Workshop, 2. Februar 2019 Analyse von Daten aus der Routineversorgung - Chancen für die Arzneimitteltherapie? Karin Berger und Sarah Lachenmayr
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CAMPUS GROSSHADERN
CAMPUS INNENSTADT
MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK III
Workshop, 2. Februar 2019
Analyse von Daten aus der Routineversorgung – Chancen für die
Arzneimitteltherapie?
Karin Berger und Sarah LachenmayrAGENDA
Einführung
Gruppenarbeit, - diskussion
Beispiel: Antimykotika in der Versorgung hämatoonkologischer
Patienten
Zusammenfassung, Abschlussdiskussion, Ausblick
2 11.07.2019IQWiG (2004) Koalitionsvertrag (2015)
AMNOG (2011) Versorgungs-
Stärkungsgesetz (2015)
EMA Pharmaco- Krankenhaustruktur-
vigilance legisl. (2012) gesetz (2016)
IQTiG (2016)
Innovative analytics and
technology innovations E-Health Gesetz (2016)
Qualitätsorientierte Versorgung
Effektivität (Outcomes)
Sicherheit
PatientenorientierungSekundärdaten / Routinedaten
Routinedaten werden auch Sekundärdaten genannt, da sie aus
vorherigen Erhebungen, Beobachtungen oder Experimenten
stammen.*
Die Sekundärdatenanalyse beschreibt somit die wissenschaftliche
Auswertung von Daten, die primär zu anderen Zwecken erhoben
wurden.*
Beispiele - Gesundheitswesen
Patientenakten
Abrechnungsdaten z.B.
Krankenkassendaten
§21 Absatz 2 Nr. 2 a) bis f) KHEntgG
Register
4 11.07.2019 *Gabler WirtschaftslexikonReal World Evidence - RWE Arlett P, 2016: Update on real world evidence data collection, STAMP 2016 5 11.07.2019
RWD und Qualitätssicherung Arzneimitteltherapie im Krankenhaus 6 11.07.2019
TREATMENT COST OF INVASIVE FUNGAL INFECTIONS
(IFI) IN PATIENTS WITH ACUTE MYELOGENOUS
LEUKAEMIA (AML) OR MYELODYSPLASTIC SYNDROME
(MDS) IN GERMAN HOSPITALS
C. T. Rieger3, O. A. Cornely4, T. Hoppe-Tichy2, M. Kiehl6, H. Knoth1, M. Thalheimer2, U. Schuler1, A. Ullmann, K6, B. Ehlken7, H. Ostermann3
1 University
of Dresden, Dresden, Germany; 2 University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; 3 University Hospital Munich, Munich,
Germany; 4 University
of Cologne, Cologne, Germany; 5 Clinical Center Frankfurt/Oder, Germany; 6 University of Mainz, Mainz,
7
Germany; IMS Health, Munich, GermanyTreatment cost of invasive fungal infections (IFI)
OBJECTIVE
Design
• Retrospective inpatient chart review
The objective of the study was • Population: adult patients ≥ 18 years of age
with a newly diagnosed or first-relapse of
to determine the institutional
AML or MDS and with the diagnosis of an
cost of treating invasive fungal invasive fungal infection.
infections (IFIs) in AML and MDS • IFI subjects with matched controls according
patients. to the following criteria:
– Age within plus or minus 5 years
– Patient received the same
chemotherapeutic regimen
– Patient underwent the same duration of
neutropenia (defined as absolute
neutrophil count ≤ 500 cells per µl) within
plus or minus 5 days of case subject.
• Hospital provider perspective
C. T. Rieger, O. A. Cornely T. Hoppe-Tichy M. ,Kiehl H., Knoth M., Thalheimer, U. Schuler, A. Ullmann, K, B. Ehlken, H. OstermannTreatment cost of invasive fungal infections (IFI)
PROJECT FLOW
records from IFI •Data collection at 5 Poster presentations
patients (n = 36) hospitals in GER
•Data entry
Oral communications
•Cost/price research Publication
records from non-IFI •Descriptive stat.
