VIRTUAL-REALITY-EXPOSITION IN DER BEHANDLUNG VON PHOBIEN MICHAEL ALTENHOFER1 & MARCUS TÄUBER1,2 - VR COACH
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48 Altenhofer & Täuber
Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin
2020, 41 (1), 48–54
Virtual-Reality-Exposition
in der Behandlung von Phobien
Michael Altenhofer1 & M arcus Täuber1,2
1
VR Coach GmbH, St. Johann/Pongau, Österreich
2
Institut für mentale Erfolgsstrategien e.U., Wien
Zusammenfassung: Virtual Reality Exposure Therapy ist ein effektiver Ansatz in der Behandlung
von Phobien. Der Angstreiz kann unter kontrollierten Bedingungen graduell und wiederholt ex-
poniert und in weiterer Folge habituiert werden. VR-Programme entsprechend hoher Qualität
und damit auch entsprechend hoher Patientenakzeptanz waren aufgrund der herausfordernden
Entwicklungskosten bislang vor allem Kliniken und Zentren vorbehalten.
In dieser Arbeit zeigen wir, wie anspruchsvolle VR-Programme für alle Psychologinnen und
Psychotherapeutinnen zugänglich gemacht werden können, und schlagen ein Fünf-Schritte-Pro-
tokoll für den Einsatz bei Phobie-Patienten vor. Wir sehen computergenerierte Programme als
zukünftigen Goldstandard für die Phobienbehandlung und 360-Grad-Aufnahmen als sinnvolle
Ergänzung der VRET für Entspannungsreaktionen.
Schlüsselwörter: Virtual Reality, Phobienbehandlung, VRET
Virtual Reality Exposure Therapy
in the treatment of phobia patients
Abstract: Virtual Reality Exposure Therapy is an effective approach in the treatment of phobia
patients. The anxiety stimulus can be exposed under controlled conditions in a gradual and
repeated manner and thereby habituated. VR programmes with sufficient quality and thus suf-
ficient patient acceptance have been limited to clinics and centers due to high developmental
costs.
In this work we show how sophisticated VR solutions can be made accessable to all psychol-
ogists and psychotherapists, and we propose a five-steps-protocol to be used in phobia patients.
We see computer-generated images as a prospective gold standard for phobia treatment and
360° videos as a meaningful supplement of VRET for relaxation response.
Keywords: virtual reality, phobia therapy, VRET
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Einführung Seit einigen Jahren wird diese The-
rapieform auch unter Zuhilfenahme von
Angsterkrankungen gehören zu den Virtual Reality oder virtuellen Realitäten
häufigsten psychischen Störungen. Eine untersucht, und als Virtual Reality Expo-
Metaanalyse über die weltweite Präva- sure Therapy (VRET) zusammengefasst.
lenz und Inzidenz von Angststörungen Dabei kommen computergenerierte im-
kommt auf eine mittlere Einjahres-Prä- mersive 3D-Räume oder 360°-Videos
valenz von 10.6 Prozent für alle Angst- zum Einsatz, in denen Patienten mit
störungen. Sozialphobie (4.5%) und spe- angstauslösenden Situationen oder Ob-
zifische Phobien (3.0%) stellen dabei die jekte konfrontiert werden. Teilweise kön-
dominierenden Formen dar (Bandelow, nen sich Patienten durch diese Räume
2001; Wancata et al., 2011; Bandelow et virtuell bewegen und mit der Umgebung
al., 2015; Boeldt et al., 2019). Die soziale interagieren. Den Grad der Konfronta-
Phobie ist charakterisiert durch unange- tion können Patienten und Therapeuten
messene, häufig chronische Angst und dabei steuern. Begleitinterventionen wie
Vermeidung vor sozialen Situationen, in Entspannungsübungen oder Gespräche
denen der Betroffene einer interperso- ergänzen die VRET (Shiban, 2018; Boeldt
nalen Bewertung ausgesetzt sein könnte. et al., 2019).
