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SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
79 O. Giannini, G. Casso, 83 S. Aichner, D. Geibel 94 G. Mansella, G. Stieger,
P. B. Faré, et al. Blutung in der H. El Ouimi, C. H. Nickel
0,9%ige NaCl-Lösung: Frühschwangerschaft Der Tourniquet-Test
a lles a ndere als physio
logisch!
5–6 29. 1. 2020
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
73 G. Colucci, D. A. Tsakiris
T hrombophilie
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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INHALTSVERZEICHNIS 65
Wissenschaftliche Redaktion Advisory Board
Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); PD Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Jérôme Gauthey, Biel;
Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen (stellvertretender Chefredaktor); Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Dr. Stefano Bassetti, Basel; Prof. Dr. Idris Guessous, Genf; Dr. Daniel Portmann, Winterthur; Prof. Dr. Claudio Sartori, Lausanne;
Prof. Dr. Reto Krapf, Liestal; Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern; Prof. Dr. Sven Streit, Bern; PD Dr. Stefan Weiler, Zürich
Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne; Prof. Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Redaktion im Verlag
Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj; Dr. Natalie Marty; Dr. Susanne Redle
Editorial
J. H. Beer, N. Bonetti
67 10× Thrombophilie im p
raktischen Alltag
Checkliste für Gerinnungsanalysen.
Kurz und bündig
R. Krapf
69 Kurz und bündig
Damit Sie nichts Wichtiges verpassen: unsere Auswahl der aktuellsten Publikationen.
Übersichtsartikel AIM
G. Colucci, D. A. Tsakiris
a r tic le
73 Thrombophilie
Peer
re
v ie we
Die Durchführung einer Thrombophilie-Abklärung in der Arztpraxis ist häufig
d
eine Quelle von Unsicherheit und Bedenken.
Übersichtsartikel
O. Giannini, G. Casso, P. B. Faré, M. G. Bianchetti, R. Stocker
a r tic le
79 0,9%ige NaCl-Lösung: a lles andere als physiologisch!
Peer
re
v ie we
d
Flüssigkeitstherapien sollten keine Routine- oder Standardverordnung sein, sondern wie jede andere medikamentöse
Therapie immer nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen.
Was ist Ihre Diagnose?
S. Aichner, D. Geibel
a r tic le
83 Blutung in der F
rühschwangerschaft
Peer
re
v ie we
d
Eine 39-jährige Patientin (Gravida VI / Para III) wurde in der siebten Schwangerschaftswoche aufgrund einer vaginalen
Blutung notfallmässig zugewiesen.
Für die Arztpraxis und MPA-Lernende
Ausbildungsprogramm für die Lehrbetriebe !
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INHALTSVERZEICHNIS 66
Der besondere Fall
M. Scholtes, N. Stamenkovic, S. Christen, A. Baumer, T. Hundsberger, J. Grünert
a r tic le
86 kutes Karpaltunnelsyndrom durch Thrombose einer persistierenden
A
Peer
re
v ie we
Arteria mediana
d
Ein 28-jähriger Koch beschrieb drei Tage nach einer «downhill»-Fahrradtour
Schmerzen am Handgelenk beim aktiven Faustschluss und Kribbelparästhesien.
D. Pytlik, S. Lötscher, P. Netzer
a r tic le
89 Resektion inflammatorischer fibroider Polypen mittels ESD-Technik
Peer
re
v ie we
Bei inflammatorischen fibroiden Polypen wurde bisher nach Indikationsstellung
d
eine endoskopische Polypektomie oder chirurgische Resektion vorgenommen.
Eine neuere Methode ist die endoskopische Submukosadissektion.
Coup d’œil
G. Mansella, G. Stieger, H. El Ouimi, C. H. Nickel
94 Der Tourniquet-Test
Der Tourniquet-Test hat heute zwar an Bedeutung verloren, er kann aber einen zusätzlichen Diagnosehinweis
für das Vorliegen einer Dengue-Virusinfektion liefern.
Swiss Medical Weekly
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Swiss Medical Events
Veranstaltungen aus dem Kongresskalender auf events.emh.ch.
Impressum
Swiss Medical Forum – ISSN: Printversion: 1424-3784 / wird. Die kommerzielle Nutzung ist nur Anzeigen:
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und der Schweizerischen Gesellschaft schriftlichen Vereinbarung zulässig. Tel. +41 (0)61 467 85 04,
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4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55, FMH Verbindung der Schweizer
a r tic le
Fax +41 (0)61 467 85 56, Hinweis: Die angegebenen Dosierun-
Peer
re
Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18,
v ie we
www.emh.ch gen, Indikationen und Applikationsfor-
d
3000 Bern 15, Tel. +41 (0)31 359 11 11,
Das Swiss Medical Forum ist im Fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch men, vor allem von Neuzulassungen,
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EDITORIAL 67
Checkliste für Gerinnungsanalysen
10× Thrombophilie
im praktischen Alltag
Prof. Dr. med. Jürg H. Beer a,b , Dr. med. Nicole Bonetti a,b
a
Departement für Innere Medizin, Kantonsspital Baden; b Center for Molecular Cardiology, Universität Zürich
«Mache die Dinge so einfach wie möglich, aber nicht ein- 1. Indikation überprüfen: Hat die Thrombophilie-Ab-
facher!» – Albert Einsteins Votum gilt perfekt für die klärung eine Konsequenz (für vertiefte Lektüre: [2,
Thrombophilie-Abklärung. Das in dieser Ausgabe des 3, 7, 11, 12, 14])? Ist zum Beispiel eine Langzeitthera-
Swiss Medical Forum vorliegende Update über aktuelle pie-Indikation der Antikoagulation bei unprovo-
Ursachen, Abklärung und diagnostischen Stellenwert zierter VTE nicht ohnehin gegeben? Oder wird das
haben Colucci und Tsakiris elegant gelöst [1]. Absetzen nach drei bis sechs Monaten (z.B. ange-
Wir sehen uns mit einer rasch wachsenden Zahl von sichts einer erhöhten Blutungsneigung) etwa doch
Konsilien und Konsultationen zu Fragen rund um in Betracht gezogen? Unbedingt Patientenpräfe-
Thrombophilie-Abklärungen konfrontiert [2, 3, 15, 16]. renzen einbeziehen [2, 3]!
Diese kommen sowohl von Grundversorgern und Ge- 2. Kennen Sie die absoluten und die relativen Risiken
Jürg H. Beer
neralisten (Dauer der oralen Antikoagulation [OAK], der Parameter (Tab. 2 und 3 in [1]), die Sie für die
womit, Risikoabwägungen?) wie auch von Spezialis- individualisierte Beratung des Patienten und für
ten, unter anderen Neurologen (Thrombophilie bei ein «shared decision making» benötigen? Letztere,
Stroke und Foramen ovale, kryptogenem Schlaganfall inklusive Tipps und Tricks, konkret ins Patienten
[«cryptogenic stroke»], Stroke beim jüngeren Patien- gespräch eingeplant, werden sich direkt in einer
ten), K
ardiologen (thromboembolische vs. lokoregio- guten Compliance niederschlagen.
näre Ursachen/Gefässpathologie, Phospholipid-Anti- 3. Können Sie das individuelle Risiko des Patienten
körpersyndrom, Stroke bei Vorhofflimmern trotz bezüglich Thromboembolie und Blutung benennen/
korrekter OAK, Klappenpatienten, zunehmend auch quantifizieren? Genügt der aktuell beschriebene
Myokardinfarkt bei offenen Koronarien [13]), Angio Provokationsfaktor, um eine provozierte VTE zu
logen (Rezidive der venösen Thromboembolie [VTE] diagnostizieren (Tab. 1 in [1]) [5]?
