Symptomatische Kopfschmerzen
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C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 93
Symptomatische Kopfschmerzen
H. P. Mattlea, M. Sturzeneggera, C. Meyerb
Einleitung schmerz länger an, ist dies verdächtig auf eine
intrakranielle Pathologie oder eine Allgemein-
Symptomatische oder sekundäre Kopfschmer- erkrankung mit Kopfschmerzen als Leitsym-
zen sind im Gegensatz zu primären Kopf- ptom.
schmerzen selten. Ihre Häufigkeit wird mit 10%
bis 20% angegeben. Es ist daher für den Arzt Auftreten bei Anstrengung
manchmal ein schwieriges Unterfangen, sym- Kopfschmerzen bei Migräne verstärken sich ty-
ptomatische Kopfschmerzen als solche zu er- pischerweise bei Anstrengung oder Husten.
kennen. In folgenden Situationen sollte der Arzt Fehlt die Migräneanamnese, handelt es sich um
hellhörig werden und den Patienten einer ge- sogenannte anstrengungsinduzierte Kopf-
eigneten Diagnostik und Therapie zuführen. schmerzen. Sie sind meist benige, können al-
lerdings auch auf eine intrakranielle Pathologie
hinweisen.
Hinweise auf symptomatische
Kopfschmerzen Erbrechen
Erbrechen, vor allem im Schwall, frühmorgens
und wenn mit dem Erbrechen keine relevante
Schmerzcharakter und Begleitsymptome
Nausea einhergeht, ist verdächtig auf eine in-
anders als bei früheren Kopfschmerz-
trakranielle Druckerhöhung und damit intra-
oder Migräneattacken
kranielle Raumforderung.
Die meisten Patienten mit symptomatischen
Kopfschmerzen geben spontan oder auf Befra-
Epileptische Anfälle / neurologische
gen an, dass die Schmerzen in bezug auf Cha-
Ausfälle / neuropsychologische Verände-
rakter oder Stärke ungewohnt sind oder dass
rungen
Begleitsymptome vorhanden sind, die sie im
Epileptische Anfälle oder neurologische oder
Rahmen ihrer gewohnten Spannungskopf-
neuropsychologische Ausfälle bei Patienten mit
schmerzen oder Migräneanfälle nicht kennen.
Kopfschmerzen sind immer verdächtig auf eine
Als Beispiel seien die amblyopen Attacken ge-
intrakranielle Pathologie und bedürfen einer
nannt, die auf einen erhöhten intrakraniellen
dringenden Weiterabklärung. Dies gilt insbe-
Druck hinweisen.
sondere auch für Bewusstseinstrübung und
den Nachweis eines Meningismus.
Besondere Auslösesituation
Treten Kopfschmerzen nur in bestimmten Si-
Internistisches oder anderes
tuationen auf oder treten sie erstmals nach
nicht-neurologisches Leiden
einem bestimmten Ereignis auf, ist dies ver-
Hoher Blutdruck, Infektionen mit Fieber, be-
dächtig auf einen symptomatischen Kopf-
hinderte Nasenatmung oder purulentes Nasen-
schmerz. Beispiele hierfür sind ein Trauma
sekret oder nicht-infektiöse entzündliche Er-
oder Kopfschmerzen, die nur im Stehen auf-
krankungen wie der systemische Lupus erythe-
treten und im Liegen wieder verschwinden.
matodes können Kopfschmerzen als einzige
Diese sogenannten orthostatischen Kopf-
Manifestation oder klinisches Leitsymptom
schmerzen kommen bei intrakranieller Hypo-
zeigen. Bei ungewohnten Kopfschmerzen ist
tension vor.
daher immer eine allgemeine körperliche Un-
a
Neurologische Universitätsklinik tersuchung vorzunehmen.
und Poliklinik, Inselspital Perakutes Auftreten
3010 Bern Ein perakut auftretender Kopfschmerz mit
b
Neurologische Praxis, Baden. einem für den Patienten ungewohnten Charak- Einige Erkrankungen, bei denen
ter ist verdächtig auf eine Subarachnoidalblu-
Korrespondenz: tung. Kopfschmerzen Leitsymptom
Prof. Heinrich Mattle
Neurologische Klinik
sein können
und Poliklinik, Inselspital
Dauerschmerz
CH-3010 Bern Attacken primärer Kopfschmerzen können Tabelle 1 gibt eine Übersicht der Erkrankungen
manchmal 2 bis 3 Tage anhalten. Hält jedoch mit symptomatischen Kopfschmerzen.