Analysis
HE-Model
patients (n = 72)
1:2 ratio to IFI
C. T. Rieger, O. A. Cornely T. Hoppe-Tichy M. ,Kiehl H., Knoth M., Thalheimer, U. Schuler, A. Ullmann, K, B. Ehlken, H. OstermannTreatment cost of invasive fungal infections (IFI)
DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS
IFI no-IFI
Number of patients 36 72
Gender (m/f) 50%/50% 63%/37%
Ethnic group 100% caucasians 94% caucasians
Age / SD 61.5 / 13.9 61.2 / 13.3
(95% CI) (56.7 – 66.3) (58.1 – 64.4)
Body Weight / SD 75.1 / 14.7 80.0 / 14.0
(95% CI) (70.1 – 80.0) (77.0 – 83.3)
With the exception of gender distribution, both groups are comparable.
C. T. Rieger, O. A. Cornely T. Hoppe-Tichy M. ,Kiehl H., Knoth M., Thalheimer, U. Schuler, A. Ullmann, K, B. Ehlken, H. OstermannTreatment cost of invasive fungal infections (IFI)
Primary Diagnosis
IFI no-IFI
(frequency) (frequency)
AML 31 (86%) 63 (88%)
de novo
AML relapse 4 (11%) 8 (11%)
MDS 1 (3%) 1 (1%)
Regarding primary diagnosis both groups are comparable.
C. T. Rieger, O. A. Cornely T. Hoppe-Tichy M. ,Kiehl H., Knoth M., Thalheimer, U. Schuler, A. Ullmann, K, B. Ehlken, H. OstermannTreatment cost of invasive fungal infections (IFI)
TYPE OF INVASIVE FUNGAL INFECTION
Type Frequency Proven Probable
8 17
Aspergillosis 25 (70%)
- 1
Aspergillosis and other 1 (3%)
3 5
Candidiasis 8 (22%)
1 -
Other 1 (3%)
The vast majority of IFI patients was infected by aspergillosis.
Based on n=35 patients, because data of one patient was not available for this analysis
C. T. Rieger, O. A. Cornely ,T. Hoppe-Tichy M. ,Kiehl H., Knoth M., Thalheimer, U. Schuler, A. Ullmann, K, B. Ehlken, H. OstermannMEAN TREATMENT COST PER PATIENT (IN €)
Treatment cost of invasive fungal infections (IFI)
IFI no-IFI
mean / SD) mean / SD
Blood products 10,518 / 9,048 5,904 / 4,277
Co-medication 5,010 / 3,884 4,497 / 4,174
Hospital stay 18,853 / 10,977 12,446 / 5,280
Mechanical ventilation 38 / 110 1/6
Parenteral nutrition 599 / 14,067 111 / 810
Antifungal treatment 13,685 / 10,719 6,236 / 6,619
Tests 1,093 / 1,405 530 / 890
Main differences in cost per patient can be observed for blood products,
hospital stay, and antifungal treatment.
C. T. Rieger, O. A. Cornely T. Hoppe-Tichy M. ,Kiehl H., Knoth M., Thalheimer, U. Schuler, A. Ullmann, K, B. Ehlken, H. OstermannTreatment cost of invasive fungal infections (IFI)
MEAN TOTAL DIRECT MEDICAL COST PER PATIENT
60.000 €
51.517 €
50.000 €
40.000 €
30.454 €
30.000 €
20.000 €
10.000 €
0 €
IFI no IFI
Mean difference in treatment cost was € 21,100; the difference is
statistically significant (pRWD und Leitlinien / lokale Standards
Arzneimitteltherapie im Krankenhaus
Das Ziel von Leitlinien ist es, die Versorgungsqualität zu sichern und zu
optimieren und, damit verbunden, eine einheitliche Qualität der Behandlungen
im Versorgungsalltag zu fördern.
„Relevant und sinnvoll ist eine Leitlinie erst dann, wenn sie akzeptiert ist und
angewendet wird, aber auch nachgewiesenermaßen Nutzen stiftet“ (Muche-
Borowski, Kopp 2011: 222).