Nicole Bonetti
nach Absetzen der Antikoagulation, D-Dimer-Werte 4. Wie steht es mit dem Risiko für ein Jahr und für fünf
und deren Bedeutung in Abhängigkeit vom Alter Jahre (S. 77 in [1]) [4])? Wie mit dem mutmasslichen
und zeitlichen Verlauf, besonders Cut-off und Bedeu- «lifetime risk» inklusive Blutungsrisiko? Mit wel-
tung bei der VTE), Geburtshelfern und Gynäkologen chen Antikoagulantien [8–10]?
(Pille und Thrombose, Aborte, Thrombose in der 5. Kennen sie die additiven Blutungsrisiken bei dualer
Schwangerschaft), Rheumatologen (Lupus, Vaskulitis, und Triple-Antikoagulation [17]?
Phospholipid-Antikörper und VTE). Diese häufigen 6. Welche Parameter sollten wirklich bestimmt wer-
Fragen führen zu recht hohen Bestimmungsfrequen- den (Tab. 2 in [1], Blutbild nicht vergessen!)?
zen [11, 12]. 7. Was kostet eine Thrombophilie-Abklärung heute
Nicht selten werden uns eine umfangreiche Zahl (S. 77 in [1])?
von auswärtigen Gerinnungsanalysen nach einem 8. Welches ist der richtige, welches der falsche Zeit-
thromboembolischen Ereignis konsiliarisch präsen- punkt für eine Thrombophilie-Testung (z.B. kurz
tiert. Dies kann den Patienten selber oder indirekt ein nach dem Ereignis) respektive welchen Teil kann
Familienmitglied betreffen. Die «Frage nach Beur man unmittelbar nach der VTE, welchen sollte man
teilung und Prozedere» bei erheblicher Verunsiche- erst später bestimmen (S. 76 in [1])?
rung des Patienten/Zuweisers nach Exposition mit 9. Welche präanalytischen Fallgruben sollte man ken-
diametral verschiedenen Spezialistenmeinungen ist nen, welche Interaktionen mit den Tests hat eine
ein Klassiker für die Synthese mit «shared decision Therapie (Tab. 7 in [1])?
making». 10. Was bedeutet der allfällig positive Befund für die
Folgende zehn Punkte einer praktischen Checkliste Familienmitglieder? Und umgekehrt, was bedeutet
(vgl. auch Abb. 1) werden Ihnen als «Destillat» der bei- eine VTE bei Familienmitgliedern, zum Beispiel für
liegenden Übersicht eventuell hilfreich sein: gesunde Angehörige im gebärfähigen Alter?
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(5–6):67–68
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Editorial 68
Anti-Phospholipid-AK
Ko- • Gegen Phospholipide
Faktoren
& verschiedene
Antithrombin III Lupus-Antikoagulans; Anti-β2-
XII Membran- Ko-Faktoren
Glykoprotein; Anti-Cardiolipin
Phospholipide
XI
XIIa
IX IX
IIa ATIII-Aktivität
XIa TF VIIa
ATIII-Antigen
ATIII-Mangel
IXa IXa
• Typ I quantitativ
IXa-VIII • Typ II qualitativ
VIIIa VIIIa Antithrombin III
APC-Resistenz Tenase-Komplex
IIa
APC-Resistenz VIII
• hereditär Protein S X Xa II
• erworben Prothrombin-Mutation
Xa-Va • ↑ Prothrombin
Protein S
Va Fibrinogen G20210A-
IIa Mutation
Aktiviertes Prothrombinase-
Fibrin D-Dimere
Protein C Protein C IIa Komplex
V Plasmin
Protein-C-Mangel
• Typ I quantitativ
• Typ II qualitativ
Protein-C-Aktivität
FV-Leiden-Mutation Dysfibrinogenämie
Protein-C-Antigen
• Hereditäre APC- Fibrinogen
Protein-S-Mangel Resistenz R506Q- D-Dimere
• Typ I/III quantitativ Mutation
• Typ II qualitativ Protein-S-Aktivität
Protein-S-Antigen
Inaktive Enzymatische
Gerinnungsfaktoren Konversion Diagnostische Tests
Aktive Inhibitorische
Gerinnungsfaktoren Wirkung
Abbildung 1: Abgebildet findet sich die Gerinnungskaskade mit dem extrinsischen, intrinsischen und gemeinsamen Weg, wobei die aktiven Faktoren
rund und die inaktiven Faktoren viereckig dargestellt sind. In den verschiedenen Grüntönen dargestellt sind die antithrombotischen Faktoren Anti
thrombin III, Protein C und Protein S mit ihren jeweiligen Angriffsorten und Mechanismen. In Rot sind die verschiedenen prothrombotischen Defekte
im Gerinnungssystem markiert, in Türkis die dazugehörigen d araus folgenden diagnostischen Tests. Einige Laboratorien bestimmen weitere Parameter
wie den Faktor VIII bzw. den Von-Willebrand-Faktor, das D -Dimer und Fibrinogen-Subtypen bei gezielten Indikationen [6].
ATIII: Antithrombin III; AK: Antikörper; APC: aktiviertes Protein C
Oft ergeben sich in der Diskussion ganze Serien von Die Antworten finden Sie im der beiliegenden Review-
komplexen Folgefragen zum individuellen Prozedere Artikel mit Praxisrelevanz konzis dargestellt, in den
inklusive Ermessensentscheide in der Grauzone, sodass Tabellen übersichtlich nachzulesen. Wir freuen uns,
in solchen Fällen eine Besprechung in einer Gerin- wenn wir zum individuellen «decision making» in
nungssprechstunde zur Unterstützung und Meinungs- komplexen Fragestellungen beitragen konnten.
bildung für das weitere und langfristige hausärztliche
Vorgehen hilfreich sein kann. Dies gilt natürlich auch Disclosure statement
JHB reports grants from the Swiss National Foundation of Science, The
Korrespondenz: für sehr spezifische Fragestellungen (z.B. «Ist eine neu Swiss Heart Foundation, the Kardio-Foundation, a grant from Bayer,
Prof. Dr. med. Jürg H. Beer
Chefarzt und Departements- festgestellte, ‘milde’ hereditäre Thrombophilie bezüg- to the CTU.
leiter Medizin lich Foramen-ovale-Verschluss relevant in der Ent-
Kantonsspital Baden Literatur
CH-5404 Baden
scheidungsfindung und was kann die Laboruntersu- Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version
hansjuerg.beer[at]ksb.ch chung grundsätzlich beitragen?»). des A rtikels unter https://doi.org/10.4414/smf.2020.08462.
