Reformfähig oder irrelevant? - Die WHO auf der Suche nach einer neuen Rolle in der globalen Gesundheitspolitik - Zeitschrift Vereinte Nationen
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Ulbert | Reformfähig oder irrelevant?
Reformfähig oder irrelevant?
Die WHO auf der Suche nach einer neuen Rolle in der globalen Gesundheitspolitik
Cornelia Ulbert
Die Rolle der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nationalem Währungsfonds (IWF) vorangetrieben
hat sich seit ihrer Gründung stark gewandelt. Bis in wurde. So übernahm seither auch die im Vergleich
die neunziger Jahre hinein war sie ungefragt die zur WHO ungleich finanzstärkere Weltbank eine
führende Organisation im Bereich der internationa- bedeutende und in Teilen konkurrierende Rolle im
len Gesundheitspolitik. Doch in den letzten Jahr- Gesundheitsbereich. Vor allem in den neunziger Jah-
zehnten haben sich die Bedingungen, unter denen ren hat die Weltbank die internationale Gesund
Gesundheitsprobleme bearbeitet werden, grund- heitspolitik maßgeblich beeinflusst. Während die
legend verändert. Ob ein nun in Gang gekommener Bank als finanziell und konzeptionell starker Ak
Reformprozess tatsächlich dazu führen kann, dass teur auftrat, reduzierte sich die Rolle der WHO auf
die WHO wieder der maßgebliche Akteur im Sys- die Bereitstellung ›technischer Expertise‹.
Dr. Cornelia Ulbert, tem globaler Gesundheitspolitik wird, hängt ent-
geb. 1965, ist scheidend davon ab, welche Rolle die Mitgliedstaa- Neue Akteure, neue Steuerungsinstrumente
Wissenschaftliche ten ihr inhaltlich zuweisen und wie glaubwürdig sie und mehr finanzielle Ressourcen
Geschäftsführerin diese Rolle materiell und institutionell absichern. Der Bedeutungsverlust der WHO zeigt sich nicht
des Instituts für nur an der Ausweitung der Zahl der Akteure, die
Entwicklung und
Der Wandel von internationaler sich mittlerweile mit Gesundheitsfragen beschäfti
Frieden (INEF) an der
zu globaler Gesundheitspolitik gen, sondern auch daran, wie sich diese an der Ge
Universität Duis- staltung globaler Gesundheitspolitik beteiligen. Mitt
burg-Essen. Jahrzehntelang war die internationale Gesundheits lerweile spielen viele ›private‹ Akteure eine hervor-
politik durch staatliche und zwischenstaatliche Ak gehobene Rolle und haben eine Reihe von Funktio
teure wie die Weltgesundheitsorganisation oder nen übernommen, die bislang den staatlichen und
UNICEF geprägt. Doch mittlerweile werden Ge zwischenstaatlichen Akteuren vorbehalten waren.
sundheitsprobleme in einem System globaler Ge Nicht zuletzt die Gründung zahlreicher öffentlich-
sundheitspolitik bearbeitet. 1 Deutlichstes Zeichen privater Partnerschaften (Public-Private Partnerships
hierfür ist die Zunahme der Akteure, Finanzierungs – PPPs) im Gesundheitsbereich zeigt, dass private
mechanismen und Programme, wodurch die WHO und nichtstaatliche Akteure Steuerungsdefizite klas
zu einem Spieler unter vielen wurde. Der Wandel zu sischer staatlicher und zwischenstaatlicher Akteure
globaler Gesundheitspolitik steht in engem Zusam zunehmend durch ihr Engagement ausgleichen. Dies
menhang mit größeren politischen, wirtschaftlichen hat zwischenzeitlich zu einer deutlichen Ausweitung
und sozialen Abhängigkeiten, die Folge von Globa der Mittel geführt, die global für die Bearbeitung
lisierungsprozessen mit einem steigenden grenzüber von Gesundheitsproblemen bereitgestellt werden.