S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen
S2: Leitlinien basierend auf Evidenz (S2e) oder Konsens eines
repräsentativen Gremiums (S2k
S3: Leitlinien basierend auf Evidenz und Konsens eines
repräsentativen Gremiums
https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-03-
leitlinienentwicklung/ll-entwicklung-graduierung-der-empfehlungen.html
15 11.07.2019GRUPPENDISKUSSION
Nutzung von RWD in der stationären Versorgung für eine nachhaltige
Arzneimitteltherapie (Perspektive - Krankenhausapotheke)?
Wie würden Sie die wichtigsten Fragestellungen, z.B. welche „patients at
risk“ identifizieren?
Welche Daten stehen zur Verfügung, um welche Fragen zu
beantworten? Gibt es Datenlücken?
Welche Interventionen z.B. Schulungen, AMT-Boards, Nutzung von e-
Feed Back würden Sie implementieren – Pros und Cons?
RWD und Leitlinien
RWD zur Qualitätssicherung von LL (z.B. Grad der Implementierung /
Adhärenzmessung)?
Sollten RWD komplementär zu RCTS im Rahmen der Leitlinienerstellung
diskutiert werden?
16 11.07.2019CAMPUS GROSSHADERN
APOTHEKE
Analyse der Verordnungspraxis systemischer
Antimykotika in der Hämatologie/Onkologie
im klinischen VersorgungsalltagEINFÜHRUNG:
INVASIVE PILZINFEKTIONEN
Hohe Morbidität und Mortalität [1,2]
Zunehmende Resistenzen [3]
Hohe Behandlungskosten [4]
Schwierige Diagnostik [5]
Literatur:[1] Pagano et al. Haematologica 2006; [2] Pagano et al. Clinical Infectious Diseases 2007; [3] Singh et al. Clinical Infectious Diseases. 2001;
[4] Rieger et al. Mycoses 2012; [5] Mousset S et al. Annals of Hematology 2014
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 18ZIEL DER STUDIE
Erfassung der aktuellen Verordnungspraxis von systemischen Antimykotika in der
Hämatologie/Onkologie
Erfolgt die Prophylaxe und Therapie invasiver Pilzinfektionen leitliniengerecht?
[entsprechend den Leitlinien der DGHO und der deutschen Fachinformation]
Einfluss von Schulungsmaßnahmen und pharmazeutischer Stationsbetreuung auf die
leitliniengerechte Prophylaxe und Therapie invasiver Pilzinfektionen?
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 19METHODIK
Retrospektive monozentrische nicht-interventionelle Beobachtungsstudie
auf zwei hämato-onkologischen Normalstationen (68 Betten)
I. Phase: Bestimmung des Status quo (6 Monate)
Erfassung der Patientencharakteristika, Antimykotika-Verordnungen,
Diagnostik, MiBi-Befunde, klinische Parameter
Edukative Maßnahmen:
Einführung Antifungal Stewardship
II. Phase: Evaluationsphase (6 Monate)
Erfassung der Patientencharakteristika, Antimykotika-Verordnungen,
Diagnostik, MiBi-Befunde, klinische Parameter
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 20PATIENTEN
Einschlusskriterien
Patienten ≥ 18 Jahre
Stationärer Aufenthalt auf zwei hämato-onkologischen Stationen im Studienzeitraum
Hämatologische oder onkologische Grunderkrankung
Behandlung mit systemischen Antimykotika
Ausschlusskriterien
Patienten, die aufgrund einer oberflächlichen Mykose mit systemischen Antimykotika
behandelt wurden
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 21DATENERFASSUNG
Patientencharakteristika:
Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, maligne Erkrankung, Komorbiditäten, Aufnahme-
und Entlassdatum, Laborparameter (Leukozyten, Neutrophile, Leber-und