heinrich.mattle@insel.ch ein für den Patienten ungewohnter Kopf-C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 94
Posttraumatische Kopfschmerzen neuropsychologischen Ausfällen einhergehen,
Nach einer Commotio oder einer Contusio ce- werden neurochirurgisch drainiert.
rebri kann es zu dumpf drückenden Kopf- Zerreisst bei einer Schädelverletzung eine
schmerzen kommen, die im Bereich der Stirn Meningealarterie, kommt es zu einer akuten
und Schläfe akzentuiert sind. Sie nehmen bei Blutung in den Epiduralraum respektive zu
körperlicher Anstrengung zu und halten den einem Epiduralhämatom. Solche Patienten
ganzen Tag an. Die Schwere der Schmerzen wachen nach dem Trauma nicht auf oder trü-
scheint mit der Dauer der Bewusstlosigkeit ben innert Minuten oder den ersten ein bis 2
beim Trauma invers zu korrelieren. Warum Stunden nach dem Trauma wieder ein. Hier ist
dem so ist, ist ungeklärt. Schmerzmittel sind eine unverzügliche Diagnostik und Hämatom-
nur limitiert wirksam. Therapeutisch günstig entfernung nötig, um eine bleibende Invalidität
sind die möglichst frühe Mobilisierung und ein zu vermeiden.
sparsamer Einsatz von Analgetika. Eine kör-
perliche Schonung kann kontraproduktiv sein. Störungen der Liquorproduktion,
Halten die Schmerzen länger als 2 Wochen an, Zirkulation oder Absorption
besteht die Behandlung analog zu den Span- In folgenden Situationen kann sich eine
nungskopfschmerzen in der Gabe von trizykli- Störung der Liquorproduktion, Zirkulation
schen Antidepressiva. oder Absorption mit dem Leitsymptom Kopf-
Manchmal können einfache posttraumatische schmerzen äussern:
Kopfschmerzen schwierig von solchen beim – Pseudotumor cerebri / intrakranielle Hyper-
Subduralhämatom abzugrenzen sein. Ein tension;
Subduralhämatom kommt durch Ruptur von – intrakranielle Hypotension;
Brückenvenen zustande, aus denen es langsam – Hydrozephalus.
in den Subduralraum blutet. Tage oder Wochen
nach einem manchmal nur banalen, leichten Erhöhter intrakranieller Druck
Trauma kommt es zu dumpfen Kopfschmerzen, Eine intrakranielle Druckerhöhung kann idio-
die anfangs nur intermittierend sind, dann aber pathisch sein oder sekundär bei
in einen Dauerschmerz übergehen. Gefährdet – Hydrozephalus;
sind ältere Leute, solche mit Gerinnungs- – intrakranieller Raumforderung wie Neopla-
störungen oder auch Alkoholiker. Ist das sie, Hämatom oder ischämischem oder
Trauma anamnestisch erfassbar, liegt der Ge- traumatischem Hirnödem;
danke auf ein Subduralhämatom nahe und das – Venen- und Sinusthrombose;
Hämatom kann neuroradiologisch verifiziert – oder Substanzen wie Vitamin A, Tetrazy-
werden. Erinnert sich der Patient an kein kline u.a. auftreten.
Trauma, werden jedoch die in ihrem Charakter
ungewohnten Kopfschmerzen Anlass zur neu- Leitsymptome des erhöhten intrakraniellen
roradiologischen Untersuchung geben und zur Drucks sind diffuse, anfangs nur morgens und
richtigen Diagnose führen. Grosse Hämatome, später den ganzen Tag anhaltende Kopf-
insbesondere wenn sie mit neurologischen und schmerzen, die bald auch zu Erbrechen und
Apathie führen. Charakteristisch sind ferner
amblyopische Attacken, sekundendauernde Vi-
susobskurationen und Verdunkelungen des Ge-
Tabelle 1.
sichtsfeldes. Somatische Zeichen sind Stau-
Erkrankungen und Situationen,
ungspapillen. Eine einseitige Mydriase oder
bei denen Kopfschmerzen
komplette Okulomotoriusparese ist bereits ein
Leitsymptom sein können.
