Endokrinopathien beim Pferd
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Endokrinopathien beim Pferd Der equine Cushing ist ja schon längere Zeit Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Be- mühungen, die sich vor allem auf die ätiologi- sche Abklärung dieser schon immer existieren- den Erkrankung konzentrierten. Diesen Be- mühungen ist es auch zu verdanken, dass heute eine ätiologische Therapie zur Verfügung steht, die den meist betroffenen Pferde-Oldies noch ein weitgehend beschwerdefreies Leben ermöglicht. Einige Jahre später machte dann das Equine Metabolische Syndrom/EMS die Runde, eine Stoffwechselstörung, die ebenfalls wieder viel Forschungsbedarf aufwarf. Um die bestehende Verwirrung zu vergrößern, können beide Er- Insgesamt sind die Vorgänge an der pars inter- Abb. 1: physiologischer Regelkreis krankungen mit Hufrehe vergesellschaftet auftre- media noch weitaus vielschichtiger: nicht nur ten. Außerdem können viele Cushing Patienten ACTH sondern auch andere Pro-Opio- zusätzlich eine Insulinresistenz aufweisen. melanocortin (POMC)-abgeleiteten Peptide wer- Unser neues LABOKLIN aktuell soll Ihnen hel- den ausgeschüttet: so beispielsweise das α- fen, beide Krankheitsbilder voneinander trennen melanocyte stimulating hormone (α-MSH), wel- zu können und den optimalen diagnostischen ches für die Fellveränderungen bei den Cushing Ansatz zu wählen. Dieser ist Voraussetzung für Pferden verantwortlich gemacht wird; auch β- die Einordnung Ihres Patienten und seine opti- Endorphine werden vermehrt synthetisiert, wo- male Behandlung. durch betroffene Pferde lethargisch und schmerz- indolent werden können. Der equine Cushing ist typischerweise eine Er- Der equine Cushing ist die bei weitem häufigste Equiner Cushing krankung des alten Pferdes (mittleres Alter der Endokrinopathie bei älteren Pferden. Ätiologisch Cushing-Patienten: 18 – 20 Jahre und älter). Den- zugrunde liegt ein Hypophysenadenom: vermut- noch gibt es vereinzelt aber regelmässig Fallbe- lich aufgrund genetischer Veranlagung und richte über jüngere an Cushing erkrankte Pferde. durch chronischen (oxidativen) Stress kommt es Aufgrund der meist längeren Lebenszeit sind unter zu Schäden an den dopaminergen (=inhibitori- den Patienten vor allem auch Ponies zu finden. schen) Neuronen aus dem Hypothalamus. Die Beim Pferd hat man es fast nur mit dem hypo- infolge dieser Neurodegeneration herabgesetzte physären Cushing – wie er oben beschrieben Dopamin-Ausschüttung resultiert in einer Auf- wurde – zu tun; vereinzelt liegen aber Fall- hebung der inhibitorischen Dopamineffekte; berichte über adrenergen Cushing auch für das dadurch wiederum kann es zu einer ungehemm- Pferd vor. ten Zellproliferation der pars intermedia-Zellen (Hypophysenadenom) mit exzessiver ACTH- Kardinalsymptom der erkrankten Pferde ist der Produktion kommen. Sekundär resultiert eine Hirsutismus, das typische lange, gelockte Haar, Nebennierenrinden-Hypertrophie mit gestörter das auch im Sommer bleibt. Die Pferde zeigen Kortisol-Sekretionsrhythmik. Das physiologische Polydipsie/Polyurie, was bei Weide- und Offen- negative feedback der Glukokortikoide auf den stallhaltung meist unbemerkt bleibt. Chronischer Plasma-ACTH-Spiegel findet nicht statt, da die Gewichtsverlust wird beobachtet bei gleichzeiti- entarteten melanotropen pars intermedia-Zellen ger unphysiologischer Körperfett-Umverteilung, keine Kortisolrezeptoren besitzen! was den Pferden einen eher plumpen Habitus verleiht. Regelmässig tritt Lethargie/Depression, Hyperhidrosis, Insulinresistenz und daraus resul- tierend Hufrehe auf. Im Blutbild spiegelt sich eine Immunsuppression wider, die rezidivierende Infektionen nach sich zieht (Entzündungen der Zähne, der Nasennebenhöhlen, häufige Hufge- LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2011 Seite 1 Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: 09 71 / 72 02 0 • Fax: 09 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
