Tarif CSS.privat ambulant
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Tarif CSS.privat ambulant
Ergänzungstarif für Zuzahlungen, Vorsorgeuntersuchungen, Zahnbehandlung, Zahn-
ersatz, Kieferorthopädie, Heilpraktikerbehandlung, Sehhilfen und Auslandsaufenthalte
für Personen, die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung angehören
Version 01.2013
Der Tarif CSS.privat ambulant ist als Teil II der Allgemeinen Ver- Art. 2 Versicherungsleistungen
sicherungsbedingungen nur gültig in Verbindung mit Teil I, CSS
Grundbedingungen für die Krankheitskosten- und Kranken- Soweit Ansprüche auf Leistungen der GKV bestehen, sind diese
haustagegeldversicherung als Ergänzung der gesetzlichen Kranken- wahrzunehmen. Der Versicherer erstattet im Rahmen der Allge-
versicherung. Der Tarif CSS.privat ambulant sieht die Bausteine meinen Versicherungsbedingungen (Grundbedingungen und
vorsorge spezial, alternativmedizin spezial, zahngesundheit premi- Tarif, nachfolgend AVB genannt). Leistungen der GKV werden
um, zahnersatz premium, zahnersatz spezial und zahnersatz plus unabhängig davon, ob sie wahrgenommen werden oder nicht, als
vor. Der Abschluss des Tarifes CSS.privat ambulant ist nur bei Leistungen der GKV gemäß vorliegendem Tarif angerechnet. Als
Wahl von mindestens zwei Bausteinen möglich. Die Tarife (inkl. Leistungen der GKV gelten insbesondere auch solche Leistungen,
Anhang) der einzelnen Bausteine sind dabei integrierender Be- auf deren Anspruch gegenüber der GKV verzichtet wurde oder
standteil des Tarifes CSS.privat ambulant. CSS Versicherung AG, für die die GKV im Einzelfall deswegen nicht leistet, weil mit dem
Postfach 11 30, Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Behandler kein Vertrag besteht. Für die Leistungen erstreckt sich
Nachfolgend Versicherer genannt. der Versicherungsschutz auf Heilbehandlungen innerhalb der
EU. Er kann durch Vereinbarung auf Länder außerhalb der EU
ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorüberge-
henden Aufenthaltes außerhalb der EU besteht auch ohne beson-
Art. 1 Versicherungsfähigkeit dere Vereinbarung Versicherungsschutz. Für Leistungen gemäß
den Bausteinen zahngesundheit premium, zahnersatz premium,
Nach dem Tarif CSS.privat ambulant können nur Personen versi- zahnersatz spezial und zahnersatz plus sowie alternativmedizin
chert werden, die selbst oder im Rahmen der Familienversiche- spezial erstreckt sich der Versicherungsschutz auf in Deutschland
rung bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversi- erbrachte Leistungen. Im Ausland erbrachte Zahnleistungen sind
cherung (GKV) versichert sind. Die Versicherungsfähigkeit nach nur im Notfall erstattungsfähig oder wenn der Versicherer auf-
diesem Tarif entfällt mit Ablauf des Monats, in dem die Mitglied- grund eines Heil- und Kostenplans vor Beginn der Behandlungs-
schaft oder der Anspruch auf Familienversicherung bei einem maßnahme schriftlich zugestimmt hat. Generell wird bei
Träger der GKV endet. Der Versicherungsnehmer hat die Beendi- geplanten umfangreichen Zahnersatzbehandlungen die Vorlage
gung der Versicherung in der GKV dem Versicherer unverzüglich eines Heil- und Kostenplans dringend angeraten. Für Leistungen
anzuzeigen. Die Versicherung nach dem Tarif CSS.privat ambu- bei Auslandsreisen gemäß Baustein vorsorge spezial gilt der
lant endet für die betreffende Person zum Ende des Monats, in Versicherungsschutz weltweit. Hat der Versicherte in der GKV
dem die Mitgliedschaft oder der Anspruch auf Familienversiche- einen Selbstbehalt gemäß § 53 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
rung bei einem Träger der GKV endet. (SGB V) vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleis-
tungen der GKV.
