2020 Prävention der Atherosklerose
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PDF-Pocketguide
2020 Prävention der
Atherosklerose
Fokus auf Dyslipidämie
Übersicht zu den Empfehlungen der
Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der
Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK)
sowie der European Society of Cardiology (ESC)
und der European Atherosclerosis Society (EAS)
www.agla.ch
7. Auflage
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 1
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020
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© Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA), 2020.
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PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 2
EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Inhaltsverzeichnis
Vorwort 5
Verzeichnis der Abkürzungen 7
1. Indikationen für eine kardiovaskuläre Risikoabklärung 8
2. Kardiovaskuläres Risiko: Risikokategorien und Risikoschätzung 9
2.1 Kardiovaskuläre Risikokategorien 9
2.2 Schätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos mit
dem AGLA Risiko-Score 10
2.3 ESC/EAS SCORE-Chart für Länder mit niedrigem
kardiovaskulärem Krankheitsrisiko 13
2.4 Risikofaktoren und relatives Risiko 14
2.5 Risiko-Modifikatoren 15
3. Behandlungsstrategien bei kardiovaskulären Risikofaktoren 16
Übersicht: Risikofaktoren, Zielwerte, Behandlungsstrategien 18
4. Dyslipidämie-Management 21
4.1 Diagnostik und Zielwerte bei Dyslipidämien 21
4.2 Behandlungsstrategien bei Dyslipidämien 23
4.2.1 Therapie der Hypercholesterinämie 23
4.2.2 Behandlung der Hypertriglyzeridämie 25
4.2.3 Behandlung der gemischten Hyperlipidämie 26
4.2.4 Labormonitoring unter Cholesterinsenker-Therapie 27
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 34.3 Dyslipidämie-Management in verschiedenen klinischen Settings 29
4.3.1 Familiäre Hypercholesterinämie 29
4.3.2 Frauen 31
4.3.3 Ältere Personen 31
4.3.4 Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom 32
4.3.5 ACS 32
4.3.6 Schlaganfall 33
4.3.7 Herzinsuffizienz/Herzklappenerkrankungen 33
4.3.8 Chronische Niereninsuffizienz 33
4.3.9 PAVK 33
4.3.10 Entzündungen 34
4.3.11 Statin-Intoleranz 34
5. Anhang 37
5.1 Indikationen PCSK9-Hemmer 37
5.2 Vergütungs-Limitationen 37
5.2.1 Limitatio PCSK9-Hemmer 37
5.2.2 Limitatio Simvastatin 39
5.2.3 Limitatio Atorvastatin/Amlodipin 39
®
5.2.4 Limitatio Ezetimib/Atorvastatin (Atozet ) 39
5.3 Websites und Literatur 40
5.4 Referenzen 40
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 4EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Vorwort
Dies ist bereits die 7. Auflage des beliebten AGLA Pocketguide «Prävention
der Atherosklerose». Wie schon die sechs Auflagen zuvor richtet sich dieser
Pocketguide an alle medizinischen Fachpersonen, die sich um das Wohlergehen
von Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen bemühen. Die Empfehlungen
sollen helfen, die kardiovaskuläre Risikosituation der Patienten zu erfassen,
adäquate Therapieoptionen auszuwählen und damit eine Über- oder Unterbe-
handlung zu vermeiden. Die neusten wissenschaftlichen Entwicklungen und
Erkenntnisse werden jeweils für die Anwendung in der Praxis durch ein Exper-
tenteam reflektiert und in die Neuauflagen integriert.
Die AGLA stützt sich bei den Empfehlungen auf internationale Guidelines sowie
Daten aus Metaanalysen und meist grossen, randomisierten Studien. Dabei
werden vor allem die Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC)
beachtet. Die ESC hat 2019 zusammen mit der European Atherosclerosis So-
ciety (EAS) die «ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias»
sowie 2016 zusammen mit anderen Gesellschaften die «European Guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice» veröffentlicht. Doch lassen
sich internationale Empfehlungen in der Regel nicht ohne Anpassungen sinnvoll
auf ein spezifisches Land übertragen. Im vorliegenden Pocketguide hat die AGLA
Neuerungen aus den erwähnten ESC-Guidelines im Hinblick auf deren Anwen-
dung in der Schweiz geprüft und entsprechende Empfehlungen formuliert.
Die ESC-Guidelines 2019 empfehlen eine möglichst starke LDL-C-Senkung,
da für diese in letzter Zeit weitere Evidenz für einen zusätzlichen Nutzen
erarbeitet wurde. Die Bestimmung des kardiovaskulären Risikos und dessen
Stratifizierung in die bereits bekannten Kategorien «sehr hoch», «hoch»,
«moderat» und «niedrig» erfolgt mit Hilfe einer 10-Jahres-Risikoschätzung sowie
Einbezug vorbestehender relevanter Erkrankungen.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 5Vor allem wenn ein Risikorechner (Seite 12ff) ein moderates Risiko anzeigt, sollten weitere Kriterien zur Risiko-Beurteilung beigezogen werden. Bei asymptomatischen Individuen kann mittels Kalzium-Score im Koronar-CT die atherosklerotische Plaque-Last bestimmt werden und als wichtiger Modifikator in die Risikoschätzung einfliessen. Lipoprotein(a) sollte bei jedem Erwachsenen einmal im Leben bestimmt werden, weil sich dieses Protein als unabhängiger, hauptsächlich genetisch determinierter Risikofaktor für ASCVD, aber auch Aortenstenose erwiesen hat. Die AGLA unterscheidet in diesem Pocketguide nicht zwischen «Risikofaktoren», denen oft eine ursächliche Rolle bei der Entstehung der Atherosklerose zuge- schrieben wird (z.B. Hypertonie, hohes LDL-C) und Risikomarkern, die ein Risiko lediglich anzeigen (z.B. Calcium-Score im Koronar-CT, HDL-C). Da bei einigen Faktoren, z.B. Lp(a), die Kausalität nicht nachgewiesen bzw. bei Markern nicht ausgeschlossen ist, verwendet die AGLA durchgehend den Begriff «Risikofaktor». Bei verschiedenen Risikofaktoren ist neben der Ausprägung, die zur Berechnung des 10-Jahresrisikos verwendet wird, auch die Expositionsdauer zu berücksich- tigen. Dies gilt besonders auch für das LDL-Cholesterin, wo eine angeborene Familiäre Hypercholesterinämie ein viel höheres Risiko bedeutet als ein erwor- bener LDL-Wert gleicher Höhe. Ausserdem haben Jüngere trotz Vorliegen von Risikofaktoren oft ein tiefes absolutes Risiko. Es kann aber dennoch deutlich höher liegen als bei Altersgenossen ohne den entsprechenden Risikofaktor, z.B. beim Rauchen (Seite 14 Relatives Risiko). Aus Platzgründen sind im vorliegenden Pocketguide beim AGLA Risiko-Score nur die Schwellenwerte für hohes kardiovaskuläres Risiko (10-Jahres-Risiko >20%) dargestellt. Damit lässt sich das kardiovaskuläre Risiko für Männer ab 34 und Frauen ab 45 bis 75 Jahren bestimmen (S. 11). Für die genaue Berechnung soll der Risikokalkulator auf www.agla.ch genutzt werden. Analog kann mit dem Algorithmus HeartScore (www.heartscore.org) das kardiovaskuläre-Gesamt risiko nach dem ESC/EAS SCORE-Chart (S. 13) genauer berechnet werden. Bei SCORE gelten für die Schweiz die Empfehlungen für Regionen mit niedrigem Risiko. PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 6
EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Verzeichnis der Abkürzungen
ACE-Hemmer.......Angiotensin-Converting-Enzyme- NOAK .................Neue orale Antikoagulantien
Hemmer PAVK...................Periphere arterielle Verschluss
ACS.....................Akutes Koronarsyndrom krankheit
ADP.....................Adenosin-Diphosphat PCI.......................Perkutane koronare Intervention
AGLA...................Arbeitsgruppe Lipide und Athe- PROCAM.............Prospective Cardiovascular
rosklerose der Schweizerischen Münster Study
Gesellschaft für Kardiologie SAM....................Statin-assoziierte Myopathie
(SGK) SCORE.................Systematic Coronary Risk
AHA.....................American Heart Association Evaluation
ALT......................Alanin-Aminotransferase STEMI..................Myokardinfarkt mit ST-Hebung
ASCVD ................Atherosklerosische kardio T1DM..................Diabetes mellitus Typ 1
vaskuläre Erkrankung T2DM..................Diabetes mellitus Typ 2
ASS.....................Acetylsalicylsäure TC........................Gesamtcholesterin
AT1-Rezeptor......Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1 TG........................Triglyzeride
BAG.....................Bundesamt für Gesundheit TIA.......................Transitorisch-ischämische
BD........................Blutdruck Attacke
BMI......................Body Mass Index ULN.....................Upper Limit of Normal
CABG...................Aorto-koronarer Bypass VKA ....................Vitamin-K-Antagonisten
CK........................Creatin-Kinase ZW.......................Zielwert
CV........................kardiovaskulär
CVD.....................Kardiovaskuläre Erkrankung
DM......................Diabetes mellitus Umrechnung: m(n)mol/l mg/dl
EAS......................European Atherosclerosis Society Cholesterin
eGFR....................geschätzte glomeruläre mg/dl mmol/l: 0.026
Filtrationsrate
EPA......................Eicosapentaen-Säure
mmol/l mg/dl: 38.76
ESC......................European Society of Cardiology Triglyceride
ev.........................eventuell
FDB......................Familiäres defektes ApoB mg/dl mmol/l: 0.011
FH........................Familiäre Hypercholesterinämie mmol/l mg/dl: 87.5
HeFH....................Heterozygote Familiäre Hyper-
cholesterinämie Lp(a)
HDL-C..................High-Density-Lipoprotein- mg/dl nmol/l: 2.39
Cholesterin nmol/l mg/dl: 0.4167
HIV.......................Humanes Immundefizienz-Virus
hsCRP..................High-sensitivity C-reactive Blutzucker
Protein mg/dl mmol/l: 0.056
IAS.......................International Atherosclerosis
Society mmol/l mg/dl: 18.02
INR......................International Normalized Ratio
IW........................Interventionswert
www.agla.ch/de/
KDOQI..................Kidney Disease Outcomes rechner-und-tools/mmoll-mgdl
Quality Initiative
KH........................Kohlenhydrat
KHK.....................Koronare Herzkrankheit
LDL-C...................Low-Density-Lipoprotein-
Cholesterin
MCT.....................mittelkettige Triglyceride
MI........................Myokardinfarkt
NI.........................Niereninsuffizienz
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 71 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Indikationen für eine kardiovaskuläre Risikoabklärung
Erstmalige Risikoabklärungen
Risiko-Schätzung mit AGLA Risiko-Score oder ESC SCORE bei asymptoma
tischen Erwachsenen: Männer >40 Jahre, Frauen >50 Jahre.
Bestimmte Personen weisen ein hohes oder sehr hohes Risiko auf, ohne
dass eine Schätzung mit einem Risikorechner erforderlich ist:
• Dokumentierte kardiovaskuläre Erkrankung1
• Diabetes mellitus2
• Moderate bis schwere Niereninsuffizienz (KDOQI Grad ≥3)
• Ausgeprägte einzelne Risikofaktoren (TC >8 mmol/l; LDL-C >4.9 mmol/l;
BD >180/110 mmHg)
• Familiäre Hypercholesterinämie2
• Starke Lp(a)-Erhöhung
Wiederholung von Risikoabklärungen
In Abhängigkeit der Risikokategorie:
Niedriges Risiko: alle 5 Jahre
Moderates Risiko: alle 2–5 Jahre
Hohes und sehr hohes Risiko: entsprechend der klinischen Situation
1
z .B. Myokardinfarkt oder akutes Koronarsyndrom; ischämischer Schlaganfall; PAVK oder koronare/arterielle
Revaskularisation in der Anamnese.
2
Die Anwendung von Tools zur Risikoschätzung, die für die allgemeine Bevölkerung entwickelt wurden,
sind bei Patienten mit DM oder FH nicht empfohlen.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 82 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Kardiovaskuläres Risiko: Risikokategorien und Risikoschätzung
2.1 Kardiovaskuläre Risikokategorien
Sehr hohes Risiko:
ESC-Score: 10-Jahres-Risiko1 ≥10%
Klinisch manifeste Atherosklerose-bedingte kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD)2
Hohes Risiko und asymptomatische, durch Bildgebung nachgewiesene ASCVD2
Familiäre Hypercholesterinämie mit einem Haupt-Risikofaktor
Schwere Niereninsuffizienz (eGFR 20 Jahre zurückliegender Beginn Typ 1 Diabetes
Hohes Risiko:
AGLA Risiko-Score/-Algorithmus: 10-Jahres-Risiko4 >20%
ESC-Score: 10-Jahres-Risiko1 ≥5% und 8 mmol/l; LDL-C >4.9 mmol/l;
BD >180/110 mmHg
Familiäre Hypercholesterinämie ohne weitere Risikofaktoren
Moderate Niereninsuffizienz (eGFR 30–59 ml/min/1.73 m2)
Diabetes mellitus ohne Endorganschaden, aber Dauer 10–20 Jahre,
oder Vorhandensein eines zusätzlichen Risikofaktors
Moderates Risiko:
AGLA Risiko-Score/-Algorithmus: 10-Jahres-Risiko4 10–20%
ESC-Score: 10-Jahres-Risiko1 ≥1% undWenn eine Person aufgrund der obigen Kriterien nicht direkt der Risikokategorie «Sehr
hohes Risiko» oder «Hohes Risiko» zugeordnet werden kann, lässt sich mit dem AGLA
Risiko-Score auf S. 11/12 bestimmen, ob sie auf Grund der vorliegenden Risikofaktoren
in die Risikokategorie «Hohes Risiko» (d.h. 10-Jahres-Risiko >20%) gehört oder nicht.