Nierenfunktionsparameter)
Pilzinfektion:
radiologische und mikrobiologische Befunde, serologische Tests, klinische Anzeichen
Antimykotika:
Wirkstoff, Indikation, Beginn und Ende der Behandlung, Dosierung (Start- und
Erhaltungsdosis), Dosierungsintervall, Applikationsart, Begleitmedikation
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 22ERGEBNISSE PHASE I
aus: Lachenmayr SJ et al., Mycoses. 2018
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 23ERGEBNISSE PHASE I
aus: Lachenmayr SJ et al., Mycoses. 2018
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 24WIRKSTOFFAUSWAHL UND DOSIERUNG
POS VOR CAS LAmB
35 33
30
DGHO guidelines (n)
Lack of dose adjustment
not according to
Prescriptions
25 for body weight
22 - 1 9/2 -
20
15 Underdosage by > 25%
- - - 9
10
Lack of dose adjustment
4 for hepatic function
5 2 3 3
- 1 3/1 -
0
Prophylaxis Empirical therapy Targeted therapy
Disregard for the
recommended loading 1 1 - -
Choice of drug Dosage dose
Figure 2: Assessment of choice of drug and dosage for Table 2: Reasons for incorrect dosing of antifungal agents for
prescribed antifungal agents: prescriptions not according prophylactic indication, empirical therapy and targeted therapy (n =
to DGHO guidelines 28)
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 25INTERAKTIONEN
aus: Lachenmayr SJ et al., Mycoses. 2018
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
11.07.2019 APOTHEKE 26PHASE I - ZUSAMMENFASSUNG
Ergebnisse:
• nicht alle behandlungsrelevanten Punkte bzw. Patientensituationen in den Leitlinien
abgebildet (Prophylaxe bei ALL, Therapiedauer invasive Aspergillose, etc.)
• ungenügende Studienlage (z.B. Propyhlaxe bei ALL, Posaconazol TDM); RCTs bilden
nicht alle Patienten ab
• Berücksichtigung von Interaktionen
• korrekte Wirkstoffauswahl und Dosierung
Handlungskonsequenzen:
• Erstellung/Optimierung lokaler Standards
• Beratung der Ärzte auf Station (pharmazeutische Beratung)
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11.07.2019 APOTHEKE 27MASSNAHMEN: INTERDISZIPLINÄRES ANTIFUNGAL
STEWARDSHIP
Fortbildungen zur Verordnung von systemischem Antimykotika für die Ärzte in der
Hämatologie/Onkologie (2 short sessions)
Erstellung von internen Leitlinien im Kitteltaschen-Format:
Hinweise zur Prophylaxe und Therapie, inkl. konkreter Dosierungsempfehlungen
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11.07.2019 APOTHEKE 28EDUKATIVE MASSNAHMEN - ANTIFUNGAL STEWARDSHIP
Fortbildungen zur Verordnung von systemischem Antimykotika für die Ärzte in der
Hämatologie/Onkologie
Erstellung von internen Leitlinien im Kitteltaschen-Format:
Hinweise zur Prophylaxe und Therapie, inkl. konkreter Dosierungsempfehlungen
Tägliche Überprüfung der Antimykotika-Verordnungen durch eine Apothekerin
und Besprechung mit den verordnenden Ärzten
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11.07.2019 APOTHEKE 29ERGEBNISSE – PHASE I VS. PHASE II
Phase I Phase II
Patientencharakteristika n = 104 n = 103
Alter (Jahre) - Median (range) 62 (23-82) 59 (19-83)
Geschlecht (männl./weibl.) - n (%) 53 (51%)/51 (49%) 68 (66%)/35 (34%)
Maligne Grunderkrankung – n (%)
Akute myeloische Leukämie 61 (59%) 65 (63%)
Andere 43 (41%) 38 (37%)
Neutropenie1 - n (%) 48 (46%) 56 (54%)
Start des Antimykotikums während des stat. Aufenthalts - n (%) 64 (62%) 62 (60%)