1/2U 66531 1210
Art. 3 Schadenfreiheitsklassen Artikelverzeichnis der Bausteine
Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor: Baustein vorsorge spezial
Beitragssatz in %
Art. 1 Vorsorgeuntersuchungen
SFK Art. 2 Zuzahlungen
des Tarifgrundbeitrags
0 100 Art. 3 Sehhilfen
Art. 4 Mehrkosten bei stationärer Behandlung
1 100 Art. 5 Assistance-Leistungen bei Notfällen im Ausland und
2 100 Kostenübernahme bei kurzfristigen Auslandsreisen
3 100 Art. 6 Tarifbeitrag
4 100 Baustein alternativmedizin spezial
5 100 Art. 1 Alternativmedizin
6 95 Art. 2 Tarifbeitrag
7 90 Baustein zahngesundheit premium
8 85 Art. 1 Versicherungsleistungen
9 80 1.1 Zahnbehandlung
1.2 Zahnprophylaxe
10 75 1.3 Kieferorthopädische Behandlung
1.4 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreich- 1.5 Heil- und Kostenpläne
ten Alter entsprechenden Tarifbeitragangewendet (also ohne Be- 1.6 Wartezeiten
rücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags). Art. 2 Tarifbeitrag
Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) bis zu 25 %
vor. Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK Baustein zahnersatz premium
5 (100 % des Tarifgrundbeitrages). Der Vertrag wird jeweils zum Art. 1 Versicherungsleistungen
1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft 1.1 Zahnersatz
(höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September 1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Okto- 1.3 Heil- und Kostenpläne
ber des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif 1.4 Einschränkung der Erstattung
gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Ver- Art. 2 Tarifbeitrag
sicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum
Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 Schaden- Baustein zahnersatz spezial
freiheitsklassen (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0). Leistungen, Art. 1 Versicherungsleistungen
die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während 1.1 Zahnersatz
Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistung- 1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
en bei Schwangerschaft, Mutterschaft und für die Zahnprophy- 1.3 Heil- und Kostenpläne
laxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK. 1.4 Leistungen gemäß SFK
Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die 1.5 Einschränkung der Erstattung
SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat Art. 2 Tarifbeitrag
ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und
allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vor- Baustein zahnersatz plus
liegen. Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Art. 1 Versicherungsleistungen
Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen. 1.1 Zahnersatz
1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
1.3 Heil- und Kostenpläne
1.4 Einschränkung der Erstattung
Art. 2 Tarifbeitrag
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Tarif CSS.privat ambulant,
Baustein zahngesundheit premium
Ergänzungstarif für Zahnbehandlung, Prophylaxe und Kieferorthopädie für Personen,
die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung angehören
Version 01.2013
Der Baustein zahngesundheit premium ist integrierender Bestand- gung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kon-
teil des Tarifes CSS.privat ambulant und kann nur mit mindestens trolle des Übungserfolges. Im Einzelnen beinhaltet diese das Ent-
einem anderen Baustein des Tarifes CSS.privat ambulant bestehen. fernen von supragingivalen/gingivalen Belägen auf den Zahn- und
Neben diesem Baustein dürfen bei der CSS Versicherung AG und Wurzeloberflächen einschließlich der Reinigung der Zahnzwi-
anderen privaten Krankenversicherern keine weiteren Tarife mit schenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur
Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnprophylaxe und kieferortho- und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen je Zahn, Implantat
pädische Behandlungen bestehen. CSS Versicherung AG, Postfach oder Brückenglied.
11 30, Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend
Versicherer genannt.
1.3 Kieferorthopädische Behandlung
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ,
Art. 1 Versicherungsleistungen d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch
notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80 % des erstat-
tungsfähigen Rechnungsbetrags, sofern für die Behandlung insge-
1.1 Zahnbehandlung samt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht.
Sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter diesen
Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sogenannter
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnbehand- Mehrkostenvereinbarungen bei den Kieferorthopädischen Indika-
lung 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen tionsgruppen (KIG) 3–5 80 % des Rechnungsbetrags bis max.
mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) EUR 600 Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte
oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100 %. Als Zahnbehand- kieferorthopädische Behandlung erstattet. Unter die Mehrkosten-
lung gelten konservierende Leistungen (z. B. Füllungen, Wurzel- vereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, insbe-
kanalbehandlungen), chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspit- sondere Mini-Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoffbrackets,
zenresektion), parodontologische Leistungen (z. B. Taschentiefe unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer,
< 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behand- konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhal-
lung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum ter, farbige/farblose Bögen/Teilbögen, thermisch programmierbare
Nachweis paropathogener Keime), Schienen- und Aufbissbehelfe. oder plastische Bögen/Teilbögen sowie funktionsanalytische/funk-
Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sind in tionstherapeutische Maßnahmen. Bei Kindern und Jugendlichen,
diesem Baustein nicht erstattungsfähig. die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der
GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach
Schwere in KIG 1–5. Bei Einstufung in eine der KIG 3, 4 oder 5
1.2 Zahnprophylaxe besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fäl-
len erfolgt nur die tarifliche Leistung für Mehrkostenvereinba-
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, rungen. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnprophy- Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – z. B.
laxe 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, zusammen bei Einstufungen in KIG 1 oder 2 bei Personen nach Vollendung
mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit den dafür
max. 100 %. Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreini- vorgesehenen tariflichen Sätzen erstattet.
1/2U 66543 1210
1.4 Zahnärzte ohne Kassenzulassung 1.6 Wartezeiten
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird Für die unter 1.2 aufgeführten Leistungen für Zahnprophylaxe
der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, abgezogen. Glei- entfallen die bedingungsgemäßen Wartezeiten.
ches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine
Vorleistung erbringt.
Art. 2 Tarifbeitrag
1.5 Heil- und Kostenpläne
Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang,
Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind der integrierender Bestandteil des Tarifes CSS.privat ambulant
dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten ist, geregelt.
umfangreicheren kieferorthopädischen Behandlungen die Vorlage
eines Heil- und Kostenplanes dringend angeraten.