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KURZ UND BÜNDIG 69
Journal Club
Kurz und bündig
Prof. Dr. med. Reto Krapf
Keine Betablocker wegen COPD
Fokus auf … Klinische Diagnose der Hüftgelenksarthrose Wieder einmal erweist sich, dass man – bei knappen
Zeitressourcen – auf die Lektüre von Metaanalysen
– Prävalenz 6% bei >60-Jährigen
verzichten sollte. Eine solche zum Effekt von Betablo-
– Familiäre Belastung, 2× häufiger bei Frauen
ckern auf Mortalität und Exazerbationen bei chro-
– Röntgenbild für Diagnosestellung verzichtbar (Befunde mit schlechter
nisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) hatte
Korrelation zur Klinik), für Operationsplanung aber dann zentral
einen Nutzen der Betablockade suggeriert [1]. Entspre-
– Anamnestisch erfragen: Familie? Schmerzen beim Treppensteigen oder
chend der Faustregel, dass Metaanalysen die Resultate
Bergaufgehen? Vorbestehend schon andere Arthrosen (v.a. Knie)? einer adäquat angelegten, prospektiven Studie nicht
– Untersuch: vorherzusagen vermögen [2], erwies sich ein lang
• Kauerstellung führt zu posterioren Schmerzen wirksames Metoprolol-Präparat als unwirksam in der
• Leistenschmerzen bei passiver Abduktion oder Adduktion Verhinderung von Exazerbationen bei COPD («BLOCK
• Abduktionsschwäche COPD», [3]). Bei je gut 260 etwa 65-jährigen Patient(inn)
• eingeschränkte Motilität in drei Ebenen* en mit relativ schwerer COPD (forcierte Einsekun-
• eingeschränkte Innenrotation denkapazität [FEV1] gut 40%, Exazerbationen im vor-
– Kommt eine andere Diagnose infrage («red flags»)? angehenden Jahr vorgekommen) hatte Metoprolol im
• Alter 30–60 Minuten leider zu vermehrt schweren Formen solcher Exa
* Die Arbeit enthält instruktive Bilder zu den klinischen Untersuchungen.
zerbationen. 11 Todesfälle in der Metoprolol-Gruppe
JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.19413. standen 5 Todesfällen unter Plazebo gegenüber, ein
Verfasst am 19.12.2019. nichtsignifikanter Wert in dieser allerdings vorzeitig
beendeten Studie. Betablocker sollten also nicht in der
Indikation «COPD» allein verschrieben werden. Falls
Praxisrelevant andere (gute) Gründe für eine solche bestehen, wie
Denosumab absetzen, aber wie? zum Beispiel tachykardes Vorhofflimmern, darf man
Denosumab (Prolia®) ist ein monoklonaler Antikörper, sie wohl noch – vor allem bei leichteren COPD-Gra-
der den von Osteoblasten synthetisierten sogenannten den – verordnen.
RANK-Liganden bindet und inaktiviert. Dadurch wird 1 PLoS One. 2014, doi.org/10.1371/journal.pone.0113048.
die Aktivierung der knochenresorbierenden Osteo 2 N Engl J Med. 1997, doi.org/10.1056/NEJM199708213370806.
3 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1908142.
klasten blockiert. Denosumab führt klinisch zu einer
Verfasst am 16.12.2019.
schnellen Hemmung der Knochenresorptionsrate,
einer Zunahme der Knochendichte und einer vermin-
derten Frakturhäufigkeit vorwiegend von Wirbelfrak- Fortschritte in der Behandlung
turen bei postmenopausalen Frauen. Leider ist sein des Ovarialkarzinoms
Absetzen von einem sogenannten «rebound» gefolgt, Doppelstrangbrüche in der DNA können nach Strahlen-
charakterisiert durch eine schnelle Restimulierung der schäden oder chemischen Einwirkungen (z.B. frühere
Knochenresorption mit nachfolgend zum Teil multipel Chemotherapie) auftreten. Wenn die homologen DNA-
auftretenden Wirbelfrakturen. Zur Verhinderung die- Reparationsvorgänge, bei denen die allseits bekannten
ses «rebounds» werden Bisphosphonate empfohlen. BRCA1 und BRCA2, aber auch andere Mechanismen,
Wann, wie häufig, welches? Laut einer Studie kann das wichtig sind, zum Beispiel bei BRCA-Mutationen defekt
parenterale Bisphosphonat Zoledronat, gegeben als sind, wird die nicht homologe DNA-Reparatur durch
einzelne intravenöse Injektion sechs Monate nach der die Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP) wichtiger. Im
letzten Denosumab-Dosis, eine Reaktivierung der Kno- Gegensatz zur homologen Reparatur ist diese aber
chenresorption über weitere zwei Jahre verhindern. nicht konservativ (keine Wiederherstellung der ur-
J Bone Miner Res. 2019, doi.org/10.1002/jbmr.3853. sprünglichen DNA-Sequenz), sondern endet mit Ver-
Verfasst am 27.12.2019. lust von DNA (siehe Abbildung) und führt damit se-
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Kurz und Bündig 70
und damit Reduktion der Scherkräfte auf die Aorten-
Homologe (konservative) Rekombination Nicht homologe (nicht konservative) wurzel/Aortenwand zu verhindern. Die Gabe eines
(von intakten BRCA 1/2 abhängig) Rekombination (PARP-abhängig)
A ngiotensin-Rezeptor-Antagonisten (Irbesartan) an
durchschnittlich 18-jährige Patient(inn)en mit Marfan-
Syndrom (n = 104) reduzierte die Zunahme des Wurzel-
Schwester-
chromosom durchmessers im Vergleich zu Plazebo (n = 88) über
fünf Jahre signifikant (0,53 versus 0,74 mm/Jahr). Er-
mutigend – es bleibt zu hoffen, dass dann auch die Ra-
End-zu-End-Adaptation ten der erwähnten Komplikationen gesenkt werden.
(plus Exzision allfälliger
loser DNA-Stücke) Die Arbeit ist mit dem pathophysiologischen Konzept
kompatibel, das dem durch diese Medikamente hemm-
baren Stoffwechselweg des exzessiv aktiven «tumor
(oder «transforming») growth factor beta» (TGF-β) eine
Progressionsrolle zuschreibt.
Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32518-8.
Verlust von DNA-Information/-Sequenz Verfasst am 28.12.2019.
1:1-Reparatur ohne DNA-Verlust
Von den vielen DNA-Reparaturmechanismen sind hier nur die für das Verständnis der
besprochenen Arbeiten relevanten Mechanismen vereinfacht dargestellt. Die homo- Neues aus der Biologie
loge, u.a. BRCA-abhängige, perfekte Reparatur (links) nimmt die normale Gensequenz
auf dem Schwesterchromosom als Vorlage. Dieser Vorgang kann nur stattfinden, wenn Physikalischer Trigger einer Lungenfibrose
die DNA verdoppelt ist, die Zellen aber noch nicht geteilt sind. Falls dieser Prozess,
Eine Zunahme von Bindegewebe («Fibrosierung») ist
z.B. durch genetische Alterationen der Reparaturenzyme oder bei enorm intensiven
DNA-Schäden, gestört oder überfordert ist, kommt die nicht homologe Rekombination
eine häufige, bislang therapeutisch schwer angehbare
(rechts) zum Zuge: Eine Notfallübung mit Defektheilung und erhöhter Krebsentstehung. Folge auf Organschädigungen. Häufig führt die Fibro-
Die farbigen Linien stellen die Einzelstrang DNA-Abschnitte dar. sierung zur terminalen Organdysfunktion, so auch bei
der Idiopathischen Lungenfibrose. Ein Hauptgrund
dafür dürfte die gestörte alveoläre Regeneration im
kundär zu potentiell onkogenen Zell
eigenschaften.