Für eine differenzierte Risikobestimmung der Risikokategorien ≤20% ist der AGLA Risiko-
Algorithmus auf www.agla.ch zu verwenden.
2.2 Schätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos mit dem
AGLA Risiko-Score
Mit dem AGLA Risiko-Algorithmus kann das 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres
Ereignis kalkuliert werden (www.agla.ch oder mit dem AGLA Risiko-Score, vgl. S. 11/12).
Bei der Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos werden die folgenden Risiko-
faktoren berücksichtigt:
Alter (im Bereich von 34–75 Jahre; für jüngere bzw. ältere Menschen
nicht anwendbar)
Familienanamnese bezüglich bekannter kardiovaskulärer Erkrankungen (vgl. S. 11)
Rauchen
Blutdruck
LDL-Cholesterin
HDL-Cholesterin
Triglyzeride
Weitere Risikofaktoren werden in der Tabelle auf S. 15–17 beschrieben. Auf S. 18–20
werden die allgemeinen Behandlungsstrategien bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
formuliert, während die Behandlungsstrategien bei Dyslipidämien ab S. 21 ausführlich
beschrieben werden.
CAVE: Bei sehr hohem LDL-C (>4.9 mmol/l) auf Familiäre Hypercholesterinämie
(FH) gemäss Dutch Lipid Clinic Network criteria (vgl. S. 30) abklären und, falls
bestätigt, wie hohes Risiko behandeln bzw. mit zusätzlichem Risikofaktor als
sehr hohes Risiko.
Bei moderatem und niedrigem Risiko bei Männern2 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Kardiovaskuläres Risiko: Risikokategorien und Risikoschätzung
AGLA Risiko-Score1
1) Punktwerte je Risikofaktor und Ausprägung
LDL-Cholesterin (mmol/l) HDL-Cholesterin (mmol/l) Systolischer Blutdruck (mmHg)
≤2.60 0 ≤0.91 113) Altersabhängige Gesamtrisikopunkte für Kategorie «Hohes Risiko»
(>20% in 10 Jahren)
Männer Frauen
Alter Gesamtrisikopunkte Alter Gesamtrisikopunkte
34 70 50 49 66 36 45 70 61 49
35 68 51 48 67 35 46 68 62 47
36 67 52 47 68 34 47 67 63 46
37 65 53 46 69 34 48 65 64 44
38 64 54 45 70 33 49 63 65 43
39 62 55 44 71 32 50 62 66 42
40 61 56 43 72 32 51 61 67 41
41 59 57 42 73 31 52 59 68 40
42 58 58 42 74 30 53 58 69 39
43 57 59 41 75 30 54 56 70 38
44 56 60 40 55 55 71 37
45 54 61 39 56 54 72 36
46 53 62 39 57 52 73 36
47 52 63 38 58 51 74 35
48 51 64 37 59 50 75 34
49 50 65 36 60 49
4) I st die errechnete Gesamtpunktzahl grösser oder gleich dem Wert beim ent
sprechenden Alter, so fällt die Person in die Kategorie «Hohes Risiko» (>20%)
AGLA Risiko-Algorithmus
Zur direkten Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos steht auf
www.agla.ch ein Algorithmus zur Verfügung. Er ist für Personen bis 75 Jahre
anwendbar und erlaubt die Berechnung des absoluten Risikos. Für jede Person soll
mindestens eine Berechnung mit dem Algorithmus durchgeführt werden.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 122 EMPFEHLUNGEN
ESC/EAS
Kardiovaskuläres Risiko: Risikokategorien und Risikoschätzung
2.3 SCORE-Chart für Länder mit niedrigem kardiovaskulärem
Krankheitsrisiko
Frauen Alter Männer
(Jahre)
Nichtraucherinnen Raucherinnen Nichtraucher Raucher
180 7 8 8 9 11 11 12 13 12 14 15 17 18 20 22 24
160 6 6 7 7 9 9 10 11 10 11 13 14 15 16 18 20
140 5 5 6 6 7 8 8 9 8 9 10 12 12 13 15 17
120 4 4 5 5 6 6 7 7 70 7 8 9 10 10 11 12 14
180 4 4 5 5 7 7 8 9 8 9 10 12 12 14 16 18
160 3 3 4 4 5 6 6 7 6 7 8 9 9 11 12 14
140 2 3 3 3 4 4 5 5 5 5 6 7 7 8 9 11
120 2 2 2 2 3 3 3 4 65 3 4 5 5 5 6 7 8
Systolischer Blutdruck (mmHg)
180 2 3 3 3 4 5 5 6 5 6 7 8 8 10 11 13
160 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 5 5 6 7 8 9
140 1 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 4 4 5 6 7
120 1 1 1 1 2 2 2 2 60 2 2 2 3 3 4 4 5
180 1 1 2 2 3 3 3 4 3 4 4 5 6 7 8 9
160 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 3 3 4 4 5 6
140 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 3 3 3 4
120 0 0 0 1 1 1 1 1 55 1 1 1 2 2 2 2 3
180 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 3 3 4 5 5 6
160 0 0 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 3 3 4
140 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3
120 0 0 0 0 0 0 0 1 50 0 1 1 1 1 1 1 2
180 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3
160 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 2
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
40
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7
Gesamtcholesterin in mmol/l
Risiko:2.4 Risikofaktoren und relatives Risiko
Die Tabellen von ESC/EAS für das relative 10-Jahres-Risiko geben an, wie
verschiedene Risikofaktoren das kardiovaskuläre Risiko verändern.
Die Felder der untenstehenden Tabelle zeigen, wie gross das Risiko im Verhältnis
zum Feld unten links ( 1 ) ist. Die Tabelle kann dazu genutzt werden, jungen
Personen mit tiefem absolutem Risiko zu zeigen, dass ihr Risiko im Verhältnis
zu anderen ihrer Altersgruppe stark erhöht ist. Dieses relative Risiko kann die
Motivation für eine Lebensstil-Modifikation unterstützen oder Anlass für den
frühzeitigen Beginn einer medikamentösen Therapie sein.
