Therapiemöglichkeiten der Trigeminusneuralgie - Chirurgische Verfahren im Fokus
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MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Therapiemöglichkeiten der
Trigeminusneuralgie –
Chirurgische Verfahren im Fokus
Hans-Jakob Steiger, Gerhard Horstmann, Rainer Freynhagen
ZUSAMMENFASSUNG SUMMARY
Einleitung: Die typische Trigeminusneuralgie wird Current Treatments for Trigeminal Neuralgia –
überwiegend durch eine vaskuläre Kompression des a Surgical Approach
N. trigeminus bedingt. Antiepileptika können die Schmerz- Introduction: Classical trigeminal neuralgia is caused
attacken oft kontrollieren. Bei ungenügendem Ansprechen by vascular compression of the trigeminal nerve. Pain
oder gravierenden medikamentösen Nebenwirkungen control can often be achieved by antiepileptic medication.
kommen operative Verfahren in Betracht. Methoden: Die Interventional procedures may be considered where
aktuelle Übersicht basiert auf einer selektiven Literaturauf- symptom control is inadequate or side effects unacceptable.
arbeitung unter Einbeziehung von Leitlinien. Ergebnisse: Methods: Selective literature review taking into account
Die positiven Langzeiterfahrungen nach mikrochirurgi- relevant guidelines. Results: Positive long term results
scher Dekompression der Nerven haben die Gefäßkom- following vascular decompression lend support to the
pression als Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie rationale that vascular compression is etiological. Hence
bestätigt. Somit wurde die „idiopathische“ Trigeminusneur- idiopathic trigeminal neuralgia has, in principle, become a
algie prinzipiell zur heilbaren Erkrankung. Andererseits curable condition. Patients unfit for surgery due to their
hat die Radiochirurgie mittels Gamma-Knife einen festen age or medical condition may benefit from radiosurgery
Platz in der Behandlung derjenigen Patienten erlangt, de- using the gamma knife. Percutaneous thermocoagulation
nen ein operativer Eingriff wegen des Allgemeinzustands and glycerol infiltration also have a place in these patients.
oder des Alters nicht zugemutet werden kann. Für diese Radiosurgery and percutaneous procedures share the
Patienten sind aber auch die perkutane Thermokoagulation disadvantage of sensory loss and a 50 % recurrence rate
und die Glycerininfiltration immer noch bedeutsam. Radio- within 5 years. Discussion: Greater tailoring of the
chirurgie und perkutane Verfahren haben den Nachteil intervention to the individual patient is now possible, but
sensibler Ausfälle und einer Rezidivneigung von 50 % minimally invasive procedures are associated with high
innerhalb von 5 Jahren. Diskussion: Eine an die Gesamtsi- rates of sensory deficit and recurrence.
tuation angepasste Therapiewahl ist heute möglich. Nach- Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A 2655–61
teile der minimalinvasiven Verfahren sind assoziierte Sen- Key words: Trigeminal neuralgia, microvascular decom-
sibilitätsstörungen und eine hohe Rezidivneigung. pression, stereotactic radiosurgery, thermocoagulation,
Dtsch Arztebl 2007; 104(39): A 2655–61 glycerol infiltration
Schlüsselwörter: Trigeminusneuralgie, mikrovaskuläre
Dekompression, stereotaktische Radiochirurgie, Thermo-
koagulation, Glycerininfiltration
D ie Trigeminusneuralgie ist als blitzartig ein- Monate auftreten und in Anfangsstadien spontan über Wo- Neurochirurgische
Klinik, Universitäts-
schießender, extrem heftiger, elektrisierender und chen bis Monate sistieren. In der Regel ist der Verlauf pro- klinikum der Heinrich-
stechender Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder gredient. 29 % der Patienten haben nur 1 Episode in ihrem Heine-Universität,
Düsseldorf: Prof. Dr.
mehrerer Trigeminusäste definiert (1). Die Attacken hal- Leben, 28 % dagegen 3 oder mehr. In den ersten 5 Jahren med. Steiger
ten typischerweise Sekunden an und treten sowohl spon- treten jährlich bei 21 % der Patienten erneute Attacken auf Gamma-Knife-
tan als auch durch Reize wie Berührung im Nervus-trige- (2). Faktoren, die nach Erstmanifestation eine Langzeit- Zentrum, Krefeld:
Dr. med. Horstmann
minus-Versorgungsgebiet, Kauen, Sprechen, Schlucken prognose erlauben, sind nicht bekannt.