Rahmen einer genetischen Prädisposition, aber auch
Dies ist ein wesentlicher Grund für die gehäufte Ent-
von inhalativen Noxen sein. Als Folge der veränderten
stehung solider Neoplasien wie dem Ovarialkarzinom.
alveolären Regeneration respektive der dadurch se-
Drei verschiedene, oral applizierbare Hemmsubstan-
kundär gestörten alveolären Mikroarchitektur neh-
zen dieser PARP (die also die DNA-Defektheilung hem-
men die lokalen Scherkräfte zu. Dieser physikalische
men sollten) erwiesen sich nun als signifikant wirksam,
Stress oder Trigger führt via eine «tumor (oder «trans-
gemessen am längeren krankheitsfreien Überleben,
forming») growth factor»-Antwort zur Fibrosierung,
nachfolgend an die primäre Behandlung des Ovarial-
die von der Lungenperipherie langsam bis in zentra-
karzinoms. Erwartungsgemäss waren die Effekte grös
lere Lungenabschnitte zunimmt.
ser bei Patientinnen, bei denen die homologen Re
parationsmechanismen defekt waren (BRCA1- und Cell 2019, doi.org/10.1016/j.cell.2019.11.027.
Verfasst am 27.12.2019.
BRCA2-Mutationen, aber auch andere Mechanismen),
bei denen der PARP-Reparaturmechanismus also akti-
ver und damit sensibler auf eine Hemmung wurde. Die
Substanzen sind sehr teuer (bei 7000 CHF pro Monat)
Für Ärztinnen und Ärzte am Spital
und myelosuppressiv.
Noch ein weiteres, dafür ein billiges Medikament
N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1910962, bei Entlassung nach Herzinfarkt?
doi.org/10.1056/NEJMoa1909707 und doi.org/10.1056/NEJMoa1911361.
Die prospektive, plazebokontrollierte Gabe von Colchi-
Verfasst am 20.12.2019.
cin (1× 0,5 mg/Tag) innerhalb von 30 Tagen nach erlit-
tenem Herzinfarkt führte nach einer medianen Nach-
Angiotensin II und Progression der Aorten beobachtung von knapp zwei Jahren (22,6 Monaten) zu
dilatation bei Marfan-Syndrom einer absoluten Risikoreduktion, ein kombiniert ge-
Das Marfan-Syndrom ist Folge einer dominant ver wähltes, weiteres kardiovaskuläres Ereignis zu erlei-
erbten Mutation im Fibrillin-Gen. Die Dilatation der den, von 1,6% («number neede to treet» [NNT] ungefähr
Aortenwurzel und die drohende Aortenruptur oder 64 bei einem p = 0,02). Hintergrund der Idee: Die Pro-
Aortendissektion versucht man mittels Betablockade gression der Atheromatose nach einem Indexereignis
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Kurz und Bündig 71
wird durch (mit Colchizin gehemmte) Entzündungs-
mechanismen gefördert [1]. Siehe dazu auch den positi-
Leserecke
ven Effekt des Interleukin-1-β-Hemmers Canakinumab
Dieses Bild hatten wir im «Kurz und bündig» des
[2], aber auch den fehlenden Nutzen von Methotrexat
Swiss Medical Forum 49–50/2019 [1] verwendet, um den
in vergleichbarer Indikation [3].
gegenwärtigen Verjüngungsstrategien einen histori-
1 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1912388. schen Bezug zur Verjüngung von Odysseus bei seiner
2 N Engl J Med. 2017, doi.org/10.1056/NEJMoa1707914.
Rückkehr zu geben. Einige Leser haben uns auf den
3 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1809798.
korrekten Zusammenhang aufmerksam gemacht.
Verfasst am 28.12.2019.
Stellvertretend publizieren wir hier gerne den Kom-
mentar von Herrn Prof. Franco de’Clari (Lugano) und
bedanken uns für die Zusendungen:
Aus Schweizer Feder «Dieses Mosaik zeigt Odysseus, der sich an den Mast
seines Schiffes binden liess, um den betörenden und
Die moderne Vermessung einer
gefährlichen Gesang der Sirenen hören zu können,
alten Komplikation
ohne in der Lage zu sein, auf ihre Insel zu gelangen –
Seit Fuller Albright wissen wir, dass ein lange beste-
was er wohl mit dem Leben bezahlt hätte. Seine Ge-
hender primärer oder sekundärer Hyperparathyreoi-
fährten mussten sich währenddessen die Ohren mit
dismus zu einer erhöhten Knochenresorption mit
Wachs verschliessen, um weder die Sirenen noch die
Verdünnung der Kortikalis und Ersatz durch Binde
allfälligen Beschwörungen Odysseus’, ihn loszubinden,
gewebe, mitunter auch zu Knochenzystenbildung
zu hören (Odyssee, Gesang XII, 165–200).
(Osteitis fibrosa cystica) führt. Albright realisierte
Bemerkenswert an dem römischen Mosaik aus dem
auch das erhöhte Risiko einer postoperativen Hypo-
1. Jahrhundert n. Chr. (Bardo-Museum Tunis) ist, dass
kalzämie («hungry bone») nach Parathyreoidekto-
Odysseus und seine Gefährten – bis auf einen – blond ge-
mie in Abhängigkeit der Schwere der Knochener
lockt sind, während der Grossteil der Griechinnen und
krankung [1]. Die Knochenresorption mit multipler
Griechen heutzutage dem mediterranen Typ angehört
Zystenbildung kann auch als (nicht neoplastische) Tu-
und dunkle Augen und Haare hat (wenn dies ausnahms-
mormasse imponieren. Makroskopisch haben diese
weise nicht der Fall ist, handelt es sich meist um eine
«Tumoren» einen braunen Aspekt wegen Einblutung
Blondierung). Dieses Detail könnte ein Hinweis darauf
in die Zysten (Hämosiderin, sog. Braune Knochen
sein, dass König Odysseus von Ithaka ein Dorer war, also
tumoren).
einem in vorgeschichtlicher Zeit nach Griechenland ein-
Aufgrund der häufigen Kalziumbestimmungen sehen
gewanderten indogermanischen Volk angehörte».
wir heute viel mehr frühe als lang bestehende Formen
von Hyperparathyreoidismen und die fachlichen Dis-
kussionen kreisen oft um «Was tun bei oder mit die-
sem asymptomatischen Hyperparathyreoidismus?».
Umso verdienstvoller ist, dass sich die Endokrinologie
gruppe um Prof. C. Schmid am Universitätsspital Zü-
rich die Mühe nahm, acht Fälle der selten gewordenen
Osteitis fibrosa cystica zusammenzustellen und mit
Natriumfluor-PET/CT zu untersuchen [2]: Median wie-
sen alle diese Patient(inn)en viel mehr als klinisch
vermutbar, nämlich 8 (!), Braune Tumoren auf. In Be-
stätigung von Albright benötigten sieben der acht
Patient(inn)en eine Behandlung wegen eines postope- Mosaikszene aus Homers Odyssee im Bardo Museum
rativen «hungry bone syndrome». Obwohl Knochen- in Tunis, Tunesien (© Fotokon | Dreamstime.com).
schmerzen bei fast allen präoperativ im Zentrum stan-
1 Swiss Med Forum. 2019, doi.org/10.4414/smf.2019.08429.
den, war das klinische Leitsymptom eines Patienten
nur eine Gingivaschwellung, bei einem weiteren war
anscheinend eine zystoide Formation radiologisch zu- Nicht ganz ernst gemeint
fällig in der Ulna entdeckt worden.