Nichtraucher Raucher
Systolischer Blutdruck
Systolischer Blutdruck
180 3 3 4 5 6 180 6 7 8 10 12
160 2 3 3 4 4 160 4 5 6 7 8
(mmHg)
(mmHg)
140 1 2 2 2 3 140 3 3 4 5 6
120 1 1 1 2 2 120 2 2 3 3 4
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Gesamtcholesterin mmol/l Gesamtcholesterin mmol/l
Lesebeispiel: (orange markiert): Ein Raucher mit Gesamtcholesterin von 6 mmol/l und einem
systolischen Blutdruck von 140 mmHg hat ein 4-fach erhöhtes Risiko, an einem kardiovaskulären
Ereignis zu erkranken im Vergleich zu einem Nichtraucher mit normalem Gesamtcholesterin und
normalem Blutdruck.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 142 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Kardiovaskuläres Risiko: Risikokategorien und Risikoschätzung
2.5 Risiko-Modifikatoren
Folgende Risikofaktoren können zur weiteren Risiko-Stratifizierung berücksichtigt
werden:
Risikofaktoren Kommentar
Positive Familienanamnese Die Familienanamnese ist Teil der Risikoanamnese.
bezüglich frühzeitiger kardiovaskulärer Genetische Beratung und systematische Suche nach
Erkrankungen bei Verwandten 1. Grades weiteren betroffenen Familienangehörigen durch
(50 mg/dl: eher
hohes Risiko) erhöhen das ASCVD-Risiko unabhängig
von anderen Risikofaktoren. Entsprechend soll bei allen
Patienten die Lp(a)-Konzentration bekannt sein. Indikationen
und Risikoschwellenwert vgl. Tabelle S. 22.
Albuminurie Bei Patienten mit Diabetes oder Hypertonie
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 15Risikofaktoren Kommentar
Atherosklerose-Nachweis Bestimmung des CAC-Score im CT und/oder der Plaque-Last
der A.carotis und/oder A.femoralis zur Reklassifikation von
Zur Erfassung präklinischer Patienten mit hohem, mittlerem oder niedrigem Risiko soll
Gefässschäden und zum Verlaufs erwogen werden (bei letzteren ab 45 Jahren, bei denen eine
monitoring. Statin-Therapie in Betracht kommt). Das Vorhandensein von
• Koronare Computertomo- atherosklerotischen Plaques (CAC-Score von >100 Agatston
grafie (Calcium-Score) und sonografischer Nachweis) könnte Individuen mit
• Sonografie der A. carotis / moderatem Risiko bei den AGLA Risikokatergorien nach
femoralis «hoch» bzw. «sehr hoch» umklassieren (vgl. S. 9).
Cave: Der CAC-Score wird durch Statin-Therapie erhöht und
ist dann nicht mehr aussagekräftig.
Knöchel-Arm-Index* (ABI) als Ein ABI 70 Jahren den Risiko
algorithmen deutlich überlegen.
Chronische Entzündungs- Bei Rheumatoider Arthritis kann das kardiovaskuläre Risiko
erkrankungen um den Faktor 1.5 erhöht werden, v.a. bei hoher Krankheits-
Rheumatoide Arthritis, aktivität. Ob bei anderen immunologischen Entzündungser-
ankylosierende Spondylitis, krankungen eine Risikoanpassung vorgenommen werden soll,
schwere Psoriasis, COPD, muss patientenspezifisch beurteilt werden, abhängig vom
Parodontitis u.a. Schwere- und Aktivitätsgrad der Erkrankung; auf jeden Fall gilt
es, die Interaktionen zwischen Risikofaktoren-Therapeutika
und Entzündungshemmern resp. Immunsuppressiva genau zu
prüfen.
Andere chronische HIV-Infektion, Vorhofflimmern, linksventrikuläre Hypertrophie,
Erkrankungen obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, nicht-alkoholische
Fettleber
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 162 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Kardiovaskuläres Risiko: Risikokategorien und Risikoschätzung
Risikofaktoren Kommentar
Metabolisches Syndrom Im Vergleich zu Nicht-Betroffenen haben Patienten mit einem
Definition nach American Metabolischen Syndrom ein 2-fach erhöhtes Risiko für
Diabetes Association: Vorliegen kardiovaskuläre Erkrankungen und ein 5-fach erhöhtes Risiko, einen
von drei oder mehr der nach- Typ 2 Diabetes zu entwickeln.
folgenden Bedingungen
• Taillenumfang >88 cm
(Frauen)/>102 cm (Männer)
• Blutzucker ≥5.6 mmol/l
• Blutdruck ≥130/85 mmHg
• Triglyzeride ≥1.7 mmol/l
• HDL-Cholesterin3 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Behandlungsstrategien bei kardiovaskulären Risikofaktoren
Übersicht: Risikofaktoren, Zielwerte, Behandlungsstrategien
Hinweis: Das Management von Dyslipidämien wird ab Seite 21 ausführlich beschrieben.
Risikofaktor Behandlungsstrategie und Zielwerte
Lebensstil Mittels kognitiver Verhaltenstherapien und kurzer Beratungsgespräche
allgemein* (z.B. motivational Interviewing, Empowerment-Gespräche) können Patienten
bereits in jungen Jahren unterstützt werden, einen gesunden Lebensstil zu
erlernen. Wegen der langen Expositionsdauer können beim LDL-C auch geringe
Reduktionen sehr effektiv sein.
Psychosoziale Multimodale Interventionen auf die individuelle Situation des Patienten
Faktoren* zugeschnitten und in interprofessioneller Zusammenarbeit; v.a. bei Patienten mit
sehr hohem Risiko oder manifester kardiovaskulärer Erkrankung.
Körperliche Mindestens 30 Min. moderate bis intensive aerobe (Ausdauer-) Aktivität an
Inaktivität* mindestens 5 Tagen pro Woche → total 150 Min.
ODER Mindestens 25 Min. starke aerobe Aktivität an mindestens 3 Tagen pro
Woche → total 75 Min.
ODER Eine Kombination von den beiden oben genannten
UND Krafttraining mit moderater bis hoher Intensität an mind. 2 Tagen pro Woche
Zur Senkung von Cholesterin und Blutdruck:
Durchschnittlich 40 Minuten moderate bis intensive aerobe Aktivität während
3 oder 4 Tagen pro Woche
Regelmässiges Nachfragen und die Motivation zu körperlicher Aktivität wird
empfohlen. Allenfalls digitale Hilfsmittel für Motivation und Monitoring.
Rauchen* Rauchstopp ist die kosteneffektivste Präventionsstrategie und sollte
bereits im Teenageralter intensiv propagiert werden.
Zur Raucherentwöhnung können folgende Substanzen unterstützend eingesetzt
werden: Nikotinersatz-Therapien, Varenicline, Bupropion; Vermeiden von
Passivrauchen.*
Zu beachten: Der Nutzen von E-Zigaretten oder anderer electronic nicotine
delivery devices in der Entwöhnung ist nicht ausreichend belegt. Kurzfristig
scheinen E-Zigaretten weniger schädlich, auch kardiovaskulär, als Zigaretten.
