ZUSAMMEN AN EINEM STRANG ZIEHEN - Jahrgang Mai 2021 - physiotherapeuten.de - NEKU
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73. Jahrgang
Mai 2021
ZUSAMMEN
AN EINEM
STRANG
ZIEHEN
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physiotherapeuten.de
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Morbus Parkinson
The r a p ie
Pathophysiologie und Behandlungsmöglichkeiten verstehen
Ein Beitrag von Janna Materna und Jacques van der Meer
Beim idiopatischen Parkinsonsyndrom liegt typischerweise eine Akinese vor, in Kombination mit
mindestens einem der Kardinalsymptome: Rigor, Ruhetremor und posturaler Instabilität. Neben den
motorischen Kardinalsymptomen kommt es im Verlauf der Erkrankung häufig auch zu zahlreichen
nicht-motorischen Beschwerden, wie Schlafstörungen, Hyposmie, Halluzination, Obstipation,
neuropsychiatrische Störungen sowie orthostatischer Dysregulation.
Foto: nik93737 / shutterstock.com
Was passiert bei Parkinson? Die Hirnkerne kommunizieren untereinander in
Schaltkreisen mittels Neurotransmitterausschüt-
Für Eilige Morbus Parkinson ist eine neurodege- tung. Je nach Verschaltungsweg haben sie unter-
Mit 75 Prozent tritt das nerative Erkrankung der Basalgan- schiedlichen Einfluss auf die Motorik. Sie sind
idiopatische Parkinsonsyndrom glien. Hierbei handelt es sich um verantwortlich für Bewegungsplanung und proze-
am häufigsten von den Parkinson- eine Gruppe subkortikaler durales Lernen (Gewohnheitsbildung). Zudem
syndromen auf. Zum Verständnis der Hirnkerne. Anatomisch zäh- ermöglichen die Basalganglien die Feinregulierung
Symptomentstehung und des Verhaltens len hierzu der Nucleus cauda- von Willkürmotorik und Fortbewegung sowie die
der Patienten ist die Kenntnis der patho- tus und Nucleus lentiformes. Ansteuerung von Muskeln für Mimik, Schlucken
logischen Vorgänge wichtig. Dies dient Letzterer besteht aus Globus und Sprechen.
auch dem Verständnis für das pharmako- pallidus und Putamen,
logische Vorgehen der Therapie. Die w
elches wiederum mit dem Die Substantia nigra liefert über Ausschüttung des
physiotherapeutische Behandlung N
ucleus caudatus das Striatum Neurotransmitters Dopamin den Input für das
wiederum variiert zwischen den bildet. Funktionell gehören zu Striatum und hemmt physiologisch den Globus pal-
On- und Off-Phasen der den Basalganglien weitere lidus (pars externa). Dieser wiederum bedingt die
Medikation. Bestandteile wie die Substantia Hemmung des Nucleus subthalamicus. Somit ist
nigra, der Nucleus subthalamicus und das interne Pallidum nicht erregbar. Dieser Ver-
der Nucleus accumbens. schaltungsweg dient der Förderung der Motorik.
40 ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2021
Hauptmerkmal der Parkinsonkrankheit ist die Fortschreitende Erkrankung erfordert
sukzessive Degeneration der Pars compacta der medikamentöse Anpassung
Substantia nigra, was einen verringerten Dopamin-
spiegel verursacht. Folglich wird der Nucleus subtha- T
lamicus nicht mehr gehemmt und das interne Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf gestaltet
Pallidum zeigt eine erhöhte Aktivität. Das Resultat ist sich die Medikation zunehmend schwieriger, da die
eine reduzierte Motorik. Aus diesem Grund wird als Degeneration der Substantia nigra fortschreitet und ❐ On- und Off-Phasen
klinisches Merkmal des Morbus Parkinson ein zen der endogene Dopaminspiegel weiter absinkt. entstehen durch die
trales Motorsyndrom definiert (1). Je weiter der Wirkschwankungen mit teilweise guter, gefolgt von pharmakologischen
Dopaminspiegel mit fortschreitendem Krankheits- plötzlich schlechter, Beweglichkeit sind zu beobach- Wirkschwankungen
verlauf absinkt, umso unkontrollierter ist die Motorik. ten, sogenannte On- und Off-Phasen (7, 8). Es bei fortschreitender
können sich Dyskinesien (Überbewegungen)
Erkrankung.