schreitenden Austausch von Gütern, Personen, aber Diese Entwicklungen sollen im Folgenden kurz an
auch Ideen und Werten sind. Augenfällig wird dies drei Funktionen illustriert werden, die für ein gut
an der weiträumigen Verbreitung von Infektionser funktionierendes System globaler Gesundheitsver
krankungen wie HIV/Aids, verschiedenen Formen sorgung maßgeblich sind: 1. Themensetzung, 2. Fi-
der Influenza oder auch dem schweren akuten Atem nanzierung und Ressourcenzuteilung sowie 3. For
wegssyndrom (SARS), was auf die zunehmende Mo schungs- und Entwicklungsleistungen. 2
bilität von Gütern und Personen zurückzuführen
ist. Staatliche Grenzen verlieren dadurch an Bedeu 1. Themensetzung
tung. Verstärkt wird diese Entwicklung durch die Widmeten sich nichtstaatliche Organisationen
Tatsache, dass der staatliche Einfluss auf die Pro (NGOs) wie Ärzte ohne Grenzen oder Oxfam tra
duktion und den gesellschaftlichen Zugang zu Me ditionell eher der Bereitstellung von Gesundheits
dikamenten abgenommen hat. Verantwortlich da dienstleistungen und der Umsetzung von Gesund
für sind die stetige Liberalisierung des Welthandels heitsprojekten, so sind NGOs und private Stiftungen
und die Regulierung von Eigentumsrechten im Ab seit etwa einem Jahrzehnt immer stärker daran
kommen über handelsbezogene Aspekte der Rechte beteiligt, einzelne Gesundheitsprobleme auf die po
an geistigem Eigentum (TRIPS). Gleichzeitig hat litische Tagesordnung zu setzen. Diese haben mit
auch die Privatisierung von Gesundheitsdienstleis ihrem Engagement dafür gesorgt, dass dem Thema
tungen deutlich zugenommen, die in den achtziger Gesundheit sowohl in den zwischenstaatlichen De
Jahren politisch initiiert wurde und über die Struk batten als auch im globalen politischen Diskurs
turanpassungsprogramme von Weltbank und Inter weitaus mehr Aufmerksamkeit zuteil wurde.
202 Vereinte Nationen 5/2012Ulbert | Reformfähig oder irrelevant?
Allerdings kann man hierbei auch feststellen, dass heiten und Organisationen mit gesundheitsrelevan
›Gesundheit‹ in sehr unterschiedlichen Kontexten ten Fragen befassen. Notwendig wäre die Koordi
diskutiert wird. Die Diskurse lassen sich danach un nierung der unterschiedlichen Diskurse und Themen Die globalen,
terscheiden, ob Gesundheit als Wert an sich angese innerhalb und außerhalb des UN-Systems. Eine Ko politischen Diskurse
hen wird oder als Mittel zum Zweck. 3 Eine starke ordinierung und teilweise Harmonisierung der zahl lassen sich danach
zivilgesellschaftliche Bewegung, die sich im Jahr 2000 reichen voneinander unabhängigen Aktivitäten wird unterscheiden, ob
als ›Weltgesundheitsbewegung‹ (People’s Health aber nur dann möglich sein, wenn zwischen den Gesundheit als Wert
Movement) institutionalisierte, tritt für die Durch beteiligten Akteuren Einigkeit hinsichtlich der zu an sich angesehen
setzung des Rechts auf Gesundheit für alle ein. 4 Aus grundeliegenden Normen, Rollen und wechselsei wird oder als Mittel
dieser Bewegung heraus entstand auch die Idee, al tigen Erwartungen besteht. 9 zum Zweck.
ternative Weltgesundheitsberichte zu verfassen, die
seit dem Jahr 2005 bereits dreimal unter dem Titel 2. Finanzierung und Ressourcenzuteilung
›Global Health Watch‹ veröffentlicht wurden. 5 Der Der fehlende normative Konsens im System globa
starke menschenrechtliche Bezug des Themas Ge ler Gesundheitspolitik macht sich insbesondere bei
sundheit schlug sich im Jahr 2002 in der Einsetzung Finanzierungsfragen negativ bemerkbar, wenn es
eines Sonderberichterstatters für das Recht auf Ge darum geht, wie einzelne Ressourcen auf unterschied
sundheit durch die damalige Menschenrechtskom liche Gesundheitsbereiche verteilt werden sollen.
mission nieder. 6 Auch die Definition von Gesundheit Die Mittel, die für gesundheitsbezogene Entwick Notwendig wäre
als öffentliches Gut betrachtet Gesundheit als einen lungsaufgaben und -projekte global zur Verfügung die Koordinierung
Wert an sich. Diese Interpretation von Gesundheit gestellt werden, sind in den letzten zwei Jahrzehn der unterschiedli-
wurde stark vom UN-Entwicklungsprogramm pro ten deutlich gestiegen. Nach Berechnungen des ›Ins chen Diskurse und
pagiert.7 Im Mittelpunkt steht hierbei die Beobach titute for Health Metrics and Evaluation‹ (IHME) 10 Themen innerhalb
tung, dass Leistungen der Gesundheitsvorsorge und ist ein Anstieg dieser als ›development health assis und außerhalb des
-versorgung nicht in ausreichendem Maße durch den tance‹ bezeichneten Mittel von 5,82 Mrd. US-Dol UN-Systems.