Langzeitdaten fehlen.#
*bei allen Personen
#
Eidg. Kommission für Tabakprävention
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 183 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Behandlungsstrategien bei kardiovaskulären Risikofaktoren
Risikofaktor Behandlungsstrategie und Zielwerte
Ernährung* Gesunde Ernährung gehört bei allen Risikogruppen zu den wichtigsten
Massnahmen:
Gesättigte FettsäurenRisikofaktor Behandlungsstrategie und Zielwerte
Hypertonie L ebensstil-Anpassungen (Ernährung, Gewicht, körperliche Aktivität)
Kardiovaskuläre Risiko-Berechnung empfohlen auch bei asymptomatischen
Grad 1: Hypertonikern
BD 140–159/ Medikamentöse Therapie bei Hypertonie Grad 3 sowie Hypertonie Grad 1 und
90–99 mmHg 2 bei sehr hohem oder hohem Risiko-Score.
Pat. mit niedrigem und moderatem Risiko sowie Grad 1 und 2 Hypertonie
Grad 2: medikamentöse Therapie bei Versagen der Zielwerterreichung durch
BD 160–179/ Anpassung des Lebensstils.
100–109 mmHg Zielwerte: BD 80 Jahre und systol. BD ≥160 mmHg Zielwert von systol. BD 140–150 mmHg
BD ≥180/ empfohlen. Bei aktiven Pat.4 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
4.1 Diagnostik und Zielwerte bei Dyslipidämien
Der Lipidstatus des Nicht-Nüchtern-Plasmas reicht in den meisten
Fällen für eine Beurteilung aus. In folgenden Situationen wird eine Nüchtern-
Blutentnahme jedoch empfohlen:
Metabolisches Syndrom
Nicht-Nüchtern TG >5mmol/l
Bekannte Hypertriglyzeridämie
Nach Hypertriglyzeridämie induzierter Pankreatitis
Vor Beginn einer medikamentösen Therapie mit schwerer
Hypertriglyzeridämie als möglicher Nebenwirkung
Wenn zusätzliche Analysen gefordert sind, die nüchtern zu bestimmen sind,
z.B. Nüchtern-Glukose, therapeutisches Medikamenten-Monitoring
Zu beachten: Die Lipidwerte und damit das CV-Risiko bei Diabetikern können unterschätzt werden,
weil Diabetiker bis 0.6 mmol/l tiefere LDL-C aufweisen, sofern die Werte nicht nüchtern abgenom-
men werden; allenfalls kann das Non-HDL-C berücksichtigt werden.
Screening, Risiko-Stratifizierung und Behandlungsziele bei Dyslipidämie
Lipid- Screening ; Diagnose; Zielwerte (ZW)
parameter Risiko-Stratifizierung
LDL-C Primär empfohlen. Sehr hohes Risiko (vgl. S. 9):
Erforderlich zur Risiko-Schätzung LDL-C-Reduktion um ≥50% undLipid- Screening ; Diagnose; Zielwerte (ZW)
parameter Risiko-Stratifizierung
ApoB Sekundär empfohlen. Sehr hohes Risiko:
Kann, wenn verfügbar, als Alternative zu 430 nmol/l):
im Bereich moderates und hohes Risiko liegt sehr hoch
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 224 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
4.2 Behandlungsstrategien bei Dyslipidämien
4.2.1 Behandlung der Hypercholesterinämie
T herapieziel: Senkung des LDL-C; die Zielwerte richten sich nach
den Risikokategorien, vgl. S. 9 resp. S. 21.
Lebensstil-Massnahmen bei allen Risikokategorien, vgl. S. 18–19.
Niedriges Risiko Moderates Risiko
Zielwert: LDL-CHohes Risiko Sehr hohes Risiko
Hochwirksames Statin* Hochwirksames Statin*
LDL-C4 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
4.2.2 Behandlung der Hypertriglyzeridämie
Moderate Hypertriglyzeridämie (2–10 mmol/l)
Allgemein: Zuerst Lebensstil des Patienten optimieren (körperliche Aktivität, Ernährung, Körpergewicht)
Therapieziele Primäres Therapieziel:
LDL-C auf Zielwerte senken gemäss Risikokategorie (vgl. S. 21)
Non-HDL-C auf Zielwerte senken (vgl. S. 22)
Sekundäres Therapieziel:
Grunderkrankungen behandeln
Nicht- V ermeiden von Alkohol und Kohlenhydraten (besonders Mono- und
pharmakologische Disaccharide); Vermeiden von Übergewicht; Steigerung der täglichen
Intervention körperlichen Aktivität
Ersatz von Transfettsäuren und gesättigten Fettsäuren durch einfach- und
mehrfach ungesättigte Fettsäuren (Pflanzenöle reich an Omega-3-Fettsäuren,
Meerfisch)
Pharmakologische Statine erwägen zur Erreichung der LDL-C- und non-HDL-C-Ziele
Intervention Wenn LDL-C am Ziel, aber non-HDL-C nicht: Statine erhöhen,
Fenofibrat ergänzen bei niedrigem HDL-C, Omega-3-Fettsäuren (4g/Tag)
oder EPA-Ethylester (4g/Tag; in der Schweiz nicht erhältlich, Juni 2020)
Schwere Hypertriglyzeridämie (>10 mmol/l)
Allgemein: Zuerst Lebensstil des Patienten optimieren (Aktivität, Ernährung, Körpergewicht);
lipidologisches Konsilium
Therapieziele Primäres Therapieziel:
Prävention der akuten Pankreatitis
Triglyzeride senken, Chylomikronämie eliminieren
Sekundäres Therapieziel:
Grunderkrankungen behandeln (z.B. dekompensierter Diabetes,
Alkoholabusus)
LDL-C, non-HDL-C auf Zielwerte senken (vgl. S. 21/22)
Nicht- ährend akuter Pankreatitis: keine orale Nahrungsaufnahme, Rehydratation
W
pharmakologische Nach akuter Pankreatitis: langsame Einführung von Nahrungsaufnahme
Intervention verteilt auf viele kleine Mahlzeiten
• f ettreduzierte Nahrung (4.2.3 Behandlung der gemischten Hyperlipidämie
(Gesamtcholesterin >6 mmol/l, TG >2 mmol/l)
Allgemein: Zuerst Lebensstil des Patienten optimieren (körperliche Aktivität, Ernährung, Körpergewicht)
Therapieziele Primäres Therapieziel:
LDL-C auf Zielwerte senken gemäss Risikokategorie (vgl. S. 21)
Non-HDL-C auf Zielwerte senken (vgl. S. 22)
Sekundäres Therapieziel:
Grunderkrankungen ausschliessen bzw. behandeln
Nicht-pharmakologische V ermeidung von Alkohol, Kohlenhydraten insgesamt und Mono- und
Intervention Disacchariden im Besonderen
Ersatz von Transfettsäuren und gesättigten Fettsäuren durch
einfach- und mehrfach-ungesättigte Fettsäuren (Pflanzenöle reich