Hinzu kommt die Angst vor leistungsbe- In der vorliegenden Arbeit soll die
zogenem Versagen, sozialer Beschämung Studienlage zur Effektivität und Akzep-
und Demütigung. Den spezifischen Pho- tanz von VRET diskutiert werden. Es wird
bien gemeinsam ist die irrationale Furcht ein VRET-Protokoll auf Basis zweier Aus-
vor bestimmten Situationen oder Objek- bildungslehrgänge vorgeschlagen, wel-
ten, die zu einem Vermeidungsverhalten ches unseres Wissens nach erstmals auch
und dadurch zum Versuch der Kontrolle die Anwendung von 360°-Aufnahmen
der umschriebenen Angst führt. Häufig diskutiert. Ein Ausblick auf die neuesten
treten phobische Störungen in Bezug auf Entwicklungen in der VRET wird gege-
Tiere, enge Räume, Höhen, Flugzeuge, ben, mit der Virtual Reality Programme
gefährliche Gegenstände, Blut, körper- kostengünstig breiten Einsatz finden kön-
liche Verletzungen, medizinische Uten- nen.
silien oder medizinische Orte auf. Neu-
robiologisch ist eine Hyperaktivität der
Nucleus centralis der Amygdala zu beob- Effektivität und Therapietreue
achten. Der mit Phobien verbundene Lei- mit VRET im Vergleich
densdruck kann je nach Ausprägung und
auslösender Situation sehr unterschied- Die Expositionstherapie kann sich in Zu-
lich sein [Bandelow, 2001; Bandelow et sammenhang mit Angststörungen auf
al., 2015]. eine starke Evidenz durch Studien stüt-
In der psychologischen bzw. psy- zen. Sie beruht auf einer graduellen und
chotherapeutischen Praxis ist die Expo- wiederholten Exposition mit den ent-
sitions- oder Konfrontationstherapie im sprechenden Angstreizen. In der Praxis
Vordergrund. Dies gilt als die effektivs- erweist sich ihre Durchführung oftmals
te Methode, um auf den Angstreiz eine als schwierig. Bei Imaginationstechniken
schrittweise Habituierung zu erzielen kann der Therapeut weder genau wissen
und so einen normalen Umgang mit die- noch exakt kontrollieren, was sich der
sen Situationen zu ermöglichen (Shiban, Patient gerade vorstellt. Die Fähigkeit, le-
2018). bendige mentale Bilder zu erzeugen ist
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nicht bei jedem gleich ausgeprägt und Patienten ermittelt worden ist (Benbow
sinkt auch mit dem Alter. Die in-vivo-Ex- & Anderson, 2019). Über 46 untersuchte
position wiederum ist oftmals schwierig Studien ergaben einen Wert für die The-
und nur mit hohem Aufwand zu arrangie- rapietreue von 84 Prozent. Die Drop-
ren, wenn beispielsweise die Höhenangst out-Rate von 16 Prozent liegt leicht unter
unter therapeutischer Begleitung auf tat- den Drop out Raten, wie sie für in-vivo-
sächlichen Höhen habituiert werden soll. Interventionen und kognitive Verhaltens-
Zudem ist bei diesen Ansätzen der Drop- therapie bei Angststörungen mit 19.6 Pro-
out von Patienten ein wichtiges Thema, zent bzw. 19.7 Prozent ermittelt wurden
da diese Art der Intervention als stressig (Swift & Greenberg, 2012; Fernandez et
und unangenehm erlebt wird (Boeldt et al., 2015; Benbow & Anderson, 2019).
al., 2019). Die Gründe für Therapieabbrüche wa-
Mittels VRET können diese Barrieren ren in VR versus in vivo unterschiedlich.