Markt allein bereitgestellt werden. Dies lasse sich lar im Jahr 1990 auf 27,73 Mrd. US-Dollar im Jahr
beispielsweise daran ablesen, dass vielen Erkrankun 2011 zu verzeichnen, wobei sich die Summe allein
gen, die besonders in den Entwicklungsländern auf zwischen den Jahren 2001 und 2008 verdoppelte. 11
treten, im Bereich Forschung und Entwicklung von
Behandlungsmethoden und Medikamenten keine
oder nur geringe Beachtung geschenkt wird. 1 Siehe hierzu beispielsweise Kelley Lee, Globalisation and Health:
Aus zwei anderen Perspektiven gilt Gesundheit An Introduction, Basingstoke 2003; Ichiro Kawachi/Sarah Wamala
als Mittel zum Zweck: zum einen im Kontext von (Eds.), Globalization and Health, Oxford 2007.
Entwicklung, zum anderen aus Sicherheitserwägun 2 Vgl. hierzu Suerie Moon et al., The Global Health System: Lessons
gen. In ihrem Weltentwicklungsbericht von 1993 for a Stronger Institutional Framework, PLOS Medicine, 7. Jg., 1/2010,
thematisierte die Weltbank erstmalig unter dem Ti S. e1000193, die als weitere wichtige Funktionen noch Umsetzung/
tel ›Investing in Health‹ die wichtige Rolle von Ge Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und Monitoring/
sundheit zur Förderung von wirtschaftlicher Ent Evaluierung/Lernen nennen.
wicklung. Seither wurde die funktionale Bedeutung 3 Ausführlicher hierzu Elena Heßelmann/Cornelia Ulbert, Globale Ge-
von Gesundheit in Entwicklungsprozessen durch sundheitspolitik im Wandel, in: Tobias Debiel/Dirk Messner/Franz Nu-
zahlreiche prominente Berichte und nicht zuletzt auch scheler/Michèle Roth/Cornelia Ulbert (Hrsg.), Globale Trends 2010: Frie-
in den Millenniums-Entwicklungszielen (MDGs) her den, Entwicklung, Umwelt, Frankfurt a.M. 2009, S. 223–245, hier S. 229–233.
vorgehoben. Drei der MDGs widmen sich explizit 4 Siehe www.phmovement.org
dem Thema Gesundheit, einige andere weisen einen 5 Siehe www.ghwatch.org/ghws
deutlichen Bezug zu Gesundheit auf. Sicherheitsre 6 Siehe auch den Beitrag von Anand Grover/Fiona Lander, Das
levant wurden Gesundheitsthemen vor allem durch Recht auf Gesundheit in Theorie und Praxis, in diesem Heft, S. 214–
die rasche Ausbreitung einzelner hoch anstecken 218. Zum Mandat und den bisherigen Ergebnissen der Arbeit der je-
der Infektionserkrankungen der letzten Jahre (neben weiligen Sonderberichterstatter siehe http://unsrhealth.org
SARS auch die Vogelgrippe und die Schweinegrippe). 7 Siehe Inge Kaul/Isabelle Grunberg/Marc Stern/Priya Gajraj (Eds.),
Außerdem befürchtete man terroristische Anschlä Global Public Goods: International Cooperation in the 21st Century,
ge mit Biowaffen im Nachgang der Anschläge vom Oxford 1999.
11. September 2001. Im Rahmen der Diskussion um 8 Commission on Human Security: Human Security Now, New York
ein erweitertes Sicherheitskonzept wurde Gesund 2003, Kap. 6.
heit auch als Bestandteil sogenannter menschlicher 9 Vgl. Moon et al., a.a.O. (Anm. 2), S. 2.
Sicherheit (human security) bewertet. 8 10 Das IHME wurde mit Mitteln der Bill-und-Melinda-Gates-Stif-
Die Einbettung des Themas Gesundheit in unter tung an der ›University of Washington‹ in Seattle gegründet.
schiedliche, sich teilweise überlappende Diskurse 11 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), Financing
hat mit dazu beigetragen, dass sich auch innerhalb Global Health 2011: Continued Growth as MDG Deadline Approaches,
des Systems der Vereinten Nationen immer mehr Ein Seattle 2011, S. 15.
Vereinte Nationen 5/2012 203Ulbert | Reformfähig oder irrelevant?
Zunahme der Mittel für gesundheitsbezogene Die Beispiele GFATM, GAVI oder auch ein gro
Entwicklungszusammenarbeit 1990–2011 (ausgewählte Geber) ßer bilateraler Finanzierungsfonds der USA, der
United States President’s Emergency Plan for Aids
8.000,00
USA
Relief (PEPFAR), spiegeln den Trend wider, Mittel
7.000,00
für bestimmte vertikale Programme zur Verfügung
zu stellen, die der Bekämpfung einzelner ausgewähl
6.000,00 ter Erkrankungen dienen. Darunter fällt auch, dass
staatliche und nichtstaatliche beziehungsweise pri
5.000,00
vate Geber in immer größerem Maße freiwillige Zu
wendungen zweckgebunden an multilaterale Orga
US-$ (Mio.)
4.000,00
nisationen wie die WHO oder die Weltbank geben.