an Omega-3-Fettsäuren, Meerfisch)
Pharmakologische Statin bis zur max. empfohlenen resp. max. tolerierbaren Dosis
Intervention
Bei Unverträglichkeit oder Interaktion:
Fenofibrat
Ev. lipidologisches Konsilium
Bei Nichterreichen der Zielwerte:
Statin + Fenofibrat1,2
Fenofibrat + Ezetimib
Lipidologisches Konsilium
Zusätzlich Omega-3-Fettsäuren
1
Bei Dualtherapie: Fibrat morgens, Statine abends einnehmen. Bei Statintherapie kein Gemfibrozil
2
Cave Myopathie-Risiko, deshalb Monitoring
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 264 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
4.2.4 Labormonitoring unter Cholesterinsenker-Therapie
Kontrollschema
Vor Therapie Nach Therapiebeginn/ Langzeitverlauf
-anpassung
Lipide indestens 2x im
M 8 (±4) Wochen nach ach Erreichen der
N
Abstand von 1–12 Beginn mit Lipidsenker Zielwerte 1x/Jahr,
Wochen 8 (±4) Wochen nach sofern keine
Therapieanpassung Compliance- oder
usnahme:
A besonderen Gründe
Bei ACS oder bei vorliegen
Pat. mit sehr hohem
Risiko sofortiger
Beginn mit
Statin-Therapie
Leberenzyme Bestimmen 8–12 Wochen nach Therapiebeginn
(ALT) 8–12 Wochen nach Dosisanpassungen
Keine Langzeitkontrollen empfohlen, ausser bei
Einsatz von Fibraten
CK Bestimmen Keine Routinekontrollen
Falls CK >4x ULN Tests bei Auftreten von Myalgien
nicht starten, Test Cave: ältere Personen, Begleitmedikamente
wiederholen mit Interaktionsrisiko, Polymedikation,
Nierenkrankheiten oder Hypothyreose
PCSK9-Hemmer: Lipide 4–12 Wochen nach 1. Injektion und 4–12 Wochen nach Therapieanpassung bestimmen.
Langzeitkontrollen gemäss Limitatio S. 37ff.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 27Vorgehen bei Leberenzym- oder CK-Erhöhung unter Statin-Therapie
Befund Massnahme
Leberenzyme (ALT) 10x ULN B ehandlung stoppen, Nierenfunktion prüfen, CK alle 2
Wochen kontrollieren
4–10x ULN F ehlende Symptomatik: Lipid-senkende Therapie fortführen,
regelmässige CK-Kontrolle für 2–6 Wochen
Klinische Symptomatik vorhanden: Statin stoppen und
CK-Monitoring bis Normalisierung, danach Statin in
niedriger Dosierung verabreichen
CK4 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
4.3 Dyslipidämie-Management in verschiedenen klinischen
Settings
4.3.1 Familiäre Hypercholesterinämie
Ausgeprägte Hyperlipidämien treten oft familiär auf. Dabei handelt es sich
häufig um monogene Krankheiten. Unter diesen nehmen Hypercholesterinämien
eine besonders wichtige Stellung ein, weil sie häufig vorkommen, das Risiko für
das Auftreten einer vorzeitigen Atherosklerose (vor allem KHK) stark erhöhen
und oft zu spät erkannt werden.
Der AGLA Risiko-Score sowie der ESC-SCORE zur Berechnung des kardiovas-
kulären Risikos sind für die Anwendung bei Patienten mit familiärer Hyper
lipidämien nicht geeignet. Patienten mit FH werden mindestens in die hohe
Risikokategorie eingeteilt und entsprechend therapiert (vgl. S. 9).
Zur Frühdiagnostik soll in einer betroffenen Familie ein Kaskaden-Screening
durchgeführt werden.
Für eine umfassendere Darstellung der familiären Hyperlipidämien inklusive Diagnose und Therapie bei
Kindern und Jugendlichen wird auf den separat erhältlichen Pocketguide «Statin-Intoleranz und Fami-
liäre Hyperlipidämien» verwiesen. Dieser ist erhältlich unter: www.agla.ch/shop
Indikation zur Abklärung auf FH besteht bei:
KHKKriterien für die klinische Diagnose der HeFH gemäss
Dutch Lipid Clinic Network
Der Algorithmus gilt nur für Erwachsene.
Kategorie Kriterien* Score
Familien Verwandter 1. Grades mit vorzeitiger KHK1 und/oder
Verwandter 1. Grades mit LDL-C >95. Perzentile 1
anamnese
Verwandter 1. Grades mit Sehnenxanthomen und/oder Arcus
lipoides corneae und/oder Kinder 95. Per 2
zentile nach Alter, Geschlecht und Land
1
Persönliche Vorzeitige KHK 2
Anamnese Vorzeitige cerebrale/periphere Gefässkrankheit
1
1
Körperliche Sehnenxanthome 6
Untersuchung Arcus lipoides corneae unter 45 J. 4
LDL-C (mmol/l) ≥8.5 8
6.5 – 8.4 5
5.0 – 6.4 3
4.0 – 4.9 1
Genetische Tests Nachweis kausaler Mutationen in den Genen LDLR, ApoB
8
oder PCSK9
TOTAL Interpretation der Punktwerte* Summe
Bewertung Definitive He FH >8
Wahrscheinliche He FH 6–8
Mögliche He FH 3–5
Keine Diagnose4 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
Therapie der FH bei Erwachsenen
LDL-Zielwerte:
• Patienten mit FH und ASCVD oder einem Haupt-Risikofaktor:
LDLB ei Vorliegen einer ASCVD (Sekundärprävention) gelten für Personen >65 Jahre
die gleichen Empfehlungen wie für jüngere.
In der Primärprävention wird eine der Risikokategorie (vgl. S. 9) entsprechende
Statintherapie für Personen ≤75 Jahren empfohlen. Bei älteren >75 Jahren mit
hohem oder sehr hohem Risiko ist der Beginn einer Statintherapie eine Einzel
fallentscheidung.
Bei Niereninsuffizenz und / oder Medikamenten-Interaktionen soll die Statin
therapie mit einer tiefen Dosis gestartet und dann bis zum Erreichen der LDL-C-
Zielwerte auftitriert werden.
4.3.4 Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom
Diabetes verdoppelt das kardiovaskuläre Risiko. Patienten mit T1DM haben
bei guter glykämischer Kontrolle ein «supernormales» Lipidprofil: subnormale
TG und LDL-C-Werte, HDL-C im oberen Normbereich oder darüber.
Bei Vorliegen eines Endorganschadens oder mindestens drei stark ausgeprägten
Risikofaktoren erfolgt die Einteilung in die Risikokategorie «sehr hoch»,
ebenso bei einem frühen und lange zurückliegenden Beginn eines T1DM
(>20 Jahre).
