VDBD - Praktische Anleitung zur Injektion bei Diabetes mellitus mit dem Pen
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VDBD - Praktische Anleitung
zur Injektion bei Diabetes mellitus
mit dem Pen
1. Auflage, März 2012 Verantwortlich für den Inhalt: Birgit Cureu, Diabetesberaterin DDG Evelyn Drobinski, Diabetesberaterin DDG Dr. Jutta Liersch, Dipl. Ökotrophologin Elisabeth Schnellbächer, Diabetesberaterin DDG Harald Stäblein, Diabetesberater DDG Kontakt: VDBD-Geschäftsstelle Am Eisenwald 16 66385 St. Ingbert eMail: info@vdbd.de Internet: www.vdbd.de Wir danken der Firma Becton Dickinson GmbH für ihre freundliche Unterstützung
Vorwort Der „Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.V.“ (VDBD) ist eine Solidar- und Interessengemeinschaft von Diabetes-Bera- tern/innen DDG, Diabetes-Assistenten/innen DDG und weiteren qualifizierten Fachkräften, die sich gezielt für Menschen mit Diabetes engagieren. Durch ihre tägliche Arbeit tragen die Schulungs- und Beratungsprofis des VDBD dazu bei, der stetig wachsenden Anzahl von Betroffenen mehr Lebensqualität, eine bessere Lebensperspektive und eine höhere Lebenserwartung zu ermög- lichen. Der Leitfaden „Die Injektion bei Diabetes mellitus“ liegt ganz auf der Linie dieser Verbandsphilosophie. Sind doch bislang in Europa nur wenige formale Richtlinien veröffentlicht worden, die bewährtes Wissen zur Insulininjektion zusammenfassen. Eine Arbeitsgruppe des VDBD hat deshalb an Hand euro- päischer Empfehlungen für Deutschland diesen Leitfaden erstellt. Der VDBD- Leitfaden enthält die aktuellsten Empfehlungen zur Injektion bei Menschen mit Diabetes, die auf den neuesten Studien und Publikationen in diesem Bereich basieren. Während in der Vergangenheit viel Augenmerk auf die Wirkweise der injizierbaren Substanzen gelegt wurde, widmete man verhält- nismäßig wenig Aufmerksamkeit der Art und Weise wie diese verabreicht werden sollten. Heute weiß man, dass insbesondere die richtige Injektions- technik maßgeblich mitentscheidend für eine möglichst optimale Einstellung des Blutzuckers ist. Bei der hier vorliegenden Ausgabe des VDBD-Leitfadens handelt es sich, wie von zahlreichen Schulungs- und Beratungsprofis gewünscht, um eine praxis- orientiertere Version des 60-seitigen detaillierten Originalleitfadens, der in- zwischen insbesondere bei Kassenverbänden, Gesundheitsämtern und -ministerien, sowie Weiterbildungsstätten zum Einsatz kommt. Berücksichtigt der Originalleitfaden die Injektion bei Kindern, Jugendlichen und Erwachse- nen, so fokussiert sich die vorliegende Version ausschließlich auf erwachsene Menschen mit Diabetes. Doch wie auch immer: Auf die richtige Injektions- technik kommt es an. Damit das Wissen darüber auch tatsächlich bei denen, die es wissen müssen, auf kurzem Wege ankommt, legt der VDBD nunmehr diese Praxisversion des Originalleitfadens vor. Ein Wissen für mehr Lebens- qualität, eine bessere Lebensperspektive und eine höhere Lebenserwartung für Menschen mit Diabetes. 4
Der rund 60-seitige Originalleitfaden „Die Injektion bei Diabetes mellitus“
kann unter www.vdbd.de heruntergeladen werden.
Das Autorenteam, März 2012
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INHALT
Vorwort 4
1. Psychische Barrieren bei der Injektionsgabe 9
2. Auswahl der Injektionsstelle 10
3. Insulininjektion 12
3.1 Vorbereitung der Injektion 13
– Aufmischen von trübem Insulin
– Funktionskontrolle des Pens
3.2 Durchführung der Injektion 14
3.3 Nach der Injektion 16
4. Wissenswertes zur Injektion bei Diabetes mellitus 17
– Humaninsuline
– Mischinsuline
– Analoga
– GLP-1 Wirkstoffe
5. Nadellänge 19
6. Lipodystrophie 20
7. Wechsel der Injektionsstellen 22
8. Injektion durch Pflegepersonal 24
– Hygiene bei der Insulininjektion
– Sicherheitsprodukte für die Insulininjektion
Glossar 26
Häufig gestellte Fragen 27
Checklisten
– Selbstinjektion von Insulin 29 – 32
– Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln 33 – 36
– – in Krankenhaus und Pflege
Allgemeines 38
7
Bedeutung der Farbfelder
Grün = Handlungsempfehlungen
Rot = Warnhinweise zur Sicherheit
Checkliste zur Selbstinjektion von Insulin
Checkliste zur Insulininjektion in Krankenhaus und Pflege
8
1. Psychische Barrieren bei der Injektionsgabe
Der Schritt zu einer Insulintherapie ist bei vielen Menschen mit großen
Ängsten verbunden.
Die Gründe sind vielfältig, z. B.
