Aktualisierter praxisnaher Behandlungspfad - Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris - Onkoderm eV
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SEITE 1 Psoriasis aktuell 2019
Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris
Aktualisierter praxisnaher
Behandlungspfad
R. von Kiedrowski, T. Dirschka, G. Krähn-Senftleben, H. Kurzen, R. Ostendorf, S. R. Quist, U. Reinhold,
M. Sebastian, C. Termeer
Die Autorengruppe des bundes-
weiten Fachärzte-Netzwerkes
Onkoderm e.V. hat unter Berück-
sichtigung neu zugelassener
Therapieoptionen ihren Behand-
lungspfad aus dem Jahr 2016
aktualisiert. Sie legt damit eine
konkrete Handlungsempfehlung
für die ambulante Versorgung
von erwachsenen Patienten mit
Psoriasis vor. Diese Empfehlung
basiert auf der 2017 publizierten
S3-Leitlinie zur Diagnose und
Therapie der Psoriasis vulgaris
und gibt Empfehlungen für die
Behandlung der Psoriasis, die
umfassend und wissenschaftlich
fundiert sind. Ergänzend werden
praxisorientierte Hinweise zur
Behandlung der leichten Psoria-
sis-Manifestationen, der Psoria- Abb. 1:
sis bei Kindern und Jugendlichen Beispiele einer sehr schweren Psori-
sowie zum Management der sys- asis vulgaris, PASI: 27,3, BSA 54%,
temischen Entzündungsaktivität DLQI 25 Fotos: Prof. T. Dirschka
auch im Hinblick auf Komorbidi-
tät gegeben. Ziel ist eine alltags-
taugliche, leitliniengerechte und den verschiedenen Schweregraden
an den besonderen Bedingungen unter Berücksichtigung des Alters der
der Niederlassung orientierte Erkrankten. Dazu gehört beispielsweise
Versorgung dieser Patienten. der Einsatz systemischer Therapeuti-
ka bei mittelschwer/schwerer Psoria-
Der mittelschwere und schwere Verlauf sis. Obwohl klinisch wirksame systemi-
der Psoriasis (Abb. 1) und die oftmals sche Therapieoptionen zur Verfügung
damit einhergehende Komorbidität er- stehen, geht die Versorgungsforschung
fordern eine intensive Betreuung der heute bei etwa jedem zweiten Patien-
betroffenen Patienten, ein ganzheitli- eine zentrale Rolle zukommen. Die S3- ten mit mittelschwer/schwerer Psoria-
ches Krankheitsmanagement und ein Leitlinie zur Diagnose und Therapie der sis von einer medizinischen Unter- oder
interdisziplinäres Therapie- und Be- Psoriasis vulgaris beim Erwachsenen Fehlversorgung aus [3].
treuungskonzept. Bei der ambulanten [1] und die S2k-Leitlinie zur Therapie
Versorgung mittels Koordinierung von der Psoriasis bei Kindern und Jugend- Praxisnahes Werkzeug
Diagnostik und Therapie sollte dem be- lichen [2] gibt ausführliche Empfehlun- Die onkoderm-Autorengruppe will
handelnden Dermatologen idealerweise gen zu den Behandlungsoptionen bei einen Beitrag zur Verbesserung der
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Versorgungssituation von Patien- sierend auf der medizinischen In- dem PGA (Physicianʹs Global As-
ten mit Psoriasis in Deutschland dikation und dem therapeutischem sessment) durchgesetzt.
leisten und ihren Kollegen in der Nutzen dar und soll als Entschei- Die auf die Hautkrankheit bezo-
Niederlassung, ob mit oder ohne dungshilfe dienen, ohne Rechtssi- gene Lebensqualität wird mit dem
Schwerpunkt bzw. Spezialisie- cherheit bieten zu können. DLQI (Dermatology Life Quality In-
rung auf Psoriasis, ein praxisna- dex) ermittelt. Diese Indizes lassen
hes Werkzeug an die Hand geben. sich standardisiert erfassen und bei
Die Autoren bekennen sich dabei 1. Diagnostik entsprechender Schulung auch re-
ausdrücklich zu den bestehenden gelmäßig an nicht-ärztliches Perso-
Empfehlungen der S3- bzw. S2k- 1.1 Schweregrad nal delegieren.
Leitlinie [1,2] die jedoch aufgrund Psoriasis wird heute einhellig als Es wird empfohlen, neben dem BSA
der vielschichtigen Auswahlkriteri- Systemerkrankung verstanden, langfristig die Bestimmung und Do-
en für die in jedem Fall individuell Diagnostik und Therapie müs- kumentation von PASI und DLQI
auszuwählende Therapie bewusst sen sich daran orientieren. Bei der regelhaft in die Praxisorganisation
keinen strikten klinischen Algorith- Erstvorstellung eines Patienten ist zu integrieren. Nach einem europä-
mus vorgeben. zunächst die Komplexität der Er- ischen Konsensuspapier [7] ist bei
Insbesondere vor dem Hintergrund krankung möglichst vollständig zu einem BSA von
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sehr schweren Ausprägung gespro-
chen wird. (Abb. 2) [5, 8]. Diese be- Inhaltsverzeichnis
sondere Schwere deckt sich nach
1. Diagnostik
Meinung der Autoren mit der in der
1.1 Schweregrad 2
S3-Leitlinie verwendeten Definition
für den Firstline-Einsatz von Bio- 1.2 Komorbidität 4
logika mit entsprechender Zulas- 1.3 Screening und Verlaufsbeobachtung 6
sung, „wenn konventionelle Firstli- 2. Therapieziele und Indikationsstellung 7
ne-Therapien keinen ausreichender
3. Topische Therapie und Fototherapie
Therapieerfolg erwarten lassen“ [1],
da die Krankheitsschwere die Limi- 3.1 Grundsätzliches 8
tation für die konventionelle Sys- 3.2 Spezielle Lokalisationen 8
temtherapie darstellt. 3.3 Fototherapie 8
Darüber hinaus ist die Berücksich-
4. Systemische Therapie
tigung von besonderen Psoriasis-
Manifestationen und Lokalisatio- 4.1 konventionelle Systemtherapeutika 9
nen („Sensitive Areale“) wichtig, da Infobox: AMNOG 10
diese die Lebensqualität in beson- 4.2 PDE4 11
derem Maß beeinträchtigen kön- 4.3 Bioliogika 11
nen. Gerade hierfür ist die Bestim- 4.4 Biosimilars 16
mung des DLQI hilfreich, da er die 5. Kinder und Jugendliche mit Psoriasis 17
Schwere der Erkrankung besser
6. Psoriasis-Arthritis 18
widerspiegelt. So wird zum Beispiel
ein ausgeprägter Befund an Hän- 7. Herausforderungen annehmen
den und/oder Gesicht aufgrund der 7.1 Schübe 19
geringen betroffenen Fläche einen 7.2 Therapieuunterbrechung 20
niedrigen PASI (PASI
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z.B. durch das Lebensalter und/ Abb. 3: Die wichtigsten Begleiterkrankungen bei Psoriasis vulgaris*
oder das soziale und berufliche
Umfeld bedingt sein.
1.2 Komorbidität
Die mittelschwer/schwere Psoria-
sis ist in besonderem Maße mit Ko-
morbidität verknüpft. Als wichtigs-
te Begleiterkrankung gilt es dabei,
Gelenkbeteiligungen abzufragen
und interdisziplinär abzuklären, da
diese häufige Komorbidität erheblich
das therapeutische Konzept beein-
flusst (Abb. 3, siehe auch Kapitel 6
und Abb. 6).
Die neuen Erkenntnisse zu kardio-
vaskulären und gastrointestinalen
Komorbiditäten haben in den letz-
ten Jahren dazu geführt, dass sys-
temtherapierende Dermatologen
Aufgaben in Screening und inter- NaSh = nicht alkoholische Steatosis hepatis, CED = chronisch entzündli-
disziplinärem Management dieser che Darmerkrankung, KHK = koronare Herzerkrankung, PsA = Psoriasis-
Erkrankungen – und damit haus- Arthritis *modifiziert nach [12]
ärztliche Aufgaben – übernehmen
(Tab. 1) [10, 11].