Bei T2DM hängt das Risiko stark von der Zahl der von Endorganschäden
betroffenen Organe ab. Bluthochdruck, Dyslipidämie, Adipositas und nicht
alkoholische Fettleber erhöhen das Risiko zusätzlich. Bei Vorliegen eines
dieser Faktoren sollte nach den anderen Risikofaktoren gesucht werden.
Atherogene Dyslipidämie ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für KHK bei
Individuen mit T2DM und metabolischem Syndrom.
Non-HDL-C oder ApoB sind gute Marker für Triglycerid-reiche Lipoproteine
und Remnants. Sie sind sekundäres Ziel der Therapie bei metabolischem
Syndrom und T2DM:
• Zielwerte bei sehr hohem Risiko: Non-HDL-C4 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
F ür schnelle LDL-C-Senkung bei Statin-naiven Patienten ohne Kontraindika
tionen hoch-intensive Statin-Therapie starten
Zielwert: ≥50% Reduktion und LDL-C4.3.9 PAVK
Patienten mit PAVK sind einem sehr hohen Risiko für koronare Ereignisse ausgesetzt.
Eine Lipid-senkende Therapie mit der maximal tolerierten Statin-Dosis plus
Ezetimibe – oder eine Kombination mit einem PCSK9-Inhibitor, falls erforderlich
und nicht durch die BAG-Limitatio ausgeschlossen – wird zur Reduktion des
ASCVD-Risikos empfohlen.
4.3.10 Entzündungen
Niederschwellige chronische Entzündungen sind auf allen Ebenen der Athero
sklerose beteiligt. Praktisch alle Entzündungszellen konnten im Prozess der
Atherosklerose-Entstehung identifiziert werden.
Hoch sensitives CRP verbessert die Risikovorhersage durch Algorithmen nicht
oder nur in einem klinisch irrelevanten Masse. Die Bestimmung wird deswegen
nicht empfohlen.
4.3.11 Statin-Intoleranz
Darunter wird die Unfähigkeit verstanden, wegen unerwünschter Wirkungen
Statine überhaupt oder in voller therapeutischer Dosis einzunehmen.
Meist äussert sich die Intoleranz durch Statin-assoziierte Myopathie (SAM)
oder eine Leberschädigung.
In 0.1–3% der Fälle tritt eine klinisch irrelevante Erhöhung der Aminotransferasen
auf. Klinisch relevante akute Leberschädigung ist sehr selten, fulminantes
Leberversagen extrem selten.
Management der Aminotransferasen-Erhöhung
ALT-Erhöhung Massnahme4 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Dyslipidämie-Management
Statin-assoziierte Myopathie (SAM)
Eine SAM manifestiert sich als symptomatische Myopathie und/oder als CK-
Erhöhung.
Klinische Myalgie
Symptome und Muskelschmerzen/-schwäche ohne CK-Erhöhung (≤ULN)
Labor
Myositis
Muskelschmerzen/-schwäche mit milder CK-Erhöhung (>ULN und ≤10x ULN)
Rhabdomyolyse
Muskelschmerzen/-schwäche mit CK >10x ULN:
• mässige CK-Erhöhung (>10x ULN und ≤50x ULN): evtl. Nierenfunktionsstörung
• starke CK-Erhöhung (>50x ULN): meist mit Nierenfunktionsstörung
Befallsmuster, S ymmetrisches Befallsmuster: grosse Muskeln
Verlauf (Hüfte, Oberschenkel, Waden, Arme)
Beginn häufig 12 Wo. nach Beginn des Statins
Nach Absetzen des Statins: Verbesserung in 1 l/Tag, Alkoholmissbrauch
Medikamente: hohe Statindosen, Antipsychotika, Gemfibrozil,
Cyclosporin, Amiodarone, Azol-Antimykotika, Makrolid-Antibiotika,
Proteasen-Inhibitoren, Verapamil
Drogen: Kokain, Amphetamine
Differenzial- Muskelsymptome: körperliche Anstrengung, Virusinfekt, Vitamin-D-Mangel,
diagnosen bei Hypo-/Hyperthyreose, Hypoparathyreoidismus, Fibromyalgie, Polymyositis,
Verdacht auf systemischer Lupus erythematodes, Sehnen-/Gelenkschäden, Trauma,
SAM Krämpfe/starke Schüttelfröste, PAVK, Medikamente (Glucocorticoide,
Antipsychotika, HIV-Medikamente), Drogen (Kokain, Amphetamine)
CK-Erhöhungen: körperliche Anstrengung, Hypothyreose, metabolische/
entzündliche Myopathien, Alkoholismus, Neuropathien, Krämpfe/starke
Schüttelfröste, Trauma, Medikamente (Antipsychotika), Drogen (Kokain,
Amphetamine), Makro-CK
ULN = Upper Limit of Normal
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 35Therapieprinzipien bei Statin-Intoleranz
Vom Patienten nicht tolerierte Muskelschmerzen und/oder
Muskelschwäche (messbare) und/oder
CK >5x ULN
Stopp Statin:
2–4 Wochen
Bei CK-Erhöhung (>5x ULN) bis 4 Wochen
Weiter symptomatisch* Asymptomatisch
Andere Ursachen suchen: vgl. S. 35 Überprüfung Risikofaktoren, vgl. S. 35:
Falls CK >5x ULN: Überweisung an falls möglich, eliminieren
Lipidsprechstunde oder neuromuskulären Beginn mit anderem Statin in tiefster
Spezialisten empfohlener Dosierung
Wenn möglich von anderen Familien-
Keine Ursache
Ursache geklärt gefunden mitgliedern toleriertes Statin wählen
Weiter
Asymptomatisch symptomatisch*
Individuelles
Wiederbeginn
Vorgehen je nach
Statintherapie Andere Statine
Ursache
Dosis- probieren**
erhöhung bis Falls kein Statin in
Zielwert bzw. zur tiefster Dosierung
höchsten toleriert: 1–2x/
empfohlenen, Woche Rosuvastatin
tolerierten Dosis oder Atorvastatin
5–10 mg**
Weiter
Asymptomatisch symptomatisch*
*Symptome: klinische und/oder CK-Erhöhung
**Nach Absetzen einer Statintherapie wegen Intoleranz: Beginn Nicht-Statintherapie:**
Washout-Phase von 2–4 Wochen vor Beginn einer alter- Ezetimibe
nativen Statin- bzw. einer neuen Nicht-Statintherapie.