• Angst sich Schmerzen zuzufügen
• Falsche Vorstellungen von einer „Insulinspritze“
• Negatives Image der Insulintherapie
Oft bestehen innerhalb der Bevölkerung große Vorbehalte - eine anstehende
Insulintherapie wird häufig mit „Diabetes im letzten Stadium“ verglichen.
Wichtig ist die Akzeptanz dieser Ängste. Gehen Sie mit Ihren Patienten
besonders einfühlsam mit dieser Situation um. Sorgen Sie für eine möglichst
störungsfreie Gesprächssituation und fragen Sie konkret nach den Ängsten.
Besprechen Sie die Vorteile einer Insulintherapie und informieren Sie über die
mögliche Handhabung.
Fragen Sie nach der Bereitschaft, die erste Injektion in der Praxis durchzu-
führen. So haben Sie die Möglichkeit behutsam den Vorgang der Injektion
gemeinsam durchzuführen und viele Vorbehalte und Ängste abzubauen.
Bieten Sie Hilfestellungen an. Muntern Sie Ihr Gegenüber zu einem Praxis-
besuch auf, wenn es Probleme mit der Injektion geben sollte. Sie vermitteln
so ein Sicherheitsgefühl und Ihr Patient fühlt sich nicht allein gelassen.
9
2. Auswahl der Injektionsstelle
Bauch, Beine und Gesäß sind die bevorzugten Injektionbereiche (Abb. 1).
* * *
Abbildung 1. Injektionsbereiche
Ein (Selbst-)Verabreichen von Injektionen
in den Oberarm(*) sollte erst nach Schulung
durch die Diabetesberatung erfolgen, da eine
sichere, subkutane Injektion hier wegen der
geringeren Stärke des Unterhautfettgewebes
und der schwer zugänglichen Injektionszone
nicht einfach ist.
Regel: Gleiche Tageszeit – gleiche Zone.
Im Laufe des Tages sollte zur gleichen Tageszeit/zum gleichen Injektions-
zeitpunkt auch immer die gleiche Injektionszone benutzt werden, um eine
gleichmäßige, konstante Insulinwirkung zu erreichen. Innerhalb dieser Zonen
sollen die Spritzstellen regelmäßig gewechselt werden (s. Seite 22, „Wechsel
der Injektionsstellen“).
Beispiele:
a) Mischinsulin (Mischung aus schnell wirkendem Insulin und lang wirkendem
Insulin; s. Seite 26, „Glossar“) morgens immer in den Bauch und Mischinsu-
lin abends immer in den Oberschenkel injizieren. Sollte Mischinsulin auch
am Mittag gespritzt werden, so ist der Bauch zu bevorzugen.
b) Mahlzeiteninsulin (schnell wirkendes Insulin) immer in den Bauch und
basales NPH-Insulin (lang wirkendes Insulin) immer in den Oberschenkel
injizieren.
c) Lang wirkendes Analoginsulin/analoges Basalinsulin kann auch in den
Bauch gespritzt werden.
10Tabelle 1. Bevorzugte Injektionsbereiche
Normal- Schnelles NPH- Langsames Mischinsulin
insulin Analog- Insulin Analog- Morgens Mittags Abends
(Human- insulin insulin
insulin)
Bauch X X X X X
Oberschenkel X X X X
Gesäß X X X X
Oberarm * * * * *
* Ein (Selbst-)Verabreichen von Injektionen in den Oberarm(*) sollte erst nach Schulung durch die
* Diabetesberatung erfolgen.
Empfehlungen
• Die Spritzstellen sind vor der Injektion zu überprüfen.
• Es soll eine andere Stelle gewählt werden, wenn die ursprünglich ge-
wählte Spritzstelle Anzeichen einer Lipodystrophie (s. Seite 20, „Lipodys-
trophie“), Entzündung, Infektion oder eines Ödems aufweist.
• In Narben, Haarwurzeln, Muttermale und andere Hautauffälligkeiten soll
nicht injiziert werden.
• Eine Injektion durch die Kleidung wird nicht empfohlen.
• Die Injektion soll immer mit sauberen Händen in eine saubere Injektions-
stelle erfolgen.
• Außer im Krankenhaus, in Pflegeeinrichtungen oder in der ambulanten
Pflege ist eine Desinfektion der Injektionsstelle üblicherweise nicht er-
forderlich (s. Seite 24, „Injektion durch Pflegepersonal“).
113. Insulininjektion Es gibt zwei Arten von Injektionshilfen: Vorgefüllte Insulinpens (Fertigpens) und wiederverwendbare Pens. Vor Gebrauch muss bei einem Fertigpen lediglich eine Pen-Nadel aufge- schraubt werden, in den wiederverwendbaren Pen muss vor dem Aufsetzen der Nadel noch eine Insulinampulle eingelegt werden. Beide Pen-Arten enthalten die gleiche Menge Insulin (3 ml = 300 Einheiten). Auch die Injektionstechnik ist bei beiden Injektionshilfen gleich. Pens dürfen immer nur personenbezogen verwendet werden, um eine Über- tragung von Krankheiten zu verhindern. Das Insulin soll vor der Injektion Raumtemperatur haben. 12
3.1 Vorbereitung der Injektion
Aufmischen von trübem Insulin
NPH- und Mischinsuline sind an dem weißen Niederschlag (Bodensatz)
und/oder einer Trübung in der Insulinpatrone gut zu erkennen (Abb. 2).