3.000,00
Dies hat nicht nur dazu geführt, dass der Haushalt
GFATM der WHO in den Jahren 2010/2011 zu 75 Prozent
2.000,00 WHO aus freiwilligen Beiträgen bestand, sondern diese
IBRD
BMGF
Mittel von den Gebern auch noch in großem Um
1.000,00 UK
GAVI fang als zweckgebunden deklariert wurden. 16
IDA
- 3. Forschung und Entwicklung (F&E)
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Die skizzierte Tendenz zu ›Multi-Bi-Finanzierung‹ 17
Quelle: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), Financing Global Health hat auch Auswirkungen auf die Gesundheitsfor
2011: Continued Growth as MDG Deadline Approaches, Seattle 2011, S. 64f. schung und Entwicklung von Behandlungsmetho
den und Medikamenten. Die starke Ausrichtung auf
schnelle und vorzeigbare Ergebnisse birgt jedoch die
Die vom IHME veröffentlichten Zahlen veranschau Gefahr in sich, dass lediglich die Gesundheitspro
lichen im Zeitverlauf gut den Bedeutungsverlust der bleme bearbeitet werden, bei denen sich schnell ein
WHO, die in den neunziger Jahren noch über das Erfolg einstellt, denn insbesondere die neuen Initi
größte Budget zur Bearbeitung von Gesundheitsfra ativen und PPPs beziehen ihre Legitimität aus ihrer
gen verfügte. Seit Anfang dieses Jahrhunderts haben Effektivität. Entscheidungen darüber, wofür For
nicht nur die USA und Großbritannien ihre Mittel schungs- und Entwicklungsgelder zur Verfügung
für Gesundheitsprojekte deutlich aufgestockt, be gestellt werden, fallen aber nicht unbedingt unter
reits in der zweiten Hälfte der neunziger Jahre hat Berücksichtigung der Interessen der Betroffenen.
Es gibt klare ten auch die Finanzierungsinstitutionen der Welt Deren Beteiligung, also die Input-Legitimität, tritt
Hinweise darauf, bank12 vermehrt Mittel zur Förderung von Gesund- demgegenüber in den Hintergrund.
dass die Gates-Stif- heitsprogrammen und -projekten zur Verfügung ge Der Ansatz, schnellen Erfolg zu erzielen, hatte in
tung über ihre stellt. Mit dem Globalen Fonds zur Bekämpfung von den ersten Jahren des gesundheitspolitischen Engage
Finanzmacht auch Aids, Tuberkulose und Malaria (GFATM) gibt es ments der neuen Geber dazu geführt, sich stärker auf
die politische seit dem Jahr 2002 einen neuen Finanzierungsme die Behandlung von Infektionserkrankungen zu kon
Agenda bestimmt. chanismus, über den Projekte zur Bekämpfung der zentrieren. Nicht zuletzt die Diskussion um ›ver
drei namensgebenden Erkrankungen gefördert wer nachlässigte‹ Krankheiten und die globalen Gesund
den. Auch eine PPP wie die ›GAVI Alliance‹, die heitslasten (global burden of diseases) durch nicht-
Globale Allianz für Impfstoffe und Immunisierung, übertragbare Krankheiten wie Herz-/Kreislauf- oder
die im Jahr 2000 mit einer Anschubfinanzierung der Krebserkrankungen, die auch zunehmend die Ge
Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung (BMGF) gegrün sundheitssysteme von Ländern mit mittlerem Ein
det wurde, gehört mittlerweile zu den größten Ge kommen betreffen, haben mittlerweile zu einer leich
bern in der globalen Gesundheitspolitik. Die BMGF ten Korrektur bei den Finanzierungsentscheidungen
selbst ist seit einigen Jahren der größte private Fi geführt. Dennoch stehen längerfristige Ziele einer
nanzier. Sie setzt ihre Mittel einerseits dazu ein, breiten öffentlichen Gesundheitsversorgung, insbe
um bestimmte Erkrankungen zu bekämpfen – wie sondere mit Blick auf Entwicklungsländer, immer
die meisten ›neuen‹ Geber überwiegend Infektions noch nicht im Mittelpunkt weltweiter Forschungs
erkrankungen 13 – andererseits um bestimmte Inter anstrengungen, weil durch das bestehende System
ventionsformen wie Impfstoffe und Immunisierun geistiger Eigentumsrechte kein Marktanreiz geschaf
gen zu propagieren. 14 Es gibt klare Hinweise darauf, fen wird, Forschungs- und Entwicklungsarbeit in de
dass die Gates-Stiftung über ihre Finanzmacht auch ren spezifische Gesundheitsprobleme zu investieren.
die politische Agenda bestimmt: So werden staatli Der Versuch, bei der 65. Weltgesundheitsver
che Mittel entweder in Bereiche, die von der BMGF sammlung im Mai 2012 zu einem Konsens über die
gefördert werden, umgeleitet oder die Mittel der Aushandlung eines Vertrags über Forschung und
Stiftung dazu verwendet, ehemals staatliche Fi Entwicklung zu gelangen, ist vorläufig gescheitert.
