Resistenzzunahme bei Enterobakterien "Neue" EUCAST-Empfehlungen - Peter Starzengruber - infektiologie.co.at
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Resistenzzunahme bei Enterobakterien
„Neue“ EUCAST-Empfehlungen
Peter Starzengruber
MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN/AKH Wien
Klinisches Institut für Labormedizin
Abteilung für Klinische Mikrobiologie
1
https://www.zdf.de/doku-wissen/killerkeime-102.html https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/multiresistente-keime-mehr-tote-durch-
keime-als-durch-krebs-a-1036778.html
https://www.diepresse.com/4887707/keime-in-linzer-spital-weitere-babys-betroffen
MRE – Definitionen Bisher keine einheitliche Definition
• Multiresistente Erreger = Mikroorganismen, die gegen 3 oder mehr
unterschiedliche Antibiotika-Klassen eine herabgesetzte in-vitro
Empfindlichkeit ausweisen.
• Resistent gegen mehrere Antibiotikaklassen (CDC MDRO Guideline 2006)1
• Resistent gegen 3 verschiedene Antibiotikagruppen 2
• Empfindlich auf weniger als 2 Antibiotikagruppen 3
• Im weiteren Sinn: Bakterien mit bestimmten Resistenzmechanismen oder
Resistenz-Konstellationen
1 Siegel JD et al. Am J Infect Control 2007;35:S165
2 Pop-Viscas AE. CID 2005;40:1792
3 Vonberg RP. Hyg Med 2005;30:186
ECDC/CDC Definition MDR (multidrug-resistant): „was defined as acquired non-susceptibility to at least one agent in three or more antimicrobial categories.” XDR (extensively drug-resistant ): “was defined as non-susceptibility to at least one agent in all but two or fewer antimicrobial categories (i.e. bacterial isolates remain susceptible to only one or two categories).” PDR (pandrug-resistant): „was defined as non-susceptibility to all agents in all antimicrobial categories.”
E Enterococcus faecium (VRE)
S S. aureus (MRSA)
K Klebsiella und E. coli
(ESBL produzierende)
A Acinetobacter baumanii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriacae
Modifiziert nach Boucher et al., Clinical Infectious Diseases
!!! 2009; 48:1–12
https://www.who.int/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-
Boucher et al., Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12 list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed
Unterschiede E. coli Fluoroquinolone-resistent (R)
Europa – 2019
2003 2019
16%
2013
18%
41%
https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc
Unterschiede K. pneumoniae Fluoroquinolone-resistent (R)
Europa – 2019
2005 2019
11%
2013 13%
16%
67%
https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc
E. coli „ESBL“ Entwicklung in Europa 2005 – 2019
3rd gen. cephalosporines (R)
2005
2019
8%
2013
12%
9%
31%
39%
https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=4
K. pneumoniae „ESBL“ Entwicklung in Europa 2005 – 2018
3rd gen. cephalosporines (R)
2019
2005
8%
10%
67%
2013 10%
56%
76%
https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=4
E. coli Carbapenem-resistent
Entwicklung in Europa 2005 – 2019
2005
2019
0%
2013
0,1%
0,4%
2,8% 1,6% 1%K. pneumoniae Carbapenem-resistent
Entwicklung in Europa 2005 – 2018
2019
2005
0,1%
2013
1,2%
32%
29%
27%
58%Lage in Österreich
https://www.ages.at/download/0/0/f1fed55f3f4bbce389ee6e9f8fd9bfe5ff1fcfb2/fileadmin/AGE
S2015/Themen/Arzneimittel_Medizinprodukte_Dateien/AURES/AURES_2018.pdfMRE in Österreich 2004-2018
Anstieg an multiresistenten Erregern in Österreich – Anteil an MRE an Gesamtisolaten
AURES 2009, 2016 & 2018, Resistenzbericht ÖsterreichResistenzmechanismen bei Gram-negativen Erregern
• Herabgesetzte Permeabilität (z.B.
Porinverlust) für das Antibiotikum
• Effluxpumpen: pumpen Antibiotika aus
der Zelle heraus
• Modifikation des Angriffspunktes für
das Antibiotikum
• Produktion von Enzymen (z.B.