Alarmsymptom beim erhöhten intrakraniellen
Druck, weil dies eine drohende Hirnstammein-
Posttraumatisch
klemmung anzeigt. Weitere Alarmsymptome
Bei Gefässerkrankungen
sind Bewusstseinstrübung oder eine abnorme
Bei intrakraniellen Leiden Körperhaltung beim Bewusstseinsgetrübten,
Liquorzirkulationsstörungen die auf eine Dekortikation oder Dezerebration
Infektionen hinweist.
Neoplasien Die idiopathische intrakranielle Hyperten-
sion, auch «Pseudotumor cerebri» genannt,
intrakranielle Blutungen
betrifft fast immer junge übergewichtige
Toxisch
Frauen. Sie klagen über Kopfschmerzen vom
Systemische Infektionen Spannungstyp, die anfangs migräneartig und
Metabolisch vor allem morgens auftreten, später dauernd
Bei Erkrankungen der Wirbelsäule, Augen, Ohren, vorhanden und meist bifrontotemporal lokali-
Nasennebenhöhlen, Temporomandibulargelenke siert sind. Auf Befragen geben viele Betroffene
oder Zähne einen pulsatilen Tinnitus und episodische Seh-
störungen respektive amblyopische AttackenC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 95
an. Auch können Doppelbilder auftreten. Eine (Pachymeningitis) (Abb. 1). Die Leptomeninx
anhaltende Visusminderung bis hin zur Blind- zwischen den Sulci reichert kein Kontrastmit-
heit ist selten und nach Behandlung meist re- tel an.
versibel. Objektiv findet sich meist, aber nicht Eine intrakranielle Hypotension kann spontan
immer, ein beidseitiges Papillenödem. CT, MRI auftreten. Häufiger ist sie symptomatisch und
und Liquor sind normal, der Liquordruck ist je- Ausdruck eines kryptischen Liquorlecks oder
doch erhöht. tritt nach Lumbalpunktion, Spinalanästhesie,
Für eine erfoglreiche Behandlung der idiopa- Schädel-Hirn-Trauma, Kraniotomie, Wirbel-
thischen intrakraniellen Hypertension ist eine säulenchirurgie oder bei Durarissen, Liquor-
Gewichtsabnahme unabdingbar. Weiter wer- Rhinorrhoe oder atrioventrikulären Shunts auf.
den Karboanhydrasehemmer und Schleifendi- Auch ein extrazelluläres Volumendefizit oder
uretika eingesetzt, Steroidstösse verabreicht Hyperosmolarität senken den intrakraniellen
und wiederholt Lumbalpunktionen durchge- Druck. Zustände mit verminderter Liquorpro-
führt. Lumbo- oder ventrikuloperitoneale duktion oder erhöhter Absorption als Ursachen
Shunts oder Fenestration der Optikusscheide einer intrakraniellen Hypotension sind speku-
stellen bei drohender Erblindung eine ultima lativ und sicher selten.
ratio dar. Die Behandlung der intrakraniellen Hypoten-
sion zielt auf eine Ausschaltung der Ursache,
Intrakranielle Hypotension z.B. durch chirurgische Reparatur einer Li-
Kopfschmerzen, die im Stehen auftreten und im quorfistel. Symptomatische Massnahmen um-
Liegen verschwinden, sogenannte orthostati- fassen Bettruhe, den epiduralen Eigenblut-
sche Schmerzen, charakterisieren das Syn- patch, epidurale NaCl-Infusionen, Bauchbinde,
drom der intrakraniellen Hypotension. Typi- Koffein und Steroide.
scherweise treten die Schmerzen in den ersten
15 Minuten nach dem Aufstehen auf und er- Anstrengungsinduzierte Kopfschmerzen
fahren innert 30 Minuten nach Abliegen eine Anstrengungsinduzierte Kopfschmerzen oder
Besserung. Eventuell gehen sie mit Nausea, Er- Kopfschmerzen induziert durch Husten sind
brechen, Trümmel, Tinnitus, Hörminderung, meist gutartig und mit Betablockern behandel-
Photophobie oder Doppelbildern einher. Objek- bar. Sie können jedoch auf eine intrakranielle
tiv können dann Meningismus und Abduzens- Raumforderung, insbesondere in der hinteren
paresen vorhanden sein. Bei der Lumbalpunk- Schädelgrube, eine kraniozervikale Über-
tion ist der Druck erniedrigt, oft derart, dass gangsanomalie oder seltene Pathologien wie
eine «punctio sicca» resultiert und Liquor nur ein fusiformes Basilarisaneurysma hinweisen.
