
Ruhiges Sitzen am Ergometer für 3 Minuten, danach RR-
Messung. Im Anschluss Beginn der Belastungsphase entspre-
chend dem Belastungsprotokoll. Optional: Kontinuierliche Messung der Atemgase, Blutlaktat-
bestimmung am Ende jeder Belastungsstufe
6.2.3. Belastungs- und Nachbelastungsphase
Die Belastungssteigerung erfolgt entsprechend dem Be-
lastungsprotokoll, die Umdrehungszahl am Fahrradergo- 7. Bewertung der Belastungsuntersuchung
meter sollte sich in einem Bereich von 60–90 Umdrehungen/
min bewegen, in Einzelfällen (z. B. Sportuntersuchungen) 7.1. Klinische Symptomatik (Tab. 14–16)
können auch höhere Umdrehungszahlen zugelassen wer- Typische Angina pectoris wird auch ohne entsprechende
den. Die Trittfrequenz sollte aber über die gesamte Unter- EKG-Veränderungen in 30 % der Fälle als alleiniges Zeichen
suchungsdauer konstant (± 5 Umdrehungen/min) gehalten einer myokardialen Ischämie angegeben [6].
werden.
Kontinuierliche klinische Überwachung (wie in den Punkten 7.2. Körperliche Leistungsfähigkeit
2 (Voraussetzungen) und 11 (Dokumentation) angeführt); die Eine wesentliche Ergebnisgröße der Ergometrie ist die er-
Herzfrequenz- und EKG-Aufzeichnung erfolgt kontinuier- brachte Leistung auf dem Ergometer. In der internationalen
lich, eine EKG-Dokumentation und RR-Messung mindestens Literatur richtet sich die individuelle Beurteilung der Leis-
alle 2 min. Weiters erfolgt eine kontinuierliche Deskription tungsfähigkeit nach dem Vielfachen des Energieumsatzes in
allfälliger Rhythmusstörungen. Ruhe (= metabolisches Äquivalent MET). Da die direkte Be-
8 J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A)Praxisleitlinien Ergometrie
Abbildung 5: Sollwerte für Fahrradergometrie
stimmung mittels Spiroergometrie ein aufwändiges Verfahren Männlich:
darstellt, wird üblicherweise eine indirekte Berechnung aus Leistung (W) = 6,773 + 136,141 × KO – 0,916 × KO × A
den Leistungsdaten der Laufband- bzw. Fahrradergometrie (Jahre)
herangezogen. Weiblich:
Leistung (W) = 3,933 + 86,641 × KO – 0,346 × KO × A
Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit setzt eine maximale (Jahre)
Ausbelastung voraus, dies ist jedoch nicht gleichzusetzen mit
dem Erreichen einer theoretischen maximalen Herzfrequenz.
Einflussgrößen auf die Leistungsfähigkeit sind Alter, Größe, Die Leistungsfähigkeit stellt per se einen eigenständigen pro-
Gewicht und Umgebungsbedingungen. gnostischen Faktor hinsichtlich der Gesamtmortalität dar.
Für die Berechnung der tatsächlich erreichten Leistung wird Zur Beurteilung einer etwaigen Arbeitsfähigkeit (Begutach-
ein interpolierter Wert errechnet: tung) sind neben der körperlichen Leistungsfähigkeit unbe-
dingt auch weitere klinische Parameter sowie individuelle
Erbrachte Leistung (W) = Leistung der letzten vollendeten Arbeitsbedingungen heranzuziehen.