Psoriasis ist ein unabhängiger Ri- tabolischen Syndroms notwendig
sikofaktor für Myokardinfarkt. Bei sind. Psoriatiker mit einem Me-
schwerer Psoriasis tritt ein Myo- tabolischen Syndrom sollten auf-
Impressum: kardinfarkt 1,70x häufiger auf. Bei grund Ihres kardiovaskulären Risi-
schwerer Psoriasis tritt ein Apoplex kos immer internistisch mitbetreut
1,56x häufiger auf, für die Entwick- werden (Tab. 1).
lung eines MC besteht ein 3x höhe- Es gibt zunehmend Daten, dass
res Risiko. [13-17] Biologika-Therapien kardiopro-
Herausgeber
onkoderm e.V. Das Erfassen von Komorbidität ge- tektiv wirken und die Inzidenz von
August-Bebel-Straße 36 mäß der Konsensusempfehlungen kardiovaskulären Ereignissen bei
15517 Fürstenwalde/Spree der Nationalen Konferenz zur Ver- Patienten mit schwerer Psoriasis
www.onkoderm.de sorgung der Psoriasis sollte für ar- senken können. Unterschiedliche
terielle Hypertonie, Metabolisches immunologisch, u.a. anti-inflamm-
Verantwortlich im Sinne des Syndrom, (arterielle Hypertonie, atorische Mechanismen werden
Presserechts: Diabetes mellitus, Hyperlipidämie), diskutiert.
Dr. med. Ralph von Kiedrowski nichtalkoholiche Steatosis hepa- Es muss in weiteren Studien geklärt
Leiter der AG Psoriasis
tis (NaSh), chronisch entzündli- werden, ob Biologika-Therapien
onkoderm e.V.
Kirchstraße 1 che Darmerkrankungen (CED) und bei kardiovaskulären Risikofaktoren
56242 Selters Depression bei leichter Psoriasis bzw. bereits bestehenden Erkran-
Tel.: 02626/921450 vulgaris jährlich, bei mittelschwer/ kungen vorrangig einzusetzen sind
vonkiedrowski@onkoderm.de schwerer und sehr schwerer Pso- und welche Substanzgruppe die
riasis halbjährlich erfolgen. Die überlegene ist. Ferner muss geklärt
Gestaltung und Entwicklung einer PsA sollte halb- werden, ob durch frühzeitigen Ein-
Druckvorlagenherstellung: jährlich kontrolliert werden. Eine satz von Biologika-Therapien so-
Ralf Blumenthal Hautkrebsfrüherkennung sollte wohl bei leichter als auch bei mit-
Hinter den Hecken 6
jährlich erfolgen (Tab. 1) [11]. telschwer/schwerer Psoriasis das
53881 Euskirchen
Mob.: 0152 0315 8828 Die vorgeschlagenen Screening- Risiko für die Entwicklung kardio-
bluralf@gmail.com parameter beinhalten weitere Fak- vaskulärer Erkrankungen gesenkt,
toren, die zur Abklärung eines Me- bzw. deren Verlauf bei frühzeitigem
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Tab. 1: Patientenmanagement der Komorbidität
Erkrankung, ICD-Kodierung Anamnese/Symptomatik interdiszipl. Patientenmanagement
Uveitis, H20.0 „rotes Auge“, Schmerzen, –> Ophthalmologie
Lichtempfindlichkeit,
Verschwommen sehen,
Punkte sehen, Visusminderung
Depression, F32.9 Anamnese: –> Allgemeinmedizin
Angststörung, F41.1 Zwei-Fragen-Test (1), hoher –> Psychiatrie
DLQI,
Metabolisches Syndrom, E88.9 Anamnese –> Allgemeinmedizin
Adipositas, E66.0-2 Bauchumfang: –> Innere Medizin
Arterielle Hypertonie, I10.00 Frauen >88 cm, Männer >102
Dyslipidämie, E78.5 cm
Diabetes mellitus I, E10.0-9 Blutdruckmessung: >140/90
Diabetes mellitus II, E11.0-9 mmHg
Labor: HbA1c >6,5%, Ges.Cho-
lesterin >240mg/dl, Triglyceride Screening bei leichter Psoriasis jährlich,
>200 mg/dl bei schwerer Psoriasis halbjährlich.
kardiovask. Ereignisse, I25.9 Anamnese –> Allgemeinmedizin
Atherosklerose, I70.9 bestehende Medikation –> Innere Medizin
Myokardinfarkt, I25.29 Metabolisches Syndrom –> Kardiologie
Apoplex, I64
chronisch entzündliche Darmer- chronische Diarrhoe, –> Allgemeinmedizin
krankungen (CED): Abdominalschmerzen, –> Gastroenterolgie
MC, K50.9 Blut im Stuhl,
Colitis ulcerosa, K51.9 Gewichtsverlust,
Nebenbefunde (2) halbjährliche Abfrage
Niereninsuffizienz N18.9 Nierenwerte orientierend (GFR) –> Allgemeinmedizin
–> Nephrologie
Psoriasis-Arthritis (PsA) Anamnese, (3) –> Rheumatologie
L40.5†, M07.0*, M07.3* Caspar-Kriterien, alternativ –> Radiologie
Gepard-Fragebogen halbjährlich
Hautkrebs, C43, C44 Anamnese
Z.n. Fototherapien
Z.MTXn. Ciclosporin A jährliche Hautkrebsfrüherkennung
Lymphom, L85.9 B-Symptomatik, bei systemtherapierter Psoriasis
Lymphknotenschwellung halbjährlich
(1) Depression
Zwei Fragen-Test:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
(2) chronisch entzündliche Darmerkrankungen [17]
Chronische Diarrhoe ( >3 Fäzes/ Tag und >4 Wochen) und >1 der folgenden Symptome:
Blut im Stuhl, Schmerzen oder Blutung bei Darmperistaltik, schmerzhafter Stuhlgang, Schmerzen vor allem im
re. Unterbauch, Gewichtsverlust, Analfistel, Temperatur >37,8 Grad Celsius während 7 Tagen
ferner: Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum, Aphten, Uveitis, Iritis, Arthritis, Arthralgien,
(3) Psoriasis Arthritis [18]
Wiederholte Gelenkschmerzen in den letzten 5 Jahren? Wiederholte Gelenkschwellungen in den letzten 12
Monaten? Morgensteifigkeit in den letzten 12 Monaten?
Enthesitis: Schmerzen an Sehnenansätzen, Fersenschmerz in den letzten 12 Monaten?
Daktylitis: Wiederholte Schwellungen und Schmerzen eines ganzen Fingers/Zehs in den letzten 12 Monaten?
entzündlicher Kreuzschmerz: Wiederholte tiefsitzende Kreuzschmerzen von mind. 3 Monaten Dauer, schlei-
chender Beginn, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung, CASPAR-Kriterien
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Tab. 2: Checkliste Screening und Monitoring zur systemischen Therapie Einsatz günstig beeinflusst werden
kann.
1. Screening beim Erstkontakt
Bewährt hat sich ein Anamnesebogen zum Download auf der Pra- 1.3 Screening und
xiswebsite, den der Patient – u.U. gemeinsam mit seinem Hausarzt – Verlaufsbeobachtung
ausfüllen und zum Erstkontakt mitbringen kann. In Tab. 1 sind die Empfehlungen
– Basisdaten (Größe, Gewicht, BMI oder Bauchumfang, Hip-Waist- bezüglich Komorbidität bei Psoria-
Ratio) sis (Abb. 3) zusammengeführt wor-
– RR, HF
den. In der Praxis ergibt sich daraus
– Familienanamnese Psoriasis / Psoriasis-Arthritis
ein möglichst einfaches, standardi-
– Krankheitsdauer
– Vortherapien, wenn möglich nachvollziehbar (Vorbehandler, Entlass- siertes Management.
briefe etc.) Vor einer systemischen Behandlung
– Dauermedikation der Psoriasis sollte ein Screening
– Impfstatus und während der Therapie ein konti-
– Bekannte Begleiterkrankungen (explizit abfragen) nuierliches Monitoring durchgeführt
– Subjektiver Gelenkstatus/Anamnese/Fragebogen entsprechend des werden (Tab. 2). Substanzspezifi-
PsA-Leitfadens [18] sche Anforderungen sind in Kapitel
2. Screening vor einer Systemtherapie und zur Verlaufskontrolle, jähr- 4 und Tab. 4-6 dargelegt.
lich
Der Dermatologe steuert die Untersuchungen über Laboranforderungs- Fettstoffwechsel
bogen an Zuweiser oder Eigenlabor. Zur Risikoermittlung sollte der
– Obligatorisch Body Mass Index (BMI) aus Größe,
– HbA1c Alter, Geschlecht und Gewicht des
– Transaminasen, Laktat Dehydrogenase (LDH)
Patienten oder die Hip-Waist-Ratio
– Tubetkulose (TB): Interferon-Gamma Release Assay (IGRA),
(Verhältnis Hüfte/Taille) ermittelt wer-
nicht für Fumarate und Apremilast
– Röntgen-Thorax empfohlen; zwingend, wenn IGRA positiv den, idealerweise beide Parameter.