nanzierungen zu ersetzen. 15 Durch diesen Vertrag hätten die notwendigen Mit
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tel für die Erforschung von Erkrankungen, die in Jahre wurde der WHO bescheinigt, sich in einer
Entwicklungsländern auftreten, bereitgestellt sowie Krise zu befinden. 21 Schon damals zeichnete sich ab,
die Forschungsanstrengungen besser koordiniert wer dass freiwillige zweckgebundene Zuwendungen zu
den sollen. 18 Denn die Zunahme an F&E-Mitteln einer – mehr oder weniger unkontrollierten – Aus
in der globalen Gesundheitspolitik hat bislang nicht weitung des Aufgabenportfolios der WHO führen
dazu geführt, dass sich der Anteil an Gesundheits würden. Darin war keine Prioritätensetzung mehr Die Diskussion hat
forschung signifikant von den USA, Europa und Ja erkennbar, und es war der Steuerung durch die gezeigt, dass die
pan in andere Länder verschoben hätte. Auch soge WHO-Führungsgremien entzogen. Damals wie heute WHO in den letzten
nannte Produktpartnerschaften wie die ›Internatio- verursacht die Struktur der WHO mit dem Amts Jahrzehnten nur
nal Aids Vaccine Initiative‹ (IAVI), durch die Wis sitz in Genf und den autonom handelnden Regio noch begrenzt
sensaufbau und die Nutzung vorhandener Wissens nalbüros, die wiederum nicht gut mit den Länder Führungsaufgaben
ressourcen in den Entwicklungsländern gefördert vertretungen vernetzt sind, Schwierigkeiten, Ent- übernommen hat.
wird, 19 haben trotz gewisser Erfolge das Gesamt scheidungen innerhalb der Organisation stringent
bild nicht verändern können. durchzusetzen. Die heutige Kritik an der WHO be
Die Diskussion einiger maßgeblicher Steuerungs zieht sich daher sowohl auf die Führungsstruktur
funktionen im System globaler Gesundheitspolitik der WHO, auf Management-Prozesse, die als zu bü
hat gezeigt, dass die WHO in den letzten Jahrzehn rokratisch gelten, als auch auf die Qualität ihrer
ten nur noch begrenzt Führungsaufgaben übernom Arbeit, zumal sich die WHO als Gesamtorganisati
men hat. Ein Grund dafür liegt auch darin, dass sie on bislang keiner externen Evaluierung gestellt hat.
als Organisation nicht in der Lage war, hinreichend
auf die veränderten Bedingungen und Anforderun Der Beginn eines Reformprozesses
gen zu reagieren, die sich seit den neunziger Jahren Nachdem WHO-Generaldirektorin Margaret Chan
im Übergang von internationaler zu globaler Ge im Januar 2010 einen Diskussionsprozess zur Zu
sundheitspolitik ergeben hatten.
Finanzkrise der WHO als Vertrauenskrise
12 Das sind die Internationale Bank für Wiederaufbau und Entwick-
Im Nachgang zur Weltfinanzkrise von 2007/2008 lung IBRD) und die Internationale Entwicklungsorganisation (IDA).
musste die WHO Kürzungen hinnehmen. Sie ist 13 Siehe David McCoy/Sudeep Chand/Devi Sridhar, Global Health
seither in noch stärkerem Maße darauf angewiesen, Funding: How Much, Where it Comes from and Where it Goes, Health
weitere freiwillige Zuwendungen einzuwerben, die and Policy Planning, 24. Jg., 6/2009, S. 407–417; Nirmala Ravishankar et
sie nicht nur von ihren Mitgliedstaaten erhält. Le al., Financing of Global Health: Tracking Development Assistance for
diglich 54 Prozent der freiwilligen Beiträge stamm Health from 1990 to 2007, Lancet, 373. Jg., 9681/2009, S. 2113–2124.
ten im Zweijahreshaushalt 2010/2011 von den Staa 14 Siehe David McCoy/Gayatri Kembhavi/Jinesh Patel/Akish Luintel,
ten, 21 Prozent wurden von den Vereinten Nationen The Bill & Melinda Gates Foundation’s Grant-Making Programme for
und anderen zwischenstaatlichen Organisationen Global Health, Lancet, 373. Jg., 9675/2009, S. 1645–1653.
aufgebracht, 18 Prozent von Stiftungen (allen vor 15 Siehe Marwa Farag et al., Does Funding from Donors Displace
an der BMGF), sechs Prozent von NGOs und ein Government Spending for Health in Developing Countries?, Health
Prozent von Unternehmen. 20 In Anbetracht der ins Affairs, 28. Jg., 4/2009, S. 1045–1055.
gesamt deutlich gestiegenen Mittel in der globalen 16 Der WHO-Programmhaushalt in den Jahren 2010/2011 betrug
Gesundheitspolitik ist die Finanzkrise, in der sich die (ohne den Wert freiwilliger Sachspenden wie Impfmittel) 3,866 Mrd.