mit einer Spritze aspiriert werden kann. Dann Zu den anstrengungsinduzierten Kopfschmer-
finden sich im Liquor meist eine geringe Pleo- zen zählen auch die Kopfschmerzen beim Ge-
zytose und eine Eiweisserhöhung, die zur Fehl- schlechtsverkehr (coital headache). Treten die
diagnose einer intrakraniellen Infektion ver- Schmerzen während dem Orgasmus auf, muss
leiten können. Im Kernspintomogramm ist besonders sorgfältig nach einer zugrundelie-
manchmal eine Kaudalverlagerung des Hirn- genden Pathologie wie einem Aneurysma und
stamms erkennbar. Nach Kontrastmittelgabe Subarachnoidalblutung gesucht werden. Tre-
kommt es typischerweise zu einer supra- und ten die Schmerzen nach dem Orgasmus auf,
infratentoriellen Anreicherung in der Dura handelt es sich meist um benigne primäre Kopf-
schmerzen.
Abbildung 1. Kopfschmerzen bei Gefässerkrankungen
Spontan aufgetretene intrakranielle und Zirkulationsstörungen
Hypotension, die sich klinisch in Kopfschmerzen sind bei Gefässkrankheiten
Form orthostatischer Kopfschmer-
und Zirkulationsstörungen relativ selten, kön-
zen manifestierte. Auf dem T1-ge-
wichteten MRI-Bild ist eine patho- nen jedoch bei Venenthrombosen, Riesenzell-
gnomonische Kontrastmittelanrei- arteriitis, Dissektionen und Subarachnoi-
cherung der Meningen supra- und dalblutungen Leitsymptom sein. Sie sind bei
infratentoriell und insbesondere des Hirnblutungen und grossen Territorialinfark-
Tentoriums erkennbar. ten ein häufiges Begleitsymptom, aber prak-
tisch nie bei lakunären Hirninfarkten.
Dissektionen der Hirngefässe
Dissektionen betreffen Frauen und Männer
vorwiegend im jungen und mittleren Erwach-
senenalter. Zu 80% sind die Karotiden, zu 20%
die Vertebralarterien und zu 25% mehr als ein
Gefäß betroffen. Intrakranielle Dissektionen
sind insgesamt sehr selten und treten dann vorC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 96
kann das Wandhämatom als hyperintenses si-
Tabelle 2. chelförmiges Signal sichtbar sein (Abb. 2). Bei
Leitsymptome der Karotis- und rechtzeitiger Erkennung einer Dissektion kann
Vertebralisdissektion. mittels Antikoagulation ein embolischer Hirn-
infarkt meistens vermieden werden.
Kopf- oder Gesichtsschmerzen ipsilateral zur
Dissektion Sinus- und Venenthrombosen des Gehirns
TIA oder Infarkt im Versorgungsgebiet der betrof- Zerebrale Sinus- und Venenthrombosen betref-
fenen Arterie fen am häufigsten jüngere Frauen. Meistens
Horner-Syndrom sind der Sinus sagittalis superior und der Sinus
Pulsatiler Tinnitus, Gefässgeräusch lateralis betroffen, seltener der Sinus rectus,
cavernosus und die kortikalen Venen. Die kli-
nischen Zeichen sind in Tabelle 3 zusammen-
gefasst. Ätiologisch sind Thrombosen bei in-
allem bei Jugendlichen auf. Trauma und Vas- trakraniellen und systemischen Infektionen
kulopathien wie fibromuskuläre Dysplasie oder von nichtinfektiösen Ursachen zu unterschei-
Marfan-Syndrom prädisponieren zu Dissektio- den. In Frage kommen alle mit Thromboembo-
nen oder lösen sie gar aus. lien assoziierten medizinischen Ursachen, bei
Eine Karotisdissektion präsentiert sich mit Frauen auch gynäkologisch-obstetrische, Rau-
einseitigen Hals-, Kopf- oder Orbitaschmerzen, chen, Pille und Übergewicht und bei Männern
Horner-Syndrom und ipsilateralen hemisphäri- der Morbus Behçet. Neuroradiologisch finden
schen Symptomen (Tab. 2). Manchmal hören sich uni- oder bilaterale hämorrhagische In-
die Patienten einen pulsatilen Tinnitus. Die Va- farkte. Meistens sind die Thrombosen im CT
riabilität der neurologischen Ausfälle ist gross. mit Kontrastmittel oder im MRI erkennbar und
Sie reicht vom asymptomatischen Karotisver- nur selten erst in der Angiographie (Abb. 3).
