Total parenterale Ernährung - Grundlagen und Einblicke in die individuelle Herstellung - Pädiatrie - Irmtraud Ege Fachapothekerin für Klinische ...
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Total parenterale Ernährung -
Grundlagen und Einblicke in die
individuelle Herstellung
- Pädiatrie -
Irmtraud Ege
Fachapothekerin für Klinische Pharmazie
Klinikum Fulda
Gliederung • Besonderheiten von Neugeborenen • Parenterale Ernährung von Neugeborenen • Individuelle TPN >< Standardisierte TPN • Herstellung TPN im Klinikum Fulda Folienname Seite 2
Besonderheiten von Neugeborenen
Definition Neugeborene:
Termingeborene:
Geburt in der 38. bis 41.
Schwangerschaftswoche
Frühgeborene:
Geburt vor vollendeter 37.
Schwangerschaftswoche
Nach dem heutigen Stand der
Intensivmedizin ist ein Frühgeborenes ab
der 23. Schwangerschaftswoche mit einem
Folienname Körpergewicht von knapp 500 g bereits
überlebensfähig.
Seite 3
Physiologische Besonderheiten Neugeborener mit Blick auf Ernährung • Geringe Kohlenhydrat- und Fettreserven • Hohe Stoffwechselrate • Hoher Bedarf an Glucose, Aminosäuren und Lipiden wegen des Wachstums • Partiell unreifes Enzymsystem • Hoher Wasserverlust durch die dünne Haut und die unreife Nieren • Magendarmtrakt anatomisch und funktional noch nicht vollständig entwickelt Kohlenhydratspeicher eines Neugeborenen reichen lediglich 4 – 6 Stunden. Spätestens nach dieser Zeitspanne müssen dem Kind Kalorien zugeführt werden. Folienname Seite 4
Indikation zur parenteralen Ernährung in der Neonatologie • Frühgeborene < 1500 g Geburtsgewicht • Angeborene Missbildungen des Magendarmtraktes • Kurzdarmsyndrom, Darmverschluss • Malabsorption, Substrattransportdefekte • Nekrotisierende Enterokolitis, Gastroschisis • Atemnotsyndrom, akutes Organversagen • Schwere Verletzungen und Verbrennungen Beginn der PN am ersten Lebenstag (ASPEN-Leitlinie) Folienname Seite 5
Parenterale Ernährung von Neugeborenen Ziel der klinischen Ernährung: adäquate Zufuhr sämtlicher Nährstoffe für ein normales Wachstum. Parenterale Ernährung wenn enterale Ernährung nicht ausreichend oder nicht möglich. Selbst geringe Mengen an enteraler Ernährung erhalten die strukturelle und funktionelle Integrität des Magendarmtraktes. Parallel zur parenteralen Ernährung sollte so früh wie möglich mit einer oralen oder enteralen (Magensonde) Ernährung begonnen werden. Folienname Seite 6
Patientenfall: B.B (30+5 SSW), Geburtsgewicht:: 1207 g Ernährung: Initial Glucose 10% Teilparenterale Ernährung mit ASEG und Fett für 8 Tage Nahrungsaufbau per Magensonde mit FG-Nahrung & Aqua 1:1 verdünnt. Rasche Umstellung auf FG-1-Nahrung unverdünnt Entlassgewicht: 2560 g nach 6 Wochen (36+6 SSW) Folienname Seite 7
Nährstoffe für die parenteralen Ernährung in der
Neonatologie
• Energiebedarf:
90 – 120 kcal/kg KG/d
• Flüssigkeitsbedarf:
100 – 150 ml/kg KG/d
(sehr unreife Frühgeborene: 200 ml/kg KG/d)
(Blutvolumen 90 ml/kg KG/d)
Folienname Seite 8
Makronährstoffe
• Glucose: 35 – 55 % des tgl. Energiebedarfs
5 - 20 g/kg KG/d
• Aminosäure: 10 –15 % des tgl. Energiebedarfs
1,5 - 3,5 g/kg KG/d
(anderer AS-Bedarf als bei Erwachsenen
zusätzlich semiessentielle AS wie Cystein, Tyrosin,
Histidin, Arginin und Taurin)
• Fette: 30 – 45 % des tgl. Energiebedarfs
einschl. Dosierung der Fette 0,5 g/kg KG /d
Steigerung auf 3 – 3,5 g/kg KG/d
Folienname Seite 9
Mikronährstoffe Elektrolyte: Natrium: 2 – 5 mmol/kg KG /d Chlorid: 3 – 6 mmol/kg KG/d Calcium: 1 – 3 mmol/kg KG/ d Phosphat: 1 – 2,5 mmol/kg KG/d Magnesium: 0,1 – 0,7 mmol/kg KG/d Spurenelemente: Zink, Kupfer, Selen, Chrom, Mangan Fluor und Iod Ggf. Molybdän Vitamine: Fettlösliche Vitamine Wasserlösliche Vitamine Folienname Seite 10
Applikation der parenteralen Ernährung in der
Neonatologie
periphervenös: kurzfristige Ernährung
keine hyperosmolare Lösungen
zentralvenös: langfristige parenterale Ernährung (> 7 Tage)
Osmolarität von neonatologischen Nährlsg.: 700 – 1000 mosmol/l
Periphere Venenverweilkanülen haben bei Säuglingen eine
niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Thrombosierung) als
zentrale Venenkatheter
(Nutzen-Risiko-Abwägung)
Folienname Seite 11Monitoring
• Glucosespiegel und Blutgase werden zu Beginn der PN
mehrmals täglich bestimmt.