Pharmakologisches Vorgehen entwickeln, die der Patient nicht kontrollieren kann.
Daher ist eine Kombination verschiedener P räparate
Die S3-Leitlinie zum idiopathischen Parkinsonsyn- wie L-Dopa, MAO-B-Inibibitoren, Dopamin
drom der Deutschen Gesellschaft für Neurologie agonisten und Catechol-O-Methyl-Transfera-
(DGN) aus dem Jahr 2016 bildet die derzeit gültige se(COMT)-Inhibitoren in Erwägung zu ziehen.
Grundlage der Therapie (2); Studien belegen die
Aussagekraft der dargelegten Vorgehensweise. Im Tiefe Hirnstimulation
Vordergrund der Pharmakotherapie stehen nach
wie vor dopaminerg wirkende Substanzen. Die Eine weitere Behandlungsmöglichkeit im fortge-
Auswahl der Medikamente erfolgt durch den
schrittenen Stadium mit Wirkschwankungen ist die
Neurologen individuell für den jeweiligen Patien- tiefe Hirnstimulation (Hirnschrittmacher). Sie ist ein
ten. Komorbiditäten, Alter, psychischer Zustand Verfahren der Neuromodulation und im Zusam-
und Symptome sind auf dem Behandlungsweg menhang mit dem Parkinsonsyndrom klinisch gut
genauso zu berücksichtigen wie das aktuelle Krank- erforscht (8, 9). Unter bestimmten Voraussetzungen
heitsstadium des Patienten. erzielt die Methode gute Resultate bei der Symptom-
reduktion. Der Vorteil gegenüber der Einnahme von
Medikation ist abhängig vom Krank- Tabletten ist die kontinuierliche Stimulation, um den
heitsstadium gewünschten Dopaminpegel aufrecht zu halten.
Doch nicht jeder an Parkinson Erkrankte ist für diese ❐ Die tiefe Hirn-
Levodopa hat in Kombination mit einem Decarbo- Intervention geeignet. Als Voraussetzungen gelten stimulation hält den
xylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid) laut ein weiterhin gutes Ansprechen auf das Medikament Dopaminpegel mit
Studienlage nach wie vor den größten Effekt zur Levodopa, Symptome wie Dyskinesien und/oder der kontinuierlichen
Minimierung der Symptome und zeigt die gerings- Wirkschwankungen der Medikation sowie die gesi- Stimulation aufrecht.
ten Nebenwirkungen (3). Es ist der natürliche cherte Diagnose des Morbus Parkinson nach aktuel-
Vorläufer des wichtigen Neurotransmitters Dopa- len Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für
min und wird nach dem Passieren der Blut-Hirn- Neurologie. Die Implantierung eines Schrittmachers
Schranke zu Dopamin umgewandelt. Die kurze ist kontraindiziert bei schweren Allgemeinerkran-
Halbwertszeit von etwa 1,5 bis 2,5 Stunden ist ein kungen, hoher Blutungsneigung, dem Vorliegen
großer Nachteil für die Wirkdauer der Medikation. einer Demenz oder einer manifestierten psychiatri-
Mit Zugabe eines Decarboxylasehemmers wird schen Erkrankung (2, 5, 8).
diese deutlich verlängert (4). Levodopa verursacht
häufig bei langfristiger Einnahme motorische Als Zielort der Elektrode eignet sich nach aktuellem
Komplikationen wie Dyskinesien und Wirkschwan- Forschungsstand der Nucleus subthalamicus am
kungen sowie Halluzinationen und Impulskontroll- besten (10). Die Stimulation in diesem Bereich soll
schwierigkeiten (5). Daher sollte die Behandlung im den negativen Regelkreis der Basalganglien unter-
frühen Stadium des idiopatischen Parkinsonsyn- brechen und die Kommunikation der Neuronen
droms, wenn möglich, auf anderen Präparaten untereinander verbessern. Sie unterdrückt die
aufbauen (6). pathologisch gesteigerte Aktivität des Nucleus sub-
thalamicus und verhindert somit die Überaktivität
Dopaminagonisten, die der chemischen Struktur des Globus pallidus (9).