- Diff.-BB Diese einfachen und delegierbaren
– Nüchtern-Lipide Untersuchungen spielen eine wichti-
– Harnsäure, Kreatinin, Glomäruläre Filtrationsrate (GFR) ge Rolle für die Diagnose des Meta-
– C-reaktives Protein (CRP) bolischen Syndroms.
– Hepatitis B, Hepatitis C (Serologie) Ein BMI von >30 zeigt z.B. starkes
– Fakultativ: Übergewicht an. Die HipWaist-Ratio
– HIV-Test
(siehe www.fettrechner.de –> Kalori-
– β-HCG/Urinstreifentest zum Schwangerschaftsausschluss bei
enrechner –> Waist to Hip Ratio) ist
Frauen im gebärfähigen Alter
insofern wichtig, da für das kardio-
– ANA-Titer vor TNFα
vaskuläre Risiko weniger das alleini-
3. Monitoring Systemtherapie nach der Induktionstherapie ge Ausmaß des Übergewichts (BMI)
– Pro Quartal: als vielmehr das Fettverteilungs-
– Zwischenanamnese alle drei Monate gezielt abfragen:
muster entscheidend ist. In Europa
– Infektionen
– Änderungen der Dauermedikation gilt bei Männern ein Bauchumfang
– neue Erkrankungen, stationäre Aufenthalte von >102 cm, bei Frauen >88 cm
– Routine-Labor in Abhängigkeit vom Systemtherapeutikum als Risikofaktor. Intraabdominales
– Diff-BB, Transaminasen, LDH, Harnsäure, CRP Fett ist sehr stoffwechselaktiv, so
dass Fettstoffwechselerkrankungen
Präparatespezifische Anmerkungen (siehe auch Kapitel 4):
- Unter Fumarat-Therapie sehr engmaschig Diff. BB, für FSE alle vier und Diabetes mellitus gehäuft die
Wochen, für DMF alle drei Monate, nur bei Werten
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Infektscreening Abb.4: Kontrolle des Therapieziels, der Therapie in
Bzgl. des allgemeinen Infektscree- absoluter PASI (aPASI) Betracht gezogen
Kontrolle Therapieziele alle 3 Monate
nings vor Therapie und des sub werden, ebenso
stanzspezifischen Monitorings un- bei einem absolu-
ter Therapie verweisen wir auf die Fortführen der ten PASI-Wert >6
PASI < 3 Therapie
Tab. 2, sowie auf das Kap. 4. unabhängig vom
DLQI-Wert.
Hautkrebsfrüherkennung Die Therapieziele
Auf Grund der demographischen sollten im Verlauf
PASI 3 - 6 < 3 DLQI ≥ 3
Entwicklung ist allgemein ein An- der Behandlung
stieg der Hautkrebs-Inzidenz zu regelmäßig über-
verzeichnen. Bei chronisch ent- prüft und die The-
zündlichen Systemerkrankungen Therapie rapie gegebenen-
PASI > 6 modifizieren
und/oder immunsuppremierenden falls nachjustiert
bzw. immunmodulierenden The- werden. Dieses
rapien ist ein nochmals erhöhtes sollte in Abstim-
Hautkrebsrisiko zu verzeichnen. mung mit den Pa-
Dies gilt kummulativ z.B. für absol- 1 bei einem Großteil der Patienten tienten geschehen, denn neben
vierte UV-Behandlungen, vor allem bei absoluten PASI-Werten unter 3 der Definition einer PASI-Redukti-
systemische PUVA oder Therapien zu erreichen sind. on oder gar dem Ziel der Erschei-
mit Ciclosporin A (CSA). Unter In- Auf der Grundlage der neuen syste- nungsfreiheit, ist die Zufriedenheit
anspruchnahme des gesetzlichen mischen Behandlungsmöglichkei- der Patienten mit dem Therapieer-
Hautkrebs-Screenings sollte der ten wird daher als Therapieziel der gebnis zu berücksichtigen, die in-
Patient dahingehend motiviert/sen- Psoriasis-Behandlung ein absoluter dividuell sehr unterschiedlich sein
sibilisiert werden, eine Hautkrebs- PASI-Wert von
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klinischen Studien, die aus Gründen als Lipid-Gel (Daivobet®-Gel) oder anschließend Therapie mit Calci-
der Vergleichbarkeit die klinischen Schaum (Enstilar®, in klinischen neurin-Inhibitoren als Erhaltungs-
Endpunkte schon in Woche 12 bzw. Studien wirksamer) zur Verfügung, therapie (Off Label), 2x täglich Ta-
Woche 16 beurteilen, sollte in der wobei die Wahl der Grundlage auch crolimus (Takrozem® 0,1% Salbe);
Praxis die individuelle Wirkstoff- die Patientenpräferenz berück- Pimecrolimus (Elidel® 1% Creme);
Charakteristik beachtet werden, um sichtigen sollte. Nach der Indukti- oft initiale Reizung (Brennen, Rö-
vorzeitige Therapieabbrüche bzw. onsphase ist eine ein- bis zweimal tung) und Flush bei Alkoholkonsum.
-umstellungen zu vermeiden. Die wöchentliche Anwendung – eine
Dokumentation des Verlaufs erfolgt proaktive Behandlung – meistens Psoriasis palmoplantaris,
regelmäßig, z.B. einmal im Quartal, ausreichend. hyperkeratotische Form
wobei geschultes nicht-ärztliches Der Einsatz von Klasse-II- und Eine effektive Therapie setzt eine
Assistenzpersonal die Erfassung der Klasse-III-Steroiden sowie Vitamin Keratolyse voraus, z.B. mit Salicyl-
Scores übernehmen kann. Innerhalb D Analoga als Monotherapie oder säure 5-10% in Vaselinum album
der Evaluierungsintervalle stattfin- in abwechselnder Anwendung stellt über 3-5 Tage unter Folienokklusion,
dende Routineuntersuchungen (sie- eine therapeutische Alternative dar. Anwendung über Nacht.
he Kapitel 1.3, Tab. 2) dienen dem Dithranol ist der stationären Thera- Danach erfolgt eine Anwendung
Monitoring. Sie sind je nach gewähl- pie vorbehalten. von Steroiden der Klasse III oder IV
tem Therapeutikum unterschied- für 2–3 Nächte unter Folienokklusi-
lich und nach der Fachinformation 3.2 Spezielle Lokalisationen on, bei Bedarf Wiederholung nach 1
durchzuführen. Wo.; in der Erhaltungstherapie inter-
Kapillitium
mittierend ohne Okklusion im Wech-
Voraussetzung einer effektiven The-
sel mit Vitamin-D-Analoga (z.B.
rapie am Kapillitium ist eine gute
3. Topische Therapie Keratolyse. Hierzu eignen sich z.B.
Daivonex® Salbe). Nach Keratoly-
se besteht eine gute Indikation für
und Fototherapie Dicaprylyl Carbonat, Dimeticone
PUVA (palmoplantarer Bade- oder
(Loyon®). Die Anwendung erfolgt
Creme-PUVA) auch in Kombination
über Nacht für 3-7 Tage, alternativ
3.1 Grundsätzliches mit systemischen Retinoiden.
5-10% Salizylsäure-Ölkappe, An-
Diese Publikation bearbeitet schwer
wendung über Nacht für 3-7 Tage.
punktmäßig die Systemtherapie der 3.3 Fototherapie
Zu beachten sind Anwendungsbe-
Psoriasis. Zur topischen Therapie Zur Fototherapie der Psoriasis ste-
schränkungen in Schwangerschaft
liegt ein aktueller Behandlungspfad hen folgende Verfahren zur Verfü-
und Stillzeit sowie bei Niereninsuffi-
vor [19], so dass an dieser Stelle nur gung:
zienz. Cal/Bet-Gel erreicht ebenfalls
die Grundzüge der Lokaltherapie un- • UVB-Breitspektrum-Behandlung
eine gute Keratolyse bei gleichzeiti-
ter Berücksichtigung spezieller Loka- • UVB 311nm Behandlung
ger antientzündlicher Therapie. Die
lisationen besprochen werden. • Synchrone und asynchrone Bal-
Anwendung erfolgt 1x täglich (über
Indikation zur Lokaltherapie sind: neo-Fototherapie
Nacht) über 2 Wochen, danach in-
• die leichte bis mittelschwere • Bade-PUVA-Therapie (Fertigarz-
termittierend 1-2 mal pro Woche.