schwüre oder allgemeine Erkrankungen). Bei Cushing-Patienten muss man darüber hinaus Blutproben-Entnahme zentrifugiert werden. Die von einer reduzierten Fruchtbarkeit ausgehen. schnelle Trennung des Plasmas von den Zellen Auch der Tumor selbst kann durch sein ist das wichtige. Das ACTH im so gewonnenen Wachstum rein mechanisch angrenzende Hirn- Plasma ist nach eigenen Studien stabiler als bis- areale schädigen, was sich dann z.B. in her vermutet – auch bei Kühl- oder Raum- Krampfanfällen, Beeinträchtigung des Sehver- temperatur-Lagerung. Trotzdem ist anzustreben, mögens bis hin zur Erblindung o.ä. äussert. dass die Probe am Tag nach der Blutproben- gewinnung im Labor eintrifft, vorzugsweise ge- kühlt. Die Probe sollte stressfrei genommen werden, wobei die Tageszeit u.U. zu vernachlä s- sigen ist. Auch sollte das Pferd schmerzfrei sein, d.h. keine aktuell bestehende Rehe haben. Hinzuweisen ist noch auf die saisonale Ab- hä ngigkeit des ACTH: in den Monaten August/ September bis November/Dezember, wo auch gesunde Pferde bis in den pathologischen Bereich hinein erhöhte Plasma-ACTH-Konzen- trationen aufweisen. Riet man zunächst noch von Probenentnahmen in dieser Zeit ab, brachten ergä nzende Untersuchungen, dass nicht nur gesunde Pferde erhöhtes ACTH zeigten, sondern Photo: Andrea Hille dass gerade die Cushing-erkrankten Pferde überproportional höhere Werte aufwiesen, und dann diese Zeit doch wieder interessant für eine Hä ufig können vorgenommene Screening- ACTH-Bestimmung sein könnte. Eindeutig nied- Untersuchungen des Blutes schon Hinweise rige ACTH-Werte in dieser Zeit lassen einen geben: so ist bei Cushing-Patienten regelmä ssig Cushing deswegen unwahrscheinlich erschei- die Blutglukose erhöht; auch Triglyceride und nen. An dieser Stelle soll auch darauf hingewie- Leberwerte liegen oft oberhalb des Referenz- sen werden, dass die Ergebnisse des DST eben- bereiches. Ein Grossteil dieser Pferde ist auch falls jahreszeitlich beeinflusst werden: in den Insulin-resistent. genannten Herbstmonaten supprimieren auch Zur ä tiologischen Absicherung stehen dann ver- gesunde Tiere unzureichend oder gar nicht. schiedene Tests zur Verfügung: Interpretation: ACTH-Referenzbereich: 20-50 pg/ml Der Dexamethason-Suppressionstest (DST) ACTH-Werte > 50 pg/ml sind verdä chtig stellt nach wie vor den golden standard dar. In Ausgeprä gte Cushing-Patienten weisen Werte diesem Test wird die adrenal-hypophysä re weit ins 3stellige hinein auf. Achse überprüft: bei gesunden Tieren suppri- Bei allen Interpretationen immer auch die Klinik miert exogenes Dexamethason via negativem und die ä usseren Umstä nde berücksichtigen: feedback das endogene Kortisol; Cushing- niedrige ACTH-Werte schließen einen Cushing Pferde supprimieren nicht oder vermindert. nicht aus! Der Test ist beim Pferd ein „ über Nacht-Test“ Der TRH-Stimulationstest beruht auf dem und sollte tageszeitlich angepasst durchgeführt abnormen Ansprechen der entarteten pars inter- werden: media-Zellen auf TRH-Gabe, welche mit einer • 16-18 Uhr: Probenentnahme Basalwert ACTH-Ausschüttung beantwortet wird. Lange • direkt im Anschluss: Injektion von 40µg/kg Zeit kam dieser Test als Alternative zum Dexa- KGW Dexamethason i/m methason-Suppressions-Test bei Rehekranken • 11-13 Uhr Folgetag: Probenentnahme oder – verdä chtigen Pferden zum Einsatz. Heute Suppressionswert sollte er durch die Bestimmung des körpereige- Interpretation: gesunde Pferde supprimieren auf nen ACTHs ersetzt werden.