1 JAMA 1934, doi.org/10.1001/jama.1934.02750160010003. Welche Ärzte fahren was, wie und wie schnell?
2 J Bone Miner Metab. 2019, doi.org/10.1007/s00774-019-01059-z. Die Auswertungen der Verkehrsstrafen von 2004 bis
Verfasst am 22.12.2019. 2017 in Florida (5432 Ärztinnen und Ärzte erhielten to-
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Kurz und Bündig 72
Wussten Sie?
1) Die drei häufigsten Ursachen der chronischen Pan
kreatitis sind (mehrere richtige Antworten möglich):
A Chronische Glukokortikoidtherapie
B Nikotinabusus (>35 «packyears»)
C Genetische Ursachen
D Nichtsteroidale Antirheumatika
E Alkoholüberkonsum (>5 «drinks»/Tag)
2) Patienten mit chronischer Pankreatitis sollten wie
folgt auf die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms
untersucht werden (MRI):
A Jährlich
B Alle 5 Jahre
C Kein Screening, da Pankreaskarzinom nicht gehäuft
Ärzte sind zwar nicht schneller mit dem Auto unterwegs als Nicht-Ärzte, gewisse Fach-
D Kein Screening, da kein Effekt auf Verlauf bewiesen
spezialisten haben es jedoch eiliger als andere (© John Roman | Dreamstime.com).
E Screening beschränkt auf hereditäre Pankreatitis
tal 14 560 Strafzettel) und ein Vergleich der Bestraften
Antworten zu diesen Fragen:
mit den öffentlich zugänglichen ärztlichen Berufsre-
gistern zeigt Folgendes: Richtig sind 1 B, C und E sowie 2 D und E.
– Am schnellsten fuhren Orthopäden* (zum Zeit- Vor allem Alkoholüberkonsum, aber auch Nikotinabusus sind
die wichtigsten Ursachen. In 30–80% aller Fälle ist die Diagnose
punkt der Bestrafung im Schnitt ca. 28 km/h zu
allerdings nicht klar (idiopathische Pankreatitis), wobei die Pro
schnell). zentzahlen am höheren Ende allenfalls nur für sinoasiatische
– Die meisten Luxusfahrzeuge (zum Zeitpunkt der Menschen zutreffen. Etwa bei der Hälfte der ungeklärten Pan
Strafe) wurden von Kardiologen gesteuert. kreatitiden liegen erworbene Mutationen/Polymorphismen (u.a.)
– Die Wahrscheinlichkeit, als Arzt die zugelassene Ge- in den Genen des Trypsin-Inhibitors oder im Gen des auch bei
der Zystischen Fibrose mutierten Gens (CFTR, «cystic fibrosis
schwindigkeit zu überschreiten, war nicht grösser
transmembrane regulator») vor. In 1% der Fälle handelt es sich
als in einer Kontrollgruppe von Nicht-Ärzten. um eine hereditäre, autosomal-dominante vererbte Pankreati-
* Psychiater wiesen jedoch individuell die eindrücklichsten tis, mit einer Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens
(PRSS1). Diese Patient(inn)en haben eine speziell hohe Rate an
Ausschläge nach oben auf.
sekundären Pankreaskarzinomen (7% aller Fälle im Alter von
BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l6354.
70 Jahren). Bei anderen Formen der chronischen Pankreatitis
Verfasst am 28.12.2019.
treten Karzinome auch gehäuft auf (1,8% aller Fälle 10 bzw. in
4% 20 Jahre nach Diagnosestellung), der Wert und die Konse-
quenzen eines Screenings sind aber unklar.
Das «Kurz und bündig» gibt es noch aktueller «online first» und JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.19411.
neu auch als Podcast unter medicalforum.ch oder direkt unter Verfasst am 22.12.2019.
emh.ch/podcast!
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ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 73
Ursachen, Abklärung, diagnostischer Stellenwert
Thrombophilie
PD Dr. med. Giuseppe Colucci a, b , Prof. Dr. med. Dimitrios A. Tsakiris a
a
Diagnostische und Klinische Hämatologie, Universitätsspital Basel, Basel; b Servizio di Ematologia ed Emostasi, Clinica Luganese Moncucco, Lugano
Die beiden Autoren haben zu gleichen Teilen zum Artikel beigetragen.
Die Durchführung einer Thrombophilie-Abklärung in der Arztpraxis ist häufig
eine Quelle von Unsicherheit und Bedenken. Die Schwierigkeiten beginnen mit der
a r tic le
Peer
Wahl des richtig zu untersuchenden Patienten, sind verbunden mit dem Zeitpunkt
re
v ie we der Abklärung, mit der Wahl der Analysen, des Materials und enden mit der kor-
d
rekten Interpretation der Ergebnisse.
Das Editorial zu diesem
Artikel finden Sie auf S. 67
in dieser Ausgabe.
Einführung Ursachen der Thrombophilie
In diesem Artikel möchten wir – aufgrund der Evidenz Der Begriff Thrombophilie weist auf eine Neigung hin,
und der persönlichen Erfahrung – die theoretischen intravaskulär pathologische Blutgerinnsel zu bilden.
Grundlagen der Thrombophilie-Abklärung und die In- Das Gerinnungssystem befindet sich im Normalfall in
dikationen darlegen sowie praktische Empfehlungen einem Gleichgewicht zwischen pro- und antikoagula-
abgeben. torischen Einflüssen. Auf biochemischer Ebene spielt
sich dies als Interaktion zwischen prokoagulatori-
schen Gerinnungsenzymen und antikoagulatorischen
Fall-Vignette: Fragestellung
natürlichen Gerinnungsinhibitoren ab. Genetische
Selbstzuweisung einer 23-jährigen Frau mit Atembe- Abweichungen sowie der Einfluss von epigenetischen
schwerden (Kurzatmigkeit), Schweissausbrüchen und Faktoren können dieses Gleichgewicht stören, woraus
Müdigkeit. Die Symptome verspüre sie zunehmend seit klinisch eine Thromboseneigung resultieren kann. Die
48 Stunden eher bei Anstrengung, dazu seit 12 Stunden klinische Beurteilung der Thrombophilie beruht auf
einen thorakalen/pleuralen Schmerz rechts lateral. Fie- der persönlichen und Familienanamnese, der klini-
ber, Husten und Auswurf werden verneint. schen Untersuchung und der Labordiagnostik.
Persönliche Anamnese: keine bekannten kompromittie-
renden Krankheiten, keine Medikamente ausser einem
kombinierten Kontrazeptivum (Östrogen/Gestagen)
Venöse Thrombophilie
seit sechs Monaten, keine Thrombosen.