WHO befindet, jedoch auch als Zeichen des Ver US-Dollar. Davon stammten 945 Mio. aus den ordentlichen Beiträgen
trauensverlustes von Seiten der Mitgliedstaaten und der Mitgliedstaaten und 2,899 Mrd. aus freiwilligen Zuwendungen.
anderer Geber zu werten. Indem die WHO-Mit Siehe WHO, Financial Report and Audited Financial Statements for
gliedstaaten und private Geber Mittel als freiwilli the Period 1 January 2010 to 31 December 2011, Genf 2012, WHO Doc.
ge zweckgebundene Zuweisungen deklarieren, er A65/29, S. 3.
halten sie die Möglichkeit, einerseits ihre jeweils 17 Vgl. hierzu Devi Sridhar, Who Sets the Global Health Research
eigenen Finanzierungsprioritäten zu verfolgen und Agenda? The Challenge of Multi-Bi Financing, PLOS Medicine, 9. Jg.,
andererseits die Vergabe der Mittel an Leistungs 9/2012, S. e1001312.
kriterien zu knüpfen und die Überprüfung von Er 18 Consultative Expert Working Group on Research and Develop-
gebnissen einzufordern. Die mangelhafte Grund ment: Financing and Coordination, WHO Doc. A65/24 v. 20.4.2012.
ausstattung führt allerdings bereits jetzt dazu, dass 19 Siehe Joanna Chataway/James Smith, The International AIDS Vac-
die WHO Gefahr läuft, bestimmte Kernaufgaben cine Initiative (IAVI): Is It Getting New Science and Technology to the
nicht mehr hinreichend erfüllen zu können, und durch World’s Neglected Majority?, World Development, 34. Jg., 1/2006,
vermehrten Stellenabbau langjährig aufgebaute Ex S. 16–30.
pertise verloren geht. 20 WHO, Financial Report, a.a.O. (Anm. 16), S. 5.
Viele der Probleme, mit denen die WHO zu kämp 21 Fiona Godlee, The World Health Organisation: WHO in Crisis, Bri-
fen hat, sind nicht neu. Bereits Mitte der neunziger tish Medical Journal, 309. Jg., 6966/1994, S. 1424–1428.
Vereinte Nationen 5/2012 205Ulbert | Reformfähig oder irrelevant?
kunft der Finanzierung der WHO angestoßen hat die WHO künftig in der komplexen Netzwerk
te, wurde schnell klar, dass die Mitgliedstaaten die struktur übernehmen soll. Dabei gilt eine grundle
Frage der Finanzierung mit Forderungen nach weit gende Bedingung: »Um zu diesem Konsens zu gelan
Der Vorschlag, ein reichenderen Reformen innerhalb der Organisation gen, müssen sich die Beteiligten über die Ziele einig
Weltgesundheits verbanden. Als Ergebnis längerer interner Beratun sein und den Prozess als inklusiv, transparent, tech
forum zu gründen, gen legte Chan dem Exekutivrat und der 65. Welt nisch durchführbar und fair betrachten.«26 Dazu ge
wurde bislang nicht gesundheitsversammlung eine Reihe konkreter Re hört auch, dass die WHO wichtige Akteure über
weiterverfolgt. formvorschläge vor, die auf einer ersten internen die Mitgliedstaaten hinaus besser in ihre program
Evaluierung der Arbeit der WHO beruhten. 22 Die matische Arbeit einbindet.
umfangreichen Reformvorschläge beziehen sich auf Der noch nicht sehr ausgereifte Vorschlag der
die Inhalte der Arbeit (Programme und Prioritäten WHO-Generaldirektorin, ein Weltgesundheitsfo
setzungen), die Lenkungsstruktur und konkrete rum (World Health Forum) zu gründen, 27 über das
Management-Prozesse. 23 Insgesamt scheinen die Re weitere Akteure an der Arbeit der WHO beteiligt
formvorhaben sehr ambitioniert zu sein; erste Be werden sollen, wurde bislang nicht weiterverfolgt.