Wahrscheinlichkeit einer invasiven Pilzinfektion nach den EORTC/MSG Kriterien [6] – n (%)
Nachgewiesen 2 (2%) 3 (3%)
Wahrscheinlich 8 (8%) 12 (12%)
Möglich 15 (17%) 24 (24%)
Keine 52 (50%) 29 (28%)
Nur Prophylaxe 24 (23%) 35 (34%)
1< 0.5 x 109⁄ l (500 Neutrophile ⁄ mm3) für > 10 Tage
Literatur: [6] De Pauw et al. Clinical Infectious Diseases 2008
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11.07.2019 APOTHEKE 30ERGEBNISSE – ANALYSE DER VERORDNUNGEN
Wirkstoffauswahl Dosierung Interaktionen
n (%) n (%) n (%)
Phase I Phase II Phase I Phase II Phase I Phase II
Gesamtanzahl 171 (100) 145 (100) 171 (100) 145 (100) 171 (100) 145(100)
Korrekte
132 (77) 135 (93) 131 (77) 139 (96) 137 (80) 138 (95)
Verordnungen
Inkorrekte
39 (23) 10 (7) 40 (23) 6 (4) 34 (20) 7 (5)
Verordnungen
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11.07.2019 APOTHEKE 31WIRKSTOFFAUSWAHL – PHASE I VS. PHASE II
100
8 5
12
16
25 23
80
Verordnungen in Prozent (%)
60
95 Inkorrekte Wirkstoffauswahl
92
88
40
84 Korrekte Wirkstoffauswahl
75 77
20
0
PI P II PI P II PI P II
Prophylaxe Empirische Therapie Zielgerichtete Therapie
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11.07.2019 APOTHEKE 32DOSIERUNG – PHASE I VS. PHASE II
Keine Anpassung Keine Anpassung Fehlende
Unterdosierung
an das an eingeschränkte Loading Dose
> 25%*
Körpergewicht Leberfunktion
12
1
10
Anzahl Verordnungen [n]
8
9
6 10
3
4 6
1
2 2
2 2
1 1 1 1 1 1
0
PI P II PI P II PI P II PI P II
(n=11) (n=15) (n=160) (n=130) (n=9) (n=7) (n=102) (n=79)
Voriconazol Caspofungin Liposomales Amphotericin B Fluconazol Posaconazol
* Unterdosierungen, die nicht eine fehlende Anpassung an das Körpergewicht betreffen
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11.07.2019 APOTHEKE 33INTERAKTIONEN – PHASE I VS. PHASE II
35
30
25
Interaktionen [n]
20
15
10
5
0
Phase I Phase II
VOR-Apixaban VOR-Ciprofloxacin POS-Ciprofloxacin
VOR-Clarithromycin POS-Clarithromycin VOR-Simvastatin
POS-Simvastatin VOR-Domperidon POS-Quetiapin
VOR-Daunorubicin POS-Mitoxantron VOR-Vincristin
ITR-Pantoprazol POS Susp -Pantoprazol POS-Carbamazepin
CAS-Dexamethason FLU-Cotrimoxazol VOR-Moxifloxacin
VOR = Voriconazol; POS = Posaconazol; FLU = Fluconazol; CAS = Caspofungin
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11.07.2019 APOTHEKE 34ZUSAMMENFASSUNG
Routinedaten zeigen einen Optimierungsbedarf bei der Verordnung systemischer
Antimykotika
Routinedaten wichtig, um problematische/unklare Punkte zu identifizieren
Positiver Effekt durch eingeführte Maßnahmen gezeigt
Kontinuierliches, interdisziplinäres Monitoring empfehlenswert inkl.
regelmäßigen Verlaufskontrollen;
Fokus auf schnelle und praktikable Datenerfassung
sowie – Auswertung;
patientenrelevante Endpunkte definieren
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11.07.2019 APOTHEKE 35VIELEN DANK!
Prof. Helmut Ostermann, Dr. Karin Berger, Dr. Heidi Horns
Medizinische Klinik III, Klinikum der Universität München
Dr. Dorothea Strobach
Apotheke, Klinikum der Universität München
Strukturiertes Promotionsprogramm Klinische Pharmazie
der Apotheke und der LMU München
Stiftung Patient & Klinische Pharmazie
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MEDIZINISCHE KLINIK 36
UND POLIKLINIK IIISie können auch lesen