Stufe (W) + (Steigerungshöhe (W) × Dauer der letzten Stu-
fe (s) / vorgegebene Stufendauer (s). 7.3. Herzfrequenz
Obwohl die Normwerte aus der Literatur teilweise differieren, Die Herzfrequenz zeigt bei Herzgesunden typischerweise
sollte als grober Anhaltspunkt ein Vergleich mit einem Soll- einen nicht ganz linearen, s-förmigen Verlauf [15]. Die maxi-
wert (Abb. 5) erfolgen. male Herzfrequenz nimmt linear mit dem Alter ab, der indivi-
duelle Maximalwert ist aber einer großen Streuung unterwor-
Dieser kann aus Abbildung 5 ermittelt oder nach folgender fen. So existieren mehrere Formeln zur Berechnung der maxi-
Formel berechnet werden: malen Herzfrequenz, alle jedoch mit einer entsprechend ho-
hen Standardabweichung. Daher wird empfohlen, sich eine
Körperoberfläche KO (m2) = 0,007148 × KG (kg)0,425 × einfache Formel zu merken:
L (cm)0,725 HFmax = 220 – Alter (± 15 %)
J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A) 9Praxisleitlinien Ergometrie
Ein verzögerter Herzfrequenzanstieg und/oder das Nichter- Tabelle 17: EKG-Veränderungen physiologisch-pathologisch
reichen des unteren Erwartungswertes kann medikamentös
induziert (z. B. Betablocker), aber auch Zeichen einer Sinus- Physiologisch Pathologisch
knotenfunktionsstörung sein. Eine sog. „chronotrope Inkom- P-Welle P-Überhöhung in Abnahme der P-Welle
petenz“, bei der weniger als 85 % der erwarteten maximalen II, III, avF
Herzfrequenz erreicht wird, geht bei Patienten mit bekannter PQ-Zeit Verkürzung Verlängerung
Herzerkrankung ohne bradykardisierende Medikation mit ei- Q-Zacke Bereits in Ruhe patho-
logisch
ner erhöhten Mortalität einher [31]. Der Herzfrequenzverlauf
R-Zacke Anfängliche Zunahme, Permanente Zunahme
ist bei Patienten mit KHK meist derart verändert, dass es nach danach Abnahme links- häufig bei ischämischen
einem anfänglichen verzögerten Herzfrequenzanstieg ab einer präkordial Reaktionen
Belastung von ca. 75 % der Maximalbelastung zu einem über- S-Zacke Zunahme präkordial
schießendem Anstieg der Herzfrequenz als Zeichen einer QRS-Komplex Verschiebung des R/S- Verbreiterung
myokardialen Einschränkung der Pumpfunktion im anaero- Überganges nach links
ben Bereich der Energieproduktion kommt (Abb. 2) [8, 10]. Änderung des Lagetyps
ST-Strecke Absenkung des J-Punktes ST-Hebungen;
mit rasch aszendierender ST-Senkungen (deszen-
7.4. Blutdruckverhalten (> 1mV/sek) ST-Strecke dierend, horizontal, träg
aszendierend)
Der systolische Blutdruck steigt unter zunehmender Belas- T-Welle Abflachung Zunahme > 1 mm
tung kontinuierlich an. Unter physiologischen Bedingungen QT-Dauer Verkürzung Verlängerung
sollte der systolische Blutdruck um 5–10 mmHg pro MET
(ca. 20–30 W) ansteigen [16].
systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg nach anfängli-
Der Blutdruck sollte bei untrainierten gesunden Personen un-
cher Blutdrucksteigerung abhängig von der klinischen Symp-
ter maximaler Belastung systolisch nicht über 250 mmHg
tomatik u/o Ischämiezeichen zum Abbruch der Ergometrie
oder nicht mehr als 140 mmHg über den Ausgangswert errei-
führen (Tab. 12).
chen [16]. Allerdings sind bei ausdauertrainierten, leistungs-
fähigeren Personen in Abhängigkeit der Maximalleistung
In der unmittelbaren Nachbelastungsphase kommt es zu
auch deutlich höhere systolische Blutdruckwerte durchaus
einem unverzüglichen Abfall des systolischen Blutdrucks.
physiologisch. Eine Belastungshypertonie oder unzureichend
Der systolische Blutdruck sollte 3 Minuten nach Belastungs-
medikamentös behandelte arterielle Hypertonie liegt daher
abbruch weniger als 90 % des Wertes unter maximaler Belas-
dann vor, wenn der Blutdruck, gemessen bei der Fahrradergo-
tung betragen. Sollte es nicht möglich sein, den Blutdruck
metrie, auf einer gegebenen Wattstufe, den nach der Formel
bei maximaler Belastung zu messen, so sollte der Blutdruck
in der dritten Nachbelastungsminute deutlich niedriger als
RRsyst = 120 + 0, 4 × (Watt + Lebensalter in Jahren)
in der ersten Nachbelastungsminute sein [16]. In jedem
Fall geht eine verzögerte Blutdrucknormalisierung in der
errechneten Wert übersteigt [32]. Liegt eine Belastungs- Nachbelastungsphase mit einem zunehmenden Risiko für
hypertonie vor, so ist diese ein Vorzeichen für eine zukünftige koronare Herzkrankheit und einer ungünstigen Prognose
Hypertonie [33–35]. Darüber hinaus ist die Belastbarkeit einher [39].