Der Kombinierte Dexamethason-Suppressions- wechselparameter kann die Kontrollunter- und TRH-Stimulationstest verbindet beide vor- suchungen sinnvoll ergä nzen. genannten Tests. Hypoadrenokortizismus Durchführung: Kommt beim Pferd relativ selten vor. Eine spon- • Blutprobe Basalwert und i/m Injektion von tane primä re NNR-Insuffizienz wä re ein Morbus 40µg/KgKGW Dexamethason Addison. Die hä ufigste Form in der Veterinä r- • +3 Std.: Suppressionswert 1 und i/v Injektion medizin ist jedoch ein sekundä rer iatrogener von 1 mg (Pferd, Pony: 0.5 mg) TRH Hypoadrenokortizismus aufgrund langandauern- • + 30 min: Blutprobe Stimulationswert der Glukokortikoid-Applikation. Zu Ausfalls- • + 21Std.: Blutprobe Langzeit-Suppressions- erscheinungen kommt es bei den betroffenen wert Pferden erst, wenn ca. 9/10 des NNR-Gewebes Interpretation: gesunde Pferde zeigen schon funktionslos sind. Dabei zeigen die Pferde kli- nach 3 Std. eine deutliche Suppression und nisch Anorexie und Gewichtsverlust, Lethargie keine Stimulation durch TRH. Cushing Patienten und Mattigkeit, Diarrhoe abwechselnd mit supprimieren schlecht oder gar nicht, zeigen Obstipation, Salzhunger, Hypotonus und aber eine deutliche Stimulation des Serum- Dehydratation. Als Nebenbefunde bei Kortisol nach TRH (66-294%). Laboruntersuchungen zeigen sich regelmä ßig relative oder absolute Lymphozytosen, Therapie Eosinophilien und Hypoglykä mie. Zur ä tiologi- Die besten therapeutischen Erfolge werden mitt- schen Abklä rung dient der ACTH- lerweile mit dem Dopamin-Agonisten Pergolid- Stimulationstest: mesilat erzielt. Ein Prä parat mit Zulassung für • Blutprobe für Kortisol-Basalwert (ca 9 Uhr) Pferde steht inzwischen zur Verfügung. Nach • direkt anschließend i/v Injektion von einschleichender Medikation kommen die mei- 100 IE ACTH sten Pferde mit einer mittleren Erhaltungsdosis • +2 Std.: Blutprobe für Stimulationswert von 0.9-1.4 mg/500kg Pferd/Tag per os aus. In Interpretation: bei gesunden Pferden steigt der Einzelfä llen wird über Tages-Dosen bis 5 mg Kortisolspiegel um ca. 80% an; an M. Addison berichtet. Bei diesen Pferden liegt womöglich ein erkrankte Pferde weisen sehr niedrige adrenerger bzw. gemischt hypophysä r- Basalwerte und nur geringe oder fehlende adrenerger Cushing vor. Die Medikation ist eine Stimulation auf. lebenslange, wobei Therapieerfolge innerhalb Wochen bis Monaten zu erwarten sind. Es wurde Die Therapie ist sehr mühsam und selten von beobachtet, dass bei einer lä ngeren Therapie- Erfolg gekrönt. In Frage kä me die Substitution Unterbrechung spä ter höhere Pergolid- von NNR-Hormonen oder die tä gliche ACTH- Dosierungen benötigt wurden als vorher. Daraus Applikation. kann man schließen, dass das Medikament auch das Wachstum des Tumors hemmt; dies wieder- Equines Metabolisches Syndrom (EMS) um macht eine frühe Diagnose der Erkrankung Es handelt sich um eine Entgleisung des wünschenswert. Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels mit Zusä tzlich zur medikamentösen Therapie sollten Insulinresistenz (IR). natürlich alle Fütterungs- und Management- maßnahmen wie sie allgemein fü r „ Senior- Das EMS ist derzeit definiert durch Pferde“ gelten, ergriffen werden. • Insulinresistenz Alternativ zur Verabreichung von Pergolid kä me • Adipositas oder regionale Verfettung/ noch eine Therapie mit dem Serotonin- unphysiologische Fettpolster Antagonisten Cyproheptadin oder dem an der • anamnestische oder bestehende Rehe oder NNR angreifenden