Vor der Injektion muss der Niederschlag sorgfältig aufgemischt werden.
1. Dazu den Pen mindestens 20x langsam hin- und
herschwenken.
2. Erst nach dem vollständigen Aufmischen des
trüben Insulins (kontrollieren!) wird die Pen-Nadel
aufgeschraubt.
3. Klare Insuline (Normal-Insulin, Analoginsulin)
müssen nicht aufgemischt werden.
4. Kontrollieren Sie das Haltbarkeitsdatum auf der
Insulinpatrone. Das Insulin selbst soll in einwandfreiem
Zustand sein (keine Verfärbung, Ausflockung).
Abbildung 2: Pen-Patrone mit NPH-Insulin
als Bodensatz und aufgemischt
Funktionskontrolle
Der Pen soll vor jeder Injektion auf seine Funktionsfähigkeit geprüft werden.
Dazu werden bei senkrecht gehaltenem Pen (Nadel nach oben) 1 – 2 Ein-
heiten Insulin abgegeben. Gegebenenfalls ist der Vorgang zu wiederholen,
bis Insulin an der Nadelspitze austritt. Nur so wird sichergestellt, dass die
Pen-Nadel frei und das System entlüftet ist. Diese Funktionskontrolle muss
unbedingt durchgeführt werden, wenn eine neue Pen-Patrone oder ein neuer
Fertigpen verwendet werden. Nach erfolgter Funktionskontrolle kann die
gewünschte Dosis eingestellt und die Injektion verabreicht werden.
Der Pen wird zur Injektion mit der ganzen Hand umschlossen und der Injekti-
onsknopf mit dem Daumen heruntergedrückt.
Für jede Injektion eine neue Nadel verwenden!
133.2 Durchführung der Injektion Die Bildung einer Hautfalte ist in der Regel unnötig. Nur wenn zu befürchten ist, dass der Abstand zwischen Hautoberfläche und Muskel weniger als die gewählte Nadellänge beträgt, sollte die Bildung einer Hautfalte erfolgen. Tabelle 1 (s. Seite 19) gibt Empfehlungen zur Nadellänge und Injektionstech- nik bei Erwachsenen. Das Anheben einer Hautfalte im Bauchbereich und am Oberschenkel ist rela- tiv einfach (außer bei einem sehr adipösen, angespannten Bauch). Im Bereich des Gesäßes (wo es nur selten benötigt wird) ist es schwieriger, und am Arm ist es praktisch unmöglich, ohne fremde Hilfe eine korrekte Hautfalte zu bilden. Eine Hautfalte wird zwischen Daumen und Zeigefinger (eventuell noch mit dem Mittelfinger) gebildet. Das Greifen der Hautfalte mit der ganzen Hand erhöht das Risiko den Muskel mitsamt dem subkutanen Gewebe anzuheben. Dies kann zu Injektionen in den Muskel (intramuskulär) führen (Abb. 3). Abbildung 3. Korrekte (links) und fehlerhafte (rechts) Hautfaltenbildung 14
Empfehlungen
• Jede Injektionsstelle soll individuell darauf untersucht werden, inwieweit
das Bilden einer Hautfalte bei gegebener Nadellänge notwendig ist.
• Die Hautfalte soll unverkrampft und locker gehalten werden. Sie darf
nicht so fest zusammengedrückt werden, dass es schmerzt oder die Haut
weiß wird.
• Die Nadel in einem 90°-Winkel zur Oberfläche der Hautfalte (Abb. 4) und
mit einer zügigen Bewegung in die Haut einstechen. Die Injektion muss
langsam und gleichmäßig erfolgen. Insulininjektionen sind schmerzfrei
mit Ausnahme sehr seltener Fälle, in denen die Nadel in direkten Kontakt
mit einem Nervenende kommt.
• Der Injektionsknopf des Pens muss vollständig hineingedrückt werden.
• Nach dem vollständigen Eindrücken des Injektionsknopfs soll langsam bis
10 gezählt werden, bevor die Nadel aus der Haut gezogen wird. So wird
die gesamte Dosis verabreicht und ein Rückfluss des Wirkstoffs aus der
Einstichstelle vermieden. Bei höheren Dosierungen kann auch ein Zählen
über 10 hinaus erforderlich sein.
• Eine gebildete Hautfalte wird erst nach Herausziehen der Pen-Nadel gelöst.
• Überprüfen, ob Insulin oder Blut an der Injektionsstelle austreten. Kommt
dies häufiger vor, sollten Arzt/Ärztin oder Diabetesberater/in informiert
werden, um die Ursachen zu ergründen.