schlüsse wurden bereits gefasst. 24 Dazu gehört auch Zum einen befürchten die Mitgliedstaaten eine
die Festlegung einiger Kernaufgaben, auf die sich Aushöhlung ihrer Entscheidungsmacht, zum ande
die WHO bei der Erarbeitung eines neuen Rahmen ren meldeten auch zivilgesellschaftliche Organisa
plans für die Jahre 2014 bis 2019 konzentrieren tionen scharfen Protest an. Bei NGOs lautet der
soll: 25 eine Führungsrolle zu übernehmen, die For Vorbehalt, dass Unternehmen und private Stiftun
schungsagenda zu bestimmen, Normen und Stan gen einen zu großen Einfluss auf die Arbeit der WHO
dards zu setzen, konkrete politische Handlungs nehmen könnten. Damit würde es zu Interessen
empfehlungen zu formulieren, technische Hilfe zu konflikten kommen, für die es bislang keinerlei Ver
leisten und den Kapazitätsaufbau in den Mitglied haltensrichtlinien oder institutionelle Vorkehrungs
staaten zu fördern sowie eine Überwachungsfunk maßnahmen gebe. 28 Dass das Thema möglicher In-
tion einzunehmen und Gesundheitstrends heraus teressenkonflikte offen diskutiert und wirksame Ver
zuarbeiten. Wie es der WHO gelingen kann, diese fahren gefunden werden müssen, wie die WHO da
Kernaufgaben tatsächlich erfolgreich zu erfüllen, mit umgehen kann, steht außer Frage. 29 Kritiker ei
bleibt in diesem Stadium jedoch weiterhin unklar. ner stärker formalisierten institutionellen Einbindung
anderer wichtiger Akteure in der globalen Gesund
Welche Rolle ist für die WHO denkbar? heitspolitik lassen jedoch außer Acht, dass diese
Akteure bereits über freiwillige Zuwendungen an
Der eingeleitete Reformprozess wird nur dann er die WHO deren Agenda bestimmen – und darüber
folgreich sein, wenn sich die WHO-Mitgliedstaaten hinaus die globale politische Tagesordnung –, ohne
und die anderen Akteure im System globaler Ge dass sie sich dafür in irgendwelchen Gremien recht
sundheitspolitik darauf verständigen, welche Rolle fertigen müssten. Zudem kann die WHO eine Steu
erungsfunktion nur dann übernehmen, wenn sie alle
relevanten Akteure institutionell einbinden kann.
Die Entscheidung, welche Funktionen der WHO
zugewiesen werden sollten, in denen sie tatsächlich
künftig (wieder) eine Führungsrolle übernehmen
kann, hängt davon ab, worin deren ›Alleinstellungs
merkmale‹ beziehungsweise ›komparativen Vorteile‹
liegen. Diese liegen eindeutig nicht darin, eine Or
ganisation zur Finanzierung von Gesundheitspro
jekten zu sein. Ebenso wenig liegen die Stärken der
WHO darin, in größerem Umfang selbst Projekte
vor Ort durchzuführen. Im Gegensatz zu den zahl
reichen neuen Initiativen und PPPs, deren Legitimi
tät auf den Ergebnissen ihrer Arbeit (Output-Legiti
mität) beruht, bezieht die WHO ihre Legitimität aus
dem Umstand, dass sie die Organisation im System
der Vereinten Nationen ist, die sich ausschließlich
dem Thema Gesundheit widmet. Zudem ist es ihr
am ehesten möglich, durch ihre universelle Mitglied
schaft, einen Einblick in die globalen Gesundheits
WHO-Generaldirektorin Margaret Chan und Bill Gates während eines Treffens bedürfnisse zu erhalten. Dieser Umstand würde da
auf der 64. Weltgesundheitskonferenz im Mai 2011 zum Thema Ausrottung für sprechen, für die WHO vor allem drei wesent-
der Kinderlähmung. Foto: WHO/ Pierre Albouy liche Funktionen im System globaler Gesundheits
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politik ins Auge zu fassen: 1. Die Identifizierung maß oritäten in der Aufgabenstellung zu setzen und her
geblicher Gesundheitsprobleme und Normsetzung, auszufinden, in welche Richtung sich Reformen im
2. technische Unterstützung über die Erarbeitung Bereich Programm, institutionelle Struktur und
von Regeln und Richtlinien sowie 3. ein Forum zur Management-Prozesse bewegen sollten. Nur weil
Verfügung zu stellen, auf dem bindende Entschei Themen ›wichtig‹ sind, heißt das nicht, dass sie auch
dungen getroffen werden können. von der WHO bearbeitet werden müssen.32 Die Frage
ist, welchen ›Mehrwert‹ die Behandlung von The
1. Die Identifizierung maßgeblicher men innerhalb der WHO im Vergleich zu anderen
Gesundheitsprobleme und Normsetzung Institutionen haben könnte. Dazu ist eine verlässli Wenn die WHO
Viele Beobachter betrachten die Verabschiedung der che Grundfinanzierung notwendig, die die WHO- eine Führungsrolle
Erklärung von Alma-Ata im Jahr 1978, 30 in der die Mitgliedstaaten aber nur zur Verfügung stellen wer übernehmen soll,
WHO das Recht auf Gesundheit für alle festschrieb, den, wenn sie vom Wert der Organisation und dem dann müssen sich
als einen Meilenstein in der Geschichte der Organi Erfolg des Reformprozesses überzeugt sind. Aller ihre Mitglieder
sation. Damit gelang es ihr, internationale Gesund dings sind die Mitgliedstaaten damit noch nicht darauf einlassen,
heitspolitik unter ein gemeinsames normatives Dach aus ihrer Verantwortung entlassen. Wenn die WHO für alle verbindliche
zu stellen, das große Mobilisierungskraft entfaltete. wirklich eine Führungsrolle in der globalen Gesund Regeln zu formu
Wie »ein bestmöglicher Gesundheitszustand« erreicht heitspolitik übernehmen soll, dann müssen sich ihre lieren.