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Tarif CSS.privat ambulant, Baustein zahnersatz premium
Ergänzungstarif für Zahnersatz für Personen, die der deutschen gesetzlichen
Krankenversicherung angehören
Version 01.2013
Der Baustein zahnersatz premium ist integrierender Bestandteil 1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
des Tarifes CSS.privat ambulant und kann nur mit mindestens
einem anderen Baustein des Tarifes CSS.privat ambulant beste- Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird
hen. Neben diesem Tarif dürfen bei CSS und anderen privaten ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser
Krankenversicherern keine weiteren Tarife mit Leistungen für beträgt bei Zahnersatz 40 %, bei Implantaten und Inlays 20 % des
Zahnersatz bestehen. CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behand-
Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend Ver- lungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
sicherer genannt.
1.3 Heil- und Kostenpläne
Art. 1 Versicherungsleistungen Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind
dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten
umfangreicheren Behandlungen die Vorlage eines Heil- und
1.1 Zahnersatz Kostenplans dringend angeraten.
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 1.4 Einschränkung der Erstattung
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnersatz für
zahnärztliche Leistungen sowie für besonders berechnete zahn- 1.4.1 Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen
technische Laborleistungen 80 % des erstattungsfähigen Rech- Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur
nungsbetrages, abzüglich der Leistungen einer gesetzlichen Kran- erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung
kenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers. Kann mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem
der Patient durch ein Bonusheft die regelmäßige Teilnahme an Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem
Vorsorgeuntersuchungen nachweisen, erhöht sich der maximale anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete
Erstattungsbetrag bei Nachweis von 5 Jahren auf 85 %, bei Nach- Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorge-
weis von 10 Jahren auf 90 %. Wird nur die Regelversorgung der legt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.
gesetzlichen Kasse in Anspruch genommen, erhöht sich der Erstat-
tungssatz auf 100 %. Vorleistungen der GKV oder anderer Träger
werden von der maximal möglichen Erstattung abgezogen. Als 1.4.2 Zahnfüllungen
Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen, Zahn-
brücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstellung der Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor
Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktionsanalytische Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein
und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahn- mit einer Füllung versorgt wurden, entfällt der Versicherungs-
ersatz sowie Implantate. Zu den implantologischen Leistungen schutz für einen Zeitraum von 3 vollen Kalenderjahren nach
zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantat- Beginn des Versicherungsschutzes.
bezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die
Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der
Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und
knochenaufbauenden Maßnahmen.
1/2U 66546 1210
Art. 2 Tarifbeitrag
Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang,
welcher integrierender Bestandteil des Tarifes CSS.privat ambulant
ist, geregelt.
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Tarif CSS.privat ambulant, Baustein zahnersatz spezial
Ergänzungstarif für Zahnersatz für Personen, die der deutschen gesetzlichen
Krankenversicherung angehören
Version 01.2013
Der Baustein zahnersatz spezial ist integrierender Bestandteil des 1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
Tarifes CSS.privat ambulant und kann nur mit mindestens einem
anderen Baustein des Tarifes CSS.privat ambulant bestehen. Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird
Neben diesem Tarif dürfen beim Versicherer und anderen privaten ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser
Krankenversicherern keine weiteren Tarife mit Leistungen für beträgt bei Zahnersatz 40 %, bei Implantaten und Inlays 20 % des
Zahnersatz bestehen. CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behand-
Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend Versiche- lungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
rer genannt.
1.3 Heil- und Kostenpläne
Art. 1 Versicherungsleistungen Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind
dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten
umfangreicheren Behandlungen die Vorlage eines Heil- und
1.1 Zahnersatz Kostenplanes dringend angeraten.
Der Versicherer erstattet Rechnungen bei Zahnersatz für zahn-
ärztliche Leistungen und für besonders berechnete zahntech- 1.4 Leistungen gemäß SFK
nische Laborleistungen, wenn die Rechnung nach der Gebühren-
ordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Der Tarif sieht SFK vor. Zum Versicherungsbeginn erfolgt die
Ärzte (GOÄ) erstellt ist. Erstattungen erfolgen maximal bis zu Einstufung in die SFK 5 (hieraus ergibt sich eine Erstattung von
den in den Gebührenordnungen vorgesehenen Höchstsätzen. Die 80 % der unter 1.1. genannten Leistungen). Der Vertrag wird
Höhe der Erstattung errechnet sich wie folgt: Ersetzt wird der jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK
erstattungsfähige Rechnungsbetrag anteilig, abhängig von der im eingestuft (höchstens in SFK 10), wenn die Versicherung zum 30.
Tarif CSS.privat ambulant erreichten Schadenfreiheitsklasse September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit
(SFK) zum Zeitpunkt der Behandlung (siehe auch 1.4). Wird die dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus
Regelversorgung in Anspruch genommen, werden 100 % des dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an
Rechnungsbetrags erstattet. Im Anschluss werden die von der dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einem anderen Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um
Kostenträger erbrachten Leistungen in Abzug gebracht. Als Zahn- 4 SFK (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0). Nur bei kurzfristigen
ersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen inkl. Stiftaufbauten, Auslandsreisen erforderliche, unvorhergesehene Leistungen blei-
Teilkronen, Zahnbrücken, Inlays, implantologische Leistungen ben ohne Einfluss auf die Schadenfreiheitseinstufung. Eine Lei-
sowie die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes stung aus einem versicherten Baustein ändert die Schadenfreiheit
(Reparaturen) und funktionsanalytische und -therapeutische in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifes CSS.privat ambu-
Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz. Zu den implan- lant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen
tologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.