90°
90°
Abbildung 4. Senkrechte Injektion auf dem Scheitelkamm einer Hautfalte. Der Injektionswinkel beträgt von allen Seiten
90° (von oben: linkes Foto; seitlich: rechtes Foto)
153.3 Nach der Injektion Pen-Nadeln sollen sofort nach Gebrauch abgeschraubt und entsorgt werden und nicht auf dem Pen verbleiben. So wird vermieden, dass Luft oder andere kontaminierende Substanzen in die Pen-Patrone eindringen oder Wirkstoff ausläuft, was zu einer zunehmenden Ungenauigkeit der Dosierung führen kann (insbesondere bei trüben Insulinen). • Die äußere Schutzkappe vorsichtig und gerade auf die Nadel aufsetzen. Vorsicht - Gefahr von Stichverletzungen! • Die Pen-Nadel mit Hilfe der äußeren Schutzkappe vom Insulinpen abschrauben und in einem sicheren Abwurfbehälter entsorgen. Scharfe oder spitze Materialien wie Injektionsnadeln dürfen auf keinen Fall offen im normalen Haushaltsmüll entsorgt werden! • Abschließend die Pen-Kappe wieder auf den Insulinpen aufsetzen. • Dosismenge der Injektion, Zeit und Insulinart dokumentieren (z. B. Diabetestagebuch). • Rechtzeitig neue Patrone einlegen. Wichtig für Pflegekräfte! Das Wiederaufsetzen der Nadel-Schutzkappe („Recapping“) darf wegen der Gefahr von Nadelstichverletzungen nicht bei Injektionen durch Pflegekräfte erfolgen! Hier wird die Verwendung von Sicherheits-Pen-Nadeln empfoh- len, bei denen die Kanüle nach der Injektion abgeschirmt wird. Dies verrin- gert das Risiko von Nadelstichverletzungen. Wichtig! Stellen Sie sicher, dass nach der Injektion von kurz wirkendem Insulin und Mischinsulin Kohlenhydrate gegessen werden. Bei Gabe von lang wirken- dem Insulin muss nach der Injektion keine Mahlzeit zu sich genommen werden. 16
4. Wissenswertes zur Injektion bei Diabetes mellitus
Humaninsuline
• Die schnellste Resorption (Aufnahme) von klaren Humaninsulinen erfolgt
am Bauch, der somit der bevorzugte Injektionsbereich ist.
• Kurz wirkendes Humaninsulin hat ein langsameres Resorptionsprofil als ein
schnell wirkendes Insulinanalogon.
• Trübes Basalinsulin (NPH-Insulin) wird langsamer aufgenommen, wenn es
in den Oberschenkel oder das Gesäß injiziert wird.
• Eine Injektion von Insulin in den Muskel soll vermieden werden.
• NPH-Insulin wird häufig vor dem Schlafengehen gespritzt, um das Risiko
nächtlicher Unterzuckerungen zu reduzieren.
Mischinsuline
• Mischinsuline sollen am Morgen (und ggf. auch mittags) in den Bauch inji-
ziert werden, um die Aufnahme des schnell wirkenden Anteils zusätzlich zu
beschleunigen.
• Am Abend sollen Mischinsuline (mit einem hohen NPH-Anteil) in den
Oberschenkel oder das Gesäß gespritzt werden, da sonst die Gefahr einer
nächtlichen Unterzuckerung besteht, wenn der NPH-Anteil des Insulins zu
schnell resorbiert wird.
Wichtig!
Stellen Sie sicher, dass trübe Insuline (NPH-Insuline) vor jeder Injektion gut
und gleichmäßig aufgemischt sind (20x langsam hin- und herschwenken,
s. Seite 13, „Vorbereitung der Injektion“).
Analoga
• Schnell und lang wirkende Insulinanaloga können an jeder
beliebigen Injektionsstelle verabreicht werden.
• Insulinanaloga sollen nicht intramuskulär verabreicht werden.
Fortsetzung nächste Seite
17GLP-1 Wirkstoffe • Vorbehaltlich weiterer Studien sollen Menschen mit Diabetes, die GLP-1 Wirkstoffe (z. B. Exenatide, Byetta® oder Bydureon®; Liraglutide, Victoza®) injizieren, den Empfehlungen folgen, die sich bereits für die Insulininjektion hinsichtlich Nadellänge und Wechsel des Injektionsortes bewährt haben. • GLP-1 Wirkstoffe können in jedem beliebigen Injektionsbereich verabreicht werden, da die Resorptionsraten offensichtlich nicht vom Injektionsbereich abhängig sind. 18
5. Nadellänge
Ziel jeder Injektion ist es, den Wirkstoff (Insulin oder GLP-1) zuverlässig und
mit möglichst wenig Beschwerden in das Unterhautfettgewebe (subkutan) zu
bringen. Dazu ist die richtige Wahl der Nadellänge unabdingbar. Die Auswahl
der Nadellänge ist eine individuelle Entscheidung, die vom Menschen mit
Diabetes und der medizinischen Fachkraft gemeinsam unter Berücksichti-
gung diverser Faktoren wie körperlichen und psychologischen Gegebenheiten
getroffen wird.
Die Dicke der Haut an den Injektionsstellen bei Erwachsenen mit Diabetes
variiert nur wenig. Übergewichtige Menschen mit Diabetes haben ähnliche
Hautdicken (ca. 1,8 bis 2,4 mm) wie normalgewichtige und schlanke.
Insulin gelangt daher auch bei kurzen Nadeln (4 und 5 mm) sicher in das
Unterhautfettgewebe.
Selbst bei stark übergewichtigen (adipösen) Menschen mit Diabetes unter-
scheiden sich kurze Nadeln (4, 5 und 6 mm) bezüglich Wirksamkeit, Sicher-
heit und Verträglichkeit nicht von längeren Nadeln (8 mm bis 12,7 mm).