Plaque-Psoriasis neimittel in Lösungsform der-
Nach erfolgter Keratolyse sind in
• die Kombination mit System- zeit nicht lieferbar, NRF-Rezeptur
der Erhaltungstherapie ebenfalls ge-
therapie bei therapierefraktären möglich, NRF 11.83)
eignet: intermittierende Anwendung
Plaques • Systemische PUVA-Therapie (Fer-
von Steroiden und Vitamin-D-Ana-
• besondere Lokalisationen (z.B. tigarzneimittel in Tablettenform
loga auch als Lösung (z.B. Ecural®
Gesicht, Gehörgang, Genitoanal- derzeit nicht lieferbar).
Lösung, Calcipotriol Lösung), Kopf-
region) Die PUVA-Bad Fototherapie wird
hautlotion (z.B. Amciderm® Lotio)
• besondere Psoriasisformen (z.B. unter den Bade-Bestrahlungsthera-
oder Emulsion (z.B. Alfason Crelo®,
Psoriasis pustulosa palmoplanta- pien und im Vergleich zu trockenen
Curatoderm® Emulsion).
ris). UVB-Bestrahlungen als effektivstes
In der Initialphase stellt die fixe Gesicht und äußerer Gehörgang, Verfahren angesehen. Nach einem
Kombination von Calcipotriol 50 intertriginöser Befall systematischen Review wird ein mitt-
mg/g und Betamethason-Diprop- Initial erfolgt eine kurzzeitige An- leres PASI-75 Ansprechen von 47%
rionat 0,5 mg/g (Cal/Bet) bei einer wendung (1–3 Tage) von Steroi- erreicht [20]. Dies liegt deutlich unter
einmal täglichen Anwendung über den der Klasse II-III, 1x täglich (z.B. den formulierten Therapiezielen.
4-8 Wochen den derzeitigen Stan- Prednicarbat-Creme), bei Bedarf Nach Auffassung der Autorengruppe
dard dar. Die Anwendung steht Wiederholung nach einer Woche, ist die UV-Therapie der Psoriasis inPsoriasis aktuell 2019 SEITE 9
den oben genannten Anwendungs- unverändert wünschenswert, aber tables Verträglichkeitsprofil und eine
formen allenfalls zur Initialtherapie nicht verfügbar. gute Praktikabilität angestrebt wird.
(maximal 6-8 Wochen) der Plaque- Dennoch verfolgt auch dieser Be- Je nach objektiver Krankheits-
Psoriasis geeignet. Ein wesentliches handlungs-Algorithmus das Ziel, schwere und Krankheitslast, sowie
Behandlungsziel – die Langzeitkont- über das individuelle Patientenprofil individuellem (Vor-) Behandlungs-
rolle der Psoriasis – wird durch ein re- zunächst den Einsatz der verschie- status des Patienten stehen Medi-
petetives Verfahren, das erst im Falle denen Substanzklassen an klini- kamente mit Firstline- und Se-
von Relapsen zum Einsatz kommt, schen Gegebenheiten zu orientie- condline-Label und verschiedene
nicht erreicht. ren. Rein ökonomischen Kriterien, Substanzklassen zur Verfügung.
Eine Langzeitanwendung kommt wie sie aktuell kostenträgerseitig in
nicht in Frage. Ferner muss die An- Bezug auf die Biosimilars propagiert 4.1 Konventionelle
wendung vor dem 18. Lebensjahr werden, ist hinsichtlich einer patien- Systemtherapeutika
abgelehnt werden. Merkmale be- tenindividuellen Nutzenperspektive CSA, ein Immunsuppressivum, ist
stimmter Systemtherapien – wie Ein- eine Absage zu erteilen. für schwerste Formen der Psoriasis
fluss auf Komorbidität, Zulassung für Grundsätzlich sollte sichergestellt vulgaris zugelassen, obwohl es auf-
PsA, Zulassung für die Anwendung werden, dass der Patient kognitiv in grund seines Nebenwirkungsprofils
im Kindesalter – bestehen nicht. Die der Lage ist, die Anforderungen der nicht für eine Dauertherapie geeig-
WHO hat die ultraviolette Strahlung systemischen Therapie zu verste- net ist. Eine Zulassung für PsA be-
als vollwertiges Onkogen eingestuft. hen. Darüber hinaus ist eine gute steht nicht und eine Wirksamkeit ist
Empfohlene maximale kumulative interdisziplinäre Zusammenarbeit auch nicht zu erwarten.
Gesamtdosierungen der UV-Therapie mit dem Hausarzt und den ver- CSA kann zur akuten Intervention
müssen eingehalten werden. schiedenen internistischen Fach- bei schweren Schüben, stark ju-
gebieten anzustreben. Die Autoren ckenden Formen der Psoriasis oder
betonen, dass eine funktionieren- Mischformen zum atopischen Ek-
4. Systemische Therapie de, den Therapiezielen genügende zem für drei bis sechs Monate in
Systemtherapie nach den verfügba- einer gewichtsadaptierten Dosie-
Im Bereich der systemischen Thera- ren Daten kontinuierlich durchgeführt rung von 3-5 mg/kg/KG empfohlen
pien hat sich das Spektrum moder- werden soll, da nach Absetzen der werden. Optional mit 3 mg/kg/KG
ner Psoriasis-Therapeutika in den Behandlung eine Wiederanwendung beginnen und bei mangelnder Wirk-
letzten Jahren permanent und wie in oft nicht mit einem gleich guten An- samkeit höher dosieren oder mit
keinem anderen dermatologischen sprechen verbunden und vielfach mit 5 mg/kg/KG beginnen und bei zu-
Indikationsgebiet erweitert. Durch einem Wiederaufflammen der syste- friedenstellendem Ansprechen Do-
die mittlerweile obligate Zulassung mischen Inflammation zu rechnen ist sis reduzieren. Die Wirkung auf die
neuer – jetzt biologischer – Medi- [21]. Jüngste Studienergebnisse zur Haut tritt schnell, bereits nach etwa
kamente mit Firstline-Status, ist die Substanzklasse der IL23 Antagonis- vier Wochen, ein. Der Juckreiz geht
bisherige Systematik Firstline/Se- ten [22,23], die eine längere therapie- nach wenigen Tagen zurück. Eine
condline in der konkreten Therapie- freie Remission bei bestimmten Pati- Kombination mit topischen Präpara-
entscheidung zu hinterfragen. entenpopulationen vermuten lassen, ten ist sinnvoll.
Vordringlich erscheint heute eine müssen zunächst weiter überprüft Bei der Indikationsstellung sind zahl-
Orientierung im Hinblick auf die pa- und in Real-Life-Kohorten bestätigt reiche Kontraindikationen zu be-
tientenindividuellen Faktoren (Pa- werden. achten. Neben dem hämatologi-
tientenprofil). Dies sind die Krank- Bei Nicht-Ansprechen der topi- schen Monitoring sind regelmäßige
heitsschwere (Abb. 2), eine etwaige schen Therapie sowie ab einer Blutdruckkontrollen notwendig. Bei
Komorbidität (Tab. 1, Abb. 3), die mittelschwer/schweren Plaque- Patienten mit bereits medikamen-
relativen und absoluten Kontraindi Psoriasis ist grundsätzlich eine sys- tös eingestellter arterieller Hyperto-
kationen (Tab. 4-6) und individu- temische Therapie indiziert und als nie empfehlen wir die Anwendung
elle patientendefinierte Bedürfnis- wirtschaftlich anzusehen (zu Kos- von CSA zu meiden. Unter CSA sind
se (Patient Needs). Dabei gewinnen ten von Systemtherapien siehe Tab. Sonnenbrände durch einen konse-
substanzklassenspezifische Merkma- 5/6). Grundsätzliches Therapieziel ist quenten UV-Schutz wegen des er-
le und Nutzenprofile immer größere das bestmögliche Ansprechen in der höhten Hautkrebsrisikos dringend zu
Bedeutung, die in die Therapieent- Induktionsphase und eine langfristige verhindern. Auch eine ausgepräg-
scheidung einfließen müssen. sub- Krankheitskontrolle sowie die Steige- te aktinische Vorschädigung der
stanzspezifische Marker, die beim rung der Lebensqualität (DLQI) in der Haut oder Spinaliome/Basalzellkar-
Patienten zu bestimmen wären, sind Erhaltungsphase, wobei ein akzep- zinome in der Vorgeschichte stellenSEITE 10 Psoriasis aktuell 2019
eine Kontraindikation dar. Wegen des Tag, entsprechend 6 Tabletten a 120 ve Multifokale Leukenzephalopa-
zunehmenden Risikos für irreversi- mg. Fumarate weisen – vornehmlich thie (PML) berichtet. Fumarate sind
ble Nebenwirkungen, insbesondere bei Therapieeinleitung – häufige und vor allem wertvoll in der Langzeit-
auf die arterielle Hypertonie, den Li- bisweilen intolerable Nebenwirkun- therapie der Psoriasis und können
pidstoffwechsel, Nephrotoxizität und gen auf, so dass eine intensive Infor- sehr patientenindiviuell eingesetzt
Malignome, empfiehlt die Autoren- mation und Beratung des Patienten werden.