• Elektrolyte:
ersten TPN-Wochen meist täglich kontrolliert,
Anschließend eine bis zwei Bestimmungen pro Woche
Folienname Seite 12Umfrage in Krankenhausapotheken zum aktuellen Stand der
Dienstleistungen für die Pädiatrie. (ADKA Ausschuss Pädiatrie 03/2013)
Stellen Sie parenterale Ernährungslösungen für die Pädiatrie her?
l 65 % der KH-Apotheken liefern Fett und Vitamin-Zubereitungen
an die Station
Seite 13Individuelle TPN
Vorteile:
• Individuelle Angleichung an Stoffwechsellage möglich
• Sämtliche Laborwerte zur Stoffwechselsituation können
berücksichtigt werden
Nachteil:
• Verordnung und Herstellung zeitaufwendig
• Verordnung der optimalen Rezeptur ist schwierig und benötigt
Übung
• Verordnung orientiert sich an Laborwerten nicht am
Ist-Zustand. Schwankungen bei Elektolyten sind zu erwarten
• Prüfung auf Kompatibilität und Gehalt schwierig
• Kostenintensiv
Folienname Seite 14Standardisierte TPN
Vorteile:
• Standardisierung verringert Rechenfehler
(läßt kaum Komponenten vergessen)
• Standardregime erlaubt eine Prüfung auf Kompatibilität und
Gehalt
• Kostengünstige Herstellung durch Vorratshaltung
• Mikrobiologische Überprüfung möglich
• Erleichterung der ärztlichen Verordnung
• Einfaches Bestellprocedere
• Sofort verfügbar
Folienname Seite 15Standard-Lösung
Fixe Nährstoffkonzentration
• Glucose
• Aminosäuren
• Elektrolyte
• Spurenelemente
• Wasser
Die Individualisierung erfolgt über das zu applizierend
Infusionsvolumen
(Infusionsgeschwindigkeit)
Folienname Seite 16Standardlösungen Klinikum Fulda
ASEG-Start ASEG-Start G5 ASEG-Lösung
250 ml 250 ml 250 ml
Aminosäure 10 g / l 10 g / l 20 g / l
Glucose 100 g / l 50 g/ l 100 g / l
Natrium 20 mmol / l
Kalium 15 mmol / l
Calcium 6 mmol / l 6 mmol / l 12 mmol / l
Magnesium 1,1 mmol / l
Zink 13,8 µmol / l
Chlorid 15 mmol / l
Glycerophosphat 10 mmol / l
Osmolarität 735 mosm / kg 415 mosm / kg 920 mosm / kg
Folienname Seite 17Herstellungsstatistik Fulda 2012
346 ASEG-Zubereitungen
359 ASEG-Start-Zubereitungen
629 Fett-Zubereitungen
49 Individuelle Beutel
Vgl. 44 Frühgeborene < 1500 g in Fulda 2012
Folienname Seite 18Spritzenpumpen
Medimix plus MF 4060 medOC 8xxESP
(Impromediform) (Neo Care)
Folienname Seite 19Schlauchpumpen
MultiComp Baxa EM 2400
(Fresenius) (Baxter)
Folienname Seite 20Spezifikation EM 2400
Prinzip Gravimetrisch; Volumetrisch
Mindestpumpmenge 1 ml
Rezeptureingabe Manuell, Schnittstelle
Pumpvorgang (Reihenfolge) Alle Komponenten nacheinander
Anzahl möglicher Komponenten Max. 24
Erkennung Flaschenwechsel Füllmenge wird im Gerät
hinterlegt / Sensor vor
Pumpenrotors
Fehlermeldung Optisch, akustisch
Display Farbe / Touchscreen
Sicherheit Barcodesystem, Aufbaubericht-
Genehmigung durch 2. Person
Auswertung, Mischprotokoll MixCheck-Bericht
Seite 21
Statistik (Verbrauch, Menge)
Folienname möglichBarcode Erkennung
foto
Folienname Seite 22Aufbaubericht
Zweite Person muß sich anmelden
und Konfiguration überprüfen und
gegenzeichnen.