Es gibt keinen medizinischen Grund, Nadeln mit einer Länge von mehr als
8 mm für Erwachsene zu empfehlen.
Kürzere Nadeln sind hinsichtlich körperlicher und psychologischer Gegeben-
heiten sicherer und verträglicher.
Tabelle 2. Empfehlungen zur Nadellänge, Hautfalte und Injektionswinkel bei Erwachsenen
Patientengruppe Nadellänge Hautfalte Injektionswinkel
Erwachsene 4 und 5 mm ohne1 90° (senkrecht)
6 mm mit 90° (senkrecht)2
8 mm mit 90° (senkrecht)2
1 Bei der Injektion in den Oberschenkel und bei schlanken Personen auch im Bauchbereich
kann die Bildung einer Hautfalte angezeigt sein.
2 Statt der Bildung einer Hautfalte ist auch eine Injektion im 45°-Winkel (schräg) möglich.
196. Lipodystrophie Durch die Insulinapplikation ausgelöste Lipodystrophien (Veränderungen des Unterhautfettgewebes) können auf zwei Arten auftreten. Lipoatrophie Hier tritt ein Schwund des Unterhautfettgewebes an den Injektionsstellen auf. Lipoatrophien sind heutzutage eher selten. Vorbehaltlich weiterer Erkenntnisse gilt die Empfehlung, nicht in Areale mit Lipoatrophie zu injizieren. Lipohypertrophie Eine Lipohypertrophie ist eine „gummiartige“ Schwellung im subkutanen Ge- webe, die bei vielen insulinpflichtigen Menschen mit Diabetes in den Injek- tionsbereichen auftritt und eine große klinische Relevanz (Einfluss auf den Erfolg der Insulintherapie) hat. Die Insulinresorption in diesen Regionen des Unterhautfettgewebes kann verzögert und/oder stark schwankend und somit nicht vorhersagbar sein. Injektionen in bereits verändertes, lipohypertrophes Gewebe können die Lipo- hypertrophie verstärken. Bei einigen Menschen mit Diabetes können diese Läsionen (Veränderungen, Störungen) auch hart oder narbenähnlich sein. Um eine Lipohypertrophie zu Abbildung 5. Tastbare Lipohypertrophie: Normale Haut- Abbildung 6. Sichtbare Lipohypertrophie am Bauch falte (links, Pfeilspitzen nahe zusammen) und lipohyper- trophes Gewebe (rechts, Pfeilspitzen weiter auseinander). Foto mit freundlicher Genehmigung von Lourdes Saez-de Ibarra und Ruth Gaspar, „Diabetes Nurses and Specialist Educators“ aus dem La Paz Hospital, Madrid, Spanien. 20
erkennen, muss man die Injektionsstellen sowohl in Augenschein nehmen als
auch abtasten, da einige Läsionen leichter zu fühlen (Abb. 5) als zu sehen
(Abb. 6) sind. So lässt sich beispielsweise normales Unterhautfettgewebe eng
zusammendrücken, was mit lipohypertrophen Läsionen nicht möglich ist.
Lipohypertrophien können bei Nadeln aller Längen und Durchmesser auftre-
ten. Ursachen können sein:
• unzureichender Wechsel der Injektionsstellen (Rotation)
• Verwendung kleiner Injektionszonen mit wiederholten Injektionen in die
gleiche Injektionsstelle
• Wiederverwendung von Nadeln
• Dauer der Insulinbehandlung
Empfehlungen
• Die Injektionsbereiche und Spritzstellen sollen bei jedem Arztbesuch/Pra-
xistermin von der medizinischen Fachkraft inspiziert werden, besonders
dann, wenn schon eine Lipohypertrophie vorhanden ist. Jeder Injektions-
bereich soll mindestens einmal jährlich inspiziert werden.
• Menschen mit Diabetes sollen lernen, ihre eigenen Injektionsbereiche
und Spritzstellen zu inspizieren und Lipohypertrophien zu erkennen. Bei
entdeckten Lipohypertrophien sollen Arzt/Ärztin oder Diabeteberater/in
informiert werden.
• Die Umstellung von Injektionen in Lipohypertrophien auf Injektionen in
normales Gewebe erfordert oft eine Reduzierung der Insulindosis. Die In-
sulinreduzierung ist individuell unterschiedlich und muss durch häufigere
Blutglukosemessungen kontrolliert werden.
• Menschen mit Diabetes sollen nicht in den Bereich einer Lipohypertro-
phie injizieren bis sich das veränderte Gewebe wieder normalisiert hat
(was Monate bis Jahre dauern kann).