Diagnostik, die Implantation und Freilegung des Implantats
sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden
weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen nach
der GOZ.
1/2U 66545 1210
lung mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in
SFK Erstattung in %
diesem Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV
0 70 oder einem anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam
abgerechnete Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan
1 70
erstellt oder vorgelegt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als
2 70 Behandlung.
3 70
1.5.3 Zahnfüllungen
4 70
Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor
5 80 Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein mit
6 80 einer Füllung versorgt wurden, entfällt der Versicherungsschutz
für einen Zeitraum von 3 vollen Kalenderjahren nach Beginn des
7 85
Versicherungsschutzes.
8 90
9 90
1.5.4 Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen
10 95
Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif
CSS.privat ambulant bei Abschluss des Tarifbausteines zahnersatz
1.5 Einschränkung der Erstattung spezial ausgeschlossen.
1.5.1 Inlays
Zahnärztliche Leistungen und zahntechnische Laborleistungen,
die im Zusammenhang mit einem Inlay stehen, werden Art. 2 Tarifbeitrag
maximal bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von EUR 500 pro
Inlay erstattet. Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang,
der integrierender Bestandteil des Tarifes CSS.privat ambulant
ist, geregelt.
1.5.2 Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen
Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur
erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behand-
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Tarif CSS.privat ambulant, Anhang zu den Bausteinen
Tarifbeiträge
Version 01.2013
Tarifbeiträge
Als erreichtes Alter gilt die Differenz zwischen dem laufenden sicherungsbedingungen (AVB) stattfindenden Beitragsanpassung
Kalenderjahr und dem Geburtsjahr. Die Altersgruppeneinteilung ändern. CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20,
kann sich bei einer gemäß § 8a Teil I der Allgemeinen Ver- 9490 Vaduz, Liechtenstein.
Monatliche Raten des Tarifgrundbeitrages in EUR:
alternativ- zahnersatz zahngesundheit zahnersatz
Alter vorsorge spezial zahnersatz plus
medizin spezial premium premium spezial
0 – 17 6,31 2,72 0,87 1,78 17,95 1,73
18 11,32 8,74 1,70 4,42 18,91 3,08
19 11,49 8,90 2,16 5,64 18,91 3,84
20 11,65 9,07 2,63 6,87 18,91 4,61
21 11,81 9,23 3,10 8,09 18,91 5,37
22 11,97 9,39 3,56 9,32 18,91 6,13
23 12,14 9,56 4,02 10,54 18,91 6,90
24 12,30 9,72 4,49 11,77 18,91 7,67
25 12,46 9,89 4,96 12,99 18,91 8,43
26 12,62 10,05 5,42 14,22 18,91 9,20
27 12,78 10,21 5,88 15,45 18,91 9,96
28 12,95 10,38 6,34 16,68 18,91 10,72
29 13,11 10,41 6,43 16,88 18,91 11,01
30 13,27 10,45 6,51 17,09 18,91 11,30
31 13,43 10,48 6,59 17,30 18,91 11,60
32 13,59 10,52 6,68 17,51 18,91 11,89
33 13,75 10,55 6,76 17,72 18,91 12,18
34 13,91 10,76 6,93 18,16 18,91 12,80
35 14,08 10,97 7,09 18,60 18,91 13,42
36 14,24 11,17 7,25 19,04 18,91 14,04
37 14,40 11,38 7,42 19,48 18,91 14,66
38 14,56 11,59 7,59 19,91 18,91 15,29
39 14,72 11,75 7,76 20,37 18,91 15,80
40 14,89 11,91 7,93 20,84 18,91 16,31
1/4alternativ- zahnersatz zahngesundheit zahnersatz
Alter vorsorge spezial zahnersatz plus
medizin spezial premium premium spezial
41 15,05 12,07 8,11 21,30 18,91 16,82
42 15,21 12,22 8,28 21,76 18,91 17,33
43 15,37 12,38 8,46 22,22 18,91 17,84
44 15,53 12,63 8,79 23,08 18,91 18,55
45 15,70 12,88 9,12 23,95 18,91 19,25
46 15,85 13,12 9,45 24,81 18,91 19,96
47 16,02 13,37 9,78 25,68 18,91 20,66
48 16,18 13,61 10,11 26,55 18,91 21,36
49 16,18 14,06 10,48 27,52 18,91 22,24
50 16,18 14,52 10,85 28,49 18,91 23,13
51 16,18 14,98 11,21 29,46 18,91 24,02
52 16,18 15,44 11,58 30,43 18,91 24,90
53 16,18 15,89 11,95 31,41 18,91 25,79
54 16,18 16,48 12,30 32,32 18,91 26,64
55 16,18 17,07 12,65 33,26 18,91 27,50
56 16,18 17,66 12,99 34,18 18,91 28,35
57 16,18 18,25 13,34 35,11 18,91 29,21
58 16,18 18,84 13,69 36,02 18,91 30,06
59 16,18 19,53 14,18 37,36 18,91 31,36
60 16,18 20,22 14,68 38,69 18,91 32,64
61 16,18 20,90 15,17 40,02 18,91 33,93
62 16,18 21,59 15,66 41,36 18,91 35,23
63 16,18 22,28 16,16 42,69 18,91 36,52
64 16,18 23,31 16,26 42,96 18,91 37,00
65 16,18 24,35 16,35 43,24 18,91 37,47
66 16,18 25,38 16,45 43,50 18,91 37,95
67 16,18 26,42 16,53 43,78 18,91 38,44
68 16,18 27,45 16,63 44,05 18,91 38,91