Familienanamnese: zwei Jahre jüngere Schwester ohne Die Thrombophilie wird durch angeborene und/oder
Thrombosen in der Anamnese, Grossmutter väterli- erworbene Faktoren bestimmt, die allein oder in Kom-
cherseits mit rezidivierenden Thrombosen (Beinvenen- bination das Risiko für venöse Thromboembolien
thrombose/Lungenembolie). (VTE) erhöhen. VTE umfassen die tiefen Venenthrom-
Giuseppe Colucci Klinischer Status: BD 110/78 mm Hg, Puls 90/min, sonst bosen in typischer oder atypischer Lokalisation sowie
unauffällig. die Lungenembolie. Man unterscheidet «provozierte»
Spiral-Computertomogramm: Nachweis segmentaler (sekundäre) und «nicht provozierte» (idiopathische)
Lungenembolien beidseits. VTE. Die Risikofaktoren bei provozierten VTE werden
Therapie-Empfehlung: orale Antikoagulation in thera- in Haupt- und untergeordnete Risikofaktoren und in
peutischer Dosierung für sechs Monate. reversible (transitorische) oder irreversible (persis-
tente) unterteilt. Die Trennung zwischen «provozier-
Frage ten» und «nicht provozierten» VTE ist sehr wichtig,
Würden Sie eine Laborabklärung für eine hereditäre weil dies einen Einfluss auf die Therapiedauer hat
oder erworbene Thrombophilie bei der obigen am (Tab. 1).
bulanten Patientin veranlassen? Wenn ja, was und Die hereditäre Thrombophilie wird am häufigsten
Dimitrios A. Tsakiris wann? durch einen Mangel von natürlichen antikoagulatori-
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schen Proteinen (Antithrombin-Mangel, Protein-C- Non-0-Blutgruppe stellt in diesem Sinne die häufigste
Mangel, Protein-S-Mangel), eine genetisch bedingte milde Prädisposition dar [1].
Dysfibrinogenämie, eine schwere Hyperhomocystein Die Prävalenz von thrombophilen Defekten in der all
ämie oder eine Mutation des Faktors II (Prothrom- gemeinen Population ist relativ tief (Tab. 2). Die Suche
bin-G20210A-Mutation) oder V (R506Q, Faktor-V-Leiden- nach diesen Defekten muss deswegen nur bei klarer
Mutation) verursacht. Im Zeitalter der genomweiten Indikation erfolgen.
Assoziationsstudien (GWAS) wurden zusätzliche geneti- Die hereditäre Thrombophilie erhöht besonders das Ri-
sche Polymorphismen aufgedeckt mit grenzwertiger, siko für die erste Thrombose, während das Rezidivrisiko
aber messbarer statistischer Assoziation zur VTE. Die marginal beeinflusst wird (Tab. 3).
Weitere erworbene prädisponierenden Faktoren, die al-
lein oder in Kombination das Risiko für VTE erhöhen,
Tabelle 1: Provozierende, nicht provozierende und hereditäre Risikofaktoren (RF)
einer Thrombose [15]. sind zu suchen respektive auszuschliessen (Tab. 4 und
5). Die Kombination von zwei oder mehreren Faktoren
Provozierende RF Nicht provozierende RF Hereditär
erhöht das Thromboserisiko multiplikativ. Die klinische
Operation Alter >60 Jahre Antithrombin-Mangel
Thrombophilie ist am Schluss eine Gen-Gen-Interak-
Trauma Geschlecht (männlich) Protein-C-Mangel
tion oder eine Gen-Umwelt-Interaktion.
Fraktur Ethnie Protein-S-Mangel
Wir empfehlen, sich bei der Suche nach einer hereditä-
Tumor Body-Mass-Index >30 kg/m2 Faktor-V-Leiden
Immobilisierung Östrogen/Gestagen Prothrombin-G20210A
ren Thrombophilie auf die oben erwähnten Hauptde-
Schwangerschaft Steroide Dysfibrinogenämie fekte zu beschränken (Tab. 2). Die in der Vergangenheit
Lange Reise Statine Non-0-Blutgruppe als Risikofaktor vermutete heterozygote oder homozy-
Hospitalisation Diät gote Mutation der Methylentetrahydrofolat-Reduktase
Katheterintervention Körperliche Aktivität (MTHFR) – 677C→T – hat sich nicht als Risikofaktor für
Akuter Infekt Umweltverschmutzung die erste VTE oder für ein Rezidiv bestätigt (weder
allein noch in Kombination) und ihre Bestimmung ist
somit redundant [2].
Tabelle 2: Prävalenz der Thrombophilie-Defekte in der allgemeinen Population
und bei Patienten mit stattgehabten Thrombosen [14]. Arterielle Thrombophilie
Prävalenz in der Prävalenz in Jährliches Die arterielle Thrombophilie wird durch die klassi-
Bevölkerung VTE-Kohorten VTE-Risiko
(%) (%) (% /y) schen arteriellen Risikofaktoren begünstigt und die
Antithrombin-Mangel 0,02 0,5 1,1 hereditären Gerinnungsdefekte spielen eher eine
Protein-C-Mangel 0,15 6 0,7 untergeordnete Rolle. In diesem Fall stehen vor allem
Protein-S-Mangel 0,1 2 0,3 arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes, östro-
F-V-Leiden heterozygot 5 16 0,5 genhaltige Medikamente und Neoplasien im Vorder-
F-V-Leiden homozygot 0,004 0,01 1,3 grund. Die erworbenen prädisponierenden Faktoren
F-II-G20210A heterozygot 2 7 0,4 respektive eine erworbene Thrombophilie, insbe
F-II-G20210A homozygot 0,1 2 1,1
sondere das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
F-V-Leiden/F-II-G20210A hetero-
zygot
0,1 3 0,5 (Tab. 4 und 5), sind auch in diesem Fall zu suchen bezie-
VTE: venöse Thromboembolie, F: Faktor. hungsweise auszuschliessen. Verschiedene weitere ge-
netische Polymorphismen wurden in Zusammenhang
mit arteriellen Thrombosen gebracht, haben sich je-
Tabelle 3: Relatives Risiko für Thrombosen bei der hereditären Thrombophilie. doch in der Literatur nicht bestätigt und waren kontro-
versen Diskussionen unterworfen, entweder weil sie in
Erste VTE Rezidiv
hoher Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung vor-
Faktor-V-Leiden-Mutation
– heterozygot 4,9–9,7 1,3
kommen oder weil den positiven Beobachtungsstu-
– homozygot 40–80 – dien gleich viele negative gegenüberstehen [3].
Prothrombin-Genmutation 1,9–3,8 1,4
Antithrombin-Mangel 5–8 0,5 Indikationen für die Suche einer
Protein-C-Mangel 5–8 2,5 hereditären Thrombophilie
Protein-S-Mangel 1,7–8 2,5
Dysfibrinogenämie – Die klinische Evaluation eines Patienten zur Suche
Hyperhomocysteinämie – einer erworbenen Thrombophilie ist bei jedem Patien-
Non-0-Blutgruppe 2,5 ten indiziert. Dagegen sollte die Durchführung einer
VTE: venöse Thromboembolie. labormässigen Thrombophilie-Abklärung zur Suche
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– atypisch lokalisierte Thrombosen (obere Extremi
Tabelle 4: Ursachen der erworbenen Thrombophilie.
täten, portal, mesenterial);
Typ Mögliche Ursache, z.B. – gekreuzte arteriovenöse Thrombosen bei offenem
Akquirierte APC-Resistenz Pille, Schwangerschaft Foramen ovale;
Akquirierter Antithrombin-Mangel Nephrotisches Syndrom, Sepsis – Frauen vor Verschreibung der Pille im Falle einer
Akquirierter Protein-C-Mangel Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), positiven persönlichen und/oder Familienana
HIV-Infekt
mnese für VTE.