gruppe Therapien über sechs Mona- vor Therapiebeginn sehr wichtig ist. DMF hat die Zulassung für den dau-
te hinaus nur bei sorgfältiger Indika- Häufigste Nebenwirkungen, die sich erhaften Einsatz der 30 mg Dosie-
tionsstellung durchzuführen und auf im Laufe der Therapie verlieren kön- rung, was in der Aufdosierungspha-
maximal 12 Monate zu begrenzen, nen, sind Flush und gastrointestinale se ein Vorteil sein kann, siehe oben.
zumal wirksamere zugelassene Alter- Nebenwirkungen – vor allem Darm- Eine Tachyphylaxie bei Therapiepau-
nativen bestehen [1,4,5,9,24,25]. krämpfe und Diarrhoe. Die Flushs sen, z.B. in den Sommermonaten,
können durch die Einnahme von Ace- wird nicht beobachtet. Der Wirkein-
Fumarate sind in Deutschland seit tylsalicylsäure 1x100 mg/tgl., die Di- tritt erfolgt allerdings langsam, die
1995 zugelassen für die Psoriasis arrhoen durch die Einnahme zusam- Initialphase von 20-24 Wochen bis
vulgaris; sie sind bei der PsA und men mit Milchprodukten abgemildert zur Beurteilung des Therapieerfolgs
Nagel-Psoriasis wirkungslos und soll- werden. muss beachtet werden. Zu beachten
ten bei Vorliegen dieser Komorbidität/ Weiter zu beachten ist vor allem, dass sind außerdem die Therapiekosten
Sonderform nicht eingesetzt werden. das während der gesamten Therapie (FSE versus DMF) vor dem Hinter-
Neben dem Fumarsäureester (FSE)- dauer mögliche Risiko einer Lympho- grund des Wirtschaftlichkeitsgebotes
Gemisch (Fumaderm®) ist seit Ende penie (Psoriasis aktuell 2019 SEITE 11
die Population B kein Zusatznutzen der ersten Injektion (zum Ausschluss – z.B. alle drei Monate – empfohlen.
beschlossen [29]. einer Myelosuppression) sowie ein Die Hauptnebenwirkungen sind gast-
Labor-Screening in der Einleitungs- roenterologischer Natur mit Übelkeit,
Methotrexat (MTX) ist ein Folsäure phase alle sechs Wochen, in der Diarrhoe und Kopfschmerzen, die
antagonist und wirkt immunsup- Erhaltungsphase alle 12 Wochen im Laufe der Einnahme nachlassen
pressiv. Es ist zugelassen für Pso- durchzuführen. Dabei ist auf die können. Ein Rote-Hand-Brief warnt
riasis und wird präferenziell bei Erhöhung der Transaminasen zu vor Depressionen und suizidalen Ge-
gleichzeitigem Vorliegen einer PsA achten. Eine Erhöhung bis zum danken.
eingesetzt. Wegen des Vorteils ei- dreifachen der Norm ist akzeptabel. Im AMNOG-Verfahren wurde durch
nes schnelleren Wirkungseintritts, den G-BA sowohl in der Indika-
einer höheren Wirkstoffkonzentrati- Acitretin ist ein Vitamin A Analogon tion Psoriasis (ZVT-, TNFa- und
on (fehlender first-pass Effekt) und und wird als Therapieoption bei IL12/23-Inhibition) als auch für PsA
geringerer gastrointestinaler Ne- Psoriasis vulgaris nicht mehr emp- (ZVT-, TNFa-Inhibition) kein Zusatz-
benwirkungen empfehlen die Auto- fohlen. Für die pustulöse Variante nutzen beschlossen [34].
ren basierend auf der Studienlage können Dosierungen von 10-25mg/
und entsprechend der S3-Leitlinie tgl. gegeben werden. Hauttrocken- 4.3 Biologika
nachdrücklich die subkutane Appli- heit und Kopfschmerzen zählen zu Vor der Einleitung einer biologischen
kation ohne Testdosis oder Titrati- den häufigsten Nebenwirkungen. Therapie sollte bei allen Patienten ein
on mit 15–25 mg/Woche (17,5 mg hämatologisches Screening erfolgen.
bei Übergewicht/BMI > 25) [31]. Systemische Kortikosteroide stellen Ein TB-Screening in Form eines
Die Gabe von 5mg Folsäure 24h in der hautärztlichen Therapie der Röntgen-Thorax und eines IGRA ist
nach der MTX Dosis kann die Ver- Psoriasis keine Option mehr dar vor Therapieeinleitung unbedingt not-
träglichkeit steigern und zur Pro- [1,4,5]. Der Grund sind die zu er- wendig, da es zu einer Reaktivierung
phylaxe eines Folsäuremangels wartenden systemischen Nebenwir- – einer latenten TB (LTB) – kommen
eingesetzt werden. kungen bei Langzeitgabe und die kann. Moderne IGRA-Testverfahren
Patienten mit bereits bestehen- Gefahr eines Rebound-Phänomens erfordern erfreulicherweise keine In-
der nicht-alkholische (NaSH) oder nach dem Absetzen/Ausschleichen. kubation mehr. Das TB-Risiko ist bei
alkohol-induzierte Steatosis hepa- TNFa Antagonisten am größten und
tis (aSH) sollten nicht auf MTX ein- 4.2 PDE4-Inhibition bei IL17 und IL23 deutlich geringer.
gestellt werden, da es durch einen Apremilast, ein oraler PDE4-Inhibitor,
sogenannten „second hit“ zu einer ist für die Secondline-Therapie der TNFa-Inhibition
schweren Leberfunktionsstörung und mittelschwer/schweren Psoriasis vul- Die Inhibition von Tumornekrose-
Hepatitis kommen kann [12]. Da die garis und PsA zugelassen [32, 33]. faktor alpha (TNFa), einem multi-
Diagnose nicht serologisch gestellt Es erfolgt eine Aufdosierung in 10 funktionalem Entzündungs-Zytokin,
werden kann (nur leichte Transami- mg-Schritten über 6 Tage, die Gabe bewirkt u.a. allgemein die Hochre-
nasen und vor allem g-GT Erhöhung), erfolgt 2x tgl. Apremilast kann als gulation des Immunsystems, die
sollte bei Verdacht eine vorherige in- Besonderheit auch bei Patienten mit Ausschüttung weiterer Zytokine,
ternistische Abklärung erfolgen. chronischen Infektionserkrankungen aber auch Apoptose, Zellprolifera-
Auf das teratogene Risiko durch MTX (z.B. Hepatitis) und Malignomen an- tion und -differenzierung. Darüber
und die reversible Störung der Sper- gewendet werden, aufgrund der Da- hinaus interagiert TNFa bedeutsam
matogenese ist bei nicht abgeschlos- tenlage zudem bei starker Nagel- und beim Fettstoffwechsel, bei Koagu-
sener Familienplanung entsprechend Kopfhautbeteiligung. Es zeigt eine lation, Insulinresistenz und endothe-
den Angaben in der Fachinformation juckreizstillende Wirkung und auch lialen Funktionen. Bei Patienten mit
hinzuweisen. In Phasen der Famili- bei Therapieunterbrechungen keine anamnestischen Hinweisen oder be-
enplanung empfiehlt die Autoren- Tachyphylaxie [9]. stehenden neuro-immunologischen
gruppe, auf die Gabe von MTX zu Insgesamt ist von einer vergleichba- Erkrankungen, sowie Herzinsuffizi-
verzichten. Häufige Nebenwirkun- ren Wirkung wie bei Fumaraten und enz (NYHA III/IV), sowie hohen ANA-
gen sind Übelkeit und Inappetenz; MTX und von einer geringeren Wirk- Titern im Screening sind TNFa-Ant-
hier kann ein Versuch einer symp- samkeit als bei Biologika auszuge- agonisten generell kontraindiziert [1].
tomatischen medikamentösen (z.B. hen (Tab. 5). Die Initialphase bis zur Patienten unter der Behandlung mit
Antiemetika, Dosisreduktion) oder Wirksamkeitsbeurteilung beträgt 20- TNFa-Antagonisten sind generell für
supportiv-alimentären Therapie mit 24 Wochen. Ein Labor-Monitoring ist schwere Infektionen empfänglicher.