69 16,18 27,81 16,50 43,70 18,91 38,76
70 16,18 28,16 16,36 43,35 18,91 38,63
71 16,18 28,52 16,22 43,01 18,91 38,49
72 16,18 28,87 16,09 42,66 18,91 38,34
73 16,18 29,23 15,95 42,32 18,91 38,20
74 16,18 29,95 15,66 41,56 18,91 37,53
75 16,18 30,67 15,37 40,81 18,91 36,86
76 16,18 31,39 15,09 40,05 18,91 36,18
77 16,18 32,11 14,79 39,30 18,91 35,51
78 16,18 32,82 14,50 38,55 18,91 34,84
79 16,18 33,70 14,08 37,44 18,91 33,70
80 16,18 34,58 13,65 36,33 18,91 32,57
81 16,18 35,46 13,22 35,22 18,91 31,45
82 16,18 36,34 12,80 34,11 18,91 30,32
83 16,18 37,22 12,37 32,99 18,91 29,19
2/4alternativ- zahnersatz zahngesundheit zahnersatz
Alter vorsorge spezial zahnersatz plus
medizin spezial premium premium spezial
84 16,18 38,06 11,87 31,70 18,91 27,78
85 16,18 38,90 11,38 30,42 18,91 26,38
86 16,18 39,74 10,88 29,12 18,91 24,97
87 16,18 40,58 10,39 27,84 18,91 23,57
88 16,18 41,42 9,89 26,56 18,91 22,16
89 16,18 42,35 9,38 25,24 18,91 20,69
90 16,18 43,27 8,88 23,94 18,91 19,22
91 16,18 44,20 8,37 22,63 18,91 17,75
92 16,18 45,13 7,87 21,32 18,91 16,29
93 16,18 46,06 7,36 20,00 18,91 14,82
94 16,18 46,99 6,86 18,71 18,91 13,36
95 16,18 47,92 6,36 17,40 18,91 11,90
96 16,18 48,85 5,86 16,10 18,91 10,44
97 16,18 49,79 5,36 14,79 18,91 8,97
98 16,18 50,72 4,85 13,49 18,91 7,51
99 16,18 50,72 4,85 13,49 18,91 7,51
100 16,18 50,72 4,85 13,49 18,91 7,51
3/4U 66561 1210
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
4/4Anlage zur Einwilligung in die Erhebung und Verwendung
von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Liste der Kooperationspartner, mit denen die CSS Versicherung AG, Vaduz, derzeit zusammen arbeitet
(Ziffer 3.2 der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung)
Kategorie Kooperationspartner übertragene Aufgaben
Bestandsverwaltung Volz Makler Consulting GmbH - Antrags- und Vertragsbearbeitung
Birkenweg 4 - Risikoprüfungen
88250 Weingarten - Bestandsaktualisierungen
Leistungsbearbeitung Cordial Dienstleistungen GmbH - Leistungsbearbeitung
Karl-Wiechert-Allee 55
30625 Hannover
Direktkundenbetreuung und On Service GmbH - telefonischer Kundenservice
Telefonservice Stresemannstraße 23 - Angebotserstellung Direktkunden
22769 Hamburg
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
U 66606 1210
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
1/1Mitteilungen des Versicherers
gemäß § 19 Abs. 5 und gemäß § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären
wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir
damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der
können, ist es notwendig, dass Sie die Fragen im Versicherungs- nicht oder nicht richtig angegebene Umstand
antrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind - weder für den Eintritt oder die Feststellung des
auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeu- Versicherungsfalles
tung beimessen. - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer
Angaben, die Sie gegenüber dem Vermittler nicht machen möch- Leistungspflicht
ten, können Sie gegenüber der CSS Versicherung AG, Vaduz ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie
(nachfolgend CSS Versicherung AG genannt) unmittelbar durch die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
eingeschriebenen Brief nachholen: Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen
9490 Vaduz, Liechtenstein. Vertragszeit entspricht.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefähr-
den, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben
machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung Kündigung
der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information
entnehmen. Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorver-
tragliche Anzeigepflicht einfach fahrlässig verletzt haben, können
wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Monat kündigen.
Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu
Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzu-
zeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertrags-
annahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, Vertragsänderung
sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen
können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht ver- Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag
letzt wird? auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstän-de, wenn
auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die
anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil.
Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen
Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Sollte es sich bei
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom diesen anderen Bedingungen um einen Leistungsausschluss oder
Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass eine Leistungseinschränkung handeln, entfällt bzw. entfällt teilweise
weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. der tarifliche Versicherungsschutz aufgrund dieser anderen Bedin-
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein gungen für die Vergangenheit und auch für die Zukunft. Wenn Sie
Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur
nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedin- Vertragsänderung nicht zu.
gungen, geschlossen hätten.
1/2U 66604 1210
Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige
10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht kannten.
angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines
Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsände- Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsän-
rung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer derung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss.
Mitteilung hinweisen. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist
eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzei-
gepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.
Ausübung unserer Rechte
Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder Stellvertretung durch eine andere Person
zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich gel-
tend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person
von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der
gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die
unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertre-
unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträg- ters sowie auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen.
lich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz Sie können sich nur dann darauf berufen, dass die Anzeigepflicht
1 nicht verstrichen ist. nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, wenn
Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrläs-
oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht sigkeit zur Last fällt.
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie
grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren
auch wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Lei-
Mithilfe. stung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine
Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Oblie-
genheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.
Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklä-
rung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch inso-
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Verein- weit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen können, dass die
barungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungs- vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder
falls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Fest- für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststel-
stellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer lung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.
Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder
dass Sie uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall
insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.
Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegen-
heit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur
Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Hinweis
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen,
Leistungsfreiheit sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur
Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.
Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätz-
lich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie
uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Informationen des Versicherers
gemäß § 1 Versicherungsvertragsgesetz-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV)
(ergänzend zum beigefügten Produktinformationsblatt und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen)
Ihr Versicherer Leistungen des Versicherers
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, Bei dem Versicherungsschutz handelt es sich um eine Kranken-
94 90 Vaduz, Liechtenstein versicherung als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung.
Die wesentlichen Merkmale des Versicherungsvertrages und
Sitz: Vaduz des Umfangs der Versicherungsleistungen entnehmen Sie bitte
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein dem beigefügten Produktinformationsblatt und den weiteren
FL-0002.181.006-7 genannten Vertragsunterlagen. Die Versicherungsleistungen sind
fällig mit Beendigung der für die Feststellung des Versicherungs-
falles und des Leistungsumfangs erforderlichen Erhebungen.
Gesetzlich Vertretungsberechtigter Damit Ihre Leistungen schnellstmöglich ausgezahlt werden
der CSS Versicherung AG können, benötigen wir von Ihnen die entsprechenden Nachweise.
Näheres hierzu entnehmen Sie bitte den §§ 6 und 9 der Grundbe-
Beat Moll (Vorstandsvorsitzender), Gordana Cinjat, dingungen.
Daniel Deckers, Andreas W. Grimm
Beitragszahlung
Hauptgeschäftstätigkeit der CSS Versicherung AG
Die Fälligkeit richtet sich nach der von Ihnen gewünschten Zah-
Die CSS Versicherung AG betreibt die private Kranken- und lungsweise (monatlich oder jährlich). Die Beiträge werden im
Unfallversicherung. Lastschriftverfahren nachschüssig von Ihrem Konto eingezogen.
Einzelheiten zur Höhe der Beiträge entnehmen Sie bitte dem Pro-
duktinformationsblatt.
Zuständige Aufsichtsbehörde
FMA Finanzmarktaufsicht Liechtenstein, Postfach 279, Gültigkeitsdauer der Informationen
Landstraße 109, 94 90 Vaduz, Liechtenstein
Auf die Möglichkeit der Beitragsänderungen oder Altersumstu-
fungen weisen wir hin (§§ 8a und 8b der Grundbedingungen).
Grundlagen und wesentliche Merkmale der Versicherung Bei Beitragserhöhungen haben Sie nach § 13 Abs. 4 der Grundbe-
dingungen ein außerordentliches Kündigungsrecht.
Die Grundlage des Vertrages sind Ihr Antrag bzw. Ihre
Angwebotsanforderung, der Versicherungsschein sowie die
Grundbedingungen und die vereinbarten Tarife mit den Zustandekommen des Vertrages
Tarifbedingungen.
Der Versicherungsvertrag kommt zustande, wenn die CSS
Versicherung AG schriftlich die Annahme des Antrages erklärt
Anwendbares Recht oder den Versicherungsschein aushändigt bzw. wenn das Angebot
der CSS Versicherung AG schriftlich angenommen wird.
Das Vertragsverhältnis (einschließlich der Beziehungen zum
Versicherungsnehmer vor Abschluss des Versicherungsvertrages)
unterliegt dem deutschen Recht.
1/2U 66603 1210
Beginn des Versicherungsschutzes, Laufzeit und Vertragsklausel über zuständiges Gericht
Beendigung des Vertrages
Klagen gegen die CSS Versicherung AG können Sie beim
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zustandekommen des Gericht in Vaduz oder bei dem Gericht Ihres Wohnsitzes oder
Vertrages, nicht aber vor dem im Versicherungsschein angege- gewöhnlichen Aufenthaltes erheben. Verlegen Sie nach
benen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn) und nicht vor dem Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in
Ablauf der vereinbarten Wartezeiten. Näheres hierzu entnehmen einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der EU oder Vertragsstaat des
Sie bitte dem Produktinformationsblatt sowie den §§ 2 und 3 der Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist
Grundbedingungen. Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt zum Zeitpunkt der
Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht in Vaduz zuständig.