durch eine pathologische Blutdruckregulation eingeschränkt
[36] und eine hochgradige hypertensive Blutdruckregulation
kann unter Belastung auch zu ischämischen EKG-Verände- 7.5. EKG
rungen ohne Arteriosklerose führen [37]. Mittel- und lang- Eine Reihe physiologischer wie auch pathologischer EKG-
fristig geht eine Belastungshypertonie allerdings mit einem Veränderungen sind beschrieben [5] (Tab. 17).
gesteigerten Risiko der Entwicklung eines Myokardinfarktes
einher [38]. Eine besondere Bedeutung in der Interpretation des EKGs
zur Ischämiediagnostik unter Belastung kommt der Analyse
Patienten mit einer eingeschränkten Pumpfunktion unter der ST-Strecke zu. Als Bezugspunkt wird der J-Punkt, das ist
Belastung reagieren mit einer unzureichenden Steigerung derjenige Punkt, wo die S-Zacke in die ST-Strecke übergeht,
des systolischen Blutdrucks. Unzureichende systolische herangezogen (Abb. 6).
Blutdruckanstiege (maximaler systolischer Blutdruck
< 120 mmHg) und ein signifikanter Blutdruckabfall unter den Veränderungen der ST-Strecke lassen sich zunächst in ST-
Ausgangswert sind als Zeichen einer schweren myokardialen Senkungen und ST-Hebungen unterteilen. ST-Senkungen
Pumpfunktionsstörung und/oder einer koronaren Mehrgefäß- werden wiederum in aszendierend, horizontal und deszendie-
erkrankung zu werten. Ein sehr schneller Blutdruckabfall rend unterteilt (Abb. 7).
nach Belastungsbeginn kann auf eine Hauptstammstenose
hinweisen. Andere Ursachen von Blutdruckabfällen sind supra- Aszendierende ST-Strecken-Senkungen werden v. a. bei rasch
ventrikuläre oder ventrikuläre Arrhythmien, vasovagale Re- aszendierendem Verlauf (> 1 mV/sek) als normal angesehen.
aktionen, linksventrikuläre Ausflussbahnobstruktionen, Wir- Sollte jedoch der Verlauf nur träg aszendierend sein oder eine
kung von Antihypertensiva und Hypovolämie [38]. Auf jeden ausgeprägte ST-Senkung (> 0,15 ms 60–80 ms nach dem
Fall sollte ein Abfall des systolischen Blutdruckes auf Werte J-Punkt) vorhanden sein, gilt auch dies als Hinweis für eine
unter den Ausgangswert oder ein signifikanter Abfall des Belastungskoronarinsuffizienz.
10 J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A)Praxisleitlinien Ergometrie
Horizontale oder deszendierende ST-Strecken-Senkungen un-
ter Belastung (Abb. 6) lassen jedoch auf ein pathologisches
Korrelat schließen. Die nachfolgende ST-Strecke muss für
60–80 msec horizontal oder deszendierend gesenkt sein.
Sollte diese Senkung 60–80 msec nach dem J-Punkt > 0,1 mV
betragen, so besteht der hochgradige Verdacht auf eine Belas-
tungskoronarinsuffizienz.
Die Zunahme einer schon in Ruhe vorbestehenden ST-
Streckensenkung von > 0,1 mV gilt ebenfalls als patholo-
gisch.