schluss bis hin zum kompletten Mediaterrito- Diagnostische Methode der Wahl ist das MRI.
rialinfarkt. Ausfälle der kaudalen Hirnnerven
ipsilateral zu hemisphärischen Symptomen Hypertensive Enzephalopathie
können zu gekreuzten Hirnnerven- und Extre- So bezeichnen wir zerebrale Störungen bei
mitätensyndromen führen und fälschlicher- akuter krisenhafter Blutdrucksteigerung mit
weise auf eine Hirnstammproblematik hindeu- oder ohne vorbestehender chronischer arteri-
ten. eller Hypertonie. Klinisch stehen Kopfschmer-
zen im Vordergrund, aber auch Nausea, Erbre-
Vertebralisdissektionen führen zu ipsilateralen chen, Sehstörungen, Verwirrtheit und Benom-
Nackenschmerzen und vertebrobasilären Insul-
ten, am häufigsten einem dorsolateralen Me-
dulla-oblongata-Syndrom. Die klinische Präsen- Tabelle 3.
tation ist insgesamt sehr wechselhaft. Das eine Leitsymptome der zerebralen
Extrem sind z.B. isolierte Hals- oder Nacken- Sinus- und Venenthrombose.
schmerzen, das andere ein kompletter Hirn-
stamminsult bei Basilaristhrombose. Ungewohnte Kopfschmerzen
Dissektionen können mittels Ultraschall ver-
Fokale oder generalisierte epileptische Anfälle
mutet und im MRI bestätigt werden. Im MRI
Papillenödem und andere Hirndruckzeichen
Sensible und motorische Ausfälle, eventuell
seitenwechselnd
Abbildung 2.
Karotisdissektion rechts. Das sichel-
förmige Wandhämatom stellt sich
auf dem MRI-Bild mit Fettsuppres- menheit, fokale oder generalisierte Anfälle und
sionstechnik als hyperintense fokale neurologische Ausfällen kommen vor. Im
Struktur dar. Augenfundus sind ein Retina- und Papillen-
ödem sowie Vasospasmen der Arteriolen sicht-
bar. Die hypertensive Enzephalopathie stellt
eine Notfallsituation dar, welche eine rasche
medikamentöse Blutdrucksenkung und allen-
falls auch antikonvulsive Behandlung erfordert.
Nicht immer muss eine arterielle Hypertonie
derart dramatisch verlaufen. Falls eine Hyper-
tonie überhaupt klinische Symptome macht,
bestehen diese viel häufiger in Kopfschmerzen,
die von Spannungskopfschmerzen nicht unter-
scheidbar sind.C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 97
Abbildung 3. – Auftreten im Rahmen einer Migräneattacke;
Junge Frau mit Kopfschmerzen – andere Infarktursachen ausgeschlossen.
wegen Thrombose des Sinus sagit-
talis superior. Auf dem sagittalen
MRI-Bild ist der Thrombus gut er-
Kopfschmerzen bei Neoplasien
kennbar. Er liegt unmittelbar unter- Kopfschmerzen sind bei intrakraniellen Neo-
respektive innerhalb der signallosen plasien nur selten Leitsymptom. Leitsymptome
Kompakta der Schädelkalotte und ist bestehen viel häufiger in epileptischen Anfällen
im Vergleich zum Hirngewebe teils oder fokalen neurologischen oder neuropsy-
iso- und teils hyperintens. chologischen Ausfällen. Wenn Neoplasien je-
doch ein gewisses Volumen erreicht haben,
gehören diffuse, oft frontalbetonte und meist
über das ganze Neurokranium verteilte Kopf-
schmerzen zu häufigen Begleitsymptomen. Bei
neoplastischer Infiltration der Meningen durch
Arteriitiden, Riesenzellarteriitis Karzinome, Sarkome oder Lymphome (neopla-
Die Vaskulitiden stellen eine ätiologisch und stische Meningeosis) sind Kopfschmerzen hin-
morphologisch heterogene Gruppe von Krank- gegen meistens ein frühes und prominentes
heiten dar, die primär (d.h. Ursache unbekannt) Symptom.