ß-Laktamasen) die Antibiotika inaktivieren
Peleg A , et al., Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010; 362:1804-1813ESBL, AmpC, Carbapenemasen
Metallo-β-
Serin-β-Laktamasen
Laktamasen
Multiresistenz bei MRGN
Klassen Einzelne Resistenzphänomene
A C D B
nach Ambler sind bei MRGN selten à
meistens Kombination aus
Bezeichnung ESBL Carbapenemasen AmpC OXA Carbapenemasen mehreren unterschiedlichen
Resistenzmechanismen
CMY
Typ: gegenüber verschiedenen
DHA
OXA- OXA-Typ
NDM Antibiotikagruppen!
Wichtige TEM
KPC FOX Typ Carb. VIM
Vertreter SHV In Kombination ergibt sich
ESBL (OXA-48)
MOX IMP
CTX-M dann häufig ein MDR, XDR
ACC oder PDR Phänotyp
A. baumannii
Enterobacteriaceae
Vorkommen Enterobacteriaceae P. aeruginosa
A. baumannii
EnterobacteriaceaeDiagnostik
Cave: Nicht alle Carbapenem-resistenten
Erreger sind Carbapenemase-
produzierende Erreger (CPE) sind!
_
z. B. Kombination aus AmpC-Betalaktamase
oder ESBL zusammen mit einem
Porinverlust/gesteigerter Efflux kann zu
einer Resistenz gegenüber Carbapenemen
führen.Diagnostik Kultur Cave: Nicht alle Carbapenemase- produzierenden Enterobakterien (CPE) sind Carbapenem-resistent! Tängdén T and Giske CG. J Intern Med. 2015;277:501-12.
Austausch plasmidcodierter
Resistenzgene Plamid mit
Resistenzgenen A,B,C
resA re
sB
resC
Modifiziert nach https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Conjugation.svg
Adenosine / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)
Austausch
plasmidcodierter
Resistenzgene über
Speziesgrenzen hinweg
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Conjugation.svg
Adenosine / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)
Antibiotic A Antibiotic B Antibiotic C3-4 Wochen
später
Austausch
plasmidcodierter
Resistenzgene über
Speziesgrenzen hinweg
sC
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Conjugation.svg
Adenosine / CC BY-SA
(https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)Ursachen für Resistenzausbildung
Holmes, et al., Understanding the mechanisms and drivers of resistance. Lancet. 2016, 387:176-87.Verbreitung resistenter Erreger
https://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdfDIE ZEIT Nr. 49/2014
Untersuchung 50 „produced in Austria“ Hühnerfleisch-Proben aus österreichischen
Schlachtbetrieben/Supermarktketten
à 42% (n=21) ESBL-positiv
• E. coli SHV-2 (n=2) oder SHV-12 (n=12)
• E. coli CTX-M-1 (n=12)
à 6% (N=3) VRE-positiv
à 0% MRSA
Untersuchung Hühnerfleisch aus dem deutschem Handel
399 Proben aus 9 Supermärkte (Berlin, Greifswald)
à 44% ESBL-positiv
• E. coli SHV-12 (n=82)
• E. coli CTX-M-1 (n=77)
• E. coli TEM-52 (n=16)ESBL nach Urlaubsaufenthalt
Reiserouten und Auftreten von
Antibiotika-Resistenz
TD (travelers' diarrhea)
AB (antimicrobials)
Anu Kantele et al. Clin Infect Dis. 2015;cid.ciu957 Holmes, et al., Lancet. 2016, 387:176-87.Befund +/- (intermediär „I“) bedeutet:
• I don't know
• I don't use it
• Indeterminiert
• „I“ ist auf dem Weg zu „R“
• Ich kann mich nicht entscheiden
Ich verwende nur
Substanzen die
sensibel (+) getestet
sind.EUCAST – „neue“ Breakpoints
26EUCAST – „neue“ Breakpoints
Breakpoint:
Hemmhofdurchmesser in mm oder MHK (MinimaleHemmKonzentration in mg/L)
Agardiffusionstest Epsilometer-Test (MHK) Bouillon-Verdünnungstest (MHK)
32 mg/L 16mg/L 8mg/L 4mg/L 2mg/L 1mg/L
Hemmhofdurchmesser in mm
Kein Wachstum
MHK: 8 mg/L
27EUCAST – „neue“ Breakpoints
z.B. Pseudomonas aeruginosa
Hemmhofdurchmesser von 50mm oder MHKs ≤0,001mg/L können NICHT erreicht werden,
daher können diese Substanzen am Antibiogramm auch nicht als sensibel (+) ausgewiesen werden!