Ambulanz für
oder Zähneputzen getriggert auf. Die Schmerzen sind in- Die sogenannte idiopathische oder auch klassische Tri- Schmerztherapie und
validisierend und quälend. Häufig ist keine Nahrungsauf- geminusneuralgie wird durch eine vaskuläre Kompressi- Palliativmedizin, Klinik
für Anästhesiologie,
nahme mehr möglich. Daher muss jede Trigeminusneural- on des N. trigeminus am Abgang aus der Brücke bedingt. Universitätsklinikum
gie umgehend medikamentös behandelt werden. Zwi- Die Akzeptanz der vaskulären Kompressionstheorie stützt der Heinrich-Heine-
Universität, Düsseldorf:
schen den Attacken besteht Beschwerdefreiheit. Multiple sich einerseits auf die häufig eindrücklichen intraoperati- PD Dr. med.
Attacken können täglich über Episoden von Wochen bis ven Befunde und andererseits auf die Langzeitresultate Freynhagen, D.E.A.A.
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nach Dekompressionsoperation, die besser sind als in an- Die Medikamente müssen individuell nach Wirkung
deren Verfahren (3, 4). Meist handelt es sich um die A. ce- und Nebenwirkungen dosiert werden (8). Die Dosis wird
rebelli superior, seltener eine elongierte und dilatierte A. so lange erhöht, bis diejenige erreicht ist, mit der Schmerz-
basilaris oder eine persistierende A. trigemina primitiva. freiheit erzielt wird oder intolerable Nebenwirkungen auf-
Mittels moderner Kernspindiagnostik kann dieser patho- treten. Bei Nachlassen der Wirkung muss die Dosierung
logische Gefäß-Nerv-Kontakt häufig nachgewiesen wer- angepasst werden. Umgekehrt sollte die Gabe nach 4- bis
den (5). Symptomatische Trigeminusneuralgien treten bei 6-wöchiger Beschwerdefreiheit stufenweise reduziert
Entmarkungskrankheiten wie der multiplen Sklerose auf, werden, um Remissionen rechtzeitig zu erkennen.
aber auch als Symptom von Raumforderungen wie zum Die klassische Trigeminusneuralgie spricht zu Beginn
Beispiel bei Neurinomen, insbesondere Akustikusneuri- der Erkrankung häufig gut auf eine Therapie mit Antiepi-
nomen und Metastasen. Sie kommen zudem vor bei um- leptika an (11). Mit fortschreitender Krankheitsdauer lässt
schriebenen Hirnstammischämien und Angiomen des dieser Therapieeffekt zunehmend nach. Angesichts der
Hirnstamms (6). Maximal 10 % aller Trigeminusneuralgi- geringen Zahl randomisierter kontrollierter Studien wählt
en sind Folge einer Raumforderung oder Entmarkung (7). man die geeignete Pharmakotherapie auch heute noch
Die Therapie hat sich in den letzten Jahren deutlich eher empirisch als evidenzbasiert aus (12, 13). Die Thera-
weiterentwickelt. Einerseits haben die positiven Langzeit- pie mit Carbamazepin gilt trotz vieler verfügbarer, deutlich
erfahrungen nach mikrovaskulärer Dekompression des besser verträglicher Antiepileptika weltweit noch immer
Nerven die Gefäßkompression als Ursache der klassi- als der Goldstandard, vorzugsweise in retardierter Form.
schen Trigeminusneuralgie überzeugend bestätigt, wo- 90 % der Patienten sprechen initial auf eine Therapie mit
durch die Trigeminusneuralgie zu einer heilbaren Erkran- Carbamazepin gut an, über mehrere Jahre immerhin noch
kung wurde (4). Andererseits hat die Radiochirurgie mit- 50 %. 200 bis 400 mg als erste Tagesdosis sind bei der Tri-
tels Gamma-Knife einen festen Platz in der Behandlung geminusneuralgie vertretbar, ansonsten kann man eine
derjenigen Patienten erlangt, denen ein operativer Eingriff tägliche Dosiserhöhung um 50 mg vornehmen, um Mü-
wegen des Allgemeinzustandes oder des Alters nicht zu- digkeit, Ataxie und Schwindel zu umgehen. Wegen der
gemutet werden kann. Ziel dieser Übersicht ist es, eine ak- möglichen Enzymautoinduktion und dem damit verbun-
tuelle Bilanz zu den Ergebnissen der verschiedenen Inter- denem Wirkungsverlust muss die Carbamazepindosis in
ventionsmethoden zu ziehen und die Indikationen zu dis- den ersten Wochen je nach klinischer Wirkung weiter auf-
kutieren. Zur Definition der Langzeitresultate der ver- dosiert werden. Bei den meist älteren Patienten liegt die
schiedenen chirurgischen beziehungsweise radiochirurgi- erforderliche Dosis etwa bei 600 bis 1 200 mg/Tag. Neben
schen Maßnahmen wurde eine auf die Titel limitierte kognitiven Einschränkungen können selten Exantheme,
Medline-Suche mit dem Suchbegriff „trigeminal neural- Thrombozyto- und Leukozytopenien, Hyponatriämien,
gia“ durchgeführt. Es wurden nur Verlaufkontrollstudien Leberfunktions- und Herzrhythmusstörungen auftreten.