Widerrufsbelehrung
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Vertragssprache
Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) wider-
rufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, Die Vertragsbedingungen und die weiteren Informationen sind in
die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versi- Deutsch abgefasst. Auch die Kommunikation zwischen der CSS
cherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 Versicherung AG und dem Versicherungsnehmer während der
und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den Laufzeit des Vertrages erfolgt auf Deutsch.
§§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese
Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der
Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Hinweis auf Beschwerdemöglichkeit bei der FMA
Der Widerruf ist stellvertretend für den Versicherer zu richten an:
Volz Makler Consulting GmbH Sie können sich mit einer Beschwerde an die zuständige
Im Auftrag der CSS Versicherung AG Aufsichtsbehörde, die FMA Finanzmarktaufsicht Liechtenstein,
Postfach 82 49 Postfach 279, Landstraße 109, 94 90 Vaduz, Liechtenstein, wen-
48044 Münster den. Hiervon bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschrei-
oder per Telefax an: 0800 8 277 277 ten, unberührt.
oder per E-Mail an: info@cssversicherung.com
Widerrufsfolgen Außergerichtliche Schlichtungsstelle
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungs-
schutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Zur außergerichtlichen Schlichtung von Streitfällen haben Sie die
Widerrufs entfallenden Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt Möglichkeit, sich an den Ombudsmann für die private Kranken-
haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Wider- und Pflegeversicherung zu wenden:
rufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Ombudsmann, Private Kranken- und Pflegeversicherung, Post-
Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbe- fach 06 02 22, 10052 Berlin, Telefon: 01802 55 04 44
halten, dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe der Anzahl (6 ct pro Anruf aus dem dt. Festnetz bzw. 42 ct/m aus den Mobil-
der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipli- funknetzen).
ziert mit 1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie. Die
Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spä-
testens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versi-
cherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der
wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen
zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen)
herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrück-
lichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig
erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Ende der Widerrufsbelehrung
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, LI-9490 Vaduz
Eingetragen im Öffentlichkeitsregister Liechtenstein/FL-0002.181.006-7
2/2Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung
als Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Version 01.2013
In diesem Druckstück: CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20,
Teil I 9490 Vaduz, Liechtenstein.
CSS-Grundbedingungen für die Krankheitskosten- Nachfolgend Versicherer genannt.
und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung
der gesetzlichen Krankenversicherung
In gesonderten Druckstücken:
Teil II
Tarif
Teil I
CSS-Grundbedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung
der gesetzlichen Krankenversicherung
Inhaltsverzeichnis
Versicherungsschutz Ende der Versicherung
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer .................. 6
des Versicherungsschutzes ............................................. 2 § 14 Kündigung durch den Versicherer .................................. 6
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes ................................... 2 § 15 Sonstige Beendigungsgründe .......................................... 7
§ 3 Wartezeiten...................................................................... 2
§ 4 Umfang der Leistungspflicht ........................................... 3 Sonstige Bestimmungen
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht ................................ 3 § 16 Willenserklärungen und Anzeigen .................................. 7
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ......................... 4 § 17 Gerichtsstand .................................................................. 7
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes ..................................... 4 § 18 Änderungen der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen ............................................. 7
Pflichten des Versicherungsnehmers
§ 8 Beitragszahlung ............................................................ 4 Anhang
§ 8a Beitragsberechnung ........................................................ 5 Auszug aus dem Gesetz über den
§ 8b Beitragsanpassung ........................................................... 5 Versicherungsvertrag (VVG) ..................................................... 8
§ 9 Obliegenheiten ............................................................... 5 Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) ............. 10
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ............................ 6
§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits-
verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ..................... 6
§ 12 Aufrechnung ................................................................... 6
1/12Versicherungsschutz verhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens
zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem
Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich 6. Wird der Umstufungsanspruch nach § 204 Versicherungsver-
des Versicherungsschutzes tragsgesetz (VVG) (siehe Anhang) geltend gemacht, bleiben
die erworbenen Rechte erhalten. Soweit der neue Versiche-
1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, rungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein
Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs-
sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende ausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukom-
Dienstleistungen. Er gewährt im Versicherungsfall menden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- Abs. 5) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht
dungen für Heilbehandlung und sonstige vereinbarte Leis- bei befristeten Versicherungsverhältnissen.
tungen; 7. Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung be-
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer trieben, insbesondere wird keine Alterungsrückstellung gebildet.
Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. 8. Versicherungsjahr ist das Kalenderjahr. Als erstes Versicherungs-
Für erhöhte Risiken können bei Abschluss oder Erhöhung der jahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 31. Dezmeber.
Versicherung Beitragszuschläge und Leistungsausschlüsse ver-
einbart werden.