• Die beste gegenwärtige Strategie zur Vermeidung und zur Therapie von
Lipohypertrophien sind:
– der Wechsel der Injektionsstelle bei jeder Injektion
– die Nutzung größerer Injektionszonen und
– die Einmalverwendung der Pen-Nadel
217. Wechsel der Injektionsstellen Der beste Weg das Gewebe zu schützen ist der richtige und konsequent durchgeführte Wechsel der Injektionsstelle. Menschen mit Diabetes sollen gleich zu Beginn der Injektionstherapie auf ein leicht zu befolgendes Rota- tionssystem eingewiesen werden. Das einfachste Rotationsschema besteht darin, die Injektionszone in Quad- ranten einzuteilen (oder Hälften, wenn es sich um Oberschenkel oder Gesäß handelt) und den Quadranten im Uhrzeigersinn jede Woche zu wechseln (Abb. 7). Injektionen innerhalb einer Injektionszone sollen mindestens 2,5 cm vonein- ander entfernt sein, um ein Gewebetrauma durch wiederholte Injektion in die gleiche Einstichstelle zu vermeiden. Detailliertere Rotationsschemata helfen dabei (Abb. 8). Die medizinische Fachkraft soll sich davon überzeugen, dass das Rotations- schema eingehalten wird und bei Bedarf den Menschen mit Diabetes entspre- chend beraten. Das Prinzip der Rotation ist auch von Pflegekräften zu befol- gen und zu dokumentieren. Bei Injektion in eine Hautfalte verwenden Menschen mit Diabetes häufig eine besonders eingeschränkte Injektionszone, was Lipohypertrophien begünstigt. Abbildung 7. Rotationsmuster nach Quadranten am Bauch und an den Oberschenkeln 22
Abbildung 8. Beispiele für Rotationsmuster mit detaillierterer Einteilung der Injektionsstellen am Bauch und an den
Oberschenkeln
238. Injektion durch Pflegepersonal Hygiene bei der Insulininjektion Für Injektionen durch Pflegepersonal in Krankenhäusern, Pflegeheimen und in der ambulanten Pflege gelten die Empfehlungen der Deutschen Gesell- schaft für Krankenhaushygiene1 und des Robert Koch-Instituts2. Pen-Geräte sind stets patientenbezogen zu verwenden, d h. ein Insulinpen darf nur für eine Person verwendet werden. Für jede Insulininjektion ist eine neue Kanüle zu verwenden. Bei subkutanen Injektionen ist die Haut im Bereich der Einstichstelle sorgfältig mit Desinfektionsmittel (Hautantiseptikum) abzureiben und die notwendige Einwirkzeit zu beachten. Darüberhinaus haben Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Pflege- dienste in der Regel zusätzliche Hygienevorschriften für die Insulininjek- tion, nach denen zu verfahren ist. Es gilt die jeweilige Anweisung bzw. der Hygieneplan der Einrichtung. Wichtig! Stellen Sie sicher, dass nach der Injektion von kurz wirkendem Insulin und Mischinsulin Kohlenhydrate gegessen werden. Bei Gabe von lang wirkendem Insulin muss nach der Injektion keine Mahlzeit eingenommen werden. Literatur: 1 Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) Sektion „Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege, Rehabilitation“, 05.2010. Download unter: http://www.dgkh.de/Nutzerdaten/File/empfehlungen/2010_09_01_pen_papier.pdf 2 Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygi- ene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2011 · 54:1135–1144. Download unter: http://www.rki.de/cln_153/nn_201414/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/ Downloads/Punkt__Inj__Rili,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Punkt_Inj_Rili.pdf 24
Sicherheitsprodukte für die Insulininjektion
Nadelstichverletzungen sind bei medizinischen Fachkräften weit verbreitet.
Die meisten Studien zeigen, dass die Meldung der Vorkommnisse aus einer
Vielzahl von Gründen oft unterbleibt. Daher sollen alle Tätigkeiten, bei de-
nen „Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen werden
können“ vom medizinischen Personal mit verletzungssicheren Instrumenten
durchgeführt werden (TRBA 250)3.
Sicherheits-Pen-Nadeln für die Injektion mit Pens sind verfügbar und hel-
fen das Risiko von Verletzungen mit kontaminierten Nadeln zu minimieren.
Fachkräfte sind zu schulen, um sicherzustellen, dass die derzeit verfügba-
ren Sicherheitsprodukte richtig und effektiv eingesetzt werden.
Benutzte Pen-Kanülen sind sicher in einem Abwurfbehälter zu entsorgen.
So besteht keine Gefahr einer Verletzung und Exposition (Übertragung von
Krankheitserregern) für Pflegekräfte und Personal.
Empfehlungen
• Sicherheits-Pen-Nadeln sollen immer dann empfohlen werden, wenn das
Risiko einer Stichverletzung mit einer kontaminierten Nadel besteht3
(z. B. Krankenhaus, ambulante oder stationäre Pflege).
Literatur:
3 Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250. Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in
der Wohlfahrtspflege. Gemeinsames Ministerialblatt Nr.4 v. 14.02.2008, S. 83.