mit einer mehrjährigen Beobachtungszeit berücksichtigt. Oxcarbazepin, ein Prodrug des Carbamazepin, wirkt
Die Übereinstimmung der Resultate wurde als primärer bei der Trigeminusneuralgie ähnlich wie Carbamazepin
Parameter für die Zuverlässigkeit einer Behandlungsme- (14, 15). Es wird mit einer maximalen Serumkonzentrati-
thode verwendet. Für Empfehlungen zur medikamentösen on nach einer Stunde resorbiert. Die erforderlichen Dosen
Therapie konnte auch auf Metaanalysen der Cochrane Da- liegen bei 900 bis 1 800 mg/Tag. Vorteile im Vergleich zu
tenbank und die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Carbamazepin sind das bessere kognitive Nebenwir-
Neurologie (DGN, [8]) zurückgegriffen werden. kungsprofil und die fehlende Autoinduktion. Lediglich die
Inzidenz einer Hyponatriämie ist unter Oxcarbazepin
Medikamentöse Therapie höher (etwa 23 %) (16). Regelmäßige Natrium(Na)-Kon-
Auch 2007 ist das Vorgehen primär konservativ. trollen sind, insbesondere bei klinischen Nebenwirkungen
Grundsätzlich sollte man ein operatives Verfahren in Be- wie Benommenheit, Kopfschmerz, Müdigkeit oder Übel-
tracht ziehen, wenn eine medikamentöse Dauertherapie zu keit, notwendig. Ein Substanzwechsel ist von einem auf
wesentlichen Nebenwirkungen führt oder nur unzurei- den anderen Tag möglich; die Carbamazepindosierung
chende Erfolge erreicht. Die Nebenwirkungen aller Medi- multipliziert mit 1,5 ergibt die Oxcarbazepindosierung.
kamente, die für die Trigeminusneuralgie wirksam sind, Eine Reihe anderer Substanzen wird bei der Trigemi-
bestehen aus Schwindel, Schläfrigkeit, kognitiven Ein- nusneuralgie propagiert. Dazu zählen unter anderem Bacl-
schränkungen bis hin zur kernspintomografisch sichtba- ofen, Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin, Valproinsäure
ren zerebralen und zerebellären Atrophie (9). Die Autoren und trizyklische Antidepressiva. Derzeit sind jedoch le-
empfehlen eine Operation, wenn durch ungenügend kon- diglich die Substanzen Carbamazepin, Gabapentin und
trollierte Schmerzen oder medikamentöse Nebenwirkun- Pregabalin für die Indikation „Trigeminusneuralgie“ be-
gen die Lebensqualität wesentlich eingeschränkt wird. ziehungsweise „neuropathische Schmerzen“ zugelassen.
Wegen der sehr kurzen Attackendauer kommt eine In der Akutsituation, wenn die Notwendigkeit einer ra-
Coupierung der Schmerzen nach Auftreten nicht mehr in schen Intervention gegeben ist, etwa bei Exazerbation der
Frage. Daher muss es das Ziel sein, schmerzhafte Anfälle Attacken, lässt sich durch langsame i.v.-Gabe von 250 mg
durch geeignete Prophylaxe zu verhindern. Für die nicht- Phenytoin häufig rasch Schmerzfreiheit erzielen (17). Die
medikamentösen Verfahren wie Psychotherapie, Aku- Injektionsrate soll 1 mg/kg Körpergewicht/min wegen der
punktur und auch zahnmedizinische Korrekturen fehlen kardiodepressiven Wirkung nicht überschreiten. Die wei-
überzeugende Wirksamkeitsnachweise (8, 10). tere Aufsättigung kann bei Bedarf i.v. oder p.o. (3 mg/kg
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Körpergewicht auf 3 Dosen verteilt) erfolgen. Die Evi-
denz der Antiepileptika bei der Trigeminusneuralgie er-
scheint hinreichend belegt (11). Im Vergleich dazu basiert
die Evidenz für die anderen Medikamente auf kleinen,
nicht randomisierten Untersuchungen (8).