Koffein erfolgen [30]. Die Autoren- laut Fachinformation nicht notwen- Bei Abweichung von der Standard-
gruppe empfiehlt ein Diff-BB nach dig, wird aber von der Autorengruppe dosierung ist das Wirtschaftlichkeits-SEITE 12 Psoriasis aktuell 2019
Abb. 5: Behandlungspfad
Plaque Psoriasis
ABFT ambulante Balneofototherapie ADA Adalimumab
CEP Certolizumab-pegol IL12/23 Interleukin 12/23 Antikörper
IL17 Interleukin 17/R- Antikörper IL23 Interleukin 23 Antikörper
Konv-T Konventionelle Systemtherapie PDE4 Phosphodiesterase 4 Inhibitor
TNFa Tumornekrosefaktor-a AntikörperPsoriasis aktuell 2019 SEITE 13
Tab. 4: Substanzklasse MTX FSE APR CyA TNFa IL17 IL12/23 IL23 Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen,
Chron. entzündl. Darmerkrankungen 0 0 + 0 ++ - ++ 0 kardiovaskuläres Risiko,
PsA, Depression, Tumor:
Infektrisiko 0 0 + - - -* + + - negative Daten,
nicht empfohlen
Einzelnachweise dazu im Literaturverzeichnis (Kapitel 9) und in den Fachinformationen der genannten Präparate.
Organinsuffizienz Herz-, Leber-, Niere - 0 -** - - + + + 0 keine Daten
+ positive Studien
Psoriasis-Arthritis ++ - ++ 0 ++ ++*** ++ +***
++ zugelassen
Nephro-/Lebertoxizität - - + - + + + +
Infektionsrisiko,
Senkung kardio-vaskuläres Risiko + 0 0 0 + + 0 0 Nephro-/Lebertoxizität:
- erhöht, sollte
Depression 0 0 - 0 0 -**** 0 0 monitoriert werden
0 keine Daten
Tumorerkrankungen + 0 + - - 0 0 0
+ keine Signale in Studien
* nur Candidasignal ** siehe Fachinformation *** siehe Tab. 6 **** nur Brodalumab, siehe Tab. 6
Tab. 5 Nicht-Biologika MTX Fumaderm® Skilarence® Apremilast Ciclosporin A
PASI 75: 12-16 Wochen 25-50% 30-50% 30-45% 29-33% 50-70%
PASI 75: 40-52 Wochen 45% 50% ? 46-51% ?
Dosierung 15-25 mg 120-720 mg 120-720 mg 2x30mg/Tag 3-5 mg/kg KG
max. 30mg individuell individuell
Applikationsfrequenz 1x Woche s.c. täglich oral täglich oral täglich oral täglich oral
oder oral
Laborkontrollen Alle 4 Wochen Alle 4 Wochen Alle 3 Monate - Alle 4 Wochen
Nebenwirkungen Leber, Niere, Gastrointestinal, Gastrointestinal, Gastrointestinal Leber, Niere,
Blutbild Flush, Lymphopenie Flush, Lymphopenie Gingivahyperplasie
Psoriasis-Arthritis + 0 0 + 0
Kinderwunsch/Stillzeit - 0 0 0 +
Depression/Suizidalität 0 0 0 - 0
Preis erstes Quartal 232€ s.c., 30€ oral 706€ 605€ 3640€ 867€
Preis Folgequartale 232€ s.c., 30€ oral 842€ 716€ 3500€ 867€
* Preise bei mittlerer Therapiedosis: Fumarsäureprodukte 360mg, MTX 15mg, CyA 300mg
- negative Daten, nicht empfohlen 0 keine Daten + positive Daten/zugelassen
Tab. 6 Biologika GUS RIS TIL BRO IXE SEC UST ADA CEP ETA IFX
PASI 90 16 Wochen +++ +++ + +++ +++ ++ + + + 0 +
PASI 90 52 Wochen +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ + + 0 +
Einleitungsintervall W0, W0, W0, W0, 2xW0, W2, W0, W0, 2xW0, 2xW0, 1xW W0,
W4 W4 W4 W1, W2 W4, W6, W8, W1, W2, W4 W1, 2xW2, W2,
W10, W12 W3, W4 W2 2xW4 W6
Applikationsfrequenz 8W 12 W 12 W 2W 4W 4W 12 W 2W 2W 1W 8W
Praxisbesonderh. §35a ++ ? ? + ++ ++ 0 0 0 0 0
Psoriasis-Arthritis + + 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Kinderzulassung 0 0 0 0 0 0 12J 4J 0 6J 0
Kinderwunsch, Stillzeit + + + + + + + ++ +++ 0 0
Depression, Suizidalität 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0
Preis erstes Quartal 0 0 0 + 0 0 0 + /++* 0 +/++* 0
Preis Folgequartale + + +++ ++ ++ + + +/+++* ++ +/++* +
* Preis Original/Biosimilar
Pasi 90: - 0 < 30% + 30-50% ++ > 50-70% +++ > 70%
Praxisbesonderh.: ? Verfahren offen 0 nicht verfügbar + eingeschränkt ++ uneingeschränkt
PsA-Zulassung: - 0 keine Zulassung + positive Studien ++ Zulassung
Kinderwunsch: - 0 negative Daten + keine Daten ++ positive Studien +++ Zulassung
Depression: - negative Daten 0 keine Daten
Preis/Quartal: - + 4.500-5.500 € ++ 3.500-4.499 € +++ < 3.500 €SEITE 14 Psoriasis aktuell 2019
gebot zu beachten. Die Indikation für an Polyethylenglycol konjugiert wur- als beim Originator bei gleichem
einen TNFa-Antagonisten wird aus de. Seit Jahren ist der Wirkstoff in Wirk- und Sicherheitsprofil.
rein medizinischer und nicht ökono- den Indikationen Rheumatoide Ar-
mischer Sicht (z.B. Biosimilar-Quo- thritis (RA), Axiale Spondyloarthri- Infliximab ist ein chimärer (human-
ten) und unter Berücksichtigung der tis und PsA in Kombination und/oder muriner) Antikörper. Es ist als Se-
Komorbidität zu stellen sein. nach Versagen von MTX zugelassen, condline-Therapie beim Erwachse-
Substanzen dieser Wirkstoff-Klasse außerdem außerhalb Europa´s auch nen zugelassen bei Psoriasis vulgaris
haben historisch bedingt kein AM- zur Behandlung des Morbus Crohn und PsA, sowie bei weiteren mus-
NOG-Verfahren durchlaufen [53]. (MC). Seit Juni 2018 besteht eine kulo-skelettalen Erkrankungen und
Firstline-Indikation für die Plaque- CED. Hier besteht eine Zulassung
Adalimumab ist zur Firstline-Thera- Psoriasis des Erwachsenen. Bei den ab dem 6. Lebensjahr. Es kann bei
pie der Psoriasis vulgaris beim Er- rheumatologischen Indikationen sind akuten und sehr schweren Verläu-
wachsenen und zur Secondline-The- die Dosierempfehlungen zu beach- fen aufgrund des schnellen Wirkein-
rapie (unzureichendes Ansprechen ten, ansonsten siehe Tab. 6 [37,38]. tritts durch die intravenöse Applika-
auf topische und Foto-Therapie) bei Die Besonderheit dieser Substanz tion vorteilhaft sein, ist jedoch mit
Kindern ab dem 4. Lebensjahr zuge- ist, dass „bei klinischer Notwendig- mehr Nebenwirkungen (insbesonde-
lassen (siehe Kap. 5, Tab. 9). keit“ die Anwendung in der Schwan- re mit anaphylaktoiden Reaktionen
Bei PsA sowie weiteren muskulo- gerschaft durch die Fachinformation und schwer verlaufenden Infektionen)
skelettalen Erkrankungen, bei CED, ausdrücklich ermöglicht wird. Auch verbunden. Ein weiterer Vorteil der
bei nichtinfektiöser Uveitis, sowie die Anwendung in der Stillzeit ist un- Substanz liegt in der Körpergewicht-
bei Hidradenitis suppurativa („Akne problematisch. Bei Patienten mit un- adaptierten Dosierung vor allem bei
inversa“) besteht eine Secondline- zureichendem Ansprechen (auch in schweren Patienten. Der Aufwand für
Zulassung nach oder in Kombination der Induktionsphase) kann die Dosis den Arzt ist durch das Infusionsma-
mit krankheitsspezifischen (Basis-) auf 400 mg alle zwei Wochen ge- nagement erhöht [44].