von Dopamin gleichen, sollen ihre Wirkung am
selben Rezeptor entfalten. Moderne non-ergoline Studien zeigen für Patienten mit tiefer Hirnstimu-
Dopaminagonisten sind besser verträglich als ältere lation im Vergleich zu Patienten einer Kontroll-
und stehen in transdermaler und oraler Darrei- gruppe eine erhöhte Lebensqualität, die durch den
chungsform zur Verfügung. Die DGN empfiehlt die Unified Parkinson’s Disease Rating Scale Score
Kombination eines Monoaminooxidase-B-Inhibi- (UPDRS-Motor-Score) messbar ist (10). Auch
tors (MAO-B). Dieser verzögert den Abbau von Rigor, Tremor und Akinese sind positiv beeinfluss-
Neurotransmittern und verlängert die Wirkdauer bar. Der UPDRS-Motor-Score zeigte eine Verbesse-
der Medikamente (2). rung um 28 bis 41 Prozent, die Off-Phasen �
ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2021 41
wiesen eine Reduzierung um 25 bis 68 Prozent auf Physiotherapie, Ergotherapie und
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und die Dyskinesien besserten sich um 40 bis 60
Prozent. Zusätzlich war eine Verringerung der
Logopädie
Medikation um 31 bis 58 Prozent möglich (11).
Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach den
Die Verbesserung, vor allem motorischer Symp- Symptomen und Zielen der Patienten. Grundsätz-
tome, bleibt über mehrere Jahre erhalten (8, 11, 12). lich geht es darum, die Lebensqualität möglichst
Dennoch schreitet die Erkrankung fort und die hoch zu halten. Der Erhalt der Selbstständigkeit im
Patienten zeigen im Verlauf erneute Verschlechte- alltäglichen Leben und sozialer Kompetenzen sowie
Trotz Medikation ❐ rungen. Sowohl die Behandlung mit Medikamenten das Vermeiden von Komplikationen oder Stürzen
und tiefer Hirn- als auch mit tiefer Hirnstimulation zeigen ein bilden den Inhalt der Therapie. Aktivierende
stimulation können schlechtes Ansprechverhalten in Bezug auf Gang- Therapien sollen das Fortschreiten der motorischen
Gangunsicherheiten unsicherheit, Gleichgewichtsstörungen und Sprach- Symptome verlangsamen und die Sicherheit im
und Gleichgewichts- schwierigkeiten (8, 11). Alltag verbessern. Einen Schwerpunkt bilden stets
störungen per-
sistieren.
Abb. 1a Drehen von Rücken- in Seitenlage mit Abb. 1b Erschweren des Bewegungsablaufes
erhöhtem Schwierigkeitsgrad (Miniband) durch erhöhten Widerstand der Unterlage
Fotos: Janna Materna, Jacques van der Meer
Abb. 2 Arbeiten in der geschlossenen Kette am Abb. 3 Bodenmarkierung als optische Hilfe zur
Beispiel Sprossenwand Vergrößerung der Schrittlänge
42 ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2021
Gangtraining und Sturzprophylaxe. Der Umgang Training bei On-Phasen
mit Hilfsmitteln ist frühzeitig zu integrieren, um
Bewegungsabläufe zu speichern und automatisie- Das nachfolgende Beispiel aus der Praxis zeigt ein
ren. Übungen mit großer Bewegungsamplitude zei- Training während einer On-Phase. Ein Patient berich- T
gen positive Effekte (13). Patienten mit Sprach- und/ tet, dass er morgens vor der E innahme der ersten
oder Schluckstörungen benötigen zudem Logopä- Medikation schlecht aus dem Bett aufstehen kann.