Mikrovaskuläre Dekompression
Nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neuro-
logie ist bei der klassischen Trigeminusneuralgie die ope-
rative Behandlung indiziert, wenn entweder die medika-
mentöse Therapie erfolglos ist oder wenn deren Neben-
wirkungen die Lebensqualität merklich beeinträchtigen
(8). Da die Indikation zur operativen Therapie immer erst
nach Ausschöpfen der medikamentösen Möglichkeiten
gesehen wurde, liegen keine Studien vor, die medika- Abbildung 1: Rechtsseitiger operativer Zugang und intraoperativer Situs bei der mikrovas-
mentöse und operative Verfahren vergleichen. kulären Dekompression nach Jannetta. Die Inspektion der Eintrittsstelle des N. trigeminus (V)
Die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta, ein in den Pons zeigt hier in typischer Weise eine Schlinge der A. cerebelli superior (Pfeile), die
Eingriff in der hinteren Schädelgrube über eine kleine sich in die Achsel des Nerven zwängt (Pfeile).
subokzipitale Kraniotomie, ist als kurative Behandlungs-
methode akzeptiert (4). Die Operation wird in Intubations-
Abbildung 2:
narkose durchgeführt. An der Eintrittszone des N. trigemi- a Schematische
nus in den Hirnstamm wird der Gefäß-Nerven-Kontakt, Darstellung des
meist die A. cerebelli superior, identifiziert (Abbildung 1 Operationsprinzips
und 2). Der Kontakt wird durch Einfügen eines Stücks al- der mikrovas-
loplastischen Materials, zum Beispiel Teflonflies, besei- kulären Dekom-
tigt. Nach diesem Eingriff ist die Erfolgsrate mit 80 % pression. Rechts-
schmerzfreien und 15 % -gelinderten Patienten hoch (4, seitiger retroma-
stoidaler Zugang
18). Im Verlauf kommt es auch zu Frührezidiven, sodass
wie in Abbildung 1.
von 70 % definitiver Heilung ausgegangen werden muss. a) Eine Schlinge der
Die Ursache für die Frührezidive ist einerseits darin zu se- A. cerebelli superior
hen, dass bei einem Teil dieser Patienten der verdächtigte (ACS) liegt in der
Gefäß-Nerven-Kontakt nicht für die Trigeminusneuralgie Axilla des N. trige-
verantwortlich war und nur die operative Manipulation zu minus (V).
einer kurzfristigen Besserung führte. Andererseits wird
auch ein echtes Rezidiv mit Dislokation des Interponates b
und neuerlichem Gefäß-Nerv-Kontakt vermutet. Kommt
es zu einem Rezidiv, so sollte man primär wiederum ver-
suchen, medikamentös zu behandeln. Bei unzureichender
Schmerzkontrolle oder Nebenwirkungen empfehlen die
Autoren dann die operative Revision oder eine der ande-
ren interventionellen Verfahren.
Tabelle 1 fasst die Resultate der wichtigsten Publikatio-
b) Die Schlinge wird
nen zusammen. Die Beobachtungszeiten unterscheiden mit einem Mikroin-
sich. Die großen Serien entsprechen sich aber mit einer strument mobilisiert
langfristigen Heilungsrate von 70 bis 80 %. Studien mit und nach kranial
einer Beobachtungsdauer von mehr als 5 Jahren geben Re- verlagert.
zidivraten von 10 bis 30 % an. Die Erfolgsquote nach Re-
zidiveingriffen ist geringer als nach der ersten Operation.
Sie beträgt 5 Jahre nach dem Eingriff noch etwa 50 %.
Obwohl die mikrovaskuläre Dekompression eine Me- c
thode darstellt, die bei verschiedenen Neurochirurgen
ähnliche Resultate erreicht, kommt es gelegentlich zu
Komplikationen. Die Hauptgefahr liegt in einer ipsilatera-
len Ertaubung, die in der großen Serie von Jannetta und
Mitarbeitern bei 1 % der Patienten auftrat (4). Die operati-
ve Mortalität in dieser Serie betrug 0,2 %. Die mikrovas-
c) Die Gefäßschlin-
kuläre Dekompression kann zu einem sensiblen Defizit ge wird mit einem
führen, allerdings seltener als die destruktiven Verfahren Stück Teflonflies in
(19). Läsionen anderer Hirnnerven oder Liquorfisteln der neuen Position
kommen nach dieser Operation selten vor. fixiert.
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TABELLE 1
Publizierte Fallbeobachtungsstudien* zur mikrovaskulären Dekompression
Autoren Anzahl Schmerzfrei Teilweise Rezidiv (%) Durchschnittliche Maximale
nachkontrollierte (%) Besserung (%) Beobachtungszeit Beobachtungszeit
Patienten (Jahre) (Jahre)
Breeze, Ignelzi 1982 (e11) 51 85 % – 15 % 4 –
van Loveren, Tew et al.