Trilostane in Frage; beide chronische Hufverä nderungen Prä parate haben keinen Einzug in die Routine- Therapie gefunden, kä men aber als Alternative Wä hrend das Humane Metabolische Syndrom in den Fä llen in Frage, bei dem die Pergolid- einen Risikofaktor fü r koronare Herz- Medikation nicht den gewünschten Erfolg hat erkrankungen, Schlaganfall und Diabetes dar- oder das Prä parat nicht vertragen wird. stellt, ist das EMS fest mit der Rehesymptomatik Die Einstellung des Patienten mit Medikamenten verquickt. kann in größeren Abstä nden kontrolliert werden: entweder durch ACTH-Bestimmungen oder die Als Insulinresistenz bezeichnet man die redu- Durchfü hrung eines Dexamethason-Sup- zierte Fä higkeit des Insulins, Gewebe zu stimu- pressionstestes. Gelegentliche Kontrolle der lieren, d.h. die Blutglukose in die Zellen einzu- Leberwerte, der Glukose und anderer Stoff- schleusen. Der Organismus reagiert mit erhöhter LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2011 Seite 3 Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: 09 71 / 72 02 0 • Fax: 09 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
Insulinsekretion, um die Blutglukose in physiolo- Langjä hrige Beobachtungen an größeren gischen Bahnen zu halten. Gelingt dies nicht Pferdezahlen v.a. in den USA haben gezeigt, mehr, spricht man von nicht kompensierter IR. dass Pferde schon ü ber einen lä ngeren Dieses Stadium wird allerdings beim Pferd nur in Zeitraum/Jahre adipös sein müssen bevor sich Ausnahmefä llen erreicht. eine IR entwickelt. Je lä nger dann diese chroni- sche IR besteht, desto mehr erhöht sich die Betroffen sind vor allem leichtfuttrige Rassen Anfä lligkeit für Rehe. Deswegen wird man kaum („ easy keeper“ ): Araber, Fjordpferde, Mustangs mal ein EMS bei Pferden
Serum schnellstmöglich von den Zellen um auf den Ausgangswert zurückzugehen, dient getrennt/zentrifugiert und in das Labor geschickt als Mass für die IR. werden. Die Proben sollten nicht bei bestehen- Der Test bietet sich auch zur Therapiekontrolle der Hufrehe oder unter Stress genommen wer- an. den, da die Parameter dann ohnehin erhöht sind. Interpretation: eindeutig hohe Insulinwerte (> 23,4 µU/ml) sind beweisend, niedrige Werte schliessen eine IR nicht aus und die Untersuchung muss u.U. wiederholt werden. Glukose-Belastungstest nach Robinson, 2003 und Reed, 2004 • das Pferd muss über Nacht nüchtern bleiben • morgens: Entnahme der Blutprobe für den Glukose-Basalwert (NaF-Blut) • Glukose-Infusion (0,5g/kg einer 50%igen Blood glucose concentrations in an insulin sensitive horse Glukoselösung i/v that had returned to baseline by 25 minutes (squares; • Blutproben (NaF-Blut) nach 30, 60, 90, 120, dashed line) and an insulin resistant horse that remained 150, 180 min. above baseline until 90 minutes (diamonds; solid line). Interpretation: bei gesunden Pferden wird der Glukose-Basalwert nach spä testens 3 Stunden wieder erreicht. Beide Glukose-Belastungstests gelten als gol- den standard in der EMS-Diagnostik. Da sie Kombinierter Glukose-Insulin-Test nach aber aufgrund ihres Zeitaufwandes in der N.Frank, 2007 Fahrpraxis sehr schwer durchzuführen sind und Durch Verabreichung von Glukose gefolgt von andererseits die einfache Bestimmung von Insulin wird der körpereigenen Insulinantwort Nüchtern-Insulin und – Glukose nicht immer zu voraus gegriffen, wodurch auch die Testdauer einer eindeutigen Diagnose führt, kann man ver- verkürzt werden kann. Der Test gilt als hochsen- suchen, die