Allerdings muss auch die Normalisierung einer in Ruhe vor-
handenen ST-Senkung unter Belastung und gleichzeitigen
Beschwerden als Pseudonormalisierung angesehen und der
Verdacht auf Ischämie erhoben werden. Je ausgeprägter
ST-Strecken-Senkungen unter Belastung sind (z. B. ST-Sen-
kung > 0,2 mV, deszendierender ST-Streckenverlauf, ST-Stre-
cken-Senkungen in > 5 Ableitungen und Persistenz der ST-
Senkungen noch 5 Minuten nach Belastungsende), umso Abbildung 6: ST-Strecke
höher ist die Wahrscheinlichkeit einer KHK und umso aus-
geprägter sind die Koronarveränderungen.
Die ST-Strecken-Senkung erlaubt keine sichere Lokalisation
des Ortes der Ischämie, somit ist eine anatomische Zuordnung
zum Koronargefäß nur eingeschränkt möglich. Bei Patienten
mit Linksschenkelblock ist die Bewertung der ST-Strecke
unter Belastung nicht möglich, wohingegen eine Bewertung
der linksgerichteten Ableitungen beim Rechtsschenkelblock
möglich ist.
Hebungen der ST-Strecke unter Belastung > 0,1 mV im
Bereich des J-Punktes bzw. 60–80 ms nach dem J-Punkt sind
bei Auftreten in jeweils 3 aufeinander folgenden EKG-Kom-
plexen als Zeichen einer transmuralen Ischämie zu werten und
müssen zu einem Belastungsabbruch führen. Eine Ausnahme
stellen auftretende ST-Hebungen in Ableitungen mit vorbe-
stehender pathologischer Q-Zacke nach abgelaufenem Myo-
kardinfarkt dar. Hier findet sich oft eine ST-Hebung als Aus-
druck einer dyskinetischen linksventrikulären Wandbewe-
gungsstörung.
Eine T-Wellenabflachung unter Belastung ist physiologisch. Abbildung 7: ST-Streckenveränderungen
T-Wellen-Hebungen von > 1 mm in Ableitungen ohne Q-Za-
cke sind als pathologisch zu werten und gehen mit einer
schweren KHK und schlechten Prognose einher. Ein negatives Das Auftreten von Erregungsleitungsstörungen unter Belas-
T vor Belastung mit Aufrichtung („Pseudonormalisierung“) tung ist als pathologisch zu werten und bedarf einer weiteren
während der Belastung mit entsprechender Klinik sollte als Abklärung. Ebenfalls kann das Auftreten von Vorhofflimmern
pathologisch (Ischämie) gewertet werden. Bei jüngeren Men- unter Belastung durch eine Ischämie ausgelöst werden,
schen und bei Ausdauersportlern kann jedoch ein Aufrichten wenngleich die häufigste Ursache das Bestehen einer Hyper-
der negativen T-Welle Ausdruck eines Sportherzens (exzentri- tonie darstellt.
sche linksventrikuläre Hypertrophie) sein.
Das Auftreten eines Linksschenkelblockes unter Belastung ist
7.5.1. Herzrhythmusstörungen als pathologisch zu werten und kann neben einer ischämi-
Ventrikuläre Rhythmusstörungen, die nur unter Belastung schen Genese auch degenerative Veränderungen des Reiz-
auftreten, gehen nicht mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko leitungssystems zu Grunde haben.
einher. Nichtsdestotrotz ist eine weitere Abklärung indivi-
duell anzustreben. Eine erhöhte Mortalität findet sich hinge- 7.5.2. Wertigkeit des Belastungs-EKGs für die Ischämie-
gen bei Auftreten von ventrikulären Rhythmusstörungen nach diagnostik
Belastungsende bzw. eine weitere Mortalitätszunahme bei Die Sensitivität ist ein Maß dafür, wie viele richtige positive
Auftreten während und nach der Belastung [40, 41]. Befunde ein Test liefert, verglichen mit der Anzahl aller
J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A) 11Praxisleitlinien Ergometrie
Tabelle 18: Sensitivität und Spezifität der Ergometrie. Nach giebereitstellung entspricht, berechnet und zur Leistungsdia-
[Weiner DA et al. NEJM 1979]. gnostik herangezogen werden [14, 15, 52–54] (s. 7.3.1.).