Folienname Seite 23Sequenzen bei Pumpen
Folienname Seite 24Herstellung Standardlösungen
foto
foto
Folienname Seite 25MixCheck-Bericht
Liefert Informationen über
Mischvorgang wie Soll-
Gewicht des Beutels,
angeforderte Bestandteile und
Volumen
Folienname Seite 26Rezepturgenauigkeit Folienname Seite 27
Verwendbarkeit Standardbeutel (defekturmäßige Herstellung) Verwendbarkeit: 3 Monate tiefgekühlt, nach Auftauen innerhalb von 48 h beim Patient angehängt Individuelle Beutel auf Vorrat (enthalten Calciumgluconat 10 %, Aminosäure 10%, Glucose 40 % und Wasser für Injektionszwecke) Verwendbarkeit: 8 Tage / Kühlschrank nach Zuspritzen restliche Elektrolyte, Spurenelemente 24 h Folienname Seite 28
Mikrobiologische Überwachung
• Umgebungsmonitoring
Oberflächenabklatschtest
passive Luftkoloniesammlung (Sedimentationsplatten)
• Produktüberwachung
Probeentnahme aus erstem Spülbeutel und letztem abgefüllten
Beutel
Probeentnahme aus täglicher Herstellung (incl. Aufbewahrung
der Anbrüche für 21 Tage)
Rückstellmuster
• Personenvalidierung
Herstellungssimulation
Folienname Seite 29Routinekontrolle, Eingangsvalidierung
Herstellungssimulation
Folienname Seite 30Prüfung der Aminopäd-Flaschen auf Haarrisse Folienname Seite 31
Herstellung TPN täglich
• Anforderung
• Plausibilitätsprüfung und Berechnung
• Aseptische Herstellung ASEG-Spritzen
ggf. Modifizierung der Lösung
Zuspritzung Peditrace und Carnithin
Fett / Vitamin-Zubereitung
• Dokumentation und Freigabe
• Abgabe auf Station
Folienname Seite 32Anforderung
parenterale Ernährung
Folienname Seite 33Plausibilitätsprüfung und Berechnung Folienname Seite 34
Aseptische Herstellung
Aufziehen der ASEG-
Lösung in
Perfusor-Spritzen
(Infusionsgeschwindigkeit
< 6 ml/h)
Folienname Seite 35Zusätze zur ASEG-Lösung Peditrace (Spurenelemente: Zink, Kupfer, Mangan, Selen, Fluorid, Jodid) 1 ml / kg KG / d Zusatz ab 5. – 7. Tag totaler parenteraler Ernährung L-Carn (L-Carnithin) 50 mg / kg KG / d Elektrolyte (Gegebenenfalls je nach Serumspiegel) Folienname Seite 36
Fettzubereitung:
Clinoleic 20 %
(Lipidemulsion aus Oliven- und Sojaöl)
Zusatz von Vitamine:
Soluvit in Vitalipid
(max. 10 ml Soluvit in Vitalipid)
Abgabe in Perfusorspritzen
Haltbarkeit: 24 h
Folienname Seite 37Dokumentation und Freigabe Abgabe an Station, Anschluß an Leitungen findet dort unter LAF statt Folienname Seite 38
Verabreichung auf Station 3-lumiger Zugang 0,2 µm Inline-Filter Für ASEG-Lösung, G10%, parenterale Arzneimittel Perfusorleitung für 1,2 µm Inline-Filter Fett-Zubereitung Folienname Seite 39
Weitere Dienstleistung der Apotheke für die
Neonatologische Intensivstation
Zubereitung applikationsfertiger parenteraler
Lösungen:
Antibiotika / Virostatika 2584 Einzeldosen (2012)
(u.a. Amikacin, Cefepim, Fluconazol, Fosfomycin, Linezolid, Vancomycin)
Enoxaparin-Verdünnung
Insulin-Verdünnung
Folienname Seite 40Anforderung Antibiotika Folienname Seite 41
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folienname Seite 42
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