1982 (e12) 23 83 % – 17 % 4 –
Barba, Alksne 1984 (e13) 23 91 % – 9% 3,6 –
Kolluri, Heros 1984 (e14) 65 75,4 % – 24,6 % 4,9 –
Piatt, Wilkins 1984 (e15) 81 74 % – 26 % 4 –
Apfelbaum 1988 (e16) 466 67 % 14 % 18 % 6,4 20
Burchiel, Clare et al. 1988 (e17) 36 83,3 % – 16,7 % 2,1 –
Steiger 1991 (19) 22 68 % – 32 % 5 8
Klun 1992 (e18) 167 93,4 % 3,6 % 3% 5,2 –
Yamaki, Hashi et al. 1992 (e19) 60 63,3 % 21,7 % 15 % 3 5,5
Zakrzewska, Thomas
1993 (e20) 60 78 % 12 % 10 % 5 9
Sun, Saito et al. 1994 (e21) 59 78 % – 22 % 6,6 –
Walchenbach, Voormolen et al.
1994 (e22) 58 64 % – 29 % 6,4 10
Mendoza, Illingworth
1995 (e23) 124 68,6 % – 31,4 % 5,3 –
Barker, Jannetta et al. 1996 (4) 1 155 69,6 % 5,4 % 25 % 6,2 20
Rath, Klein et al. (e24) 135 73,1 % – 26,9 % 2,5 5
Kondo 1997 (e25) 226 86,1 % 5,2 % 8,7 % 9,2 20
Lee, Chang et al. 1997 (e26) 146 89 % – 11 % 1 –
Romansky, Stoianchev et al.
1998 (e27) 85 90,2 % 3,7 % 6,1 % 1 –
Tronnier, Rasche et al. 2001 (e28) 225 63 % – 37 % 10,9 20
Theodosopoulos, Marco et al.
2002 (e29) 420 72 % 21 % 7% 4,6 8
Li, Pan et al. 2004 (e30) 62 79 % – 21 % 2 –
Zakrzewska, Lopez et al.
2005 (e31,e32) 220 84 % – 16 % 5 10
Sindou, Leston et al. 2006 (18) 362 80 % 4,9 % 15,1 % 8 18
* Die verschiedenen Studien unterscheiden sich erheblich hinsichtlich der angewandten Methodik der Datenerhebung und der Rücklaufquoten.
Radiochirurgische Behandlung der Patienten schmerzfrei ist. Die Resultate bezüglich
In den letzten Jahren hat sich die Gamma-Knife-Behand- Schmerzfreiheit und sensiblem Defizit unterscheiden sich
lung der Trigeminusneuralgie als wenig invasives Verfah- stark zwischen den verschiedenen Serien. Deshalb muss
ren einen festen Platz erworben (20–22). Dabei wird der man von wesentlichen spezifischen technischen Unter-
N. trigeminus am Abgang mit einer hohen Dosis von 80 schieden ausgehen. Möglicherweise spielen Faktoren wie
bis 90 Gy einmalig bestrahlt (Abbildung 3). Es handelt die Korrektur der Verzerrung der Planungs-MRT eine Rol-
sich bei dieser Methode um ein ablatives Verfahren, das zu le, weil das Zielvolumen doch so klein ist, dass es an die
einer partiellen Schädigung des Nerven führt. Somit resul- Grenze der radiochirurgischen Prozessgenauigkeit geht.
tiert bei 10 bis 30 % der Patienten ein sensibles Defizit. Bisher liegen wenige Berichte zur Zweitbehandlung
Die Häufigkeit eines störenden sensiblen Defizits beträgt mit Gamma-Knife nach Auftreten eines Rezidives vor. Es
5 bis 20 %. Die wesentlichen publizierten Serien sind in scheint aber möglich zu sein, mit einer zusätzlichen Dosis
Tabelle 2 zusammengefasst. Initial verbessert sich die von etwa 20 Gy in etwa 50 % der Fälle wieder eine Re-
Neuralgie in 70 bis 90 %, wobei der Effekt erst nach eini- mission zu erreichen und in 30 % eine teilweise Besse-
gen Tagen bis Wochen eintritt. Allerdings kommt es zu rung, wobei zusätzliche sensible Ausfälle zu erwarten sind
Rezidiven, sodass nach 5 Jahren noch etwa die Hälfte (23–25). Damit dürfte auch im Hinblick auf die Rezidiv-
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behandlung die Radiochirurgie weitgehend den perkuta- Abbildung 3:
nen Verfahren entsprechen. Die Gamma-Knife-Therapie Radiochirurgische
kommt auch für Schmerzrezidive nach mikrochirurgi- Planung einer
Gamma-Knife-
scher Dekompression in Betracht (e1). Allerdings liegen
Behandlung.
keine genauen Zahlen vor, inwieweit sich die Erfolgsaus- Das Zielvolumen
sichten von denjenigen einer primären radiochirurgischen wird im
Behandlung unterscheiden. N. trigeminus
gewählt und die
Perkutane Verfahren Bestrahlungsdosis
Die perkutanen Verfahren sind wie die Radiochirurgie ab- beträgt 80–90 Gy.