und Probleme vermieden oder zumin- Bei VR waren es fehlende Immersivität,
dest reduziert werden. So kann VR ei- Cybersickness, Komplikationen beim Be-
nerseits stark mental und emotional in- trachten und Unbehagen, gleichzeitig zu
volvieren, aber auch ein kontrollierbares, betrachten und mit dem Therapeuten zu
wiederholbares und sicheres Ambiente sprechen. Die in-vivo-Therapie hatte als
für die Therapie bieten. Erkenntnisse aus hauptsächlichen Grund die Furcht vor
den Neurowissenschaften belegen, dass der Exposition mit dem tatsächlich angst-
VR-Bilder den primären visuellen Kortex auslösenden Reiz (Swift & Greenberg,
V1 und das visuelle Arbeitsgedächtnis 2012; Fernandez et al., 2015; Benbow &
stark beteiligen. Wahrnehmung und Ima- Anderson, 2019).
gination beruhen auf vergleichbaren neu- Die Ergebnisse dieser beiden Meta-
ronalen Prozessen. Der Einsatz von VR analysen entsprechen den Untersuchun-
bei spezifischen Phobien wie vor Höhen gen von Fodor und Kollegen (2018) bei
oder Spinnen wurde bereits gut in rando- Angststörungen und Depression. Die
misierten und kontrollierten Studien er- Autoren haben 39 Studien inkludiert
forscht (Boeldt et al., 2019). und konnten eine hohe Effektstärke von
Carl et al., 2019 haben insgesamt 30 g = 0.79, 95%-CI 0.57–1.07 bei Angst-
Studien mit 1 057 Teilnehmern unter- störungen zeigen. VR weist eine hohe
sucht, wobei sich 14 mit spezifischen Pho- Wirksamkeit im Vergleich zu Kontroll-
bien beschäftigt haben. Die Effektstärke gruppen auf, aber aufgrund ausgeprägter
für VRET versus Warteliste war sehr hoch Heterogenität war kein klarer Effekt auf
(g = 0.90), sowie mittel bis hoch für VRET die Drop-out-Rate bemerkbar (Fodor et
versus psychologischen Placebo-Kont- al., 2018).
rollgruppen (g = 0.78). Ein Vergleich zwi- Bereits 2012 haben Opris und Kolle-
schen VRET und in vivo Therapien zeigte gen die Ergebnisse aus VRET-Studien zu
keine Signifikanz in der Effektstärke. Die Angststörungen zusammengefasst und
Befunde waren konsistent für alle unter- dabei festgestellt, dass VRET weit besse-
suchten Formen von Angststörungen und re Ergebnisse als die Warteliste-Kontrolle
weisen darauf hin, dass VRET eine wirk- hat, die Ergebnisse eine ähnliche Wirk-
same Intervention bei Angststörungen samkeit zwischen der Verhaltens- und ko-
darstellt (Carl et al., 2019). gnitiven verhaltenstherapeutischen Inter-
Benbow und Anderson haben 2018 ventionen zeigen, VRET über leistungs-
eine Metaanalyse publiziert, in der die starke realen Auswirkungen verfügt ähn-
Wahrscheinlichkeit für Drop-outs durch lich der klassischen evidenzbasierte Be-
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handlungen, VRET eine gute Stabilität der cher umzugehen. Allerdings bietet dieser
Ergebnisse im Laufe der Zeit und somit Zugang keine Interaktivität.
eine nachhaltige Wirkung aufweist, es Ergänzend werden Zusatzinterventio-
eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für VRET nen geübt, mit denen die VR-Programme
gibt und daher intensive Programme zu kombiniert werden können. Zum Bei-
schnelleren Ergebnissen führen und es spiel können Ressourcen wie Kraftorte,
keinen Unterschied in der Drop-out-Rate die durch eine VR-Anwendung aktiviert
zwischen der VR-Exposition und der in- wurden, immer wieder aufgespürt und
vivo-Exposition gibt (Opris et al., 2012). ausgebreitet werden. Oder es kommen
Entspannungsszenen wie beruhigende
Naturkulissen zum Einsatz, um einen Kli-
Protokoll enten im Kontext der VRET zu unterstüt-
für VRET zen.