2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes
lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol-
gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er 1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs-
endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbe- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch
dürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An-
bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so ent- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für
steht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes
gelten auch eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver-
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für
wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung (als Behand- den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit
lung wegen Schwangerschaft gilt auch ein medizinisch not- vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags-
wendiger Schwangerschaftsabbruch); änderungen gelten die Sätze 1– 3 für den hinzukommenden
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- Teil des Versicherungsschutzes.
heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte 2. Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risi-
Vorsorgeuntersuchungen); kozuschläge und Wartezeiten unmittelbar ab Vollendung der
c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei
3. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Ver- Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur
sicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (CSS-Grundbedin- rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt. Der Versi-
gungen mit Anhang, Tarif ) sowie den gesetzlichen Vorschriften. cherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der des
Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. versicherten Elternteils sein.
4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich nach Maßgabe des Teils 3. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das
II dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen auf Heilbe- Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit
handlungen in der Europäischen Union (nachfolgend EU ge- Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines
nannt). Er kann durch Vereinbarung auf Länder außerhalb der Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.
EU ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des
ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes außerhalb
der EU besteht bei unvorhergesehenen Krankheiten oder Not- § 3 Wartezeiten
fällen auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.
Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über 1. Die Wartezeiten gelten vom Versicherungsbeginn an.
mehr als einen Monat ausgedehnt werden, besteht Versiche- 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt
rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht a) bei Unfällen;
ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens b) für den Ehegatten und Lebenspartner gemäß § 1 Lebens-
aber für weitere zwei Monate. partnerschaftsgesetz (LPartG) (siehe Anhang) einer minde-
5. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt stens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine
in einen anderen Mitgliedstaat der der EU oder in gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der
einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Eheschließung oder nach Eintragung der Lebenspartner-
Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungs- schaft beantragt wird.
2/123. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate sowie Krankenfahr-
Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferor- stühle.
thopädie acht Monate. Die besonderen Wartezeiten für Zahn- 4. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat
behandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Zahnbe- die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und
handlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertrags- privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung
abschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische
4. Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches a) Die Transportkosten mit einem je nach Lage des Falles ange-
Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. messenen Transportmittel zum und vom Krankenhaus sind
5. Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den im Rahmen der im Tarif festgelegten Höchstsätze erstat-
hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. tungsfähig, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht,
diese ärztlich bescheinigt wird und öffentliche Verkehrsmit-
tel nicht benutzt werden können. Die Transportkostener-
§ 4 Umfang der Leistungspflicht stattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen
geeigneten Krankenhaus berechnet.
1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus b) Bei teilstationärer Krankenhausbehandlung wird kein Kran-
dem Tarif. Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalender- kenhaustagegeld gezahlt.
jahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Arz- 5. Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in
nei-, Verbands- und Hilfsmittel bezogen oder die Heilmittel Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehand-
erbracht werden. Soweit der Tarif jährliche betragsmäßige Fest- lung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Üb-
legungen (z. B. Selbstbehalt, Leistungshöchstsatz) vorsieht, gel- rigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die
ten diese je versicherte Person und Kalenderjahr. Im Kalender- tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer
jahr des Versicherungsbeginns reduzieren sich die Beträge für sie vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei
jeden nicht versicherten Monat um ein Zwölftel. Endet die Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für die
Versicherung während eines Kalenderjahres, mindern sich die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge-
Beträge nicht. leistet.
2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- 6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu-
senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit der Ta- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von
rif nichts anderes bestimmt, dürfen Heilpraktiker im Sinne des der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darü-
deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. ber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Pra-
3. Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in xis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die ange-
Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außer- wandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder
dem aus der Apotheke bezogen werden. Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch
a) Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamentenähn- seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An-
liche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um schwe- wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arz-
re gesundheitliche Schäden, z. B. bei Enzymmangelkrank- neimittel angefallen wäre.
heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden.
b) Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für Nähr- und Stär-
kungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel, allgemein ge- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht
bräuchliche Vorbeugungsmittel, Entfettungs-, Schlaf- und
Abführmittel, Mineral wässer, Mineralstoffpräparate, 1. Keine Leistungspflicht besteht
Vitaminpräparate, Badezusätze, Desinfektionsmittel u. Ä. so- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für
wie vom Heilbehandler selbst abgegebene Medikamente und Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser-
Verbandsmittel sowie Geheimmittel (Mittel, deren Zusam- eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung aner-
mensetzung nicht bekannt gegeben wird). kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz
c) Als Heilmittel gelten ausschließlich die Anwendungen der eingeschlossen sind;
physikalischen Medizin durch dazu qualifizierte Personen, b) für auf Vorsatz oder Sucht beruhende Krankheiten und Un-
nicht jedoch Thermal-, Sauna- und ähnliche Bäder. fälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungs-
d) Die erstattungsfähigen Hilfsmittel sind nachfolgend ab- maßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
schließend aufgeführt. Aufwendungen für den Betrieb (z. B. c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und
Batterien, Ladegeräte oder Reinigung) dieser Hilfsmittel in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus
sind nicht erstattungsfähig. Als kleine Hilfsmittel gelten wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat,
Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktions- wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des
bestimmung durch Optiker, Bandagen, Bruchbänder, Leib- Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt.
binden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen und orthopädische Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver-
Schuhe. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechge- sicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die
räte (elektronischer Kehlkopf ), Kunstglieder, orthopädische nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung
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