Akquirierter Protein-S-Mangel Schwangerschaft, Pille, HIV-Infekt
Wenn möglich, muss zuerst immer der Index-Patient
Hyperhomocysteinämie Vitamin-B6 -, Vitamin-B12-, Folsäure-Mangel
(der Patient mit der stattgehabten Thromboembolie)
Zustände mit erhöhtem Faktor VIII, Entzündungen, Infektionen
Fibrinogen untersucht werden. Bei Verwandten soll nur eine par
Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom tielle Thrombophilie-Abklärung durchgeführt werden
APC: aktiviertes Protein C (nur der nachgewiesene Defekt wird gezielt gesucht).
Falls die Familienanamnese positiv für VTE ist, aber
der Index-Patient nicht untersucht werden kann, dann
Tabelle 5: Erworbene prädisponierende Faktoren für Thrombosen [14–16]. sollen die Verwandten mit klarer Familienanamnese
Alter >65 Jahren Immobilisation, Flug >4 Stunden (z.B. Thromboembolie bei Verwandten ersten oder
Trauma Body-Mass-Index >30 kg/m 2 zweiten Grades, im Alter vor 60 Jahre nisse vor der Verschreibung der Pille – ist nicht indi-
Patienten >50 Jahre mit einem oder mehreren klaren Risikofaktoren für VTE ziert, nicht kosteneffektiv und soll vermieden werden.
Verwandte 1. oder 2. Grades (Eltern bzw. Grosseltern) mit VTE im Alter >60 Jahre
Zusätzliche Situationen, in denen eine Thrombophilie-
Patienten ohne Nachkommen und Geschwister
Abklärung grundsätzlich nicht indiziert ist, sind in der
Patienten in der Akutphase der VTE
Tabelle 6 zusammengefasst.
VTE: venöse Thromboembolie
Thrombophilie bei Kindern
einer hereditären Thrombophilie nur bei strikter Indi-
kation stattfinden [4–7]. Indikationen für die Abklä- Die hereditäre Thrombophilie als Grundlage ist natür-
rung des Index-Patienten, nach einem oder mehreren lich seit Geburt präsent, jedoch sind Thrombosen im
venösen Ereignissen, sind: Kindesalter praktisch inexistent, mit Ausnahme im
– idiopathische Thromboembolie bei Patienten Neugeborenenalter. Diese sind meistens provoziertÜbersichtsartikel AIM 76
Thrombosen wird eine Abklärung empfohlen. Labor- Abklärung hereditäre und/oder erworbene
technisch wird hier das gleiche Profil wie bei den Er- Thrombophilie
wachsenen untersucht. Bei Neugeborenen und Kin-
dern mit gewöhnlichen, nicht katheterassoziierten Zeitpunkt der Blutentnahme
Thrombosen wird eine Abklärung nach Ermessen der Die Durchführung der Thrombophilie-Abklärung soll
Konsequenzen und des individuellen Risikos pro Fall idealerweise ausserhalb der Akutphase der Thrombose
empfohlen. Bei katheterassoziierten Thrombosen erfolgen. Die Gleichgewichtsstörung der Hämostase in
wird keine Thrombophilie-Abklärung empfohlen. Bei der akuten Phase einer Thrombose erschwert die Inter-
Kindern von betroffenen Eltern oder anderen Fami pretation der Resultate, sodass häufig nur ein Teil der
lienmitgliedern wird ebenfalls keine Frühabklärung Ergebnisse interpretiert werden kann.
empfohlen mangels direkter Konsequenzen. Diese Ab- Die Resultate der Abklärung beeinflussen kaum das ini
klärung wird allenfalls in die Zeit der Adoleszenz ver- tiale Management und die Therapie des Patienten. Falls
schoben [8, 9]. eine Indikation für die Durchführung einer Thrombo-
philie-Abklärung besteht, soll diese einen Monat nach
Ende der Antikoagulationstherapie durchgeführt wer-
Labordiagnostik der Thrombophilie
den. Falls eine Langzeitantikoagulation indiziert ist, soll
Die Thrombophilie-Abklärung stellt eine umfassende die Abklärung frühestens zwei bis drei Monate nach
Evaluation des prothrombotischen Risikos des Patien- dem akuten Ereignis stattfinden unter Berücksichti-
ten dar sowie allenfalls eine Evaluation des Risikos für gung der möglichen Einflüsse der Therapie auf die La-
die Nachkommen. borresultate. Sowohl die Vitamin-K-Antagonisten wie
auch die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC, Fak-
Abklärung Blutbild tor-Xa- oder Faktor-IIa-Inhibitor) können einen Teil der
Das Blutbild dient zum Ausschluss oder zur Bestätigung Analysen ungünstig beeinflussen, sodass die Interpre-
von Krankheiten, die mit einem erhöhten Thrombose- tation der Laborresultate erschwert wird (Tab. 7). Jedoch
risiko assoziiert sind (Tab. 5). Insbesondere bei jungen kann bei den chronischen Therapien mit DOAC in nied-
Patienten mit atypisch lokalisierten (ausgedehnten) riger prophylaktischer Dosierung nach einer Therapie-
VTE sind myeloproliferative Neoplasien – wie etwa die abstinenz von 24–48 Stunden eine Blutentnahme ge-
Polycythaemia vera und/oder die essentielle Throm- plant und interpretiert werden.
bozythämie – auszuschliessen. Während einer Schwangerschaft sollte die Abklärung
ebenfalls nicht durchgeführt werden, sondern erst
sechs Monate nach der Geburt. Zwei Ausnahmen, mit
Tabelle 7: Interferenzen der direkten oralen Antikoagulantien (DOAC, Anti-FXa-Hemmer)
möglichen therapeutischen Konsequenzen, sind hier
mit Gerinnungsanalysen.
zu erwähnen:
Test Methodenprinzip Interferenz – Antithrombin-Bestimmung bei Thrombose in der
PT/INR Gerinnungsendpunkt Ja Schwangerschaft: Möglichkeit der Antithrombin-
aPTT Gerinnungsendpunkt Ja
Substitution peripartal [10].
Thrombinzeit Gerinnungsendpunkt Nein
– Sofortige Protein-C-Bestimmung bei Purpura ful-
Fibrinogen Gerinnungsendpunkt Nein
minans des Neugeborenen: Möglichkeit der Pro-
Faktor II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII Gerinnungsendpunkt Ja
tein-C-Substitution beim Neugeborenen [11].