oder sekundär im Rahmen von bekannten
Krankheiten auftreten. Bei den meisten Vasku- Kopfschmerzen bei Meningitis,
litiden ist die ZNS-Manifestation nur Teil der Enzephalitis und systemischen
Krankheit, und extrazerebrale Manifestationen Infektionen
stehen im Vordergrund. Diese betreffen auch Infektionen können hämatogen oder per conti-
das periphere Nervensystem mit Poly- und Mo- nuitatem auf das Nervensystem übergreifen
noneuropathien, die Retina oder die Cochlea. und zu Entzündungen der Hirnhäute (Meningi-
Bei der isolierten und der granulomatösen An- tis), des Parenchyms (Enzephalitis) oder herd-
giitis des ZNS beschränkt sich die Vaskulitis auf förmigen Eiterungen (Hirnabszess, subdurales
das zentrale Nervensystem. Neurologische Leit- Empyem, Epiduralabszess) führen.
symptome der Vaskulitiden sind Kopfschmer- Die klassische klinische Symptomatik der
zen, kognitive Störungen und fokale neurologi- Meningitis besteht in Kopfschmerzen, Fieber
sche Ausfälle infolge meist multipler kleinerer und Nackensteife (Meningismus). Die Kopf-
Infarkte. Das Blutbild ist in der Regel, aber kei- schmerzen sind u.U. sehr intensiv, diffus oder
neswegs immer entzündlich verändert. Antikör- evtl. beidseits okzipital betont. Rückenschmer-
per, die auf ein bestimmtes Krankheitsbild oder zen, Myalgien, Photophobie, Nausea und Er-
Syndrom hinweisen, können diagnostisch weg- brechen stellen weitere Symptome dar. Es kann
leitend sein. Im Liquor finden sich oft Entzün- zu epileptischen Anfällen, Hirnnervenausfällen
dungszeichen. Angiographisch sind gelegentlich oder auch zu Somnolenz und Koma kommen.
entzündliche Gefässveränderungen sichtbar. Evtl. bestehen Papillenödeme. Bei Kindern, Im-
Manchmal kann die Diagnose erst mittels munsupprimierten oder auch Älteren können
Meningen- oder Hirnbiopsie gestellt werden. Meningismus und Fieber mitunter nur schwach
Die Riesenzellarteriitis befällt vor allem, aber ausgeprägt sein und Kopfschmerzen oder Er-
nicht ausschliesslich, ältere Leute. Ihre Ursache brechen im Vordergrund stehen.
ist unbekannt. Kopfschmerzen, Müdigkeit, My-
algien, gedrückte Grundstimmung, und Masse-
terschmerzen beim Kauen gehören zu den Leit- Tabelle 4. Intrakranielle Infektionen.
symptomen. Die Temporalarterien können
druckdolent, induriert und pulslos sein. Diagno- Akute eitrige bzw. bakterielle Meningitis
stisch wegleitend sind eine hohe BSR. Mittels Ul-
Akute nichteitrige bzw. virale Meningitis
traschall kann die verdickte Arterienwand häu-
Chronische Meningitis (s.a. neoplastische
fig, aber nicht immer, dargestellt werden und
Meningeosis)
gesichert wird die Diagnose mittels Biopsie und
Tuberkulose
Histologie. Therapie der Wahl sind Steroide, die
anfangs hochdosiert und in geringerer Dosis Pilze
monatelang gegeben werden müssen. Lues
Borreliose
Migräne-induzierter Hirninfarkt HIV
Der migräne-induzierte Hirninfarkt ist selten. Sarkoidose
Meist betrifft er das Stromgebiet der Arteria ce-
SLE
rebri posterior und ist folgendermassen cha-
Enzephalitis
rakterisiert
– identische neurologische Symptome wie bei Parameningeale Entzündung
früheren Migräneattacken;C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 98
Enzephalitiden werden meist durch Viren ver- seitig. Die Beweglichkeit der oberen Halswir-
ursacht und präsentieren sich gleich wie die belsäule ist meist eingeschränkt oder schmerz-
Meningitiden mit Fieber, Kopfschmerzen und haft. Erkrankungen der Augen sind in der Regel
Meningismus. Hinzu kommen praktisch immer aufgrund lokaler Befunde von primären Kopf-
eine Bewusstseinsverminderung und Persön- schmerzen abgrenzbar, und das Gleiche gilt
lichkeitsveränderung sowie fokale Störungen auch für schmerzhafte Erkrankungen der
wie Aphasie, Ataxie, Hemiparese, Hirnnerven- Ohren, der Zähne und der Temporomandibu-
ausfälle, Gesichtsfelddefekte, generalisierte largelenke.