Eine spezielle Herausforderung bei
Wir haben 2019 zwei Ausbildungslehr- der Anwendung solcher Programme ist,
gänge unter anderem mit klinischen Psy- dass manche Patienten die realistischen
chologinnen und Psychotherapeutinnen VR-Szenarien zu Beginn gar nicht aushal-
in Graz und Wien durchgeführt, im Rah- ten. Die große Stärke von VR ist das rea-
men derer VR-Programme durch 8k-Auf- litätsnahe Erlebnis, aber genau das kann
nahmen mit einer „Insta360 Pro“-Kamera für Menschen mit hohem Leidensdruck
erstellt worden sind. zunächst eine Hürde sein. Wenn dieses
Manche Teilnehmer der Fortbildung Erleben zu belastend ist, muss zu Beginn
behandeln in ihrer Praxis Patienten mit auf abgeschwächte Formen der Wahr-
Sozialphobie, die sich kaum unter Men- nehmung gesetzt werden:
schen wagen. Für diese Klienten wurde • Schritt 1: Der Klient bleibt von den
ein Programm in einem Park entwickelt. entsprechenden Situationen dissozi-
Dabei befindet man sich zuerst allein auf iert, während er sich trotzdem leicht
einer Parkbank. Nach und nach gesellen damit konfrontiert. Das gelingt zum
sich weitere Menschen (die Teilnehmer) Beispiel durch Bilder oder Videos
dazu und erhöhen so die Wahrnehmung ohne Angstreize. Auf Suchmaschinen
menschlicher Nähe. Mittels Controller können praktisch zu jedem Thema
kann der Patient die graduell-steigende durch wenige Klicks Bilder und Vi-
Herausforderung jederzeit stoppen. deos gefunden werden. Hierzu kann
Die Themen Prüfungsängste und man mit einem Laptop oder einem
Sprechen vor Publikum sind ebenfalls Tablet arbeiten. Bilder können aber
häufige Gründe, warum eine Praxis der auch ausgedruckt vorbereitet werden.
Teilnehmer aufgesucht wird. Deshalb si- Die Reaktion der meisten Klienten
mulierte die Gruppe gleich selbst ein Se- wird vermutlich sein, kein Problem
minarpublikum bzw. in weiterer Folge mit dieser leichten Form der Konfron-
eine Prüfungskommission. tation zu haben.
Alle drei Szenarien, Parkbank, Prä- • Schritt 2: Der Klient bleibt von den
sentation und Prüfung stehen den Pa- entsprechenden Situationen noch
tienten mittels einer „Oculus GO 32GB immer dissoziiert. Aber bei diesem
VR“-Brille zur Verfügung. Die Absolven- Schritt versucht der Klient bei ge-
ten können in einer durch die 360°-Auf- schlossenen Augen in seiner Vorstel-
nahmen realistischen Atmosphäre lernen, lungskraft gewisse Orte aufzusuchen,
mit diesen Situationen souverän und si- bei denen die angstauslösenden Si-
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tuationen nicht mehr weit weg sind. Diskussion
Zum Beispiel das Gebäude auf der
anderen Straßenseite, in dem eine Die Effektstärke für VRET-Interventionen
Prüfung stattfindet oder sich ein Auf- im Vergleich zu Kontrollen ist sehr hoch.