Nimmt jedoch die Beziehung zwischen HF und Leistung
Sensitivität Spezifität Vorhersage-
n (%) (%) wert (%) einen annähernd linearen Verlauf, so liegt der Übergang
zwischen Phase II und Phase III der Energiebereitstellung bei
Geschlecht ca. 70 % der Herzfrequenzreserve. Nur in diesen Fällen sollte
Männer 1465 80 74 88 die Herzfrequenzreserve [55] zur Trainingssteuerung heran-
Frauen 580 76 64 46 gezogen werden [46, 47, 54] (s. 8.4.3.).
Ruhe-EKG
8.4. Trainingsvorschreibung
normal 1528 76 77 81
abnormal 517 88 43 72 In der Praxis wird oft die Anforderung an den Arzt in der Er-
stellung einer groben Trainingsherzfrequenz gestellt. Für ein
präventives und rehabilitatives Ausdauertraining wird die
Erkrankten. Die Spezifität gibt an, wie viele Patienten vom Trainingsintensität durch 3 relativ einfache Methoden fest-
Test als richtig gesund erkannt werden, gemessen an der gelegt.
Anzahl aller Gesunden. Der positive Vorhersagewert gibt an,
wie viele richtig positive Befunde ein Test liefert verglichen 8.4.1. Herzfrequenz bei 80–90 % der Herzfrequenz an der
mit der Anzahl der richtig und falsch positiven Befunde anaeroben Schwelle
(Tab. 18).
8.4.2. Herzfrequenz bei 50–70 % der maximalen Wattleis-
tung
8. Leistungsdiagnostik und Trainings- Einfachstes Verfahren, es ist jedoch eine Ausbelastung erfor-
therapie derlich.
Die Wirksamkeit einer Trainingstherapie ist abhängig von
8.4.3. Herzfrequenz bei 50–70% der Herzfrequenzreserve
der Trainingsintensität. Um eine Überlastung sowohl des
Die Trainingsherzfrequenz wird folgendermaßen berechnet:
kardiorespiratorischen als auch metabolischen Systems zu ver-
meiden [10, 42, 43], steht eine aerobes Ausdauertraining im
HFTraining = HFRuhe + ((HFmax – HFRuhe) × 0,5–0,7)
Vordergrund. Aus diesem Grund ist eine Belastungsober-
grenze unter der anaeroben Schwelle einzuhalten [8, 10, 42–
Voraussetzung für diese Berechnung ist ein linearer Verlauf
44]. Hingegen verhindert eine zu geringe Trainingsintensität
der Herzfrequenz bis zum Maximum sowie die vollständige
mit Belastungen unterhalb der aeroben Schwelle ein therapeu-
Ausbelastung.
tisch optimal wirksames Training [44, 45] (Abb. 2).
Verschiedene Methoden zur Ermittlung der aeroben und an-
aeroben Schwelle unter Verwendung der Atemgasanalyse, der 9. Komplikationen (Tab. 19)
Blutlaktatkonzentration oder der Herzfrequenz sind in der Klassifizierung von Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko
Literatur beschrieben [11, 12, 45–48]. für kardiale Komplikationen während der Belastungsunter-
suchung [96]:
8.1. Laktatleistungsdiagnostik
Zur Bestimmung der aeroben und anaeroben Schwelle werden Nach Diagnose:
entsprechend der Dreiphasigkeit der Energiebereitstellung die 1. Koronare Herzerkrankung
beiden Umstellpunkte aus der Lakat-Leistungskurve („lactate 2. Herzklappenerkrankung mit Ausnahme einer hochgradi-
turn points“) empfohlen (Abb. 2) [8, 11, 46, 48–51]. gen Stenose oder Insuffizienz
3. Kongenitale Herzerkrankung [93]
4. Kardiomyopathie mit EF < 30 % bei stabiler klinischer
8.2. Atemgasanalyse Situation mit Ausnahme einer HCM oder Myokarditis
Analog zum Verhalten der Laktat-Leistungskurve ergeben 5. Rezidivierende ventrikuläre Tachykardien unter Therapie
sich Umstellpunkte in den ventilatorischen Parametern, eine