oder fokale Anfälle und Stauungspapillen.
Ein Hirnabszess entspricht einem insgesamt
seltenen fokalen eitrigen Prozess im Hirnpa- Tabelle 5. Symptome und Befunde bei
renchym. Kopfschmerzen treten als Manifesta- Entzündungen der Nasennebenhöhlen.
tion einer intrakraniellen Druckerhöhung auf,
seltener wenn allgemeine Infektionserschei- Kopfschmerzen über Sinus, hinter Augen, Stirn,
nungen den Hirnabszess begleiten. In der Regel Zähnen, evtl. ausstrahlend und verstärkt beim
sind auch fokale neurologische Störungen Bücken
nachweisbar. Behinderte Nasenatmung, Purulentes Nasensekret
Abnorme Transillumination, NNH-Röntgen, CT, MRI
Diagnostisch entscheidend sind der Liquorbe- Behandlung der Sinusitis bessert Kopfschmerzen
fund und das Schädel-MRI. Eine Pleozytose von
mehreren Hundert oder Tausend Zellen weist
auf eine bakterielle Infektion hin, eine Pleozy-
tose von wenigen vorwiegend mononukleären Medikamenten- und toxisch induzierte
Zellen bis wenigen Hundert Zellen auf eine vi- Kopfschmerzen
rale Infektion. Sind wenige bis wenige Hundert Viele feste, flüssige und gasförmige Substanzen
Zellen kombiniert mit einer Eiweisserhöhung können Kopfschmerzen induzieren, z.B. Koh-
und einer tiefen Glukose, besteht Verdacht auf lenmonoxid oder Alkohol. Oft stellen Medika-
eine chronische Meningitis. Veränderungen mente die Ursache von Kopfschmerzen dar,
des Hirnparenchyms oder entzündliche Verän- oder besonders oft verstärken Medikamente
derungen der Hirnhäute sind im MRI darstell- vorbestehende primäre Kopfschmerzen und
bar, in der Regel aber erst nach Kontrastmit- führen zu einer toxisch induzierten Chronifi-
telgabe, und können in bezug auf die Ätiologie zierung. Als Beispiele seien Nitrate, Protonen-
einer intrakraniellen Entzündung oder Infek- pumpenblocker, Dipyridamol oder Immunsup-
tion diagnostisch wegleitend werden. Beim pressiva wie Ciclosporin genannt. Besonders
Hirnabszess leitet die Bildgebung auf die rich- bei älteren Patienten mit Kopfschmerzen sollte
tige Fährte. Der Liquor kann normal sein. Ta- immer an die Möglichkeit einer Medikamen-
belle 4 gibt eine Übersicht der intrakraniellen tennebenwirkung gedacht werden.
Infektionen.
Die Behandlung intrakranieller Infektionen rich- Kopfschmerzen bei Stoffwechsel-
tet sich nach ihrer Ursache. Sie besteht in der störungen und Allgemeinerkrankungen
zielgerichteten Gabe von Antibiotika, Virostatika Diffuse Schmerzen, die einem Schmerz vom
oder auch neurochirurgischen Eingriffen. Spannungstyp ähnlich sind, charakterisieren
Eine parameningeale Entzündung, z.B. eine Kopfschmerzen bei metabolischen Störungen.