Systemtherapien. Für Uveitis und ju- steigert werden, hierbei ist das Wirt- Biosimilars sind seit 2013 verfügbar
venile ideopathische Arthritis (JIA) schaftlichkeitsgebot zu beachten. (siehe Kap. 4.4). Die Kosten einer In-
besteht die Zulassung bereits für fliximab-Therapie sind aktuell durch
Kinder ab dem Alter von zwei Jah- Etanercept ist als rekombinantes flächendeckende Rabatt- und Open-
ren. Es sind die z.T. unterschiedlichen humanes Fusionsprotein und zuge- House-Verträge nach § 130a Abs. 8
Dosierungen und Injektionsintervalle lassen als Secondline-Therapie für SGB V zwischen Biosimilar und Ori-
gemäß Fachinformation zu beach- die Behandlung der Psoriasis vul- ginator meistens gleich.
ten [35,36]. Es ist eine gute Sicherheit garis – bei Kindern bereits ab dem
für die Anwendung von Adalimumab 6. Lebensjahr (siehe Kap. 5) – und IL17-Inhibitoren
in Schwangerschaft und Stillzeit do- PsA beim Erwachsenen sowie wei- IL17 ist eine Zytokin-Familie aus
kumentiert. Als Besonderheit hat teren muskulo-skelettalen Erkran- mehreren homo- und heterodimären
Adalimumab zudem die Option einer kungen – JIA ab dem 2. Lebens- Zytokinen. IL17 induziert eine ent-
individuellen Dosissteigerung durch jahr, Enthesitis-assoziierte Arthrits zündliche Reaktion durch Rekrutie-
wöchentliche Applikation bei unzu- ab 12 Jahren, RA und Axiale Spon- rung von Monozyten und neutrophile
reichender oder nachlassender Wir- dyloarthritis für Erwachsene. Es Granulozyten und agiert dabei in
kung ab Woche 16; auf Grund der wirkt im Vergleich zu den anderen gleicher Weise wie TNFa und IL1.
Wirtschaftlichkeit ist dies aber nur als Biologika bei Psoriasis vulgaris kli- Weitere inflammatorische Effekte
eine kurzfristige Option (z.B. Schub- nisch signifikant schwächer. sind die Induktion von ICAM1 in
Intervention) anzusehen und seitens Die maximale Wirksamkeit wird erst Fibroblasten, sowie u.a. die Freiset-
der Autorengruppe empfohlen. nach bis zu 24 Wochen erreicht. zung von IL6, IL8 und Prostaglandin
Seit 2018 stehen verschiedene Bio Bis zu Woche 12 ist eine Dosis E2 (PGE2).
similiars dieser Substanz zur Ver- mit 2 x 50mg/Woche möglich, die Secukinumab und Ixekizumab blok-
fügung. Bei Einstellung mit einem dadurch erreichbare verbesserte kieren als monoklonale Antikörper
Biosimilar (siehe Kap. 4.4) sind die Wirksamkeit ist aber vor dem Wirt- IL17A und A/F, Brodalumab ist ein
Kosten zumeist deutlich niedriger als schaftlichkeitsgebot kritisch zu se- Rezeptorantikörper (IL17RA), der
beim Originator bei gleichem Wirk- hen [39-43]. darüber hinaus auch noch die Wir-
und Sicherheitsprofil. Es ist seit 2016 als Biosimilar ver- kung von IL17C und IL17E inhibiert.
fügbar. Bei Einstellung mit einem IL17 ist als pro-inflammatorischer
Certolizumab-pegol ist ein nicht pla- Biosimilar (siehe Kap. 4.4) sind die Botenstoff das Signal-Zytokin des
zentagängiges Fab-Fragment, das Kosten zumeist deutlich niedriger TH17-Zelltyps. Generell weist diePsoriasis aktuell 2019 SEITE 15
IL17 Inhibition ein rasches Anspre- Brodalumab ist im Rahmen des sen. Langzeitdaten zeigen ein gutes
chen bereits nach wenigen Wochen §130b Abs. 1, SGB V bundesweit als Ansprechen bis zu fünf Jahren [68],
auf. Schwere Infektionen werden Praxisbesonderheit beim Secondline- kritisch ist dabei aber die statitische
nicht beobachtet, allein auf Candida- Einsatz anerkannt. Auswertungsmethode „as observed“
Infektionen ist zu achten. Bei Pati- zu bewerten; in der täglichen Anwen-
enten mit MC ist eine IL17 Inhibition Ixekizumab ist ein Antikörper gegen dung trifft dies nur für eine Teilpopu-
ungeeignet und bei Patienten, welche IL17A mit Firstline Zulassung zur Be- lation zu, was sich durch Wirkverlust
Symptome einer CED entwickeln, handlung der mittelschwer/schweren und geringere Drugsurvival erklä-
sollte die Behandlung abgebrochen Plaque-Psoriasis ab dem 18. Lebens- ren lässt. Ferner zeigt Secukinumab
werden. Mehrere Studien konnten jahr. Zudem ist Ixekizumab seit 2018 eine in klinischen Studien erwiesene
zeigen, dass ein Verbleiben in der zur Behandlung der PsA zugelas- Wirksamkeit auch bei Sonderformen
Therapieklasse bei sekundärem Wirk- sen [55,56]. Als Besonderheit weist und -lokalisationen [69], wie Kopfhaut
verlust eines Präparates durchaus der Wirkstoff in der IL17-Inhibition [70], palmoplantar [71] und bei Nagel-
möglich ist. das höchste Drugsurvival bei anhal- beteiligung [72] und ein gleich gutes
tender Wirksamkeit im Langzeitver- Ansprechen bei Patienten >65 Jah-
Brodalumab hat eine Firstline-Zu- lauf auf [57]. Ferner zeigt Ixekizumab ren [73] sowie in der klinischen Pra-
lassung zur Behandlung der mittel- eine in klinischen Studien erwiesene xis [74]. Unter Therapie besteht kei-
schwer/schweren Plaque-Psoriasis Wirksamkeit auch bei Sonderformen ne Interferenz mit Impfungen gegen
ab dem 18. Lebensjahr. Die Substanz und -lokalisationen, wie Genitalregion Influenza oder Meningokokken [75].
liegt als 210 mg Fertigspritze vor. Im [58,59], Kopfhaut [60], palmoplantar Secukinumab scheint einen positiven
direkten Vergleich war Brodalumab [61] und bei Nagelbeteiligung [62-64]. Effekt auf die Endothelfunktion und
Ustekinumab deutlich überlegen [45- Ixekizumab ist im Vergleich zu Eta- weitere kardiovaskuläre Parameter zu
47]. Brodalumab zeigt das derzeit nercept deutlich kostengünstiger um haben [76].
schnellste Ansprechen aller Biologi- ein klinisch äquivalentes Ansprechen Im AMNOG-Verfahren wurde durch
ka [48]. Ein schnelles Wiederauftre- zu erzielen [65] den G-BA für die Indikation Psori-
ten der Erkrankung (Relapse) wird Im AMNOG-Verfahren wurde durch asis bei therapienaiven Patienten
bemerkt, wenn Brodalumab plötzlich den G-BA für die Indikation Psori- (Population A) gegenüber FSE und
abgesetzt wird [49]. asis bei therapienaiven Patienten bei Secondline-Patienten gegen-
Da in den Zulassungsstudien suizida- (Population A) gegenüber FSE ein über Ustekinumab (Population B1 –
les Verhalten – einschließlich vollen- Hinweis auf einen beträchtlichen Biologika-vorbehandelte Patienten)
deten Suizids – bei mit Brodalumab Zusatznutzen und bei Secondline- ein Hinweis auf einen beträchtlichen
behandelten Patienten vorkam, ist Patienten (Population B) gegenüber Zusatznutzen, sowie bei Biologika-
bei suizidalem Verhalten, Depressio- Ustekinumab ein Hinweis auf gerin- naiven Patienten (Population B2) ein
nen und/oder Suizidgedanken oder gen Zusatznutzen beschlossen [66]. Hinweis auf geringen Zusatznutzen
suizidalem Verhalten in der Anamne- Für die Indikation PsA wurde für Pa- beschlossen [78,79].