Resultate der „ Nü chtern- sitiv. Bestimmungen“ sinnvoll zu ergä nzen. Infrage • das Pferd muss über Nacht hungern kä me z.B. die Bestimmung des Fruktosamins • morgens: Entnahme der Blutprobe für den (=glykolisiertes Serumprotein), welches den Glukose-Basalwert (NaF-Blut) mittleren Blutzuckerspiegel der zurückliegenden • Infusion von 150 mg/kgKGW einer 50%igen 2-3 Wochen widerspiegelt. Außerdem kann man Glukoselösung i/v bestimmte „ proxies“ heranziehen: diese sind • direkt im Anschluss: reine Rechengrößen, die die gemessenen 0,10 units/kgKGW Insulin i/v Insulin- und Glukosewerte auf verschiedene • weitere NaF-Blutproben nach 1, 5, 15, 25, Weise zueinander in Beziehung setzen und hel- 35, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 135, 150 min fen können, kompensierte IR, bei denen die Die vorgeschlagenen Entnahmezeiten sind aus Nüchternwerte noch im Referenzbereich liegen, der wissenschaftlichen Publikation übernom- aufzudecken. Bisher stehen uns 3 dieser proxies men. Für den tä glichen Gebrauch genügen zur Verfügung: eigentlich Blutproben in ca. 20minü tigen Abstä nden um eine auswertbare Glukosekurve RISQI (= reciprocal inverse square of insulin) zu erhalten. Wichtig wä re nur, den Entnahme- stellt ein Mass für die Insulinsensitivitä t dar. zeitpunkt nach 45 Minuten einzuhalten (s.u.) MIRG (=modified insulin to glucose ratio) und die Außerdem bietet sich eine Nüchtern-Insulinbe- I:G ratio (= Insulin:Glukose) spiegeln die pan- stimmung zusammen mit der Basalprobe an. kreatische ß-Zellfunktion wieder. Da durch die Insulin-Injektion immer ein kleines Risiko einer Hypoglykä mie besteht, sollte Therapie: Diese stützt sich auf die zwei Sä ulen Glukose-Infusionslösung bereitgehalten werden. Diä t und Bewegung. Beides mit dem Ziel Auswertung: eine Insulin-Resistenz liegt vor, Gewichtsreduktion. Weidegang und Futter- wenn der Blutglukosespiegel ≥ 45 min über dem konzentrate sind für die betroffenen Pferde tabu; Basalwert liegt. Dabei kann die IR auch quantifi- z.T. werden reine Heudiä ten empfohlen, wobei ziert werden: die Zeit, die die Glukose braucht, die verfütterte Heumenge mit 1.3-1.5% bezogen LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2011 Seite 5 Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: 09 71 / 72 02 0 • Fax: 09 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
auf des Körpergewicht angegeben wird. Interpretation: nach 4 Stunden Anstieg des T4 Mineralstoffe und Vitamine mü ssen ergä nzt auf ca. das 2fache, maximaler Anstieg nach 4 - werden. Für Pferde, die mit einer reinen Heudiä t 10 Stunden nicht auskommen – z.B. Sport- und Zucht- Anmerkung: Fohlen sind extrem anfä llig für pferde- stehen Stä rke- und Zuckerreduzierte Schilddrü senhormon-Schwankungen: schon Spezialfuttermittel zur Verfügung. Sehr hä ufig intrauterin ist T4 für die Fohlen sehr wichtig für werden Chromhefe, Mönchspfeffer u.a. zugefüt- die Organogenese und – Ausreifung (v.a. Hirn, tert mit dem Ziel den Insulin-Stoffwechsel gün- Skelett, Muskulatur). Das sollte bei Bedeckung stig zu beeinflussen. Abschliessende Wirksam- ä lterer Cushing Stuten berücksichtigt werden. keitsstudien stehen noch aus. Hyperthyreosen sind beim Pferd extrem selten. Eine medikamentöse, ä tiologische Therapie Wenngleich beim Pferd oft Umfangsver- steht zur Zeit nicht zur Verfügung. Nicht ä tiolo- mehrungen des Organs beschrieben werden, gisch und deswegen zeitlich begrenzt kommen sind diese endokrin meist inert, oft auch