zug befindet. Oder ein Fußballfeld, Damit kann VR als sehr wirkungsvoller
das man bald verlassen muss, indem Ansatz bei der Behandlung von Phobien
man durch einen engen Tunnel wei- eingestuft werden. Die Drop-out-Rate ist
ter vorne gehen muss. Oder ein men- mit 16 Prozent niedrig, allerdings konn-
schenleerer Park, den man bald Rich- te keine Signifikanz zu in vivo Therapien
tung Stadtzentrum verlassen wird. gefunden werden. Da die „echte Exposi-
• Schritt 3: Jetzt versucht der Klient erst- tion“ mit großer Furcht der Patienten ein-
mals eine leichtere Form der Assozi- hergeht und hier zu Therapieabbrüchen
ierung mit der angstauslösenden Si- führt, birgt die VRET ein großes Potenzi-
tuation durch seine Vorstellungskraft. al für eine noch höhere Patientenakzep-
Er betritt in Gedanken das Gebäude tanz.
und steigt in den Aufzug ein. Er betritt Die Vorteile von VRET sind: Sie ist
den Raum und beginnt seinen Vortrag niedrigschwellig, kostengünstig, beliebig
oder begrüßt die Prüfungskommis- oft durchführbar (z. B. Start eines Flug-
sion. Oder verlässt imaginativ einen zeugs) und der Patient hat volle Kontrol-
leeren Platz und sucht die Nähe an- le über die Szene. Fehlende Immersion,
derer Menschen. Cybersickness, Komplikationen beim Be-
• Schritt 4: Im vorletzten Schritt begibt trachten und Unbehagen, gleichzeitig zu
sich der Klient in eine starke Form der betrachten und mit dem Therapeuten zu
assoziierten Wahrnehmung durch das sprechen, sind die häufigsten Limitierun-
VR-Szenario. Bevor Schritt 4 möglich gen, die zu der an sich niedrigen Rate an
ist, bedarf es bei manchen Betroffe- Abbrüchen führen. Die Drop-outs zei-
nen mehrere Termine, in denen es um gen, dass die VRET von VR-Programmen
die Schritte 1 bis 3 geht. entsprechend hoher Qualität profitiert,
• Schritt 5: Der Klient begibt sich in der wo die zuvor genannten Vorteile auch
Realität in eine (ehemals) angstaus- tatsächlich entsprechend genutzt werden
lösende Situation. Je nach Feedback können. Für die bestmögliche Immersi-
wird Schritt 4 mehrmals wiederholt. on sind Computer-generierte Räume mit
Begleitend zu dieser langsamen Wahr- Positionstracking anzuraten, da man sich
nehmungssteigerung kann eine physische dort interaktiv bewegt. Um Cybersick-
Entspannungsübung für den Klienten un- ness wie auch Unwohlsein beim Betrach-
terstützend sein, sobald der Klient über ten zu verhindern, gilt der Grundsatz der
Anspannungssymptome berichtet oder Reizminimierung – also möglichst einfach
diese auch ohne sein Feedback sichtbar gestaltete Szenarien.
werden. Erste Anwendungsberichte der Im Rahmen zweier Ausbildungs-
Teilnehmer mit ihren Patienten weisen lehrgänge haben Psychologinnen und
auf Wirksamkeit und Akzeptanz dieser Psychotherapeutinnen VRET-Szenarien
Strategie hin. Dieses VRET-Protokoll wur- mittels Videodrehs erstellt, deren Expo-
de an 360°-Videos erprobt, ist aber ohne sitionsgrad sich sukzessive steigert. Die
Adaption für Computer-generierte Räu- Berichte der Kursteilnehmer mit diesem
me verwendbar. Protokoll weisen darauf hin, dass sich
mit diesem Vorgehen zufriedenstellende
Wirksamkeit mit Patientenakzeptanz ver-
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binden lassen, bei Abstrichen in der Im- bei gleichzeitiger Wachheit aus (Täuber,
mersion. Eine klinische Studie dazu könn- 2020). Wir empfehlen hierzu Naturku-
te diese Erfahrung genauer evaluieren lissen mit echten aber weitgehend stati-
und den Evidenzgrad erhöhen, um solche schen 360°-Motiven.