se Vorsicht geboten und eine sorg- tienten, die für eine andere klassi- Für die Indikation PsA wurde gegen-
fältige Nutzen-Risiko Abwägung sche DMARD-Therapie außer MTX über der ZVT (TNFa-Inhibition) kein
vorzunehmen, obwohl ein Kausalzu- in Betracht kommen, gegenüber der Zusatznutzen beschlossen [80].
sammenhang zwischen Brodalumab ZVT (Leflunomid) kein Zusatznutzen Secukinumab ist im Rahmen des
oder der Blockade von IL17A-F Re- belegt, bei Patienten, die DMARD- §130 Abs. 1, SGB V bundesweit als
zeptoren und erhöhten Risiko für De- naiv sind, gegenüber der ZVT (Ada- Praxisbesonderheit anerkannt.
pression, Suizidgedanken und suizi- limumab) ein Anhaltspunkt für einen
dales Verhalten in weiteren klinischen geringen Zusatznutzen beschlos- IL12/23 (p40)- und
Untersuchungen nicht nachgewiesen sen [67]. IL23 (p19)-Inhibition
werden konnte [50,51]. Ixekizumab ist im Rahmen des Die Interleukine 12 und 23 sind Hete-
Im AMNOG-Verfahren wurde durch §130b Abs. 1, SGB V bundesweit rodimere, die aus verschiedenen Un-
den G-BA für die Indikation Pso- als Praxisbesonderheit anerkannt. tereinheiten aufgebaut sind. Die p40
riasis gegenüber therapienaiven Untereinheit kommt in IL12 und IL23
Patienten (Population A) kein Zu- Secukinumab hat eine Firstline Zu- vor, weshalb ein p40 Antikörper wie
satznutzen belegt. Bei Secondline- lassung zur Behandlung der mittel- Ustekinumab beide Interleukine bin-
Patienten (Population B) wurde ge- schwer/schweren Plaque-Psoria- det. Die p19 Untereinheit ist dagegen
genüber Ustekinumab ein Hinweis sis ab dem 18. Lebensjahr und ist spezifisch für IL23, wodurch sich die
auf einen nicht quantifizierbaren seit 2015 auch zur Behandlung der Selektivität der p19 Antikörper erklärt.
Zusatznutzen beschlossen [54]. PsA als Secondline-Option zugelas- Guselkumab ist ein rein humaner mo-SEITE 16 Psoriasis aktuell 2019
noklonaler Antikörper, während Tild- genüber FSE ein Hinweis für einen sich deutlich. Durch die Verfügbar-
rakizumab und Risankizumab rekom- beträchtlichen Zusatznutzen, bei keit von zwei Dosierungen (45 und 90
binante humanisierte monoklonale Secondline-Patienten (Population mg) – zum gleichen Preis – ergeben
Antikörper gegen die p19 Unterein- B) gegenüber Adalimumab ein Be- sich Vorteile beim stark übergewichti-
heit von IL23 sind. IL23 beeinflusst leg für einen beträchtlichen Zusatz- gen Patienten [1,95,96]. Ustekinumab
die Psoriasis durch Regulation von nutzen beschlossen [90]. weist sehr gute Langzeit-Wirksam-
Th17 Zellen und Zellen des ange- Guselkumab ist im Rahmen des keits- und Sicherheitsdaten (keine
borenen Immunsystems, die als §130 Abs. 1 SGB V bundesweit als erhöhten Malignitäts- oder Morta-
Hauptquellen proinflammatorischer Praxisbesonderheit anerkannt. litätsraten nach fünf Jahren), auch
Zytokine, u.a. auch von IL17, gelten im Hinblick auf die Therapieverweil-
[81,82]. Risankizumab ist zugelassen zur dauer (87% nach fünf Jahren) auf
Ustekinumab wurde 2009 zugelas- Behandlung der Psoriasis vulgaris [97,98]. Es ist in der Wirksamkeit der
sen, Guselkumab als First-in-class beim Erwachsenen. Die Gabe er- IL17-Inhibition und den IL23 Antikör-
(p19) 2017, gefolgt von Tildraki- folgt im 12. Wochen-Intervall. In den pern (außer Tildrakizumab) unterle-
zumab 2018 und Risankizumab Zulassungsstudien wurden Pati- gen [99-101].
2019. enten mit positivem Quantiferon®- Ein eigenes AMNOG-Verfahren wur-
Test nicht ausgeschlossen oder de historisch bedingt nicht durch-
p19 behandelt. Unter Therapie kam es laufen.
Alle drei p19-Medikamente zeichnen zu keinem einzigen Fall von Tuber-
sich durch ausgezeichnete Sicher- kulose. [91]. 4.4 Biosimilars – ähnlich, aber
heit und Verträglichkeit, anwender- Der Wirkstoff befindet sich derzeit nicht gleich
freundliche Dosierintervalle und eine im AMNOG-Verfahren Als Biosimilar bezeichnet man ein
gute bis sehr gute Wirksamkeit aus Nachahmerprodukt eines patent-
(siehe Tab. 6). Eine Wirksamkeit der Tildrakizumab ist zugelassen für freien Biopharmazeutikums. Die
IL23 Klasse bei Psoriasis Arthritis Psoriasis vulgaris beim Erwachse- Aminosäuresequenz von Biosimi-
und bei CED deutet sich in ersten nen. Es wird in der Langzeitgabe lars ist zwar identisch zum Original,
Studien an. Eine Zulassung liegt je- alle 12 Wochen appliziert. Es ist das abhängig vom Herstellungspro-
doch derzeit noch nicht vor [83,84]. langsamste und schwächste der zess (exprimierende Organismen,
Selbst wenn in den Fachinforma- drei IL23 Antikörper-Präparate. Wie Abtrennungs- und Reinigungsver-
tionen das TB-Screening vorge bei den anderen beiden IL23 Anti- fahren) kann es jedoch Unterschie-
schrieben wird, kann das LTB-Reak- körpern, war die Nebenwirkungs- de z.B. im Glykosylierungsmus-
tivierungsrisiko als vernachlässigbar rate ebenfalls auf Placeboniveau ter geben, die sich auf Tertiär- und
eingestuft werden. Es gibt keine [92,93]. Quartärstruktur auswirken und Un-
Hinweise auf eine höhere Rate von Im AMNOG-Verfahren wurde durch terschiede in der Pharmakokinetik
Candida-Infektionen [85]. den G-BA für die Indikation Psoriasis bedingen können. Wenn das Origi-
gegenüber therapienaiven Patienten nal- oder Referenzprodukt in meh-
Guselkumab ist zugelassen für Pso- (Population A, ZVT Adalimumab, Se- reren Indikationen zugelassen ist,
riasis vulgaris beim Erwachsenen cukinumab, Ixekizumab und Gusel- erfolgt die Zulassung des Biosimi-
und wird in der Erhaltungsdosis alle kumab!) und Secondline-Patienten lars mit der so genannten Indika-
acht Wochen appliziert. Die Sub- (Population B, ZVT wie Population tionsextrapolation: nach Äquiva-
stanz zeigt in den 3-Jahresdaten A plus Infliximab und Ustekinumab) lenz- und Vergleichsstudien in der
eine ausgezeichnete Langzeitwirk- kein Zusatznutzen beschlossen [94]. Indikation A und einer Patienten-
samkeit [86,87]. Studiendaten bele- Die Verhandlungen zwischen dem population, in der am wahrschein-
gen über die Zulassung hinaus eine pharmazeutischen Unternehmen lichsten klinische Unterschiede
ausgezeichnete Wirksamkeit bei und GKV-Spitzenverband sind noch zwischen Referenzprodukt und Bi-
generalisierter pustulöser Psoriasis nicht abgeschlossen. Die Frist endet osimilar nachweisbar sind, erfolgt
und erythrodermatischer Psoriasis am 15. November 2019. die Zulassung in dieser Indikation/
[88,89] mit sehr hohen Ansprechra- Population. Danach darf die Zulas-
ten nach 16 Wochen. p40 sung auf die anderen Indikationen/
Im AMNOG-Verfahren wurde durch Ustekinumab ist für Psoriasis vul- Populationen des Originators extra-
den G-BA für die Indikation Psori- garis ab dem 12. Lebensjahr (siehe poliert werden.
asis bei therapienaiven Patienten Kap. 5, Tab. 9) und PsA, sowie MC Für die Indikation Psoriasis sind
(Population A, ZVT konv. System- als Secondline-Option zugelassen. seit 2013 Biosimilars von Infliximab
therapien und Secukinumab) ge- Die Dosierung für MC unterscheidet verfügbar, das erste Biosimilar vonSie können auch lesen