bei Schilddrüsenhormone zum Einsatz mit dem Ziel, Vorliegen schwerwiegender histologischer die Gewichtsreduktion zu unterstü tzen. Befunde. Medikamente aus der humanen Diabetologie kommen zum Einsatz, allen voran das Ein Wort zu Probenentnahme und Metformin. Studien über Bioverfügbarkeit und -aufarbeitung: objektive mittelfristige und Langzeitergebnisse In den letzten Monaten gab es eine gewisse liegen noch nicht vor. Verunsicherung bezüglich der Prä analytik v.a. des ACTHs aber auch des Insulins: „ funktioniert Schilddrüse nur mit Spezialröhrchen“ , „ nur gefrorene Die Schilddrüse kontrolliert die basale Stoff- Proben“ etc. Wir haben dies als Anlass für eine wechselrate des Körpers indem ihre Hormone Studie genommen, die noch einmal kritisch die auf praktisch alle Körperzellen einwirken. unseren Kunden gegebenen Empfehlungen Primä re Schilddrüsenerkrankungen beim Pferd überprüfen sollte. sind sehr selten; wenn sie auftreten, dann in Der von uns verwendete ACTH-Chemil- Form eines Hypothyreodismus. Andererseits uminiszenztest ist für EDTA-Plasma ausgelegt. werden bei Pferden nicht selten niedrige Dies ist auch das Material, welches wir bevor- Schilddrüsenwerte gemessen: so sind z.B. die zugt einsetzen. In der Studie wird deutlich, dass meisten Cushing und EMS-Pferde sekundä r eine Trennung (=Zentrifugation) der Zellen vom hypothyreot. Auch andere systemische Er- Plasma innerhalb weniger Stunden nötig ist, um krankungen können die Schilddrüsenwerte nach reproduzierbare Ergebnisse zu erhalten. Nach unten sinken lassen. Behandelt werden muss dieser Trennung scheint ACTH fü r den immer die Primä rerkrankung! Transport gekü hlt, aber auch bei Raum- Klinisch wü rde sich eine Schilddrü sen- temperatur ausreichend stabil zu sein. Bei höhe- Unterfunktion bei Pferden in verä ndertem ren Temperaturen im Sommer empfiehlt sich Verhalten (Indolenz, Lethargie), rauem Haarkleid, eine Kühlung. Das gleiche gilt auch für Insulin: verzögertem Fellwechsel und der Tendenz zur da hierzu Serum benötigt wird, muss man die Gewichtszunahme ä ußern. Probe natürlich erst durchgerinnen lassen, was Diagnostisch stehen die Bestimmung von durchaus auch mal 45 Minuten +/- in Anspruch Gesamt-Thyroxin, fT4 und T3 zur Verfügung, für nehmen kann. Danach sollte die Probe innerhalb welche auch validierte Referenzbereiche vorlie- weniger Stunden zentrifugiert werden. gen. Auch die Bestimmung des Serum-Jod- Zusammengefasst: die schnelle Abtrennung des Gehaltes kann sinnvoll sein. Vor der Plasmas bzw. Serums ist das Entscheidende – Diagnosestellung „ Hypothyreose“ müsste -bei wichtiger als Spezialröhrchen oder Einfrieren der niedrigen Schilddrü senwerten- diese noch Probe. Dies gilt für die in unserem Labor unter- durch einen TRH-Stimulationstest abgesichert suchten Proben. Andere Tests können anderes werden: Probenmaterial wü nschenswert machen. • Blutprobenentnahme für T4-Basalwert Erkundigen Sie sich bitte vorher in Ihrem Labor. • Injektion von 1 mg/Pferd bzw 0.5 mg/Pony Die Ergebnisse der Studie sollen nach detailier- TRH i/v (cave: Umwidmung Humanpräparat!) ter Auswertung veröffentlicht werden. Wir wer- • + 4 Std.: 1. Stimulationswert den Sie darauf hinweisen! • + 8 Std.: 2. Stimulationswert LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2011 Seite 6 Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: 09 71 / 72 02 0 • Fax: 09 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
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