lativ. Allerdings wird die Schädigung innerhalb des Gang- Der Hirnstamm
muss sorgfältig
lion Gasseri gesetzt und nicht, wie bei der Radiochirurgie,
ausgespart
präpontin. Tabelle 3 fasst die wichtigsten Langzeitanaly- werden.
sen zu den perkutanen Methoden zusammen. Bei der
Thermokoagulation wird der N. trigeminus im Ganglion
Gasseri thermisch und bei der Glycerinrhizolyse che-
misch geschädigt (e2, e3). In Lokalanästhesie oder intra-
venöser Kurznarkose wird 2 bis 3 cm seitlich des Mund-
winkels punktiert und eine spezielle Nadel freihändig un-
TABELLE 2
Publizierte Fallbeobachtungsstudien* zur stereotaktischen Radiochirurgie
Autoren Anzahl Schmerzfrei Teilweise Rezidiv (%) Sensibles Mediane
nachkontrollierte (%) Besserung (%) Defizit (%) Beobachtungszeit
Patienten (Jahre)
Henson, Goldman et al. 2005 (20) 63 92 % – 13 % 30 % 2
(pauschal (11 % störend)
gebessert)
McNatt, Yu et al. 2005 (e33) 49 32 % 29 % 23 % 30 % 4
(18 % störend)
Tawk, Duffy-Fronckowiak et al. 38 71 % – 19 % 37 % 2
2005 (e34) (pauschal
gebessert)
Sheehan, Pan et al. 2005 (e35) 151 47 % 43 % 27 % 9% 1,5
Alpert, Chung et al. 2005 (e36) 60 27 % 63 % – 8% –
Cheuk, Chin et al. 2004 (e37) 96 89,6 % – – 13 % 1
(pauschal
gebessert)
Shaya, Jawahar et al. 2004 (e38) 40 40 % 30 % – – 1
(Schluss-
kontrolle)
Brisman 2004 (e39) 293 21,8 % 47 % 23,9 % 3,2 % 2
(Schluss- (störend)
kontrolle)
Massager, Lorenzoni et al. 47 68 % 21 % 18 % 38 % 1,3
2004 (e40) (4 % störend)
Petit, Herman et al. 2003 (e41) 96 77 % – 39 % 7,3 % 2,5
(pauschal (nach 3 Jahren) (3 % störend)
gebessert)
Pollock, Phuong et al. 2002 (22) 117 57 % – 2% 37 % 2,2
(nach 1 Jahr, (im Vgl. zu 1 Jahr) (12 % störend)
pauschal
gebessert)
Maesawa, Salame et al. 220 64 % 21 % 13,6 % 10,2 % 2
2001 (e42) (pauschal 56 %
gebessert nach
5 Jahren)
* Die verschiedenen Studien unterscheiden sich erheblich hinsichtlich der angewandten Methodik der Datenerhebung und der Rücklaufquoten.
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TABELLE 3
Ergebnisse der perkutanen ablativen Verfahren (offene Fallbeobachtungsstudien*)
Autoren und Methode Anzahl Schmerzfrei Teilweise Rezidiv (%) Sensibles Mediane
nachkontrollierte (%) Besserung (%) Defizit (%) Beobachtungszeit
Patienten (Jahre)
Kanpolat, Savas 2001 (e43) 1 216 97,6 % k.A. 34 % k.A. 5
Thermokoagulation (pauschal (8 % störend)
gebessert)
Oturai, Jensen et al. 1996 (e44) 185 83 % k.A. 49 % 65 % 8
Thermokoagulation
Broggi, Franzini et al. 1990 (e45) 1 000 95 % k.A. 18 % – 9,3
Thermokoagulation (pauschal (7 % störend)
gebessert)
Latchaw, Hardy et al. 1983 (e46) 96 88 % k.A. 35 % – 5
Thermokoagulation (13 % störend)
van Loveren, Tew et al. 1982 (e12) 700 61 % 13 % 20 % k.A. 6
Thermokoagulation
Slettebo, Hirschberg et al. 60 93 % k.A. 35 % 38 % 4,5
1993 (e47)
Glycerin (17 % störend)
Steiger 1991 (19) 122 84 % k.A. 25 % 53 % 5
Glycerin (16 % störend)
North, Kidd et al. 1990 (e48) 85 78% k.A. 50 % (4 % störend) 3
Glycerin
Abdennebi, Bouatta et al. 150 > 90 % k.A. 30 % (10 % störend) 4
1995 (e49) (pauschal)
Ballonkompression
* Die verschiedenen Studien unterscheiden sich erheblich hinsichtlich der angewandten Methodik der Datenerhebung und der Rücklaufquoten.