Faktor XIII Chromogen Nein
Faktor VIII chromogen Chromogen Ja
Protein-C-Aktivität Chromogen Nein Auswahl der Laboranalysen
Protein-S-Aktivität Gerinnungsendpunkt Ja Eine komplette Thrombophilie-Abklärung beinhaltet:
Antithrombin-Aktivität Chromogen Ja Gerinnungsstatus inklusive Quick/INR, aktivierte par-
Protein-C-Antigen Immunoassay Nein tielle Thromboplastinzeit (aPTT), Fibrinogen, D-Dimere
Protein-S-Antigen Immunoassay Nein sowie Protein C funktionell, Protein S funktionell,
Antithrombin-Antigen Immunoassay Nein Antithrombin funktionell, Resistenz gegen aktiviertes
Plasminogen-Aktivität Chromogen Nein Protein C (APC-Resistenz), Lupus-Antikoagulans, Auto
APC-Resistenz Gerinnungsendpunkt Ja antikörper gegen β-2-Glykoprotein I (IgG + IgM) und An-
Lupus-Antikoagulans Gerinnungsendpunkt Ja
tikardiolipin (IgG + IgM). Die genetische Suche nach der
D-Dimere Immunoassay Nein
Prothrombin-Genmutation G20210A und der Faktor-V-
Thromboelastometrie Gerinnungsendpunkt Ja
Leiden-Mutation (R506Q) wird aus EDTA-Blut oder aus
Reptilase-Zeit Gerinnungsendpunkt Nein
dem Zellsediment der Citratröhrchen durchgeführt.
PT: Thromboplastinzeit («prothrombin time»), aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit,
APC: aktiviertes Protein C. Bei Feststellung eines Protein-C-, -S- oder Antithrom-
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bin-Mangels wird die Analyse dieser Proteine durch die Antikoagulation festzulegen. In der umfassenden Be-
antigenetische Bestimmung erweitert, um einen funk- urteilung und Beratung werden, neben dem Rezidiv
tionellen von einem kompletten Mangel zu unterschei- risiko, das Blutungsrisiko unter Antikoagulationsthe-
den. Dieses Analysenprofil kostet in der Schweiz CHF rapie abgeschätzt und die individuelle Präferenz des
564.– (Analysenliste der Schweiz 2019). Patienten mitberücksichtigt. Die Evidenz zeigt eine
untergeordnete Rolle der Thrombophilie in der Vor-
aussage eines erneuten Auftretens einer Thrombose.
Stellenwert der Thrombophilie-Abklärung
Drei prognostische Modelle für das individuelle VTE-
Ziele der Thrombophilie-Abklärung sind die Suche Rezidivrisiko nach Abbruch der Antikoagulation nach
nach möglichen Ursachen der Thrombose und die Iden- einer idiopathischen VTE – HERDOO2 Score, «Vienna
tifikation der Patienten, die nach dem ersten Ereignis Prediction Model» und DASH Score – berücksichtigen
von einer Dauerantikoagulation profitieren könnten. die Thrombophilie nicht [12]. Im Score von Franco Mo-
Andere Ziele der Abklärung sind die Identifikation von reno et al. [13] ist die genetische Thrombophilie statis-
Familienmitgliedern, bei denen durch das Vermeiden tisch signifikant, wobei nur eine retrospektive und
von Risikofaktoren und/oder eine medikamentöse Pro- keine prospektive Validation von diesem Score durch-
phylaxe VTE vorgebeugt werden können, sowie die Be- geführt wurde. Bei Nachweis einer hereditären Throm-
ratung von Patienten, Verwandten und betreuenden bophilie mit möglichen Folgen für die Nachkommen,
Ärzten. Folgende Parameter sind hilfreich bei der Ab- vor allem Frauen im gebärfähigen Alter, wird eine
schätzung des individuellen VTE-Rezidivrisikos – und Familienabklärung (gezielte partielle Thrombophilie-
für die Bestimmung der Antikoagulationsdauer: Abklärung) empfohlen. Sie hilft bei der Entscheidung,
– Umstände der VTE: postoperativ (kumulatives Re in Risikosituationen eine Prophylaxe nur mit konser-
zidivrisiko nach fünf Jahren: ca. 3%) versus nicht- vativen Massnahmen (z.B. Bewegung, Kompressions-
chirurgische Risikofaktoren wie zum Beispiel östro- strümpfe, Hydratation, Verzicht auf Östrogene) oder
genhaltige Hormonpräparate, Schwangerschaft, auch medikamentös durchzuführen. Darüber hinaus
Beinverletzung, Flüge über vier Stunden, Gips, 5–12 ist die hereditäre Thrombophilie wichtiger Bestandteil
Wochen postoperativ (kumulatives Rezidivrisiko der Risiko-Scores «Caprini» und «Rodgers» für die Risi-
nach fünf Jahren: ca. 15%) versus idiopathisch (ku- kostratifizierung der Patienten bezüglich des periope-
mulatives Rezidivrisiko nach fünf Jahren: ca. 30%). rativen Thromboserisikos.
– Lokalisation der VTE: distal versus proximal.
– Anzahl der VTE: Rezidivierende VTE haben ein erhöh- Stellenwert einer positiven Thrombophilie-
tes Rezidivrisiko (relatives Risiko [RR]: 1,5) im Ver- Abklärung bezüglich Thromboseprophylaxe
gleich zur ersten VTE. Bei Nachweis einer thrombophilen Anomalie bei
– Alter >60 Jahre, Geschlecht (männliches Geschlecht: einem Familienmitglied stellt sich die Frage bezüglich
RR 1,6), Body-Mass-Index (BMI 26–30 kg/m2: RR ca. 2; Prozedere und Prophylaxe. Die erste Risikostratifizie-
BMI >30 kg/m2: RR ca. 5). rung der Patienten beruht auf der persönlichen Anam-
– Antiphospholipid-Antikörper: mittel- bis hochtitrige nese. Zusätzlich sollten körperlicher Habitus, Alter, Art
Antikardiolipin-Antikörper Typ IgG: RR ca. 2; Lupus- der Gerinnungsanomalie, Art der Erwerbung (hetero-
Antikoagulans: RR 6–8. zygot oder homozygot), Grunderkrankung und weitere
– Hereditäre Thrombophilie: Antithrombin-Mangel: Risikofaktoren mitberücksichtigt werden. Bei diesen
RR ca. 2; homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation: RR Patienten empfehlen wir generell, eine Immobilisa-
ca. 2–3; compound heterozygote Faktor-V-Leiden- tion und/oder Dehydrierung zu vermeiden. Vor allem
und Prothrombin-G20210A-Mutation: RR ca. 2–5. bei Varikose sind Kompressionstrümpfe in Risikositu-
– D-Dimere nach Sistierung der oralen Antikoagula- ationen (Immobilisation, Reise >4 Stunden, Schwan-
tion: negative D-Dimere: RR ca. 0,4. gerschaft, postoperativ) zu empfehlen. In diesen
– Persistierend erhöhter Faktor VIII:C («Factor VIII Risikosituationen empfehlen wir eine sorgfältige me-
Clotting Activity»): RR ca. 6. dikamentöse Prophylaxe und bei Frauen keine Ver-
– Alle Krankheiten mit erhöhtem Thromboserisiko schreibung östrogenhaltiger Präparate.
(Tab. 4).
Stellenwert einer negativen Thrombophilie-
Stellenwert der Thrombophilie-Abklärung Abklärung bezüglich Thromboseprophylaxe
bezüglich Thrombosetherapie Falls die Familienanamnese stark positiv ist und keine
Die Thrombophilie-Abklärung sollte nicht mit dem labormässig fassbare Thrombophilie nachgewiesen
einzelnen Ziel durchgeführt werden, die Dauer der wird, sind die prophylaktischen Massnahmen wie
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