werden kann, hat die WHO gezeigt, indem sie in dem Mitglieder auch darauf einlassen, für alle verbind
Bericht der Kommission für Gesundheitsforschung liche Regeln zu formulieren, die einmal eingegan
für Entwicklung darauf hingewiesen hat, dass es genen Verpflichtungen einzuhalten und deren Ein
vernachlässigte Krankheiten gibt.31 Auch in der Un haltung systematisch überprüfen zu lassen.
tersuchung globaler Gesundheitsbelastungen leiste
te die WHO Pionierarbeit, durch die langfristige
Trends in der Entwicklung möglicher Gesundheits
probleme aufgezeigt wurden, worauf nationale Ge
sundheitssysteme vorausschauend reagieren können.
2. Technische Unterstützung über die
Erarbeitung von Regeln und Richtlinien
Kritik an der Qualität der Arbeit der WHO bezieht
sich insbesondere darauf, dass es der Organisation
nicht immer gelingt, rechtzeitig Richtlinien im Um
gang mit bestimmten Erkrankungen oder konkrete
Therapievorschläge zu formulieren. Dass es hierzu 22 WHO Reform: Independent Evaluation Report: Stage One, WHO
Kritik gibt, zeigt aber auch, dass genau diese Leis Doc. A65/5 Add.2 v. 18.5.2012.
tung von der WHO erwartet wird. Keine andere 23 WHO Reform: Consolidated Report by the Director-General, WHO
Organisation bietet sich aufgrund ihrer universalen Doc. A65/5 v. 25.4.2012.
Mitgliedschaft an, einen Vorsorgeplan im Umgang 24 Decisions and List of Resolutions, WHO Doc. A65/DIV/3 v. 5.6.2012.
mit Grippe-Pandemien zu entwickeln oder Internati 25 WHO Reform: Draft Twelfth General Programme of Work and Ex-
onale Gesundheitsvorschriften zu erlassen, die im planatory Notes, WHO Doc. A65/5 Add.1 v. 26.4.2012.
Jahr 2005 erfolgreich überarbeitet wurden. 26 Moon et al., a.a.O. (Anm. 2), S. 2.
27 WHO, World Health Forum, Concept Paper, 22.6.2011, www.who.
3. Forum, auf dem bindende Entscheidungen int/dg/reform/en_who_reform_world_health_forum.pdf
getroffen werden können 28 Siehe etwa Judith Richter, WHO Reform and Public Interest Safe-
Das Mandat der WHO ermöglicht es ihr theoretisch, guards: An Historical Perspective, Social Medicine, 6. Jg., 3/2012,
Verhandlungsprozesse anzustoßen, an deren Ende S. 141–150.
für die Mitglieder bindende Entscheidungen ste 29 Siehe hierzu beispielsweise die Vorschläge von David Stuckler/
hen. Interessanterweise hat die WHO in ihrer Ge Sanjay Basu/Martin McKee, Global Health Philanthropy and Institutio-
schichte bislang nur einen einzigen Vertrag verab nal Relationships: How Should Conflicts of Interest Be Addressed,
schiedet, nämlich im Jahr 2003 das Rahmenüber- PLOS Medicine, 8. Jg., 4/2011, S. e1001020.
einkommen zur Eindämmung des Tabakgebrauchs. 30 Erklärung von Alma-Ata, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
Mit diesem Vertrag ist auch ein Berichtssystem ver file/0017/132218/e93944G.pdf
bunden, ein Novum in der Geschichte der WHO, in 31 Commission on Health Research for Development, Health Re-
der die Einhaltung von Regeln bislang den Mit search, Essential Link to Equity in Development, Oxford 1990.
gliedstaaten anheimgestellt war. 32 Vgl. hierzu etwa den Vorschlag von Gaudenz Silberschmidt, eher
Sich über die Stärken der WHO im Vergleich zu einen ›Matrix-Ansatz‹ für die Reform der WHO zu wählen. Gaudenz
anderen Akteuren im globalen Gesundheitssystem Silberschmidt, How to Set Priorities for the World Health Organization,
im Klaren zu werden, scheint unerlässlich, um Pri Global Health Programme Working Paper No. 6, Genf 2011, S. 6.
Vereinte Nationen 5/2012 207Sie können auch lesen