ter Durchleuchtungskontrolle in das Foramen ovale ge- Eingriff nicht so gut wie beim Ersteingriff. In etwa 70 %
führt. Mittels einer Radiofrequenzsonde wird der N. trige- kann man aber dennoch Schmerzfreiheit erwarten. Offen
minus thermisch partiell ausgeschaltet (60–70 °C für ist derzeit noch, ob die neu aufkommende gepulste Radio-
60–70 sec) oder wasserfreies Glyzerin in das Cavum frequenzläsion, bei der mit einer Maximaltemperatur von
Meckeli injiziert (0,3–0,4 mL). Einer gewissen Beliebt- 42 °C gearbeitet wird, die in sie gesetzten Erwartungen er-
heit erfreute sich auch die Ballonkompressionsmethode, füllen wird (e5, e6). Vorteilhaft an diesem neuen Verfahren
wobei ein 4-French-Fogarty-Ballonkatheter durch das erscheint, dass durch die fehlende destruktive Eigenschaft
Foramen ovale eingeführt und einige Minuten mit 0,75 bis kein Deafferenzierungsschmerz entstehen soll.
1 mL Kontrastmittel gefüllt wird (intraluminaler Druck
circa 1 500 mm Hg) (e4). Serien mit längeren Beobach- Spezielle Betrachtungen
tungszeiten liegen aber kaum vor. Trigeminusneuralgie bei multipler Sklerose
Thermokoagulation und Glycerininfiltration sind seit Eine Trigeminusneuralgie tritt einerseits im Verlauf bei et-
über 20 Jahren bewährte Verfahren. Initial kann mit bei- wa 2 % aller Patienten mit multipler Sklerose auf. Auf der
den Methoden in 80 bis 90 % Schmerzfreiheit erreicht anderen Seite ist bei Patienten mit Trigeminusneuralgie in
werden. Ein sensibles Defizit wird von etwa der Hälfte der ungefähr 2,5 % eine multiple Sklerose als Ursache zu se-
Patienten angegeben, wobei dieses in 10 bis 15 % als hen (e7). Traditionell wurden bei diesen Patienten nach
störend beschrieben wird. Nach 5 Jahren sind noch 50 bis Ausschöpfung der medikamentösen Maßnahmen die de-
60 % der Patienten schmerzfrei. Die initialen Erfolgsquo- struktiven operativen Verfahren eingesetzt. Hier scheinen
ten sowie die Langzeitresultate der verschiedenen Serien die Resultate nicht wesentlich schlechter zu sein als bei
decken sich weitgehend. Eine Anaesthesia dolorosa kann der idiopathischen Trigeminusneuralgie (e8). In jüngerer
nach Thermokoagulation und Glycerinrhizolyse ähnlich Zeit wurde auch die mikrovaskuläre Dekompression zur
häufig auftreten (1,5 bis 2 %). Dieser Begriff bezeichnet Behandlung der MS-assoziierten Trigeminusneuralgie
einen Denervationsschmerz, der durch ein sensibles Defi- untersucht. Ein gewisser Gefäß-Nerven-Konflikt konnte
zit ausgelöst werden kann. Septische beziehungsweise in einer Serie doch in fast 50 % der Fälle identifiziert wer-
aseptische Meningitiden nach Glycerinrhizolyse sind als den, wobei hier die subjektive Komponente der intraope-
seltene Komplikationen beschrieben. rativen Einschätzung des Konfliktes berücksichtig werden
Die perkutanen Eingriffe können im Falle eines Rezi- muss (e9). Die postoperativen Langzeitresultate waren
divs alle wiederholt werden. Im Allgemeinen nimmt je- aber doch deutlich schlechter als bei der idiopathischen
doch das sensible Defizit nach multiplen Interventionen Trigeminusneuralgie. Hier wurde eine langfristige Besse-
zu. Die Erfolgsaussichten sind nach einem wiederholten rung in nur knapp 40 % der Fälle erreicht.
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Atypische Trigeminusneuralgien 6. Love S, Coakham HB: Trigeminal neuralgia: pathology and pathogene-
Atypische Trigeminusneuralgien umfassen Gesichts- sis. Brain 2001; 124: 2347–60.
schmerzen, die nicht den eingangs erwähnten Kriterien 7. Brisman R: Trigeminal neuralgia and multiple sclerosis. Arch Neurol
1987; 44: 379–81.
einer typischen Trigeminusneuralgie entsprechen. Insbe-
sondere treten zusätzlich zu paroxysmal einschießenden 8. DGN. Leitline Trigeminusneuralgie, 2005. www.dgn.org/138.0.html.