die. Eine Verbesserung der Stimmlautstärke und des Das Drehen auf die Seite fällt ihm schwer und das
Tonumfangs ist Ziel der Therapie, um die Kommu- Aufrichten des Oberkörpers unter Zuhilfenahme des
nikationsfähigkeit weiter zu gewährleisten. Armes ist ebenfalls mühsam. Die weiche Matratze
verstärkt den Widerstand bei der Ausführung der
Einfluss der Medikation auf die Bewegung. Diese Situation lässt sich gut in unter-
Gestaltung der Physiotherapie schiedlichen Schwierigkeitsstufen in die Therapie ein-
beziehen. Das Training beginnt mit dem Drehen auf
Dopamin ist einer der wichtigsten Neurotransmitter einer harten Unterlage, um den optimalen Bewe-
im zentralen Nervensystem. Es ist für Koordination, gungsablauf gemeinsam zu erarbeiten. Das Anheben
Motorik, Konzentration und geistige Leistungsfähig- des oberen Beines oder beider Arme erhöht den
keit erforderlich. Bei der Behandlung von Morbus Schwierigkeitsgrad der Übung. Der Widerstand zum
Parkinson wird es exogen zugeführt. Die Wirkdauer Anheben des oberen Beines lässt sich durch Verwen-
variiert aufgrund unterschiedlicher Zusammenset- dung eines Minibandes weiter erhöhen (Abb. 1a). Die
zungen verschiedener Präparate. Sie ist auch vom nächste Trainingsphase erfolgt auf einer weichen
Krankheitsstadium abhängig. Eigene Befragungen Unterlage. Häufig ist eine abgeschwächte Rumpfmus-
von Patienten zeigen, dass die Wirkung der Medika- kulatur die Ursache für die Problematik beim Drehen
tion nach etwa 30 bis 45 Minuten einsetzt. In der auf die Seite. Weitere Hindernisse sind die Akinese
Folge ist eine größere Beweglichkeit festzustellen und der Rigor, welche vor allem die Entwicklung von
sowie eine erhöhte Motivation zur Bewältigung des Schwung und Geschwindigkeit hindern. Der Auf-
Alltags und der Physiotherapie (On-Phase). In die merksamkeitsfokus des Patienten lässt sich durch
Therapie während einer solchen Phase sind die Pro- Greifen eines Balls verschieben. Der Ball soll nach
bleme der Off-Phasen gut integrierbar. vorne geworfen werden und dient somit als �
7. ARTZT SYMPOSIUM
STÖRANFÄLLIGE
SCHLÜSSELREGIONEN
ERKENNEN UND BEHANDELN
EVIDENZ TRIFFT PRAXIS
09.-11.07.2021
SCHLOSS MONTABAUR
INFOS UND ANMELDUNG UNTER ARTZT.EU/SYMPOSIUM
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Impulsgeber zur Einleitung der Drehung. Hieraus sowohl geschlossen als auch offen umsetzen
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resultieren eine erhöhte Bewegungsgeschwindigkeit (Abb. 2). Das Lösen einer Extremität von der
und ein verringerter Kraftaufwand während der Sprosse öffnet die Kette vorübergehend. Dies ist
Bewegung (Abb. 1b). eine deutliche Steigerung des Schwierigkeitsgrades.
Training bei Dyskinesien Training bei Off-Phasen
Mit fortschreitender Neurodegeneration neigen Befindet sich der Patient in einer Off-Phase, in der
einige Patienten nach Einnahme der Medika- der Plasmaspiegel des Dopamins niedrig ist, kommt
mente zu Dyskinesien (Peak-Dose-Dyskinesien). es häufig zu Unsicherheiten im Bewegungsablauf,
Diese sind schwer zu koordinieren und bringen die sich durch das Freezing-Phänomen und Schwie-
den Patienten aus dem Gleichgewicht. Zur rigkeiten bei der Bewegungsinitiierung zeigen.