282018 Gleich empfindlicher Erreger 2020
Neue
Bewertung
+/- = intermediär, sensibel bei erhöhter Exposition/DosierungTitel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 30
Das „alte“ I im Antibiogramm
Empfindlichkeitskategorie „I“ (intermediär) bisher:
1. Therapeutischer Effekt unsicher
2. Therapieerfolg mit diesem Antibiotikum bei Gabe
einer hohen Dosis bzw. einer erhöhten Exposition
des Erregers möglich
3. Pufferzone für methodische Schwierigkeiten
„I“ wurde daher
oftmals in Richtung
„R“ interpretiert
31Neudefinition der Empfindlichkeitskategorien S/I/R
gemäß EUCAST
Definition von S (sensibel)
und R (resistent) wie bisher.
Neue Definition für I
(intermediär).
https://www.eucast.org/newsiandr/Neue Definitionen
• S – Empfindlich bei Standarddosierung: Hohe Wahrscheinlichkeit des therapeutischen
Erfolges bei Standarddosierung.
• I – Empfindlich, bei erhöhter Dosierung (Exposition): Hohe Wahrscheinlichkeit des
therapeutischen Erfolges bei erhöhter Dosierung/Exposition.
• R – Resistent: wie bisher
33„I=S“
• „+/ – „ = I – Sensibel bei erhöhter Exposition/Dosierung
• Die Empfindlichkeitskategorie Sensibel umfasst nun S und I
• Therapieerfolg mit diesem Antibiotikum bei Gabe einer hohen Dosis bzw. einer
erhöhten Exposition des Erregers sehr wahrscheinlich ist.
Das neue „I“ ist somit gleichbedeutend mit „sensibel (S) mit Dosierungsempfehlung“.
EUCAST Dosierungsempfehlung muss unbedingt berücksichtigt werden!!!
à Die bisherige Regelung der MRGN Klassifikation, als I interpretierte Testergebnisse für
Hygienezwecke als resistent (R) zu werten, ist daher nicht mehr definitionsgerecht.
Stellungnahme des NAC-AT bezüglich Neudefinition der Empfindlichkeitskategorien S/I/R gemäß EUCAST ab 1.1.2019,
Nationales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz2018 Gleich empfindlicher Erreger 2020
I – Sensibel bei
erhöhter
Dosierung/Exposition
EUCAST
Dosierungsempfehlung
muss unbedingt
berücksichtigt
werden!!!
+/- = intermediär, sensibel bei erhöhter Exposition/DosierungEUCAST Dosierungsempfehlung
https://eucast.org/clinical_breakpoints/EUCAST Dosierungsempfehlung
EUCAST Breakpoints basieren auf folgenden Dosierungen:
https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_10.0_Breakpoint_Tables.pdfNeue RKI Definition: „I=S“
3MRGN & 4MRGN
Es werden nur mehr die
mit „R“ bewerteten
Antibiotika für die
Klassifizierung als MRGN
verwendet!Hygienemaßnahmen
Grobe Orientierung (simplifiziert!)
• „ESBL = 3MRGN“ • „CPE = 4MRGN“
• AKH-KHH-RL-030 • AKH-KHH-RL-086
• Händehygiene (5 Momente) • Händehygiene (5 Momente)
• PSA: Schutzmaßnahmen • Eigenes WC
(situationsbezogen) Handschuhe,
• PSA: Schutzmaßnahmen immer
Schürze, Maske, Schutzbrille
Handschuhe, Kittel, Maske, Schutzbrille
• Isolieren: „situationsbedingt “ – ja wenn
• Isolieren: immer
„Streuer“ oder Risikobereiche
à Risikoanalyse!!!
3 MRGN: 4 MRGN:
Basishygiene + situationsbedingte Hygienemaßnahmen +
Isolierung/Schutzmaßnahmen IsolierungZusammenfassung • Das neue „I“(+/– ) – Sensibel bei erhöhter Exposition/Dosis. Hohe Wahrscheinlichkeit des therapeutischen Erfolges bei erhöhter Dosierung/Exposition. • MRGN sind ein weltweites Problem • Ursachen missbräuchlicher Einsatz von Antibiotika im humanmedizinischen Bereich und Tierhaltung • An multiresistente Erreger denkenà Screening! • Austestung auch von „neuen“ Antibiotika (keine Garantie der Wirksamkeit)
Herzlichen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit!
peter.starzengruber@meduniwien.ac.atSie können auch lesen