Download unter http://www.baua.de/nn_15116/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/pdf/TRBA-250.
pdf
25Glossar Normalinsulin (Humaninsulin, der Begriff „Altinsulin“ ist nicht mehr gebräuchlich) Normalinsulin entspricht in seiner chemischen Struktur dem menschlichen, in den b-Zellen der Bauchspeicheldrüse produzierten Insulin. Das Insulin wird gentechnisch hergestellt. Die Erbinformationen von bestimmten Bakterien werden so verändert, dass Humaninsulin in großen Mengen produziert wer- den kann. Normalinsulin liegt als klare Lösung vor. Mischinsulin Bei Mischinsulin handelt es sich um eine Zusammensetzung aus schnell und lang wirkenden Insulinanteilen. Mischinsuline gibt es in unterschiedlichen Mischungen z. B. 30% schnell und 70% lang wirkender Anteil. In der Regel wird Mischinsulin 2x täglich vor dem Frühstück und vor dem Abendessen gespritzt. Mischinsulin ist ein trübes Insulin und muss vor der Injektion gut aufgemischt werden. Kurz und lang wirkende Insulinanaloga Bei Insulinanaloga wurde im Vergleich zum menschlichen Insulin die chemi- sche Struktur gezielt verändert. Dadurch ergeben sich unterschiedliche Wirk- weisen bei kurz und lang wirkenden Insulinanaloga. Der Wirkeintritt und die Wirkdauer wurden verändert. In der Regel wirken kurz wirkende Insulinanalo- ga schneller und kürzer als Normalinsulin und lang wirkende Insulinanaloga länger als NPH Insulin. Kurz und lang wirkende Insulinanaloga sind klar und müssen nicht gemischt werden. NPH-Insulin (Neutrales Protamin Hagedorn) NPH-Insulin ist ein Verzögerungsinsulin. Die Verzögerung erfolgt aufgrund einer langsameren Freisetzung der Insulinmoleküle im Unterhautfettgewebe. Dieses wird durch den Zusatz von Protamin zum Normalinsulin erreicht. NPH-Insulin ist ein trübes Insulin und muss vor der Injektion gut aufgemischt werden. GLP-1-Wirkstoffe – Inkretine Inkretine sind Hormone aus der Darmwand. Inkretine sind keine Insuline. Vielmehr helfen sie dem Körper ausreichend körpereigenes Insulin zu bilden – und zwar nur dann, wenn der Blutzuckerspiegel zu hoch ist. Zu Beginn der Therapie können vorübergehend Völlegefühl, frühzeitige Sättigung und Übelkeit auftreten. 26
Häufig gestellte Fragen:
Was ist, wenn ich 10 Einheiten brauche und am Pen nur noch 6 Einheiten
einstellen kann?
Grundsätzlich ist ein rechtzeitiger Wechsel der Injektionpatrone zu empfeh-
len. Eine Injektion in zwei Schritten kann zu einer veränderten Insulinwirkung
führen.
Soll die Injektionsstelle massiert werden?
Das Massieren der Injektionsstelle vor oder nach der Injektion kann die Re-
sorptionsgeschwindigkeit des Insulins erhöhen und wird daher generell nicht
empfohlen.
Was bedeutet Blutaustritt aus der Injektionsstelle?
Nadeln treffen bei der Injektion gelegentlich ein Blutgefäß, was lokale Blu-
tungen oder Blutergüsse hervorruft. Das hat in der Regel keinen Einfluss auf
die Insulinwirkung. Injektionen in Blutgefäße sind extrem selten.
Eine Änderung der Nadellänge oder ein anderer Injektionsparameter schei-
nen die Häufigkeit von Blutungen oder Blutergüssen nicht zu beeinflussen,
obwohl Studien darauf hindeuten, dass diese weniger häufig auftreten, wenn
Pen-Nadeln von 5 mm und kürzer verwendet werden.
Was tun, wenn Insulin nach der Injektion aus der Haut oder der Pen-Nadel
austritt?
Wenn die Pen-Nadel nach vollständigem Eindrücken des Injektionsknopfs
nicht lange genug in der Haut bleibt (10 Sekunden!), kann es häufiger zu
Insulinaustritt aus der Haut oder der Pen-Nadel kommen. Auch Luftblasen
in der Insulinpatrone (Funktionskontrolle!) verlängern die Abgabedauer von
Insulin aus dem Pen in das Unterhautfettgewebe, was ebenfalls zu Insulin-
rückfluss aus der Haut oder Nachtropfen des Pens führen kann.
27Wie soll ich Insulin lagern? • Das im Gebrauch befindliche Insulin (Fertigpen, Pen-Patrone) soll bei Raumtemperatur (25°C) aufbewahrt werden (höchstens einen Monat nach dem ersten Gebrauch und innerhalb des Verfalldatums). • Insulinvorräte sollen an einer Stelle im Kühlschrank bei 2 – 8°C gelagert werden, wo sie nicht einfrieren können. Temperaturen unter 0° C und über 40° C sind grundsätzlich zu vermeiden. • Kaltes Insulin kann bei einer Injektion Schmerzen verursachen. • Insulin nicht direktem Sonnenlicht aussetzen. • Immer die Herstellerempfehlung beachten! Was kann die Ursache sein, wenn bei der Funktionskontrolle kein Insulin aus der Pen-Nadel austritt? • Die Nadel ist verstopft g neue Nadel verwenden. • Das penseitige Nadelende hat beim Aufsetzen der Nadel das Septum der Ampulle nicht durchstoßen g neue Nadel verwenden und gerade auf den Pen aufsetzen. • Es ist noch Luft in der Ampulle g Funktionskontrolle wiederholen. • Der Pen ist defekt g in der Gebrauchsanleitung des Pens nachschlagen. 28
Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
1. Spritzstellen überprüfen
2. NPH- und Mischinsulin (trübes Insulin/Boden-
satz) gründlich aufmischen: Pen 20x langsam
hin- und herschwenken. Das Insulin muss gleich-
mäßig trüb sein
Bei klaren Insulinen entfällt dieser Schritt!