B ewegungskontrolle eignen sich Trainings in Visuelle, akustische oder taktile Reize dienen der
geschlossenen Ketten. Hierbei sind die schwer Unterstützung bei Bewegungsabläufen. Die Erpro-
kontrollierbaren Extremitäten fixiert und ein bung der bestmöglichen Hilfe für den Patienten ist
intensives Rumpftraining ist durchführbar. Mög- individuell vorzunehmen. In Abbildung 3 dienen
liche Positionen sind Vierfüßlerstand, Unterarm Bodenmarkierungen als Vorgabe der Schrittlänge.
stütz, Rückenlage mit angestellten Beinen Am Anfang der Strecke sind die Schritte kleiner als
(Brücke) und das Stehen mit Stützposition an der am Ende. Zur Steigerung kann zusätzlich ein
Wand. Übungen an der Sprossen- oder Kletter- hörbarer Takt dienen, den der Patient in seinen
wand sind ebenfalls durchführbar und lassen sich Gangrhythmus übernimmt. ❐
Literatur
1. Kassubek J. 2018. Idiopathisches Parkinson-Syndrom. Welche 9. Deuschl G, Schüpbach M, Knudsen K, Pinsker MO, Cornu P, et
Therapien stehen zur Verfügung? Nervenarzt 47, 10: 450-54 al. 2013. Stimulation of the subthalamic nucleus at an earlier
disease stage of Parkinson's disease: Concept and standards of
2. AWMF. 2016. S3-Leitlinie Idiopathisches Parkinson-Syndrom.
the EARLYSTIM-study. Parkinsonism Rel. Disord. 19: 56-61
Langversion. https://pt.rpv.media/2vh; Zugriff am 22.03.2021
10.Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, Volkmann J, Krack P, et al.
3. Brücke T. 2016. M. Parkinson: L-Dopa nach wie vor wirksamste
2013. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor
Therapie. psychopraxis. neuropraxis 19: 109-14
complications. New Engl. J. Med. 368: 610-22
4. Medizinische Medien Informations GmbH. 2020. Gelbe Liste.de.
11. Erasmi R, Deuschl G, Witt K. 2014. Tiefe Hirnstimulation bei
https://pt.rpv.media/2vi; Zugriff am 22.03.2021
Morbus Parkinson: Wann und für wen? Nervenarzt 85: 137-46
5. Nikolov P, Groiss SJ, Schnitzler A. 2020. Tiefe Hirnstimulation bei
12. Deuschl G, Paschen S, Witt K. 2013. Clinical outcome of deep
Morbus Parkinson. Klinische Neurophysiologie 51, 2: 57-66
brain stimulation for Parkinson’s disease. Handbiik Clin. Neurol.
6. Reichmann H. 2003. Moderne Therapiekonzepte für das idio- 116: 107-28
pathische Parkinson-Syndrom. Psychoneuro. 29, 10: 442-48
13. Mallien G, Schroeteler FE, Ebersbach G. 2017. Amplituden-
7. Paschen L, Witt K. 2017. Tiefe Hirnstimulation bei Morbus orientierte Therapien beim idiopathischen Parkinson-Syndrom:
Parkinson. Neuroreha 9, 3: 119-24 LSVT LOUD und LSVT BIG. Neurologie & Rehabilitation 23, 2:
8. Deutsche Forschungsgemeinschaft. 2017. Tiefe Hirnstimulation. 144-52
Stand der Wissenschaft und Perspektiven. https://pt.rpv.
media/2vj; Zugriff am 22.03.2021
Janna Materna
Sie ist seit 2015 Physiotherapeutin und absolvierte ihr Bachelorstudium an der Hochschule
Fresenius in Idstein. Sie ist Mitglied des Fortbildungsteams NEKU und arbeitet im Gesundheits-
zentrum Reha Fit in Marburg.
Kontakt: Janna.Materna@neku.pro
Jacques van der Meer
Er ist seit 1994 Physiotherapeut und absolvierte sein Bachelorstudium an der Hogeschool
Nijmegen/Niederlande. Seit 2001 ist er Bobath-Grundkurs-Instruktor (IBITA-anerkannt). Er ist
Mitglied des Fortbildungsteams NEKU und im eigenen Unternehmen selbstständig.
Kontakt: Jacques.vanderMeer@neku.pro
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