erste ventilatorische Schwelle (= „ventilatory threshold“, Nach Klinik:
VT1) entsprechend der aeroben Schwelle und eine zweite 1. NYHA 3 oder 4
ventilatorische Schwelle (VT2) entsprechend der anaeroben 2. Belastungsuntersuchung: Leistungsfähigkeit von < 6 METs;
Schwelle [12, 45, 46, 48, 52]. Angina pectoris oder ischämische ST-Veränderungen bei
geringer Belastung, < 6 METs nicht anhaltende ventriku-
läre Tachykardien unter Belastung
8.3. Herzfrequenzleistungsdiagnostik 3. Füherer Herzstillstand ohne Assoziation mit einem akuten
Kann eine Krümmung der Herzfrequenzleistungskurve, un- Myokardinfarkt oder einer invasiven kardialen Untersu-
abhängig von der Richtung, nachgewiesen werden, kann ein chung
Herzfrequenzdeflexionspunkt (= „heart rate turn point“, 4. Ein allgemeines medizinisches Problem, welches lebens-
HRTP), der dem Übergang von Phase II zu Phase III der Ener- bedrohend sein könnte
12 J KARDIOL 2008; 15 (Suppl A)Praxisleitlinien Ergometrie
Tabelle 19: Komplikationen der Ergometrie
Ereignis Häufigkeit Kommentar
Kardial
Morbidität < 0,05 % [56, 70]
Tödliche Komplikationen 0,03–0,04 % häufiger bei symptomlimitierter als bei submaximaler Belastung [57–59]
Nicht tödliche Komplikationen 0,07–0,15 % häufiger bei symptomlimitierter als bei submaximaler Belastung [57–59]
Akuter MCI 0,035–0,1 % 4–20 % der MCI während oder in 1. Stunde nach Belastung
MCI 7 × häufiger als plötzlicher Herztod [5, 60–62]
Plötzlicher Herztod < 0,005 % [64]
Ventrikuläre Tachyarrhythmien 0,05–2,3 % bei hohem Risiko für ventrikuläre Arrhythmien bis 2,3 % [73, 74]
Supraventrikuläre Tachyarrhythmien 3,4–15 % bei bekannten paroxysmalen supraventrikulären Arrhythmien [70, 75–77, 94, 95]Praxisleitlinien Ergometrie
Tabelle 20: Mögliche Ursachen eines falsch positiven Be- (84 %) ergibt. Allerdings verringert sich dadurch die Spezifi-
lastungs-EKG’s tät (70 %) – bedingt durch häufig vorbestehende Veränderun-
gen des Ruhe-EKGs (frühere durchgemachte Myokardinfark-
Kardiale Ursachen
te, intraventrikuläre Herzreizleitungsstörungen) und/oder
Linkshypertrophie (Aortenvitium, hypertensive Krise) einer Linkshypertrophie [101, 102].
Kardiomyopathie
Mitralklappenprolaps 10.4. Komorbidität
WPW-Syndrom
Myokarditis
Ein Problem bei der Interpretation der Untersuchung kann
Ruhetachykardie
eine fehlende Ausbelastung aufgrund diverser Begleiterkran-
ST-Streckenveränderungen > 0,05 mV in Ruhe kungen sein.
Linksschenkelblock
Erkrankungen des Perikards Weitere Einflussgrößen auf das Ergometrieergebnis im Sinne
Nach Revaskularisation einer KHK bis zu 3–6 Monate von falsch positiven Befunden und falsch negativen Befunden
sind in den Tabellen 20 und 21 dargestellt.
Extrakardiale Ursachen
Medikamente (Diuretika, Antiarrhythmika, Digitalis, Psychophar-
maka, Katecholamine, Hormone) 11. Dokumentation
Hypokaliämie
Hypertonie Die gesamte Belastungsuntersuchung bedarf einer standardi-
Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyper- und Hypothyreose) siert protokollierten Dokumentation. In dieser Dokumentation
Geschlecht (Frauen) sollten die aus Tabelle 22 ersichtlichen Punkte enthalten sein.
Anämie
Hyperventilation Ein Beispiel einer Protokollierung der Ergometrie ist im
Anhang dargestellt.
Tabelle 21: Mögliche Ursachen eines falsch negativen Be-
lastungs-EKG’s
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