Wahl der Alternativtherapie je nach Ausgangswert und PCSK9-Hemmer
zu erreichender LDL-Cholesterinsenkung.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 365 EMPFEHLUNGEN
AGLA 2020
Anhang
5.1 Indikationen PCSK9-Hemmer
PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab) sind von der Swissmedic in
der Schweiz für folgende Indikationen zugelassen: Begleitend zu einer
Diät und zusätzlich zu einer maximal tolerierbaren Statin-Dosis mit oder ohne
andere lipidsenkende Therapien zur Behandlung von Erwachsenen mit einer
schweren heterozygoten familiären Hypercholesterinämie, oder bei Erwachsenen mit
klinischer atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung. Evolocumab ausserdem
zugelassen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 12 Jahren mit
einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie, welche eine LDL-C-Senkung
benötigen.
Zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Pocketguides hat das Bundes-
amt für Gesundheit über die Erstattungspflicht nach KVG und die
Limitationen zu PCSK9-Hemmern wie folgt entschieden (Stand 03/2020):
5.2 Vergütungs-Limitationen
5.2.1 Limitatio PCSK9-Hemmer (Repatha®, Praluent®)
Nach Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation
des Vertrauensarztes.
Wird vergütet begleitend zu einer Diät und zusätzlich zu einer maximal verträgli-
chen Dosierung einer intensivierten LDL-C senkenden Therapie.
In der Sekundärprävention nach einem klinisch manifesten atherosklerotisch
bedingten, ischämischen kardiovaskulären Ereignis mit einem LDL-C >2.6 mmol/l
• bei Erwachsenen mit Hypercholesterinämie
• bei Erwachsenen mit heterozygoten familiären Hypercholesterinämie
• Repatha auch bei Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 12
Jahren mit einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie
In der Primärprävention nur bei Hochrisikopatienten:
• mit einem LDL-C >5.0 mmol/L bei Erwachsenen mit einer schweren heterozygoten
familiären Hypercholesterinämie
• Repatha auch mit einem LDL-C >5.0 mmol/L bei Erwachsenen und Jugendlichen ab
einem Alter von 12 Jahren mit einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 37• mit einem LDL-C >4.5 mmol/l bei Erwachsenen mit einer schweren heterozygo- ten familiären Hypercholesterinämie mit mindestens einem der folgenden zusätzlichen Risikofaktoren: Diabetes mellitus, erhöhtes Lipoprotein (a) >50 mg/dl resp. >120 nmol/l, ausgeprägte arterielle Hypertonie Wird nur vergütet, wenn aufgrund des sehr hohen kardiovaskulären Risikos eine zusätzliche LDL-C Senkung medizinisch erforderlich ist, d.h. • wenn über mindestens 3 Monate mit der maximal verträglichen Dosierung einer intensivierten LDL-C senkenden Therapie mit mindestens zwei verschiedenen Statinen mit oder ohne Ezetimib (oder Ezetimib mit oder ohne weiteren Lipidsenker bei Statin-Unverträglichkeit) die oben erwähnten LDL-C-Werte nicht erreicht werden können und • wenn der arterielle Blutdruck kontrolliert und wenn eine Einstellung des Blutzuckers auf ein HbA1c-Wert kleiner 8% sowie eine Nikotinabstinenz angestrebt werden. Eine Unverträglichkeit gegenüber Statinen gilt als belegt, wenn • Therapieversuche mit mehreren Statinen zu Myalgien oder • einem Anstieg der Kreatinin-Kinase auf mindestens das Fünffache des oberen Normwertes führten oder • wenn durch ein Statin eine schwere Hepatopathie aufgetreten ist. Diagnose und Erstverordnung sowie regelmässige Kontrollen müssen durch einen Facharzt FMH der Angiologie, Diabetologie / Endokrinologie, Kardiologie, Nephrologie, Neurologie oder durch ausgewiesene Hypercholesterinämie- Experten durchgeführt werden. Die entsprechende Liste mit den Experten ist unter folgender Adresse abrufbar: http://www.bag.admin.ch/sl-ref Die Behandlung darf nur fortgesetzt werden, wenn bei einer Kontrolle innerhalb von 6 Monaten nach Behandlungsbeginn das LDL-C gegenüber dem Ausgangswert unter der maximal intensivierten Lipid-senkenden Therapie um mindestens 40% gesenkt werden konnte oder ein LDL-Wert von
5 EMPFEHLUNGEN AGLA 2020 Anhang 5.2.2 Limitatio Simvastatin/Fenofibrat (Cholib®) Als Begleittherapie zu einer Diät und körperlicher Bewegung bei erwachsenen Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko und gemischter Dyslipidämie, um die Triglyzeride abzusenken und die HDL-Cholesterinspiegel zu erhöhen, wenn die LDL-Cholesterinspiegel angemessen mit der entsprechenden Dosis der Simvastatin Monotherapie eingestellt sind. 5.2.3 Limitatio Atorvastatin/Amlodipin (Caduet®, Amlodipin Plus Pfizer®) Nur für bereits mit der Kombination der Monopräparate eingestellte Patientin- nen und Patienten. 5.2.4 Limitatio Ezetimib/Atorvastatin (Atozet®) Zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bei Vorliegen einer sehr hohen resp. hohen Risikokategorie (nach AGLA Risikokategorie), wenn die entsprechenden LDL-Cholesterin Zielwerte (1.8 mmol/l bei sehr hohem Risiko resp. 2.5 mmol/l bei hohem Risiko) unter maximal verträglich dosierter Statintherapie nicht erreicht wurden. PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 39
5.3 Websites und Literatur
Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA)
http://www.agla.ch
European Society of Cardiology (ESC)
http://www.escardio.org/guidelines
International Atherosclerosis Society (IAS)
http://www.athero.org
Risikokalkulatoren
http://www.agla.ch/risikoberechnung/agla-risikorechner
http://www.heartscore.org (Login erforderlich)
5.4 Referenzen
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiova-
scular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019; ehz455, https://doi.org/10.1093/
eurheartj/ehz455.
ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with
the EASD. Eur Heart J 2013; 34: 3035–3087.
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with
the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
(EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381.
Hegele R. et al. The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition, diagnosis, and
management. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 655-66.
Landmesser U. et al. European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus
statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients
at very high cardiovascular risk. Eur Heart J 2017; 38:2245-2255 (published online 27 October 2016).
Landmesser U et al. 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein
convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in
familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx549.
Nordestgaard B. et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and
laboratory implications including flagging at desirable concentration cut- points – a joint consensus
statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicin. Eur Heart J 2016; 37: 1944–195.
Recommendations American Heart Associations for physical activity in adults, 2015.
Swiss Recommendations of the Society for Endocrinology and Diabetes (SGED/SSED) for the Treatment
of Type 2 Diabetes Mellitus (2020). www.sgedssed.ch
Skulas-Ray AC et al. Omega-3-Fatty Acids for the Management of Hypertriglyceridemia: A Science Advisory
From the American Heart Association. Circulation 2019; 140(12): e673–e691.
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 40Herausgeber:
Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA)
der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK)
© Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA),
7. Auflage, 2020
PDF-Pocketguide – Prävention der Atherosklerose 2020 41Sie können auch lesen