Videos auch vereinzelt als kostengünstige Bislang war VR in erster Linie Pionie-
Alternative zu computergenerierten Räu- ren vorbehalten, die sich diese Program-
men einzusetzen. me für das eigene Unternehmen bzw. das
Es ist bei der Phobiebehandlung auch eigene Praxiszentrum entweder unter ho-
zu empfehlen, Entspannungsübungen an- hem Investitionsaufwand oder mit nied-
zubieten. Über VR lassen sich Entspan- riger Qualität erstellen ließen, und intern
nungsprogramme einsetzen. Der Einsatz für sich nutzen. Während die erforderli-
von VR in der Entspannung könnte dazu che Hardware kostenmäßig äußerst güns-
führen, dass Patienten VR nicht nur mit tig ausfällt, so gibt es eine „Oculus Go“-
dem negativen Reiz assoziieren, was Brille bereits ab etwa 150 Euro, erfordert
sich positiv auf die Akzeptanz auswirken die Entwicklung von VR-Programmen
könnte. Außerdem ist VR ein sehr effek- eigene Softwarelösungen, einen Com-
tives Tool, um rasch physiologische Er- puter mit entsprechend hoher Leistung
holung von Stressreizen zu erlangen, wie und entsprechenden Arbeitsaufwand
eine Messung an der Universität Salzburg von Fachpersonen. In Deutschland wur-
von Herzratenvariabilität und Puls gezeigt de und wird die VRET beispielsweise bei
hat (Täuber & Altenhofer, Manuskript in Höhenangst und Spinnenphobie bereits
Vorbereitung). in Kliniken angeboten, für Psychologen
Wir empfehlen mit ein bis drei Stun- und Psychotherapeuten in eigener Praxis
den nach obigem Fünf-Schritte-Protokoll stehen diese Programme aber nicht zur
zu starten und diese mit Entspannungs- Verfügung.
strategien zu ergänzen. Wichtig ist zu- Der verstärkte Einsatz von VRET hat
nächst, auf ausreichenden Aufbau von in erster Linie also finanzielle Hürden.
Vertrauen und Rapport zu achten. Wei- Eine Option ist, wie in den beiden be-
ters empfehlen wir VRET entsprechend schriebenen Lehrgängen, selbst Videos
hoher Qualität einzusetzen, und hier Pa- zu erstellen und zur Anwendung zu brin-
tienten Schritt für Schritt in virtuelle Rea- gen. Wir sehen es aber als wünschens-
litäten eintauchen zu lassen. Gerade bei wert an, dass sowohl computergenerierte
Virtual Reality im psychologischen Kon- immersive 3D-Räume (primär zur Pho-
text gilt oftmals das Prinzip „weniger ist bienbehandlung) wie auch 360°-Videos
mehr“ – um Patienten nicht zu überfor- (primär zur Entspannung) für Psycholo-
dern. ginnen und Psychotherapeutinnen kos-
Auch wenn diese Arbeit sich auf Pho- tengünstig wie niederschwellig in Form
bien fokussiert, soll auch der Nutzen bei von Content-Stocks bzw. Miet-Modellen
generalisierten Angststörungen und Pani- zugänglich wären.
kattacken nicht unerwähnt bleiben. Ent- Mit VR Coach GmbH verfolgen wir
spannungsprogramme können das ve- diese Strategie, so dass VR-Programme
getative Nervensystem effektiv in einen hoher Qualität mit niedrigen Investitio-
Erholungsmodus bringen. Naturkulissen nen vermehrt Einsatz finden. Die Vision:
wie Wald und Wiese, Wasser oder mit VRET aufgrund der einfachen Praktika-
Weitblick lösen – keine negativen Erleb- bilität bei hoher Wirksamkeit als neuen
nisse und Ängste vorausgesetzt – über Goldstandard in der Therapie von Phobi-
den „soft fascination effect“ Relaxation en zu etablieren.
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