3. Papiersiegel von der äußeren Schutzkappe der
Pen-Nadel entfernen
4. Neue Kanüle senkrecht auf den Pen aufsetzen
und aufschrauben
29Checkliste: Selbstinjektion von Insulin 5. Äußere und innere Schutzkappe abziehen Wichtig: Äußere Schutz- kappe für das Abschrau- ben und die Entsorgung der Nadel bereithalten Die innere Schutzkappe wird nicht mehr benötigt! 6. Funktionskontrolle: 1 – 2 Einheiten einstellen. Den Pen mit der Kanü- le nach oben halten und den Dosierknopf völlig eindrücken. Insulin muss an der Nadelspitze austreten Den Vorgang ggf. wiederholen bis Insulin austritt 7. Gewünschte Insulindosis einstellen 8. Pen mit der ganzen Hand greifen (Daumen noch nicht auf dem Dosierknopf) 30
Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
9. Falls nötig, Hautfalte bilden
10. Pen-Nadel in einer zügigen Bewegung vollständig
einstechen
11. Dosierknopf langsam und gleichmäßig bis zum
Anschlag mit dem Daumen eindrücken
Nach dem Drücken des Injektionsknopfes mit
dem Herausziehen der Nadel noch 10 Sekunden
warten
10 sek.
12. Pen-Nadel wieder gerade aus der Haut ziehen
Ggf. Hautfalte danach lösen
13. Leere äußere Schutzkappe vorsichtig senkrecht
aufsetzen und Pen-Nadel abschrauben
14. Pen-Nadel sicher entsorgen
31Checkliste: Selbstinjektion von Insulin
15. Pen-Kappe wieder auf den Pen stecken und den
Pen bei Raumtemperatur lagern
16. Dosismenge, Zeitpunkt der Injektion und Insulin-
art notieren (z. B. im Diabetestagebuch)
32Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
1. Auf die geltenden Hygienevorschriften
(Krankenhaus, Plegeeinrichtung, Pflegedienst,
Praxis) achten
Ggf. Einstichstelle und Septum der Insulinpatrone
sorgfältig mit Hautantiseptikum bzw. Desinfekti-
onsmittel behandeln und die notwendige Ein-
wirkzeit beachten
2. Spritzstellen überprüfen
3. NPH- und Mischinsulin (trübes Insulin/Boden-
satz) gründlich aufmischen: Pen 20x langsam
hin- und herschwenken. Das Insulin muss gleich-
mäßig trüb sein.
Bei klaren Insulinen entfällt dieser Schritt!
4. Papiersiegel von der Schutzkappe der Sicher-
heits-Pen-Nadel entfernen
33Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
5. Sicherheits-Pen-Nadel senkrecht auf den Pen
aufsetzen und aufschrauben
6. Schutzkappe der Sicherheits-Pen-Nadel abziehen
7. Funktionskontrolle:
1 – 2 Einheiten einstellen. Den Pen mit der Kanü-
le nach oben halten und den Dosierknopf völlig
eindrücken. Insulin muss an der Nadelspitze
austreten
Den Vorgang ggf. wiederholen bis Insulin austritt
8. Gewünschte Insulindosis einstellen
34Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
9. Pen mit der ganzen Hand greifen
(Daumen noch nicht auf dem Dosierknopf)
10. Falls nötig, Hautfalte bilden
11. Pen-Nadel in einer zügigen Bewegung vollständig
senkrecht einstechen
Bei der Verwendung von Sicherheits-Pen-Nadeln
ist eine sorgfältige Durchführung der Injektion
10 sec.
besonders wichtig! Hierzu die Empfehlungen des
jeweiligen Herstellers beachten
12. Dosierknopf bis zum Anschlag mit dem Daumen
eindrücken
Nach dem Drücken des Injektionsknopfes mit
dem Herausziehen der Nadel noch 10 Sekunden
warten
13. Pen-Nadel wieder gerade aus der Haut ziehen
Ggf. Hautfalte danach lösen
35Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln
in Krankenhaus und Pflege
14. Nach dem Herausziehen der
Sicherheits-Pen-Nadel ist die
Nadel durch einen automatischen
Schutzschild verriegelt
Ein roter Indikator zeigt den akti-
vierten Schutz vor Nadelstichverlet-
zungen an (s. Foto rechts und Anlei-
tung des jeweiligen Herstellers)
15. Abschrauben der Sicherheits-Pen-Nadel
Bei Sicherheits-Pen-Nadeln ist dabei ein Wieder-
aufsetzen der Schutzkappe nicht nötig
16. Verriegelte Sicherheits-Pen-Nadel in einem
Abwurfbehälter entsorgen
17. Pen-Kappe wieder auf den Pen stecken und den
Pen bei Raumtemperatur lagern
18. Dosismenge, Zeitpunkt der Injektion und
Insulinart dokumentieren
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Allgemeines Mit Anregungen und Fragen wenden Sie sich bitte an die VDBD-Geschäftsstelle: Am Eisenwald 16 66386 St. Ingbert eMail: info@vdbd.de Download: Die Broschüre „VDBD – Praktische Anleitung“ liegt als PDF auf www.vdbd.de zum Herunterladen bereit. 38
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