Nasennebenhöhlenentzündung, kann sich eben- Sie kommen vor bei Niereninsuffizienz, Leber-
falls mit Kopfschmerzen als Leitsymptom prä- erkrankungen, Hypo- und Hyperthyreose und
sentieren. vielen weiteren Erkrankungen mit systemi-
schen Auswirkungen. Kopfschmerzen sind
Kopfschmerzen bei Erkrankungen auch Begleitsymptom oder gar Leitsymptom
der Wirbelsäule, Augen, Ohren, pathogenetisch ungeklärter und uneinheitli-
Nasennebenhöhlen, Temporomandibular- cher Syndrome wie dem Fibromyalgiesyn-
gelenke und Zähne drom, dem «Chronic Fatigue Syndrome» oder
Bei Kopfschmerzen ist immer an eine Erkran- bei Depressionen.
kung der Augen, Ohren, des Viszerokraniums
oder auch der oberen Wirbelsäule zu denken. Praktisches Vorgehen bei Verdacht
Zu den häufigsten gehören die Nasenneben- auf symptomatische Kopfschmerzen
höhlenentzündungen. Ihre wichtigsten Charak- Ergeben Anamnese oder somatische Befunde
teristika sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Hinweise auf Kopfschmerzen als Symptom
Erkrankungen der oberen Halswirbelsäule einer Krankheit, muss eine gezielte Diagnostik
können zu Schmerzen führen, die von chroni- im Hinblick auf eine spezifische Therapie er-
schen Schmerzen vom Spannungstyp nicht un- folgen. Meistens besteht der erste diagnosti-
terscheidbar sind. Dieser Schmerz ist im Ge- sche Schritt in einer neuroradiologischen Wei-
gensatz zu Spannungskopfschmerzen aber ein- terabklärung mittels MRI oder ausnahmsweiseC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 5 30. Januar 2002 99
CT. Zum Nachweis einer Meningitis oder Enze- zu suchen und serologische Untersuchungen
phalitis und auch einer Subarachnoidalblutung durchzuführen.
sind in der Regel eine Lumbalpunktion und Li- Für die Diagnostik besteht meistens ausrei-
quoruntersuchung erforderlich. Für Gefässer- chend Zeit. In gewissen Situationen wie in Ta-
krankungen werden zerebrovaskuläre Ultra- belle 6 aufgeführt, eilen jedoch Diagnostik und
schalluntersuchungen als Suchtests eingesetzt. Therapie und Kopfschmerz ist in diesen Situa-
Zum Ausschluss einer systemischen Erkran- tionen ein dringlicher Notfall.
kung sind entzündliche Veränderungen im Blut
Quintessenz Tabelle 6.
Kopfschmerz wird zum Notfall
Sind Schmerzcharakter und Begleitsymptome anders als bei früheren Kopf- bei folgenden Symptomen.
schmerz- oder Migräneattacken, bei perakutem Auftreten, Dauerschmer-
zen, Auftreten bei Anstrengung oder anderen besonderen Umständen, epi- Hohes Fieber
leptischen Anfällen, neurologischen Ausfällen oder neuropsychologischen Meningismus
Veränderungen ist ein symptomatischer Kopfschmerz anzunehmen. Epileptische Anfälle
Die Anamnese ist das wichtigste Instrument, um symptomatische von Erbrechen
primären Kopfschmerzen abzugrenzen. Bei der Anamnese sind die Leit- Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit
symptome der in Tabelle 1 aufgeführten Kopfschmerzursachen detailliert Mydriase
zu erfragen. Atmungsstörungen
Mittels Bildgebung, Liquor- und auch Serumuntersuchungen lässt sich die Dezerebrations- / Dekortikationshaltung
richtige Ätiologie meistens finden und oft auch gezielt behandeln.
Hohes Fieber, Meningismus, Erbrechen, Verwirrtheit oder Bewusstseins-
trübung, insbesondere wenn mit Mydriase, Dezerebrations- oder Dekorti-
kationshaltung oder Atmungsstörungen verbunden, sind Alarmsymptome
bei Patienten mit Kopfschmerzen. In dieser Situation sind Kopfschmerzen
ein dringlicher Notfall.
Literatur
– Diener HC. Kopf- und Gesichts- – Mumenthaler M, Mattle H. Neu- – (Editors) 2nd Edit. The Headaches.
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Thieme Verlag; 1997. – Olesen S, Tfelt-Hansen P, Welch – Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby
K.M.A. PJ. Headache in clinical practice.
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