Attacken auch Dauerschmerzen und eventuell Dysästhe- 9. Zakrzewska JM: Consumer views on management of trigeminal neural-
gia. Headache 2001; 41: 369–76.
sien und sensible Defizite auf. Die Ursachen sind unein-
10. Turp JC, Gobetti J: Trigeminal neuralgia–an update.
heitlich und umfassen: Compend Contin Educ Dent 2000; 21: 279–82, 284, 287–8 passim;
> die Spätentwicklung einer ursprünglich typischen quiz 292.
Trigeminusneuralgie 11. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A: Anticon-
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am N. trigeminus 12. Freynhagen R, Baron R: Kompendium neuropathischer Schmerz. Ein
> einige symptomatische Trigeminusneuralgien. praxisorientierter Leitfaden. Linkenheim: Aesopus-Verlag 2006.
Bei sensiblem Defizit gelten destruktive Verfahren als 13. Tremont-Lukats I, Megeff C, Backonja M: Anticonvulsants for neuropa-
thic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy. Drugs
obsolet. Hier hat möglicherweise die Elektrostimulation 2000; 60: 1029–52.
des Ganglion Gasseri mittels eines Schrittmachers Bedeu- 14. Farago F: Trigeminal neuralgia: its treatment with two new carbama-
tung (e10). Die mikrovaskuläre Dekompression erreicht zepine analogues. Eur Neurol 1987; 26: 73–83.
nach neueren Erkenntnissen auch bei atypischen Trigemi- 15. Zakrzewska JM, Patsalos PN: Oxcarbazepine: a new drug in the mana-
nusneuralgien recht gute Ergebnisse, sofern ein eindeuti- gement of intractable trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psy-
ger Gefäß-Nerven-Konflikt nachgewiesen ist (18). chiatry 1989; 52: 472–6.
16. Kalis M, Huff N: Oxcarbazepine, an antiepileptic agent. Clin Ther 2001;
Schlussfolgerungen 23: 680–700.
Die allgemeine Akzeptanz der vaskulären Kompression 17. Cheshire WP: Fosphenytoin: an intravenous option for the management
of acute trigeminal neuralgia crisis. J Pain Symptom Manage 2001; 21:
als Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie und die 506–10.
daraus resultierende kurative Therapiemöglichkeit durch 18. Sindou M, Leston J, Howeidy T, Decullier E, Chapuis F: Micro-vascular
die mikrovaskuläre Dekompression sind die wichtigsten decompression for primary Trigeminal Neuralgia (typical or atypical).
Entwicklungen der letzten Dekade. Bei alten oder ge- Long-term effectiveness on pain; prospective study with survival analy-
brechlichen Patienten kommen als Alternative minimal sis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien) 2006;
148: 1235–45.
invasive perkutane Verfahren oder die Gamma-Knife-Ra-
19. Steiger HJ: Prognostic factors in the treatment of trigeminal neuralgia.
diochirurgie infrage. Alle diese Verfahren sind neurode-
Analysis of a differential therapeutic approach. Acta Neurochir (Wien)
struktiv und haben damit den Nachteil sensibler Ausfälle. 1991; 113: 11–7.
Auch beinhalten sie eine Rezidivneigung, wobei nach 5 20. Henson CF, Goldman HW, Rosenwasser RH, Downes MB, Bednarz G,
Jahren noch etwa die Hälfte der Patienten schmerzfrei ist. Pequignot EC et al.: Glycerol rhizotomy versus gamma knife radiosur-
Diese Verfahren können aber wiederholt werden. gery for the treatment of trigeminal neuralgia: an analysis of patients
treated at one institution. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:
82–90.
Interessenkonflikt
PD Dr. med. Freynhagen erhielt Honorare für wissenschaftliche Vorträge und Bera- 21. Brisman R: Gamma knife radiosurgery for primary management for tri-
tungen von folgenden Firmen: Grünenthal, Janssen, Lilly/Böhringer, Mundipharma, geminal neuralgia. J Neurosurg 2000; 93 Suppl 3: 159–61.
Organon, Pfizer, Schwarz-Pharm.
22. Pollock BE, Phuong LK, Gorman DA, Foote RL, Stafford SL: Stereotactic
Dr. med. Horstmann und Prof. Dr. med. Steiger erklären, dass kein Interessenkon-
flikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Edi- radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2002; 97:
tors besteht. 347–53.
23. Shetter AG, Rogers CL, Ponce F, Fiedler JA, Smith K, Speiser BL: Gam-
Manuskriptdaten ma knife radiosurgery for recurrent trigeminal neuralgia. J Neurosurg
eingereicht: 9. 2. 2007, revidierte Fassung angenommen: 24. 5. 2007 2002; 97(5 Suppl.): 536–8.
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@ The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Ü B E R S I C H T S A R B E I T
Therapiemöglichkeiten der
Trigeminusneuralgie –
Fokus chirurgische Verfahren
Hans-Jakob Steiger, Gerhard Horstmann, Rainer Freynhagen
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